Tpn guide

30
...The Hitchhikers Guide to Parenteral Nutrition Management. . ………………………………………………………………………………………………………...... 1 The Hitchhikers Guide to Parenteral Nutrition Management for Adult Patients .ก. ก ก (Introduction) กกกกก Enteral Parenteral ก ก (specialized nutrition support) กกกก กก Parnteral Nutrition กก กก Parenteral nutrition ก (Indication) กกก (Nutrition support) กกกกกก ก infusion กก 1 กก กกก ก 1. ก (central parenteral nutrition; PN) กก กกก central venous catheter thrombosis ก 1,2 2. ก (peripheral parenteral nutrition ; PPN) (Indication) (Contraindications) ก 1 (Patient assessment) กก PN กกก กก metabolic change กก 2 กกก

description

TPN user guideline

Transcript of Tpn guide

Page 1: Tpn guide

��.���������������..The Hitchhiker s Guide to Parenteral Nutrition Management�����������������.

.

………………………………………………………………………………………………………...... 1

The Hitchhiker s Guide to Parenteral Nutrition Management for Adult Patients

���������������� � �.�ก.����� ������� �����ก��������������� � ���������������ก!�

��� ! (Introduction)

��������ก ����� �� � ��ก������������� �������� ���ก� !���� ก��"ก#��� "� � � �$�%&�!���� �� � �� � Enteral � ! Parenteral �ก��������/0&����� � �$������ � �����ก �����!� �"���1���� ��� /0&���������"� 2�� 3� ������4��� ก �����4���������/0&�"�5�3��4���6��2� ��7��%3� ������� ก407�ก�� ����%8 �0����� �����������%3� �8���ก ��%&�!������ �� � ������#1%ก �2#"9: (specialized nutrition support) "2#&�� ก407� � !"2E&�"�5�ก �ก�!8������2��F� !33 ก�� �ก ��2��F��ก ���� ��ก: ��������%&����� Parnteral Nutrition �����7�"�H �� �4���3� ��%7�0�����%&�!�� ���"ก#�3� �ก�!I� � !�� �8��ก ��J#�8#� �4���2��F��ก ���&��I� Parenteral nutrition ����ก�������� %&'�()*+& (Indication)

� �กก �4��ก ����� �� � � (Nutrition support) 3E����"ก#�ก ��ก��8���� �ก ������%&��� !���"�5���8 �ก �ก� �63����� �4���!� �"�#�� � �4���������������� ก�%&�� /0&�ก ���� infusion � �8� �L "4� ���� ��" E��6��8����7�"�5��#1%ก ��%&���"�� !8��ก ����� �� � ��ก��������1 ��� ���กM8 ����2��%�#1%ก ��%&�!���� �� � ��ก��������"2E&����������������� �� � �8� �L �� ����I���ก�!��ก �"� � �4���� �ก � ����ก�

1. ก ����� �� � �� �� ��" E���� ��N� (central parenteral nutrition; PN) /0&�"�5��#1%ก ��%&�%3� �"�%&��8��ก �"ก#�P �!���ก/���� กก ������� central venous catheter ������ "I�� thrombosis � !ก �8#�"IE7�1,2 "�5�8��

2. ก ����� �� � �� �� ��" E���� ����� � (peripheral parenteral nutrition ; PPN) �� ���4�����I� (Indication) � !4���� ��I� (Contraindications) 4��ก ����� �� � �� �� ��" E���� ��7����������8 � ��%& 1 ก!-.-/012�34&.567 (Patient assessment)

ก ���!"�#��������ก���ก �"�#&���� PN ��7��%3� ��� "�5�8����� "2E&�ก� ���3� �8���ก �4��ก ������� �� � � � !"2E&��� � �ก �"ก#�P �! metabolic change 8� �L /0&�� �"ก#�407��������������%&�%6�3��!�� 8��� !��������%&������ ��E�ก ���ก: ������������ "�5�8�� 8 � ��%& 2 ����"ก%&��ก�������8� �L �%&8���2#� �Z "�E&��� ก ���!"�#��$ �!� �6PI� ก �4���������

Page 2: Tpn guide

��.���������������..The Hitchhiker s Guide to Parenteral Nutrition Management�����������������.

.

………………………………………………………………………………………………………...... 2

�������� 1 "� � Indications, Relative Indications "�1 Contraindications 4��ก��5 6����� ����� �� ��7� �� (Parenteral Nutrition) %&'�()*+&%')ก!-*8& Parenteral Nutrition

o P �!/0&����� � �$���/0�� �� � �� ��!� �"�#�� � ������� �"2%��2� ����ก� - Massive small-bowel resection/short bowel syndrome (��� ��������!�!��ก) - Radiation enteritis - Severe diarrhea - Untreatable steatorrhea/malabsorption ("I�� ����%P �!ก ��� � �4��8�ก2����, small bowel

bacterial overgrowth ��E� celiac disease) o � �"�#�� � ���ก�7������ZF ��E� � �����8��� pseudo-obstruction

o P �! Severe catabolism "�E&��!� �"�#�� � ����� � �$�� ��� �%&���P ����!�!"� 5-7 ��� /0&�� ��!�%P �! malnutrition ����������E����กM���

o ���� � �$��� � �� � Enteral ��� o ���� � �$�%&�!���ก ����������������� �� � �� !� ��7� � � Enteral ������ �"2%��2� o 8���ก"� (Pacreatitis) ����ก������������ (abdominal pain ) � กก � � " %��� �� � ��#"�Z � �������

jejunum o �%" E����ก�#"�Z� �"�#�� � ��������L (Persistent GI hemorrhage) o �������"g%�2 �� (Acute abdomen/ileus) o P �!�%&�!� �"�#�� � �$�กก�!8��"�5��!�!"� � ����������/0&�4 �� � � o Enterocutaneous fistula �%&�% output "2#&�� ก407�ก�� 500 ml � !���� � �$�%&�!�������� enteral ���������8��4��

fistula ��� o ����� �"�M� !�� "�5�8��������ก ��� 8���%ก

Relative Indications %')ก!-*8& Parenteral Nutrition

o Enterocutaneous fistula o Inflammatory bowel disease /0&����8�����8��ก ���ก: ����ก ��I��

o � ก �� "�%��� ก"ก#��ก8#���N#�8�7�3��PF "�E&��%� ก �3 E&���� � "�%������� กก�� 5-7 ���� !����������� � �$��� � �� � Enteral ���

o Partial small bowel obstruction

o ������ "3�%� �����!�!"4��4��/ severe mucositis o Major surgery/stress "�E&�3 ��� ���� � �$����������ก �� ����� Enteral nutrition P ��� 7-10 ���

o P �!� "�%���%&���ก ����� ก "�E&����� � �$��� Enteral nutrition ������#"�Z � ������� jejunum ��� o P �!����� ��%&�%�7� "� E���%&�%�4������ (chyle) "�5�������!ก� (Chylous ascites) ��E� chylothorax /0&�"�E&�ก �

Page 3: Tpn guide

��.���������������..The Hitchhiker s Guide to Parenteral Nutrition Management�����������������.

.

………………………………………………………………………………………………………...... 3

����� enteral nutrition �%&�%������!ก�4���4���������E��� 9� ก�4���� ������ � �$ �ก �"ก#�P �!���ก � ����

Contraindications %')ก!-*8& Parenteral Nutrition

o �!� �"�#�� � ����3�� � �$�� ��� �%&���8 ��ก8# o ��������%&������������P �! severe malnutrition � !3 ��� �!�����ก ���ก: ���"ก#� 5 ���

o ���� � �$�%&�!"4� $0�"���" E���� (venous access) ��� o ก �2� ก�ZF6�3�%&�E�������I���� ����� "�5�8�������� aggressive nutrition support

o "�E&��%ก �2#� �Z � ���� risk 4��ก ���� PN �%� กก�� benefit �������� 2 =>??�����@�A��B�6����?��!���7B�=�1����C�6=D�� ��7B�5 6C�6=D�� 6��� Parenteral Nutrition

o 4���� "ก%&��ก�ก ����4� �� !������� (Anthropometric Data) /0&�����ก� - ก �"� %&���� �4���7� ���ก8���������� - �������� !�7� ���ก8����������

o 3� � ������J#�8#ก � (Lab values) ����ก� - 3� � ������J#�8#ก ��%&3 �3 �"ก%&��ก� metabolic panel (Comprehensive metabolic panel) - �!����ก�%"/%����ก�!��" E�� (Serum magnesium level - �!��o��o������ก�!��" E�� (Serum phosphorus) - �!�� triglycerides ��ก�!��" E�� (Serum triglycerides) ���������8 � ��%& 18

o ��!��8#� �ก ��2��F� !ก ��� 8�� (Medical/Surgical History) - ก ��� 8��"�r������!� ���� ����"2E&��! �4��"�%� (ostomies) - ก �8��ก�!"2 !� � ���E������!���!� �"�#�� � ���ก ����� (resections) - Pre-existing conditions 8� �L "I�� " �� � �8� � � !6�38� "�5�8��

o ��!��8#ก �����!� �� � �� !��!��8#ก ��I�� (Diet/Medication History) - ก ��2�� ��E��2�� � � - ก ������� � � - Special diets - ����2�/� � �"��#� - � �%&����������������������7��%&ก� ���������8���%7� !� �%&�������"3��I��%&� �

ก ���!"�#�3� �8���ก �2 ��� �� !6��8%�����������26PI� ก �P ��8��P �! Physical stress, �������P �!�%&8���20&�"3�E&��I���� ���� !�%��8� ก ����I%�#83���4� �������7�3���4� ��� ���� ก ก �"�M������4�7��#กs8#�� � /0&�ก �3��3�� ��ก �

Page 4: Tpn guide

��.���������������..The Hitchhiker s Guide to Parenteral Nutrition Management�����������������.

.

………………………………………………………………………………………………………...... 4

��!"�#�3� �8���ก �2 ��� �� ��%&"�� !��4��������� ก ����������������2 �� � ��%&"�� !��ก�3� �8���ก �2 ��� �4���������กM"�5��#&��� 3�N "2� !� ก�� ������������2 ��� ���I�����กL �%&����ก�� 3� �8���ก �� ��� ���"ก#�3� �"�%�� ��ก�����������3,4 /0&�3� �8���ก �2 ��� �4�����������7��!"2#&�� ก407�����������%&�%P �! stress, fever � ! seizures � !��4Z!"�%��ก����������%&�������P �!����E��%��8� ก �"�%�I%�#8 � �กM� ��!�%3� �8���ก �2 ��� ��%& � � /0&� gold standard 4��ก ���!"�#�3� �8���ก �2 ��� �4���������3E�ก ��I� indirect calorimetry /0&���ก�!"�5�ก ��I���8�� !ก �3� ��Z /0&�6I3�� ��%&����������7��������%ก �90ก: �%&"��%�"�%�4���%4��� � �3 #�#ก�!��� ��8� !��8��%&�I���ก �3� ��Z3� �8���ก �2 ��- � �4��������� $0������ �!�%�#1%ก �3� ��Z3� �8���ก �2 ��� �� ��#1% �8�กM�������%� �กu �� ��#I ก ��%&I��"���%&����$0�3� ����2��1F�!��� �2 ��� �� !6��8%��%&������������ก�� � �3 #�#ก4���#1%8� �L ���ก � � � !��������กM���3�"�5��%&68�����ก�������� �!��� ��8� !��8���E��#1%��ก �3� ��Z��8���E��#1%����%&�%�%&�� ��8 � ��%& 3 ���� �����4�� Guidelines �� ���ก ���ก���8�� �� � ��%&���� �� ��" E���� , 3� �8���ก �2 ��� �� !� �� � ���!"P�8� �L /0&��%ก �2�v� 6���8� !������ �� !���"I%&��I N� ��� � nutrition support �������� 3 guideline 4��ก��ก�� � �������"�1����� ���F��G �F������� ���5�C�65 AF5-8

<!-'!8!- (Nutrient) ก!--=ก>!*�?!6/@Aก0@2� ก!--=ก>!*�?!6/62กBC2 (Acute Care ) (Critical Care)

2 ��� � (Energy) 25w30 total kcals/kg/d 25 total kcals/kg/d - Refeeding 15w25 kcal/kg/d 15w25 kcal/kg/d - Obesity (≥ 130% IBW) 15w20 kcal/kg/d adjusted weight * 15w20 kcal/kg/d adjusted

weight * 6��8%� (Protein) 0.8w1.0 g/kg/d maintenance 1.5w2.2 g/kg/d 1.2w2.0 g/kg/d catabolism Dextrose <7 g/kg/d <5 g/kg/d �4��� (Lipid) ** <2.5 g/kg/d 0.4w0.75 g/kg/d *Adjusted weight ����ก ��I� 50% correction factor ([usual weight w ideal body weight] x 0.50) **ก�Z%�%&������������ PN � �� กก�� 3 ���� �F, ��� ����� 2%w4% 4��2 ��� ���7�����%&������������3��� � ก IV fat emulsion (IVFE) � !�������8�������� linoleic acid "2E&��H��ก��ก �"ก#�P �! essential fatty acid deficiency (EFAD) 62DE�!)ก!-*8&<!-'!8!-3(!��!)8F'G0FH'GG ! (Venous access)

I�#�4�� Line �%&�I��#� �� �� � �����ก��������, ��8�8� ���4��� �� � �� !� 8� �L �%&��������� "�5� 8�������� ����%3� �"ก%&��"�E&���!��� �ก��� !�� "�5�8��� ��E��� �����#1%"�%��ก�� 8 � ��%& 4 �1# �4���%� !4�� "�%�4��ก ��#� �� �� � ��� �� �� ��" E���� 4��ก ���� Parenteral nutrition support /0&�ก ����� �� � ����8� !�#$%� �กM�!�%4���� ก���%&�8ก8� �ก����ก�� �������� � !"�%�����8�����%7

Page 5: Tpn guide

��.���������������..The Hitchhiker s Guide to Parenteral Nutrition Management�����������������.

