Traitement de la maladie thrombo-embolique veineuse
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Traitement de la maladie Traitement de la maladie thrombo-embolique veineusethrombo-embolique veineuse
Bruno TRIBOUTBruno TRIBOUT
Médecine VasculaireMédecine Vasculaire
CHU AMIENSCHU AMIENS
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Traitement anticoagulant initial Traitement anticoagulant initial
par héparines et relais AVKpar héparines et relais AVK
de la de la maladie thrombo-embolique veineusemaladie thrombo-embolique veineuse
Bruno TRIBOUTBruno TRIBOUT
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Introduction MTEVIntroduction MTEV
• MTEV : “une seule et même maladie qui associe EP et TVP”
• Traitement absent ou inadapté = risque EP fatale ou récidive TE
• Objectifs du traitement : rapport bénéfice <—> risque
récidive TE hémorragies —> Prévenir extension locale thrombus
embolisation
récidive thrombose et/ou embolie
• Quatre modalités pour MTEV traitement anticoagulant
traitement thrombolytique
interruption cave
chirurgie
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Traitement anticoagulant initial (1)Traitement anticoagulant initial (1)
• • Traitement anticoagulantTraitement anticoagulant
Baritt 1960 : EP suspectée cliquement
HNF10 000 U iv / 6h pendant 36h puis nicoumalone 2 semaines
traitement contrôle sans traitement
décès 0 % 26 %
• • Traitement initial par héparineTraitement initial par héparine
Brandjes 1992 : TVP proximale
HNF 7 j + coumarine placebo + coumarine
récidive TE 4/60 7% p=0,058 12/60 20%
hémorragies 3% NS 5%
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Traitement anticoagulant initial (2)Traitement anticoagulant initial (2)
• • Traitement initial par héparine à dose adéquateTraitement initial par héparine à dose adéquate
Hull 1986 : TVP proximale — HNF iv continue versus HNF sc
réponse anticoagulante
thérapeutique infrathérapeutique
récidive TE 1/62 1,6% p< 0,001 13/53 24,5%
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Nomogrammes d’administration : HNF iv continueNomogrammes d’administration : HNF iv continue
• • Nomogramme non ajusté au poidsNomogramme non ajusté au poids Cruikshank 1991, Hull 1992
Bolus iv : 5 000 U puis perfusion iv : 30 000 U/j
ajustement sur TCA ou héparinémie
• • Nomogramme ajusté au poidsNomogramme ajusté au poids Raschke 1993
Bolus iv : 80 U/kg puis perfusion iv : 18 U/kg/h
ajustement sur TCA ou héparinémie
Blus : saturation des sites de fixation non spécifiques de l’héparine
==> ==> Obtention réponse anticoagulante thérapeutiqueObtention réponse anticoagulante thérapeutique
==> ==> Prévention récidive TEPrévention récidive TE
nomogramme > absence nomogramme
ajustement poids > non ajusté au poids
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HNF iv continue versus HNF scHNF iv continue versus HNF sc
• EfficacitéEfficacité : récidive TE
RisqueRisque : hémorragie : hémorragie
• Mode d’administrationMode d’administration
Bolus iv : 5 000 U puis 17 500 U sc / 12h
ajustement sur TCA ou héparinémie
• Dose moyenne pour obtention réponse anticoagulante thérapeutiqueDose moyenne pour obtention réponse anticoagulante thérapeutique
35 000 U/j 32 000 U/j
en 2 injections sc
• Réduction biodisponibitéRéduction biodisponibité : SC 90% <—> IV 100 %
—> identiques
