Trandafir Cristina
-
Upload
cristina-dumitrescu -
Category
Documents
-
view
226 -
download
0
Transcript of Trandafir Cristina
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 1/51
UNIVERSITATEA SPIRU HARET
FACULTATEA DE EDUCAŢIE FIZICĂ ŞI SPORT
REEDUCAREA FUNCŢIONALĂAMBULATORIE A GENUNCHIULUI
OPERAT ARTROSCOPIC(LIGAMENTOPLASTIE)
Coordonator ştiinţific:
Conf. Univ. Dr. NICOLESCU GEORGETA
Masterand: Imbre (Trandafir) Manuela
Cristina
2013
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 2/51
CUPRINS
INTRODUCERE..........................................................................................................................pag.5
CAP. I - FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII
1.1. Noţiuni de anatomie a articulaţiei genunchiului.............................................................pag.7
1.1.1. Structurile osoase....................................................................................................pag.7
1.1.2. Structurile musculare..............................................................................................pag.9
1.1.3. Structurile articulare.............................................................................................pag.11
1.2. Noţiuni de biomecanică a genunchiului.........................................................................pag.13
1.2.1. Mişcările articulaţiei genunchiului.......................................................................pag.13
1.2.2. Biomecanica articulaţiei femurotibiale................................................................pag.14
1.2.3. Biomecanica articulaţiei femurorotuliene............................................................pag.15
1.2.4. Stabilitatea genunchiului......................................................................................pag.16
1.2.5. Rolul genunchiului în mers..................................................................................pag.17
1.3. Tablou clinic în ruptura de LIA....................................................................................pag.18
CAP. II - TRATAMENT COMPLEX ÎN RUPTURA DE LIA
2.1. Tratamentul chirurgical................................................................................................pag.25
2.2. Tratamentul ortopedic..................................................................................................pag.282.3. Tratamentul medicamentos..........................................................................................pag.29
2.4. Tratamentul igieno-dietetic..........................................................................................pag.30
2.5. Tratamentul balneo-fizioterapeutic..............................................................................pag.30
2.6. Tratamentul kinetic......................................................................................................pag.33
CAP. III - STUDIU DE CAZ................................................................................................pag.37
CONCLUZII ............................................................................................................................pag.51
BIBLIOGRAFIE.....................................................................................................................pag.52
2
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 3/51
INTRODUCERE
În cadrul patologiei posttraumatice a genunchiului, leziunile de la nivelul ligamentului
încrucişat au fost şi sunt în continuare destul de frecvente, decizia terapeutica fiind de cele mai
multe ori intervenţia chirurgicală. Aceste traumatisme se datorează în mare parte urmatoarelor
aspecte :
- în comparaţie cu celelalte articulaţii mari cum sunt cea a şoldului şi cea scapulo-humerală,
articulaţia genunchiului este mai puţin protejată şi acoperită de ţesuturi moi, ceea ce justifică
incidenţa crescută a expunerii la acţiunea factorilor nocivi exteriori ;
- prin structura sa, genunchiul este sediul a numeroase implicaţii patologice, constituiind
sediul preceselor inflamator-imunologice, tumorale şi a variatelor traumatisme ;
- pivot intermediar al membrului inferior, genunchiului este foarte mult solicitat în statică şi
locomoţie, ceea ce contribuie la uzura accentuată a elementelor sale componente.
Din totalul traumatismelor de genunchi, leziunile de la nivelul ligamentului încrucişat
anterior (LIA) sunt cele mai frecvente. Consecinţa cea mai gravă a acestor leziuni este impotenţa
funcţională, prin reducerea amplitudinii mişcărilor la nivelul articulaţiei genunchiului, dar cu
afectarea în toate cazurile şi a mişcărilor în articulaţiile şoldului şi gleznei.
De aceea, problema recuperării totale sau chiar parţiale necesită un tratament susţinut,
complex, prin mijloace kinetice specifice, fizioterapie, masaj, tratament care presupune timp
îndelungat.De mare importanţă pentru recuperare sunt programele de kinetoterapie întocmite
individualizat.
Nivelul de dezvoltare al societăţii în care trăim, perfecţionarea tehnicii computerizate şi a
informaţiei care circulă cu viteză uimitoare pe internet, au o influenţă semnificativă asupra modului
de viaţă al fiecărui individ.
Lipsa exerciţiului fizic ;i poziţiile vicioase fac din tema abordată una de actualitate şi obligă
la acordarea unei atenţii speciale.
Condiţiile de lucru neprielnice pe care mulţi dintre noi sunt obligaţi să le accepte, neavând
altă oportunitate pentru un nivel de trai mai bun, alimentaţia neadecvată şi factorii din mediul extern
sunt câteva exemple concludente care au o implicaţie directă asupra dezvoltării şi menţinerii unei
stări optime de sănătate.
3
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 4/51
Gradul de actualitate al temei reiese din numeroasele invenţii şi descoperiri aduse în
domeniu de către cercetătorii de specialitate, precum şi realele îmbunătăţiri din categoria tehnicilor
şi aparaturii de intervenţie în profilaxia şi tratamentul rupturilor de LIA.
Evaluarea reprezintă o acţiune proprie sistemelor socio-unmane, care solicită raportarea
rezultatelor obţinute, într-o anumită activitate, la un ansamblu de criterii specifice domeniului în
vederea luării unor decizii optime. (Dictionnaire encyclopedique de l'educatino et de la formation,
1994).
Evaluarea motrică şi funcţională este esenţială în cadrul demersului kinetoterapeutic, fiind
necesară pentru stabilirea cu exactitate a nivelului posibilităţilor fizice ale organismului. Între
rezultatele evaluării motrice şi funcţionale şi semnele clinice ale diverselor afecţiuni există o
interrelaţie, prin analiza căreia se evidenţiază disfuncţiile, se emite şi se interpretează diagnosticul
funcţional necesar elaborării şi aplicării programului kinetoterapeutic.
De asemenea, o evaluare obiectivă, indică şi apreciază cu exactitate eficienţa mijloacelor
aplicate şi nivelul recuperării, raportate la cerinţele reintegrării socio-profesionale. În kinetoterapie,ca în oricare alt tratament medical, este vorba de un tratament individualizat la maximum în funcţie
de afecţiune, de particularităţile individului şi de reacţiile sale personale la tratament.
Scopul acestei lucrări este de a aduce în discuţie cele mai relevante metode ştiinţifice la
nivel mondial cu privire la recuperarea pacienţilor cu ruptură de LIA. În acest sens am apelat la
prelucrarea datelor din mai multe studii în vederea producerii unei estimări în ceea ce priveşte
recuperarea pacienţilor cu ruptură de LIA prin intermediul ligamentoplastiei şi a kinetoterapiei.
În urma celor prezentate consider că lucrarea de faţă prezintă un nivel de actualitate
ridicat, deoarece, vine în sprijinul persoanelor cu ruptura de LIA.
Capitolul 1
4
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 5/51
FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII
1.1 Noţiuni de anatomie a articulaţiei genunchiului
Din punct de vedere anatomic, genunchiul cuprinde următoarele structuri : osoase,musculare, articulare, vasculare şi nervoase.
1.1.1. Structurile osoase
Structurile osoase sunt reprezentate de suprafeţele articulare ce alcătuiesc compartimentul
osos al genunchiului, şi anume:
Epifiza distală a femurului
Acesa este reprezentată de: condilii femurali lateral şi medial, fosa intercondiliană posterior
şi faţa patelară, spre care converg anterior condilii femurali.
- Cei 2 condili femurali formează suprafaţa articulară a epifizei inferioare a femurului,
aceasta fiind recurbată înapoi, iar partea cea mai mare fiind situata în spatele axului osului.
- Condilii femurali dinainte spre inapoi, întrucat diametrul transversal al extremităţii
inferioare femurale este mai mare în partea posterioară decât în cea anterioară.
- Fiecare dintre condili este orientat oblic, cu axul de învârtire oblic de sus în jos, din spaţiul
intercondilian spre faţa cutanată.
- Condilul lateral nu este aşa proeminent decât cel medial, acesta din urmă fiind mai lung şi
îngust şi este situat pe un plan inferior celui lateral. În cazul în care condilul medial descinde preamult, va rezulta o deformare, şi anume: genu valgum sau genu varum.
- Privind din profil, suprafaţa articulară a condililor pare o curbă spirală.
Epifiza superioară a tibiei
Aceasta este reprezentată de: cele 2 fose articulare sau cavităţi glenoide care sunt separate
de spina tibiei şi sunt acoperite de un cartilaj elastic, care are rolul de a atenua traumatismele şi
presiunile produse în timpul săriturilor, fugii şi mersului. Cartilajul este mai gros în partea
centrală şi mai subţire în partea periferică.
