Todos sobre quatro Conceito de funo imediata com implantes BRANEMARK SYSTEM para mandbulas completamente edentulas: Uma

Todos sobre quatro Conceito de funo imediata com implantes BRANEMARK SYSTEM para mandbulas completamente edentulas: Uma retrospectiva de estudo clnico.

Paulo Malo, DDS, Bo Raugert, PHD, Mecheng, Miguel Nobre, RDH

Resumo

PRTICA: Funo imediata implantes BRANEMARK SYSTEM (Nobel Biocare AB, Gothenburg, Sucia) tornou-se uma alternativa aceitvel para restauraes fixas em mandbulas edentulas, baseadas em alta taxa de sucesso documentada. Um progresso contnuo conduzido para achar protocolos simples para seu uso.

PROPSITO: A finalidade desse estudo foi desenvolver e documentar um simples, seguro e efetivo protocolo cirrgico e prottico para funo imediata (dentro dos limites de 2 horas) de quatro implantes BRANEMARK SYSTEM suportando prteses fixas em mandbulas completamente edentulas: O conceito Todos sobre quatro.

MATERIAIS E MTODOS: Essa retrospectiva de estudo clnico incluram 44 pacientes com 176 implantes com carga imediata, colocados na regio anterior suportando prtese fixa em acrlico completa no arco mandibular. Em adio para os implantes com carga imediata, 24 dos 44 pacientes tem 62 implantes preservados no incorporados nas prteses provisrias mas incorporados mais tarde na prtese definitiva.

RESULTADOS: Cinco implantes com carga imediata foram perdidos em 5 pacientes antes dos 6 meses subseqentes, dando taxas de sucesso de 96.7 e 98.2% para desenvolvimento e grupos de rotina respectivamente. O sucesso das prteses foi 100% e a mdia de absoro ssea foi baixa.

CONCLUSES: A alta taxa cumulativa de sucesso de implantes e prteses mostram que Todos sobre quatro conceito imediato funcional com implantes BRANEMARK SYSTEM usados em mandbulas completamente edentulas um conceito vivel.

PALAVRASCHAVE: prtese acrlica, pilar angulado, implantes BRANEMARK SYSTEM, arco completo, local de extrao recente, funo imediata, carga imediata, mandbula, estudo retrospectivo, guia cirrgico, implantes inclinados, estrutura de titnio.

Carga imediata em implante, suportando prtese dental documentado com altas taxas e prognsticos de sucesso para mandbulas edentulas. O desafio hoje no provar funcionalmente, mas sim desenvolver protocolos simples e custo efetivo. Uma tentativa assim BRANEMARK NOVUM (Nobel Biocare AB, Gothemburg ,Sucia), no qual todos componentes so pr-manufaturados. O desenvolvimento de protocolos para carga imediata tem mudado o foco da colocao de vrios implantes, no qual alguns eram inclusos e includos na prtese em uma segunda cirurgia para imediatamente carregar alguns implantes. O desenvolvimento para alguns implantes estimulado pelos resultados das anlises de carga em implantes, demonstrando que 4 implantes um bom nmero para confeco de prtese completa da arcada, eles so colocados como pedras de canto: dois posteriormente e dois anteriormente, todos bem espalhados. Se esses implantes so bem ancorados, a probabilidade de sucesso alta. Assim como tem sido apresentado em recente estudo, no qual demonstrou que a inclinao dos implantes pode ser vantajosa, e que implantes longos devem ser colocados com boa ancoragem cortical em boas posies para suporte prottico. O protocolo apresentado usa uma guia simples para o melhor posicionamento e inclinao dos implantes dando superior condio de carga para os implantes e uma tcnica simples.

A finalidade desse artigo demonstrar o desenvolvimento desses conceitos padronizados, Todos sobre quatro e apresentar essa documentao clnica. Acredita-se que esses resultados vo encorajar os dentistas a oferecer um procedimento simples e de baixo custo para pacientes com mandbulas edentulas.

MATERIAIS E MTODOS

Esse estudo clnico retrospectivo foi feito em uma clnica particular, CLNICA MALO(CM), em Lisboa, Portugal. De Abril de 1998 a Junho de 2002, 44 pacientes foram tratados com carga imediata e prtese completa da arcada da mandbula suportada por 4 implantes por paciente colocada anterior ao forame no total 176 implantes. Quarenta e cinco desses implantes (em 12 pacientes) foram colocados em local de extrao recente.

O critrio de seleo foi mandbulas edentulas ou mandbulas com dentes condenados, com falta de implante requerido pelo paciente. Os pacientes eram includos consecutivamente se aceitavam o tratamento.

Em adio para os 176 implantes com carga imediata, 24 dos primeiros 30 pacientes tinham 62 implantes preservados colocado ambos anterior e posterior ao forame. Esses implantes foram providos com pilar final no consultrio mas no foram incorporados prtese provisria.

Esse grupo em desenvolvimento incluiu 11 homens e 19 mulheres no qual variavam de 30 a 79 anos de idade (mdia de 59 anos). Encorajados pelo resultado do grupo em desenvolvimento , os 14 pacientes subseqentes (56 implantes), o grupo de rotina no teve implantes preservados. Esse grupo incluiu 4 homens e 10 mulheres no qual variavam em idade de 41 a 78 anos (mdia de 60 anos).

O antagonista para 18 pacientes era prteses removveis, para 14 pacientes eram implante com prtese fixa suportada, para 7 pacientes eram dentes naturais e para 5 pacientes eram dentes com prtese fixa.

- PROTOCOLO CIRRGICO

Anestesia bilateral inferior da polpa e nervo mentoniano foi feita com cloridrato de mepivacana com epinefrina 1:100.000 (Scandinibsa 2%, Laboratrio Inibsa, Barcelona, Espanha). A maioria dos pacientes foi sedada com DIAZEPAM (Valium 10 mg, Roche, Amadora, Portugal) antes da cirurgia. Antibiticos (CLAVAMOX DT 1g, Laboratrio Bial, S.Mamede do Coronado, Portugal) foram dados s 8 horas e 1 hora antes da cirurgia e ento diariamente por 10 dias seguidos da cirurgia. Corticide (prednisone, Meticorten, Shering Plough Farma, Cacem, Portugal) foi tambm dado s 8 horas e 1 hora antes da cirurgia e foi prescrito no ps-operatrio por 4 dias. Medicao antiinflamatria (Nimed, Aventis Pharma, Mem Martins, Portugal) foi prescrito ps-operatrio por 5 a 10 dias. Analgsicos (Clonix, Janssen - Cilag, Barcarena, Portugal) foram dados antes da cirurgia e foi prescrito no ps-operatrio se necessrio em caso de dor. Depois da cirurgia, Clorexidine 0,2% gel (Elugel, Pierre Fabre Laboratrio, Boulogne, Frana) foi colocado em torno dos implantes.

A insero do implante (BRANEMARK SYSTEM MKII E MK III, Nobel Biocare AB) seguiu procedimento padro, exceto que pouco preparo foi empregado quando precisar conseguir torque final acima de 40 Ncm antes do assentamento final do implante.

Contra-perfurao foi omitida para preservar o osso marginal. O comprimento do implante com carga imediata (todos anteriores ao forame) variou de 10 a 18 mm.

Os dois implantes mais anteriores seguiram a anatomia da mandbula em direo; em casos de severa reabsoro do osso da mandbula, isso significou uma inclinao posterior. Dois implantes adicionais foram inseridos apenas anterior ao forame e foram angulados distalmente em torno de 30 em relao ao plano oclusal (Figuras 1 e 2).

- FIGURA 1 Caso do paciente antes do tratamento.

- FIGURA 2 - Paciente da figura 1 : posies anguladas dos quatro implantes colocados entre os forames. Repare que o implante anterior esquerdo foi colocado para evitar o alvolo do dente 33.

Essas medidas levaram em considerao boa ancoragem do implante, comprimento cantilver pequeno, e distncia interimplante grande. Os implantes posteriores, nos quais eram 4 mm em dimetro, emergiam tipicamente na posio do segundo pr-molar. Implantes anteriores foram tambm de 4 ou 3.75 mm de dimetro. Algum implante preservado foi colocado no lado remanescente de ambos os lados do forame.

A colocao do implante foi assistida por uma guia especial, projetada por um dos autores (P.M) (Figura 3 A e B).- FIGURA 3 A e B, guia cirrgico Mal no lugar.

A guia foi colocada em um orifcio feito na linha mdia da mandbula, e a banda de titnio foi inclinada at que a linha central oclusal do maxilar antagonista fosse seguida. Desse modo foi possvel guiar os implantes para serem colocados no centro da prtese antagonista e conseqentemente achar a melhor posio e inclinao para a melhor ancoragem do implante e suporte prottico.

No caso de extrao imediata, os alvolos eram desocupados de tecido mole remanescente e limpos para evitar infeco. Implantes colocados entre alvolos no eram avaliados para colocao em local de extrao. Se periodontite era presente nos quatro incisivos inferiores, extrao, curetagem e osteoplastia eram executadas e praticamente nenhum alvolo era esquecido. Novamente, os implantes no eram classificados quando colocados em local de extrao.

A curva inferior do pescoo do implante foi visado posicionar no nvel sseo, e ancoragem bicortical foi estabilizada quando possvel. O implante na funo imediata teve um torque de insero final de pelo menos 40 Ncm. Os tecidos moles eram readaptados e suturados de volta na posio com fio de sutura no reabsorvvel 4 0.

Pilar angulado (BRANEMARK SYSTEM) para implantes anteriores foi colocado em 17 ou 30 e aqueles para implantes posteriores em 30. Essa angulao do pilar foi escolhida quanto orifcio espiral parafuso de acesso da prtese estavam em uma localizao oclusal ou lingual.

Os pacientes foram informados que a rea cirrgica deveria se manter fria e sob ligeira presso pelas primeiras 48 horas depois da cirurgia, apenas comidas pastosas e frias deveriam ser ingeridas durante esse perodo.

- PROTOCOLO PROTTICO IMEDIATO

Uma prtese em acrlico reforada por uma tira de metal foi entregue dentro de duas horas depois da cirurgia.

- FIGURA 4 Correo da angulao do implante por meio de pilares angulados.O aparecimento da posio do orifcio espiral (Parafuso) de acesso nos implantes posteriores das prteses foi normalmente no nvel do segundo

pr - molar e as prteses foram projetadas para envolver um mnimo de 10 dentes por causa da posio favorvel alcanada pela inclinao posterior dos implantes distais.

- FIGURA 5 Prtese em acrlico colocado dentro de 2 horas aps cirurgia.

Devido aos resultados com as prteses em acrlico no grupo em desenvolvimento, as prteses para o grupo de rotina foram feitas com material em dimenses aumentadas, e o procedimento de polimerizao do acrlico foi aumentado pelo uso de presso alta.

- PROTOCOLO PROTTICO FINAL

Para o grupo em desenvolvimento, prtese final foi feita 4 a 6 meses depois da cirurgia, incorporando os implantes preservados. Os primeiros 7 pacientes tiveram prtese fixa convencional com estrutura de metal fundido, e outros 23 tiveram estrutura prottica em titnio de alta preciso fresado (PROCERA IMPLANT BRIDGE, Nobel Biocare) (Figura 6A-C).

- FIGURA 6 A C, Prtese definitiva confeccionada dentro dos limites de 6 meses aps cirurgia,usando ponte implante PROCERA.

Por causa da posio favorvel dos implantes angulados posteriormente a prtese final incluiu 12 dentes.

No grupo de rotina, uma prtese provisria de acrlico foi mantida at o fim do perodo de estudo, exceto em 2 pacientes que receberam estrutura prottica em titnio.

