財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

TPR 深度學習 –管路事件

醫策會TPR工作小組

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大綱

• 2009年度管路事件分析•歷年警示訊息案例

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2009年度管路事件分析

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發生醫療機構N=6,138

主要發生於醫院，故以下分析僅計醫院之5,942件

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發生時段N=5,702

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事件發生於何種管路(複選)

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發生於何項活動過程N=5,942

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對健康影響程度N=5,842

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管路種類x對健康影響程度

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管路事件錯誤類型(複選)

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管路種類(複選) x管路脫落方式

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管路種類(複選)x是否重新插管

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事件發生時病人的意識狀態x對健康影響程度N=5,862

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是否有鎮靜藥物x健康的影響程度N=5,862

有使用鎮靜藥物且造成傷害的事件共467件(傷害率61.8%)，而未使用約束但造成傷害的事件共2,573件(傷害率53.4%)

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是否有約束x對健康影響程度N=5,862

有使用約束且造成傷害的事件共1,337件(傷害率62.6%)，而未使用約束但造成傷害的事件共1,706件(傷害率49.4%)

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管路滑脫方式x病人意識狀態

5,564691171,6443183,416總計

404112122未填

1,44437107280119901意外滑脫

4,0802891,3521982,493自拔

小計未填昏迷意識混亂嗜睡清醒

意識清醒者管路滑脫方式為自拔之比率為73.0%，嗜睡者為62.3％，意識混亂者為82.2%，昏迷者為7.7％

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管路滑脫方式x是否有使用鎮靜藥物

5,5642414,594729總計

4014242未填

1,444781,204162意外滑脫

4,0801493,366565自拔

小計未填無有

有使用鎮靜藥物者管路滑脫方式為自拔之比率為77.5%，而未使用鎮靜藥物者自拔之比率73.3%

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管路滑脫方式x是否有約束

5,5642263,2752,063總計

4015187未填

1,444821,011351意外滑脫

4,0801292,2461,705自拔

小計未填否是

有使用約束者管路滑脫方式為自拔之比率為82.6%，而未使用約束自拔之比率68.6%

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管路種類與管路脫落方式

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管路種類與是否重新插管

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Endo管路脫落方式x是否重新插管N=1,646

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CVP管路脫落方式x是否重新插管N=614

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事件發生可能原因(複選)

相對次數百分比

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歷年管路事件警示訊息

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標題 提醒

氣管內管置入前應確實完整評估口腔狀況，挿管後應立即照胸部X光。

氣管內管置入前應確實完整評估口腔狀況，挿管後應立即照胸部X光。

胸腔引流瓶連接管可運用顏色標示區別引流管及抽吸管，或選擇設計外觀不同廠商，以避免連接位置錯誤機率。

胸腔引流瓶連接管可運用顏色標示區別引流管及抽吸管，或選擇設計外觀不同廠商，以避免連接位置錯誤機率。

管路誤接於交接班、病人轉換照護單位、換輸液或改變設定及新接一項管路時，應執行所有管路從病人端至源頭端的再檢查。

管路誤接有胸腔引流管之病人進行任何活動後皆應再次確認其胸瓶引流

歷年管路事件之警示訊息11則

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歷年管路事件之警示訊息11則(續)

1. 初次放入鼻胃管、灌食/給藥前，或任何懷疑鼻胃管移位的情況下，皆需確認鼻胃管位置。2. 未確認鼻胃管位置正確前，禁止灌食。3. 採用一種以上的方式確認鼻胃管位置的正確性。

確認鼻胃管位置建議作法

1. 於開始執行血液透析時穿刺針要妥當固定，穿刺針或導管的接頭與血液迴路管要確實栓緊、躁動不安個案採適當約束。2. 透析過程中定時監測及確實查檢管路。3. 儀器發出警示聲需確認問題積極處理，主護護士離開病人時應交班給其他護理人員持續照護病患。