Osul propriu al aceste regiuni este rotula – patela.
Este un os turtit şi scurt situat în tendonul muşchiului cvadricipital femural. Acesta prezintă:
- 2 feţe - cea anterioară şi cea posterioară,
5
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 6/51
- 2 margini – laterală şi medială,
- un vârf şi o bază.
Rotula îndeplineşte o serie de roluri (După Popescu R. şi Trăistaru R.)1:
- măreşte forţa muşchiului cvadriceps, mărind braţul de pârghie cu 50%;
- scade semnificativ frecarea de tendonul cvadricipital, favorizând alunecarea prin cartilaj de
pe faţa sa femurală;
- evita luxaţia tendonului cvadricepsului prin forţele divergente ale celor patru componente
într-un singur tendon;
- reglează tensiunea capsulară a genunchiului;
- protejează cartilajului trohleei;
- contribuie la relieful genunchiului (estetitca sa).
Fig. 1.1 – vedere anterioară a genunchiului
http://www.specialistpainphysio.com2
1.1.2. Structurile musculare
Structurile musculare pot fi grupate în funcţie de următoarele criterii:
1 Popescu, R., Trăistaru, R., 2007 Recuperarea membrului inferior ortezat şi protezat, Ed. Medicală,Criaiova2 http://www.specialistpainphysio.com
6
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 7/51
Criteriul topografic. Mişcările genunchiului sunt asigurate de muşchii gambei şi muşchii
coapsei.
- Muşchii gambei sunt reprezentaţi de muşchii gemeni ai tricepsului sural, plantar subţire şi
popliteu. Aceştia intervin ca muşchi accesori în mişcările genunchiului
- Muşchii coapsei care participă la mişcările genunchiului sunt reprezentaţi de: cvadriceps,
tensorul fasciei lata, croitorul, dreptul intern, semimembranos, semitendinos şi biceps femural.
Modul în care sunt promovate mişcarile din articulaţia genunchiului:
- flexori: drept intern, croitor, popliteu, gemeni, ischiogambieri;
- extensori: tensorul fasciei lata, cvadriceps;
- rotatori interni: muşchiul „ labei de gască ’’, popliteu, semimembranos;
- rotatori externi: vastul lateral, tensorul fasciei lata, biceps femural;
În funcţie de inervaţie. Acest aspect are o deosebită importanţă în ceea ce priveşte patologia
sistemului nervos periferic.
7
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 8/51
Muşchi Originea Inserţia Inervaţia Acţiune
M. cvadriceps
1. dreptulfemural
2. vastul lateral
3. vastulintermediar
1. spina iliacă antero-superioară(tendonuldirect) şi deasuprasprâncenei
acetabulare(tendonulreflectat)
2.trohanterul. mare-liniaaspra
3 2/3superioare femur
TendonulcvadricipitalLigamentul rotulian,
Tuberozitatea tibiei
Nervulfemural
Flexia coapsei
Extensia gambei
Rotaţia externă şiabd coapsei
Extensia gambei
M. croitor Spina iliacă antero-superioară
Faţa anterioară atibiei
Nervulfemural
Flexia coapseiRotaţia internă acoapsei
Rotaţia internă agambei
M. semitendinos Ischion Condilul medial altibiei
Nervulsciatic
Flexia gambeiRotaţis internă agambeiExtensia coapsei
M. biceps
femoral
IschionCapul fibulei
condilului lateral al
tibiei
Nervulsciatic
Nervulfibular
Flexia gambeiRotaţia externă a
gambei
M. gracilis
Pubis Faţa int. a tibiei Nervulobturator
AddFlexieRotaţie int. a gambei
M.
gastrocnemieniFaţa post.Condili femurali
Tendon achilian Nervulsciatic popliteu
Flexori plantari şi aigenunchiului
Tabel 1.2 – structurile musculare ale genunchiului
1.1.3. Structurile articulare8
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 9/51
Articulaţia genunchiului este o articulaţie diartroidală fiind de altfel şi cea mai mare
articulaţie din corpul uman. Ea este alcatuită la rândul ei din alte 3 articulaţii, şi anume:
- articulaţia femurotibială: formată din cavităţile glenoide ale tibiei şi condilii femurali;
- femurorotuliană: formată din faţa posterioară a rotulei şi extremitatea distală a femurului;
- tibiperonieră superioară: artrodie care face posibile mişcările de alunecare cu o
amplitudine mică. Nu are o importanţă în biomecanica genunchiului.
În articulaţia genunchiului nu există o concordanţă perfectă între suprafeţele articulare,
motiv pentru care se dezvoltă fibrocartilajele semilunare.
Meniscurile intraarticulare sunt 2 fibrocartilaje ce s-au dezvoltat la periferia fiecărei fose
articulare tibiale. Au un rol deosebit de important, deoarece contribuie la o mai bună concordanţă
între suprafeţele condiliene femurale şi fosele articulare ale tibie. Distingem 2 meniscuri: un menisc
extern (în forma literi ,,O”) şi un menisc intern (în forma litere ,,C”). Fiecare dintre acestea este
alcătuit dintr-un: corn posterior, un corn anterior şi un corp. Zona internă este avasculară şi nu se
poate cicatriza pe cand cea externă este vasculară, deci se poate cicatriza.
Meniscurile se inseră pe platoul tibiei exclusiv prin intermediul coarnelor. Ele sunt mobile
pe platoul tibial în timpul efectuării mişcărilor. Meniscurile deţin roluri esenţiale:
- stabilitate pentru articulaţia tibiofemurală ( completează spaţiul mort dintre femur şi
tibie, centrează femurul pe tibie în cursul mişcărilor, reduce frecarea în articulaţie
împărţind-o într-un etaj femuro-meniscal şi un alt etaj menisco-tibial)
- lubrificare ( reducerea fricţiunii între suprafeţele articulare) şi nutriţia structurilor articulaţiei tibiofemurale)
- absorţia şocurilor la nivel articular ( asigură distribuţia forţelor de tensiune, compresie şi
rotaţie )
Mijloace de unire la nivelul articulaţie genunchiului sunt reprezentate de:
- Capsula articulară. Aceasta se inseră pe marginea externă a meniscurilor şi pe marginea
suprafeţelor articulare. Are formă de manşon.
- Tendonul rotulian. Este situat în partea anterioară şi se întinde între tuberozitatea tibială
anterioară şi vârful rotulei.
- Ligamentul popliteu oblic şi ligamentul arcuat sunt situate extra-articular, posterior.
- Ligamentul colateral medial al genunchiului. Este situat între faţa medială a condilului
tibial intern şi faţa medială a condilului femural intern.
9
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 10/51
- Ligamentul colateral lateral. Este situat între capul peroneului şi faţa laterală a condilului
femural extern.
- Ligamentele încrucişate. Acestea sunt 2 la număr, şi anume: ligamentul încrucişat
anterior si ligamentul încrucişat posterior. Primul dintre ele se inseră pe eminenţa
intercondiliană şi ajunge la faţa medială a condilului femural extern, iar cel de-al doilea
se inseră posterior de eminenţa intercondiliană şi ajunge pe faţa laterală a condilului
femural intern.
Sinoviala articulaţie genunchiului este bine vascularizată şi groasă. Ea este împărţită de
inserţiile meniscale în 2 zone: suprameniscală şi cea submeniscală.
Formaţiuni aponevrotice de întarire a capsulei. Capsula articulară este întărită de 3
formaţiuni aponovrotice: fascia genunchiului, expansiunea cvadricipitală cu retinaculele patelei şi
aripioarele patelei.
Fig. 1.3 – ligamentele genunchiului
http://www.specialistpainphysio.com3
1.2. Noţiuni de biomecanică a genunchiului
1.2.1 Mişcările articulaţiei genunchiului
3 http://www.specialistpainphysio.com10
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 11/51
Genunchiul este o articulaţie cu un singur grand de libertate. Mişcările principale fiind:
flexia şi extensia. Pe lângă cele 2 mişcări principale mai sunt posibile secundar şi mişcările de
rotaţie, înclinare laterală şi medială.
Flexia este mişcarea prin care gamba se apropie de faţa posterioară a coapsei. Este o
mişcare care se realizează în jurul unui ax transversal care trece prin condilii femurali. Muşchii
responsabili de mişcare de flexie sunt: bicepsul femural, semimembranos şi semitendinosul.
Secundar mai intervin şi muşchii gambei: gemeni, croitor şi gracilisul.
Se apreciază că până la 70 de grade sunt mişcări ,,pure’’ (necombinate cu alte mişcări), iar
dupa 70°, mişcarea de flexie se combină cu o mişcare de rotaţie internă a gambei şi de aceea sunt
mişcări ,,terminale’’. Flexia poate atinge activ un unghi de 130° şi pasiv până la 140-150°.