- TAXA DE EVASO E CRITRIOS DE SUCESSO DO IMPLANTE

Nenhum paciente se retirou do estudo. O sucesso foi baseado na funo, estabilidade individual do implante (avaliada normalmente), ausncia de dor ou infeco e anlises radiogrficas na hora da avaliao.

- PERDA MARGINAL DE OSSO

O nvel sseo marginal avaliado em radiografias panormicas ou periapicais, foi registrado nas ltimas visitas subseqentes dentro dos limites da estrutura de tempo do estudo. Um posicionador de radiografia convencional foi usado, e essa posio foi ajustada manualmente para uma estimada posio de filme ortogonal. Devido ao alto grau de reabsoro da crista, foi difcil obter um posicionamento ortogonal do posicionador em alguns pacientes. Um radiologista independente fez os laudos radiogrficos.

RESULTADOS

- SUCESSO DO IMPLANTE

Quatro implantes com carga imediata em 4 pacientes do grupo em desenvolvimento estavam perdidos antes de 6 meses seguintes. O resto dos implantes (120 4 = 116) passou do primeiro ano seguinte, e 69 (58%) passaram dos 2 anos seguintes dando uma taxa de sucesso cumulativa de 96.7% (Tabela 1). Trs implantes preservados estavam perdidos antes da carga em 3 desses mesmos pacientes, dando uma taxa de sucesso cumulativa de 95.2% (Tabela 2).

Ambas as prteses provisria e definitiva, a taxa de sucesso foi de 100%.

No grupo de rotina, 1 implante foi perdido nos primeiros 3 meses. O resto dos implantes (56 1= 55) passou os 6 meses seguintes, e 12 (20%) passaram o primeiro ano seguinte. As taxas de sucesso foram 98.2% para os implantes (Tabela 3) e 100% para as prteses respectivamente.

- FIGURA 7 Implante mostrando sinais de desintegrao.

- FIGURA 8 Paciente da figura 7: implantes estveis em consulta controle 3 meses mais tarde.

Dos 45 implantes colocados em local de extrao recente em ambos os grupos de paciente (todos anterior ao forame e todos com carga imediata), 2 foram perdidos em 2 pacientes dentro de 1 ms, dando uma taxa de insucesso de 4.4%. Trs dos 131 implantes de carga imediata, colocados em locais cicatrizados em ambos os grupos, foram perdidos em 3 pacientes (2.3% taxa de insucesso). A diferena de taxa de sucesso entre implantes colocados em alvolos com extrao recente e implantes colocados em locais cicatrizados foi avaliada por um longo teste de classificao e descobriu-se no ser estatisticamente significante. (p > 30).

- DESCRIO DE DEFICINCIAS E REPAROS

Um paciente com dentes antagonistas perdeu implante com carga imediata (posio do 42) e um implante preservado (posio do 46) depois de 3 meses, mas a prtese provisria teve xito sobre os 3 implantes remanescentes. A substituio para o implante de carga imediata que foi perdido, foi colocada carga 5 meses mais tarde na insero da prtese definitiva. A prtese definitiva era suportada por 5 implantes (os 3 de carga imediata, o implante preservado remanescente, e o implante extra-inserido). Esse paciente tambm tinha um afrouxamento do parafuso em ouro na prtese provisria, no qual foi ajustado reapertando o mesmo.

Outro paciente, usando uma prtese removvel como antagonista, perdeu um dos implantes com carga imediata (posio 31) e um implante preservado (posio 33) depois de um ms. A ponte provisria obteve sucesso sobre os trs implantes remanescentes. Os implantes perdidos foram substitudos 4 meses mais tarde e colocado carga no posicionamento da prtese definitiva. A prtese definitiva foi suportada por 3 implantes com carga imediata, um implante preservado, e dois implantes substitudos.

O terceiro paciente, que tinha como antagonista uma prtese sobre implante, perdeu um implante com carga imediata (posio 43) e um implante preservado (posio 33) depois de um ms, mas a prtese provisria obteve sucesso sobre os trs implantes remanescentes. Substituies para os dois implantes perdidos, foram carregados na colocao da prtese definitiva 4 meses mais tarde. A prtese definitiva foi suportada por trs implantes com carga imediata, o implante preservado remanescente, e dois implantes substitudos. Esse paciente tambm teve uma fratura reparvel da prtese provisria.

O quarto paciente com prtese removvel como antagonista, perdeu o implante com carga imediata (posio 34) depois de 4 meses, mas a prtese provisria obteve sucesso sobre os 3 implantes remanescentes. O implante perdido foi substitudo e carregado 3 meses mais tarde na colocao da prtese definitiva. A prtese definitiva foi finalmente suportada por 3 implantes com carga imediata, dois implantes preservados, e um implante substitudo. Esse paciente tambm teve uma fratura reparada da prtese provisria.

Um paciente do grupo de rotina com dentes naturais como antagonista perdeu um implante (posio 31) depois de 3 meses, mas a prtese obteve sucesso sobre os 3 implantes remanescentes. O implante perdido foi substitudo 2 meses mais tarde e o esquerdo descarregado. Uma prtese de titnio suportada por 4 implantes (os 3 com carga imediata e o implante extra inserido) foi entregue 9 meses mais tarde.

- COMPLICAES BIOLGICAS E REPAROS

Em um paciente foi observado no primeiro acompanhamento que o osso em torno dos quatro implantes com carga imediata mostrava sinais de desintegrao: mobilidade do implante e pigmentao presente apicalmente ao implante era visvel na radiografia (Figura 7). Um rigoroso protocolo de manuteno com controle mensal foi empregado. A prtese foi removida temporariamente, a rea foi desinfectada, e clorexidine e cido hialurnico em gel foi aplicado em volta dos implantes. A ponte foi reinserida e a ocluso controlada. O paciente foi instrudo sobre cuidados especiais incluindo uma dieta leve, antibiticos e antiinflamatrios. Sobre controle, em consulta 3 meses depois, os implantes mostravam boa reposio ssea nas radiografias (Figura 8). Os implantes passaram desde ento de 1 ano de acompanhamento sem nenhum problema e so tidos como sucesso na classificao.

- COMPLICAES MECNICAS

Nove das prteses em acrlico do grupo em desenvolvimento (30%) teve fraturas reparveis, mas no grupo de rotina no ocorreram fraturas. Alm disso, fratura do parafuso ou afrouxamento na unio com a fratura das prteses, tiveram poucas complicaes nesse ltimo grupo.

- MENSURAO DA PERDA DE OSSO MARGINAL DO PANORAMA PERIAPICAL

Radiografias de qualidade foram tiradas dos 26 dos 30 pacientes do grupo em desenvolvimento. O nvel sseo estava em mdia 1,2 mm(SD 1,2 mm) abaixo da interface do implante pilar. Todas radiografias (14 paciente) eram de qualidade no grupo de rotina. O nvel sseo era em mdia 0.6 mm (SD 0.6 mm) abaixo da interface do implante pilar. Esses resultados so comparveis aos valores para carga precoce em prtese mandibular completa do arco.

DISCUSSO

As taxas de sucesso cumulativo do implante de 96.7% e 98.2% para protocolo com carga imediata so comparveis aos resultados dos protocolos de dois estgios. O mais importante para o paciente entretanto, que a taxa de sucesso das prteses foi de 100%, entretanto algumas das prteses do grupo de desenvolvimento tiveram fraturas reparveis.

Apenas um implante carregado foi perdido por paciente no qual encontrou-se falha no implante, e todas as prteses obtiveram sucesso sobre os 3implantes remanescentes at que mais implantes fossem carregados. O uso dos quatro implantes carregados parece ser uma boa estratgia com o protocolo presente enquanto isso, leva em considerao a falha de um implante sem falhas nas prteses.

Durante o tempo de estudo, foi determinado que os implantes preservados no eram necessrios, assim, o ltimo um tero dos pacientes receberam apenas os 4 implantes com carga imediata. Os resultados dos pacientes sem implantes preservados confirmaram esse resultado. De fato quando implantes preservados eram colocados em pontos sseos menos favorveis uma alta taxa de falha ocorria do que os com carga imediata. Eles foram includos na prtese definitiva apenas por uma razo tica: os pacientes tinham dor por causa deles e os pilares estavam proeminentes do tecido gengival, ento eles tiveram que ser conectados.

Com essa modificao do protocolo, a prtese de acrlico foi reforada, eliminando o problema de fratura que foi encontrado inicialmente. O resultado indica que reforar a prtese acrlica foi uma boa soluo longo prazo e no s apenas durante o processo de cicatrizao e poderia ser usado como uma prtese definitiva de baixo custo.

Tem sido reparado que implantes nos locais de extrao so mais sensveis perdas precoces em carga imediata, entretanto isso no significante estatisticamente. A diferena de taxas de insucesso entre os dois tipos de local foi pequeno nesse estudo, isso poderia ser uma conseqncia do compreensvel protocolo de antiinflamatrio usado. No caso de mandbulas com prteses sobre implantes completas no arco, entretanto, isso mais freqentemente possvel de evitar os locais de extrao e colocar os implantes em osso cicatrizado, especialmente se apenas quatro implantes so usados. Essa abordagem recomendada.

Como a maioria dos implantes perdidos com o BRANEMARK SYSTEM foi colocada durante a cicatrizao ou primeiro ano de funo, acredita-se que os implantes perdidos relatados para o procedimento, teriam sido mostrados dentro da estrutura de tempo do estudo. Portanto, o prognstico para o sucesso do implante depois de 1 ano de funo, acredita-se ser equivalente para os da tcnica de dois estgios.

Um programa de acompanhamento considerado de grande importncia. Um paciente apresentou sinais de desintegrao na primeira visita de acompanhamento e vrias medidas foram tomadas para salvar os implantes.

CONCLUSES

A alta taxa de sucesso dos implantes (96.7% e 98.2% para os dois grupos de pacientes), a taxa de sucesso das prteses de 100% e a baixa reabsoro ssea marginal demonstraram a viabilidade do conceito proposto de prtese fixa completa da arcada mandibular suportada por quatro implantes com carga imediata, dentro dos limites de 2 horas depois da cirurgia. A inclinao do implante posterior leva em considerao a prtese definitiva sustentar to mais quanto 12 dentes com apenas uma pequena cantilver (um molar) e uma distncia interimplante favorvel. Os resultados tambm indicam que a prtese em acrlico reforada pode ser usada como uma prtese definitiva de baixo custo.

Carga Funcional Imediata dos Implantes BRANEMARK SYSTEM com estabilidade inicial aumentada:

Uma expectativa de 1 a 2 anos de estudo clnico e radiogrfico

Roberto Calandriello, DDS, Massimiliano Tomatis, DDS, Bo Rangert, PHD, Mech Eng

Resumo

PRTICA: O interesse nos benefcios dos implantes de titnio com carga imediata tem recentemente envolvido prteses fixas para reas parcialmente edentulas. As vantagens dessa abordagem justificam bem a necessidade de estender o procedimento para todas as regies da boca. A Literatura clnica disponvel usual sobre esse tema incompleto.

PROPSITO: A finalidade desse estudo investigar as conseqncias clnicas dos implantes BRANEMARK SYSTEM com carga imediata (Nobel Biocare AB, Gothenburg, Sucia) inserido com estabilidade inicial aumentada, principalmente em reas posteriores (78%).

