Traitements adjuvant et néoadjuvant dans le cancer du pancréas Tamara Matysiak-Budnik IMAD &...
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Traitements adjuvant et néoadjuvant
dans le cancer du pancréas
Tamara Matysiak-Budnik
IMAD & Service d’Hépato-Gastroentérologie,
Hôtel Dieu, CHU de Nantes
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Cancer du pancréas: importance du problème
Seulement 10 à 15% résécables au diagnostic
Survie à 5 après la résection: 15 à 20%
Récidive: - locale: 50 à 86% - métastatique (foie, péritoine): 20 à 92%
Gutt et al Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2008
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Cancer du pancréas: facteurs de risque de
récidive après la chirurgie
Taille de la tumeur (>2cm)
Statut ganglionnaire (N0 versus N1)
Marges de résection: - complète microscopique (R0) - complète macroscopique (R1) - incomplète macroscopique (R2)
Winter et al J Gastrointest Surg 2006;10:1199Sperti et al Worl J Surg 1997;21:195
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Traitements adjuvants et néoadjuvants: Rationnel
Récidive après résection « à visée curative »: 70 à 90%
Grande capacité des cellules tumorales à surmonter les mécanismes de l’homéostasie tissulaire
Chirurgie insuffisante
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Traitements néo- et adjuvants:
Moyens
Radiothérapie (RT): Amélioration du contrôle local
Chimiothérapie (CT): Diminution du risque de récidive à distance
Radio-chimiothérapie (RT-CT): Effet combiné, effet radiosensibilisant
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Traitements adjuvants
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No
Adriamycine + Mitomycine C
+ 5-FU
Observation
30
31
Bakkevold et al Eur J Cancer 1993;29A:698-703
Survie médiane
(mois)
23*
11
Survie à 2 ans
* Différence significative
32%
43%*
Survie à 5 ans
4%
8%
Chimiothérapie adjuvante à base de 5-Fluoro-uracil
Norvège
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No
Mitomycine C + 5-FU
Observation
81
77
Takada et al Cancer 2002;95:1685-95
Survie sans récidive
à 5 ans
7.8%
8.6%
Survieà 5 ans
11.5%
18%
Chimiothérapie adjuvante à base de 5-Fluoro-uracil
Japon
56% chirurgie R0
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No
5-FU + LV
No 5FU+LV
147
142
Neoptolemos et al N Engl J Med 2004;350:1200-10
Survie médiane
(mois)
21*
15.5
Survie à 2 ans
* Différence significative
30%
40%*
Survie à 5 ans
21%*
8%
Chimiothérapie adjuvante à base de 5-Fluoro-uracil
ESPAC-1 Europe
80% chirurgie R0
ESPAC= European Study Group for Pancreatic Cancer
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No
Cisplatine + 5-FU
Observation
45
44
Kosuge et al Jpn J Clin Oncol 2006;36:159
12.5
15.8
Chimiothérapie adjuvante à base de 5-Fluoro-uracil
Japon Survie médiane
(mois)
Survie à 5 ans
26.4%
14.9%
100% Chirurgie R0
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No
Gemcitabine
Observation
179
175
Oettle et al JAMA 2007;297:267-77
Survie médiane
(mois)
22.1
20.2
Survie sans récidive
(mois)
* Différence significative, Bénéfice pour R0 et R1
6.9
13.4*
Chimiothérapie adjuvante à base de Gemcitabine
CONCO Allemagne/Autriche
80 % Chirurgie R0
CONKO= Charité Onkologie
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No
Gemcitabine
Observation
58
60
Kosuge et al Eur J Cancer 2007 (A3504)
Survie médiane
(mois)
22.3
18.4