Extensia este mişcarea inversă flexie, de depărtare a feţei posterioare a gambei de faţa
coapsei. Această mişcare se execută în jurul aceluiaşi ax transversal. Acestei mişcări de extensie îi
este asociată o mişcare de rotaţie externă. Muşchii care participă la mişcarea de extensie sunt:
tensorul fasciei lata şi cvadricepsul, având un rol important în menţinerea poziţie de ortostatism.Ligamentul încrucişat anterior şi cel posterior intervin în limitarea extensiei.
Rotaţia este mişcarea de răsucire a gambei pe coapsă. Această mişcare se realizează în
jurul unui ax vertical şi se asociază mişcărilor de extensie şi flexie. Muşchii care participă la
mişcarea de rotaţie externă sunt: bicepsul femural şi capul medial gastrocenemnianului, iar cei care
participă la rotaţia internă: semitendinosul, semimembranosul, croitorul şi secundar: gracilisul şi
popliteul.
Înclinarea medială şi laterală. Aceasta este o mişcare pasivă care se execută prin fixarea
coapsei, cu gamba în semiflexie şi din această poziţie se imprimă gambei mişcări oscilatorii
pendulare. Aceste mişcări sunt limitate de ligamentele încrucişate cât si de cele colaterale.
1.2.2. Biomecanica articulaţiei femurotibiale
11
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 12/51
Articulaţia femurotibială este o articulaţie cu un singur grad de libertate. Aceasta prezintă 2
mişcări secundare, şi anume, cea de rotaţie internă şi cea externă. Pe langă aceste 2, în articulaţie se
mai pot realiza mişcări de înclinare, acestea fiind destul de reduse ca amplitudine. Mişcarea se
realizează în jurul unui ax transversal, în plan sagital.
Mişcările de flexie – extensie
Mişcarea de extensie – partea posterioară a gambei se depărtează de cea posterioară a
coapsei. Acestei mişcări de extensie i se ascociază o mişcare de rotaţie a gambei, pe coapsă, totul
datorită contracţiei realizate de bicepsul crural.
Principalii muşchii care ajută la realizarea extensiei sunt: tensorul fasciei lata şi
cvadricepsul.
Aceştia împreună cu rotula, tendonul cvadricipital, tendonul rotulian şi aripioarele rotuliene
formează practic un aparat de extensie al genunchiului.
Muşchii extensori au o forţă de acţiune mai mare decât cea a muşchilor flexori, aceştiasusţinând greutataea corpului în comparaţie cu cei flexori, care nu participă la această susţinere.
Contracţia cvadriecepsului are ca efect presarea puternică a suprafeţelor articulare una
asupra alteia, ceea ce împiedică presarea puternică a suprafeţelor articulare una asupra alteia, fapt
care împiedică prabuşirea genunchiului.
Extensorii acţionează cu toată forţa lor atunci când se face extensia forţată a genunchiului
flectat sau cand se execută o mişcare forţată de blocare a genunchiului în uşoară flexie, situaţii care
se întâlnesc frecvent în activitatea de educaţie fizică, sport şi diferite munci fizice. Uneori forţaextensorilor de reacţiune aste atât de mare, încât se rupe aparatul extensor al genunchiului la un
nivel oarecare, ajungându-se astfel la o ruptură de tendon cvadricipital, de rotulă, de ligament
rotulian sau la o smulgere de apofiză tibială anterioară.
Mişcare de extensie este limitată în primul rând, de ligamentul încrucişat anterior şi de cel
posterior şi în mod accesoriu de ligamentele laterale şi muşchii ischiobambieri, care se întind în
timpul extensiei.
1.2.3. Biomecanica articulaţiei femurorotuliene
12
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 13/51
Aspectele biomecanice fundamentale sunt corelate cu prezenţa patelei sau rotulei la acest
nivel. Rotula este considerată ca un os sesamoid, dezvoltat în grosimea tendonului cvadricipital,
fiind asemuit unui olecran detaşat. Biomecanic vorbind, îndeplineşte urmatoarele roluri:
Să menţină tendonul cvadricipital la distanţa de trohlee femurală. Prin deplasarea tendonului
faţă de axa de rotaţie a genunchiului, se măreşte cu 50% braţul pârghiei cvadricepsului;
Uşurează activitatea muşchiului cvadriceps;
Formează o punte solidă între tendonul cvadricipital şi ligamentul rotulian.
Există un sistem de ,, frâuri’’ musculare, tendinoase şi ligamentare care menţin rotula la
locul ei. Când genunchiul este în hiperextensie şi muşchiul cvadriceps este contractat, rotula se
situează în poziţia cea mai înaltă, deasupra suprafeţei articulare a trohleei şi în afara scobiturii
supratrohleare. Dacă muşchiul nu este contractat, iar genunchiul se menţine în extensie, jumătatea
inferioară a suprafeţei articulare a rotulei vine în contact cu suprafaţa articulară a trohleei. În
mişcarea de flexie, rotula ia contact progresiv cu întreaga suprafaţă articulară a trohleei şi se
plasează la nivelul şantului trohlean.
La începutul mişcării de flexie, rotula ia contact cu trohleea prin treimea sa inferioară; când
flexia ajunge la 45 de grade, contactul cu trohleea se face prin treimea medie a sa, iar când flexia a
depăşit 60 de grade, contactul este realizat prin treimea superioară rotulei. Schimbarea punctelor de
contact previne apariţia unei presiuni excesive asupra aceleiaşi zone de cartilaj.4
4 Popescu, R., Trăistaru, R., 2007 Recuperarea membrului inferior ortezat şi protezat, Ed.
Medicală, Criaiova13
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 15/51
- 60 de grade: tendinţa de rotaţie este controlată doar muscular ( croitor, ischiogambieri,
,,laba de gâscă’’ )
- 90 de grade de flexie: tendinţa de rotaţie este controlată muscular - muşchi cvadriceps.
În cursul flexiei genunchiului se produce o augumentare variată a forţei „de reacţie” în
articulaţia femuro-patelară, în funcţie de tipul de acţiune care solicită flexia genunchiului.
Stabilitatea activă este dată de aparatul musculo-ligamentar al genunchiului, în primul rând
de muşchiul cvadriceps. În ‚zăvorârea” genunchiului un rol important îl joacă rotaţia externă.
Mişcarea combinată de rotaţie externă cu extensie este asigurată de contracţia muşchilor
ischiogambieri şi cvadriceps. În momentul în care piciorul ajunge pe sol, are rol şi muşchiul triceps
sural.
Muşchii drept anterior şi vaşti sunt extensori puternici ai genunchiul indiferent dacă lanţul
cinematic este închis sau deschis. Rolul muşchiului vast medial este acela de a preveni dislocarea
laterală a rotulei atât la finalul mişcării de extensie cât şi pentru extensia ce se realizează pe ultimele
15°, atunci când gamba este încarcată.Muşchii ischiogambieri intră în acţiune în diferite faze ale mersului (capul lung al
bicepsului şi semitendinosul au activitate trifazică; capul scurt al bicepsului şi semimembranosul au
activitate bifazică).
1.2.5. Rolul genunchiului în mers
Rolul genunchiului în mers este unul dublu, şi anume:
- asigură statica în momentul de sprijin;
- asigură dinamica mersului prin ridicarea piciorului de pe sol şi orientarea acestuia în
funcţie de denivelările terenului în momentul de oscilaţie al membrului inferior.
Mersul normal se poate derula dacă amplitudinea de mişcare este de 60 de grade fiind
asociată cu o funcţie normală a celorlalte articulaţii ale membrului inferior.
1.3. Tablou clinic în ruptura de LIA
15
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 16/51
Ligamentul încrucişat anterior ( LIA) este situat în mijlocul articulaţie genunchiului alături
de ligamentul încrucişat posterior (LIP ). Cele 2 se înfăşoară bine în jurul tibiei şi femurului,
formând structura încrucişată a genunchiului. LIA face parte din ,,pivotul central’’ şi îl găsim
localizat la nivelul cavităţii dintre condilii femurali, având o direcţie oblica a fibrelor în sus, în afară
şi posterior.
> Rolul ligamentului încrucişat anterior:
- se opune translaţiei anterioare a tibiei faţă de femur, mai exact dinspre posterior spre parte
anterioară împiedicând astfel mişcarea anterioară de ,,sertar’’ a tibiei faţă de femur
- datorită direcţie şi a oritentării fibrelor, acesta se opune rotaţiei interne a tibiei faţă de femur.