MATERIAIS E MTODOS: O presente estudo foi conduzido em 26 pacientes tratados consecutivamente. Um total de 50 implantes de superfcie fundida BRANEMARK SYSTEM foram colocados suportando 30 prteses parciais fixas provisrias em ocluso suave. Todos implantes foram acompanhados por um mnimo de 1 ano de funo. Os requisitos mnimos para carga imediata foram propostos. A qualidade e quantidade de osso foram classificadas de acordo com os critrios Lekholm e Zarbs. A estabilidade do nvel sseo marginal, ambos, mesial e distal foi medido com base nas anlises radiogrficas. A taxa de sucesso do implante foi calculada de acordo com as anlises Kaplan Meier. O pico do torque de insero empregado durante a colocao do dispositivo foi entre 40 e 72 Ncm, exceto no caso de um implante que foi perdido.

RESULTADOS: O total da taxa de sucesso foi 98%. Um teste separado T revelou remodelao ssea conforme a largura ssea estabelecida (p 10 cigarros/dia) e pacientes com histria de diabetes sem controle, doenas de imunodeficincia e bruxismo foram excludos do tratamento.

- PROTOCOLO CIRRGICO

Anestesia local (Xilestesin s, ESPE Dental AG, Seefeld, Alemanha) com 2% de adrenalina foi administrado. Antibitico Profiltico (Zimox, 1g, Pharmacia e Upjohn, Milo, Itlia) foi administrado 1 hora antes da cirurgia e por 3 dias depois da cirurgia, e foi dado ao paciente antiinflamatrio e analgsico (Synflex Forte, 550 mg, Recordati, Milo Itlia). Uma prmedicao sedativa (Valium, Roche, Milo, Itlia) foi administrada para os pacientes ansiosos. Pacientes usaram digluconato de clorexidine 0,12% (Plak Out, Byk Gulden, Milo, Itlia) como colutrio e aplicao de gelo no ps-operatrio.

Uma inciso no meio da crista foi feita em cada caso (veja figuras 1 A e B, 2 A e B e 3 A).

Depois da reflexo do retalho, foi feita a avaliao da crista ssea. Um dispositivo controlador do torque (ATR, Pistoia, Itlia) foi usado para ambos os pontos de preparao e instalao do dispositivo. A qualidade e quantidade do osso foram determinadas o mais prximo possvel de acordo com os critrios de Lekholm e Zarb. A perfurao foi sempre feita com jogo novo de brocas espiraladas. Contraperfurao foi evitada para engajar o mximo de crista ssea possvel. De um modo geral, em osso de baixa densidade o flanco foi colocado em uma posio ligeiramente superior a crista (veja figuras 1 C e 3 C). A colocao do implante foi sempre feita em pontos pouco preparados.

Na mandbula, a osteotomia foi feita por meio de brocas espiraladas de 2 mm e dimetro para determinao final do tipo do osso ambos em pontos pretendidos para RPs e WPs ; e foi acompanhado por broca piloto 2/2.7 mm. No caso de RPs, uma broca final foi usada com dimetro de 3.0 mm para osso tipo 1 , 2.85 mm para osso tipo 2, e 2.7 mm para osso tipo 3. Osso tipo 4 foi raramente encontrado na mandbula. No caso de Wps, a seqncia de perfurao requereu o uso de broca 2 mm seguida de uma broca piloto 2/3 mm para todos os tipos sseos. O calibre da broca final foi determinado pelo seguinte: broca e perfurao de 4.3 mm para osso tipo 1 , 3.85 mm ou 4.3 m para osso tipo 2, 3.85 para osso tipo 3, e apenas broca piloto 3/3.85 para osso tipo 4.

No maxilar superior, a preparao do local comeou com osteotomia com um ostetomo

(H e H Company, Ontrio, Califrnia, USA). A osteotomia foi empregada para evitar perfurao, para o teste de qualidade ssea, e para aproveitar a camada ssea adjacente do local de osteotomia (ver figura 3 B).

No caso de osso tipo 3, uma broca espiralada de 2 mm para ambos implantes RP e WP. Para implantes WP, o local foi finalmente preparado com uma broca piloto 3/3.85 mm. Em osso tipo 4, depois da osteotomia, apenas uma broca esfrica 1.8 mm foi empregada para testar a qualidade da cortical ssea. No caso de osso formato C, a preparao do local foi melhorada por uma osteotomia de expanso da crista e uso da tcnica de diviso de crista.

Ao contrrio do protocolo tradicional, esse protocolo pra preparao das reas de implante (tabela 6 e 7) permite o desenvolvimento de um desejvel nvel de torque de insero. Para evitar o superaquecimento do tecido sseo durante o preparo e instalao, uma irrigao com soro fisiolgico 4C foi feita abundantemente em todos os casos para no exceder o limiar crtico de 47C. Em adio, durante a insero do dispositivo, a velocidade foi limitada em 12 rotaes/min. e fio de sutura PTFE monofilamentado no absorvvel GORE TEX (W.L. Gore e Associates Inc., Flags Taff , AZ, USA) foi empregado para fechar o retalho. A sutura foi removida depois de 10 dias.

- MEDIDAS DO TORQUE DE INSERO

Para a instalao do dispositivo o torque foi colocado em 20 Ncm e foi aumentado progressivamente assim que o implante parava de girar (veja figura 2 C). O limite do dispositivo controlador do torque era de 72 Ncm, ento uma chave manual (Nobel Biocare AB) nos casos de adaptao incompleta do dispositivo. Repreparao com broca espiralada larga nunca foi feito sob essas condies.

- PROTOCOLO PROTTICO

Depois da colocao do dispositivo e cilindro temporrio (Nobel Biocare AB), coroas temporrias de acrlico prfabricadas foram unidas a cilindros de acetato temporrio atravs de compsito fludo (Tetric Flow, Vivadent, Shaan, Liechtenstein) (veja figuras 1 E I, 2 D F, 3 D F), reembasado e aparafusado diretamente por cima da plataforma depois da cirurgia. Cantilver nunca foram usadas.

A ocluso das prteses foi projetada em ocluso cntrica suave e descarga em excurses laterais exceto em situaes de arco completo. Foi sugerido que os pacientes comessem apenas comidas macias no primeiro ms. Nenhuma restaurao com implante foi conectada em dentes naturais. A moldagem foi feita depois de no mnimo 3 meses na mandbula, e depois de 5 meses no maxilar superior. Nesse contexto a estabilidade do implante foi checada manualmente por moldagem de transferncia como uma alavanca. As restauraes finais foram colocadas em ocluso normal. Um total de 50 implantes BRANEMARK SYSTEM foram colocados, 30 nos quais foram restauraes parciais fixas e 2 nas quais foram restauraes completas do arco.

- DETERMINAO DO NVEL SSEO MARGINAL.

Um exame radiogrfico foi realizado para a instalao do implante e para cada acompanhamento. Uma mudana no tamanho da crista ssea foi avaliada com base nas radiografias periapicais, feitas perpendicular ao longo eixo do dispositivo onde a plataforma e a rosca eram claramente visveis, usando posicionador radiogrfico convencional (veja figura 1 J, 2 G e 3 G). As radiografias foram repetidas quando a qualidade era ruim. A medida da altura ssea foi feita por um radiologista independente. No programa de anlise de imagem (NIH Scion Image Corporation 4.0.2, Frederick, MA, USA) foi usado para medir a distncia entre a plataforma do implante e o ponto mais coronal do osso (DIB) considerado ser em contato com a superfcie do dispositivo. O primeiro contato implante-osso, como as medidas da cirurgia, foi definido como as linhas base. A mudana da crista ssea expressada por uma diferena em valores DIB entre a linha base e o ltimo exame. As medidas do osso mesial e distal foram acrescentadas e os valores mdios foram calculados e, determinado s diferenas em valores DIB.

- ANLISE ESTATSTICA

Taxa de sucesso cumulativo foram calculadas de acordo com o mtodo Kaplan Meier. Teste T ou anlises no paramtricas por valores mdios testados, quando a variao no era normalmente distribuda, era requerida para testar as diferenas entre amostras dependentes ou independentes; valor p 6 meses de carga da prtese temporria); (4) nenhuma supurao, ou processo patolgico em atividade. Todos implantes que no preencheram os critrios de sucesso foram classificados como falhos.

- ANLISE ESTATSTICA

A taxa de sucesso cumulativo do implante foi calculada usando anlise de uma tabela vital baseada sobre todos implantes colocados. Anlises de variao foi usada para avaliar a influncia da esplintagem, qualidade ssea, e fumo sobre as conseqncias do tratamento. Testes significantes foram duas vezes seguidos e conduziram nvel de significncia de 5%.

RESULTADOS

Todos os locais de implantes preparados tiveram paredes sseas vestibulares e linguais intactas, confirmando a preciso do procedimento de mapeamento sseo. A prtese

prfabricada temporria mostrou uma excelente adaptao, confirmando que os implantes tm sido clinicamente posicionados do mesmo modo que sobre o modelo. Discrepncias pequenas do prprio posicionamento do pilar com o engajamento do HEX foram facilmente ajustadas ao lado da cadeira. Isso foi facilitado pelo protocolo cirrgico sem retalho, com sangramento diminudo.

Todos os pacientes tiveram cicatrizao com pouco ou nenhum edema. Dos 97 implantes com carga imediata inseridos, 9 tiveram mobilidade em 8 pacientes com 8 semanas de carga, resultando em uma taxa de sucesso cumulativo de 91% (tabela 4). Os implantes falhos foram removidos e depois do perodo de cicatrizao de 6 a 8 semanas, foram recolocados com sucesso de acordo com o protocolo de duas etapas. Todos pacientes finalmente receberam suas prteses planejadas. Cinco de oito pacientes perderam implantes de dentes unitrios, no qual tinham sido inseridos em reas de extrao recente. Trs pacientes perderam 4 implantes incorporados em prteses parciais. Uma das prteses falhou completamente, porque ambos implantes de suporte foram perdidos. Esse paciente tinha qualidade e quantidade ssea pobre, entretanto os outros pacientes tinham a maioria das condies ideais. A taxa de sucesso em implantes para prteses parciais foi de 94% e para restauraes unitrias de 81%, uma diferena significante estatisticamente (p=.04).

Cinco dos 27 implantes colocados em osso compacto foram perdidos. Quatro dos pacientes com implantes que falharam eram fumantes, e quatro no fumantes. A alta taxa de falha em osso poroso e em fumantes foram significantes estatisticamente (p=.02 e p=.03, respectivamente).

As anlises radiogrficas de reabsoro ssea marginal so mostradas na tabela 5. Nem todas as radiografias foram julgadas como de boa qualidade pelo radiologista por causa de problemas de inclinao. A quantidade mdia de perda ssea foi de 1.0 mm durante o primeiro ano, 0.4 mm durante o segundo ano, e 0.1 mm durante o terceiro ano. Nenhuma diferena significante foi encontrada entre perda ssea em implantes unitrios e implantes incorporados pontes parciais fixas.

DISCUSSO

O protocolo de tratamento apresentado com carga imediata seguido pelo clnico para colocar todos os implantes e pilares em posies prdeterminadas usando cirurgia sem retalho e para conect-los prteses prfabricadas. A preciso do procedimento de mapeamento sseo e o resultado do modelo de osso alveolar vazado foram confirmados durante a cirurgia. Todos os locais de implante preparados mostraram paredes sseas linguais e vestibulares intactas. Pelo fato de as prteses prfabricadas serem feitas sobre implantes e pilares em posies prdeterminadas, nenhum reembasamento foi necessrio durante o procedimento cirrgico. A cirurgia sem retalho minimizou o sangramento e edema. Esses fatores e a adaptao das prteses facilitou a adaptao de tecidos moles e cicatrizao.