.

………………………………………………………………………………………………………...... 5

ก!-*8&<!-'!8!-�!)8F'G0FH'GG !<(6�.F!7 (Peripheral parenteral nutrition support;PPN)

�� �3��7�ก ����� �� � �� �� ��" E���� ����� ��!�I�����������%&8���ก ������� �� � ����!�!��7� (����ก�� 2 ���� �F) "�E&��� กก ��I�� ��7� ����#� 8��%&�����ก ���� �����7��0����"�� !ก���������%&8����%ก ��� ก��� ��7� � !����������%&�%ก ���&��I� PPN /0&�"�5���������%&�%ก ��� � �4�� �8, �����, 8�, � !����%&�ก8#��7�3������������������ �� � �����8� (infusion rates) �%&� กก�� 150 mL/hr ��4Z!�%&�������/0&��%3� �"�%&��8��ก �"ก#� thrombophlebitis ��� 3������������������ �� � ��%&�% osmolarity �%&����ก�� 600w900 mOsm/L12,14 /0&��#1%ก �3� ��Z osmolarity 4�� parenteral solutions ���������8 � ��%& 5 � ! 8 � ��%& 6 �!�� osmolarity �%& 600w900 mOsm � � ! ��!�%3Z���8#"�5� Hypertonic �����7��������/0&��������P �! poor peripheral access �0����3������� PPN ���ก � ��%7� !3��2#� �Z � �" E�ก�E&�L � ���6��2#� �Z 8 ��P �!4����������8� !3� /0&�����ก� ก �"� %&�������������������� �� � �� � Central PN ��E�ก ���� peripheral protein-sparing IV fluids �%&��!ก����� 5% dextrose ��� "�5�8�� �� ����!�!"� 4��ก ���� parenteral support � !"�E&������%&�!����������"� %&��������� enteral nutrition ��7��!2#� �Z � ก������8� �L 4�����������ก �8���#��� �� ����������/0&����� � �$��� IV fluids �����7� 2�� ���"�� !8��ก ������ PPN � !8 �� �ก�J#�8#$� ��������%&����� parenteral support � !�%ก �"� %&�� peripheral access 2-3 3��7�P ����!�!"� 48 I�&�6��� ��� ก�%&������������ standard IV fluids � ����7����3��2� � ���������������� PPN ��ก� ก�%7ก ���� heparin � ! hydrocortisone ���� � ! �4�� PPN (� ��!�I�����ก� nitroglycerin patch ������E����กM���) � !2� � ��r���#��#"�Z catheter site ���� ก�%&����7��� ���� � �$�E��!�!"� ก ��I�� �4�� peripheral catheters ���16-18 (8 � ��%& 7) �������� 4 Access Devices ��B5�6��� ���ก��5 6 Nutritional Support10-13

Line type %&'GE %&'0<E7 Peripheral Lines

Peripheral w Short - ��!�����%&�� - �%&2������3E�ก �� line ���"��, "ก#� - ก ����"4� � !"� ��ก�� � phlebitis � ! vein damage������ - "�%&��8��ก �8#�"IE7�� ก catheter ���� - ���2 ��� ������ ก��"�E&��� ก��N� - "�� !�ก���������%&8���ก � nutrition "ก%&��ก�ก ��� ก����#� 8��%&��� support �3�I����!�!��7�L (<1 week) - �% Lumen �� ก��"2%�� 1 lumen - �� "�5�8���"� %&���กL 48-72 I�&�6�� - 8����� ก�� osmolality �%& 600w900 mOsm/L � ! pH �!��� � 5-9 Peripheral w Midline - � ��!�I����� �ก�� peripheral - ���3�8���2#� �Z 3� �"4��4��� ! pH catheters 8 � guideline "�%��ก� peripheral lines - ก �� �8� ������� �ก�� central lines - ����I� central line - � � �$���"4� "���" E��4� ���N����

Page 6: Tpn guide

��.���������������..The Hitchhiker s Guide to Parenteral Nutrition Management�����������������.

.

………………………………………………………………………………………………………...... 6

�������� 4 Access Devices ��B5�6��� ���ก��5 6 Nutritional Support (�F�) Line type %&'GE %&'0<E7 Central Lines

Peripherally Inserted - � � �$�#� �� � ! ��%&�% - "� ก ��I�� �����ก�� Central Lines �E&�L Central Catheters osmolality >900 mOsm/L ��� ��E� PICC lines - � � �$���� �6�� trained RN ��� - � ก8��ก ���� 8��"��$� � �8� ������� - ��8� ก �8#�"IE7�8&� anticubital position - � � �$� �8� ����� line ����ก� - ก �"กM8����� �" E���� ������8 ��ก8# Multiple lumens* ��� - 2� ก ���� ���������ก�� - � � �$�I�ก� CT contrast injection ��� - 8������ ��ก: ���� ก407����� - 2� ก �������� กก�� Hickman® � ! - � � �$�#� �� � ! ��%&�% - 8���� 9��ก�!��ก ��� 8����ก �� �Broviac® osmolality >900 mOsm/L ��� 8� ����� - ��� Nutrition support � � IV route - "2#&��!�!"� � !3� �/�/���4��ก � ������ �"8M����� � �8� ����� - � �8� ����� line ����ก� ML* ��� - ก �$����ก�� ���� กก�� - � � �$�I�� ����� � - ก �8��������� line �#"�Z��� �ก� ��% - � � �$ locked ���� normal saline ��� � ����%8��P 22��F4��������� Femoral Lines - � � �$��� IV access �ก���������%&����% - "2#&�3� �"�%&��8��ก �8#�"IE7� � �" E�ก�E&�L � �� Multiple Lumen acute - ��!����� !� � �$$����ก6�� - "2#&�3� �"�%&��8��ก �8#�"IE7� care catheters trained RN ��� - �I���ก�Z% acute care "�� ��7� ���3���I� - � � �$� �8� ���������%&"8%��������� ����������%&��ก: 8�������%&� � ��E��� Radiology 6���2��F Port - ก ��I�"�5��!�!"� � ��%3� �"�%&�� - ก ���� line � !ก �$��8���� 9��ก � 8��ก �8#�"IE7�����ก�� � �" E�ก�E&�L �� 8���%&3���4� ��� � ก� !/�/��� - ����%� "�%�8��P 22��F4��������� - 8���"�%�ก�access port ���� Huber - - "�5� ideal �� ��� intermittent access needle �0�"2#&�3� �"�%&��8��ก �8#�"IE7�

Page 7: Tpn guide

��.���������������..The Hitchhiker s Guide to Parenteral Nutrition Management�����������������.

.

………………………………………………………………………………………………………...... 7

�������� 5 ��R�ก��@����! Osmolarity 4�� IV Admixtures ก �3� ��Z Osmolarity 4�� IV Admixtures

o �� �� ��� ก���, mEq ��E� mL 4��� �8� �L� 3�Z���� mOsm/Unit ���� � !"�%����8 � ��%& 6 o �� 3� �%&3� ��Z���4��� ��8� !8����4����ก� ���ก��"2E&�������"�5� total mOsm 4�� Admixtures

o �����#� 8�4��� � ! ���7������ formulation "2E&���������#� 8�������� #8� o �� total mOsm � � ����� the total volume (Liters) "2E&������� mOsm/L 4�� formulation

�������� 6 Milliosmoles 4���F��C���F��5� TPN formula15

<(6�3<1 (Additive) mOsm/Unit

Sterile Water 0.00 Dextrose Options (3.4 cal/g)

Dextrose 5, 10, 30, 50, 70% ~5 mOsm/g Amino Acid Options (4 cal/g)

Amino Acid 8.5, 10, 15% ~10 mOsm/g Intravenous Fat Emulsion (IVFE) Options

10% (1.1 cal/mL) 20% (2.0 cal/mL) ~0.280 mOsm/mL 30% (3.0 cal/mL) Micronutrients

Calcium Gluconate 0.662 mOsm/mEq Magnesium Sulfate 1 mOsm/mEq Multi-trace Elements (MTE-5) 0.36 mOsm/ml MVI infusion Concentrate (MVI-12) 41.1 mOsm/dose Potassium Acetate 2 mOsm/mEq Potassium Chloride 2 mOsm/mEq Potassium Phosphate 2.47 mOsm/mM Sodium Acetate 2 mOsm/mEq Sodium Chloride 2 mOsm/mEq Sodium Phosphate 4.0 mOsm/mM

Page 8: Tpn guide

��.���������������..The Hitchhiker s Guide to Parenteral Nutrition Management�����������������.

.

………………………………………………………………………………………………………...... 8

�������� 7 Vein Protector 4��ก��5 6 Peripheral Parenteral Nutrition Vein Protector 4��ก ���� Peripheral Parenteral Nutrition ����ก�

o Hydrocortisone 15 mg o Heparin 1500 units

o 2����ก� transdermal nitroglycerin (NTG) patch 0.1 mg/hour

3��"� %&�� Peripheral lines �กL 48-72 I�&�6��"�5���� ����� "2E&� �3� �"�%&��4��ก �8#�"IE7�� !ก �"ก#� thrombophlebitis13 � !$0����ก ���� PPN �!� � �$I��� �3� �"�%&��8� �L 4�� central venous access ��� �8���������%&"�� !��8��ก ������ Nutrition support 3���%3Z���8#8 � criteria 8� �L ���������8 � ��%& 8 �� �����������%&�� "�5�8�������� intravenous nutrition support � !�%3Z���8#���8��ก� criteria 4��ก ���� PPN 3��2#� �Z ��������������� Nutrition support � � central PN ��� �������� 8 criteria �F��G 4��ก����?��!�5 6 Peripheral Parenteral Nutrition criteria 8� �L 4��ก �2#� �Z ��� Peripheral Parenteral Nutrition ����ก�

o 8���ก �2 ��� �����ก�� 1800 kcals 8����� o �������8���ก ������ intravenous nutrition support ���"ก#� 10-14 ���

o � � �$� 2� ��" E���� ����� �( peripheral veins) �� ���ก ����"4M���� o 8���ก �"2%���3� 1 intravenous line ����ก�ก ��#� � intravenous fat emulsion (IVFE) �� �� �

piggyback infusion o ��������%&���8����� ก����#� Z4��� ��7�

"2E&�3� ��!��ก��ก ��I� �����7��0��%����4�� Fixed concentration PPN product /0&������������ �ก �3� � !"�� !�� ���ก ��#� �� �� ��" E������� � 6����8�� �� � ����ก � ���7���!ก����� dextrose ��I���3� �"4��4��8� �L ����ก� 5%w10% ��E� 3% glycerol �������%&�%������4�� amino acids �%&�!��3� �"4��4������ � 3% - 4.25% /0&� �� #8P�Z�F� ��!�%��E�����% electrolytes "�5�������!ก��������� PPN formulations � � �$�E����������� intravenous fat emulsions (IVFE) ��E� electrolytes 8 �2E7�u �4����������8� !� ���� �8�����8����4��� �� � �������� �ก �3� ��7��������%������!ก�4�� IVFE �������� �8� IVFE 3� �"4��4�� 10% ��E� 20% ��7�� � �$����� �� � piggyback ��� 6�� IVFE ��7���� ����%3Z���8#"�5� isotonic � !�% osmolarity �%&8&� ก�� osmolarity ���4��� � ! ���7���� �2��F ��� �� ��!���������������2 ��� ��%&� � ก�4���� กก�� 70 % 4��2 ��� ���7���� 4Z!�%&�2��F�� ��E&�L ����� ก����#� Z4���4����������ก�� 1 gm/kg/day "�E&��� ก� ��� ���"ก#�ก �"� %&���� � immune function /0&��%3� ����2��1Fก�ก ���� infusion 4�� long chain triglycerides19 3���%ก �8#�8 �"ก%&��ก� Fat Overload Syndrome ����������%&����� IVFE /0&�� ก �/� ก �����4��ก �"ก#�6�3���ก � �����ก� hypertriglyceridemia, �4�, clotting disorders, hepatosplenomegaly � !�% variable end organ

Page 9: Tpn guide

��.���������������..The Hitchhiker s Guide to Parenteral Nutrition Management�����������������.

