TRAITEMENTS ADJUVANTS DES CARCINOMES CANALAIRES IN SITU Pr Yazid Belkacémi .
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TRAITEMENTS ADJUVANTS DES CARCINOMES CANALAIRES IN
SITU
Pr Yazid Belkacémi
www.aromecancer.org
PLANPLAN
Facteurs pronostiquesFacteurs pronostiques
Modalités thérapeutiquesModalités thérapeutiques
Place de la radiothérapiePlace de la radiothérapie
Place de l’hormonothérapie Place de l’hormonothérapie
www.aromecancer.orgwww.aromecancer.org
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Facteurs pronostiquesFacteurs pronostiques
Modalités thérapeutiquesModalités thérapeutiques
Place de la radiothérapiePlace de la radiothérapie
Place de l’hormonothérapie Place de l’hormonothérapie
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Lésions bénignes ayant un risque relatif supérieur à 2 :
• Hyperplasie canalaire et lobulaire atypique• Néoplasie intralobulaire
Carcinome canalaire « in situ » et risque d’invasion
Pronostic
CIC = maladie initialement strictement limitée à la glande mammaire, est donc théoriquement guérissable à 100%
50% des RL sont invasives
15 à 20% des RL métastases axillaires et/ou à distance
Silverstein 1998
Pronostic
Influence de l’âgeaprès TRT conservateur
32%
13%
8%
31%
12%
6%
28%
9%
23%
9%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
< 40 40-60 > 60
< 40 40-50 > 50
CUTULI
SOLIN
% RL
Séries rétrospectives
< 40 > 40
< 45 > 45
FOURQUET VICINI
21,1%
16,8%
27%
16%17%
11%
0
10
20
30
40
clinically detectedmammographically detected
SAN FRANCISCO BCS BCS + RT
BAY STUDY (BCS) EORTC TRIAL
Influence de la modalité diagnostique
VAN NUYS GROUP EXPERIENCE(Mac Donald, Silverstein Am J Surg 2005, 190 : 521-5)
39%
26%
16%
4,6%
0
10
20
30
40
50
n= 85
n= 102 n=
197
n= 61
< 1 1 – 2.9 3 – 9.9 ≥ 10 Margin width (mm)
% LR
Analysis of 445 cases treated by BCS alone from 1978 to 2004 (median F.U : 5y)
Influence de la qualité des berges
25,2%
16%
9,3%
31,5%
7,8%
0
5
10
15
20
25
30
35
III II I III I - II NG
% LR
San Francisco Los Angeles
Influence du grade
EORTC 10 583 TRIAL TEN-YEAR RESULTS ACCORDING HISTOPATHOLOGICAL AND TO
CLINICAL FEATURES
43%
25% 24%
15%
18%
9%
34%
23%
35%
19%
54%
24%26%
16%
36%
26%25%
14%
0
10
20
30
40
50
60
LR%
NOT FREE FREE WD ID PD ≤ 40 >40 CLIN. RX
MARGINS DIFFERENTIATION AGE DETECTION
=18%
= 10%
= 9%
= 9% = 16%
= 20%
= 10%
= 10%
= 11%
Lumpectomy
Lumpectomy + RT
MOKBEL et al. Lancet Oncol 2006, 7 : 756-65
Facteurs pronostiques de RL
Age
Modalité diagnostique
Focalité
Taille
Grade nucléaire
Différenciation
Qualité des berges chirurgicales Radiothérapie
Tamoxifène
Facteurs liés aux patient
Facteurs liés au traitement
Facteurs liés au traitement
PLANPLAN
Facteurs pronostiquesFacteurs pronostiques
Modalités thérapeutiquesModalités thérapeutiques
Place de la radiothérapiePlace de la radiothérapie
Place de l’hormonothérapie Place de l’hormonothérapie
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Modalités thérapeutiques
Mastectomie totale
Chirurgie conservatrice exclusive
Chirurgie conservatrice + RT
CS +/- RT + Tamoxifène
Mastectomie totale Traitement de référence jusqu’aux années 1970 Assure la guérison dans environ 98% des cas N’a jamais été comparée dans un essai à un traitement conservateur
AUTEURS Nb Suivi Mammo Recidive locale(mois) (%) (%)
JOURDAIN 142 60 ? 0.7
CIATTO 210 66 ? 1.4
SILVERSTEIN 326 81 76 0.6
CUTULI 145 91 31 2.1
FOURQUET 100 92 ? 3
TUNON DE LARA 208 94 ? 2.6
WARD 123 120 20 0.8
PETIT (1) 127 120 ? 7.5
KINNE 101 138 59 1
CATALIOTTI 130 144 ? 3.8
(1) mastectomies sous cutanées incluses 2 %
La CC exclusive après les années 70Les taux de RL sont en moyenne de :
25% à 7 ans et 25-35% à 10 ans[3-63%]
Variations selon :
Les critères de sélection (taille, mode de découverte, grade...)
