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TRAITEMENT DE LA
CRISE AIGUE CRISE AIGUE
HYPERTENSIVEHYPERTENSIVE
DESC réa medDESC réa med m. m. CoulonCoulon
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Plan général
Définition Rappel physiopathologique Les différentes molécules Modalités thérapeutiques Cas particuliers
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DEFINITION
Hypertension .pas de valeur seuil (OMS : ≥ 160/95 CNERM : ≥ 180/110)
.rapide
+ .confirmée
Défaillance viscérale .IC congestive, OAP
.décompensation ischémique
.dissection aortique
.AVC
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DEFINITIONS
HTA = tension≥ 140/90 sévère = PAD≥115 ou PAS≥180 maligne = PAD≥130 + FO stade III ou IV
encéphalopathie hypertensive : . Élévation tension + céphalées +
confusion + vomissements (jusqu’à
convulsions-coma) . FO stade IV
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TA≥ 180/110
+ atteinte viscérale -AEG –FO III,IV 0 atteinte viscérale .encéphalopathie -polyurie 0 signe malignité .dissection .AVC -polydipsie .OAP .IC .ischémie
.éclampsie .IR
Crise aiguë hypertensive
HTA maligne
facteur déclenchant (toxiques, douleur..)
0 facteur atcd HTA
élévation TA transitoire
HTA sévère
permanente
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PHYSIOPATHOLOGIE
1- Autorégulation au nv des organes Mécanismes de contrôle neurohormonaux de la variabilité tensionnelle équilibre de la TA au niveau des organes nobles (cerveau-cœur-rein)Donc adaptation permanente du débit sanguin pour ces organes
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PHYSIOPATHOLOGIE
Ex: cerveau débit constant or PAm varie la régulation est opérante jusqu’à 22/12 « sujet normal » Si hypertendu : seuil à 30/15
Pb lors de la perte des mécanismes d’autorégulation encéphalopathie
HT
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PHYSIOPATHOLOGIE
2- Variabilité tensionnelle
méca neurohormonaux + arc baroréflexe HTA-stimule mécanoR sinocarotidien-
boucle réflexe-stimule paraS-diminue les efférences sympatiques-baisse de la TA
En qq secondes Et lors vieillissement : altération baroR
= augmentation de la variabilité
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PHYSIOPATHOLOGIE
Donc :si perte de l’autorégulation au niveau des organes et augmentation de la variabilité tensionnelle risque de crise aiguë hypertensive
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LES DIFFERENTES MOLECULES
Inhibiteur calcique Nicardipine chlohydrate : LOXEN
.vasodilatateur puissant
.non inotrope neg, ni chrono neg
.IV direct, dans G5%, 1mg/min (jusq 10mg)
.pour toute urgence hypertensive
.relais : perfusion et per-os
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LES DIFFERENTES MOLECULES
Vasodilatateur alpha-1 bloquant : Urapidil : EUPRESSYL
.effet périph par réduction des R
.effet central
.pas modif de la F ou débit cardiaque
.1 amp 25mg en IV, renouvelable puis 50mg
.entretien IV
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LES DIFFERENTES MOLECULES
Diurétiques de l’anse LASILIX – BURINEX
.action vasodilat systémiq et pulmonaire
.risque HypoK, hypocalcémie, hypoNa deshydratation
.effet persiste malgré une IR
.indic : encéphalopathie, ICg-OAP
.IV, IM ou per-os
.burinex jusqu’à 30 mg/j
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LES DIFFERENTES MOLECULES
Bétabloquant esmolol : BREVIBLOC
.action rapide, mais brève
.effet surtout montré en périopératoire
.cardiosélectif
.tachyarythmie, HTA
.bolus 80mg puis entretien 150-300µ/kg/min
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LES DIFFERENTES MOLECULES
Bétabloquant effet alpha- Labétolol :TRANDATE
.risque d’hypotension, bradycardie
.position couché (jusq 3h après), scopé
.toutes urgences hypertensives
.bolus 1mg/kg à refaire si besoin 10’ après
.entretien IV ou per-os/6h avec adaptation
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LES DIFFERENTES MOLECULES
Dérivés nitrés Trinitrine : LENITRAL Isosorbide dinitrate : RISORDAN
.vasodilatateur veineux et artériel
.perfusion continue à débit constant
.poso adaptée par paliers de 1mg/h par 30min
.au delà de 5j de ttt IV, risque d’échappement
thérapeutique. 1 indication principale OAP. 1indication contestée ischémie
myocardique
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LES DIFFERENTES MOLECULES
Antiadrénergique central clonidine : CATAPRESSAN