.

………………………………………………………………………………………………………...... 9

dysfunction /0&�����%ก �� �� �ก �"ก#�6�3���ก � ����$ �2� �%&�������"�Mก� !�����N����P �!�#กs8#�%&����� IVFE � ก"ก#���20,21 6��"g2 !��� ��#&���ก ���� ��������%&�������P �!�#กs8#�%&��ก�!�%ก ��I�� ��ก �� anesthesia ��E� sedation 3E�� propofol ��� ��� 10% IVFE ���� ก!-*8&<!-'!8!-�!)8F'G0FH'GG !*8Y(<(6�กF!) (Central nutrition support)

"�5�ก ���� Central venous catheters �� �"4� ���� ��" E��4� ���N��%&�%��8� ก ��� "�%��4��" E����I��� 2w6 L/min "2%��I�&�3� ���E����!�!� � � !"�E&��� ก�%ก ��� "�%��4��" E���%&����%&"���0��� ���"� � � �$��� nutrition formulations �%&�% osmolarities � กก�� 900 mOsm/L (~1500w2800 mOsm/L) ��� ��ก�ZF�%&�I��� ���ก ��� Central venous access ����ก� Groshong®, Hickman®, Hohn®, multiple lumen catheters, peripherally inserted central catheter (PICC) lines � ! implanted intravenous port devices 6��� ก central catheters �!"�5�� multiple lumens ��4Z!�%& single lumen ��7��!��ก�����I��� ��� PN "�� ��7�22 �� ��� distal lumen ��7���ก�!"�5� lumen �%&�%4� ���N��%&��/0&�"� �!"กM����I���ก�Z%�� ���ก ��� blood transfusions � !ก �"กM8����� �" E�� (blood sampling) Central catheters $E�"�5� route of choice �� �����������%&8����%ก ��� ก����#� 8�4���7� "I�� ������� congestive heart failure (CHF) ��E�������� renal failure "�5�8��, ��������%&�� peripheral venous access ���� ก � !��������%&8�������� PN � �� กก�� 10-14 ��� ก!-''กZ��<4C-C !8-=�%')<!-'!8!-< !8-=�ก!-*8& TPN (Designing the formulation) Macronutrients ������������ (Carbohydrate) 3 �F6��"��8"�5�� �� � ��%&���2 ��� �ก�� 60 % 4��2 ��� ���7�����ก��� �ก � ����������%&�����ก ���ก: 8��������6��2� ��I�����ก4��ก ����� �� � �� �� ��" E���� �ก����������7� ��#� Z4�� dextrose /0&�"�5�8�����4��� �� � ���!"P�3 �F6��"��8��7�8������"ก#� 7.2 g/kg/day (5 mg/kg/minute) "2E&� �ก � "ก#�P �! fatty liver � ! hyperglycemia ���"ก#�407������%&��23 ��� ���กM8 ��� �����������%&�������P �!3��%& ����� �!��ก ���ก: 8�������%&6��2� ��E�2�ก��ก: 8�������%&� � � !������ �� � �� �� ��" E���� ��7�� � �$��������������� dextrose ����8� �%&� กก�� 5 mg/kg/minute ��� "�E&��������8���ก �2 ��� �"2#&�"8#��� ����I���ก � maintenance �7� ���ก��E�"2E&�ก �"2#&��7� ���ก �%���& (Protein) 6��8%� (Amino acids) "�5�� �� � ��%&3���������������������#� Z��!� Z 1.5 g protein/kg/day 407�����ก�P �! stress � ! catabolism �%&�� กJ4����������8� !3� 6�������������P �!�#กs8# (Critical care), ��������%&������I���� ��4��ก ��� 8�� (post-surgical), �������Burn, ��������%&8����� dialysis � !���������!"P��E&�L �%&��ก ���ก: 8����6��2� �!�%3� �8���ก �6��8%���I��� 1.2w2 g/kg/day �� �������������%&������P �! severe catabolic states 3� �8���ก �6��8%��!"2#&����� ก407�"�5� 2w2.5 g/kg/day24 � !��������� Acute renal failure ��ก�!8���ก �6��8%�"2#&����407�"�5� 1.5w1.6 g/kg/day "�E&��� � กก ��%&�%ก ���N"�%�6��8%��� �� � glomeruli � !� กก ��� dialysis ��E�ก �"� � N25 4Z!�%&��������� renal insufficiency ��E� renal failure "�E&������������������� ก �o�ก�8� !�%3� �"4��4��4�� urea nitrogen ��ก�!��" E��"2#&����407� ก � ���#� Z

Page 10: Tpn guide

��.���������������..The Hitchhiker s Guide to Parenteral Nutrition Management�����������������.

.

………………………………………………………………………………………………………...... 10

4��6��8%��%&������������ �"�5� 0.8 gm/kg � � �$I���� %ก" %&��ก �"ก#�P �!���ก/���� กก ��%��"�%���ก�!��" E��������26 ��� ���กM8 �$� 2 ��� ������7�������"2%��2��%&�!������ก�!��ก � protein utilization ��� ��E�3�3��!��4�� glucose �������, "ก#�ก �"� � N endogenous protein (lean body mass) �� ������"ก#���!6�I�F407�� กก ����6��8%����ก � � ��6��8%��%&"� �������7��!��!ก����� Nitrogen �%&���"�%�����8� !���"2%�� 25% /0&�ก �"� %&���� ���#� Z6��8%�� ก 1.3 g/kg/day � �"�5� 1 g/kg/day ����������%&�%�7� ���ก 75 ก#6 ก��� �!�� ���������������6��8%� � �$0� 22 g/day ��P �!GI bleeding, hyperglycemia � ! trauma/sepsis �!�� ���"ก#���"�%�� ก407�ก�� 6��8%��%&"2#&�407� 22 g/day ��� �I��"�� �%&�� �� ��7� standard practice ��ก ���ก: ������� liver failure ����%ก ���!�� ����� ก��6��8%� �8���� ���กM8 ���������2�� ก ��J#�8#8 ����� ����ก � ���7��!�� ���"ก#�� "�%��ก�������� � !������I�����ก ��H��ก��ก �"ก#�P �! hepatic Encephalopathic �8���� ��� /0&�� ก8���ก �90ก: "2#&�"8#�"ก%&��ก�ก ����6��8%����������6�38�� !6�3�8��7�� � �$� �� �"2#&�"8#����� ก�� ��#��� � " 4 27 � ! 28 � !��8 � ��%& 9 ����� � !"�%��"ก%&��ก� � #8P�Z�F4�� amino acid �%&�%������� �ก �3� � !3Z���8#4���8� !� #8P�Z�F ก��+,&-��%���&�%.&/0-���&1�2��34 (To Count, or Not to Count Protein as Calories?) 2 ��� ��%&�����7���� (Total calories) $�ก�I�"2E&����ก �ก:Z!4��� � ��%&���6��ก �����!� �� ! � #8P�Z�F�%&�I����� � tube feeding ก �ก� ��� �ก:Z!����ก ���&��I� PN "�5� protein � ! non-protein calories ��7��� ���"4� ������ ก29,30 ก ��I� nonprotein calories ��ก �3� ��Z��7�"�5�ก ���� ��� ���� � �$"ก#�ก�!��ก � protein utilization ���6��8�� 2#� �Z "�E&�"� ��� Amino acid �ก���������%&�%P �! catabolic (catabolic patient) 2�� ��8� ก �"ก#��J#ก#�#� oxidation 4�� amino acid � ��!� กก�� ��E�"�� ก���8� ก � infusion 4�� amino acid กM��� amino acid "ก%&��4���ก�� �L pathways 6��ก�!��ก � utilization 4��substrate ���!��"/ F��7��������%�� ก���3�"2%�� 1 pathway 6�� Mixed fuel utilization ��ก�!"ก#�407�$0������ relative amounts 4���8� ! substrate � ��!�%ก �"� %&���� ���กM8 � �<3-& (Fat) Intravenous fat emulsions (IVFE) ��E�������ก���"�%�กก���� lipid emulsions ��7���ก�!�I�"2E&����2 ��� ��ก�������������������!� Z���� ! 20-30 4��2 ��� ���7�����%&���������������8� !��� "����8���ก�Z%�%&�%4���� ��I� ��E�"ก#�P �!���ก/���� กก ��%&�������������4�������#� Z���ก � �"ก#�407� "I�� P �! hypertrigly-ceridemia ��E� ก �8������ infusions � propofol (vehicle 4�� propofol 3E� 10% IVFE /0&��!��� essential fatty Acids, 2 ��� � (1.1 cal/mL infused) � ! vitamin K)31 "�5�8�� 8 � ��%& 10 ���� lipid emulsions ������� �ก �3� �%&�%�� ��� �������u�"��#ก � !��#� Z4���#8 �#� K �%&"�5�������!ก����8� !� #8P�Z�F���ก � � /0&���#� Z4���#8 �#� K �%&�%���8� !� #8P�Z�F��7�407�����ก��#:������ #8� !�!��3� �"4��4��4�� lipid emulsion � !��� #8P�Z�F�%&�%������!ก�4�� safflower oil �!�%�#8 �#� K �%&����ก�� � #8P�Z�F�%&�%���� ��!ก�4�� soybean oil ��ก� ก�%7���2�� �!��3� �"4��4��4�� lipid emulsion �%&"2#&�407�กM�%3� ����2��1F�� ����������4���#8 �#� K "2#&�407�8 ������� 8����� �"I����#� Z4���#8 �#� K �!"2#&�407�"�5����"�� "�E&��!��3� �"4��4��4�� lipid emulsion "2#&�407�� ก 10% "�5� 20%32-34 "�5�8��

Page 11: Tpn guide

��.���������������..The Hitchhiker s Guide to Parenteral Nutrition Management�����������������.

.

………………………………………………………………………………………………………...... 11

�������� 9 ����1��� Crystalline Amino Acid ��B��5���="�����ก��@6� +H['ก!-\&! .-/0?�/%&'�()*+& \6!10%&1%&�

Aminosyn II™ Standard 3.5%, 4.25%, 5%, 7%, 8.5%, 10% Travasol™ Standard 3.5%, 4.25%, 5.5%, 8.5%, 10% Aminosyn II™ Standard/fluid restriction 15% Clinisol™ Standard/fluid restriction 15% Novamine™ Standard/fluid restriction 15% Prosol™ Standard/fluid restrictions 20% Hepatamine™ Hepatic failure 8% Hepatasol™ Hepatic failure 8% Aminosyn HBC™ Metabolic stress 7% Freamine HBC™ Metabolic stress 6.9% Branchamin™ (�%������!ก��3� Metabolic stress 4% leucine, isoleucine � ! valine �I�"��#� � ก Standard amino acid base) Amino PF™ Pediatric 7%, 10% Trophamine™ Pediatric 6%, 10% Aminess™ (EAA* + histidine) Renal 5.2% Aminosyn RF™ (EAA+ arginine) Renal 5.2% Nephramine™ (EAA+ histidine) Renal 5.4% Renamin™ (EAA � ! non-EAA �I�#�) Renal 6.5% *EAA= Essential amino acids ����� �� ก Barber JR, Miller SJ, Sacks GS. Parenteral feeding formulations. In: Gottschlich MM, Ed. The Science and Practice of Nutrition Support: A Case-Based Core Curriculum. Dubuque, IA: Kendall/Hunt Publishing Co.;2001: 251w268 with permission from the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). A.S.P.E.N. does not endorse the use of this material in any form other than its entirety. Micronutrients ก �"8#��#" Mก6��� 8F �����8�8� ���4�� PN ��7�407�����ก�3� �8���ก �4���������, ก �8������ � metabolism � กก ������� 4��������� � !��#� Z�%&��!�� ������������������8� !��� 8 � ��%& 11 ����I���4����#� Z�#" Mก6��� 8F�� ���

Page 12: Tpn guide

��.���������������..The Hitchhiker s Guide to Parenteral Nutrition Management�����������������.

.

