Traitement comportemental et cognitif de l’insomnie … · Le sommeil c’est… Périodes...
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Traitement comportemental et cognitif de l’insomnie chronique
Yaël Storch - Psychologue
Consultation SommeilHopitâl Antoine Béclère
Clamart (92)
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Éléments abordés
� La physiologie du sommeil� Pathologies du sommeil et de la vigilance� Techniques de gestion du sommeil
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Le sommeil c’est…
= 52,5 heures/semaine
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Le sommeil c’est…
� Périodes récurrentes, spontanées et reversibles chaque 24 heures
� Intervient selon un rythme circadien� Le besoin de sommeil augmente la
privation.
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Organisation du système circadien
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La régulation du sommeil
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Les troubles du sommeilTroubles du sommeil
ParasomniesHypersomniesInsomnies
SJSR
Dépression
Psychophysio.Troubles du
rythme
SAS Somnambulisme
Terreur nocturne
Narcolepsie
patho
douloureuses
Tb moteurs en
SP, etc
Anxiété
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Evolution du sommeil
� Nourrisson : rythme polyphasique� Jeune adulte : rythme circadien� Senior : allègement du sommeil besoin de
récupéreration dans la journée avec :- Augmentation des éveils,- diminution du sommeil lent profond- Avance de phase progressive
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Typologie du dormeur
� Courts et longs dormeursMoyenne: 7,5 hLong dormeur > 9,5 hCourt dormeur < 6,5h
� Dormeur type vespéral
� Dormeur type matinal
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Médecine du sommeil
� Neurologie� Pneumologie� Psychiatrie � Pédiatrie� Gérontologie� ORL� Cardiologie� Stomatologie� Médecine interne� Parasitologie, etc…
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Exploration du sommeil
� Exploration subjective� Questionnaires� Agenda du sommeil
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Score d’Epworth
� Normal < 10� Somnolence >10� Somnolence
sévère >15
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L’agenda du sommeil
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Exploration du sommeil
� Exploration subjective� Questionnaires� Agenda du sommeil
� Actimétrie
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Outils d’évaluation complémentaires : Actimétrie
� Capteur pyézoélectrique permettant de calculer le nombre et l'intensité des mouvements du patient.
� Ce capteur de l’accélération des mouvements (associé à un agenda de sommeil) permet d’apprécier:� les rythmes d’activité et de repos� le temps d'endormissement� le temps de sommeil total par 24 heures� le temps de sieste� la nature de l'horloge biologique: « du soir » ou « du matin »� surtout utile lorsque le patient a un travail à horaires décalés, en
cas de suspicion de décalage de l’horloge biologique, lorsque l’entretien n’est pas informatif ou que le patient ne remplit pas ses agendas de sommeil.
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Exploration du sommeil
� Exploration subjective� Questionnaires� Agenda du sommeil
� Actimétrie� Enregistrement polygraphique du sommeil
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Outils d’évaluation complémentaires : polysomnographie
� Enregistrement complet du sommeil (les rythmes électriques du corps / stades de sommeil)
� Grâce à la polysomnographie, on peut connaître :� le temps de sommeil� sa composition en cycles et en stades� la latence d'endormissement� l'efficacité du sommeil, qui est le rapport du temps de sommeil total sur le temps passé
au lit� les anomalies respiratoires, cardiaques ou neurologiques qui peuvent survenir pendant
le sommeil
� Indications :� trouble organique du sommeil (suspicion SAS MPN)� troubles du comportement pendant le sommeil invalidants (somnambulisme, troubles
moteurs en sommeil paradoxal…),� somnolence diurne excessive, � traitement bien conduit mais inefficace.