> Evoluţia unei rupturi de LIA
În majoritate cazurilor, cele 2 capete ale ligamentului încrucişat anterior se retractă,
îndepărtându-se unul de altul, motiv pentru care cicatrizarea spontană este imposibilă. În comparaţiecu celelalte ligamente ale genunchiului, de exemplu cele colaterale, cel încrucişat anterior nu are
niciodată tendinţa de reconstituire.
În puţine cazuri, ruptura de LIA este incompletă. Cele 2 fragmente nu se despart complet,
păstrându-se o oarecare continuitate, lucru ce permite uneori cicatrizarea parţială şi o recuperare
acceptabilă în ceea ce priveşte stabilitatea genunchiului. Diagnosticul în ceea ce priveşte o ruptură
incompletă de LIA este greu de stabilit. Este nevoie de o serie de teste clinice sau chiar de o
eventuală artroscopie.
Fig. 1.5 – mecanismul producerii rupturii de LIA
http://www.specialistpainphysio.com6
> Mecanismele de lezare:
Sunt foarte multe moduri prin care ligamentul încrucişat anterior se poate leza: prin
traumatisme directe, indirecte, de rotaţie, întindere, etc. De fiecare dată, ele sunt urmate de un
6 http://www.specialistpainphysio.com16
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 17/51
zgomot specific ruperii unui elastic. Cele mai comune mecanisme sunt: hiperextensiile şi rotaţiile
genunchiului.
> Simptome:
-Auzul sau percereperea unui trosnet la nivelul genunchiului în timpul accidentării;
-Durere localizată în exterior şi în spatele articulaţiei genunchiului;
-Tumefiere ( umflare ) genunchiului în primele ore după accidentare; aceasta poate fi un
semn de sângerare în interiorul articulaţiei. Tumefierea care apare brusc este un semn de leziune
importantă a structurilor articulaţiei genunchiului;
-Limitarea mişcărilor genunchiului din cauza durerii şi a tumefacţiei;
Dupa accidentare, durerea limitează activitatea în desfăşurare, dar permite reluarea
mersului. Simptomul principal al unei leziuni cronice de ligament încrucişat anterior il constituie
instabilitatea genunchiului, asociată uneori cu durere şi tumefacţie. Această situaţie apare atunci
când o leziune acută nu e tratată corespunzator.Simptome dureroase similare rupturii de LIA pot fi generate şi de afectarea altor structuri
ale genunchiului, precum: cartilajul articular, meniscurile ( 70% din persoanele care au o leziune de
LIA prezintă o afectare meniscală ), ligamentele colaterale medial sau lateral sau chiar o fractură a
oaselor care alcătuiesc articulaţia genunchiului.
> Diagnosticul uneri rupturi de LIA
În vederea stabilirii diagnosticului, medicii folosesc o serie de metode de investigaţie:
Anamneza: pacientul relateaza amănunţit eventualele injurii şi simptome, afecţiunile
concomitente care ar putea să justifice cauza durerii
Examenul clinic: confirmă diag. prin evidenţierea unui semn clinic important, şi anume: ,,
sertarul’’ anterior al tibiei faţă de femur, evidenţiat atunci când genunchiul se află într-o uşoară
flexie. Bineînţeles, examenul este completat şi de verificarea stării celorlate ligamente
ale genunchiului, îndeosebi a celor colaterale.
17
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 18/51
Fig. 1.6 – evaluarea lig. încrucişat anterior ( mişcarea de sertar )http://www.specialistpainphysio.com7
În cazul în care genunchiul pacientului este mărit ca volum, iar contractura musculara
reflexă împiedică examinarea, medicul specialist poate recurge la alte teste în vederea stabilirii
diagnosticului. Dintre acestea amintim:
Fig. 1.7. - Testul de laxitate frontală în extensie
http://www.specialistpainphysio.com8
7 http://www.specialistpainphysio.com8 http://www.specialistpainphysio.com
18
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 19/51
Fig. 1.8. - Testul de laxitate externă
http://www.specialistpainphysio.com
Fig. 1.9. - Semne de laxitate anterioară Testul Lachman-Trillat
http://www.specialistpainphysio.com
19
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 20/51
Fig. 1.10.- Test pivot – Shift Mac Intosh Fig. 1.11. - Test Slocumhttp://www.specialistpainphysio.com
http://www.specialistpainphysio.com
Fig. 1.12. - Semne de laxitate posterioară
Test Godfrey Fig. 1.13. - Semne de laxitate pestero externă
http://www.specialistpainphysio.com http://www.specialistpainphysio.com9
9 http://www.specialistpainphysio.com
20
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 21/51
Fig. 1.14. - Test de hiperrotaţie externă Fig. 1.15. - Test de hipermobilitate externă
http://www.specialistpainphysio.com10
http://www.specialistpainphysio.com11
Radiografiile standard de genunchi vin în completarea bilanţului genunchiului traumatizat.
Acestea sunt necesare pentru a elimina o leziune osoasă, fractură. Radiografiile ,,în stres mecanic’’reproduc sertarul anterior pe filmul radiologic raportat la genunchiul sănatos, confirmând ruptura
ligamentului încrucişat anterior. Acest sertar radiologic diferenţiat este măsurat pentru a cuantifica
gradul de laxitate.
10 http://www.specialistpainphysio.com11 http://www.specialistpainphysio.com
21
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 22/51
Fig. 1.16.. – ruptură de LIA confirmată de sertarul anterior
http://www.specialistpainphysio.com
Rezonanţa magnetică nucleara ( RMN ), este un examen recent, care oferă informaţii atât
despre ligamente cât şi despre leziunile osoase şi meniscuri. Chiar dacă este destul de util, acest
exament nu este folosit mereu în ceea ce priveşte diagnosticarea rupturii ligamentului încrucişat
anterior.
Artroscopia: în afara unui eventual blocaj meniscal rar al genunchiului, artroscopia
genunchiului pentru diagnostic, nu este justificată deoarece ruptura ligamentului încrucişat anterior
poate fi diagnosticată cu ajutorul celorlalte metode enumerate mai sus.
> Scopul şi indicaţiile tratamentului în rupture de LIA
Scopul tratamentului rupturii de ligament încrucişat anterior (LIA) este acela de a reda
pacientului un genunchi stabil cât şi posibilitatea reîntoarcerii la activităţile cotidiene.
Tratamentul a progresat foarte mult în ultimii ani, renunţându-se la sutura directă cât şi la
înlocuirea ligamentului cu o proteză ligamentară datorită rupturii precoce, redorii şi hidrartrozei.
Alegerea terapeutică se face între:
-> reeducarea funcţională (tratament care este preferat de pacienţii mai în vârstă, de regula de peste
50 de ani)
-> reconstrucţie LIA prin grefă autologă, prelevată de la pacient, care va înlocui ligamentul rupt.
Grefele ce pot fi folosite în vedere înlocuirii ligamentului se pot recolta de la nivelul:
- tendonului rotulian (procedeul Keneth Jonnes);
- fasciei lata;
- tendonului ,,labei de gască˝ ( Hamstrings )
> Perioada postoperatorie
După intervenţia chirurgicală pacientul va rămâne internat în spital o perioadă variabilă detimp, în funcţie de procedeul chirurgical utilizat. Durata spitalizării durează între 24 de ore la o
săptămână.
Imobilizarea este şi ea variabilă, de la absenţa imobilizării şi până la utilizarea atelelor sau
ortezelor de genunchi. În cazul în care un menisc a fost suturat, imobilizarea este absolut necesară.
22
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 23/51
Reluarea mersului cu sprijin este precoce, în zilele urmatoare operaţiei, utilizând 2 cârje pe
o durată de câteva săptămâni.
Este indicat ca tratamentul kinetic să debuteze imediat după intervenţia chirurgicală.
> Complicaţiile interoperatorii:
- lezarea arterei poplitee;
- lezarea nervului sciatic popliteu extern.
> Complicaţii posteoperatorii:
- durere
- hematom- infecţie
- tromboflebită
- algodistrofia
- redoare.
23
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 24/51
Capitolul 3
TRATAMENTUL COMPLEX ÎN RUPTURA DE LIA
2.1. Tratamentul chirurgical
Iniţial recunstrucţia ligamentului încrucişat anterior era o intervenţie deschisă, la vedere şi
destul de invazivă, iar rezultatele, în ciuda refacerii stabilităţii articulare erau destul de slabe, lucru
care se datora complicaţiilor postoperatorii, şi anume: durerea patelofemurală, atrofia muşchiului
cvadriceps, contractură în flexie, durere patelofemurală. În ultimii ani tehnologia a avansat, apărând
astfel, alte metode mai putin invazive.