………………………………………………………………………………………………………...... 12

ก ����������������� � parenteral ก ���N"�%��#" Mก6��� 8F"�5��� ���� ก� ก � �� , � กก �ก ��� GI suction, � กก ��� surgical drains, �4� (��N"�%�"��E&�), � "�%�� (emesis), � !����"�%� (diarrhea) ��7���������� "�5�8��������ก ������������4�� PN ��E� IV Solutions �E&�L 8 �3� �"�� !�� 8 � ��%& 12 ������#� Z�#" Mก6��� 8F� !��#� 8�4��� ��7� �%&"�5���3F��!ก�4�������!8� �L ���� �ก � �������� 10 �������"�1=����!4��������� K 5� Intravenous fat emulsions (IVFE) ��B��5�65�=>??_���32-35

Lipid Emulsion ]F=))!��E[*8& Soybean Oil Safflower Oil 62C!12� K (Kcals/mL*) (g/L) (g/L) (mcg/dL)

Intralipid 10% 1.1 100 0 30.8 Intralipid 20% 2 200 0 67.5 Intralipid 30% 3 300 0 93 Liposyn II 10% 1.1 50 50 13.2 Liposyn II 20% 2 100 100 26 Liposyn III 10% 1.1 100 0 31 Liposyn III 20% 2 200 0 62 Liposyn III 30% 2.9 300 0 93 * 2 ��� ��%&���� ��!�8ก8� ���ก��407�����ก�lipid � ! glycerol �%&"�5�������!ก�4�� IVFE �������� 11 �F���1 ������aก������=ก��5�ก�1"���7� , �1 ��=ก��4������aก��������� ���ก��5 6��� Parenteral "�1 Enteral36-38 Electrolyte Normal Serum Range* Parenteral Intake Range Adult Enteral Requirements Sodium 135w145 mM/L 0w200 mEq/L 100w150 mEq/day Chloride As needed to maintain acid-base balance Potassium 3.5w5.1 mM/L 0w240 mEq/day 60w120 mEq/day Acetate** As needed to maintain acid-base balance Phosphate 2.3w4.7 mg/dl 0w60 mM/day 15w30 mM/day Magnesium 1.7w2.5 mEq/L 0w48 mEq/day 8w24 mEq/day Calcium 9.2w11.0 mg/dl (ionized calcium 0.8w1.2 mEq/L) 0w25 mEq/day 9w22 mEq/day *Note: 3� �ก8#4���!���#" Mก6��� 8F��ก�!��" E��� ��8ก8� �ก����ก��� ���8��$ ��� !ก ����!I ก� **Acetate $�ก"� %&���� ���"�5� bicarbonate ��8�

Page 13: Tpn guide

��.���������������..The Hitchhiker s Guide to Parenteral Nutrition Management�����������������.

.

………………………………………………………………………………………………………...... 13

�������� 12 =����!4������aก��������B�=c���@�=�1ก�����F5� Body fluids 4���F��ก��36

C !Z8�()/Z8F() .-21!C- (mL/d) '20Fcกd�-eFCf (mEq/L) Na K HCO3 Cl

�7� � 500w2000 2w10 20w30 30 8w18 ก�!"2 !� � � 2000w2500 pH<4 60 10 � 90 pH>4 100 10 � 100 8����� 1000 140 5 90 75 �7� �% 1500 140 5 35 100 � ���" Mก 3500 100 15 25 100 � ���" Mก � 60 30 � 75 ��� �! 1000w4000 60 30 45 45 ���� �! 1500 40 0 � 20 "��E&� 1500 50 5 � 55 Reprinted from Matarese LE. Metabolic complications of parenteral nutrition therapy. In: Gottschlich MM, Ed. The Science and Practice of Nutrition Support: A Case-Based Core Curriculum. 2001;269-286, with permission from the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). A.S.P.E.N. does not endorse the use of this material in any form other than its entirety. �#8 �#�� !���1 8�8� !I�#���ก�!$�ก������ก��"�5� Prepared multivitamin � ! trace metal ������� �ก �3� ��E��%&"�%�ก�� �cocktails� /0&�"2%��2��� ���3� �8���ก �4���� �ก ����8� !���� !"�5�ก ��H��ก��2#:� ก�#8 �#�� !���1 88� �L ��� 8 � ��%& 13 ��������4���� "ก%&��ก�4� �4�� parenteral multivi- tamin injections �%&��!�� 6����3Fก �� � �� !� (FDA) ��������39

ก ���� Parenteral nutrition ��I����!�!"� "2%����7�L (����ก�� 1 ���� �F) ��7������ "�5�8�������������������#8 �#� K �8�� ก������������ Parenteral nutrition � �� กก�� 1 ���� �F$0� 1 "�E��� ��� "�5��%&�!8�������������������#8 �#� K ��4� � 2w4 mg/���� �F40,41 � #8P�Z�F4���#8 �#�������� �ก �3� ���� � ���%&�%IE&�ก �3� �� Infuvite® (Baxter Healthcare Inc, Deerfield, IL) � ! MVI-Adult® (Mayne Pharma (USA), Paramus, NJ) ���� #8407�8 � standards � ��4�� FDA � !����%ก ��������#8 �#� K ������� �#:�� Mayne Pharma ���� #8� #8P�Z�F/0&�����%�#8 �#� K "�5�������!ก� (MVIAdult without vitamin K®) �8�กM����%3� ��� "�5�8����I�� #8P�Z�F���ก � � /0&�����8���������%&������ warfarin กM���3��%3� ��� "�5�8�������� �#8 �#� K ����"I��"�%��ก�� "2� !ก �"� %&���� �4���!���#8 �#� K ��ก�!��" E����7��%� ��� ��%����� 3�N8��� wafarin �����7���������0�3��������#8 �#� K "�5�������!ก���� �� � ��%&���������$0������������!ก� �������� ��ก �� anticoagulant

Page 14: Tpn guide

��.���������������..The Hitchhiker s Guide to Parenteral Nutrition Management�����������������.

.

………………………………………………………………………………………………………...... 14

����กM8 �42 � !� ก4���� ������ก������ �%7 (8 � ��%& 10 ) �!"�M��� �� IVFEs กM�%�#8 �#� K "�5�������!ก� � !��#� Z�%&�%407�����ก�I�#�4�� oils �%&�I���������!ก�, ��8� ก � infusion � !3� �"4��4��4�� lipid emulsion �������� � !"�%����8 � ��%& 10 �������� 13 4�� 4�� Intravenous Vitamins ��B"�1���5 6 6����F� 1 ���39

62C!12� .-21!g�E[ FDA/AMA/NAG* Z�/� !/6=�

Thiamin (B1) 6 mg Riboflavin (B2) 3.6 mg Pyridoxine (B6) 6 mg Cyanocobalamin (B12) 5 mcg Niacin 40 mg Folic Acid 600 mcg Pantothenic acid 15 mg Biotin 60 mcg Ascorbic acid (C) 200 mg Vitamin A 3300 IU Vitamin D 5 mg Vitamin E 10 IU Vitamin K 150 mcg *National Advisory Group on Standards and Practice Guidelines for PN (ASPEN) 4� �6����&�L ��4�����1 8�%&3�������8�� 1 ��� �������� � !"�%����8 � ��%& 14 /0&��#&��%&8���2#� �Z "�5�2#"9:3E�4� �4�� manganese �%&��!�� ����������7�� ก��������������� PN "�5��!�!"� � �� ��� �������������������#� Z�%&� ก"ก#������ �0���!�� ����%ก �8#�8 ��!�� manganese ��ก�!��" E��"�5��!�!L44 � !"�E&�2#� �Z 4� �4�� multivitamins � ! trace elements ��7�2�� � ��� "�5�8����%ก ����4� ���������� �ก�Z% "I�� ����������%&�%P �! cholestatic liver disease ��7��� "�5�8��� �4� �4�� manganese � ! copper �45, 47 "�5�8��

Page 15: Tpn guide

��.���������������..The Hitchhiker s Guide to Parenteral Nutrition Management�����������������.

.

………………………………………………………………………………………………………...... 15

�������� 14 4�� 4�� Intravenous Trace Minerals �F� 1 ��� ��B"�1���5 6 6���5�C�65 AF43

+�2G%')Z-(h!CA (Trace element) .-21!g/%�!G

Chromium 10w15 mcg Copper 0.3w0.5 mg Manganese 60w100 mcg Selenium 20-60 mcg Zinc* 2.5w5.0 mg *Note: 4� ��%&��!�� 4�� zinc 8�� #8�������%&�%P �! ostomy ��E� stool output lost: � 12.2mg/L small bowel fluid � 17.1mg/kg stool / ileostomy Adapted from Mirtallo J, Canada T, Johnson D, Kumpf V, Petersen C, Sacks G, Seres D, Guenter P; Task Force for the Revision of Safe Practices for Parenteral Nutrition. Safe practices for parenteral nutrition. J Parenter Enteral Nutr, 2004; 28:S39wS70 with permission from the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). A.S.P.E.N. does not endorse the use of this material in any form other than its entirety 7! (Medications)

�%� � �I�#��%&� � �$"8#� ���� � ! � PN ��� �8���� ���กM8 ����%&�%72#� �Z �3��#�/� #�� !� ��ก �� H2-antagonists /0&�4���� ����!"�M����ก � � Z �������%7� � �$3��� "2#&�"8#����� ก�� ��4���� �E&�L48 �@&AB0@& (Insulin) P �! Hyperglycemia "�5�P �!���ก/�����0&��%&2����������������%&����� PN �0���ก�%ก �"8#� regular Insulin (RI) ��� ���� � ! � PN "2E&�I���3�3��!���7� 8 ��" E�� �� �����������%&�� "�5�8���������#�/� #������ ��8�7��8�ก������ �%7��7�2�� ก �"8#� RI �� ��� 1 unit 8�� 10 ก���4�� dextrose �%&������������ ���� � ! � PN �%3� �� ��P�� $� �!�� fasting blood glucose ��I���"�#&�8��4��ก ���� PN ���3�� กก�� 200 mg/dL ��3��7���7�� �2#� �Z "2#&��������4�� RI 8��3 �F6��"��8���8 �3� �"�� !�� "I��"2#&� RI "�5� 1.5w2 units 8�� 10 g dextrose "�5�8�� ก ��I� sliding scale 6���I� RI ��E� � กก�� 1 I�#�4�� rapid acting insulin analogs "I�� insulin lispro (Humalog®) ��E� insulin aspart (Novolog®) ��7�3��"2#&�"8#� ����� medication regimen 4����������%&����� PN "2E&�I�����ก �3�3��!���7� 8 4������������"�5���8 �3� �8���ก ����� ก�#&�407� ��� ���กM8 � insulin analogs 8� �L 4� �8����7��������%3� �3�8����� � ! � PN �0����� � �$������ ���� � ! � PN ��� �%"2%�� RI "�� ��7��%&� � �$��� ���� � ! � PN ��� �� ���I����!�!"� 4��ก �8#�8 ��!���7� 8 ��" E��4�����������7����2#� �Z 8 �

Page 16: Tpn guide

��.���������������..The Hitchhiker s Guide to Parenteral Nutrition Management�����������������.

.