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Enregistrement polygraphique du sommeil (polysomnographie)
EOG
EMG
EEG
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Les 3 états de vigilance
� Éveil� Sommeil lent
� Stades 1, 2, 3, 4 - Récupération physique, hormone de croissance
� Sommeil paradoxal � Récupération psychique, mémorisation, rêves
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Hypnogramme (sommeil normal)
Heures
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Classification des troubles du SommeilICSD 3
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� Le syndrome de l’apnée du sommeil� Le syndrome des jambes sans repos� La narcolepsie� Troubles du rythmes circadien� Les insomnies
Differnetes pathologies du sommeil
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Syndrome d’apnées du sommeil
0 20 40 60 80 100
coronaropathie
diabète de type 2
HTA essentielle
fibrillation auriculaire
insuffisance cardiaque
obésité : IMC > 30
HTA résistante
Proportion de SAS
IAH – nb d’événements respi par h. de sommeil� IAH = 0-5 Normal� IAH = 5-15 SAS léger� IAH = 15-30 SAS modéré� IAH > 30 SAS sévère
27
Ronflements, pauses respi, nycturie, tb sexualité, somnolence, céphalées matinales, sommeil non réparateur…
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Syndrome des jambes sans repos� Prévalence de 4 à 8 %
� Diagnostic clinique sur :1. Besoin urgent de bouger les jambes2. Tb apparaissant ou s’aggravant au
repos ou en inactivité3. Soulagement partiel ou total lors des
mouvements4. Apparition ou aggravation le soir ou
la nuit� Vérifier
• Antécédents familiaux et perso• Traitements associés :
Antidépresseurs, Neuroleptiques, antiHistaminiques
• Normalité examen neuro
� Biologie : glycémie, créatinine, ferritine …
� associé dans 80 % des cas à un syndrome des mouvements périodiques nocturnes.
� Traitement dans les cas primaires et sévères par agonistes dopaminergiques (sifrol…)
28
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LES PARASOMNIES
� Survient pendant le sommeil� Très fréquent dans l’enfance� On les distingues en fonction de leurs survenue
au sein du sommeil.
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Les parasomnies lors de la transition veille-sommeil
� Les rythmies� La somniloquie� Les sursauts du sommeil� Les crampes nocturnes des membres inférieurs
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Parasomnies durant le Sommeil Lent Profond
� Le somnambulisme� Les terreurs nocturnes
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Les parasomnies du sommeil paradoxal
� Les cauchemars� Les paralysies du sommeil� L’érection douloureuse nocturne
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Autres parasomnies
� L’énurésie� Le bruxisme
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trouble psychologique ou psychiatrique
� 50 à 80% des insomnies chroniques� Troubles de l’humeur� Trouble anxieux
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Prévalence de l’insomnie chronique
� 73% des Français souffrent de troubles du sommeil
� 37% très souvent ou souvent
� 19% des Français consultent pour leurs troubles du sommeil
Enquête SOFRES
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L’insomnie c’est…
� Une plainte subjective� Difficulté d’endormissement� Éveils nocturnes� Réveil précoce� Retentissement diurne (mémoire,
concentration, trouble de l’humeur…)
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L’ insomnie: plainte du patient
�Attention aux courts dormeurs, ils peuvent se plaindre d’une insomnie
�Distinguer une insomnie d’ajustement (occasionnelle et transitoire durant moins de 3 mois) d’une insomnie chronique
Trouble du sommeil•D’endormissement•De continuité du sommeil•Eveil en fin de nuit•Sommeil non-récupérateur
Trouble de la veille•Fatigue, somnolence, céphalées, tension mentale•Baisse de l’attention, motivation ou concentration •Conséquences sur la vie sociale ou professionnelle•Erreurs, accidents au travail
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Démarche diagnostique devant une insomnie chronique
Sans co-morbidité : insomnie 1aireInsomnie psycho-physiologique
Recherche de co-morbidités associéesPb médicaux :RGODouleursAsthmeEczémaTb endocriniens ou neuro
Environnement Horaires de travail, Stress, bruit.
Pathologies du sommeil associées :Jambes sans reposSAS
Recherche d’une Étiologie
Troubles psyDépressionAnxiété
Agenda Hygiène du sommeilTb du rythme veille sommeil
AttentionTraitements,Café,Alcool !
HDM:
Insomnie psycho-physiologique
Mauvaise perception du sommeil ?