* Différence significative
Survieà 2 ans
48.3%
39.8%
Chimiothérapie adjuvante à base de Gemcitabine
Japon Survie sans
récidive
5
11.4*
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Chimiothérapie adjuvante - essais:
Gemcitabine versus 5FU
ESPAC-3 (Europe + Australie + Nouvelle Zélande)
R
Observation
5-FU + LV / 6 mois
Gemcitabine / 6 mois
Chirurgie
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No
5-FU-RT 5-FU (20 Gy x 2)
Observation
21
22
Kalser et al Arch Surg 1985;120:899-903
Survie médiane
(mois)
42%*
15%
Survie à 2 ans
* Différence significative
11
20*
Radio-Chimiothérapie adjuvante
GITSGUSA
GITSG = Gastrointestinal Tumor Study Group
100 % Chirurgie R0
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No
5-FU cont. + RT (20 Gy x 2)
Observation
60
54
Klinkenbijl et al Ann Surg 1999;230:776-82
Survie médiane
(mois)
37%
23%
Survie à 2 ans
12.6
17.1
Radio-Chimiothérapie adjuvante
EORTCEurope
20%
10%
Survie à 5 ans
EORTC= European Organization for Research and Treatment of Cancer
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No
5FU-RT(20 Gy x 2)
No 5FU-RT
145
144
Neoptolemos et al N Engl J Med 2004;350:1200-10
Survie médiane
(mois)
15.9
17.9*
Survie à 2 ans
* Différence significative
41%*
29%
Survie à 5 ans
10%
20%*
Radio-Chimiothérapie adjuvante
ESPAC-1 Europe
80% chirurgie R0
ESPAC= European Study Group for Pancreatic Cancer
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No
GEM 5FU-RT GEM
Regine et al JAMA 2008;299:1019-26
Survie médiane
(mois)
* Différence significative
Radio-Chimiothérapie adjuvante
RTOG USA
44% chirurgie R0
RTOG= Radiation Therapy Oncology Group
5FU 5FU-RT 5FU
187 20.5*
194
Tête
16.9
221 18.8
221 16.9
Total
TêteTotal
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Radio-Chimiothérapie adjuvante – essais en cours
EORTC 40013
R
GEM GEM-RT
Gemcitabine
Chirurgie
Phase II positive, Phase III prévue
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Radio-Chimiothérapie adjuvante – essais en cours
5-FU+ Cisplatine + Intérferon alpha + RT
Biothérapies + RT
Vaccins + RT
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Radio-Chimiothérapie adjuvante – Méta-analyse de 5
études RT CT
RT: pas de bénéfice CT: - 25% de risque de décèsStocken et al Br J Cancer 2005;92:1372
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Traitements néo-adjuvants
![Page 22: Traitements adjuvant et néoadjuvant dans le cancer du pancréas Tamara Matysiak-Budnik IMAD & Service dHépato-Gastroentérologie, Hôtel Dieu, CHU de Nantes.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062511/551d9d7f497959293b8b7963/html5/thumbnails/22.jpg)
Traitements néo-adjuvants vs adjuvants
Pas toujours possible (complication opératoires)
Chirurgie immédiate
Risque de chirurgie « inutile »
Objectifs: les mêmes- Contrôle de la maladie micro-métastatique
- Prévention de la récidive loco-régionaleModalités: +/- les mêmes
Adjuvant Toujours possible
Retard de chirurgie risque de progression
Sélection des patients susceptibles de bénéficier de la chirurgie
Néo-adjuvant
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Traitements Néo-adjuvants: avantages supplémentaires
potentiels Meilleure efficacité: CT et RT plus efficaces sur le tissus tumoraux bien oxygénés, non perturbés par la chirurgie
Diminution du risque de dissémination des cellules tumorales lors de la chirurgie
Meilleure tolérance de la RT vis-à-vis des tissus sains