………………………………………………………………………………………………………...... 16

duration 4���#�/� #��%&" E�ก�I�"�5�� �ก ��ก� ก�%7���2�� 6���ก8#� ��� � �$3�3��!���7� 8 ��" E�����"2%���!�!"� �3����ก%&���� ��� ก�%&"�#&���������������� PN 6��ก ���������������� sliding scale insulin "2#&���I����!�!"� 4��ก ���� PN 3��7�ก������ ��7� ��7��%7��7���7�"�E&�2#� �Z �#1%ก ����ก � ���7�2�� ��!�#�1#P 2��ก �3�3��!���7� 8 ��" E�����407�����ก� ก �"� %&���� ��P �!4���������, � �%&������������ � !� � ��%&������������� กก �����!� ���E��� �� � enteral "�E&�ก������ �%7���� ��������� "�5�8��������ก �8#�8 �ก �"� %&���� �4���!���7� 8 ��ก�!��" E�� � ��� ก�%&�%ก ����4� �ก ��I��#�/� #���� � ! � PN ��� ��ก �I#� �2��F ��� �� ��� ก����#� Z��#� Z4�� RI �������ก�� 2 units 8�� 10 ก���4�� dextrose ��� ���กM8 �� � �$"� %&���� �4��ก� ������ก � ����"�� !��ก��8� !������ ����8 �4%�ก� ��3� �3� �� � �$��ก �8#�8 �������� "�E&��� กก ��%� ก ��%&�%407�4���������������� ICU ��ก�!�%3� ����2��1Fก�ก �3�3��!���7� 8 �%&�%407�4��������� �����7��0���ก�%ก �8�7�"�H �� �4���!���7� 8 4�������������� ก����������!��� �I��� 80w130 mg/dL49 ก �����#�/� #�� IV drip ��E�ก ���� sliding scale insulin regimen ��� �"4����� � ��!�%3� �"�� !���� ��$ �ก �ZF "2E&� �3� �"�%&��4��ก �"ก#�P �! hypoglycemia, �"� � !3� �I��� ��� ���ก �"8�%�� PN admixture ����� ก� ก�!���7� 8 ��" E�� �8&� �� ก "�E&�" E�ก�I��#1% IV drip ��ก ��#� ��#�/� #�����ก�������� ��#� Z4���#�/� #��%&�I�"8#���� � ! � PN ��3��7�8������7�� � �$3� ��Z���� กก �3#�"�5� 2/3 4���#�/� #��%& infusion ���!��� �ก ���� PN 3��7�ก������ ��7� /0&�ก ������ �ก:Z!���ก � ����"�5�ก �"2#&� bioavailability 4���#�/� #�"�E&���� ���� � ! � PN �%ก���� ก ����4� �3� �"4��4��4�� Dextrose ��� �� � ��%&���� �� ��" E���� � !ก �8#�8 �ก ��I�� �E&�L �%&�%� 8��ก �3�3��!���7� 8 ��7� I������ก �3�3��!���7� 8 4���������� � �$�� ����%� ก�#&�407� �#1%ก ���0&��%&���� ��ก �I���"2#&�3� �� � �$��ก �3�3��!���7� 8 3E�ก ���������������� dextrose ��3� �"4��4���%&8&� L � ����"2#&���#� Z4�� IVFE "2E&����������������2 ��� �� ก�4��������2 ��� ��������%&���� ก dextrose ��ก�Z%4����������%&3�3��!���7� 8 ���� ก �3��7�� ��� "�5��%&�!8�����ก ���� PN ��I�&�3� ���ก�� �!� � �$3�3��!���7� 8 4������������"�5��ก8#���50 � !��ก� ก�%7� ��!8����%ก �3�3�ก ��I�� 8� �L �%&3 ��� �!�%� 8���!���7� 8 ��ก�!��" E�� 6��� �ก �� 8� �L ��7��������� � !"�%�������8 � ��%& 15 � !��ก �2#� �Z ���"� %&������ �ก ����ก �"ก%&��ก�ก �3�3��!���7� 8 4�����������7�� ��!8����%ก �2#� �Z "ก%&��ก� P �ก �ZF"�M����,P �! stress � ! activity 4���������/0&�� ��%����"ก%&��4���ก�ก �3�3��!���7� 8 4������������� 8 � ��%& 16 ����3� ��!�� "2#&�"8#���ก �I���"2#&���!�#�1#P 24��ก �3�3��!���7� 8 ���������

Page 17: Tpn guide

��.���������������..The Hitchhiker s Guide to Parenteral Nutrition Management�����������������.

.

………………………………………………………………………………………………………...... 17

�������� 15 ����B��C��F��1 ���g�����5���7� 51, 52

� �%&�%� ���"ก#�P �! Hyperglycemia � �%&�%� ���"ก#�P �! Hypoglycemia Corticosteroids Flouroquinolones Diuretics - 6��"g2 !� Gatifloxacin Adrenergic agents Insulin Cyclosporin Alcohol Tacrolimus Sulfonylureas Sandostatin Methandrostenolone Phenytoin Clofibrate Phenobarbital Cypionate Lithium B-blockers Calcitonin Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOI) Rifampin �������� 16 "�����5�ก�����B�=�1���R����4��ก��@��@_��1 ���g�����5���7� ���� ���ก �"2#&���!�#�1#P 24��ก �3�3��!���7� 8 ��" E�� ����ก�

o ������������������� �� � �����#� Z�%&� ก��"ก#��� o ��I����!�!"�#&���ก3���� ก����#� Z4�� dextrose ��� � ! � TPN ������"ก#� 150 mg/ day o 3���%ก �8�������#� Z4�� IV dextrose �%&�������� ��!�������� ��E&�L "I��� ก CVVHD,

� กก ��� peritoneal dialysis, � กก ��#� �� antibiotic � drips "�5�8�� �� ���"2E&�ก ����4� � dextrose �������������������#� Z�%&"�� !��

o "2#&��� ��� unit 4���#�/� #�8 �4�7�8��4��ก �����#�/� #�� sliding scale o "2#&�3� �$%&4��ก �8#�8 ��!���7� 8 ��ก�!��" E�� � ก�%3� ��� "�5� (�กL 4-6 I�&�6��) o "2#&��#�/� #�� drips o ���ก ���� TPN �ก��������"�5��!�!"� 24 I�&�6�� "2E&�3�3��!���7� 8 4���������������ก���

D�E&ก0F43 H2-antagonists ����������%&�%3� ��� "�5�8��������ก ��H��ก��ก �"ก#�P �! Gastrointestinal stress ulcer ��7���ก�!����� � ��ก �� H2-antagonists ���������� � ! � PN ���� /0&�� famotidine "�5�� �%&�#���I� "2� !�%3� �3�8���%&�% � !�������� �$0� 72 I�&�6���� 3-in-1 admixtures �%&�%������!ก�4��� �� � �� ���!"P�53 6��4� �� �%&��!�� �������N�3E� 20 mg �กL 12

Page 18: Tpn guide

��.���������������..The Hitchhiker s Guide to Parenteral Nutrition Management�����������������.

.

………………………………………………………………………………………………………...... 18

I�&�6�� /0&�� � �$"8#�� ��4� � 40 mg ���� � ! � PN �%&"�5�� 24-hour bag ��� � !"�E&��� ก� Famotidine "�5�� �%&4���ก� ��8"�5�� �ก �����7�����������%&�% clearance ����ก�� 50 mg/min 3��2#� �Z ��� �4� �� �"� E�"2%�� 50% 4��4� ��%&��!�� ��ก� ก� famotidine � ��� ranitidine กM� � �$��� ���� � ! � PN ���"I��"�%��ก�� 6���%3� �3�8���� 3-in-1 admixtures ���� � 24 I�&�6�� �8���� ���กM8 �� กก�� ���� !10 4��� � � �$��N� ���������!�!"� 48 I�&�6��54 6��4� �4��� ranitidine �%&��!�� ����I��������N�3E� 200w300 mg 8����� � !���3���I�"ก#���� ! 400 mg � !3�� �4� �� �"� E�"2%�� 50 mg 8���������������%&�%3� creatinine clearance ����ก�� 50 mg/min55 ��ก�Z%�%&������������� ��ก �� proton pump inhibitor ����� �!"�5�����g%���E�����!� ������ ����7������ "�5�8��������� ��ก �� H2-antagonist �%ก J��F�10Kก (Iron) �� Chronic home PN patients �� "�5�8������������������ Iron supplement ����� �� �ก ��!� � �$"กM�!��1 8"� Mก������� ��%&��$0� 6 "�E��กM8 � � !����%� �� �"ก%&��ก�ก �4 �1 8"� Mก"ก#�407� P �� ��� ก�%&������������ PN ��%&�������%ก � supplement 1 8"� Mก56 ������ � 2 "�E�� �%ก ��I� Iron dextran ����� 2-in-1 PN formulations ��4� � 10w75 mg/day /0&��������� ���"ก#�� ก �4� �"3%���%&"�M������� �I��"��57,58 ��� ���กM8 ��������������%ก �90ก: � !ก �� �� �"ก%&��ก� 3� ����"4� ก��4��ก ���� Iron dextran �� 3-in-1 PN admixtures58 ��N� �%&�� 3�N4��1 8"� Mก3E� ก ��2�� Anaphylaxis � ! ก ����%� 8��3� �3�8��4���4��� �����7��2��F�� ���� ก�0���ก�!� %ก" %&��ก ���� supplement 1 8"� Mก����ก�� � ! � PN /0&�����������%� #8P�Z�F4��1 8"� Mก����L "I�� Ferrlecit® (Na ferric gluconate complex) 6�� Schein � ! Venofer® (iron sucrose ��E� iron saccharate complex) 6�� American Regent ��ก� �����3� �8���ก �8��ก ���� supplement 1 8"� Mก��ก8� �� ก� ก� � ! � PN � �� "�E&��� ก3� �/�/���4�� PN formulations � !�������� �ก �8 �4��ก ����������%&����� PN 3���4� ����� �����7�ก �90ก: "ก%&��ก� compatibility 4��� #8P�Z�F4��1 8"� MกI�#�����L �� � � ! � PN �0���ก�!���3��������3� ������ ก�#:������ #8� ก��ก \ !D!1�E[]�eG&�('7*�<D!�]7!�!F�E[1Eก!-*8& PN (Frequently asked questions in the clinical setting) +,��@�3E1L PN ? �D4���� (How Should PN Be Initiated?) ����� ��8� ก ���� Infusion 4�� PN 6����&�L ����ก�!3���L "2#&���8� ก ����407�8 � � �� �8�กM�������%"�8� �%&�����#��� �� ��8����� "I����7� ���������" �� � /0&��%3� �"�%&��8��ก �"ก#�P �! refeeding ������ ��E���������%&"�#&������ PN �%&� �� ��!"�5���!6�I�F� กก ��� 8 �3� ��!�� 4� �8�����ก � � ��� ���กM8 �������4��ก �����#ก ���������%&�%P �!gก"g#� ����%3� ��� "�5�8����J#�8#8 �� �ก�J#�8#���ก � � ��������%&��ก ���ก: 8��������6��2� �%&�%3� �8���ก ������ PN � � �$"�#&�8����� PN ����8� "�H �� �4��ก ��� �����������������#� 8�4��� � ! � PN 8 �3� �8���ก ���� 6���������8�������%3� ��#��ก8#"ก%&��ก�ก �8������ ��� � metabolism "I��������"�5���������%&�%P �! overfed "�5�8�� P �! Hyperglycemia ��7�"�5�������"�%&��4��ก �8#�"IE7�� !�%� 4��4� �ก�!��ก � utilization 4��� �� � ��%&������ ก PN formulation �0�3��� %ก" %&��ก ���� Overfeeding �ก������������� �!���������������� �� � �����������L กM8 � 6�� dextrose "�5�� �� � ���!"P� macronutrient �%&8������3� ������ ก�%&����ก ���� PN �����7�$� � ก�%3� �8���ก �2 ��� �

Page 19: Tpn guide

��.���������������..The Hitchhiker s Guide to Parenteral Nutrition Management�����������������.

.

………………………………………………………………………………………………………...... 19

"2#&�� ก407� ��4Z!��7�"� � � �$�%&�!��� dextrose "2#&�407�����% !����L �8��������#� Z"�� �%&��������!� � �$����� � !��ก�Z%�%&8����%ก ��� ก����#� Z4��3 �F6��"��8�%&"�5�������!ก�4�� PN "�E&��� ก3 ��� � ��!"ก#�P �! refeeding ��E��%P �! hyperglycemia "ก#�407�� ����7� 2�� ����� "�5�"�5�8����%ก ��� ก����8� ก ���� PN ��E� ���8� ก ���� PN �"2%���3�8������3� ��!����!���� ก�#&�407� �� ���ก ���������������� reformulation �กL ���8 �3� ��� "�5�8���407�����ก�3� � ������J#�8#ก �8� �L � !ก �8�����4���������8��ก �"� %&���� �8� �L �%&����� ����ก������ �%7���� �32���1�4PQ�+,1DF�E1L PN ? (When Should PN Be Discontinued?) "�E&������%&�������� � �$��� � ��� �� �ก �����!� �� �� ก��E�� � �$��� enteral nutrition ���กM� � �$������ PN ��� �%��������� ���� ก�%&� ��������!6�I�F� กก ������ enteral feeding ���!��� ��%&ก� ������� PN �������� 6��� ��!����������3���L ����� enteral feedings ��E� ����!� �� � �"2#&�407���� กก�� ���� ! 50 4��2 ��� ��%&������������� � กก ������� � ��� �� � enteral ��E�� กก �����!� ����ก � � � !�������� � �$��8��ก ����� �� � ������#1%ก ����ก � �����% � ���0&�3��������E�" #กก ���� PN ��� ���กM8 �� ก����������� � �$��8��ก ������� �� � ��� �� � enteral ��E�ก �����!� �8����� ��E�2 ��� ��%&���� กก ����� �� � ��#1%���ก � � (enteral � !ก �����!� �) ����ก�� ���� ! 50 4��2 ��� ��%&�������3������� กM� � �$����������ก �������� PN ����%กP ��� 2-3 ��� ก �2#� �Z "ก%&��ก��!���7� 8 4���������P �� ��� ก�%&����� PN ��7�� � �$�I���ก �I����#�#�g����������%&ก������ �%7������"3������ก ��#�#�g��� ก����� "�5�" �� ���E������� 6��� ก��������%P �! hyperglycemia �%ก3��7�� ��� ก�%&���ก ���� PN �� ����7������� �������� ��%P �!�!���7� 8 �����E�����"�5�6�3" �� ���� �0�� �2������� ก ���� PN therapy $E�"�5�ก ��� glucose tolerance test �%&�2��%&��กM�� ��� �U�+,%�-�0�<&��<�� PN �D4����? (How Should PN Be Tapered?) 6����&�L ��� ����ก�!"4� ��ก���� �� "�5�8����%ก ���� �4� �4�� PN formulations �ก���ก ��%&�!����������" #ก����� PN "2� !ก ������� PN ��" ���7�� ��� ����������"ก#�P �! hypoglycemia ��� /0&���3� �"�5���#�� ��P �! Rebound hypoglycemia ��ก�!2������� �8�กM��ก�!"�5���!"�M�$ก"$%��ก�����$ �2� 8� �L59-61 6������������%&����� PN �!�%3� �"�%&��8��ก �"ก#�P �! hypoglycemia �%&����� กL ���ก�!��&����������" �� �"��กM8 � "2� !���������" �� ���7�����%ก ��H��ก��ก �"ก#�P �! hypoglycemia ����� �� ������ กP �!ก �4 ��#�/� #�� �8�ก� "�#� ก ������� PN �0�"��E��ก�ก ��������#�/� #�� drips /0&�3� half-life 4�� Regular Insulin 3E�"2%�� 5 � �% (� ��!� �� �407�����������%&�%P �!�8� �) �����7�ก �3���L ��� �4� �4�� PN �0�����%3� ��� "�5� 6��"g2 !��� ��#&�����������%&ก� �������3 �F6��"��8� ก�� ���E&�L �������� �8�$� � ก�� �%�������/0&��%���6����%&�!"ก#�P �! hypoglycemia � �2#� �Z ����%ก �3���L ��� �4� �4�� PN P ���I����!�!"� 1-2 I�&�6��ก����%&�!������ "2E&�� %ก" %&����N� "�E&��ก �"ก#�P �! hypoglycemia ���ก � � �32���1�4����U�+,�,3-��,U-�ก���ก@�W�U, Refeeding? (When Should I Be on the Lookout for Refeeding?) �������/0&���ก: 8����6��2� �� ���� ก�%&��!�ก�P �!�26PI� ก �"�E&��� � ก6�3�%&�������"�5���E�� � กก ������ก ���ก: 6��"�E&��������"�#&������ PN ��7��������8��������ก �8#�8 ���� ��� ��ก �I#� "2E&��H��ก����N� "�E&��ก �"ก#�P �!

