Traitement symptomatique des tumeurs endocrines … · Si inefficace : titration jusqu’au...
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L A P E Y R E A L E X A N D R A ( D E S ) 7 J U I N 2 0 1 3
Traitement symptomatique des tumeurs endocrines digestives
PLAN
Introduction Objectif du traitement symptomatique Analogues de la somatostatine Traitement spécifique de l’insulinome Place de l’Everolimus Traitement spécifique du gastrinome Glucagonome Conclusion
INTRODUCTION
Le traitement des symptômes liés aux secrétions tumorales est prioritaire en cas de forme fonctionnelle et doit être débuté dès la phase des explorations
OBJECTIFS DU TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
Prévenir les décompensations péri opératoires Eviter les complications : ulcère, hémorragie,
déshydratation, diarrhée, hypoglycémie sévère Préserver la qualité de vie des patients
ANALOGUES DE LA SOMATOSTATINE
Mécanismes d’action de la somatostatine : -Inhibition des sécrétions exocrines : salivaires (amylase), digestives (ac.chlorydrique..) pancréatiques, hépatiques (bile) -Inhibition des sécretions endocrines : Digestives (secretine,VIP…),pancréatiques (glucagon, insuline) -Transport intestinal -Inhibition de la contractlité et la motilité digestive : gastrique (phase tardive de la vidange gastrique), ralentissement du temps de transit intestinal, vésicule biliaire -Stimulation de la motilité digestive : Gastrique (phase précoce de la vidange gastrique) -Effets hémodyamiques : diminution du flux sanguin splanchnique, diminution de la pression du système porte
Analogues de la somatostatine - Généralités
Octréotide, Lanréotide Intérêt dans le traitement du syndrome carcinoïde Réponse symptomatique : 92% des patients Rémission complète : 40 à 60% des patients Efficacité comparable du Lanréotide versus
Octréotide
O’Tootle et al. Treatment of carcinoide syndrome : a prospective crossover evaluation of lanreotide versus octreotide in terms of efficacity, patient acceptability, and tolerance. Cancer 2000;88:770-6
Gorden P et al.. Somatostatin and somatostatin analogue (SMS 201-995) in treatment of hormone-secreting tumors of the pituitary and gastrointestinal tract and non-neoplastic diseases of the gut. Ann Intern Med 1989 ; 110 : 35-50.
Analogues de la somatostatine - Indications
Traitement de choix dans le VIPome avec la réhydratation et réequilibration hydro-électrolytique (diarrhée)
Efficacité démontrée dans le glucagonome (signes cutanés)
A utiliser en deuxième intention dans le gastrinome et dans l’insulinome
Analogues de la somatostatine - Modalités de prescription
Octréotide 100 µg 3-4 fois par jour en SC selon l’intensité des symptômes. Si inefficace : titration jusqu’au contrôle des symptômes
Octréotide Retard 10-30 mg/mois en IM Lanréotide autogel 60-120mg/mois en SC
profond
L’utilisation des formes retard améliore l’observance thérapeutique et la qualité de vie des patients traités
O’Tootle etal. Treatment of carcinoide syndrome : a prospective crossover evaluation of lanreotide versus octreotide in terms of efficacity, patient acceptability, and tolerance. Cancer 2000;88:770-6
Analogues de la somatostatine – Limites
Effets secondaires : -Réaction ou douleur au site d’injection -Nausées, douleurs abdominales -Diarrhée, stéatorrhée transitoire -Sludge biliaire, lithiase vésiculaire -Troubles de la glycorégulation, alopécie (rares)
Coût++
Analogues de la somatostatine - Echappement thérapeutique
Tachyphylaxie 18 mois après le début du traitement CAT : - Augmentation des doses LP et diminution des
intervalles entre les injections - Interdoses d’octréotide en SC - Contrôle tumoral+++
TRAITEMENT SPECIFIQUE DE L’INSULINOME
Diazoxide -Proglicem® (sulfamide hyperglycémiant) : à utiliser avec précautions, en service spécialisé
Mesures associées : Fractionnement des repas, perfusion de soluté glucosé, glucagon IM si malaise hypoglycémique sévère
Analogues de la somatostatine en deuxième intention. Efficacité chez 35 à 50% des patients, cependant précautions : cas d’aggravation des hypoglycémies Vezzosi D, Bennet A, Rochaix P, et al. Octreotide in insulinoma patients: efficacy on hypoglycemia, relationships with octreoscan scintigraphy and immunostaining with anti-sst2 and anti-sst5 antibodies. Eur J Endocrinol. 2005; 152:757–767.
