TRAITEMENT DES MICROANGIOPATHIES THROMBOTIQUES Orianne MARTINEZ DES Anesth-réa MONTPELLIER 1 ère...
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TRAITEMENT DES MICROANGIOPATHIES
THROMBOTIQUES
Orianne MARTINEZ
DES Anesth-réa MONTPELLIER
1 ère année DESC
PHYSIOPATHOLOGIE
Objectifs du traitement: PTT:
Eliminer les multimères de fvW Supplémenter en ADAMTS 13 Eliminer les Anticorps anti-ADAMTS 13
SHU: Apporter des facteurs H, I, MCP
TRAITEMENT DES MAT= PLASMATHERAPIE Urgence!! Dans les 1ères 24h:
amélioration pronostic
Pereira et al. 1995 Hospitalisation en milieu spécialisé Indiqué dans toutes les MAT sauf SHU
typique de l’enfant 1966 : mortalité sans ttt = 90%
2000: mortalité < 20%
1.PFC (1977)
25 à 30 ml/kg/j Déplaquetté et riche en Adamts 13 Apport Adamts 13 mais n’élimine pas les
multimères de FvW Problèmes:
Surcharge hydro sodée Protéinurie de surcharge Hyperviscosité Aggravation rénale
2.PLASMAPHERESE Rock et al. 1991 NEJM
Extraction du plasma du malade par centrifugation ou filtration
Quotidienne jusqu’à la normalisation du taux de plaquettes et arrêt de l’hémolyse (LDH<1,5N) > 48 H
Rémission en 7 à 16 j Décroissance sur 2 sem supplémentaires,
espacer les séances de 2-3 j
PLASMAPHERESE (2) TTT MAT : PTT et SHU adulte Vol plasma échangé 1Vol plasmatique soit 30ml/kg/j 15% patients: plasmaph. X 2/ j (60ml/kg/j) Durant EP: Plasma iso groupe,
déleucocyté, viro-inactivé et faible teneur en plaquettes (<1G.L-1)
PFC au décours des EP
PLASMAPHERESE (3) 1/3 : rechute ou exacerbation à l'arrêt du ttt EP efficace même en l’absence de déficit
sévère Dundas S, Lancet 2000 (SHU Adulte)Vesely SK, Blood 2003 (PTT/SHU)
EP parfois efficace sans correction du déficitBöhm M, Br J Haem 2005
Rock et al. 1991 NEJM ; 325: 393-397
Étude prospective randomisée; 102 patients PTT
EP (Echange plasmatiques) vs Plasma EP au moins 7j Plasma 30ml/kg à J1 puis 15ml/kg
EP (51 patients) PFC (51 patients)
Efficacité 47% 25%
Echec 53% 75%
Mortalité 4% 16%
Vol plasma à J7 21,5 +/- 7,8L 6,7 +/- 3,3L
31 patients transférés dans le groupe EP (plq < 150 000 ou nouvel évmt neuro)
L. Federici, K Klouche et al. Med Sci Monit, 2006
25 patients (F19 / H5)
Effect of plasma exchange on plasma ADAMTS 13 metalloprotease activity, inhibitor level, and clinical outcome in patients with idiopathic and nonidiopathic thrombotic thrombocytopenic purpuraX. Long et al. BLOOD juin 2004, 103
37 PTT traité par EP, oct 99 à juin 2003 Mesure de l’activité ADAMTS 13 et taux
d’Ac
Mortalité EP et PTT idiop. : 90 à 25% Mortalité EP et PTT 2aires: 86-100% Déficit sévère en Adamts 13 associé à:
Pronostic favorable PTT idiopathique
Ac +: bonne réponse aux EP même si Tx d’Ac reste élevé, Mais associé à un risque de rechute
Patients candidats aux traitements immunosuppresseurs préventifs ?