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Traitement des insomnies� Insomnies transitoires < 3 mois
� Dédramatisation� Renforcement d’une bonne hygiène du
sommeil• Insomnie de début de nuit :� hypnotique ou anxiolytique au coucher, durée courte� en discontinu
• Insomnie de seconde partie de nuit :� faible dose d’antidépresseur ou hypnotique lors du réveil, durée
courte !� éviter les hypnotiques au coucher (surtout à demi-v ie courte)
� Insomnie chronique > 3 mois� Traiter la cause (décalage, JSR, SAS,
dépression)� Les thérapies comportementales� Traitements médicamenteux disponibles
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Insomnie psychophysiologique
� difficultés d’endormissement et/ou éveils nocturnes� tension somatique incompatible avec le sommeil� Excitation cognitive, pensées difficiles à contrôler� retentissement diurne� absence de troubles psychopathologiques� facteurs de conditionnement++++� évolution chronique en l’absence de traitement� 15 à 25% des insomnies chroniques
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Les thérapies cognitivo-comportementales « sommeil »
� Indication privilégiée: « l’insomnie psychophysiologique »
� Objectifs : Retrouver le signal déclencheur du sommeil (mise au lit), mobiliser les facteurs hypnogènes naturels, dédramatiser…
� Contrôle du stimulus : lit = sommeil,
� Restriction du temps passé au lit,� Travail cognitif autour des
pensées dysfonctionnelles.
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0
20
40
60
80
100
prédisposition insomnie aiguë insomnie sub-chronique
insomniechronique
facteurs d'entretien
facteurs précipitants
facteurs prédisposants
----------------------------------------------------------------
d’après Spielman (1991)
Modèle comportemental et cognitif de l’insomnie psychophysiologique
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Analyse fonctionnelle
Insomnie
Cognitions dysfonctionnelles
Conséquences psychologiques
Comportements inappropriés
Augmentation du niveau
d’éveil
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Insomnie primaire - Stratégie thérapeutique:Mesures éducatives
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Traitement comportemental
1) Restriction de sommeil (Spielman, 1987)� objectif :ajustement du temps passé dans le lit
au temps de sommeil (amélioration de l’efficience)
� principes :� retarder l’heure du coucher� maintenir une heure de lever régulière� atteindre une efficience supérieure à 85%� ne pas faire de sieste durant la journée
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Traitement comportemental
2) Contrôle du stimulus (Bootzin, 1972)� réserver le lit et la chambre uniquement pour le
sommeil � proscrire les activités d’éveils (lecture, radio, TV)� sortir du lit et de la chambre si l’endormissement ne
survient pas dans les 10-15 minutes� entreprendre une activité calme� ne retourner au lit que lorsque que le besoin de
dormir ré-apparaît� renouveler ces 3 étapes autant de fois que
nécessaire
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7 étapes pour une bonne nuit de sommeil (Morin)
1- Auto-evaluation (agenda du sommeil), Etablir des objectifs réalistes.2- Changer les mauvaises habitudes de sommeil : Maintenir un rythme d’eveil et de sommeil régulier,Eliminer les activités imcompatible avec le sommeil, réduire le temps passé au lit.3- Envisager l’insomnie autrement : Reviser les fausses croyances et attitudes concernant le sommeil, attentes irréalistes et fausses attributions.4- Composer avec le stress au quotidien : Apprendre à relaxer votre esprit et votre corps.5- une bonne hygiene de vie : activité physique, caféine, alcool, nicotine, envirronement…
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7 étapes pour une bonne nuit de sommeil (Morin)
6- Briser l’habitude des médicaments pour dormir avec un programme de sevrage progressif.7- maintenir les acquis : Comment composer avec les rechutes, Prevenir les rechutes.
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Mme F
� 34 ans � Plainte :EN, RP, SD� Epworth 3� Café 1/jr� Facteurs déclenchants :� Horaires décales puis grossesse en 2013� Anticipation anxieuses ++
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Mme F
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Mme F.
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Mme F.
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Mme F.
� Insomnie chronique� Très améliorées par 6 mg de melatonine� Actuellement 3mg par cure � TCC� N’a pas pris de zolpidem depuis trois mois� Identifie les « mauvaises nuits » lie au
stress mal gérées
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Mme M.