O protocolo de tratamento com carga imediata demonstrou uma taxa de sucesso cumulativo de 91% depois de 3 anos. Nove implantes foram perdidos. Todas as falhas ocorreram dentro das primeiras 8 semanas. O mnimo de implantes que falharam foi significantemente alto para as substituies de dentes unitrios e implantes colocados em local de osso poroso (definido como osso tipo 3 e , veja tabela 3) e fumantes.

Prteses parciais (suportada por 70 implantes) mostraram uma taxa de sucesso de 94%, entretanto restauraes unitrias (27 implantes) tiveram uma taxa de sucesso de 81%. A diferena foi significante estatisticamente (p=.04). Uma explicao poderia ser que, para substituio de dentes unitrios, a estabilidade de cada implante individual determina as conseqncias do tratamento, entretanto as reconstrues parciais tm sido tambm suportadas por esplintagem.

Trs implantes unitrios e trs implantes suportando prteses parciais foram colocados em local de extrao recente. Dois das trs restauraes unitrias falharam. Nenhum dos implantes esplintados falhou . As altas taxas de falha em local de extrao tem sido relatado por Malo e colaboradores e Chaushu e colaboradores.

Quase 20% dos implantes colocados em osso poroso falharam (5/27 implantes) em contraste aos 6% de implantes colocados em osso compacto (4/70 implantes). A influncia da qualidade ssea sobre as conseqncias do tratamento foi estatisticamente significante (p=.02).

Oito pacientes eram fumantes e perderam 4 implantes, entretanto 32 no fumantes perderam 5 implantes. Assim, 17% dos participantes foram responsveis por 44% das perdas. A alta taxa de falha em fumantes comparada com a de no fumantes foi estatisticamente significante (p=.03).

O estudo apresentado teve uma taxa de sucesso mais baixa que a relatada por Malo e colaboradores, entretanto, nesse estudo a maioria dos implantes foi colocada em osso de qualidade ssea tipo 2 e foram limitados a zonas estticas, porm o estudo presente tambm incluiu regies posteriores e em grande nmero de regies com osso tipo 3. Por outro lado, as conseqncias do estudo presente mostraram uma alta taxa de sucesso que aquele do estudo de Glauser e colaboradores. Entretanto, o estudo mais recente teve at mais locais em regies posteriores e com osso tipo 4. Assim, parece que mais pontos em regies posteriores e mais pontos tendo qualidade ssea pobre, menos favorecem a taxa de sucesso. Isso parece lgico em vista da alta carga oclusal em regies posteriores.

A reabsoro ssea marginal significativa foi de 1.0 mm depois do primeiro ano de funo, 0.4 mm durante o segundo arco, e 0.1 mm durante o terceiro ano. Essa situao est em acordo com aquela relatada por Malo e colaboradores. Os critrios de sucesso de acordo com Albrektsson e colaboradores para tcnica de duas etapas permite uma perda ssea anual de 0.2 mm durante o segundo ano de carga e posteriormente. Em estudo usando o protocolo de duas etapas, a avaliao da linha base de nvel sseo foi feita na hora da colocao da carga. Isso significa que perda ssea ocorrendo durante o perodo da cicatrizao incluso (>3 6 meses) e perda ssea relatada cirurgia de duas etapas

(conexo do pilar) no foram levadas em conta. De acordo com Robert e colaboradores, a cicatrizao ssea e ciclo de remodelao so em torno de 18 meses. Assim, um estudo de carga imediata, a remodelao do osso ou perda ssea durante o segundo arco, pode ser esperada mais alta que o sugerido 0.2 mm proposto por Albrektsson e colaboradores, entretanto perda ssea durante o terceiro ano e posteriormente deve sr dentro da mdia proposta.

No caso de falha do implante, um novo implante foi colocado de acordo com o protocolo de dois estgios. Todos pacientes finalmente receberam a prtese esperada.

CONCLUSES

O estudo confirmou a praticabilidade do protocolo de tratamento com carga imediata na maxila, no qual incluiu cirurgia sem retalho, implantes e pilares colocados em posies

pr determinadas, e prteses provisrias prfabricadas. Todas as falhas ocorreram dentro dos primeiros 2 meses de carga. A taxa de sucesso estvel e a baixa mdia de perda ssea encontrada durante o perodo estudado de 34 meses seguintes indicam um bom prognstico a longo termo dos tratamentos realizados com carga imediata.

AGRADECIMENTOS

O autor gostaria de expressar sua gratido ao Staff e prottico de sua clnica.

- FIGURA 1 Molde em acrlico com uma srie de orifcios calibrados (todos 2 mm).

- FIGURA 2 Modelo com mapeamento sseo (molde).

- FIGURA 3 A camada correspondente ao tecido mole removida.

- FIGURA 4 Implante anlogo em posio.

- FIGURA 5 Molde cirrgico (substituio de dente unitrio) com perfurao guia e muctomo.

- FIGURA 6 Perfurando tecido mole.

- FIGURA 7 Preparao do pilar.

- FIGURA 8 Prtese provisria.

- FIGURA 9 Campo cirrgico.

- FIGURA 10 - Poro de tecido mole perfurado removida.

- FIGURA 11 Guia cirrgico.

- FIGURA 12 Implantes inseridos.

- FIGURA 13 Vista oclusal de implantes inseridos (procedimento sem retalho).

- FIGURA 14 Colocao dos pilares (viso oclusal).

- FIGURA 15 Colocao dos pilares (viso vestibular).

- FIGURA 16 Ponte provisria cimentada (viso vestibular).

- FIGURA 17 Ponte provisria cimentada (viso oclusal).

- FIGURA 18 Ponte definitiva cimentada.

- FIGURA 19 Avaliao radiogrfica depois de 2 anos de carga.

Funo prematura imediata dos implantes BRANEMARK SYSTEM em zona esttica: Uma prospectiva de estudo clnico multicentralizado de 1 ano.

Paulo Malo, DDS, Bertil Friberg, DDS, MDS, PHD, Giovanni Polizzi, MD, DDS, Frederico Gualini, DDS, Jorbjorn Vighagen, DDS, Bo Rangert, PHD Mech Eng.

Resumo

PRTICA: Funo do implante imediata/prematura representa grandes benefcios para os pacientes e clnicos porque o tempo do tratamento e custo podem ser substancialmente reduzidos. Esse conceito tornou-se uma alternativa aceitvel para prteses fixas completas do arco na mandbula, e documentaes clnicas esto surgindo para outras indicaes.

PROPSITO: A finalidade dessa prospectiva de estudo clnico multicentralizado, foi avaliar as conseqncias dos implantes colocados em regies de incisivos, caninos e prmolares em maxilas ou mandbulas. Os implantes foram carregados com coroas e pontes provisrias no mesmo dia ou dentro de poucos dias e foram acompanhadas por um ano durante a funo.

MATERIAIS E MTODOS: Quatro centros trataram 76 pacientes, cada um com necessidade de um implante prottico incluso nas regies de anterior e de prmolares na maxila ou mandbula. Um total de 116 implantes de titnio com superfcie fundida (BRANEMARK SYSTEM, Nobel Biocare AB, Gothenburg, Sucia) foram colocados: 74 nas maxilas e 42 nas mandbulas. Oitenta e sete prteses foram feitas, no qual 63 eram coroas unitrias e 24 eram pontes (suportada por 53 implantes esplintados). Vinte e dois implantes em 14 pacientes foram colocados em local de extrao recente. O objetivo com a tcnica de preparao e insero era alcanar uma boa estabilidade primria do implante e um torque mnimo de insero do implante de 30 Ncm antes que o implante fosse completamente assentado. A ocluso foi ajustada para eliminar contato direto com a prtese provisria. Aps 6 meses, os pacientes receberam suas prteses permanentes. Sessenta e seis pacientes foram acompanhados por 1 ano.

RESULTADOS: Cinco implantes foram perdidos em cinco pacientes, trs na maxila e dois na mandbula. Quatro dos implantes perdidos eram substituies de dentes unitrios e um era esplintado. A taxa de sucesso cumulativo (CSR) foi de 95.7% para todos implantes depois de 1 ano e 93.7% e 98.1% para dentes unitrios e implantes esplintados, respectivamente. No houve perda de implantes nos locais de extrao.

CONCLUSES: A CSR de 96% em 1 ano indica que funo imediata dos implantes BRANEMARK SYSTEM colocados em regies de incisivos prmolar em ambos maxilares um conceito vivel. Mais falhas ocorreram em substituies de dentes unitrios (6.3%) do que com implantes esplintados (1.9%).

PALAVRAS-CHAVE: Carga imediata, implantes BRANEMARK SYSTEM, zona esttica, carga prematura, dente unitrio, pontes de extenso curta.

O uso de implantes dentais sseointegrados tem feito possvel reabilitar maxilares edentulos para nveis prximos do normal em relao esttica e funo. O prognstico dos implantes dentais ad modum BRANEMARK tem mostrado ser alto quando seguido o procedimento cirrgico de duas etapas, com um perodo de cicatrizao incluso de 3 meses na mandbula e de 6 meses na maxila.

Durante os ltimos anos, tem sido demonstrado que isso possvel alcanar comparando tambm os resultados com o procedimento cirrgico de uma etapa onde o implante permitido cicatrizar enquanto a mucosa penetrada com um pilar. Posicionando ao paciente uma soluo imediata, tempo de tratamento mais curto e aumentar o conforto do paciente. A viabilidade dessa modalidade tem sido demonstrada em muitos estudos clnicos. Esses estudos demonstraram altas taxas de sucesso para implantes com funo imediata em prteses completas do arco nas mandbulas. Entretanto, existem poucas informaes e avaliaes em substituies de dentes unitrios e pontes de pequena extenso em regies orais diferentes, assim como para prteses de arco completo na maxila. A taxa de sucesso relatada para substituio de dentes unitrios em zonas estticas varia entre 86 e 100%. A razo para essa variao pode ser os diferentes critrios de incluso e o uso de diferentes protocolos e tipos de implantes.

A necessidade para implante com funo imediata provavelmente mais bvia em regies anteriores para restaurar a aparncia esttica aps perda ssea. Malo e colaboradores relataram sobre um conceito de implante com funo imediata em zona esttica em um estudo clnico retrospectivo de uma clnica, dando uma taxa de sucesso de 95.7%. Entretanto, ao conhecimento dos autores presentes, nenhuma prospectiva de estudo multicentralizado sobre implantes com funo imediata em regies anteriores tinha sido publicada.

A prospectiva de estudo multicentralizado presente baseada no protocolo clnico descrito por Malo e colaboradores.

MATERIAIS E MTODOS

Quatro centros participaram do estudo. Setenta e seis pacientes consecutivos, 41 homens e 35 mulheres (mdia de 41 anos, variando de 18 a 81 anos) foram includos no estudo. O primeiro paciente foi tratado em Abril de 1999 e o ltimo paciente em Agosto de 2000. O protocolo de estudo foi aprovado pelo comit tico. Vinte e cinco pacientes tinham estado edentulos por menos que 1 ano, 18 entre 1 a 5 anos, e outros 18 pacientes por mais que 5 anos, extraes imediatas foram feitas em 14 pacientes (dados de 1 paciente sumido). Vinte e quatro pacientes fumavam 10 cigarros ou mais por dia. Dois pacientes estavam com doena sria, como asma e hipertenso, e em 8 pacientes tinha sido prescritos medicamentos, incluindo insulina oral assim como medicamentos cardacos e respiratrios. A higiene oral foi boa em 24 dos pacientes e aceitvel para os 52 remanescentes.