Fig. 2.1.1. – Artroscopia genunchiului
http://www.umm.edu/esp_imagepages/1063.htm12
12 http://www.umm.edu/esp_imagepages/1063.htm24
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 25/51
Reconstrucţia ligamentului încrucişat anterior ( LIA ) se realizează prin intermediul unei
autogrefe ( care are rolul de a înlocui ligamentul compromis ). Aceasta se pot preleva de la nivelul:
Tendonului rotulian ( tehnica Keneth Jonnes)
În operaţia Kenet Jonnes treimea medie inferioară a tendonului rotulian este recoltată
împreună cu mici porţiuni osoase aflate la fiecare extremitate. Această grefă înlocuieşte ligamentul
încrucişat anterior în spaţiul intercondilian, iar fragmentele osoase sunt fixate solid la nivelul tibiei şi
femurului cu ajutorul unor şuruburi speciale.
Intervenţia are rezultate excelente asupra instabilităţii, dar are ca inconvenient sechelele
dureroase la nivelul tendonului rotulian sau a rotulei care pot persista destul de mult.
Fig. 2.1.2. – Tehnica Kenneth Jones
http://chirurgiedusport.com/Traitements-GENOU-Ligament-Ligamentoplastie13
Fasciei lata – aceasta este o aponevroză situată la nivelul extremităţii superioara a coapsei. O
bandeleta poate fi recoltată pentru a înlocui ligamentului încrucişat anterior. Chirurgii care
13 http://chirurgiedusport.com/Traitements-GENOU-Ligament-Ligamentoplastie25
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 26/51
practică această tehnică raportează rezultate bune. Inconvenientele sunt legate de cicatricile mari
de la nivelul genunchiului şi şoldului.
Muşchiul gracilis şi muşchiul semitendinos (Hamstring)
Această tehnică foloseşte 2 tendoane situate pe partea internă a genunchiului. Prelevarea
acestor tendoane nu are efecte negative asupra funcţionării ulterioare a genunchiului. Fiecare
tendon este suficient de lung pentru a fi împărţit în 2, permiţând obţinerea unui nou ligament
încrucişat solid, alcătuit din patru fascicule. Intervenţia presupune urmatoarele etape:
- recoltarea grefei: printr-o incizie verticală de 2-3 cm realizată la 2 cm medial de
tuberculul tibial
- pregătirea canalului tibial şi femural: în funcţie de grosimea grefei, se foloseşte un
burghiu pentru a crea cele 2 tunele
- fixarea autogrefei: se realizează iniţial la nivelul tunelului femural cu ajutorul unui
endobuton şi cu un şurub resorbabil la nivelul tunelului tibial.Această operaţie are avantajul de a nu a avea sechele dureroare în porţiunea tendonului
rotulian.
Fig. 2.1.3 – Tehnica Hamstrings
http://www.ortopedieclinica.ro/articole/tehnici_chirurgicale/refacerea_ligamentului_incrucisat
Nu există o opoziţie între tratamentul chirurgical şi tratamentul funcţional. Ultimul
tratament poate fi efectuat în faza acută, apoi completat de o stabilizare chirurgicală.
26
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 27/51
2.2. Tratamentul ortopedic
După realizarea intervenţiei chirurgicale este indicat ca pacientul să poarte o orteza
specială. Aceasta trebuie să se poziţioneze la o distanţă de 15 cm deasupra şi sub nivelul rotulian.
Rolul funcţional al acestei orteze presupune 2 aspecte biomecanice ( După Popescu R. Şi
Trăistaru R. ):14
• generează forţa importantă localizată posterior de tibie, când genunchiul este extins, cu
reducerea simptomatologiei determinate de deficienţă, laxitatea ligamentului încrucişat
antero extern
• asigură o forţă plasată anterior când genunchiul se flectează, cu reducerea simptomatologie
determinate de deficienţă, laxitatea ligamentului încrucişat postero intern
Caracteristicile sale sunt:
• cadru metalic durabil, cu greutate mica cca. 0,45 g
• pelote ajustabile pentru condilii femurali
• întăritor din oţel cu rol de protecţie pentru diferite situaţii de impact ale genunchiului
• benzi care previn migrarea sau alunecarea ortezei
14 Popescu, R., Trăistaru, R., 2007 Recuperarea membrului inferior ortezat şi protezat, Ed.
Medicală, Criaiova27
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 28/51
Fig. 2.2.1. – Orteză de genunchi
http://www.specialistpainphysio.com15
2.3. Tratamentul medicamentos
Acest tratament este indicat în pusee inflamatorii, atunci când durerile nu au numai un aspect
mecanic ( mers şi ortostatism ), apărând şi în repaus, mai exact noaptea.
Obiectivele tratamentului medicamentos sunt ( După Creţu A. );16
- combaterea durerii
- creşterea mobilităţii articulare
- prevenirea: deformărilor articulare şi a atrofiilor musculare
Se folosesc:
- antiinflamatoare nesteroidiene ( aspirină, indometacină, piroxicam, diclofenac, etc. )
- analgezice ( paracetamol, algocalmin ). Acestea se utilizează cu precauţie datorită efectelor secundare pe care le au, cum ar fi: retenţie hidrosodată, iritabilitate gastrică, etc.
- Antiinflamatoare steroidiene sau corticosteroizii se folosesc destul de rar, folosindu-se
mai mult aplicaţiile locale şi rareori intraarticular sau pe cale sistemică. Aceştia sunt indicaţi
în cazul în care există un proces inflamator. Administraţile repetate duc la deterioararea
cartilajului.
- miorelaxante: diazepam, clorzoxazona care au rolul de a combate contracturile musculare şi
spasmele.
15 http://www.specialistpainphysio.com
16 Creţu, A., 2003 Ghid clinic şi terapeutic fizical-kinetic în boli reumatice Ed. Bren Bucureşti28
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 29/51
2.4. Tratamentul igieno – dietetic
Acest tratament îşi propune să menţină funcţia genunchiului şi să reducă încărcarea
articulară. În acest sens:
- se evită poziţia de flexie accentuată a genunchiului (îndeosebi poziţia ghemuit);
- se evită ortostatismul prelungit şi mersul pe teren accidentat (pentru menajarea genunchiului);
- se recomandă mersul pe bicicletă;
- se evită menţinerea îndelungată a unui unghi fix de flexie a genunchiului (de ex. statul pe scaun);
- se evită rotările corpului atunci când piciorul este fixat pe sol;
- se evită purtarea îndelungată a pantofilor cu toc;
- se evită microtraumatismele şi traumatismele directe cum ar fi: loviturile, statul pe genunchi (toate
acestea apărând mai ales în activităţile profesionale);
- se evită creşterea ponderală;- este recomandată scăderea în greutate (dacă este cazul);
- menţinerea forţei muscularea a muşchiului cvadriceps;
- sunt indicate scurte perioade de odihnă în decubit de-a lungul zilei.
2.5. Tratament balneo-fizioterapeutic
Obiectivele tratamentului BFT sunt:
- combaterea durerii;
- obţinerea stabilităţii (principala funcţie a genunchiului);
- obţinerea mobilitătii;
- coordonarea mişcărilor membrului inferior.
Tratamentul prin hidro-termoterapie
a) hidroterapia – se împarte in:
- duşul cu aburi ( durată 3 – 6 min iar la sfârşit se aplică o procedura de răcire, spălare sau
un duş care trebuie să aibă o temp. între 18 – 20 de grade C )
- duşul masaj: aplicarea mai multor duşuri rozetă cu apă la temp. de 30 – 40 de grade C,
29
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 30/51
concomitent aplicându-se şi masaj, conform tehnicii obişnuite. Durata masajului este de 8 –
15 min. Efect: tonifiant şi rezorbtiv
- baia kinetoterapeutica: este o baie caldă la care se asociază mişcări din art. genunchiului.
Temp. apei este de 36 – 37 grade C iar durata este de 5 min.
- Hidrokinetoterapie: în bazin cu apă la temp. de 34 – 36 de grade C, se recomandă şedinţe
zilnice de câte 5 – 10 min.
- Crioterapia: sunt indicate compresele reci în cazul inflamatiilor ( genunchi cald,
edemaţiat, dureros, spontan şi în repaus, inclusiv noaptea, eventual şoc rotulian. Se pot
aplica comprese reci care înveles total sau parţial genunchiul, 2 – 3 min., 3 – 4 şedinte/zi.
b) termoterapia – se împarte in:
- compresele cu aburi;
- împachetarea cu parafină;
- ungerile cu namol;
Tratmentul prin electroterapie – cuprinde:
Electroterapia foloseşte diferite forme de energie electrică cu scop profilactic sau curativ
asupra organismului uman.
