TRABAJO DE PARTO Dr.José Lattus Olmos Servicio de Salud Metropolitano Oriente Hospital del Salvador...
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TRABAJO DE PARTO
Dr.José Lattus Olmos
Servicio de Salud Metropolitano OrienteHospital del SalvadorServicio de Obstetriciay Ginecología
Trabajo de parto
• ¿Por qué expulsa el útero humano al feto en un lapso de 280 a 284 días, luego de haberlo albergado y haberle facilitado un medio de desarrollo óptimo?
• ¿Cómo se desencadena el proceso del parto, en que se burla este mecanismo de protección, y lo convierte de un músculo hueco inactivo, que servía hasta entonces de incubadora, en un órgano motor de alto rendimiento?
Trabajo de parto
• Hipocrates: El feto Impulsado por el hambre, rompía sus ataduras y se liberaba de su prisión.
• Mauriceau: La distensión de la fibra muscular , provocada por el crecimiento fetal, desencadena la iniciación del trabajo de parto.
Determinismo del Parto
• Teoría de la oxitocina– Niveles de oxitocina no aumentan si no hasta avanzado el T de P.– La diabetes insípida no se asocia a embarazo prolongado– La hipofisectomía en animales no interfiere con el inicio T de P.– La oxitocina en la orina de la emb. de parto no aumenta – La oxitocina no atraviesa la placenta
– Apoya la teoría:– Las propiedades oxitócicas de la oxitocina como agente
farmacológico al final del embarazo.– La concentración de receptores para oxitocina aumenta al término y
durante el parto. También aumentan los niveles en el LA.
Mecanismo de la oxitocina para inducir Contracciones uterinas
OT - R
OTOT Ca ++ Na++PIP2
G
PLC
DAG
PK-C
PG
GTP GDP
AMP AMPc
IP3 Ca++
Ca++extracelular
OT
OT
OT
OTR
OTR
PG
PG
PGR
OT
PROGESTERONA ESTROGENOS
Fetoyplacenta
Amnios
Corion
Decidua
MiometrioCanales Na
CONTRACCION
Receptores de oxitocina• La sensibilidad miometrial a la oxitocina depende de la
concentración de receptores.
• La sintesis de OT-R es (-) por la progesterona y (+) por E2.
• La oxitocina en exceso puede ocupar los receptores de vasopresina y causar antidiuresis , natriuresis e hiponatremia.
• La OT probablemente regula sus propios receptores con un Up regulation al inicio del T.del P.y Down regulation en etapas tardías.
• Los receptores de OT están disminuida en las pacientes con grandes dosis de OT o tiempo prolongado de inducción
Determinismo del Parto
• Teoria de la supresión de la Progesterona
• Hipótesis del sistema de comunicación entre órganos.
Progesterona
CortisolEstradiol
Feto Madre PartoSeñal (PG)
Determinismo de Parto
• Papel del feto en el inicio del parto
Hipotálamo
Hipófisis
SSRR
Placenta
Cortisol
Parto
Progesterona Estradiol Prostaglandinas
ACTH
Oveja
PGE2
PGF2
Determinismo de Parto
FETO
LiquidoAmniótico
Amnios Corion Decidua
PGE2
PGE2
PGDH
PGE2
PGF2
PGDH
P A R T O
CaFosfolipasa
Ac Araquidonico
Señal(orina)
Determinismo del parto
Fase 0 Fase 1 Fase 2 Fase3
Inicio del parto
Inicio T de P.
Expulsión del feto
Recup. Fert.
Preludio Preparaciónpara el parto
Trabajo de parto
Recuperación
Concepción
Sin respuesta contráctil Preparaciónuterinapara el parto
Parto Activo(3 etapas del parto)
Involución uterinaLactancia
Uterotrofinas Uterotoninas
Fase 0• Entre la fecundación y la semana 35• Hay relajación activa. Bomba de Calcio eficiente que expulsa
calcio del citoplasma de las células del músculo liso uterino.• Hay producción de estrógenos que promueven la síntesis de
conexina y formación de gap junction entre las células del miometrio. También la síntesis de receptores de oxitocina.