Um total de 116 implantes de titnio fundido de vrios padres e dimetros (BRANEMARK SYSTEM, Nobel Biocare AB, Gothenburg, Sucia) foram colocados, 74 em maxilares e 42 em mandbulas. Oitenta e sete prteses foram feitas, das quais 63 eram coroas unitrias e 24 eram pontes (suportada por 53 implantes esplintados). Vinte e dois implantes em 14 pacientes foram colocados em local de extrao recente.

- CRITRIO DE INCLUSO

O seguinte critrio de incluso especfico foi usado: (1) A necessidade de implante unitrio ou parcial retendo prtese na maxila ou mandbula; (2) Uma quantidade suficiente de osso para colocao do implante com um comprimento de pelo menos 10 mm; (3) Uma crista que permita proteticamente uma correta colocao do implante sagital; (4) Local do implante livre de infeco e/ou extrao remanescente; (5) estabilidade primria do implante alta (de preferncia um torque mnimo de insero de 30 Ncm antes do assentamento final do implante).

- CRITRIO DE EXCLUSO

Se algum dos seguintes critrios fosse aplicvel o paciente no era includo no tratamento: (1) Pacientes em circunstncias onde o tratamento poderia afetar a sade do paciente ou a cooperao do paciente; (2) Alguma desordem na rea de implante planejada tal como tumores prvios, doena crnica do osso, ou irradiao prvia; (3) Impedimento do paciente em dar sua autorizao para participao; (4) lcool e outros abusos de drogas; (5) Indivduos com bruxismo severo; (6) Infeco ou problemas endodndicos ou periodontais em dentes adjacentes ao local do implante.

- PROTOCOLO CIRRGICO

Os pacientes receberam antibiticos 1 hora antes da cirurgia. O tratamento cirrgico foi realizado seguindo os princpios para procedimento com BRANEMARK SYSTEM, porm mnima ou nenhuma contraperfurao foi realizada. Ao todo oito cirurgies colocaram os implantes e empenharam-se em alcanar a alta estabilidade do implante e um torque de insero do implante mnimo de 30 Ncm na colocao. O torque de insero foi registrado pela unidade de perfurao, e a estabilidade do implante foi avaliada por avaliao clnica. Sempre que possvel uma ancoragem bicortical era tentada. Nos casos de local de extrao, os alvolos eram bem limpos antes da perfurao. Os tipos de implantes e dimenses e a qualidade e quantidade ssea (de acordo com a classificao de Lekholm e Zarb) foram registrados na hora da colocao do implante para cada ponto individual.

- PROTOCOLO PROTTICO

O pilar final pretendido foi inserido na hora da cirurgia. Sessenta e oito pacientes receberam uma coroa temporria ou ponte no dia da cirurgia, e cinco pacientes receberam um ou outro no dia seguinte. Todos pacientes receberam a prtese dentro de uma semana depois da colocao do implante.

A ocluso foi ajustada para eliminar contato direto com a prtese, e os pacientes foram instrudos a evitar morder ou mastigar diretamente sobre o implante que suportava coroa ou ponte. Na primeira ou segunda semana de acompanhamento, a ocluso foi reavaliada. Aps 5 meses uma moldagem foi feita, e depois de 6 meses os pacientes receberam suas reconstrues protticas permanentes. Vinte e dois pilares em 13 pacientes foram mudados antes da prtese final ser fabricada para ajustar o comprimento do pilar ao tecido mole marginal.

A figura 1 A-G mostra um caso envolvendo substituio de dente unitrio:

figura 2 A-G mostra um caso envolvendo uma ponte esplintada, incluindo o procedimento do tratamento da cirurgia prtese final e acompanhamento radiogrfico.

- ACOMPANHAMENTO E CUIDADOS PS OPERATRIOS

Visitas de acompanhamento foram realizadas com 1 e 2 semanas, 6 meses e 1 ano aps a insero do implante. Na primeira visita de acompanhamento, as suturas foram removidas. A estabilidade individual do implante foi checada com 6 meses e 1 ano de acompanhamento. Esttica e avaliaes funcionais foram feitas pelo dentista e paciente com 6 meses e 1 ano de acompanhamento. A avaliao do dentista foi medida em quatro valores (excelente, bom, aceitvel e inaceitvel), e o paciente escolheu entre satisfeito e no satisfeito.

- CRITRIOS DE FALHAS E SUCESSO

Os implantes foram classificados como bem sucedidos quando clinicamente estveis e satisfaziam o contedo funcional sem nenhum desconforto para o paciente, sem sinais de infeco ou processos patolgicos, e nenhum ponto radiolcido presente em torno dos implantes. Todos os outros implantes foram classificados como falhos.

- EXAME RADIOGRFICO

Radiografias intraorais da hora da colocao do implante, de 6 meses (entrega da prtese final) e na visita de acompanhamento de 1 ano foram tiradas para avaliao. As radiografias foram tiradas perpendicularmente com a tcnica de paralelismo, mostrando todo o implante e pelo menos 2 mm de cada lado dele. Um radiologista independente examinou todas as radiografias. A plataforma pilar implante foi usada como referncia para os registros de nvel sseo.

- PACIENTES SUSPENSOS

Cinco pacientes foram suspensos do estudo: um morreu, quatro mostraram falta de colaborao, e outros quatro perderam seus implantes de dentes unitrios.

RESULTADOS

Todos116 implantes foram considerados estveis na hora da insero. Pr perfurao com um parafuso furando foi aplicado em 21 dos pontos (18%), o torque de insero variou de 30 a 50 Ncm em todos, mas em 2 locais ele foi de 20 Ncm. Em 96 dos pontos (83%), a ancoragem bicortical foi alcanada. Trs eventos inesperados foram relatados na colocao do implante: Duas fenestraes vestibulares e um caso de crista ssea extremamente fina. Um paciente relatou ter uma tendncia a cerrar os dentes (pra-funo).

Cinco implantes foram perdidos em cinco pacientes, trs na maxila e dois na mandbula. Todos implantes que falharam foram colocados em osso tipo 2 ou 3 (tabela 1).

Especificaes de comprimento do implante e dimetro so mostrados na tabela 2.

Quatro dos implantes perdidos eram substituies de dentes unitrios (no esplintados) e o implante perdido remanescente foi esplintado em uma ponte. A taxa de sucesso cumulativo (CSR) foi de 95.7% para todos implantes depois de 1 ano e 93.7% e 98.1% para no esplintados (unitrios) e implantes esplintados respectivamente (tabela 3).

A maioria das falhas ocorreu em regies de incisivos (tabela 4).

Nenhum dos implantes que falharam foram colocados em local de extrao recente (22 locais), e nenhuma falha foi encontrada entre os fumantes (32% dos pacientes). Exceto o nono paciente suspenso, todos os pacientes atenderam visita do primeiro ano de acompanhamento.

- NVEL SSEO MARGINAL

A perda ssea marginal significativa durante o primeiro ano de acompanhamento depois da colocao do implante foi 1.20 mm (SD 0.94 mm, n=85, tabela 5 e figura 3).

- AVALIAO SUBJETIVA DO TRATAMENTO

As conseqncias funcionais e estticas do tratamento baseada ambas nas avaliaes dos dentistas e pacientes, so detalhadas nas tabelas 6 e 7. Os registros mostram um alto grau de satisfao subjetiva.

- EVENTOS ADVERSOS Nenhum advento adverso srio ou severo foi relatado. Fistulas foram relatadas em dois pacientes (quatro eventos) na visita de acompanhamento de 6 a 12 meses. Perda de sutura resultando em retrao gengival foi relatada para um paciente no acompanhamento de 1 a 2 semanas. Parestesia de um dente adjacente foi relatado em um paciente no acompanhamento de 1 a 2 semanas. Nesse paciente o implante foi removido 7 meses depois por causa de perda de sseointegrao.

- ESPECIFICAO DE IMPLANTES NO INTEGRADOS

Todos cinco implantes perdidos foram imediatamente carregados no dia da insero. Mais detalhes para os implantes perdidos so dados na tabela 8.

Duas clnicas tiveram 2 falhas cada e uma clnica teve uma falha. As cinco situaes com falhas foram as seguintes:

1- Um paciente do sexo masculino recebendo tratamento com implante por causa de trauma no dente 22. A regio tinha sido edentula em torno de 8 semanas at a hora da insero do implante. Na consulta para moldagem 6 meses depois da insero do implante, o implante foi encontrado com mobilidade e foi removido.

2- Um paciente do sexo masculino com o elemento 12 perdeu mais que 5 anos previamente, devido a leses cariosas e inflamaes periapicais. Parestesia foi notada sobre um dente adjacente 1 semana aps insero, e o implante foi perdido na consulta para moldagem 5 meses depois.

3- Um paciente do sexo masculino com o dente 44, extrado por causa de fratura na raiz menos que 1 ano antes da insero do implante. O implante foi removido 1 ms depois da insero por causa de dor persistente.

4- Um paciente do sexo masculino com o dente 21 perdido como resultado de trauma alguns anos antes. Na consulta para moldagem 3 meses depois da insero do implante, o implante foi encontrado com mobilidade e foi removido.

5- Uma paciente do sexo feminino com os dentes 31 e 41 perdidos por causa de periodontite alguns anos antes. O implante na posio 31 foi removido 9 meses depois da insero. Nenhum evento adverso foi relatado em visitas de acompanhamento. Os implantes foram esplintados no momento da carga.

Todos os pacientes com implantes perdidos foram sucessivamente retratados com novos implantes colocados com tcnicas de uma ou duas etapas.

DISCUSSO

O resultado desse estudo prospectivo multicentralizado (CSR 96%) confirma resultados de um estudo retrospectivo prvio unicentrado, no qual um protocolo clnico similar foi usado.

A taxa de sucesso para prteses esplintados (98.1%), comparado a resultados com procedimentos de duas etapas, entretanto a taxa de sucesso para substituio de dente unitrio (93.7%) um pouco baixa. Essa diferena pode ser devido distribuio de carga mais vantajosa na configurao da ponte comparada com a do dente unitrio. Esplintagem do implante freqentemente reduz a foca de flexo transferida para o implante de foras laterais.

A reabsoro ssea (1.2 mm no primeiro ano) est em concordncia com o que normalmente encontrado para protocolos de duas etapas porm ligeiramente maior que aquela do estudo prvio de Mal e colaboradores (0.8 mm depois do primeiro ano). No estudo presente, entretanto, os implantes foram colocados ligeiramente mais profundos, com um valor mdio de 0.3 mm acima da crista; no estudo prvio, os implantes foram colocados 0.8 mm acima da crista, em relao a plataforma do implante, entretanto, o nvel sseo era bastante similar nos dois estudos, em torno de 1.5 mm abaixo da superfcie pilar implante.

Nenhum dos implantes que falharam foram colocados em local de extrao recente (22 locais), no qual indica que alvolos bem limpos de extrao recente no so contra indicao para carga imediata, contanto que os implantes tenham estabilidade inicial suficiente. Um tero dos pacientes eram fumantes (mais de 10 cigarros por dia), mas eles no tiveram perdas dos implantes. Isso indica que o potencial de reduo da vascularizao que fumantes podem induzir no foi importante para o sucesso do implante no protocolo presente. Provavelmente a estabilidade inicial do implante foi mais importante.

Todos fracassos, porm um ocorreu antes da prtese ser colocada. As falhas prematuras eram casos de implantes unitrios, enquanto que as falhas tardias eram em situaes esplintadas. Poderia ser especulado que , a razo para falhas foi que os implantes nunca ficaram integrados, um fato que foi registrado antes nas situaes de implantes unitrios. Porm, mais importante que um ponto de vista prtico clnico, o fato que a maioria dos fracassos ocorreram antes da prtese final ser manufaturada.

importante notar que todos os casos com falhas no implante foram retratados de um modo direto. Isso significa que a maioria dos pacientes foi beneficiada de uma cirurgia apenas, e apenas os pacientes com implantes que falharam precisaram de uma segunda cirurgia. Isso est em contraste com o protocolo cirrgico de duas etapas, no qual todos os pacientes so submetidos a uma segunda cirurgia.