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Surveillance biologique du traitement par héparines Surveillance biologique du traitement par héparines
• Numération plaquettaireNumération plaquettaire : 2 fois / semaine pendant 3 semaines
dépistage thrombopénie induite par l’héparine TIH
• Héparine non fractionnéeHéparine non fractionnée
TCA 1,5 à 2,5 fois contrôle
héparinémie : 0,3 — 0,7 U anti-Xa / ml
• Héparines de bas poids moléculaireHéparines de bas poids moléculaire
héparinémie 4 à 6 h après injection sc
âges extrêmes
poids extrêmes
insuffisance rénale : accumulation
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• Fixations non spécifiques des héparines (polyanion) antithrombine
— cellules : endothélium, SRE catabolisme
— protéines plasmatiques dont certaines sont “protéines inflammation”
HRP,vitronectine, fibronectine, lipoprotéines,
fibrinogène, FP4, Gd multimères de v WF
• Biodisponibilité réduite pour interaction avec antithrombine : bolus
• Clearance, T1/2 dose-dépendantes
• Variabilité dose-réponse anticoagulante : monitoring biologique
HNFHNF
HBPMHBPM• Clearance rénale, T1/2 dose-indépendantes
• Biodisponibilité maximale
• Prédictibilité dose-réponse anticoagulante :
dose ajustée au poids sans monitoring biologique
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Résistance HNFRésistance HNF
HNF Dose > 40 000 U/j pour obtenir TCA thérapeutiqueHNF Dose > 40 000 U/j pour obtenir TCA thérapeutique
augmentation facteur VIII et Heparin binding proteins
Dissociation TCA héparinémie liée facteur VIII
Ajustement sur héparinémie ou recours HBPMAjustement sur héparinémie ou recours HBPM
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Comparaison des méta-analyses récentes HNF versus HBPMTraitement curatif TVP
Comparaison des méta-analyses récentes HNF versus HBPMTraitement curatif TVP
Métananalyse de Leizorovicz 1997
Patients Etudes Réduction Risque relatif p Valeurs AbsoluesRisque (95 % IC) HNF HBPM
Mortalité globale 3333 20 - 31,5% 0,7 (0,50 — 0,98) 0,035 5,4 % 3,7 %
Hémorragies majeures 3333 20 - 51,6% 0,59 (0,35 — 0,98) 0,042 3,1 % 1,5 %
Extension du thrombus 1547 12 - 37,5% 0,65 (0,44 — 0,96) 0,03 9,6 % 6,0 %
Récidives TE 3333 20 - 27 % 0,77 (0,55 — 1,08) 0,13 5,2 % 3,8 %
Métananalyse de Dolovich 1997
Patients Etudes Risque relatif p(95 % IC)
Mortalité globale 3835 12 0,74 (0,57 — 0,97) 0,032
Hémorragies majeures 3835 12 0,55 (0,29 — 1,03) 0,06
Récidives TE 3835 12 0,85 (0,65 — 1,12) 0,26
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Comparaison des méta-analyses HNF Comparaison des méta-analyses HNF versusversus HBPM HBPM
Mortalité globale : HBPM > HNFHémorragies majeures : HBPM HNFRécidives thrombo-emboliques : HBPM HNF
Leizorovicz 1997Dolovich 1997
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Méta-analyse HNF versus HBPM Méta-analyse HNF versus HBPM traitement curatif TVPtraitement curatif TVP
Méta-analyse de Gould 1999 : 11 essais Patients Valeurs absolues Odds Ratio p Réduction p Nombre
HNF HBPM Risque Absolu patients [IC 95 %] [IC 95 %] à traiter
Récidives TE 3566 5,4% 4,6% 0,85 [0,63 à 1,14] NSTVP 0,85 NSEP 0,84 NS
Hémorragies majeures 3674 1,9% 1,1%fixed-effects model 0,57 [0,33 à 0,99] 0,047 0,61%[-0,04 à 1,26] NSrandom-effects model 0,71 [0,40 à 1,27] NS
Sources de variation : HBPM (Tinzaparine) ; anticoagulation avant inclusion ; Ttt hospitalier