.effet alpha-2 adrénergiq central + diminue la libération des catécholamines
.effet rebond, effet sédatif, nbx effets IIres
.en 2ème intention
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LES DIFFERENTES MOLECULES
Diazoxide : HYPERSTAT Vasodilatateur artériolaire, mais mode d’action
mal élucidé (action direct sur la fibre M)
chute tensionnelle + tachycardie Pb : vol coronarien et cérébral utilisable dans le cadre de l’urgence
hypertensive mais CI si ischémie IV strict, à la pompe, 15mg/min pour 20-30 min action en 2-5 min, pour 4-24h
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LES DIFFERENTES MOLECULES
Vasodilatateur : Nitroprussiate de sodium NIPRIDE
. IV strict
. Vasodilat veines et artères
. Action immédiate, qq min
. Essentiellement lors IVG, dissection
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LES DIFFERENTES MOLECULES
VasodilatateurDihydralazine NEPRESSOL
. Vasodilatateur et tachycardisant
. Utilisation princeps pour la pré-écclampsie, et si IC
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LES DIFFERENTES MOLECULES
Vasodilat agoniste dopaminergique
Fenoldopam : CORLOPAM.non commercialisé.dans de nbreuses publications américaines.perf IV en continu .qd effet obtenu, arrêt rapide possible et relais autre ttt .max de ttt = 48h
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REGLES DE PRESCRIPTIONS
Crise Aiguë Hypertensive hospitalisation surveillance semi-continue TA
abord veineux pour ttt bilan : ECG, FO, sang-
urine, radio, et fonction des défaillances
régime désodé, allitement
Traitement systématique urgent ? fonction de l’étiologie
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REGLES DE PRESCRIPTIONS
TTT sans délais-urgent Dissection OAP ttt IV, baisser la TA en qq minutes Loxen
Eupressyl
TTT sans délai-prudent Encéphalopathie (éviter béta- et centraux) IC (éviter béta-, inhib calciq) IR (éviter béta-) Pré-éclampsie (éviter diurétiques) ttt IV, baisser la TA en qq heures
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REGLES DE PRESCRIPTIONS
Ne pas traiter/ou traiter avec prudence
AVC hémorragie méningée Éviter antiHTA centraux, béta- Sauf si PAD≥130 (pas de consensus)
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REGLES DE PRESCRIPTIONS
En général la dose sera adaptée pour que la TA ne
baisse pas de plus de 25% la 1ère heure risque d’ischémie myocardique, cérébrale
ou rénale ttt initiale en bolus puis après obtention de
chiffres satisfaisants, entretien (IV ou per-os) si besoin association de 2 voir 3 molécules
différentes ceci jusqu’à obtention d’un retour à la
normal
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EN PRATIQUE
Traitement de choix : Nicardipine LOXEN
1mg IV/min renouvelable jusqu’à 10mg Puis perfusion 0,5 à 5 mg/h Par palier de 15 min et 0,5 mg/h Début d’action 5min Durée d’action : 1h Effets secondaires : tachycardie, céphalées,
hypotension, nausées, vomissements
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EN PRATIQUE
Alternative ou association : Labétalol TRANDATE
20mg IV en 1 min Puis 40 à 80 mg toutes les 10 min jusqu ’à
contrôle Puis perfusion 30 à 120 mg/h Début d’effet 5 min Durée d’action 8 à 12h Effets secondaires : bloc de conduction,
hypotension, décompensation cardiaque, bronchospasmes, vomissements
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EN PRATIQUE
Alternative : Diazoxide HYPERSTAT Vasodilatateur direct Bolus 50 à 100 mg / 5min Jusqu’à
600mg Début d’action 1 à 5min Durée d’action 6 à 12h
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CAS PARTICULIERS
Pré-éclampsie : hypertension gravidique + protéinurie
ttt : 4 anti-hypertenseurs ont l’AMM
- Catapressan- Loxen- Trandate- Néprésol
Maintien de la Pam entre 100 et 120Habituellement utilisation du Loxen Si échec ou effets secondaires importants Trandate
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CAS PARTICULIERS
Pré-éclampsie : Le seul ttt reste cependant
l’extraction fœtaleNote : rôle du Mg mal connu mais diminue de
moitié le risque d’éclampsie
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Bibliographie
Afssaps 2002 : Poussée hypertensive de l’adulte
Traité de Réanimation médicale Masson CNERM
Physiopathologie hypertension 1994 Fu et coll. Lancet 1994
Ruggenenti Malignant vascular disease of the kidney, Am J Kidney Dis 1996
ANAES 1997 Diagnostic et traitements de l’hypertension artérielle de l’adulte