A alta taxa de sucesso dos implantes nesse estudo, assim como a do estudo piloto, e a favorvel avaliao esttica e funcional tanto do dentista quanto do paciente, indica que o protocolo de funo imediata pode ser considerado um procedimento padro.

Recentes resultados clnicos tm demonstrado que modificao da superfcie do implante por oxidao andica (TiUnite, Nobel Biocare AB) ajuda manter a estabilidade mecnica inicial do implante durante a cicatrizao ssea e aumenta o sucesso do implante com carga imediata. Entretanto altas taxas de sucesso do implante tm sido alcanadas com implantes de superfcie fundida, possvel que carga imediata/prematura possa ser igualmente mais seguro com implantes TiUnite. Entretanto isso precisa ser confirmado em experimentos clnicos controlados.

CONCLUSES

As conseqncias da prospectiva presente de 1 ano de estudo indicam que funo imediata dos implantes BRANEMARK SYSTEM em zona esttica um conceito clnico vivel. Uma alta taxa de insucesso foi vista para substituio de dentes unitrios do que para implantes esplintados.

- FIGURA 1 Paciente com implantes unitrios com carga imediata substituindo ambos laterais do maxilar. A, Extrao dos laterais; B, Casquete de moldagem no lugar seguindo colocao do implante; C, Coroas temporrias no lugar; D, Condies do tecido mole 6 meses depois da cirurgia; E, Coroas PROCERA ALL CERAM (Nobel Biocare AB) no lugar 6 meses aps cirurgia; F, Radiografias tiradas em linha base; G, Radiografias tiradas aps 1 ano.

- FIGURA 2 Paciente com uma ponte implante com carga imediata na parte anterior da maxila. A, rea edentula antes do tratamento; B, implantes no lugar esto sendo preparados para moldagem; C, Prtese temporria no lugar; D, Condies do tecido mole 6 meses aps cirurgia; E, ponte definitiva no lugar; F, Radiografias tiradas em linha base; G, Radiografias tiradas aps 1 ano.

Carga oclusal imediata em implantes BRANEMARK TiUnite colocados predominantemente em osso poroso: Resultados de um ano de estudo clnico prospectivo.

Roland Glauser, DDS; AnnaKarin Lundgren, DDS; PHD, Jan Gottlow, DDS, PHD; Lars Sennerby, DDS, PHD; Michael Portmann, DDS; Petra Ruhstaller, DDS; Christoph H.F Hammerle, DDS

Resumo

PRTICA: O protocolo BRANEMARK original para tratamento com implantes dentais foi baseado sobre cicatrizao inclusa antes de carregar. Entretanto, carga imediata tem sido relatada possvel com altas taxas de sucesso para vrias indicaes, contanto que boa qualidade e quantidade ssea estejam presentes. Em muito desses estudos, implantes de superfcie fundida tm sido usados. Recentemente uma textura da superfcie tem sido desenvolvida, baseada sobre um processo de oxidao, que objetiva intensificar a primeira resposta ssea (BRANEMARK SYSTEM MK IV TiUnite, Nobel Biocare AB, Gothenburg, Sucia). Tem sido documentado que essa textura da superfcie pode ajudar a manter melhor a estabilidade primria do implante durante o perodo de cicatrizao primria, e que a estabilidade secundria do implante pode ser alcanada mais cedo comparada com resultados quando se usa uma superfcie fundida. Assim uma influncia positiva sobre a estabilidade do implante deve ser uma vantagem quando se aplica o protocolo de carga imediata, especialmente em regies de osso poroso, onde a tendncia para reduzidas taxas de sucesso tem sido relatada.

PROPSITO: O objetivo desse estudo foi apresentar as taxas de sucesso curto prazo dos implantes MK IV BRANEMARK SYSTEM de superfcie TiUnite com carga oclusal imediata, colocados em vrias regies dos maxilares.

MATERIAIS E MTODOS: Trinta e oito pacientes receberam um total de 51 reconstrues protticas, todos os quais eram conectados no dia que os implantes eram inseridos. Desses, 20 eram restauraes em dente unitrio, 30 eram prteses parciais fixas, e 1 era uma restaurao fixa completa da mandbula. Essas prteses eram suportadas por 102 implantes BRANEMARK SYSTEM MK IV TiUnite (38 maxilares e 64 mandibulares), a maioria dos quais eram colocadas em regies posteriores (88%) e principalmente em osso poroso (76%). Medidas reduzindo a resistncia eram realizadas durante a insero do implante, e medidas da freqncia da ressonncia foram conduzidas durante o curso do estudo. Alm disso, exames radiogrficos foram realizados em conjunto com a entrega das prteses e nas visitas de acompanhamento de 1 ms, 6 meses e 12 meses. Esse artigo relata sobre os resultados depois de 1 ano de carga.

RESULTADOS: Trs implantes maxilares foram removidos, embora estveis, em um paciente na oitava semana de acompanhamento por causa de infeco psoperatria na adjacncia da rea de regenerao ssea guiada (GBR). Isso resultou em uma taxa de sucesso cumulativo do implante de 97.1% depois de 1 ano de carga prottica. A reabsoro ssea marginal significativa depois de um ano de carga foi de 1.2 +- 0.9 mm (SD).

CONCLUSES: O protocolo de carga imediata aplicada em combinao com um implante ligeiramente cnico e um implante com a textura da superfcie modificada, mostrou ser uma alternativa de tratamento de sucesso at mesmo em regies exibindo osso poroso.

PALAVRASCHAVE: Qualidade ssea, implantes dentais BRANEMARK, regenerao ssea guiada, carga imediata, superfcie oxidada.

Implantes com carga imediata tm sido relatados ultimamente como possvel, com alta taxa de sucesso, contanto que existam boa quantidade e qualidade ssea. A tendncia para reduzir a taxa de sucesso tem sido relatada para implantes com carga imediata colocados em reas de osso poroso. Quando revemos artigos relatando protocolos de carga imediata, torna-se claro que a maioria dos autores considera uma cuidadosa e rigorosa seleo de paciente, e medidas tomadas para alcanar alta estabilidade primria (alto torque de insero), e medidas resultando em um implante com carga controlada (esplintagem do implante via supraestrutura e contatos oclusais reduzidos) por ser essencial para obter altas taxas de sucesso.

Resultados encorajadores foram apresentados em um estudo prvio, no qual um implante em forma de parafuso ligeiramente cnico com superfcie fundida (BRANEMARK SYTEM MK IV, Nobel Biocare AB, Gothenburg, Sucia), foram imediatamente carregados em vrios tipos sseos em ambos maxilares, superior e inferior na regio anterior, assim como na regio posterior. Nesse estudo, uma taxa total de sucesso cumulativo de 82.7% foi relatada (90.2% para mandbulas e 77.6% para maxilas) depois de um ano de carga. A alta taxa de insucesso foi encontrada em reas de osso poroso na regio maxilar posterior. Recentemente, uma modificao da superfcie do implante tem sido desenvolvida (TiUnite, Nobel Biocare AB) para acentuar a primeira resposta ssea. Essa superfcie tem sido mostrada para melhor manter a estabilidade inicial do implante e para ajudar a alcanar a estabilidade secundria mais cedo comparada com a superfcie fundida. Esses efeitos da superfcie relatados podem ser benficos quando aplicamos um protocolo com carga imediata, especialmente em regies de osso poroso.

O objetivo desse estudo apresentar uma taxa de sucesso curto prazo dos implantes com superfcie modificada, com carga oclusal imediata colocados em vrias regies dos maxilares depois de 1 ano de carga oclusal.

MATERIAIS E MTODOS

- RECRUTAMENTO DO PACIENTE

Essa foi uma prospectiva de estudo aberta no qual 38 pacientes (21 homens e 17 mulheres) foram includos. Desses 38 pacientes, 12 eram fumantes (32%). A idade mdia era de 51 anos (variando de 19 a 77 anos). Os pacientes foram acompanhados por 1 ano aps o incio do implante com carga prottica, no qual foi feito no mesmo dia da colocao do implante.

Todos pacientes tinham no mnimo 18 anos e foram marcados para as prteses suportadas por implantes na clnica onde foram convidados a participar. Os pacientes foram consecutivamente includos no estudo contanto que tivessem: uma quantidade suficiente de altura ssea para colocao de implantes com um comprimento mnimo de 7 mm em uma tima posio prottica, (2) uma aparncia saudvel do sinus (avaliado quando os implantes foram instalados na parte posterior da maxila), (3) um local de implante livre de infeco aguda e/ou extrao de dente remanescente, e (4) estabilidade primria do implante suficiente.

Fumo, assim como tratamento com procedimentos regenerativos locais (regenerao ssea guiada [GBR]) em conexo com a instalao do implante foi aceito dentro dos moldes do estudo.

Os critrios de excluso foram os seguintes:

Quando suspeito que o tratamento poderia afetar as condies de sade do paciente.

A cooperao do paciente aparentava ser questionvel.

O paciente no deu sua autorizao para participar.

A rea previamente planejada do implante tinha sido submetida a leses, assim como tumores ou irradiaes, ou mostrava sinais de doena ssea crnica.

O aumento sseo prvio tinha sido realizado no local de implante.

O paciente mostrava sinais de hbitos oclusais parafuncionais, assim como apertar os dentes e/ou rudos, e sinais de desgaste oclusal.

A prospectiva proporo coroa implante foi esperada ser >1.

- PROTOCOLO CIRRGICO

Planejamento de tratamento properatrio, exames radiogrficos, e tratamento cirrgico foram realizados de acordo com o protocolo descrito previamente. A colocao do implante foi guiada proteticamente, ou seja, os implantes foram colocados em uma melhor posio prottica atenta largura ssea. Os implantes no foram inclinados intencionalmente para evitar a necessidade de pilares angulados e para permitir o uso de provisrios

prfabricados. Um implante em forma de parafuso ligeiramente cnico (BRANEMARK SYSTEM MK IV) com uma camada de xido espessa (TiUnite) foi selecionado. Dois dimetros diferentes (4.0 mm e 5.0 mm) foram usados, e o comprimento variou de 7 a 18 mm. Uma tcnica de perfurao modificada foi empregada e envolveu um baixo torque de insero durante os primeiros dois teros da trajetria de insero e um aumento do torque durante o ltimo tero. O torque de insero foi avaliado usando um dispositivo para medir a resistncia de corte (equipamento de perfurao Osseocare, DEC 600, Nobel Biocare AB). Contraperfurao foi realizada para uma extenso normal em osso de boa qualidade (tipo 1 e 2) mas foi limitado em osso de qualidade pobre (tipo 3 e 4).