Mortalité Globale 3566 6,8% 5% 0,71 [0,53 à 0,94] 0,02 1,65%[0,36 à 2,94] 0,02 613 à 6 mois pour une RRR = -29 %
Décès Recidive TE 3566 0,7% 0,5% 0,75 NSHem majeures 3566 0,2% 0,1% 0,67 NSRTE ou Hem 3566 0,8% 0,6% 0,73 NS
Décès Cancéreux 279 25,9% 16,7% 0,57 [0,31 à 1,03] 0,06 9,75%[0,34 à 19,16] 0,04 10
Gould MK Ann Intern Med 1999;130:800_809
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Traitement curatif des TVPTraitement curatif des TVPMéta-analyse HNF Méta-analyse HNF versusversus HBPM HBPM
Récidives thrombo-emboliques : HBPM Récidives thrombo-emboliques : HBPM HNF HNF
Hémorragies majeures : HBPM Hémorragies majeures : HBPM HNF HNF
Mortalité globale : HBPM > HNF Mortalité globale : HBPM > HNF Mortalité chez cancéreux : HBPM > HNFMortalité chez cancéreux : HBPM > HNF
Gould 99Gould 99
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Traitement initial par HBPMTraitement initial par HBPM
HBPM sc 1 ou 2 injections/j <—> HNF iv continue
HBPM sc 1 injection/j <—> HBPM sc 2 injections/j
récidive TE, hémorragies
efficacité, risque identiques
TVP ou EP
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Durée traitement initial par héparinesDurée traitement initial par héparines
• Durée du traitement initial par héparines Durée du traitement initial par héparines : 10 à 14j <—> 5 à 7 jGallus 1986, Hull 1990
HNF iv 4 à 5 j identique HNF iv 9 à 10 j
+ relais précoce AVK < 24 h
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Durée traitement initial par héparines — Relais AVKDurée traitement initial par héparines — Relais AVK
• Relais héparines — AVK : ChevauchementRelais héparines — AVK : Chevauchement
— Délai action AVK <—> T1/2 facteurs VitK-dépendants
— durée minimum héparine 5 à 7 jours
— arrêt héparine lorsque obtention INR thérapeutique
depuis au moins 2 jours ou 2 jours consécutifs
• Pas de dose de charge AVKPas de dose de charge AVK :
évite anticoagulation excessive
délai identique pour obtenir INR à 2
évite chute PC et PS et risque théorique d’hypercoagulabilité
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Traitement initial de l’EP par HBPMTraitement initial de l’EP par HBPM
• Colombus 1997
1021 patients pour MTEV 26% EP documentées
HBPM sc HNF iv
récidive TE 5,3 % NS 4,9 %
hémorragies majeures 3,1 % NS 2,3 %
• THESEE 1997
612 patients pour EP non massive
HBPM sc HNF iv
décès, récidive TE 3 % 2,9 %
ou hémorragies majeures J8
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Embolie pulmonaire non massive : étude THESEE 1997Embolie pulmonaire non massive : étude THESEE 1997
HNF Tinzaparine IV 175 U SC 1X /J
Patients 304 308Cancer connu 34 11% 26 9%Décès J 1—8 3 4
J 9— 90 11 8Total 14 4,5% 12 3,9%
Récidives TEJ 1—8 2 3J 9— 90 4 2Total 6 1,9% 5 1,6%
Hémorragies majeuresJ 1—8 5 3J 9— 90 6 4Total 8 2,6% 6 2%
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Traitement curatif EP par HBPM : THESEETraitement curatif EP par HBPM : THESEEEssai multicentrique, randomisé, ouvert, patients consécutifsEP symptomatique sans recours thrombolyse ou embolectomie : EP non massive
Tinzaparine Ttt initial 7 jours HNF IV175 U/Kg 1x/j relais AVK J1 à J3n = 304 n = 308
K connu 9% 11%
TVP 217 / 295 74% 204 / 293 70%Proximale 157 152Distale 60 52
Symptomes suggérant EP sévère 29% 27%IVD aiguë, cyanose, syncope, collapsus