La qualité de l’exérèse
L’âge des patientes
Les durées de suivi (35 à 135 mois)
Chirurgie conservatrice
AUTHOR N FULR
RATE (%)INVASIVE
LR (%)
MAC DONALD 445 57 17 33
SCHWARTZ 256 67 28 NS
WARREN 626 91 15 49
TUNON DE LARA 207 92 18.4 45
CUTULI 265 95 26.4 56
ARNESSON 169 120 22 NS
Chirurgie conservatrice
Pronostic
Scores 1 2 3
Taille (mm) < ou = 15 16 - 40 > 40berges (mm) > 10 1 - 10 < 1mmGrade nécrose G1/2; n(-) 1/2; n (+) HGradeAge > 60 40 - 60 < 40
Recommandation
Scores 4-5-6 7-8-9 10-11-12
Excision seule Excision + RT Mastectomie
la RT ne peut en aucun cas remplacer une chirurgie insuffisanteLa RT ne serait bénéfique que dans les score élevés
Conclusion
SylversteinSylverstein
ANZ J Surg 82 (2012) 518–523
Management of ductal carcinoma in situ according to Van Nuys Prognostic Robert Whitfield,* James Kollias,* Primali de Silva,† Jenna Turner† and Guy Maddern†‡
ANZ J Surg 82 (2012) 518–523
ETUDE PROSPECTIVE DU JOINT CENTER (BOSTON)
• Analyse de 157 patientes (n = 200) • CCIS < 2,5 cm, G 1/2, marge d’exérèse > 1cm
Age médian : 51 ansRecul médian : 40 moisRésultats : 13 RL [8.3%] (9 CCIS /
4 invasives)
Taux annuel de RL : 2,5% (12.5% à 5 ans)
• « These results suggest that until more favorable subgroups can be reliably indentified, patients who want breast preservation are more effectively treated with wide excision and RT »
Wong JS, JCO 2006, 24 : 1031-36
PLANPLAN
Facteurs pronostiquesFacteurs pronostiques
Modalités thérapeutiquesModalités thérapeutiques
Place de la radiothérapiePlace de la radiothérapie
Place de l’hormonothérapie Place de l’hormonothérapie
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PLACE DE LA RADIOTHERAPIE POST OPERATOIRE
Résultats hétérogènes 2.7 à 16.6 % ( 50 % invasives)
Taux global de récidive locale à 10 ans : 8 - 15 % < 8 % (petites T., résection in sano, D> 50 Gy)
Variations selon : Age Modalités de la RT Type de chirurgie (T, Q) et qualité des berges Durée de suiviLa radiothérapie de 50 % les récidives
locales après exérèse chirurgicale complète
PLACE DE LA RADIOTHERAPIE
Auteurs n FU % RL % RL invasives
Tunon de Lara 156 79 9 57
Amichetti 139 81 9.4 46
Vargas 313 84 8 60
Vicini 146 86 11.6 76
Warren 477 91 10.7 31
Fourquet 343 92 11.3 69
Cutuli 600 102 13 63
Solin 1003 102 10(16)*
60
Silverstein 237 106 20 46* 15 ans
Place de la radiothérapie
THE PUBLISHED RANDOMIZED TRIALS
NSABP B-17
EORTC 10583
UK – DCIS TRIAL
1985-1990
1986-1996
1990-1998
SWEDISH TRIAL 1987-1999
DCIS : RESULTS OF RANDOMIZED TRIALS
NSABP B-17 TRIAL (1985-1990)
ELIGIBLE PATIENTS WITH DCIS
STRATIFICATIONAge ( 50 ; 50)
LUMPECTOMYLUMPECTOMY + RT
(50Gy/25 f.)
818 patients included
in 50 centers
B. Fisher : NEJM 1993, 328 : 1581-6 Sem Oncol 2001, 28 : 400-418
NSABP – B17 TRIAL RESULTS
12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132months
10%
20%
30%
40%
15,8%
25,8%
31,7%
6,8%
11,4%
15,7%
1993 d=9%1998
d=14.4%
2001
d=16%
p < 0.00005 L : 403 pts
L + RT : 410 pts
% LR
J N
atl
Ca
nc
er
Ins
t 2
01
1;1
03
:47
8–
48
8
« Radiation therapy and tamoxifen reduced I-IBTR »
« I-IBTR increased the risk for breast cancer–related death»
DCIS : RESULTS OF RANDOMIZED TRIALS
EORTC 10853 TRIAL (1986-1996)Julien, Lancet 2000, 355 : 528-33
Bijker, JCO 2001, 19 : 2263-71Bijker, JCO 2006, 24 : 3381-87
• PROTOCOL SCHEME : Similar to NSABP B-17
• 1010 Patients included in 46 European centers
(DCIS < 5 cm with microscopic free margins)
EORTC 10583 TRIAL RESULTS
12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132months
10%
20%
30%
40%
16%
20%
26%
9%
11%
15,7%
2000 d=7%2002
d=9%
2005
d=10.3%
p < 0.00005L : 500 pts
L + RT : 502 pts
LR
• Stratification factors ( high, intermediate or low risk) : – Age, ER+, use of tamoxifen and extent of surgery.