- Ultrasunetele (au efect antiinflamator şi termic local);
- Curentul galvanic (combate durerea şi determină vasodilataţia);
- Ionizarea (cu novocaină sau calciu are efect analgezic datorită scăderii excitabilităţii
polului pozitiv la care se adaugă efectul substanţei introduse);
- Undele scurt (efect: termic, metabolic, vasodilatator, antialgic);
- Razele infraroşii. Se pot aplica prin 2 metode, şi anume: băi de lumină sau lămpi de tip
Solux;
- Curentul diadinamic;
- Diatermia: efect analgetic;
-
Curentul
faradic
30
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 31/51
Fig. 2.5.1. – Aparat fizioterapie
http://www.specialistpainphysio.com17
Tratamentul prin masaj : masaj coapsă – gambă ( se evita genunchiul ), masaj cu gheaţă.
Tratamentul balneologic ( ape minerale, nămoluri )
Acesta are următorare obiective:
- încetinirea procesului degenerativ;
- îmbunătăţirea circulaţie locale şi generale;
- amelioarea sau menţinerea mobilităţii/ forţei musculare;
Tipuri de ape: ape termale algominerale ( Felix, 1 Mai, Geoagiu ); ape sărate concentrate:( Sovata, Amara, Techirghiol ); ape sărate iodurate ( Buzău ); ape sulfuroase sărate ( Govora,
Călimăneşti ); ape sulfuroase termale ( Herculane )
Terapia cu namol acţionează prin intermediul celor 3 factori: mecanici, fizici şi chimici.
Astfel de staţiuni întâlnim la: Techirghiol, Sovata, Amara, Bazna, Teleaga, Slânic Prahova
( nămoluri de lacuri sărate ), Borsec, Felix, Vatra Dornei, Geoagiu ( nămoluri ferunginoase ),
Govora ( nămol silicos şi iodat ).
2.6. Tratamentul kinetic
În ultimii ani majoritatea studiilor practice şi teoretice realizate pe loturi de pacienţi au
demonstrat faptul că programul complex de recuperare dupa ligamentoplastia ligamentului
încrucişat anterior reprezintă o fază importantă în algoritmul terapeutic al genunchiului.Recuperarea pacienţilor se realizează:
a) Preoperator
Obiectivele caracteristice aceste perioade sunt:
17 http://www.specialistpainphysio.com31
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 32/51
- limitarea efuziunii articulare şi limitarea statusului algic;
- menţinerea şi refacerea amplitudinii de mişcare a genunchiului;
- menţinerea şi refacerea parametrilor musculari optimi pentru muşchii ischiogambieri şi cvadriceps;
- reeducarea schemei de mers.
b) Postoperator
Recuperarea post – traumatică îşi propune să readucă articulaţia afectată la parametrii
fziologici, programul kinetic realizându-se progresiv, adaptat global şi prelungit. (Frontera şi Silver,
2002 )18.
Recuperarea funcţională este subordonată imperativelor cicatrizării cutante şi capsulo –
ligamentare a genunchiului operat şi este tributara adinamiei articulare tranzitorii responsabile de
apariţia aderenţelor intraarticulare, amiotrofiei şi fragiliăţii osteocondrale temporare (Ellenbeck,
2000 ).19
În cadrul programulul de recuperare trebuie să se ţină cont de urmatoarele aspecte:
- amplitudinea articulară şi cicatrizarea ligamentară: fragilitatea neoligamentelor şi asuturilor impune protecţia acestora în etapa de cicatrizare (mai exact 45 de zile), însă
imobilizarea fovorizează apariţia poziţiilor vicioase şi a aderenţelor;
- descărcarea şi soliditatea ostecondrală: mobilizarea favorizează demineralizarea
subcondrală, iar mobilizările intempestive ale unei recuperării agresive pot favoriza apariţia
leziunilor ireversibile ale cartilajului;
- funcţia musculară şi cicatrizarea: reeducarea musculară solicită ligamentul, iar
imobilizarea produce atrofie musculara;
- coordonarea musculară şi imobilizarea: cu cât imobilizarea se prelungeşte cu atat
amiotrofia de neutilizare se accentuează;
- imobilizare – mobilizare: în primele luni este indicată purtarea unei orteze speciale
pentru a nu solicita noul ligament;
- reeducarea flexie trebuie să fie facută precoce pentru a evita apariţia aderenţelor. Acest
lucru se poate realiza prin contracţia izometrică a muşchilor ischigambieri.
Principile recuperării:
18 Frontera W, Silver JK. 2002 Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation. Hanley &
Belfus, Philadelphia
19 Ellenbecke TS. 2000 Knee ligament rehabilitation. Elsevier Health Services32
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 33/51
După reconstrucţia ligamentului încrucişat anterior (LIA), trebuie să se ţină cont de:
prevenirea apariţie sechelelor cât şi de protecţia noului ligament care are nevoie de repaus pentru
vindecare ( Frontera si Silver, 2002 ).20
Imobilizarea prelungită nu este indicată putând apărea: modificări severe cartilaginoase şi
ligamentare, atrofie musculară, pierderea amplitudinii în articulaţia genunchiului operat.
După intervenţia de ligamentoplastie, recuperarea genunchiului se face face progresiv,
planul de reabilitarea presupunând următoarele faze: facilitarea procesului de vindecare cât şi de
reparare tisulară, combaterea durerii, creşterea amplitudinii de mişcare, îmbunătaţirea controlului
motor al genunchiului şi reluarea functionalităţii.
Progresia tratamentului kinetic tebuie individualizată şi depinde de: principiile videcării
tisulare, tipul intervenţie chirurgicale şi de natura injuriei, de tabloul clinic şi nu în ultimul rând de
răspunsul pacientului la tratament.
Nu există un protocol exact de recuperare, însă programul recuperator trebuie să presupună:
- control precoce al edemului;- iniţierea precoce a imobilizării;
- evitarea exerciţiilor fizice în exces;
- tonifierea ischiogambierilor pentru o mai buna stabilitatea articulară cât şi pentru
evitarea tensinuii în grefă;
- condiţionarea musculară şi tonifiere;
- realizare exerciţiilor fizice în lanţ kinetic închis;
- antrenarea aerobică cardiovasculară
Obiectivele recuperării funcţionale:
Indolaritatea: administrarea de antialgice şi antiinflamatorii
Recuperarea mobilităţii articulare
Se urmăreşte reducerea flexum-ului şi creşterea amplitudinii flexiei. Imediat după
intervenţia chirurgicală se pot începe mobilizările pasive care constau într-un complex de procedee
terapeutice, şi anume:
20 Frontera W, Silver JK. 2002 Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation. Hanley &
Belfus, Philadelphia33
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 34/51
extensii continue sau tracţiuni continue ( se realizează pentru corectarea poziţie vicioase
şi se pot asocia cu căldură pentru facilitarea mişcării )
tracţiuni discontinue ( se realizează în perioada de repaus, în timpul nopţii )
mobilizare pasivă asistă, realizată de către kinetoterapeut în toate sensurile, sau cu
ajutorul aparatului Kineteck ( Atromod )
Fig. 2.6.1. – Aparat Atromod ( pentru recuperarea mobilităţii )
http://www.ormed.com.ru/artromote2c.htm21
mobilizări autopasive
mobilizări active
redobândirea forţei musculare
restabilirea stabiliăţii articulaţiei genunchiului
Stabilitatea genunchiului prespune 2 aspecte: stabilitatea pasivă şi cea activă.
Stabilitatea pasiva sau ortostatica poate fi obţinută prin:
buna tonifierea a musculaturii stabilizatoarea a genunchiului
creşterea rezistenţei ligamentare
scăderea în greutate( dacă pacientul este unul ponderal)
purtarea unor orteze speciale care menajează stabilitatea posterioară şi laterală a
genunchiului
Stabilitatea activă presupune: tonifierea cvadricepsului ( acesta scăzând în diamentru chiar
dupa o imobilizare de 48 de ore ).
21 http://www.ormed.com.ru/artromote2c.htm34
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 35/51
Coordonare
Succesul unui program de recuperare după intervenţia chirurgicala depinde de câteva
aspecte care protejează grefa ligamentară, şi anume ( după Shelbourne):22
- selectarea atentă a pacienţilor, luându-se în considereare vârsta cât şi activităţile pe care
aceştia trebuie să le efectueze cotidian
- importanţa performării preoperatorii a reabilitării pentru refacerea şi menţinerea
amplitudinii de mişcare şi a parametrilor musculari ai cvadricepsului
- întârzierea momentului operator până când pacientul este pregătit fizic şi psihic pentru
intervenţie
- colaborarea pacientului cu echipa medicală mutidisciplinară postoperator, pentru
adaptarea programului de reabilitare
- monitorizarea suţinută în timp a pacientului.