Diminution du risque des fistules et des dissociations anastomotiques (grâce à la fibrose post-RT)
Augmenter les chances d’une chirurgie R0 (« down-staging »)
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Traitements néo-adjuvants:
Absence d’études de phase III
![Page 25: Traitements adjuvant et néoadjuvant dans le cancer du pancréas Tamara Matysiak-Budnik IMAD & Service dHépato-Gastroentérologie, Hôtel Dieu, CHU de Nantes.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062511/551d9d7f497959293b8b7963/html5/thumbnails/25.jpg)
Radio-chimiothérapie néo-adjuvante: Séries ou Etudes de
phase II Auteur/Année No CT RT
Chirurgie/Morbidité
Survie médiane (mois) Globale Opérés Non-opérés
Evans, 1992 28 5-FU 50Gy/Stand. 61%/18%
Yeung, 1993 26 5-FU,MMC 50Gy/Stand. 46%/17% 8
Ishikawa, 1994 23 Non 50Gy/Stand. 74%/35% 15 15 9
Pisters, 1998 35 5-FU 30Gy/hypo-fract. 57%/30% 25 7
Hoffman, 1998 53 5-FU,MMC 50Gy/Stand. 45%/13% 11 16
White, 2001 53 5-FU,CDDP 45Gy/Stand. 53%/39% 22
Pisters, 2002 35 Paclitax. 30Gy/hypo-fract. 57%/25% 12 19 10
Moutardier, 2004 61 5-FU,CDDP 30Gy/Split-c. 66%/18% 13 27 9
Mornex, 2004 41 5-FU,CDDP 50Gy/Stand. 63%/36% 9 12 9
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Chimiothérapie néo-adjuvante
Phase II, Suisse
28 patients, ADK stade I-II
Gemcitabine + Cisplatine 4 cycles
Heinrich et al J Clin Oncol 2008;26:2526-2531
ChirurgieN=26 (93%)
DPCN=25 (89%)
R0: 20 (80%)
4-6 semainesMétastases 2
Non-résecable 1
DPC=Duodéno-pancréatectomie
céphalique
![Page 27: Traitements adjuvant et néoadjuvant dans le cancer du pancréas Tamara Matysiak-Budnik IMAD & Service dHépato-Gastroentérologie, Hôtel Dieu, CHU de Nantes.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062511/551d9d7f497959293b8b7963/html5/thumbnails/27.jpg)
Chimiothérapie adjuvante
Tous les patients (n=28)
Survie globale(mois)
26.5
Heinrich et al J Clin Oncol 2008;26:2526-2531
Phase II, Suisse
Survie sans récidive(mois)
9.2
![Page 28: Traitements adjuvant et néoadjuvant dans le cancer du pancréas Tamara Matysiak-Budnik IMAD & Service dHépato-Gastroentérologie, Hôtel Dieu, CHU de Nantes.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062511/551d9d7f497959293b8b7963/html5/thumbnails/28.jpg)
Radio-Chimiothérapie néo-adjuvantePhase II, USA
86 patients, ADK stade I/II
Gemcitabine (7 sem) + RT (30 Gy/10 fractions/2sem)
Evans et al J Clin Oncol 2008;26:3496-3502
ChirurgieN=73 (85%)
DPCN = 64 (74%)
Pas de DPC(tumeur non-résecable)
N=22(26%)
4-6 semaines Progression 8Co-morbidités 3
Refus 1Décès 1
DPC=Duodéno-pancréatectomie
céphalique
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Radio-Chimiothérapie adjuvantePhase II, USA
Evans et al J Clin Oncol 2008;26:3496-3502
Tous (n=86)
DPC (n=64)
Pas de résection (n=22)
Survie globale(mois) Survie à 5 ans
22.7
34
7
27%
36%
0%
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Radio-Chimiothérapie néo-adjuvantePhase II, USA
90 patients, ADK stade I-II
Gemcitabine + Cisplatine (4 cycles)+ RT (30 Gy/10 fractions)
Varadhachary et al J Clin Oncol 2008;26:3487-3495
ChirurgieN=62 (78%)
DPCN=52 (66%)
CT-RT complète N=79 (88%)
DPC=Duodéno-pancréatectomie
céphalique
![Page 31: Traitements adjuvant et néoadjuvant dans le cancer du pancréas Tamara Matysiak-Budnik IMAD & Service dHépato-Gastroentérologie, Hôtel Dieu, CHU de Nantes.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062511/551d9d7f497959293b8b7963/html5/thumbnails/31.jpg)