血液透析管路固定、連接注意事項

氣管內管插入後、病人交接時及移動病人後應立即確認氣管內管位置。

管路意外滑脫

標題 提醒

管路意外滑脫以縫線縫合固定雙腔靜脈管路，醫護人員每班應確認管路位置。

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歷年管路事件之警示訊息11則(續)標題 提醒

非計畫性拔管

1. 評估病患使用氣管內管的必要性，若病情許可，可盡早移除氣管內管。2. 小心易激動病患，給予適當鎮定劑，並確實固定好氣管內管，病房應配置足夠的護理人員

及早拔除不必要中心靜脈導管

病人若沒有繼續使用中央靜脈導管的必要性，可盡早移除中央靜脈導管，以免管路滑脫或引發感染，造成病人額外的傷害。

氣管內管或氣切套管阻塞

1. 呼吸音有痰音(rhonchi)、喘鳴(wheezes)、變小等，不明原因之呼吸器高氣道壓力警報、周邊血氧濃度(SpO2)下降等情形時，如經抽痰後仍未改善，應立即尋求其他醫護人員協助處理。

2. 評估病人痰液濃稠度，除加強抽痰外，當發現病人痰液變稠，可告知醫師，由醫師評估是否須進一步處理。

3. 執行氣切內管照護時，應確認內管通暢性後，再放回氣切套管內。

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管路事件警示訊息摘錄

1. 氣管內管或氣切套管阻塞2. 血液透析管路固定、連接注意事項3. 氣管插管後位置確認4. 胸腔引流管路誤接

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1.氣管內管或氣切套管阻塞

• 提醒: 1. 呼吸音有痰音(rhonchi)、喘鳴(wheezes)、變小等，不明原因之呼吸器高氣道壓力警報、周邊血氧濃度(SpO2)下降等情形時，如經抽痰後仍未改善，應立即尋求其他醫護人員協助處理。

2. 評估病人痰液濃稠度，除加強抽痰外，當發現病人痰液變稠，可告知醫師，由醫師評估是否須進一步處理。

3. 執行氣切內管照護時，應確認內管通暢性後，再放回氣切套管內。

• 對象: 所有醫療機構/所有醫療人員

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通報案例 1/2

案例一

• 某看護發現病人周邊血氧濃度下降至90%以下，護理人員抽痰時發現抽痰管不易放入，且病人有喘鳴、吸不到氣與盜汗情形，給予O2 T-piece 從35% 5L/min調高至40% 5L/min再至50% 10 L/min，抽痰後周邊血氧濃度仍偏低，心跳上升至130次/分，予接回呼吸器，壓力警報呈現偏高，請其他護理人員及醫師到場協助處理，因無聽到呼吸聲，判斷為氣管內管阻塞，予重新插管，發現原氣管內管前端有痰塊塞住。

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通報案例 2/2

案例二

• 病人長期臥床，某日清洗氣切內管，裝回氣切內管後，發現病人周邊血氧濃度下降至90%以下，抽痰時發現抽痰管不易放入，且病人有喘鳴、吸不到氣、盜汗情形，予先取出氣切套管並使用單一氣切內管代替，在取出的氣切外管發現有棉花塞住氣切管。

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背景說明 1/4

• 當病人無法經由自然方式維持氣道通暢時，如：呼吸衰竭、上呼吸道有阻塞、無能力清除過多的痰液等，就需借助人工氣道(artificial airway)來維持，而氣管內管(Endotracheal tube)是最常用來維持呼吸道通暢的人工氣道，長期照護的病人為維持呼吸道通暢，則會以氣切套管(Tracheostomy)取代之。當有下列情況時需立即抽痰，包含呼吸音有痰音(rhonchi)、呼吸音變小、無法解釋之呼吸器高氣道壓力警報、指(趾)尖末稍血氧濃度(SpO2)下降等，以維持呼吸道之通暢。

