TRANSGENDER: la terapia ormonale può far sviluppare il ... Cocchiara 2... · gonadi un’adeguata...
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TRANSGENDER:
la terapia ormonale può far sviluppare il diabete
EndocrinologiaDipartimento di Medicina Interna & Specialità Mediche (DiMI)
Università di Genova
Francesco Cocchiara
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TRANSGENDER
più correttamente definibile come persona
affetta da
“DISFORIA DI GENERE” (D.I.G.)Cod. 302.85 del DSM IV-TR-2001
Persona che avverte in modo stabile il proprio
sesso anatomico opposto alla identità di
genere, cioè presenta un’inversione del sesso
psicologico
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Punto di vista dell’
endocrinologo
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COSA CHIEDONO
i transessuali all’endocrinologo?
Di poter acquisire le sembianze del sesso
desiderato perdendo del tutto (o riducendo??) le
caratteristiche del proprio sesso biologico
Richieste specifiche per ciascun sesso biologico:
Sesso biologico maschile (DIG MtF)
Sesso biologico femminile (DIG FtM)
MtF: male to female; FtM: female to male
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L’endocrinologo DEVE:
Verificare le condizioni generali di salute considerati i
rischi connessi con la somministrazione ormonale
Trasformare l’aspetto fisico mediante la
somministrazione di sostanze ad attività ormonale
Rendere possibile una vita reale nelle sembianze del sesso
desiderato
Garantire dopo l’intervento chirurgico di asportazione delle
gonadi un’adeguata terapia ormonale sostitutiva PER
TUTTA LA VITA
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LA DIAGNOSI VIENE EFFETTUATA
DALLO SPECIALISTA PSICHIATRA
L’endocrinologo non è autorizzato ad avviare la terapia
senza la diagnosi psichiatrica di DIG e l’esclusione di
altre patologie psichiatriche concomitanti (legislazione
attuale)
La terapia ormonale «LEDE ORGANI SANI»
La terapia ormonale avvia processi IRREVERSIBILI
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DIG MtFRICHIESTE “TIPO”:
• Ridurre crescita peli / barba
• Sviluppare mammelle
• Migliorare capillizio e cute
• Eliminare le erezioni
• Ingentilire l’aspetto generale
• Ridistribuire tessuto adiposo in senso femminile
• Innalzare il tono della voce
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DIG FtM
RICHIESTE “TIPO”:
• Bloccare flussi mestruali
• Ottenere barba / peli
• Abbassare tono della voce
• Aumentare / rinforzare muscolatura
• Ridurre mammelle
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TUTTI I RICHIEDENTI
POSSONO FARE IL
TRATTAMENTO
ORMONALE?
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
CONTROINDICAZIONI RELATIVE
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CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE =
non si può somministrare terapia ormonale
• Malattie tromboemboliche arteriose / venose pregresse o in
atto o presenza di specifici fattori di rischio per tromboembolia
congeniti o acquisiti
• Ipertensione arteriosa grave/non compensata da terapia
• Epatopatie acute o croniche con indici di funzionalità alterati
• Ittero colestatico / Iperbilirubinemia congenita grave
• Anemia drepanocitica
• Accertate o sospette neoplasie estrogeno dipendenti
• Malattie cerebrovascolari o cardiopatie valvolari
• Coronaropatia ischemica
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• Glaucoma
• Otosclerosi severa
• Porfiria
• Insufficienza renale in atto o pregressa
• Ipertiroidismo grave, S. di Cushing, Prolattinoma
• Diabete scompensato
• Psicosi (in base a consulenza psichiatrica)
• Associazione obesità con tabagismo ed ipercolesterolemia
• Emicrania o cefalea severa
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE =
non si può somministrare terapia ormonale
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CONTROINDICAZIONI RELATIVE=
si può somministrare la terapia sebbene esistano
rischi aggiuntivi
MASSIMA CAUTELA
• Colesterolemia >300 mg a digiuno
• Diabete
• Obesità (in pazienti di età > di 35 anni) - OSAS
• Ipertensione arteriosa
• Sindromi depressive
• Fumo
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NO
AL «FAI DA TE»!!