Page 20: Tpn guide

��.���������������..The Hitchhiker s Guide to Parenteral Nutrition Management�����������������.

.

………………………………………………………………………………………………………...... 20

refeeding 407� 6��P �! refeeding ��E�� �"�%�ก�� Refeeding syndrome ��7��!�% �ก:Z!3E� �%ก � � ���� �g�2 ��4��62���"/%��, ��ก�%"/%�� � !/ ��E� o��o������ก�!��" E�� /0&�"�5�� � ก� กก �ก�!8��8����� � !ก �� �&�4���#�/� #�P �� ��ก ��� "4� 4��� �� � ������ �ก � /0&�6������� ก��ก�!"�5�� �� � ���!"P�3 �F6��"��8 � ก �/� ก �����4�� refeeding syndrome ����ก� �%ก �3�&�4��6/"�%��� !� ��7� �� ���"ก#�P �!���7� /0&�� ����� 8���!� �"�#�� ���� !�!ก ��� � �4���������� /0&�����������%&�%� ก �/� ก ��������ก � � 3��"�#&����� �� � �"2%���3� �����ก��� 6��"g2 !��� ��#&�� �� � ���!"P�3 �F6��"��8 ����ก�ก ���� supplement �#" Mก6��� 8F� !�#8 �#�8� �L 8 �3� �"�� !�� � !"�E&��������������P �!�%& Stable � ��� � �$��������������� PN "2#&�407���$0��!��"�H �� ���� 8� �%&����������� � �$�����62

+,�ก@��,��<Q\&�32��]BL%^UD��L�-� PN 3�ก+&�ก@&�%? (What Happens If the Patient is Overfed?) "�5�1���� �%&"� ��ก�!8���ก ����������� ������ �� � �����#� Z�%&� ก"ก#�ก�� �ก8# (hyperalimen- tation) �� �� � parenteral ����������%&�%P �!�26PI� ก � � ! ��������%&�%P �! catabolic ��� (catabolic patients) /0&�ก ����� �� � �����#� Z�%&� ก��"ก#��� (overfeeding) 6��"g2 !��� ��#&���ก�Z%4���������/0&��%P �!�26PI� ก �� ก������ �%7��7�� � �$�� ���"ก#�� "�%����� กก�� �� ���"ก#�� �% ��������%&������4�7��#กs8#� !��������%&"2#&������ก ��� 8�� ��ก�!�%P �! obligatory hypercatabolism /0&����� � �$���ก ��ก��4�������ก ���� feeding63 � !� ก������������ก ���%7������ �� � �����#� Z�%&� ก��"ก#��� (overfeeding) � �"2#&�� "�%�8�������!�� 3�NL 4���� �ก � "I�� �����, 8�� !�8 ���64,65 �����7�3���%ก �8#�8 ���������ก� ��%&����� PN ��� ��ก �I#� � !���3�����������������2 ��� ��%&� ก"ก#�ก�� 30w35 kcal/kg � !��������� �� �ก ��I� indirect calorimetry ��ก �I���3� ��Z�!��2 ��� �4��������� � ��!�%��!6�I�F��ก �I����� � �3� �8���ก �2 ��� � � !� %ก" %&����N� "�E&���%&�������� ��!�����2 ��� �����#� Z�%&����"ก#��� ��E�ก ����������������� �� � �����#� Z�%&� ก��"ก#��� (overfeeding)66

�,1U4�� 3-in-1 ก-� 2-in-1 formulation �D4���1&��กU4�ก-&? (Which is Best? 3-in-1 versus 2-in-1) ������� �L ������ �����%ก �"� %&��� กก ��I� Traditional 2- in-1 PN admixtures ��"�5� 3-in-1 admixture /0&� 3-in-1 admixture �!�%ก ���� IVFE ��� amino acid/dextrose ����%&�!��ก IVFE ��ก� ���"�%&��L �8���������กM����%ก ��I���7�����#1%����/0&��8� !�#1%กM�%4���%4��"�%��%&�8ก8� �ก����ก�����������8 � ��%& 17 Hang Time <�� IVFE (Intravenous Fat Emulsion Hang Time) CDC �����!�� ����� ���3������ 3-in-1 solutions ���!��� �ก � infusion � �� � �����ก�����������"ก#� 24 I�&�6�� "�E&��� ก"�5�������N� "�E&��ก ���"�����4��"IE7��3�%"�%� � !�� ���ก�Z%4��ก ���ก�4�����E� IVFE ���8� �� ก"I�� 2-in-1 solutions ��7� �8� !P I�!���4�� IVFE ���3���������� �"ก#� 12 I�&�6��

Page 21: Tpn guide

��.���������������..The Hitchhiker s Guide to Parenteral Nutrition Management�����������������.

.

………………………………………………………………………………………………………...... 21

�������� 17 46� �"�146�����4�� Total Nutrient Admixture (3-in-1) System 4���%4�� Total Nutrient Admixture (3-in-1) System ����ก�

o ������!ก��กL ����$�ก"8�%��6��"P��Iก������#1%�� 9� ก"IE7� o �#1%ก �"8�%���%3� ��!��ก�� ���3 ก�� ��� �"P��Iก���� ก 6��"g2 !��� ��#�$� �%�!ก �"8�%��

���86���8# o 8���ก �ก ��#� ����ก �4���!���� o �%3� �"�%&��8��ก ���"��������� o �I� nursing time �� ��� 1 bag/day ���� � !���8���� 9�� piggyback o �I���ก�ZF� !3� �I��� ����� 6���I�"2%���3� pump � ! IV tubing o �!��ก��ก �"กM��ก: �� �8��ก ��#� ����ก ��� home care settings o �% Glucose � ! venous access tolerance �%ก�� �� ��$ �ก �ZF o � � �$�I����ก���������%&8����%ก ��� ก����#� Z4��� ��7� o �% cost-effective �%&�%ก��

4��"�%�4�� Total Nutrient Admixture (3-in-1) System ����ก� o "�E&��� ก4� � particle 4�� lipid emulsion 3���4� ���N��0����� � �$�I�8��ก���4� � 0.22-��3��� (ก��� bacteria-eliminating) ��� � !8����I�8��ก����%& pore size ��4� ��%&��N�ก�� 3E�1.2 ��3��� o "�E&��� ก lipid emulsion �%3� �3�8��3���4� �8&� �0��%���6����%&�!"ก#�ก ���กI�7�4��������! ก�2�ก�4��������� o ��������%&�����ก�!�%3� ���8��ก ��� ���"�%�3� �3�8��� ก�#" Mก6��� 8F��E�1 8"� Mก�%&"8#�"2#&� ���������� o �� ���ก ����"ก88!ก��8� �L �%&� ��!"ก#�407����� ก o ��ก�!"ก#� incompatibility �!��� �� (�%&� ��!8���ก �"8#� ��� admixture ����) ก�����4�� lipid emulsion o � � �$"ก#�ก ���8��4�� Catheter ������ o ���"� !ก�ก ��I��� pediatric settings "�E&��� ก��ก�!�%��N� "ก%&��ก� pH � ! compatibility

Reprinted from Barber JR, Miller SJ, Sacks GS. Parenteral feeding formulations. In: Gottschlich MM, Ed. The Science and Practice of Nutrition Support: A Case-Based Core Curriculum. Dubuque, IA: Kendall/Hunt Publishing Co.; 2001: 251w268 with permission from the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). A.S.P.E.N. does not endorse the use of this material in any form other than its entirety

Series Editords Note: ���� 3.9. 1982 The Centers for Disease Control and Prevention ������3� ��!�� ����� ก � Infusion � ���!"P� lipid emulsions 3���%&�!�� ���"��M�P ����!�!"� 12 I�&�6�� � ��� ก"�#&����69 6��2#� �Z � ��� �ก ���"�����4��"IE7�6�3"�5�� �ก70 ���� 3.9. 1996 CDC �����!�� ���� � �$"กM lipid �%&��� ��� 3-in-1 solution ���� �$0� 24

Page 22: Tpn guide

��.���������������..The Hitchhiker s Guide to Parenteral Nutrition Management�����������������.

.

………………………………………………………………………………………………………...... 22

I�&�6�� �8�� ก�%ก �"�#&���� IV lipid emulsions "2%��"�%&��L ��7�3���!�� ���"��M�P ����!�!"� 12 I�&�6��71 �%"2%��ก �90ก: "2%��ก �90ก: "�%���%&�� �������N� 6���� ก �90ก: "��%�"�%��!��� �ก ���� lipid emulsions ������ 3-in-1 solution ก�ก ���� IV lipid Emulsions "2%��"�%&��L P ����!�!"� 24 I�&�6�� /0&�� ก �90ก: 2�� �������%3� ��8ก8� ����� �ก �"ก#�P �!���ก/����%&"ก%&��ก�ก �8#�"IE7���� ��%����� 3�N�!��� �ก ��8����� ���7�����%&����� lipid emulsion ��7��������ก � �72