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背景說明 2/4

• 台灣病人安全通報系統在2006年~2009年6月通報的10,942案件管路事件中，有關管路阻塞共57件，其中氣管內管或氣切套管阻塞者有12件(21.1％)。 (註：TPR系統於2008年8月後開始收集管路阻塞、未開啟、錯接等管路相關事件，而2008年8月前之管路事件以管路脫落為主，較少有其他管路事件，故管路阻塞事件數較少)。

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背景說明 3/4

• 氣管內管及氣切套管阻塞方式，由通報案例可簡單區分如下：

1. 痰液、血塊阻塞：即因病人痰液濃稠，凝結成塊，阻塞氣管內管口，病人均需重插管。

2. 異物阻塞：外來異物阻塞，例如以棉花棒清洗氣切內管後，殘留棉花造成氣切管阻塞，病人均需重插管。

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背景說明 4/4

組合

氣切外管

氣切內管

氣切內管+外管=氣切套管

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建議作法 1/3

• 雖然氣管內管或氣切套管阻塞可能會增加病人死亡率與感染率，但目前並無醫學證據可確定何種方式可以有效降低氣管內管阻塞頻率。50-78%的呼吸道意外事件其實都可避免的。以下為專家學者建議，提供參考：

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建議作法 2/3

1. 利用在職教育、案例檢討及定期評核，加強呼吸道照護作業監督管理，含事前對病人完整評估、臨床訓練及照護時注意力專注等，可有效降低氣管內管阻塞的機率。

2. 當呼吸音有痰音(rhonchi)、喘鳴(wheezes)、變小等，以及不明原因之呼吸器高氣道壓力警報、指(趾)尖末稍血氧(SpO2)下降等情形時，均需立即抽痰，如經抽痰後仍未改善，應即刻尋求其他醫護人員協助，以評估是否需要進行困難呼吸道處置(difficult airway management)。

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建議作法 3/3

3. 除加強抽痰外，當發現病人痰液變稠，可加低張性溶液灌洗，降低痰液黏稠度；另可告知醫師，與醫師討論、評估是否需要進行適當處置，以降低氣管內管阻塞的機率。

4. 使用正確工具清洗氣切內管，如：專用小毛刷，以避免異物塞住氣切管。

5. 儘早脫離呼吸器及拔管。將評估病人是否可脫離呼吸器及氣管內管留置的必要性列為照護常規。

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2.血液透析管路固定、連接注意事項

提醒：

• 於開始執行血液透析時穿刺針要妥當固定，穿刺針或導管的接頭與血液迴路管要確實栓緊、躁動不安個案採適當約束。

• 透析過程中定時監測及確實查檢管路。• 儀器發出警示聲需確認問題積極處理，主護護士離開病人時應交班給其他護理人員持續照護病患。

對象：所有血液透析單位及醫療院所/血液透析護理人員及所有醫療人員

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案例 1/2

案例一：

• 55歲男性尿毒症患者，在門診接受血液透析治療時，因接電話導致其靜脈端的穿刺針滑脫,當時主護護士赴加護中心照顧其他透析病人，離開不在現場，但未交班其他護理人員照顧該病患，當透析機器發生警報音時，其他護理人員直接按壓靜音消除警報，但未查察警報原因。後經陪伴家屬發現病人床單上有血，告知護理人員時病人已意識不清，血壓為70/40mmHg，呈現低血壓性休克，經緊急處理後病人血壓回升，意識恢復。

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案例 2/2

案例二：

• 60歲男性初診斷為尿毒症，尚無永久性瘻管，雙腔導管留置於股靜脈，在要結束透析治療前忽然機器的壓力監測警報響起，顯示血流不足，此時病人血壓下降，意識喪失，檢查管路發現雙腔導管靜脈端與血液迴路管銜接處持續滲血中，床單周圍已有大量血液沉積，病人經急救無效死亡。