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PRIMA DI INIZIARE LA TERAPIABiochimica
• ematochimici:Emocromo, glicemia, creatinina, col. Tot. + col. HDL, PCR,
trigliceridi, AST, ALT, GT, bilirubina, completo urine
• Ormonali:(MtF ed FtM)
FSH-LH,Testosterone,PRL,TSH, insulina, SHBG
(entro 6°g ciclo per FtM):17E2,17OHP
altri solo su specifiche indicazioni cliniche
• Genetici: cariotipo
• Strumentali: solo su indicazione clinica
AST: aspartatoaminotransferasi; ALT: alaninoaminotransferasi; γGT: glutamilaminotransferasi; PCR: reazione alla
proteina C; LH: lutoetropina; FSH: follitropina; PRL: prolattina: SHBG: sex hormone binfding protein; 17E2: 17beta-
estradiolo; 17OHP 17alfaidrossi-progesterone
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Screening della trombofilia:
consigliato cautelativamente per MtF
Mutazioni procoagulanti (G1691A) del Fattore V
(se non effettuabili indagini genetiche almeno APCR )
Proteine C ed S
Mutazione G 20210A della protrombina
A.T. III
minimo screening per l’esclusione di una reale
predisposizione trombofilica congenita
Evitare altre valutazionidi scarso significato ai fini dell’avvio della terapia!!!
APCR: resistenza alla proteina C attivata; AT III: antitrombina 3
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MA PERCHE’ PORRE TUTTI QUESTI LIMITI???
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PROTOCOLLI DI TERAPIA VALIDATI
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Trattamenti ormonali
MtF
Prima fase (pre-intervento):
Target: azzerare gli ormoni maschili e femminilizzare
progressivamente
Sostanze utilizzate: antiandrogeni, estrogeni in dosi
progressive, progestinici su specifiche indicazioni.
Seconda fase (post-intervento):Target: mantenere nel tempo i caratteri femminili acquisiti
evitando l’ipogonadismo con tutte le sue complicanze
Sostanze utilizzate: estrogeni, antiandrogeni su specifiche
indicazioni.
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Trattamenti ormonali
MtF - ANTIANDROGENI
• Ciproterone Acetato: 50-100 mg/dì
Dall’inizio del trattamento fino al mese precedente l’intervento (max 150 mg/die)
• Spironolattone: 25–100 mg/dì
soprattutto in soggetti in sovrappeso, ipertesi, con difficoltà a sviluppare ginecomastia - utilizzabile fino all’intervento
Solo casi selezionati:• Finasteride/Dutasteride: 5 mg / 0.5 mg/dì in soggetti SELEZIONATI (con
importante androgenizzazione cutanea e defluvium) utilizzabile fino all’intervento
• Flutamide: 250 mg in soggetti FORTEMENTE SELEZIONATI (maggiore tossicità epatica)
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Trattamenti ormonali
MtF - ESTROGENI
Estradiolo in formulazione orale o TD (gel)
PROGYNOVA (e valerato 2 mg)
ESTROFEM (e emiidrato 2 mg): cp 2 mg/die (max 4
cp)
GINAIKOS (bust da 2.5 g gel con 1.5 mg estradiolo )
fascia A
SANDRENA (bust da 1 g gel con 1 mg estradiolo)
Posologia: 1 -2 bustine/die = 1 - 3 mg/die
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Trattamenti ormonali
FtM
• Prima fase (pre-intervento)
• Target: bloccare ciclo mestruale ed androgenizzare progressivamente
• Seconda fase (dopo intervento)
• Target: mantenere nel tempo caratteri maschili ed evitare l’ipogonadismo
Sostanza utilizzata:
testosterone in dosi prima crescenti poi sostitutive maschili
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Trattamenti ormonali
FtM - possibili opzioni
1. Androgenizzazione “LENTA”: testosterone gel
transdermico: 25-50 mg/dì oppure testosterone
undecanoato per os: 40-80 mg/die
2. Androgenizzazione “RAPIDA”: esteri di
testosterone im: 100-250 mg/28-21-15 gg
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In assenza di una relazione psichiatrica comprovante la diagnosi di DISFORIA DI GENERE non è possibile
prescrivere terapia ormonale
IL PERCORSO E L’APPOGGIO PSICOLOGICO
SONO FONDAMENTALI
Azione dell’endocrinologo
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PRIMA DI TUTTO VIENE LA SICUREZZA DEL PAZIENTE
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Revisione sistematica di 1881 articoli
pubblicati tra il 1967 e il 2014
riguardanti la Disforia di Genere:
conclusione:
No alto rischio
di effetti collaterali se la terapia è ben gestita
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Le conclusioni sottolineano il rischio di:
Eventi tromboembolici ed aumento trigliceridi in MtFma anche FtM (policitemia)
Non aumento di patologie oncologiche tipiche del sesso cromosomico (prostata, cervice uterina, mammella)
Osteopenia ed osteoporosi
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Aspetti metabolici:
La resistenza insulinica e la glicemia a digiuno aumenta in entrambi i sessi.