• Risk reductions :– 15-year cancer death: 7.8%, 1,1%, and 0,1%
respectively– No impact on metastases or survival.
• Size, subtype and margins : major risk factors
Essai EORTC 4 centres / 46 , 48% des pts Relecture :
6 % lésions bénignes ; 3% des µ invasives
Taille connue : 25% des lésions
Etat des berges : 12 % des cas
Essai NSABP B17 22 / 50 centres : > 10 patientes Relecture :
7 % lésions bénignes ; 2 % de µinvasives
9% surdosage RT lit opératoire (non prévus)
Analyse critique des essais
Factors associated with recurrence in series
Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 83, No. 3, 2012
Conclusions: BCT give excellent long-term rates of local control. Predictors of IBTR
vary over time, and the risk of recurrence seems highest within 10 to 12 years after
diagnosis
Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 83, No. 3, pp. e305ee312, 2012
Results of NSABP trial confirmed:«EBRT HypoF is an option after clear margins surgery»
Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 83, No. 3, 2012
Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 86, No. 3, 2013
Conclusion :
In this population cohort, boost radiation after breast-conserving surgery and
WBRT for DCIS was not associated with a lower risk of local recurrence.
Boost or not after surgery + WBRT of CIS
N = 1893 Boost n = 1245 vs No boost
PLANPLAN
Facteurs pronostiquesFacteurs pronostiques
Modalités thérapeutiquesModalités thérapeutiques
Place de la radiothérapiePlace de la radiothérapie
Place de l’hormonothérapie Place de l’hormonothérapie
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TAM dans les CCIS
• Débat depuis 15 ans environ…non résolu!
• Attitude non consensuelle basée sur :
– NSABP B 24 (Fisher, 1999; mise à jour 2001 puis
SABCS 2002) – Essai UK (Lancet 2003; SABCS 2009)
Tamoxifen chemoprevention for ductal carcinoma in situ : magic bullet or
misstep ?M.D. LAGIOS chap 50, 508-511 Livre de Silverstein 2è ed.
Diminue RL invasif homolatéral
Diminue le risque controlatéral
• 1 femme/20 peut espérer un bénéfice du TAM
• 1 / 52 évitera une récidive invasive
• 1 / 128 évitera une récidive in situ
Essai B24
Résultats de l’essai B24
B24 relecture des résultats des RH : San Antonio (Score ALLRED)
n = 1 804 (902 TAM / 902 placebo)
Dosage des RE dans 628 cas: 327 bras placebo (243 RE+ / 84 RE-)301 bras Tamoxifène (239 RE+ / 62 RE-)
Résultats de l’essai UK DCIS
Lancet 2003
FUP médian : 53 moisRandomisationTAM Radiothérapie RT+TAMCritères de qualité :
Chirurgie : R0 Rx de pièce et MMG post op Corrélation histo-MMG
Pas tout à fait aussi simple….
Résultats de l’essai UK DCIS
Lancet 2003
HLat 63TAM
87plac
Invasif 23 40 S
Non invasif
40 47 NS
CLat 18 36
invasif 15 23 NS
Non invasif
3 13 S
Résultats de l’essai UK DCIS
Résultats de l’essai UK DCIS
La
nc
et
On
co
l 2
01
1;
12
: 2
1–
29
Eff
ect
of
tam
oxi
fen
an
d r
adio
ther
apy
on
exc
ised
DC
IS
TamoxifenRadiotherapy
Causes of death
• Patients and methods: (NSABP-B24 and UK ANZ DCIS trials) prospective, randomized,controlled Addition of Tamoxifen compared with surgery + RT without TamoxifenRRs : in situ and invasive recurrence (local and controlateral)
• Conclusion: The addition of tamoxifen (estrogen-receptor positive) to surgery and RT reduces the risk of local invasive and controlateral in situ relapses, without impact on survival.
Ipsilateral in situ recurrence
Ra
dio
the
rap
y a
nd
On
colo
gy
10
0 (
20
11
) 1
95
–1
99
(NS
AB
P-B
24 a
nd U
K A
NZ
DC
IS t
rials
)
Ipsilateral invasive recurrence
Controlateral in situ recurrence
Controlateral invasive Recurrence
Patients <50 years
Patients > 50 years
En pratiqueObservance et tolérance
ConclusionConclusion Augmentation du nombre de cas (dépistage)
Pronostic multifactoriel :Contrôle de qualité de la prise en charge
Risque de rechute « incompressible » avec 50% d’invasif
Sous groupes à haut risque : renforcer le traitementIntérêt du boost ?Mastectomie systématique?
Sous groupes à haut risqueAprès chirurgie satisfaisante : pas de RT ?
TAM en routine : pour quelles patientes?
MERCI