• Predomina la progesterona que inhibe la producción de puentes y receptores de oxitocina y estimula la síntesis de enzimas degradantes de OT y PG
• No hay contracción uterina y el cuello esta duro y cerrado.
Fase 1
• Entre las semanas 36 y 40
• Disminuye el efecto de la progesterona.
• Empieza a predominar el estrógeno: aumentan las PG y los puentes entre miocitos y los receptores de OT.
• Ocurren contracciones uterinas aisladas no dolorosas que son más intensas en el cuerpo uterino que en el istmo, por lo que este último es “tirado” hacia arriba y adelgazado formándose en su lugar el segmento inferior.
• Las PG aumentan el contenido de agua del cuello uterino lo que lo reblandece.
Fase 2
• Semana 40
• Las contracciones alcanzan máxima intensidad y frecuencia.
• El cuello se abre
• Las contracciones ocurren con una triple gradiente descendente.
• Todo esto produce un verdadero “estrujamiento” del contenido.
Teorías sobre el inicio del parto
• Aumento de las Uterotoninas– Oxitocina
– Prostaglandinas
– Endotelina -1 (ET-1)
– Factor de agregación plaquetaria (FAP)• Producen intensa Contracción del músculo liso uterino, son producida por la
placenta y las membranas fetales, su concentración en el LA y plasma materno es mayor en la fase 2 que en fase 1.
• Disminución de los factores de relajación uterina: – Progesterona . Bloque la transcripción de los genes de Conexina y ET-1 .
Al final de la gestación el miometrio produce FTC -1 que antagoniza a la progesterona.
Cifras ineficaces de ag. Uterotónicos
Razón P4 /E2
OTCRH (libre) Citocinas PGPTHrP
Disminución dela sensibilidadmiometrial
GJs Receptor de OT Receptor de PG sensibilidad NO Conductos Ionicos
Cifras eficaces de ag. uterotonicos
Aumento dela sensibilidadmiometrial
Razón P4 /E2
OT (local, sist) Eicosanoides CRH (libre) Citocinas ETPTHrP
GJs Receptor de OT Receptor de PG Reactividad a CRH Sensibilidad NO
Sostenimientodel embarazo
Cambios tempranosprevios al trabajode parto
Inicio T de P
Trabajo de partoy parto inevitable
Trabajo de partoy parto establecido
QUIETUD MIOMETRIAL ACTIVACION MIOMETRIAL
Gap Junction
Puentes celulares
ProgesteronaInhibidores de la de síntesis de ProstaglandinasProstaciclina
EstrógenosProstaglandinas
PGE2
PGF2
TromboxanosEndoperoxidos
(+) Sintesis(-) Síntesis
Propiedades del músculo liso
• Tiene un grado de acortamiento mayor que el músculo estriado
• Las fuerzas se ejercen en cualquier dirección
• Filamentos finos y gruesos en haces largos y sin orden a lo largo de las células lo que permite mayor acortamiento y capacidad de generar fuerzas.
• Genera fuerzas multidirreccionales lo que permite la adaptación direccional de la fuerza expulsiva que lleva finalmente al parto.
ContracciónCadena ligera de Miosina
Cadena ligera de la Miosina - P
Actomiosina -P
ATP ADP
CLM - Kinasa
Actina
ATPasa
Ca++
Ca++
La energía química se convierte en fuerza y el músculo se contrae
Relajación
1.- Actomiosina - P Actina + MiosinaCLM - fosfata
2.- CLM - Kinasa CLM- P - Kinasa
Cadena ligera de la Miosina+AMPc
Protein KinasaAMPc dep.
3.- Secuestro del Calcio
PGE2
PGF2
(-)Aumentan el Caii
Cuello Uterino
• Composición– Músculo liso ( 25% - 6%)
– Colágeno
– Tejido conectivo La sustancia fundamental• Glucosaminoglicanos
• Dermatan sulfato
• Ac. Hialurónico
• Con la maduración cervical se producen cambios en el colágeno y tej. Conectivo. Asi con la “maduración”, la flexibilidad cervical aumenta a medida que disminuyen las concentraciones de colágeno y proteínas.