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可能原因 1/3• 一般尿毒症病人長期接受血液透析治療時，使用動靜脈瘻管留置針穿刺後銜接透析機的血液迴路管，建立血流的外循環系統，將病人體內血液（經動脈端）藉機器幫浦引流出來，經人工腎臟過濾後，再送回體內（經靜脈端），在開始透析時需首先設定各項監測系統（由機器自動設定或人工設定，包括空氣監測、靜脈壓偵測及超過濾率和血流速…等）並於透析期間定時監測，部分急性重症病人初次透析或動靜脈瘻管功能異常時，則常於頸靜脈或股靜脈處置放雙腔導管，作為臨時的血管通路。

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可能原因 2/3• 造成血液透析管路脫落的可能原因如下：1. 動、靜脈穿刺針未妥善固定:造成穿刺針頭滑出。

2. 管路銜接處未確實栓緊固定:造成分離脫落，常發生於穿刺針、雙腔道管、迴路管人工腎臟、壓力佔測器，其他輸液連接點(如肝素空針、靜脈輸液管)。

3. 不慎拉扯:管路脫落，最常見於血液迴路管未預留足夠活動的長度、管路銜接部位覆蓋未能妥善觀察、作夢、抽搐、搔癢、躁動、未被妥善約束而自拔穿刺針。

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可能原因 3/34. 機器安全警報系統未有效設定:沒有落實檢查病患生命徵象、管路脫落致未能及早發現管路鬆脫滲血。

5. 未確實查明警報原因:當透析機發出警報聲時，直接按壓靜音消除警報，未發現病人的靜脈壓已低於設定的壓力底限，致未及時發現管路脫落等問題。

6. 主護護士離開病人:未交班給其他護理人員，致無人注意到病人狀況，未能及時發現病人的問題。

7. 穿刺針或透析迴路管產品不良或不合:容易彈出造成脫落。

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建議作法 1/31. 依血液透析技術標準，妥當固定動、靜脈穿刺針。

2. 管路銜接處注意事項：• 確認各個管路連接點確實栓緊。• 病人身上管路銜接部位應露出，以利觀察(病人保暖被單可分兩段批覆)。

3. 病人於透析中活動之管路固定：• 迴路管預留足夠活動長度，並妥當固定。• 管路周圍勿放置雜物，避免不當拉扯。• 神智混亂躁動病人予以約束，避免自拔管路。

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建議作法 2/34. 建立透析機警報處理之標準作業流程：• 透析機安全警報範圍檢視及記錄。• 每小時評估病人生命徵象觀察穿刺傷口，雙腔導管皮下出口處滲血情形。

• 警示聲發生時，應立即作問題辨認及處理，必要時尋求醫師協助。

5. 訂定交班作業流程，規定接班照護的人員應確實掌握病人之透析現況，護理人員若暫時離開病人，需交班給單位內其他護理人員，請其協助照護病患

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建議作法 3/3

6. 衛教病人及家屬，病患接受動、靜脈瘻管穿刺的肢體避免舉高或經常移動，在透析過程中一旦感覺身體不適、發現管路有滲血或警示聲響等異常現象時，應立即告知醫護人員，以及早採取預防措施。

7. 建立血液透析技術品管查核機制，定期保養及檢測透析機。

8. 教育所有員工關於管路脫落的異常事件，以避免意外發生。

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3.氣管插管後位置確認

• 提醒：避免發生氣管內管插入發生位置不良之情形

• 對象：所有醫療機構、所有醫療人員

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案例

• 一位36歲男性因為車禍送入醫院急診處。到院時由於意識昏迷，初步檢查後醫師決定立即予以進行氣管內插管以維持呼吸道暢通並進行機械通氣。插管時醫師認為一切步驟順利，並未發生困難插管的情形，氣管內管插入後醫師亦使用聽診器檢核氣管內管的位置，判斷其位置應該適當，並囑咐護士將氣管內管固定在21公分的深度，隨後即安排進行頭部CT和胸部X光檢查。