Da definire il ruolo della ridistribuzione del grasso corporeo correlata ai livelli ormonali
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ESTROPROGESTINICO
AUMENTO
PONDERALE
AUMENTO
RESISTENZA
INSULINICA
RIDUZIONE
TRANSITORIA
LIVELLI ORMONALI
AUMENTO
GLICEMIA
RIDISTRIBUZIONE
MASSE MUSCOLARI E
ADIPOCITI
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DIABETE???
Non è dimostrato un «effetto diabetogeno» della
terapia ormonale
La terapia ha sicuramente un impatto sul
metabolismo
Restano fondamentali lo stile alimentare e di vita
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EFFETTI COLLATERALI
Se il trattamento viene ben gestito sono trascurabili
In oltre il 50% delle MtF si verifica iperprolattinemia di modesta entità
Meno del 10% sviluppa calcolosi colecistica e colecistite (per lo più soggetti
in sovrappeso o affetti da DM2) che consiglia la sospensione degli estrogeni
orali
In tutti gli FtM aumenta la seborrea cutanea con tendenza al defluvium
androgenico;
In un 30% può instaurarsi un’acne anche grave che trae beneficio da cicli di
trattamento con antiandrogeni periferici (dutasteride/finasteride in crema per
qualche mese) che non inficiano gli effetti complessivi voluti
Effetti collaterali sulla psiche
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ESAMIquando e quali
Ematochimici: Emocromo, AST, ALT, GT, bilirubina,
glicemia, PCR, (solo per MtF: proteina C ed S)
• entro I - II mese di trattamento
• ogni 3-6 mesi in seguito in base all’evoluzione clinica
Ormonali: LH, testosterone, estradiolo, PRL, SHBG
• entro III mese di trattamento
• ogni 3-6 mesi in seguito in base all’evoluzione clinica
AST: aspartatoaminotransferasi; ALT: alaninoaminotransferasi; γGT:
glutamilaminotransferasi; PCR: reazione alla proteina C; LH: lutoetropina;
PRL: prolattina: SHBG: sex hormone binfding protein
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FOLLOW UP ENDOCRINOLOGICO
Dopo l’intervento necessita di:
TRATTAMENTO ORMONALE SOSTITUTIVO
con ormoni gonadici del sesso attribuito
TESTOSTERONE nel divenuto uomo
ESTRADIOLO nella divenuta donna
a diversi dosaggi nelle diverse età
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TRATTAMENTI SOSTITUTIVI
GONADICI
ESTRADIOLO nella divenuta donna a dosi
sostitutive fisiologiche, con preparati orali o TD
(estradiolo valerato 2 mg/die, gel 1-2 mg/die)
TESTOSTERONE nel divenuto uomo a dosi
sostitutive fisiologiche con preparati TD (gel 50
mg/die) o im (enantato 100 mg ogni settimana o ogni
10 giorni) o 250 mg ogni 3-4 settimane
ESAMI semestrali
da eseguire per tutta la vita
TD: transdermico; im: intramuscolo
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Grazie
per l’attenzione!
Massimo Giusti
Diego Ferone
Angelo De Pascale
Natale Musso
Mara Boschetti
Università di GenovaEndocrinologia-Dipartimento di Medicina Interna
Lara Vera
Marica Arvigo
Manuela Albertelli
Federico Gatto
Claudia Teti
Elena Nazzari
Silvia Oddo
Miryam Talco
Davide Malpassi
Francesco Cocchiara
Eleonora Monti
Laura Affinito Bonabello
Eleonora Ambrosetti
Carlotta Dell’Aquila
Chiara Martino
Claudia Campana
Beatrice Carloni
Stefano Gay
Lucia Conte
Mirko Parasiliti Caprini
Giulia Graziani
Giuliana Corica
Marta Franco