� ก3� ��!�� 4�� CDC 6������� ก"�5�4���� � กก �90ก: �� invitro 4��P I�!���P �� ��� กก ��#� �� �� � �����ก�������� /0&��%3� ��� 3�N8��ก ���"����� 6�����24���� "ก%&��ก�ก �"2#&�407�4��P �!8#�"IE7�� กก ����������������� �� � �P ����!�!"� 24 I�&�6�� �8�$� "�5�ก ����� �� � �P ����!�!"� 12 I�&�6�� /0&�2� �!8������ก �"ก%&��ก�ก ���� line ���� ก407� �0�"2#&�6�ก �4��ก �8#�"IE7�� ก�#&�407� ��ก� ก�%73�����ก ������"ก%&��ก� hang-time 4�� lipid emulsions � ก�#&�407����������"�Mก/0&������� �� � ��%&�%��#� 8�� ก � !�%6�ก �4��ก ���"�������� f&U���E&ก��+-�ก��]BL%^UD���3��U�3]@�%ก�@<�� Serum Electrolyte (What is the Best Way to Manage Serum Electrolyte Abnormalities?) � ก��!�ก �ZF/0&�� ��!"�5�ก ���!�� �%&�%�� ���ก �����#" Mก6��� 8F�� parenteral formulations ��!�� �� ��ก �����!8���3� �0�$0� �#" Mก6��� 8F�%&������������N"�%���, organ function, oral/enteral intake � ! � �%&������������ 6��� � �$������"�� !�����8 ����6���� !�#�1#2 � ก������8� �L �%&3 ��� �!�%� 8����� �#" Mก6��� 8F��� � !3���4� �"�5���!6�I�F��� ��#&�� ก�%ก �8#�8 ��!���#" Mก6��� 8F����$0�"�E&������������� PN �%&� � ��ก� ก�%73��2#� �Z ���6���4���!�� serum electrolyte � กก�� �%&�!2#� �Z "2%���3� Z ��L "�%�� 3� Serum electrolyte � ��!�ก�����E��%3� �����&� "��� ���"�5�� "�E&��� � กก �3�3�� �ก �P 28 �1���I 8#4���� �ก � � !3� ��������4����ก�ZF� ������J#�8#ก � ก �����#" Mก6��� 8F��� � ! � PN ��� � !"�%�� ���3����%��!6�I�F� ก��ก � !��ก�!�� กM8��"�E&������������� PN "�5��!�!"� � �� �� !�%ก �8�����8��ก ������ PN ����%� ก��ก �� ��� guidelines ��ก ����ก �������#" Mก6��� 8F��7�� � �$90ก: "2#&�"8#����8 �"�ก� ��� ��#��%& 44,67,68 �U���U+i��]0���1L��%j@�-�@�4�Df�4�1& ? (How Often Should Labs Be Checked?) ��I�����กL 4��ก ���� PN ��7�3���%ก �8���� ������J#�8#ก ��ก��� � ��� ก��7�"�E&�"�#&��%ก ������� �#" Mก6��� 8F� !� � กก ���� PN ���!�!��กL "�#&������� �� 3� �$%&4��ก �8���� ������J#�8#ก �� ��!"�5�� �L ���$0�������� �F8��ก �8�����0&�3��7� �� ��� Guidelines ��ก �8#�8 �3� � ������J#�8# ก ���� �"�� !�� (Guidelines for appropriate lab monitoring) ��7������ � !"�%����8 � ��%& 18 W�U,f��กAL�&+�กก����L�-� PN �%.&�,D,�U0�&�& (Long-term Complications) P �!���ก/���� กก ������ PN "�5��!�!"� � �����ก�P �! fatty liver, cholestasis, metabolic bone disease, � ! electrolyte/ vitamin/mineral depletion ��E� electrolyte/ vitamin/mineral toxicity46 � !�#&��� 3�N�%ก��� ��� �����������%&����� PN "�5��!�!� � กM3E�ก �"�H �!���� !8#�8 � � ก �4� �"3%��� กก ������ PN /0&�������ก � �$0���!"�M����ก � ���

Page 23: Tpn guide

��.���������������..The Hitchhiker s Guide to Parenteral Nutrition Management�����������������.

.

………………………………………………………………………………………………………...... 23

�3� ��%7 �� ���� � !"�%���%&"ก%&��ก� longterm complications 4��ก ������ PN ��7�� � �$� �� ����� ก"�ก� ��� ��#��� �" 4 47 � !��8 � ��%& 19 ����P �!���ก/���� ��!� �"�#�� � �4��ก ������ PN "�5��!�!"� � �L �������� 18 46�����"�1��� ���ก���� ���@F���� 6��=h�����ก�� (Lab value) 5�C�6=D����B 6��� Parenteral Nutrition ]!-!120C'-f ก!-C-6i Baseline \6!1DE[%')ก!-C2GC!1\(!�!)8&').k2�=C2ก!- +(6)Z-ก%')ก!-*8& PN 34&.56762กBC2 34&.567�E[1E'!ก!-\)�E[

- CBC with differential 3��8��� �ก���� �F �ก���� �F - PT, PTT 3��8��� �ก���� �F �ก���� �F - Basic chemistry-Na, K, Cl, CO2, BUN, Creatinine 3��8��� �ก���"�5�"� 3 ��� �ก��� 1-2 3��7� 8������ �F - ��ก�%"/%��, �3 "/%�� o��o���� 3��8��� 8���������%& 1 8 ��� "�5� �ก���� �F - Serum triglycerides 3��8��� 8���������%& 1 8 ��� "�5� 8 ��� "�5� - Serum glucose 3��8��� �ก��� �ก��� 1-2 3��7� 8������ �F - Capillary glucose �ก6 hr � � 2 ��� 8 ��� "�5� 3 3��7�/����� 8 ��� "�5� ก�� �!���7� 8 �!<150 mg/dl* - �7� ���ก 3��8��� �ก��� �ก��� 2-3 3��7� 8������ �F - Intake and output 3��8��� �ก��� �ก��� 8 ��� "�5� - ALT, AST, ALP, total 3��8��� 8���������%& 1 �ก���� �F �ก"�E�� - Bilirubin, Nitrogen Balance 8 ��� "�5� 8 ��� "�5� 8 ��� "�5� * 3��3�3�����!���7� 8 ������I��� 80-130 mg/dl ����� �� ก Mirtallo JM. Introduction to parenteral nutrition. In: Gottschlich MM, Ed. The Science and Practice of Nutrition Support: A Case-Based Core Curriculum. Dubuque, IA: Kendall/Hunt Publishing Co.;2001: 211w223, with permission from the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). A.S.P.E.N. does not endorse the use of this material in any form other than its entirety. �������� 19 ���1"��กk6������1������ ���� ��4��ก�� 6��� PN �=c��1�1�������9, 36

Page 24: Tpn guide

��.���������������..The Hitchhiker s Guide to Parenteral Nutrition Management�����������������.

.

………………………………………………………………………………………………………...... 24

.lY8! <!08CA '!ก!- ก!--=ก>!/ก!-.m')ก=�

Fatty Liver � "�8�%&�����#�������I��"�� �8�3 ��� LFTs "2#&�407� - " %&��ก ���� overfeeding �� �!"ก%&��4���ก�ก ������ Overfee- - ���3����� macronutrients ding 4�� dextrose � !/��E� total "ก#�4� ��%&��!�� (8 � ��%& 3) calories ก ������ overfeeding 4�� - "� %&������������������ � �4���, EFAD, ก �4 � carnitine � ! � � �� � enteral ���"�M� choline �%&��"�� �%�!�� ��� - ��� Enteric antibiotics - "2#&� Taurine ��� PN Cholestasis � "�8�%&�����#�������I��"�� �8�3 ��� alkaline phosphatase - " %&��ก ���� overfeeding �� �!"ก%&��4���ก�ก �4 �� �� � � � ! total bilirubin "2#&� - ���3����� macronutrients �#"�Z � ����� ����%ก �ก�!8��ก �� �&� ���407� "ก#�4� ��%&��!�� (8 � ��%& 3) �7� �% � ��� ���ก ��� "�%��4���7� �% - "� %&������������������ � ก2����, ก ���� overfeeding 4�� � � �� � enteral ���"�M� glucose, lipid � !/��E�amino acids, �%&��"�� �%�!�� ��� P �! toxic tryptophan metabolites - ��� Enteric antibiotics � !ก �4 � choline GI Atrophy ก ����4�� villi ��� �"�#�� � �"�E&�� in vivo: enteric bac- - ��������������� EN ���"�M��%& � ก4 � enteral nutrients teremia � ! sepsis ��"�� �%�!�� ��� Gottschlich MM, Ed. Nutrition Support Dietetics Core Curriculum. 2nd edition. American Society of Parenteral and Enteral Nutrition. Silver Spring, MD: 1993.

Page 25: Tpn guide

��.���������������..The Hitchhiker s Guide to Parenteral Nutrition Management�����������������.

.

………………………………………………………………………………………………………...... 25

\6-i/� !'7(!)e-01H['\(!ก!-C-6i�!)8&').k2�=C2ก!-%')34&.567''ก1!G=)F=ก>g/*�C!-!) (What Should You Do When the Labs on Your PN Patient Look Like This?!!)

\(!ก!-C-6i�!)8&').k2�=C2ก!- 3F g 06F! 4.00 &. Sodium 125 Potassium 6.7 Chloride 101 CO2 17 BUN 12 Creatinine 0.7 Glucose 896 Triglycerides 684 Magnesium 3.5 "�E&�� ก �8���� ������J#�8#ก �"�5����8 � �4� �8�� 3���J#�8#���8�����%7

o ����������������#�/� #� (20 units SQ) � ! sodium polystyrene resin (Kayexalate®) 30 mL enema STAT o 8#�8�����"I%&��I N� ��� � endocrine o 8����� fingerstick glucose Z 8����7�����%"2E&���!"�#�� ก���ก �����#�/� #�

� ก�$ �ก �ZF4� �8���������"�M�$0�� � ������J#�8#ก ��%&�#�2 �4��ก �"กM8����� �" E��P �� ��ก ���� PN 6���%ก ���"�����4��8����� �" E���%& draws � ก central line 6������%ก�!��ก ��� flushing ��� �"�� !��8 �� �� /0&�4�7�8��4��ก�!��ก �8� �L 3E� "�#&�8�7��8�ก ������� PN, ก ��� line flushing , ก ��#7� initial aspirate � ��� ��� ก��7��%ก � draw 8����� �" E���� ���ก �8���� ������J#�8#ก �� !"�#&�8��ก ���� PN ���� $� ������������ก ���� PN � !/��E�ก � flushing ������"2%��2�8��ก ��%&�!"�#&� draw "2E&�"กM8����� �" E�� 3� � ก �8���� ������J#�8#ก ��!��ก� �� �ก:Z!����%7 3E� 3� �!���7� 8 �!���ก�� �ก8#� ก, �!�� potassium � ! triglyceride ��8����� ��%&"กM�!�%ก ���"���������� � ! � PN ��ก� ก�%7���2�� 3� ������� 4���#" Mก6��� 8F�E&�L กM� � �$"ก#�407���� �����7�ก ��%8����� finger stick blood sugar � !ก �8���3� � ������J#�8#ก ���P �� ���%ก3��7��0�"�5����� ��J#�8#�%&"�� !��"�E&�"ก#��$ �ก �ZF"I���%7407� <-A. (Conclusion) ก ���� PN ���� �%��!6�I�F� ก � !"�5�ก ���ก: � �ก ��2��F�%&�� "�5��� ������������ ���� ก /0&�"�5�ก ������7�� �� � �"2E&�ก ����I%2� !"2E&��E�� �4��������� Z "� ��7� "�E&����� � �$I���"� E������������������ ��E&�� �� ����4��ก ���� nutrition Support ���������ก � ��%7� � �$��!�ก8F�I�����!�3� ��� - "�M� � !"ก#�P �!���ก/���"2%���3�" Mก���� ��7���������!6�I�F�ก����/0&��������P 2�%&"�%�ก�� �unfeedable.� ���"�5���� �� ก 8 � ��%& 20 "�5�8 � �������� ��� 3�NL (summary guidelines) 4��ก ���� PN

Page 26: Tpn guide

��.���������������..The Hitchhiker s Guide to Parenteral Nutrition Management�����������������.

.

………………………………………………………………………………………………………...... 26

�������� 20 ��_="��������@�AG (summary guidelines) ���� ��� 3�NL (summary guidelines) 4��ก ���� PN ����ก�

o ��!"�#���������% indication �%&"�� !��ก�ก ���� PN ��E���� o ��!"�#�������� (medical/surgical history, review drug/medication profile, anthropometric data � ! lab values) o ��!"�#���������� �� "�5�8�������� PN "�5��!�!"� "�� ���� (�!�!� ���E��!�!��7� (7-10 ���)) o 3� ��Z3� �8���ก �2 ��� �,6��8%�� !�4���4���������

o 20w30 kcal/kg o 6��8%� 0.8w1.5 gm/kg (��#� Z�%&� ก�#&�407�� ��� "�5����������������P �! severe catabolic states) o �4��� ����ก�� ��E�"�� ก� 30% 4��2 ��� ���7����

o ก� �����#� Z3� �8���ก ��#" Mก6��� 8F, �#8 �#�� !���1 8 o 2#� �Z "ก%&��ก�ก �"8#�������!ก��E&�L ��� PN formulation "I���#�/� #���E�� ��ก �� H2-antagonists 8 �

3� �"�� !�� o 8#�8 ��������

o 3� �"�%&��8��ก �"ก#� refeeding syndrome o Glucose intolerance (��I�����กL 3����� dextrose ����#� Z����L ก���� !3���"2#&�407���� �

�!����!�����ก�� 3� � ������J#�8#ก ��!3��%& � ��3���������$0��!��"�H �� �P ����!�!"� 24-48 I�&�6��)

o "�E&��������� � �$��� � �� �ก �����!� ���E�� � enteral ���� ����7�3��"� %&�������������������� �� � ������#1%ก ����ก � �

Acknowledgment

Gordon S. Sacks, Pharm.D., BCNSP, FCCP Clinical Associate Professor Schools of Medicine and Pharmacy University of WisconsinwMadison 0'ก<!-'&!)'2) (References)

1. Lipman TO. The chicken soup paradigm. J Parenter Enteral Nutr, 2003; 27:93-99. 2. Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, et al. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta- analysis. Am J Clin Nutr, 2001;74:534 542. 3. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. N Engl J Med, 1991;22;325(8):525-532. 4. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, et al. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. J Parent Enteral Nutr, 2003;27(5):355-373. 5. American College of Chest Physicians Consensus Statement. Chest, 1997;111(3):769-777.