• 在送往CT檢查之前，護士發現病人的SpO2一直都都維持在80%左右，自己以聽診器聽呼吸音感覺左側較模糊，於是報告A醫師，A醫師到病床邊再聽診後表示：我們重插好了。重新插入內管時，A醫師顯得有些慌亂，病人的牙齒斷了一根，插好後仍然固定在21公分，A醫師聽診後也沒再表示意見就離開床邊，此時SpO2約在92%。

• 病人隨即進行頭部CT，顯示為左側硬腦膜下出血，經會診神經外科B醫師後直接送入手術室進行處置。不久以後，急診室人員接到B醫師由手術室打電話來說：你們插管後有追蹤氣管內管的位置嗎，這病人發生了one-lung intubation你們知道嗎？B醫師要求A醫師向他解釋發生的原因。

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背景說明 1/2• 台灣病人安全通報系統所接獲的前述案例報告中，因為氣管內管位置不良等等的管路事件引發了病人呼吸衰竭的加劇、缺氧，並可能引發肺臟塌陷，甚至心肺停止而急救，文獻中顯示嚴重的插管併發症發生率約為28%，其中部分為氣管內管位置異常，是故吾人必須針對管路位置異常進行提醒和建議。

• 氣管內管的適當位置一般認為應該是其前端位置在支氣管分枝(carina)以上2至6公分處。根據1994年一篇報導顯示在總數271次的氣管內插管中，發生氣管內管位置不理想的機率為15.5%，其中女性較多，而位置不良大多是太深(距離支氣管分枝兩公分以內)，約佔3/4。當氣管內管位置過深時，可能會影響到痰液的清除，甚至當內管深入進到右側支氣管內時，會導致左側肺臟無法得到足夠的通氣，導致肺塌陷，引起呼吸窘迫和缺氧現象。

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背景說明 2/2• 病人接受氣管內插管後，若出現呼吸狀況持續惡化，氣體交換無法改善，應該考慮發生了插管的併發症。一個值得參考的口訣為「DOPE」，亦即移位(Displacement)、阻塞(Obstruction)、氣胸(Pneumothorax)和儀器失常(Equipment failure)。醫療人員若發現插管後病人情形反而更糟，應立即至病床邊檢視病人以及醫療設備，以期儘早發現可能之併發症狀況，予以矯正。

• 監測單肺插管(one-lung intubation)發生的方法和設備在過去一直存有爭議。近年也有研究人員發表文章認為利用呼吸音的監測設備可以偵測單肺插管的發生；然而其實際價值和效益仍然有待評估。臨床人員需要對所有接受氣管內插管的病人保持高度警覺，一旦發生狀況，必須要注意到有發生氣管內管位置不良的可能性，以便及時處理，避免病人受到影響，以增進病人安全。