Capitolul 3
Studiu de caz
Scopul acestei lucrări este acela de a evalua eficienţa unui program de reeducare
funcţională a genunchiului, program efectuat în regim ambulatoriu, dupa reconstrucţia chirurgicală aligamentului încrucişat anterior (LIA), conform tehnicii Hamstrings.
Studiul de caz a fost realizat pe o singură persoană în perioada 5 septembrie 2012 – 5
februarie 2013. Programul de reabilitare desfăşurându-se preoperator cât şi postoperator.
22 Shelbourne KD, Nitz P. 1990 Accelerated rehabilitation after anterior cruciate ligament
reconstruction. Am. J. Sports Med.35
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 36/51
Anamneza
• Date peronale:
Nume şi preunume: D.L.C.
Data naşterii: 25 Septembrie 1989
Sex: feminin
Înălţime: 1,75 cm
Greutate: 60 kg
• Antecedente personale fiziologice:
- mama (coxartroza)
- tata (dibet zaharat, obezitate)
• Antecedente personale patologice:
- scolioză toracală stânga
- alergie la polen
• Istoricul bolii:
>> 5 semptembrie 2012: în urma examenul clinic şi imagistic al genunchiului drept, se evidenţiază
urmatoarele:
- piese scheletice cu raporturi normale;- semnal normal la nivelul măduvei osoase ;
- semnal discontinuu la nivelul LIA unghi inserţie tibial sub 25 – ruptură LIA ;
- corticală osoasă cu contur regulat, grosime normală, fără modificări de semnal ;
- cartilajul care acoperă patela, condiliii femurali si platourile tibiale cu grosime normală,
suprafaţă regulată şi caracteristici normale ale semnalului ;
- fără leziuni meniscale;
- ligament încrucişat posterior, ligament colateral inter şi extern fără anomalii decelabile;
- formaţiune musculare din campul de examinare cu aspect în limite normale.
Concluzie:
- semnal discontinuu la nivelul LIA unghi inserţie tibial sub 25 – ruptură LIA
36
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 37/51
Fig.. 3.1. – RMN – ruptură de LIA
http://www.medicinasportiva.ro/imagistica/img2_leziunile_posttraumatice_ale_ligamentului_incru
cisat_anterior_evaluare_prin_rezonanta_magnetica.html23
Simptome:
- atralgie, îndeosebi dimineaţa;
- instabilitate.
I se recomandă:
- medicamentaţie antiinflamatore şi antalgică;
- purtarea unei orteze speciale timp de 2 luni;
- kinetoterapie;
- înot;
- fizioterapie;
- revenire pentru consultaţie şi intervenţie chirurgicală după remiterea sindromului inflamator iniţial
şi după tonifierea musculaturii.
23
http://www.medicinasportiva.ro/imagistica/img2_leziunile_posttraumatice_ale_ligamentului_incr
u cisat_anterior_evaluare_prin_rezonanta_magnetica.html37
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 38/51
>>5 noiembrie 2012 – pacienta D.L.C. se internează în secţia de ortopedie traumatologie cu
diagnosticul de leziune LIA drept. Se intervine chirurgical în data de 6 noiembrie 2012, practicându-
se reconstrucţie single bundle anatomică cu autogrefon gracilis şi semitendinos.
Evoluţie postoperatorie favorabilă.
Se externează la data de 9 noiembrie 2012 cu următoarele recomandări:
- mobilizarea activă a genunchiului drept;
- pansament steril la 7 zile de la operaţie şi control clinic;
- scoaterea firelor de sutură tegumentară la 12 zile posoperator;
- kinetoterapie;
- compresii locale cu gheaţă;
- mers cu 2 cârje fărâ sprijin podal drept pentru 3 saptamani postoperator şi cu sprijin parţial podal
stâng cu 1 cârjă pentru următoarele 2 săptămâni;
- tratament medicamentos
-Clexane f. 0.4 ml fi/zi până la reluarea sprijinului podal drept-Paracetamol cp 500 mg 2 cp x 2/zi la nevoie
-Ciprinol cp 500 mg D.S. intern 2 cp/zi 5 zile
- indicaţii de infiltraţii cu substanţă vascoelastică
Programul de recuperare va fi împărţit în urmatoarele faze:
• Faza I – refacererea funţională
a ) 1 – 8 zile
Obiective:
- combaterea durerii şi a inflamaţiei- repaus articular – imobilizarea genunchiului cu ajutorul unei orteze
- posturare antideclivă - din decubit dorsal cu pernă sub gambă
- medicamentaţie antiinflamatoare şi antialgică la indicaţia doctorului.
Program kinetic:38
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 39/51
-1. mobilizări pasive cu ajutorul Kinteck-ului. Amplitudinea creşte progresiv, de la 60, 70 de
grade în prima zi până la cca. 110 în a 8-a zi.
-2. din decubit dorsal, mobilizări active libere de şold şi la nivelul degetelor membrului
inferior de aceeaşi parte.
Fig. 3.2. – exemplificare ex. 2
-3. masaj de relaxare şi decontracturant la nivelul abdomenului şi coapsei, pe segmentul
contralateral.
b) 9 – 20 de zile
Obiective:
-proxilaxia pierderii mobilităţii articulare de la nivelul genunchiului
- combaterea tulburarilor vasculo trofice
- îmbunătăţirea circulaţie locale pentru facilitarea refacerii anatomice
- păstrarea funcţionalităţii celorlalte segmente neafectate
- profilaxia pierderii de forţă musculară de la nivelul muşchilor: triceps sural, ischiogambieri,
iliopsoas şi cvadriceps
- pofilaxia diminuării capacităţii de efort.
Program kinetic:
-1. mobilizări pasive cu ajutorul kineteckului. Amplitudinea se creşte treptat, de la 110° la 140°.
-2. mobilizări active libere de şold şi la nivelul degetelor membrului inferior de aceeaşi parte,după
care se realizează aceleaşi exerciţii cu membrul inferiror contralateral.
-3. contracţii izometrice la nivelul musculaturii gambei şi coapsei ( gimnastica Burger ).
39
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 40/51
-4. din decubit dorsal, se realizează flexia membrului inferior afectat, cu menţinere 4-5 secunde în
punctul maxim de mobilitate.
Fig.3.3. – exemplificare ex. 4
-5. din decubit ventral, flexia membrului inferior afectat, pacientul se ajută de piciorul sanatos, cu
menţinere 4-5 secunde în punctul maxim de mobilitatea.
Fig.3.4. –exemplificare ex. 5
-6. masaj de relaxare şi decontracturant la nivelul abdomenului şi coapsei.
-7. contracţii izometrice la nivelul membrului inferior afectat (pacientul realizează 5 – 6 serii a câte
3 – 5 secunde de contracţii de 5 – 6 ori pe zi).
-8. mobilizări active cu rezistenţă la nivelul şoldului ( abducţie, adducţie, flexie şi extensie )
Kinetoterapeutul aplică rezistenţă la 1/3 distal de coapsa
-9. exerciţii de streching la nivelul segmentelor neafectate (trunchi, membre superioare).-10. exerciţii gimnice ale trenului superior.
-11. crioterapie 15 min.
40
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 41/51
• Faza II – recuperarea funţională
a) 20 – 60 de zile
Obiective:
- Controlul inflamaţiei şi combaterea durerii
- Readaptarea mişcării structurilor articulare ale genunchiului
Program kinetic:
-1. Masaj Cyriax la nivelul ligamentelor colaterale cca. 5 min.
-2. Decubit dorsal – flexia membrului inferior afectat, menţinerea poziţiei finale timp de 5
secunde, revenire x 15.
-3. Decubit dorsal – abducţia membrului inferior afectat cu menţinerea poziţiei finale timp de 5
secunde, revenire x 15.
-4. Decubit dorsal – circumducţii ale soldului intr-un sens şi în celălalt, revenire x 15.