Page 27: Tpn guide

��.���������������..The Hitchhiker s Guide to Parenteral Nutrition Management�����������������.

.

………………………………………………………………………………………………………...... 27

6. National Advisory Group on Standards and Practice Guidelines for Parenteral Nutrition. J Parent Enteral Nutr, 1998;22(2):49-66. 7. Krenitsky J. Adjusted body weight, pro: evidence to support the use of adjusted body weight in calculating calorie requirements. Nutr Clin Pract, 2005;20:468-473. 8. Frankenfield D. Energy and macrosubstrate requirements. In: Gottschlich MM, Ed. The Science and Practice of Nutrition Support: A Case-based Core Curriculum. Dubuque, IA: Kendall/Hunt Publishing Co.; 2001:36. 9. Von Allmen D, Fisher JF. Metabolic Complications. In: Fischer JF (ed). Total Parenteral Nutrition. 2nd Ed. Boston, MA: Little Brown Company; 1991. 10. Krzywda EA, Andris DA, Edmiston CE, et al. Parenteral Access Devices. In: Gottschlich MM, Ed. The Science and Practice of Nutrition Support: A Case-Based Core Curriculum. Dubuque, IA: Kendall/Hunt Publishing Co.; 2001:230. 11. Jerome L, Cookson ST, McArthur MA, et al. Prospective evaluation of risk factors for bloodstream infection in patients receiving home infusion therapy. Ann Inter Med, 1999; 131(5):340-347. 12. Infusion Nurses Society. Infusion Nursing Standards of Practice. J Infusion Nursing,2006;29(1S):75. 13. O�Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. MMWR, 2002;51(RR-10):1-29. 14. Mirtallo JM. Introduction to Parenteral Nutrition. In: Gottschlich MM, Ed. The Science and Practice of Nutrition Support: A Case- Based Core Curriculum. Dubuque, IA: Kendall/Hunt Publishing Co.; 2001:217. 15. Adapted from information gathered from calculating osmolarity of an IV admixture viewed 05/31/2006 on http://rxkinetics.com/ iv_osmolarity.html 16. Tighe MJ, Wong C, Martin IG, et. al. Do heparin, hydrocortisone, and glyceryl trinitrate influence thrombophlebitis during full intravenous nutrition via a peripheral vein? J Parent Enteral Nutr, 1995;19(6):507-509. 17. Roongpisuthipong C, Puchaiwatananon O, Songchitsomboon S, et al. Hydrocortisone, heparin, and peripheral intravenous infusion. Nutrition, 1994;10(3):211-213. 18. Khawaja HT, Williams JD, Weaver PC. Transdermal glyceryl trinitrate to allow peripheral total parenteral nutrition: a doubleblind placebo controlled feasibility study. J Royal Soc Med, 1991; 84:69-72. 19. Grimm H, Tibell A, Norrlind B, Blecher C, et al. Immunoregulation by parenteral lipids: impact of the n-3 to n-6 fatty acid ratio. J Parent Enteral Nutr, 1994;18(5):417-421. 20. Haber LM, Hawkins EP, Seilheimer DK, et al. Fat overload syndrome. An autopsy study with evaluation of the coagulopathy. Am J Clin Pathol, 1988; 90(2):223-227.

Page 28: Tpn guide

��.���������������..The Hitchhiker s Guide to Parenteral Nutrition Management�����������������.

.

………………………………………………………………………………………………………...... 28

21. Dahlstrom KA, Goulet OJ, Roberts RL, et al. Lipid tolerance in children receiving long-term parenteral nutrition: a biochemical and immunologic study. J Pediatr, 1988;113(6): 985-990. 22. Mirtallo J, Canada T, Johnson D, et al. Safe practices for parenteral nutrition. J Parent Enteral Nutr, 2004;28(6):S39-S70. 23. Wolfe RR, O�Donnell TF Jr, Stone MD, et al. Investigation of factors determining optimal glucose infusion rate in total parenteral nutrition. Metabolism, 1980;29:892-900. 24. Frankenfield D. Energy and macrosubstrate requirements. In: Gottschlich MM, Ed. The Science and Practice of Nutritional Support: A Case Based Core-Curriculum. Dubuque, IA: Kendall/Hunt Publishing Co.; 2001:234. 25. Macias WL, Alaka KJ, Murphy MH, et al. Impact of nutritional regimen on protein catabolism and nitrogen balance in patients with acute renal failure. J Parent Enteral Nutr, 1996;20:56-62. 26. Druml W. Nutritional management of acute renal failure. Am J Kidney Dis, 2001; 37(1 Suppl 2):S89-S94. 27. Krenitsky J. Nutrition in Renal Failure: Myths and Management. Pract Gastroenterol, 2004; 28(9):40. 28. Krenitsky J. Nutritional Guidelines for Patients with Hepatic Failure. Pract Gastroenterol, 2003; 27(6):23. 29. Van Way CW. Total calories vs nonprotein calories. Nutr Clin Pract, 2001;16:271-272. 30. Miles JM, Klein J. Should protein calories be included in caloric calculations for a TPN prescription? Point-counterpoint. Nutr Clin Pract, 1996;11:204-206. 31. Devlin JW, Lau AK, Tanios MA. Propofol-associated hypertriglyceridemia and pancreatitis in the intensive care unit: an analysis of frequency and risk factors. Pharmacother, 2005; 25(10):1348-1352. 32. MacLaren R, Wachsman BA, Swift DK, et al. Warfarin resistance associated with intravenous lipid administration: discussion of propofol and review of the literature. Pharmacotherapy, 1997; 17:1331-1337. 33. Chambrier C, Leclercq M, Saudin F, et al. Is vitamin K1 supplementation necessary in long-term parenteral nutrition? J Parent Enteral Nutr, 1998; 22:87-90. 34. Lennon C, Davidson KW, Sadowski JA, et al. The vitamin K content of intravenous lipid emulsions. J Parent Enteral Nutr, 1993; 17:142-144. 35. Duerksen DR, Papineau N. Prevalence of coagulation abnormalities in hospitalized patients receiving lipid-based parenteral nutrition. J Parent Enteral Nutr, 2004;28(1):30-33. 36. Matarese LE. Metabolic Complications of Parenteral Nutrition Therapy. In: Gottschlich MM, Ed. The Science of Practice of Nutrition Support: A Case-Based Core Curriculum. Dubuque, IA: Kendall/Hunt Publishing Co.; 2001:275. 37. Faber MD, Schmidt RJ, Bear RA, et al. Management of fluid, electrolyte, and acid-base disorders in surgical patients. In: Narins RG (ed). Clinical Disorders of Fluid and Electrolyte Metabolism. 5th ed. New York: McGraw-Hill; 1987:1424. 38. Grant JP. Handbook of Total Parenteral Nutrition. 2nd ed. WB Saunders; Philadelphia, PA; 1992:174.

Page 29: Tpn guide

��.���������������..The Hitchhiker s Guide to Parenteral Nutrition Management�����������������.

.

………………………………………………………………………………………………………...... 29

39. Parenteral multivitamin products; drugs for human use; drug efficacy study implementation; amended (21 CFR 5.70). Federal Register, 2000; 65:21200-21201. 40. Boosalis MG. Micronutrients. In: Gottschlich MM, Ed. The Science and Practice of Nutritional Support: A Case Based Core- Curriculum. Dubuque, IA: Kendall/Hunt Publishing Co. 2001:94. 41. Helphingstine CJ, Bistrian BR. New food and drug administration requirements for inclusion of vitamin K in adult parenteral nutrition. J Parent Enteral Nutr, 2003; 27(3): 220-224. 42. Nutescu EA, Shapiro NL, Ibrahim S, et al. Warfarin and its interactions with foods, herbs and other dietary supplements. Expert Opin Drug Saf, 2006;5(3):433-451. 43. Safe Practices for Parenteral Nutrition Formulations. National Advisory Group on Standards and Practice Guidelines for Parenteral Nutrition. J Parenter Enteral Nutr, 1998; 22(2);49-66. 44. Btaiche IF, Khalidi N. Metabolic complications of parenteral nutrition in adults, part 2. Am J Health-Syst Pharm, 2004;61: 2050-2057. 45. Wardle CA, Forbes A, Roberts NB, et al. Hypermanganesemia in long-term intravenous nutrition and chronic liver disease. J Parenter Enteral Nutr, 2004; 28:S39-S70. 46. Fessler TA. Trace Element Monitoring and Therapy For Adult Patients Receiving Long Term Total Parenteral Nutrition. Pract Gastroenterol, 2005;29(3):44. 47. Jeejeebhoy KN. Management of PN-induced Cholestasis. Pract Gastroenterol, 2005; 29 (2):62. 48. Sacks G. Drug-nutrient considerations in patients receiving parenteral and enteral nutrition. Pract Gastroenterol, 2004; 28(7):39. 49. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med, 2001;345:1359- 1367. 50. Rossetti L, Giaccari A, DeFronzo RA. Glucose toxicity. Diabetes Care, 1990;13(6):610-630. 51. Frothingham R. Glucose homeostasis abnormalities associated with use of gatifloxicin. Clin Infect Dis, 2005;41(9):1269- 1276. 52. Stausburg KM. Drug interactions in nutrition support. In: McCabe JM, Frankel EH, Wolfe JJ, ed. Handbook of Food-Drug Interactions. Boca Raton, Fl: CRC Press; 2003: 145-166. 53. Montoro JB, Pou L, Salvador P, et al. Stability of famotidine 20 and 40 mg/L in total nutrient admixtures. Am J Hosp Pharm, 1989;46(11):2329-2332. 54. Hatton J, Luer M, Hirsch J, et al. Histamine receptor antagonists and lipid stability in total nutrient admixtures. J Parenter Enteral Nutr, 1994;18(4):308-312. 55. Product information: Ranitidine package insert, Bedford Laboratories, May 20.

Page 30: Tpn guide

��.���������������..The Hitchhiker s Guide to Parenteral Nutrition Management�����������������.

.

………………………………………………………………………………………………………...... 30

56. Khaodhiar L, Keane-Ellison M, Tawa NE, et al. Iron deficiency anemia in patients receiving home total parenteral nutrition. J Parenter Enteral Nutr, 2002;26:114-119. 57. Kwong KW, Tsallas G. Dilute iron dextran formulation for addition to parenteral nutrient solutions. Am J Hosp Pharm, 1980; 37(2):206-210. 58. Vaughan LM, Small C, Plunkett V. Incompatibility of iron dextran and a total nutrient admixture. Am J Hop Pharm, 1990; 47:1745-1746. 59. Eisenberg PG, Gianino S, Clutter WE, et al. Abrupt discontinuation of cycled parenteral nutrition is safe. Dis Colon Rectum, 1995; 38 (9):933-939. 60. Krzywda EA, Andris DA, Whipple JK, et al. Glucose response to abrupt initiation and discontinuation of total parenteral nutrition. J Parent Enteral Nutr, 1993;17:64-67. 61. Nirula R, Yamada K, Waxman K. The effect of abrupt cessation of total parenteral nutrition on serum glucose: a randomized trial. Am Surg, 2000;66(9):866-869. 62. McCray S, Walker S, Parrish CR. Much ado about refeeding. Pract Gastroenterol, 2005; 23:26-44. 63. Plank LD, Connolly AB, Hill GL. Sequential changes in the metabolic response in severely septic patients during the first 23 days after the onset of peritonitis. Ann Surg, 1998;228(2):146-158. 64. Klein CJ, Stanek GS, Wiles CE. Overfeeding macronutrients to critically ill adults: metabolic complications. J Am Diet Assoc, 1998;98(7):795-806. 65. Bu JA, Klish WJ, Walding WJ, et al. Energy metabolism, nitrogen balance, and substrate utilization in critically ill children. Am J Clin Nutr, 2001;74(5):664-669. 66. McClave SA, McClain CJ, Snider HL. Should indirect Calorimetry be used as a part of nutritional assessment? J Clin Gastroenterol, 2001;33(1):14-19. 67. Piazza-Barnett R, Matarese LE. Electrolyte management in total parenteral nutrition. Support Line, 1999;21(2):8-15. 68. Kraft MD, Btaiche IF, Sacks GS, et al. Treatment of electrolyte disorders in adult patients in the intensive care unit. Am J Health- Syst Pharm, 2005;62:1663-1682. 69. Anonymous. CDC Guideline for Prevention of Intravenous Therapy-related Infections. Infection Control, 1982; 3: 52-72. 70. Melly MA, Meng HC, Schaffer W. Microbial growth in lipid emulsions used in parenteral nutrition. Arch Surg, 1975; 110: 314-318. 71. Pearson ML. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee: Guideline for prevention of intravascular device-related infections. Infection Control Hosp. Epidemiology, 1996; 17: 438-473.