A avaliao da qualidade e quantidade ssea foi de acordo com a classificao de Lekholm e Zarb e foi feita durante a cirurgia para cada ponto. Os implantes foram colocados usando baixa velocidade de rotao (30 RPM). Os implantes que poderiam ter mais rotao quando assentados ou na colocao do pilar usando um nvel de torque de 10 Ncm no foram includos no estudo. Locais com exposio da rosca do implante foram substitudos GBR. Nesse caso a membrana de colgeno bioabsorvvel (Bio Gide, Gei Stlich Sohne AG, Wolhusen, Sua), foi colocada para cobrir a rea exposta. Material de enxerto foi colocado para suportar a membrana; para isso osso autgeno foi coletado durante a preparao do local usando um coletor de ossos (Astra Tech, Astra Tech AB, Mo Lndal, Sucia); se mais volume fosse necessrio uma mistura de osso autgeno e xenograft (Bio Oss, Gei Stlich Sohne AG) era usado. Se necessrios pinos reabsorvveis de cido poliacrlico (Resorpin, Gei Stlich Sohne AG) eram usados para fixao da membrana. Todas as feridas cirrgicas fecharam com a adaptao do retalho livre de tenso usando suturas Goretex (W.L. Gore e Associates Inc, Flagstaff, AZ, USA). No psoperatrio, cada paciente recebeu analgsico sistmico/antiflogstico (cido mefenmico [Ponstan, Laboratrios Pfizer, Auckland, Nova Zelndia], 500 mg) por 4 dias, e antibiticos sistmicos (amoxacilina [Azillin, Spirig Pharma AG, Egerkingen, Sua], 375 mg) por 5 dias. Os pacientes foram instrudos a usar clorexidina 0.2% para fazer bochecho trs vezes ao dia por 2 semanas. As suturas foram removidas de 7 a 10 dias de psoperatria.

- PROTOCOLO PROTTICO

A escolha do pilar dependeu da reconstruo prottica (dente unitrio: CeraOne, Nobel Biocare AB, Gothenburg, Sucia, ponte Multiunit, pilares Multiunit [Nobel Biocare AB]). A juno entre o pilar e o implante foi localizada entre a mucosa marginal em todos os casos. Todos pacientes receberam uma reconstruo prottica provisria no dia da cirurgia. A reconstruo do dente unitrio consistiu de coroa provisria em acrlico, enquanto que a reconstruo da prtese parcial fixa provisria consistiu de estrutura reforada de fibra ou metal e revestimento em acrlico. No grupo com prtese parcial fixa, 77 implantes foram colocados para suportar 30 reconstrues, cantilver e pntico foram evitados em todas reconstrues. Todas reconstrues protticas estavam em contato total em ocluso cntrica. Contatos excursivos sobre as reconstrues por implantosuportadas foram evitadas sempre que possvel.

Para ilustrao de um caso, veja figuras de 1 a 11.

- ACOMPANHAMENTO CLNICO E RADIOGRFICO

Exames de acompanhamento foram realizados com 1, 2, 4 e 6 semanas e com 2, 3, 6 e 12 meses aps a entrega das prteses. Medidas da freqncia de ressonncia foram realizadas na insero do implante, conexo da prtese, e em todos, porm a visita de acompanhamento de 2 semanas foi para avaliao da estabilidade individual do implante. Radiografias foram tiradas no momento da entrega da prtese e nas visitas de acompanhamento de 1 a 6 meses, e de 1 ano. As radiografias foram tiradas perpendicularmente ao longo eixo do implante com a tcnica do paralelismo, mostrando todo implante e pelo menos 2 mm de tecido em cada lado do implante. A radiografia de um ano de acompanhamento mostrada na figura 11, o ponto de referncia tambm mostrado. Todos eventos adversos que ocorreram durante o curso do estudo foram registrados.

- CRITRIOS DE SUCESSO E INSUCESSO

Os critrios de sucesso para os implantes foram os seguintes: (1) Nenhuma zona radiolcida em torno do implante; (2) O implante atuando como uma ncora para a prtese funcional; (3) Estabilidade individual do implante confirmada; e (4) nenhuma supurao, dor, ou processos patolgicos.

Todos os implantes que no preencheram os critrios de sucesso foram classificados como falhos.

- MTODOS ESTATSTICOS

A taxa de sucesso cumulativa do implante foi calculada usando anlise em uma tabela atual baseada em todos os implantes colocados. Testes estatsticos sobre perda ssea marginal foram baseados sobre os pacientes quanto unidade (no sobre implantes), isto , o significado de todos implantes em reconstrues esplintadas foi calculado por paciente. O teste Mann Whitney U foi usado para comparar os pacientes com splint e os pacientes sem implantes esplintados e tambm com reconstrues na mandbula versus maxilares. O mesmo teste foi usado para comparar pacientes com implantes colocados em osso tipo 3 ou 4 e pacientes cujos implantes foram colocados em osso tipo 2. se o paciente tivesse ambas categorias de tipo sseo, ele era randonizado a um dos grupos de qualidade ssea do teste estatstico (apenas os implantes colocados nesse tipo de osso foram includos na anlise). A varivel t distribuda foi usada para calcular 95% de CLS para diferenas.

Testes significantes foram duas vezes seguidos, onde conduziram a um nvel de significncia de 5%.

RESULTADOS

Um total de 102 implantes (38 maxilares e 64 mandibulares) foi carregado imediatamente. Nenhum implante pode ser mais rotacionado, quando assentado, e todos implantes foram estveis com nvel de torque de 10 Ncm quando os pilares foram colocados, o que significa que nenhum foi excludo do estudo por acusa deles no alcanaram a estabilidade primria suficiente do implante.

Os dimetros do implante e comprimentos so apresentados separadamente para a mandbula e maxila na tabela 1.

Dos 102 implantes, 71 foram colocados em locais cicatrizados (mais que 6 meses aps a extrao), 23 foram colocados imediatamente aps extrao, e oito foram colocados de 1 6 meses aps a extrao. Dos 102 implantes, 99 foram julgados como bem sucedidos depois de 1 ano de carga, 3 implantes (todos maxilares) foram removidos em 1 paciente. Esse paciente era um homem de 37 anos, no qual recebeu uma reconstruo unidade 3 suportada por 3 implantes colocados na regio esquerda do maxilar superior (posio de canino e prmolar). Seguindo a insero do implante, todos 3 implantes exibiram deiscncia do osso vestibular e foram portanto sujeitos a tratamento GBR.

Na primeira semana de acompanhamento, uma deiscncia de retalho com supurao na rea GBR foi diagnosticada. Apesar de continuar com o restrito regime de antibiticos sistmicos e medidas locais, todos os 3 implantes, assim como o material BioOss tiveram que ser removidos na oitava semana de acompanhamento reconhecendo a infeco. Depois do perodo de um ano de acompanhamento, uma taxa de sucesso cumulativo de 97.1% foi calculada para todos os implantes (tabela 2).

O nmero de implantes colocado de acordo com a qualidade e quantidade ssea apresentado na tabela 3

. O nmero de implantes colocados e removidos em relao a posio apresentado na figura 12.

No teve desligamento ou suspenso do paciente ao longo do estudo.

GBR foi realizado em 64 dos 102 locais de implante, por causa de defeito infrasseos (15 locais), ou uma combinao desses problemas (12 locais). O tamanho estimado da rea da superfcie do implante exposta foi de 5 a 30% da rea total da superfcie do implante em 54 locais, 30 a 50% em 7 locais, e mais que 50% em 3 locais.

No total, 51 reconstrues protticas foram inseridas, o nmero de casos por tipo de reconstruo dado na tabela 4.

Todas reconstrues protticas foram conectadas aos implantes, no dia em que os implantes foram inseridos. Vinte e trs reconstrues exibiram funo em grupo, e 28 reconstrues guia canina.

A medida do torque de insero durante a colocao do implante na regio ssea preparada dada como trs valores medidos, correspondendo ao torque usado na colocao do tero inferior (apical) do implante, do tero mdio, e do tero superior (coronal) do implante. O torque de insero para o primeiro tero foi de 2 Ncm (SD2 Ncm, n=98), do segundo tero foi de 4 Ncm (SD4 Ncm, n=98), e para o ltimo tero foi 13 Ncm (SD5 Ncm, n=98). O valor significativo do ltimo quarto da ltima volta (torque final) foi 27 Ncm (SD8 Ncm, n=95).

Os resultados da avaliao radiogrfica so presentes na tabela 5 e na figura 13.

A remodelao ssea marginal significativa 1 ano depois da carga imediata foi 1.2 mm

(SD 0.8 mm). Nenhuma diferena foi encontrada quando se comparou a remodelao ssea depois de 1 ano para implantes esplintados versus no esplintados (diferena de 0.08 mm, CI 0.33 0.48 mm, p>.30) ou quando se comparam implantes colocados na maxila versus os da mandbula (diferena 0.02 mm, CI 0.34 0.42 mm, p>.30). A perda ssea marginal depois de 1 ano foi 1.4 mm (SD 0.9 mm, n=24) em torno de implantes colocados em osso tipo 2, enquanto foi 1.1 mm (SD 0.8 mm, n=74) em torno dos implantes colocados em osso tipo 3 e 4 (CI 0.12 0.90 mm, p=23).

As anlises de freqncia de ressonncia (RFA) revelaram um valor mdio de quociente de estabilidade do implante (ISQ) de 71 (SD 8 ISQ) na colocao do implante. Na primeira semana de acompanhamento, uma diminuio no valor ISQ de 8 unidades foi detectado, medidas realizadas na quarta e sexta semana, e no segundo e terceiro ms de acompanhamento indicou uma estabilizao do valor significativo ISQ. Subseqentemente um aumento no ISQ de 5 unidades ocorreu entre a medida RFA no check-up do terceiro e sexto ms. O aumento continuou at a medio feita no acompanhamento de um ano, quando o valor ISQ (70 ISQ, SD5 ISQ) foi comparvel ao valor da colocao do implante (figura 14).

Exceto para os trs implantes removidos, as seguintes complicaes foram relatadas: um pilar aparafusado perdido, um paciente apresentou reao alrgica generalizada penicilina, e trs coroas provisrias perdidas. Alm do mais, uma necrose parcial do retalho palatino seguindo a cirurgia do implante foi detectada em um paciente, levando a reabsoro ssea marginal em torno dos dois implantes. No primeiro ano de acompanhamento, esses implantes foram estveis, mas avaliaes radiogrficas revelaram um nvel sseo marginal no nvel da segunda e terceira rosca.

DISCUSSO

Uma taxa de sucesso cumulativo de 97.1% depois de um ano de carga oclusal imediata comparada com o que tem sido relatado usando a original tcnica inclusa.

Comparada com um estudo prvio de implantes fundidos com carga oclusal imediata (BRANEMARK SYSTEM, MK IV), a taxa de sucesso cumulativo quando se usa uma superfcie modificada aumentou em 14%. Entretanto, importante notar que os pacientes onde a futura proporo coroaimplante foi esperada ser >1, no foi includa no estudo presente por causa desses aspectos serem considerados fatores de risco. Assim, apenas alguns implantes curtos foram colocados no estudo.

Alm do mais, quando em vista dos resultados relatados no outro estudo de carga imediata, os resultados presentes so comparveis. Porm, deve ser levado em considerao que na maioria dos estudos, os implantes tm sido colocados em osso denso, mais comum na mandbula, anterior ao forame mentoniano. Malo e colaboradores alargou o campo de localizao do implante para envolver a zona esttica (regio anterior e de pr molares) tanto na maxila quanto na mandbula. A maioria dos locais de implante era de osso tipo 2; nenhum dos implantes era colocado em osso tipo 4. Assim, a maior parte dos implantes era ainda colocada em osso denso. Apenas 4 dos 94 implantes foram perdidos nesse material. Alm disso, Rocci e colaboradores trataram locais do maxilar, predominantemente na regio de prmolar e molar. A maioria desses pontos tinha osso tipo 2 ou 3 e apenas 4 locais tinham osso tipo 4. Nove dos 97 implantes colocados foram perdidos (9%). O estudo de Glauser e colaboradores abriu caminho para realizao de carga imediata em locais com ambos ossos porosos (osso tipo 3 e 4) e pequena quantidade ssea (D) assim como defeitos sseos. A taxa de falha em osso denso (osso tipo 1 e 2) foi 10% comparada, enquanto que foi de 22% em osso poroso (osso tipo 3 e 4). Similarmente, a taxa de falha em quantidade ssea A e B foi 12%, e foi 22% em quantidade ssea C e D. Assim, parece que a taxa de falha em implante foi alta com osso de qualidade porosa, especialmente na parte posterior da maxila. Com isso na cabea, o fato de que apenas trs implantes foram removidos parece especialmente promissor, especialmente porque a razo para remoo do implante foi uma infeco na adjacente rea GBR, os implantes deles mesmos eram estveis.