� Plainte : insomnie depuis 8 ans� Facteurs déclenchant: accouchement
avec complication� Hystérectomie : ménopause précoce� Dors 4 h par nuits� Echec des somniferes
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Mme M. agenda 1
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Mme M. agenda 2
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Mme M. agenda 3
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Traitement cognitif (Espie, 1991)
� Identification des pensées dysfonctionnelles
� attentes irréalistes� évaluations et interprétations erronées� ruminations excessives� généralisation, focalisation et souvenirs sélectifs
Agenda + Beck
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Recherche de la pensée alternative
� Quel est le problème?
� De quoi ai-je peur?
� Est-ce vrai? Et si c’est vrai, est-ce grave?
� Dans mon expérience, que c’est-il passé dans des situations identiques?
� Que penserait Mr x dans cette situation?
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Restructuration cognitive
�modifications des attentes
� ré-attribution des causes et conséquences
�dédramatisation
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A qui s’adresse ces techniques?
� Insomnie primaire chronique :- Comportements et attentes incompatibles avec
le sommeil- Mauvaise perception du sommeil- Autres insomnies chroniques- Seules ou combinées aux médicaments
- Optimisation de la réponse thérapeuthique
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A qui s’adresse ces techniques?
� Sevrage au BZD:-Indications :Insomnie chronique résistante,Prise chronique à forte dose,Troubles cognitifs mnésiqueContre indication aux BZD (SAOS)
-Contre indications:Pathologie psychiatriqueFaibles doses bien toléréesPatients non motivé ou phobique
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Effets clinique du traitement
� Amelioration de la continuité et de l’efficacité du sommeil,
� Augmentation de la durée totale du sommeil
� Augmentation de la perception de contrôle du sommeil
� Baisse de la detresse emotionnelle� Baisse de l’utilisation des hypnotiques
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Avantages de la thérapie de groupe
� dynamique de groupe (solitude de l’insomniaque)
� focalisation de la thérapie sur le problème du sommeil
� facilitation de la mise en pratique des recommandations thérapeutiques (coping, renforcement)
� coût global de la thérapie
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Resultats…
� Efficacité pour 70 à 80% des patients,� Réduction des symptômes de 50 à 60%,� Peu de sujet deviennent « bon dormeurs »� Gains thérapeutique maintenu sur du long
terme,� Traitement efficace dans le cas de
l’insomnie primaire, secondaire et utilisation chronique de somnifère.
![Page 67: Traitement comportemental et cognitif de l’insomnie … · Le sommeil c’est… Périodes récurrentes, spontanées et reversibles chaque 24 heures Intervient selon un rythme circadien](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020413/5b99590909d3f2085f8d950d/html5/thumbnails/67.jpg)
Résultats…
� Morin&al. : Méta analyse de 49 études :- Insomnie d’endormissement et maintien du sommeil,- Contrôle du stimulus provoque 50% d’amélioration
Epsie : Revue de 15 etudes :- Les benefices se maintiennes sur plusieurs mois,- Relaxation améliore la qualité du sommeil,- Le contrôle du stimulus améliore
l’endormissement,
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Conclusion
� Efficacité des TCC dans l’insomnie chronique (Morin et al., Sleep 1999; 22: 1134-1156)
� Développement insuffisant, au regard de la prévalence des troubles
� Nécessité de relais� Par les Généralistes (avec formation TCC)� Par les Psychologues (avec formation sommeil)
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Conclusion- Le sommeil est un facteur essentiel de santé publique
⇓ Temps de sommeil total / 24 heures …. ⇑ Risque d’obésité, de diabète de type 2, (< 6heures chez l’adulte)
maladies cardiovasculaires,⇓ accidents
de la circulation, dépression et anxiété
- Prévention auprès de groupes à risque : jeunes adultes, travailleurs de nuit et postés, professionnels utilisant leur voiture, personnes âgées.
- Améliorer la prise en charge des troubles du sommeil, en réservant une consultation pour ce problème ; questionnaires adaptés et agendas du sommeil sont une grande aide !
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Bibliographie
70
Plus d’infos sur reseau-morphee.fr
-Vaincre les ennemis du sommeiledition l’homme
-Comment retrouver le sommeil par soi-même ? Odile Jacob
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Bibliographie
� Mieux dormir et vaincre l’insomnie Joëlle Adrien Larousse
� Une fenêtre sur le rêveIsabelle Arnulf Odile Jacob
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Bibliographie
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Plus d’infos sur reseau-morphee.fr