Insulinome-Diazoxide
Indications - Hypoglycémies par insulinisme d’origine tumorale - En préparation à l’exérèse d’un insulinome - Insulinome métastatique, inopérable
Dose : 5-10 mg/kg/j en 2-3 prises (en moyenne 200 mg/jour)
Efficacité : contrôle des hypoglycémies chez 50 à 60% des patients
Gill GV, Rauf O, MacFarlane IA. Diazoxide treatment for insulinoma: a national UK survey. Postgrad Med J. 1997; 73:640–641.
Insulinome - Diazoxide
Effets secondaires : Hirsutisme réversible,
rétention hydro-sodée, troubles digestifs (N, V) Contre-indications : Hypersensibilité,
phéochromocytome, IDM récent
Surveillance : Tension artérielle, Glycémie, urée, créatinine, NFS, ASAT, acide urique
Gill GV, Rauf O, MacFarlane IA. Diazoxide treatment for insulinoma: a national UK survey. Postgrad Med J. 1997; 73:640–641.
EVEROLIMUS
Inhibiteur de mTor Effet hyperglycémiant
observé dans plusieurs études
EVEROLIMUS
Augmentation du contrôle glycémique dans l’insulinome avec hypoglycémies réfractaires (case report 4 patients)
Amélioration du syndrome carcinoïde réfractaire après un mois de traitement par Everolimus à la dose de 10mg/jour (case report 1 patient)
Glycemic Control in Patients with Insulinoma Treated with Everolimus n engl j med 360;2 nejm.org january 8, 2009 195
EVEROLIMUS
Etude observationnelle, 12 patients avec insulinomes métastatiques, entre mai 2007 et juin 2011
Traitement par Everolimus 10 mg/jour, après 4 lignes de traitement en moyenne
Contrôle des hypoglycémies chez 11 patients Arrêt de l’Everolimus chez 3 patients en raison des
effets indésirables cardiaques et pulmonaires (dont 2 décès) et chez 3 autres patients en raison d’une progression tumorale malgré un bon contrôle des hypoglycémies
Bernard et al. Efficacity of Everolimus in patients with metastatic insulinomas and refractory hypoglycemia- European Journal of Endocrinology (2013) 168 665–674
EVEROLIMUS
Durée moyenne avant récidive des hypoglycémies symptomatiques après initiation du traitement par Everolimus : 6,5 mois
TRAITEMENT SPECIFIQUE DU GASTRINOME
Inhibiteurs de la pompe à protons
Traitement aigu : - Esoméprazole (80mg) - Pantoprazole (80mg) - Lansoprazole (60mg) - Administration IV si
nécessaire, deux à trois fois par jour
Traitement chronique : Deux à trois fois les doses habituelles dans la maladie ulcéreuse
Gastrinome-IPP
Evaluation de l’efficacité Clinique : effet rapide à 48h Biologique :
¡ Gastrine augmentée sous IPP ¡ Mesure de l’acidité gastrique ¡ DAB résiduel au matin (prendre IPP laveille) :
objectif<5-10mmol/h
NEM1 : Ne pas arrêter les IPP même si résection tumorale
GLUCAGONOME
Analogues de la somatostatine++ Nutrition entérale ou parentérale - Supplémenter en zinc si signes cutanés - Perfusion d’acides aminés Transfusion de culots globulaires Discuter anticoagulation pré-opératoire/ filtre cave
(risque ++TVP et EP)
CONCLUSION
Le traitement des symptômes liés aux sécrétions tumorales est prioritaire
Rôle majeur des analogues de la somatostatine : à utiliser en première intention dans le VIPome et le glucagonome
Gastrinome : IPP Insulinome : diazoxyde Evérolimus : place à définir dans les hypoglyémies
refractaires de l’insulinome et dans le syndrome carcinoïde refractaire