Obstruction 50 % 47% 48%scintigraphie perfusion
Récidives TE 3 mois 5 1,6% différence IC 95% 6 1,9%[ -1,8 à 2,4 %]
Hémorragies majeures 3 mois 6 2% différence IC 95% 8 2,6%[ -1,8 à 3 %]
Décès 3 mois 12 3,9% différence IC 95% 14 4,5%[ -2,6 à 3,8 %]
Simonneau G N Engl J Med 1997;337:663-669
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Traitement curatif MTEV par HBPM : COLOMBUSTraitement curatif MTEV par HBPM : COLOMBUS
Essai d'équivalence multicentrique, randomisé, ouvert, patients consécutifsTVP symptomatiqueEP symptomatique sans recours thrombolyse : EP non massive
Réviparine Ttt initial 6 jours HNF IV100 UI/kg 2x/j relais AVK J1 à J2n = 510 n = 511
K connu 23% 22%
TVP sympto seule 372 73% 378 74%Proximale 328 320Distale 44 58
EP sympto non massive 138 27% 133 26%
Récidives TE 3 mois 27 5,3% NS 25 4,9%Dic inclusion TVP seule 19 / 372 5,1% 17 / 378 4,5%
EP 8 / 138 5,8% 8 / 133 6,0%
Hémorragies majeures 3 mois 16 3,1% NS 12 2,3%
Décès 3 mois 36 7,1% NS 39 7,6%
Columbus N Engl J Med 1997;337:657-662
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Traitement curatif EP par HBPM : Hull 99Traitement curatif EP par HBPM : Hull 99
Essai multicentrique, randomisé, double aveugleEP non massive documentée scintigraphie V/P et TVP proximale sous-jacente
Tinzaparine HNF IV175 UI/kg 1x/jn = 97 n = 103
Récidives TE 3 mois 0 0,0% 0,014 7 6,8%différence IC 95%
[ 1,9 à 11,7%] Hémorragies majeures Ttt initial 1 3,1% NS 2 1,9%
différence IC 95%[-2,4 à 4,3%]
Hull Arch Intern Med 1999
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Traitement ambulatoire MTEV par HBPMTraitement ambulatoire MTEV par HBPM
• HNF iv à l’Hôpital <—> HBPM sc en ambulatoireHBPM sc en ambulatoire
récidive TE, hémorragies
efficacité, risque identiques
• Contre-indications au traitement ambulatoire —> HospitalisationContre-indications au traitement ambulatoire —> Hospitalisation
— comorbidité
— TVP extensive ilio-fémorale (arcade crurale)
— gangrène veineuse
— EP symptomatique
— risque hémorragique
• Efficacité du traitement ambulatoire —> inutilité immobilisation Efficacité du traitement ambulatoire —> inutilité immobilisation
immobilisation pratiquée à l’hôpital lors du traitement initial
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Traitement secondaire par AVKTraitement secondaire par AVK
• Traitement prolongé par AVK après traitement initialTraitement prolongé par AVK après traitement initial
Lagerstedt 1985
HNF iv + coumarine 3 mois HNF iv seule
récidive TE 3 mois 0% 29%
• INR cible 2,5 intervalle [ 2—3 ]INR cible 2,5 intervalle [ 2—3 ]
INR [ 2 — 3 ] versus [ 3 — 4,5 ]
efficacité (récidive TE) identique
risque hémorragique multiplié par 4
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• HNF sc pleine dose HNF sc pleine dose
efficacité (récidive TE) identique
risque hémorragique identique INR 2—3
• HNF faible dose 5 000 U 2 injections sc/j après HNF iv 14 jHNF faible dose 5 000 U 2 injections sc/j après HNF iv 14 j
insuffisant
• HBPM dose préventiveHBPM dose préventive
Pini 1994 187 patients avec TVP ayant reçu 10 j HNF sc
Enoxaparine 40 mg/j Warfarine INR [2—3,5]
récidive TE 3 mois 6/93 6,4% NS 4/94 4,2%
hémorragies 3 mois 4,3% p = 0,04 12,8%
hémorragies majeures 3,2% 3,2%
Traitement secondaire : Alternatives aux AVKTraitement secondaire : Alternatives aux AVK