52財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

氣管內插管後發生呼吸狀況急速惡化的類型

1. 氣管內管未在氣管中，亦即在食道中，導致給予之通氣無法有效進入呼吸道和肺臟。

2. 氣管內管未在氣管內的適當位置，例如太淺或太深，後者導致單肺插管而引起通氣不足，前者引起通氣時氣體外漏。

3. 插管後發生氣管內管阻塞導致通氣不足，如食物、痰液、出血或腫瘤阻塞等。

4. 插管時發生嚴重呼吸道傷害，引發後續氣胸或氣管破裂，導致張力性氣胸或是皮下氣腫。

5. 氣管內管之cuff balloon破裂或明顯漏氣，導致通氣時之進氣外漏，無法有足夠的氣體進入病人肺臟。

6. 機械通氣和給氧設備失常。7. 病人原有病情迅速惡化引起呼吸衰竭加劇。

53財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

氣管插管後發生管路位置不正確之可能原因

1. 插管後醫療人員聽診不清楚，誤以為氣管內管位於正確的位置。

2. 醫師未開立醫囑照胸部X光，或是照完X光後未在片上確認氣管內管的位置。

3. 護士雖提醒醫師確認位置並重新插管，卻未再提醒醫師開立醫囑進行胸部X光檢查。

4. 醫師對病人的病情似乎沒有掌握的很清楚。5. 插管後固定方式不良或是病人自主性動作導致氣管內管移位。

6. 病人轉送及搬運過程可能導致氣管內管移位。

54財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

建議作法 1/21. 建議所有接受氣管內插管的病人均依照標準的步驟進行

插管。為避免氣管內管的位置不良，應在插管前迅速評估病人之身高體型，以對於插入的深度事先進行預估。

2. 目視氣管內管置入聲門內應為確定內管在氣管內的最佳方式。插入後確認氣管內管位置應以甦醒球接上通氣，聽診上腹部並觀察胸部起伏。若上腹部無咕囉音，接下來在兩側肺底部和肺尖聽診，確認呼吸音對稱，並且胸部起伏對稱，方能初步確認氣管內管的位置適當。

3. 氣管內管固定後，應持續監測病人的生命徵象和SpO2，若出現急遽惡化時，建議以DOPE(displacement、obstruction、pneumothorax、equipment failure)的評估方式處置，並考慮本身疾病的演變；就氣管內管而言應考慮移位之可能。

55財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

建議作法 2/24. 插管後雖已將氣管內管位置固定，醫療人員仍應注意管路隨

時有移位的可能，並進行必要之處置：• 明確記錄氣管內管插入之深度並在固定時確認以及在病歷上

記錄。• 若過去病人曾接受氣管內插管，應審慎參考過去使用管路的

大小並參酌其插入的深度，可減少位置不良的發生機會。5. 接受氣管內插管後，均應常規性接受胸部X光檢查，以確定

管路位置，並應定期追蹤X光片並注意氣管內管位置。醫護人員應經常以聽診方式評估氣管內管是否放置或移位至太深引起單肺插管。

6. 病人接受運送或是搬運時，均應先核對氣管內管之位置並加以記錄或交班，運送中或運送後亦應核對位置是否發生改變，若有懷疑應立即進行理學檢查，或是進一步的影像學檢查；必要時得立即調整內管位置或甚至進行重新插管。

56財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

4.胸腔引流管路誤接

• 提醒: 有胸腔引流管之病人進行任何活動後皆應再次確認其胸瓶引流功能。

• 對象: 所有醫療機構 / 所有醫療人員

57財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

案例

• 病人因車禍被送至急診室，主訴被後車追撞時胸部撞到方向盤導致有呼吸疼痛的現象。胸部X-ray顯示病人左胸有血胸情形，因此胸腔外科醫師表示將為病人插上胸管引流，護理人員隨即協助所有用物之準備。當醫師完成胸管放置並完成固定後，請病人深呼吸以及咳嗽以確定抽吸功能正常。之後，送病人至放射科照胸部X-ray 。

• A病人於小夜班時由志工協助辦理住院，下午五點時醫師發現病人胸腔引流瓶的空氣端關閉，值班醫師立即將空氣端打開並告知護理人員此一事件，評估病患無胸悶或呼吸困難等主訴。

58財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

背景說明

• 胸管是引流管的一種，引流管必須和引流裝置搭配使用，而與胸管搭配的引流裝置就是連接管和胸瓶。連接管是用來連接胸管和胸瓶的管子。而胸瓶本身有兩根管子，一長管、一短管。長管的上端要與連接管相接，而連接管的另一端則和胸管相接；長管的下端是埋在水面下的，目的在形成單向引流，即只讓肋膜腔的氣體或液體引流出來，而不讓外界的空氣進入肋膜腔。短管是讓胸瓶與外界大氣相通，目的在讓肋膜腔引流出來的氣體循著短管洩漏到大氣中。因此，短管的開口若被蓋住，則肋膜腔中氣體雖循著胸管、和連接管被引流到胸瓶中，但因要從胸瓶洩漏到外界大氣的管道被蓋住，則失去引流的效果。換言之，病患雖有胸管和胸瓶之形，卻沒有收到胸管和胸瓶引流之實。若病患插胸管的原因是氣胸，則會讓病患暴露在可能會致命的張力性氣胸的危險。