Maduración cervical
• 1.- Destrucción del colágeno
• 2.- Alteración de las cantidades relativas de los diversos glucosaminoglicanos– Casi a término hay un importante aumento del
ac. hialurónico (retiene agua),junto a una disminución del dermatan sulfato cervical.
Factores reguladores de la Contracción y maduración
cervical
• Las prostaglandinas (-) el secuestro de calcio al reticulo sarcoplasmico aumentando al concentración citosólica de calcio.
• Activan la Kinasa que cataliza la fosforilación de la miosina necesaria para la interacción miosina fosforilada-actina.
• Las prostaglandinas E2 y F2 actuan originando puentes celulares miometriales.
• Las E2 y F2 inducen los cambios de maduración cervical.
Períodos del parto
• I. Borramiento y dilatación
• II. Expulsión del feto
• III. Desprendimiento y expulsión de la placenta.
Características de las Contracciones uterinas
• Son dolorosas por:– Hipoxia de las células del miometrio– Compresión de los ganglios nerviosos en el
cuello y segmento inferior– distensión del cuello durante la dilatación– distensión del peritoneo suprayacente.
• Son involuntarias
• Marcapaso cercano a unión uterotubarica
Triple Gradiente descendente
• Normalmente una onda de contracción se origina en los marcapasos, de allí se propaga en sentido descendente. La concentración de fibras musculares es mayor en el fondo que en el segmento inferior, lo que determina que la intensidad de la fuerza contráctil también siga un patrón descendente. La relajación es prácticamente simultanéa en todo el útero.Por lo tanto el ácme de la contracción se alcanza simultáneamente en todos los segmentos. Esto afecta a la duración que es mayor en el fondo que en el segmento inferior.Esta coordinación entre los diferentes segmentos del útero se carcteriza por poseer una TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE
Triple gradiente descendente
• Origen . Propagación descendente
• Intensidad
• Duración
Reflejo de Ferguson
• El estiramiento del cuello uterino aumenta las contracciones uterinas.
• No esta claro el mecanismo:– Oxitocina– Prostaglandinas
Hipotálamo
Neurohipófisis
OXITOCINA
Pezón
Cuello uterino
Vagina
(Succión)
(Parto)
Médula Espinal
T, 3, 4, 5
Fenómenos activos
• Contracción Uterina
• Contracción de la musculatura abdominal
• Contracción del Diafragma
• Músculos del perine
Formación del Segmento Inferior
Fenómenos pasivos
• Formación del segmento inferior.
• Expulsión del tapón mucoso
• Borramiento y dilatación del cuello
• Formación y rotura de la bolsa de las aguas
• Dilatación de la vagina , vulva y perine
• Mecanismo del parto
• Deformaciones plásticas fetales
Fenómenos pasivos
• Mecanismo del parto– Acomodación– Descenso o encaje– Rotación interna– Desprendimiento
• Deformaciones plásticas fetales– Cabalgamiento– Bolsa serosanguínea
Cuello uterino
Primipara
Multipara
Borramientoy
dilatación
Acción de las membranas en el borramiento y dilatación
Acción hidróstatica de las membranas con dilatación cervical completa
¿Qué es el trabajo de parto?
• La actividad uterina aumenta gradualmente durante el embarazo, apareciendo en las últimas 6 - 8 semanas las contracciones de Braxton-Hicks, las que al aumentar la frecuencia e intensidad dan inicio al período de preparto con una actividad mayor de 50 U Montevideo y en el período de parto con una actividad mayor de 100 U Montevideo
Trabajo de parto
• Las contracciones
– Tienen una frecuencia de 3 o más en 10 minutos
– Tienen una duración de 30 o más segundos
– Son dolorosas
– Por a lo menos 1 hora
• El cuello uterino– Esta centrado
– Tiene algún grado de borramiento
– Tiene una dilatación de 2 cm.
Fase latente
2 4 6 8 10 12 14
Tiempo (horas)
DilataciónCervical(cm)
2
4
6
8
10
Fase activa
Secundoperiodo
Fasede aceleración
Máxima pendiente
Fase de desaceleración
Curso del parto