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Alternative aux AVK dans Ttt curatif TVP : Alternative aux AVK dans Ttt curatif TVP : EnoxaparineEnoxaparine
Essai randomisé, ouvert, patients consécutifs
Enoxaparine Ttt initial 10 jours Warfarine40 mg 1x/j HNF sc INR 2 — 3,5n = 93 Relais durée 3 mois n = 94
K connu 24% 24%Récidives TE 3 mois 6 6,4% NS 4 4,2%
différence IC 95%[ -3 à 7% ]
Hémorragies 3 mois 4 4,3% p = 0,04 12 12,8%différence IC 95%
[ 4 à 14% ]majeures 3 3,2% 3 3,2%mineures 1 9
Décès 1 an 11 11,8% NS 8 8,5%différence IC 95%
[ -4 à 10% ]
Pini Thromb Haemost 1994;72:191-197
![Page 27: Traitement de la maladie thrombo-embolique veineuse](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062322/56815051550346895dbe5133/html5/thumbnails/27.jpg)
Risque récidive VTE <—> Risque hémorragiqueRisque récidive VTE <—> Risque hémorragique
• Risque de récidive TE sans traitement depuis TEV initialeRisque de récidive TE sans traitement depuis TEV initialefacteur de risque transitoire autre cas
6 semaines à 3 mois 2,5 % 5 %
3 à 6 mois 2,5 % 5 %
6 mois à 2 ans 5 % 10 %
après 2 ans 2 %/an 4 %/an
• Efficacité prévention secondaire de récidive TE par AVKEfficacité prévention secondaire de récidive TE par AVK
réduction risque relatif : 90 %
• Risque d’hémorragies majeures sous AVK selon l’âgeRisque d’hémorragies majeures sous AVK selon l’âge< 40 ans 0,6 %/an 60—69 ans 2,2%/an
40—49 ans 1 %/an > 70 ans 3,2% /an
50—59 ans 1,5%/an
Prins 1999
![Page 28: Traitement de la maladie thrombo-embolique veineuse](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062322/56815051550346895dbe5133/html5/thumbnails/28.jpg)
Durée du traitement secondaire par AVKDurée du traitement secondaire par AVK
==> Balance==> Balance : Risque hémorragique <—> risque récidive clinique TE
• TVP compliquant chirurgie ou maladie de durée limitéeTVP compliquant chirurgie ou maladie de durée limitée
6 semaines à 3 mois
ou jusqu’à résolution facteur favorisant et mobilisation du patient
• TVP idiopathique TVP idiopathique —> au moins 6 mois
• TVP récidivante TVP récidivante —> traitement au long cours
• ThrombophilieThrombophilie—> traitement au long cours
PC, PS, antithrombine, SAPL, V Leiden homozygote
• K évolutif K évolutif —> traitement au long cours
Bates, Hirsh 1999
![Page 29: Traitement de la maladie thrombo-embolique veineuse](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062322/56815051550346895dbe5133/html5/thumbnails/29.jpg)
Contention veineuseContention veineuse
Brandjes 1997
Port de la contention pour une durée minimum de 2 ans
Aucun effet sur récidive TEV
Incidence syndrome post-thrombotique : -57% sur suivi de 5 ans
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ThrombolyseThrombolyse
• EP massive EP massive avec instabilité hémodynamique : 5% EP non fatales
syncope, HypoTA, choc, hypoxie sévère, insuffisance cardiaque Dte
• EP non massive chez insuffisant cardiaque ou respiratoire
• TVP extensive ilio-fémorale
• Risque hémorragique Risque hémorragique multiplié par 2 à 4
1% hémorragie intra-cérébrale
• Thrombolyse avec protocole d’administration Š 2 hThrombolyse avec protocole d’administration Š 2 h
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Echecs du traitement anticoagulantEchecs du traitement anticoagulant
• Résistance à l’héparineRésistance à l’héparine
déficit en antithrombine