Fig. 3.5. – exemplificare ex.4
-5. Decubit dorsal – flexia genunchiului până la amplitudine completă, revenire x 15
-6. Decubit ventral – extensia membrului inferior cu menţinerea poziţie finale timp de 5
secunde, revenire x 15
-7. Decubit dorsal , cu un rulou sub genunchiul afectat, se realizează extensia, revenire x 15
41
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 42/51
Fig. 3.6. – exemplificare ex. 7
-8. Stând - cu faţa la spalier, mâinile prinse de şipca de la nivelul umerilor, se realizează
semi genunflexiuni până la apariţia reacţiei dureroase x 15
Fig. 3.7. – exemplificare ex. 8
-9. Stând – cu faţa la spalier, mâinile la nivelul pieptului, membrul inferior afectat extins,
kinetoterapeutul leagă o coarda elastică la nivelul treimii distalae a gambei ( faţa posterioară )
pacientului pe care o leagă de şipca spalierului. Se realizează extensii de coapsă x 15 ( genunchiul
rămâne extins )
-10. Stând cu faţa la spalieri, ridicări pe vâfuri. Călcâiele nu au voie să atingă deloc solul x 15
42
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 43/51
Fig. 3.8. – exemplificare ex. 10
-11. Stând – cu spatele la spalier, mâinile la nivelul bazinului. Kinetoterapeutul leagă o
coardă elastică la nivelul treimii distale a gambei (faţa anterioară), se execută mişcare de flexie(genunchiul rămâne extins) x 15 repetări
- 12.Variante de mers 5 – 6 min
Fig. 3.9. – exemplificarea ex. 12
b) 61 – 100 zile
Obiective:
- recuperarea forţei musculare a muşchilor: ischiogambieri, triceps şi cvadriceps
- amelioararea stabilităţii articulare de la nivelul articulaţiei gleznei şi genunchiului
43
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 44/51
- recâştigarea mobilăţii genunchiului
Program kinetic:
-1. Masaj Cyriax la nivelul ligamentului colateral cca. 3 min
-2. Şezând – cu spatele la spalier, mâinile la nivelul bazinului, cu o greutate de 2 kilograme
pe treimea distală a gambei, se execută flexia/rot.internă a membrului inferior afectat x 15
Fig. 3.10 – exemplificarea ex. 2
-3. Şezând – cu ajutorul unei benzi elastice se realizează: flexia piciorului/tripla flexie a
membrului afectat x 15
Fig. 3.11 – exemplificare ex.3
-4. Şezând - cu spatele la spalier, mâinile la nivelul bazinului, cu o greutate de 2 kilograme
pe treimea distala a gambei, se realizează circumducţii, 1 x 15 repetări
-5. Decubit dorsal – se execută flexia membrului inferior afectat, 1 x 15 repetări
-6. Decubit dorsal – membrul inferior afectat în sprijin plantar şi cu genunchiul flectat se
execută ridicarea bazinului de la sol (se menţine poziţia finală 5 secunde), 1 x 15 repetări44
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 45/51
-7. Decubit dorsal - forfecări în plan frontal şi sagital x 15 repetări
-8. Decubit dorsal – pacientul realizeză tripla flexie a membrului afectat, revenire x 15
-9. Stând – cu faţa la spalier, mâinile la nivelul şoldurilor, se realizează semigenuflexiuni
până la apariţia senzaţiei dureroase x 15 repetări
-10. Stând – cu faţa la spalier, mâinile pe şipca de la nivelul pieptului se realizează ridicări pe
vârfuri fără ca taloanele să atingă solul x 15 repetări
-11. Stând – cu spatele la spalier, mâinile pe şipca de la nivelul bazinului, se realizează flexia
membrului inferior afectat cu genunchiul flectat x 15 repetări
-12. Din aşezat se execută flexia şi extensia piciorului afectat cu o bandă elastică, 2 x 15
repetări
Fig. 3.12 – exemplificarea ex. 12
-13. Mers pe bicicleta 15 minute
Fig. 3.13 – exemplificarea ex. 13
-14. Înclinări laterale stg.-dr. Pe placa de echilibru, 1x 15 repetări pe fiecare parte
45
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 46/51
Fig. 3.14 – exemplificarea ex. 14
-15. Flexii şi extensii pe placa de echilibru, 1 x 15 repetări
Fig. 3.15 – exemplificarea ex. 15
-16. Reeducarea mersului, urcatul scăriilor
Fig. 3.16 – exemplificarea ex. 16
46
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 47/51
-13. Stretching în descarcare: pendulări şi balansări x 20
-14. Crioterapie – 15 minute
C) dupa 100 de zile
Obiective:
- controlul inflamaţiei şi combaterea durerii
- readaptarea mişcărilor structurilor articulaţiei genunchiului
- readaptarea la efort
Program kinetic:
-1. Stând – exerciţii de streching pentru membrul inferior afectat
Fig. 3.17 – exemplificare ex. 1
-2. Variante de mers: 3-4 minute
-3. Decubit dorsal – forfecări în plan frontal, sagital – 4 minute
-4. Decubit dorsal – flexia şi extensia genunchiului x 20
-5. Stând în sprijin unipodal – se realizează circumducţii de şold, gleznă x 20
-6. Decubit dorsal – mâinile sub fese, se realizează bicicleta (spre înainte şi spre înapoi) x20
-7. Şezând – spatele lipit de spalier, cu membrul inferior afectat extins, cu o greutate de 2 kgîn treimea distală a gambei, se execută flexia coapsei cu menţinerea poziţiei finale timp de 5
secunde, revenire x 20
-8. Stând – spatele lipit de spalier, mâinile la nivelul şoldurilor, timpul 1: flexia membrului
inferior afectat până la 45 grade, timpul 2: abducţia membrului inferior afectat, timpul 3:
47
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 48/51
adducţia membrului inferior afectat, timpul 4: extensia membrului inferior afectat (in cursa
externă) x 20
-9. Decubit lateral – se realizează abducţia membrului inferior afectat până la 45 de grade,
revenire x 20
-10. Decubit lateral – se realizează flexia coapsei pe trunchi (genunchiul flectat) x 20
-11. Decubit dorsal – membrul inferior afectat împinge cu planta într-o minge, menţinere 3
secunde, revenire x 20
Fig. 3.18. – exemplificare ex. 11
-12. Stând – cu faţa la spalier, mâinile la nivelul umerilor, membrul inferior afectat flectat pe
o minge, se realizează presiuni cu: toată talpa, vârful şi călcâiul x 15
-13. Flexii şi extensii de cvadriceps efectuate de pe scaunul de genunchi, 2 x 15 repetări
Fig. 3.19 – exemplificarea ex. 13
-14. Tras şi pedalat Cuşcă ROCHER
48
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 49/51
-15. Bicicletă – 20 minute
Fig. 3.20. – exemplificare ex. 15
49
7/30/2019 Trandafir Cristina
http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 51/51
BIBLIOGRAFIE
1. Antonescu, D., 1992, Elemente de ortopedie şi traumatologie, Ed. U.M.F, Bucureşti.
2. Baciu, C., 1997, Anatomia funcţională şi biomecaniaca aparatului locomotor, Ed. Sport-Turism,
Bucureşti.
3. Bota, C., 1993, Fiziologia educaţiei fizice şi sportului, Ed. M.T.S., Bucureşti.
4. Budica, C., 2005, Kinetoterapia in afectiuni ortopedico-traumatice.
5. Clemente, C., Bciu, 1999, Aparatul locomotor (anatomia funcţională, biomecanică, semiologie clinică,
diagnostic diferenţiat) Ed. Medicală, Bucureşti.
6. Cordun, M., 1999, KINETOLOGIA MEDICALĂ, Ed. Axa, Bucureşti
7. Creţu, A., 1996, Afecţiuni reumatice care beneficiază de kinetoterapie, Editura „Romfel”.
8. Dumitru, D., 1990, Reeducarea funcţională în afecţiunile coloanei vertebrale, Ed. Sport-Turism,
Bucureşti
9. Ifrim, Gh., 1993, Atlas de anatomie umană, Vol. I, Ed. Ştinţifică şi Enciclopedică, Bucureşti.
10. Ispas, C; Geambaşu, A., 2005, Kinetoterapia în afecţiunile ortopedico-traumatice, partea I, deficienţefizice (Academia Naţională de Educaţie Fizică şi Sport).
11. YIN, R.K., 2005. Studiu de caz. Designul, colectarea datelor şi analiza lor. Ed. Polirom, Iaşi.
12. Kiss, I., 2000, Fiziokinetoterapia şi recuperarea medicală, Ed. Medicală, Bucureşti.
13. Papilian, V., 1982, Anatomia Omului Vol.I. Aparatul locomotor, Edtura Didactică şi Pedagogică,
Bucureşti.
14. Sbenghe, T., 1987, Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei, Editura Medicală, Bucureşti.
15. Sbenghe, T., 1987, Kinetologia profilactică, terapeutică şi de recuperare, Editura Medicală,
Bucureşti.
16. Sbenghe, T., 1996, Recuperarea Medicală La Domiciliul Bolnavului, Editura Medicală,
Bucuresti.
17. Sidenco, E., 2005, Ghid practic de evaluare articulară şi musculara in kinetoterapie, Editura
Fundatiei Romania de Maine.
18. Zamora, E., Ciocoi-Pop, R., 2006, Bazele teoretico-metodice ale kinetoterapiei, Ed. Risoprint,
Cluj-Napoca.
19. http://chirurgiedusport.com/Traitements-GENOU-Ligament-Ligamentoplastie20. www.ortopediaonline.ro
21. www.romedic.ro
22 www specialistpainphysio com