O hbito de fumar no pareceu influenciar as taxas de sucesso ou insucesso no estudo presente. O paciente no qual perdeu os 3 implantes era fumante, mas esse paciente tambm teve duas outras reconstrues (oito implantes) includos no estudo sem nenhuma complicao.

No presente estudo, 88% dos implantes eram colocados em regies posteriores e 76% era colocado em regio ssea porosa. Isso pode ser considerado para ponderar o grupo normal de paciente com implantes dentais; hoje em dia como muitos pacientes esto perdendo dentes na regio posterior parcial ou um dente maxilar unitrio, melhor que um edentulismo completo.

Todos implantes foram conectados com a reconstruo prottica no dia da colocao do implante, resultando em todos implantes suportando reconstrues de unidades mltiplas (82%) sendo esplintado imediatamente. Esplintagem tem sido considerado uma vantagem, e em um estudo prvio de Rocci e colaboradores uma alta taxa no maxilar com carga imediata do que para reconstrues em dentes unitrios (94.2% versus 81.4%).

A tcnica de perfurao modificada envolveu um baixo torque de insero durante os primeiros dois teros e um aumento de torque durante o ltimo tero para reduzir a energia aplicada ao osso durante a insero do implante sem alterar o torque final ou estabilidade do implante. Os valores da insero de torque obtidos confirmaram que esse objetivo foi alcanado. Se alguma modificao na preparao do local benfica para sseointegrao por acusa da diminuio da frico e gerao de calor, no conhecido e precisa ser investigado em estudos futuros.

Quando sumarizamos os valores das interpretaes radiogrficas, notou-se que o aumento na remodelao ssea marginal foi em grande parte devido aos resultados no paciente com necrose parcial do retalho palatino. Contudo, a remodelao ssea marginal registrada durante o primeiro ano de carga no estudo presente foi comparvel aos do estudo anterior avaliando o mesmo modelo de implante em cirurgia de duas etapas. Foi tambm descoberto ser comparvel aos resultados dos estudos na mesma rea indicada. Entretanto, difcil fazer comparaes por causa dos dados radiogrficos serem tambm no relatados na memria dos estudos com carga imediata ou o nmero de radiografias analisadas/interpretadas, representa apenas a menor parte do material de estudo. No estudo presente, 98 dos 102 locais de implante oram possveis ser avaliados.

As medidas da freqncia de ressonncia revelaram um valor significativo ISQ alto de 71 na colocao de implantes. Tem sido declarado que um ISQ de 60 reflete um baixo limite quando se realiza carga imediata. Por causa da maioria dos implantes serem colocados em situaes de osso poroso (76%), a interpretao de ISQ pode ser atribuda ao uso de implantes ligeiramente cnicos, resultando em um aumento da estabilidade primria. A gota inicial no ISQ provavelmente relacionada a diversos fatores como a relaxao ssea seguida de compresso, mudanas biolgicas associadas com cicatrizao ssea precoce, iniciao da reabsoro ssea marginal, e condies com carga imediata, seguido por remodelao ssea (formao, reabsoro e maturao do osso), conduzindo a um aumento contnuo da estabilidade do implante at um nvel comparvel para a estabilidade na colocao seja alcanado. No estudo presente, assim como no estudo prvio, um grande nmero de locais de implantes foram tratados de acordo com os procedimentos GBR em um esforo para colocar o implante em uma tima posio prottica. Os achados do presente estudo esto em acordo com o estudo prvio em que tratamento GBR no parece comprometer o resultado do tratamento, apesar do fato que as trs remoes de implante no estudo presente foram associados com o procedimento GBR.

CONCLUSO

Foi concludo que a aplicao do protocolo com carga imediata em combinao com implante ligeiramente cnico e implante com a textura da superfcie modificada, um tratamento alternativo de sucesso, at mesmo em regies exibindo ossos porosos.

- FIGURA 1 Vista oclusal properatria de uma prtese parcial fixa de 28 anos in situ. Implantes foram planejados para posies de canino e pr molar devido fratura da raiz do canino.

- FIGURA 2 Espessura completa do retalho levantado; a raiz do canino mostra uma fratura longitudinal.

- FIGURA 3 Vista oclusal de defeito sseo remanescente seguindo a extrao da raiz.

- FIGURA 4 Trs implantes BRANEMARK SYSTEM MK IV TiUnite colocados de acordo com a melhor posio prottica.

- FIGURA 5 Superfcie do implante exposta coberta com osso autgeno coletado do local da preparao.

- FIGURA 6 Material de enxerto adicional (BioOss) colocado para adequadamente suportar a membrana.

- FIGURA 7 Material de enxerto coberto com uma dupla camada de membrana de colgeno (BioGide).

- FIGURA 8 Prtese parcial fixa provisria retida aparafusada inserida, e o retalho reposicionado usando material de sutura GORETEX.

- FIGURA 9 Vista lateral do contorno do tecido sseo em 1 ano de acompanhamento.

- FIGURA 10 Vista oclusal do tecido mole periimplante com um ano de acompanhamento.

- FIGURA 11 Radiografia com 1 ano de acompanhamento com a reconstruo final do lugar.

- FIGURA 12 Ilustrao esquemtica do nmero de implantes colocados (nmeros dentro dos dentes) e removidos (nmeros na lingual dos dentes) em relao posio.

- FIGURA 13 Ilustrao dos resultados das avaliaes radiogrficas (mudanas em milmetros significativos e SE).

Implantes de superfcie fundida e BRANEMARK SYSTEM TiUnite com carga imediata em regio posterior da mandbula: uma experincia clnica aleatria iniciada e concluda.

Antonio Rocci, DDS; Massimiliano Martignoni, DDS; Jan Gottlow, DDS, PHD.

Resumo

PRTICA: Implantes sseointegrados com carga imediata encurtam o tempo de tratamento e possibilita dar ao paciente uma aparncia esttica durante todo o perodo de tratamento. Um estudo clnico retrospectivo prvio mostrou uma taxa de sucesso de 94.2% depois de 1 ano com prtese parcial fixa com carga imediata na maxila suportada por implantes de superfcie fundida.

PROPSITO: O objetivo do estudo presente foi comparar os implantes BRANEMARK SYSTEM de superfcie fundida e TiUnite quando aplicada ponte fixa parcial com carga imediata na regio posterior da mandbula.

MATERIAIS E MTODOS: Quarenta e quatro pacientes foram escolhidos aleatoriamente para teste e terapia de controle. No grupo teste, 22 pacientes receberam 66 implantes BRANEMARK SYSTEM de superfcie TiUnite suportando 24 pontes parciais fixas, todas nas quais foram conectadas no dia da insero do implante. No grupo de controle, 22 pacientes receberam 55 implantes BRANEMARK SYSTEM de superfcie fundida suportando 22 pontes parciais fixas, no qual tambm foi conectado no dia da insero do implante. Todas as construes foram pontes de 2 a 4 elementos. A qualidade e quantidade ssea foram avaliadas. Exames radiogrficos foram realizados no dia da cirurgia/carregados e na visita de acompanhamento de 1 ano.

RESULTADOS: Trs implantes TiUnite e oito implantes de superfcie fundida falharam durante as primeiras 7 semanas de carga. Isso resultou em uma taxa de sucesso cumulativo de 95.5% para implantes com superfcie TiUnite aps 1 ano de carga prottica na regio posterior da mandbula. A taxa correspondente de sucesso cumulativo para implantes com superfcie foi de 85.5%. Quando se usou os implantes de superfcie fundida, o nmero de implantes que falharam foi significantemente maior em fumantes e locais com osso tipo 4. Tal achado no foi visto com o uso dos implantes TiUnite, apesar do fato de haver mais fumantes e mais implantes colocados em osso tipo 4 nesse grupo. A reabsoro ssea marginal depois de um ano de carga foi em mdia 0.9 mm (SD 0.7 mm) com os implantes TiUnite e 1.0 mm (SD 0.9 mm) com os implantes fundidos.

CONCLUSES: O estudo presente demonstrou uma taxa de sucesso 10% maior seguindo ponte parcial fixa com carga imediata na regio posterior da mandbula suportada por implantes de superfcie TiUnite, comparado com sucesso com implantes fundidos. Quando usamos os implantes fundidos, o nmero de implantes com falhas foi significantemente maior em fumantes e em osso tipo 4. Tais achados no foram vistos seguindo o uso de implantes TiUnite.

PALAVRASCHAVE: Qualidade ssea, implantes dentais BRANEMARK, funo imediata, carga imediata, superfcie fundida, superfcie oxidada, regio posterior da mandbula, fumo.

Implantes sseointegrados com carga imediata encurtam o tempo de tratamento e torna possvel prover o paciente com uma reconstruo esttica durante todo o perodo de tratamento. Um estudo clnico retrospectivo prvio pela nossa equipe avaliou carga imediata em substituies de dentes unitrios e pontes parciais fixas na maxila. Quarenta e seis pacientes foram tratados com 97 implantes fundidos com carga imediata (MK IV, BRANEMARK SYSTEM, Nobel Biocare AB, Gothenburg, Sucia). Nove implantes em oito pacientes foram perdidos, resultando em uma taxa de sucesso de 90.7%. A taxa de sucesso para implante com prtese parcial foi 94.2% e para restauraes unitrias de 81.4%. Esses resultados indicaram que esplintagem em implantes foi benfica quando aplicada carga imediata.

A recentemente introduzida superfcie TiUnite (BRANEMARK SYSTEM) tem sido mostrada para melhor manter a estabilidade primria do implante e para encurtar o tempo necessrio para realizar a estabilidade secundria comparada com superfcie fundida. Foi suposto que isso poderia aumentar o resultado do tratamento quando aplicado o protocolo de carga imediata, especialmente em regies de osso poroso. O objetivo do estudo presente foi comparar os resultados com implantes de superfcie fundida e TiUnite quando aplicada ponte parcial fixa com carga imediata na regio posterior da mandbula.

MATERIAIS E MTODOS

Essa experincia clnica aleatria iniciada e concluda, foi realizada de acordo com a declarao de Helsink. O estudo foi realizado em 44 pacientes, 30 homens e 14 mulheres, com uma idade mdia de 51 anos (variando de 20 a 69 anos). No grupo teste, 22 pacientes receberam 66 implantes de superfcie TiUnite BRANEMARK SYSTEM suportando 24 pontes parciais fixas, todos nos quais foram conectados no dia da insero do implante. No grupo controle, 22 pacientes receberam 55 implantes de superfcie fundida BRANEMARK SYSTEM suportando 22 pontes parciais fixas, no qual tambm foi conectado no dia da insero do implante. Vinte dos pacientes fumavam mais que 10 cigarros por dia (7 fumantes no grupo teste e cinco no grupo controle).

Todos pacientes marcados para prteses suportadas por implantes na clnica foram convidados a participar. Os pacientes eram consecutivamente includos no estudo contanto que eles preenchessem os seguintes critrios de incluso:

(1) quantidade adequada de altura ssea para colocao de implantes com um comprimento mnimo de 7 mm, (2) local do implante livre de in