3.CASCADE (de filtration) Epuration sélective du plasma: épure les
molécules de haut poids moléculaire: FvW Complexes immuns circulants Fibrinogène
Compensation par apports de PFC
R. Bruni et al. Transfusion Science 21 (1999)Cascade vs EP
4. TTT ADJONCTIFS Aspirine : pas prouvée son efficacité Transfusion CGR : pas systématique Transfusion plaquettaire: CI Corticoïdes: 1mg/kg/j pdt 3 sem et décroissance
progressiveBell WR, N Engl J Med 1991; 325: 398-403
Folates (carence liée à l’hémolyse) TTT anti HTA : IEC . Objectif 120/80 mmHg TTT étiologique
PTT REFRACTAIRES Réponse lente ou pas de réponse après
7j d’EP Intensification des EP: 2x / J Immunosuppression:
Rituximab (Ac anti-CD20) Ciclosporine Vincristine (82) Splénectomie (57)
A: pas d’inhibiteur plasmatique d’ADAMTS 13
B: présence d’inhibiteurs
X.L. Zheng et al. Effect of plasma exchange on plasma ADAMTS13 metalloprotease activity, inhibitor level, and clinical outcome in patients with idiopathic and non-idiopathic thrombotic thrombocytopenic purpura, Blood 103 (2004),
RITUXIMAB:M. Scully et al. British Journal Of Haematology, vol. 136, 2006
25 PTT : réfractaire ou rechute PTT idiopathique et inhibiteurs adamts 13+ TTT initial: prednisolone 3j et EP/J Rituximab 375mg/m2 IV 1x /sem pendant 4
semaines + hydrocortisone 100mg (prémé) Apres EP si PTT réfractaire (gpe 1: 14 patients) D’emblée si rechute (gpe 2 : 11 patients)
Normalisation de l’activité de l’adamts 13 dans 85% des cas
Médiane IgG: 55% (15-140%) à 6% (2-21%)
EP pré / post rituximab =13 (2-26) / 9 (1-17) Aucune rechute dans les 33 mois suivants Moins de complications qu’avec les
immunosuppresseurs usuels:
Intérêt du RITUXIMAB en prévention des rechutes?Bresin et al, Thromb. Haemost. 2009 feb; 101(2):
233-8: Persistance Tx Ac-anti ADAMTS 13 =
Risque de rechute 5 patients en rémission PTT avec
persistance faible activité Adamts 13 et tx élevé d’Ac Rituximab en pré-emptif
4/5 ont eu un épisode de rechute antérieure
À 3 mois :Activité Adamts 13: 15 à 75% et disparition des AC
À 6 mois : Activité > 20% et absence d’AC 3 patients : pas de rechute à 29, 24 et 6
mois 2 patients: rechute à 13 et 51 mois
Rituximab en pré-emptif pourrait permettre d’éviter les rechutes chez
les patients à risques (activité Adamts 13 basse et Ac-anti Adamts 13 élevés)
CICLOSPORINE:Ciclosporin and plasma exchange in thrombotic thrombocytopenic purpura: long-term follow-up with serial analysis of ADAMTS 13 activitySpero R. Catalan, British journal of Haematology 2007, 139, 486-493 9 patients : 1er épisode PTT idiopathique 9 patients : récurrence de PTT idiopathique Comparé à une cohorte :EP+corticoïdes Mesures activité ADAMTS 13 et Tx d’AC Créatinine < 176 mol/l EP quotidiens puis en discontinu après rémission Ciclosporine d’emblée:2-3 mg/Kg/j en 2 prises per
os durant 6 mois
Résultats:
Tx de rémission= 89% (16/18) 1 récurrence dans les 30 j , 2 dans les 6
mois, 3 rechutes après les 6 mois de Ciclosporine(CSA)
2 patients :créat >123 µmol.l-1 ( doses CSA 50%).
Pas d’ES ni complication sévère sous CSA
•CSA: activité ADAMTS 13 et Ac •Prévention des rechutes à l'arrêt du ttt?•Comparaison Rituximab:
Ac + prolongée sous Rituximab•CSA: ttt Per Os, moins cher, mieux toléré?
Cas particuliers: SHU de l’enfant TTT symptomatique:
Séances d’hémodialyses et correction des troubles électrolytiques
Mise au repos du tube digestif PAS d’ATB IEC si HTA Folates
TTT de fond: PAS D’INDICATION DE PLASMAPHERESE
Prˇcoce: 1¸re 24 HPereira et al. 1995
METHODE ??
Inconvˇnients:surcharge hydrosodˇeProteinuriehyperviscositˇ
En attendant dedˇmarrer les
En relais des EP
PERFUSION PFC25 30 ml/kg/j
Substitutionpar du plasma
30ml/Kg/J
TOUTES les MAT(sauf SHU typique
de l'enfant)
PLASMAPHERESE
reduction desvolumes de plasma
ˇchangˇs
CASCADE
PTT rˇfractairerechute
Prevenion des rechute?
RITUXIMABCICLOSPORINE
HOSPIT. EN MILIEU SPECIALIS
URGENCE
TRAITEMENTPLASMATHERAPIE
Cas particuliers: Grossesse et HELLP Anti HTA si PAS>150 ou PAD>105mmHG
Inhibiteurs calciques, α ou βbloqueurs Transfusion :
Plaquettes < 40000 et saignement CGR si anémie mal tolérée PFC si troubles de la coagulation
Sulfate de magnésium si prémices d’éclampsie: bolus IV 4-6g puis 1,5-4g/h
Corticoïdes: très controversés Fonseca JE et Al. AmJ Obstet Gyneco2005
Indication: HELLP 1 (< 50 000 plq/mm3) Protocole: DXM 10 mg IV / 12h jusqu’à
l’accouchement puis 3x10mg après Interruption de grossesse (césarienne)
Souffrance fœtale aigue HRP, hematome sous capsulaire CIVD, plq < 50000