fixation non spécifiques aux proteines, facteur VIII —> héparinémie
• Thrombopénie induite par les héparines TIHThrombopénie induite par les héparines TIH
contre-indications aux AVK seuls
Danaparoïde puis relais AVK
Hirudine puis relais AVK
• Cancer Cancer si échec AVK —> recours aux héparines
• Syndrome des antiphospholipides Syndrome des antiphospholipides —> augmenterINR cible [ 3 — 4,5 ]
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TVP suraleTVP surale
TVP surale ——> TVP proximale ———> EP clinique
extension 20-30% Rare
Traitement anticoagulant classique
ou
Surveillance écho-doppler
si extension poplitée alors traitement anticoagulant
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GrossesseGrossesse
• HNF ou HBPM HNF ou HBPM ne traversent pas le placenta
AVKAVK tératogènes
• HNF ou HBPM pendant toute la grossesseHNF ou HBPM pendant toute la grossesse
• AVK dans le post-partum AVK dans le post-partum après chevauchement avec héparines
allaitement possible Orme 1977
durée 4 à 6 semaines
• TVP fin grossesse —> anticoagulation 3 moisTVP fin grossesse —> anticoagulation 3 mois
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Recommandations pour la prise en charge ambulatoire des thromboses veineuses profondes
Recommandations pour la prise en charge ambulatoire des thromboses veineuses profondes
1) Certitude diagnostique par examen paraclinique objectif : l’écho-doppler
examen clinique : sensibilité et spécificité insuffisantes
2) Extension du thrombus en dessous de l’arcade crurale :
risque potentiel d’embolie pulmonaire à domicile.
3) Absence de suspicion clinique d’embolie pulmonaire.
4) Observance thérapeutique a priori correcte,
suivi du patient possible.
5) Absence de syndrome hémorragique en cours,
d’ulcère gastro-duodénal évolutif,
de maladie hémorragique familiale
6) Absence de déficit connu en AT, protéine C, protéine S libre
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7) Le traitement anticoagulant : HBPM et relais précoce AVK
— HBPM à dose fixe basée sur le poids
sans adaptation selon héparinémie
en 1 ou 2 injections sous-cutanées par jour selon produits
— conduite rigoureuse du relais précoce, AVK introduit dès J1
prescription d’une dose initiale moyenne AVK,
adaptation posologique tous les 2 jours sur l’INR
chevauchement HBPM-AVK poursuivi jusqu’à
l’obtention de 2 INR thérapeutiques (2 < INR < 3) à 48 h d’intervalle
durée moyenne de traitement par HBPM : 6 ± 2 jours
— AVK poursuivis pendant durée de 3 mois.
Recommandations pour la prise en charge ambulatoire des thromboses veineuses profondes
Recommandations pour la prise en charge ambulatoire des thromboses veineuses profondes
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8) Surveillance biologique
— taux de plaquettes 2x / semaine pendant 3 semaines
— TP exprimé en INR tous les 2 jours
— adaptation de la dose d’HBPM sur l’activité anti-Xa réservée :
sujet âgé, insuffisance rénale, poids extrêmes,
récidive thrombo-embolique, hémorragie
9) Nécessité de lever précoce, de mobilisation du membre
et du port d’une contention élastique
10) Importance de l’enquête étiologique
examen clinique complet > examens paracliniques
Recommandations pour la prise en charge ambulatoire des thromboses veineuses profondes
Recommandations pour la prise en charge ambulatoire des thromboses veineuses profondes