59財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

導管或管路錯接的類型

• 胸瓶使用錯誤的類型，第一種就是如本案例所示，沒有將胸瓶短管上端的蓋子打開，讓病患陷入有可能產生會致命的張力性氣胸的危險。即病患有胸管和胸瓶之形，卻沒有收到胸管和胸瓶引流之實。第二種錯誤類型，就是和胸管相接的連接管，沒有接到胸瓶的長管上端而錯接到短管上端，這種情形會讓病患的肋膜腔直接和外界相通，讓外界空氣直接進入肋膜腔，形成更嚴重的氣胸，病患會更喘，若沒有及時矯正，會危及生命。

60財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

建議作法 1/3一、製訂醫師和護理人員的標準作業流程來確 保每一步驟的正確性。

• 建立教育訓練手冊，內文明列胸腔引流系統之裝置與照顧重點。

二、進行新進人員有關胸腔引流系統之教育。(一)認識密閉式胸腔引流系統

1.教育認識有關防止管路誤接之標示(1)引流瓶上方之座面，瓶蓋上有3個開口：標註「負壓抽吸端」或開放；接長管「病患端」並有紅色貼紙，標註：（接胸管），以提示工作人員與病患、家屬，也就是利用明顯標示和位置高低的不同來避免錯接。(2)瓶內長管接「病患端」，並先確認長管在無菌水下2公分(原因:維持肺部壓力 -2~3 cmH2O)。(3)瓶內矮短蓋為「負壓抽吸端」，依醫囑病人需要接負壓抽吸裝置或開放與大氣接觸。

61財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

建議作法 2/3(二)準備用物

1.在準備胸瓶時，務必將長管與矮短管上端的塑膠蓋子剪掉，以免將「負壓抽吸端」關閉。

2.主護需在胸瓶上註明放置胸管的日期和簽名。(三)建置完成之胸腔引流系統應注意事項1.當醫師將連接管的另一頭交給護理人員連接胸瓶時，護理人員務必注意長管上端有一標示代表此端要與連接病患之胸管相接。

2.當醫師完成胸管放置並和連接管相接後，必須確認連接管的另一頭是和胸瓶的長管相接。且矮短管上端的蓋子確已移除。並請病人深呼吸或咳嗽確定長管水柱的起伏功能正常。

3.醫師與主護共同覆核並簽名。

62財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

建議作法 3/34.住院醫師務必在病程記錄上書寫procedure note, 內容如下：Procedure note：執行的年、月、日、時、分；步驟名稱與麻醉方式；執行者（逐級複簽）；過程順利否，有無併發症（complication）；胸管引流功能是否正常，護理人員亦須於護理紀錄中呈現。

5.護理人員更換胸腔引流瓶後，應請病患深呼吸咳嗽，以瓶內水柱起伏狀況，以確認管路通暢度。

6.三班護理人員交接班時應確實核對胸腔引流管路之功能，並紀錄。

7.護理人員對於病患與家屬需進行胸腔引流裝置注意事項之護理指導，包括固定方式、下床活動與負壓裝置連接事宜、管路滑脫之緊急處理要點。

63財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

胸腔引流系統

舊式 臨床常用

64財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

臨床常用胸腔引流系統

• 當醫師完成胸管放置並和連接管相接後，必須確認連接管的另一頭是和胸瓶的長管相接。且短管上端的蓋子確已移除。並請病人深呼吸或咳嗽確定長管水柱的起伏功能正常。

連接胸腔引流管(矮短蓋)紅色標註:接胸管(Patient)

連接負壓抽吸系統(長蓋墊高座)註明:Vacuum 負壓抽吸

剪掉2個瓶蓋