Radio-Chimiothérapie adjuvante
PatientsRT-CT complétée
(n=79)
Survie globale(mois)
18.7
Phase II, USA
Varadhachary et al J Clin Oncol 2008;26:3487-3495
Patients DPC (n=52) 31
![Page 32: Traitements adjuvant et néoadjuvant dans le cancer du pancréas Tamara Matysiak-Budnik IMAD & Service dHépato-Gastroentérologie, Hôtel Dieu, CHU de Nantes.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062511/551d9d7f497959293b8b7963/html5/thumbnails/32.jpg)
RT-CT néo-adjuvante: Etudes de phase II: Résumé
Bonne tolérance Bonne faisabilité d’une résection chirurgicale après RT-CT - chirurgie possible dans 50 à 90% des cas - pas de retard de chirurgie à cause de toxicité liée à RT - morbidité opératoire similaire à celle en absence de traitement néo-adjuvant (15 à 30%) - le taux de fistules diminué Taux de réponse objective: 25 à 50% Taux de résection: 45 à 80% Survie globale: 11 à 34 mois (supérieur à la survie après une chirurgie seule)
Etudes randomisées nécessaires!!!
![Page 33: Traitements adjuvant et néoadjuvant dans le cancer du pancréas Tamara Matysiak-Budnik IMAD & Service dHépato-Gastroentérologie, Hôtel Dieu, CHU de Nantes.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062511/551d9d7f497959293b8b7963/html5/thumbnails/33.jpg)
Traitements adjuvants et néo-adjuvants: Limites des
études Manque d’études multicentriques randomisées de grande taille (situation rare)
Populations hétérogènes (vrais adjuvants et « pseudo-adjuvants », micro-métastases précoces)
Absence de contrôle de qualité de la chirurgie
Absence de contrôle des facteurs de risque de récidive
Modalités de traitement différents (RT « à l’ancienne »)
Différents standard: Europe vs USA
![Page 34: Traitements adjuvant et néoadjuvant dans le cancer du pancréas Tamara Matysiak-Budnik IMAD & Service dHépato-Gastroentérologie, Hôtel Dieu, CHU de Nantes.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062511/551d9d7f497959293b8b7963/html5/thumbnails/34.jpg)
Conclusions La CT adjuvante par GEMZAR ou LV-5FU, prolonge la survie sans récidive et est susceptible d’améliorer la survie globale, et ceci pour les patients ayant bénéficié d’une chirurgie R0 ou R1
Les résultats controversés des études randomisées sur le bénéfice de la RT-CT adjuvante ne permettent pas de la recommander en routine mais uniquement dans le cadre des études cliniques
La CT ou RT-CT néo-adjuvante représente une approche intéressante et potentiellement bénéfique mais des études randomisées sont nécessaires pour valider cette approche en pratique clinique
![Page 35: Traitements adjuvant et néoadjuvant dans le cancer du pancréas Tamara Matysiak-Budnik IMAD & Service dHépato-Gastroentérologie, Hôtel Dieu, CHU de Nantes.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062511/551d9d7f497959293b8b7963/html5/thumbnails/35.jpg)
En pratique:
CT adjuvante par GEMZAR où par LV 5-FU chez tous les patients opérés (R0 ou R1)
RT-CT adjuvante: dans le cadre des essais cliniques
CT ou RT-CT néo-adjuvante: dans le cadre des essais cliniques (absence d’essais en France)
![Page 36: Traitements adjuvant et néoadjuvant dans le cancer du pancréas Tamara Matysiak-Budnik IMAD & Service dHépato-Gastroentérologie, Hôtel Dieu, CHU de Nantes.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062511/551d9d7f497959293b8b7963/html5/thumbnails/36.jpg)
Merci
Nantes