Toxoplasmose-Odontologia 2009.ppt
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Toxoplasma Toxoplasma
gondiigondii
ToxoplasmoseToxoplasmose
1. Descrito na França, em 1908, por Nicolle &
Manceaux, em um roedor africano: Ctenodactylus gondi
2. Na mesma época, em São Paulo, Splendore isolou o mesmo agente de coelhos.
3. O ciclo do parasita só foi totalmente estabelecido em 1970, por Dubey et al.
4. Parasita intracelular obrigatório, capaz de infectar diversos tipos de tecidos e hospedeiros.
Toxoplasma gondii
Ctenodactylus gondii
1. Agente etiológico - Toxoplasma gondii
2. Zoonose
3. Importante em saúde humana e veterinária
• Distribuiçao Universal (13% da população mundial) - França: 85% de prevalência - Brasil: 50-80% - EUA: 15-68%
Toxoplasmose: Epidemiologia
• Filo Apicomplexa
•Família Sarcocystidae
•hospedeiros: vertebrados homeotérmicos
•carnívoros, herbívoros, insetívoros,
roedores, porcos, primatas, outros mamíferos
eaves
Toxoplasma gondii Filo
Apicomplexa
Toxoplasma gondii
Complexo apical
Toxoplasma gondii
taquizoíto
2 membranas1 simples1 dupla
Toxoplasma - organelasapicoplasto
* Genoma de 80 Mb distribuído em vários cromossomos de 2-6 Mb, organismo predominantemente haplóide;
* Genoma mitocondrial de 6 kb e do apicoplasto de 35 kb;
* Geneticamente accessível por transfecção de plasmídeos com diferentes marcadores de resistência, por isso asvezes utilizado como organismo modelo para Plasmodium;
* Três cepas diferentes existem em circulação, somente a
cepa I é virulenta para os seres humanos.
• Mecanismos de transmissão:
1) Oral: ingestão de carne contendo cistos 2) Fecal-oral: ingestão de oocistos (fezes de gato) 3) Congênita: contaminação do feto pela passagem de formas infectantes pela placenta 4) Transfusão 5) Transplante
INFECÇÃO OPORTUNISTAINFECÇÃO OPORTUNISTA
Toxoplasma gondii
7 dias mais tarde...
Zoonose
Toxoplasmose
+ de 200 espécies de
mamíferos e aves
Toxoplasma gondiiDiversidade genética
1. Surpreendentemente pequena para um parasita com tantos hospedeiros e tamanha distribuição geográfica!Apenas 3-4 genótipos (reprodução clonal)
2. Cepas do genótipo 1 são mais virulentas (camundongos e homem)
3. Cepas do genótipo IV associadas com toxoplasmose ocular???
Ciclo de VidaCistos ingeridos
pelo gato
Cisto contendo bradizoítas em tecidos do hospedeiro intermediário
Gato: Hospedeiro Definitivo
Oocistos não esporulados nas fezes
Cistos ingeridos em carne infectada
Taquizoítas transmitidos
através da placenta
Oocistos esporulados
Oocistos na comida, água ou solo ingeridos pelo hospedeiro intermediário
Hospedeiros Intemediários
Comida e água contaminadas
Feto infectado
Transmissão da toxoplasmose humana
Taquizoítos placenta e infecta o feto nas fases iniciais da gestação quando não há resposta imunitária. Transmissão congênita
Contato com fezes de gatos contendo oocistos viáveis, presentes na água, hortaliças ou tanques de areiaConsumo de carne crua ou mal passada contendo cistos teciduais
Infecção do Hospedeiro Intermediário
O oocisto esporulado libera os esporozoitos Esporozoítos penetram no epitélio intestinal e invadem vários tipos celulares, particularmente células mononucleares Multiplicam-se por endodiogenia.
Infecção do Hospedeiro Intermediário Taquizoítas (do grego taqui=rápido) são então liberados e irão invadir novas células.
Disseminam-se por via sanguínea ou linfática. Invadem o tecido muscular, nervoso (cérebro) e vísceras
Fase aguda da doença.
Invasão
Escap
e
Toxoplasma gondii - penetração
intracelular
extracelularreconhecimento
adesão
membrana célulahospedeira
vacúolo parasitóforo
penetração
Taquizoítas
Parasita se desenvolve no interior do vacúolo parasitóforo (VP)
1. VP é modificado pelo parasitaa. membrana VP formada pela invaginação membrana plasmática da célula hospedeira.b. membrana plasmática é internalizada durante invasão c. moléculas marcadoras endocitose são seletivamente “excluídas”! -d. VP não é reconhecido: ausência de fusão, acidificação e morte intracelular
Como Toxoplasma impede sua destruição pela célula hospedeira?
Toxoplasma impede a fusão de lisossomos ao vacúolo parasitóforo
A passagem de T. gondii por células não interfere com
a viabilidade das células e não influi na infectividade do taquizoita ao contrário do que
acontece com esporozoitas de Plasmodium
Dentro da célula hospedeira, o taquizoito se desenvolve dentro de um vacúolo parasitóforo com o qual não
ocorre fusão com lisossomos
Infecção do Hospedeiro Intermediário
Quando a resposta imune torna-se mais potente, o parasita passa a se dividir mais lentamente e formam-se cistos teciduais contendo formas conhecidas como bradizoítas (do grego bradi=lento).
Fase crônica em que se perpetua a infecção.
Toxoplasma gondii - bradizoitas
Centenas bradizoítas
Bradizoítos (bradys = lento), reprodução por endodiogenia de forma lenta
Taquizoítas causam toda a patologia da infecção aguda.
Os taquizoítas: dividem-se rapidamente e agressivamente, destruindo tecidos. podem cruzar a barreira hemato-encefálica e transplacentária.
Quando o sistema imune consegue controlar a replicação dos taquizoítas, eles se diferenciam em bradizoítas e formam cistos teciduais.
Cistos contendo bradizoítas latentes mantém a infecção por toda vida
Bradizoítas: marcam o início da fase crônica da infecção. são resistentes a pH baixo e a enzimas digestivas quando passam pelo estômago. são resistentes a todas as drogas disponíveis atualmente.
Cistos formam-se preferencialmente no cérebro, nos músculos esqueléticos e cardíaco e no globo ocular. são altamente infectivos se ingeridos
Músculo
SNC
Que fatores determinam a conversão de taquizoítos em bradizoítos?
Produção de IFN- e IRN, variação de pH, choque térmico, inibição de enzimas
mitocondriais?
Hospedeiro definitivo
1.Felinos, principalmente os jovens e imunodeprimidos
2.Gatos adquirem a infecção após a ingestão de animais infectados cujos tecidos contêm taquizoítos ou bradizoítos
3.Durante a fase intestinal, os merozoítos podem invadir a mucosa intestinal e alcançar outros orgãos, havendo desenvolvimento de taquizoítos e bradizoítos, como ocorre nos hospedeiros intermediários
4.O período pré-patente varia de acordo com o estágio do parasita ingerido:
1. Oocisto: >20 dias
2. Taquizoítos: >19 dias
3. Bradizoítos: 3-10 dias
5.Menos de 50% dos gatos eliminam oocistos após a ingestão de taquizoítos e quase 100% dos gatos que ingerem bradizoítos
eliminam oocistos.
G
H
O ciclo intestinal no gato
F
G
A. Cistos (bradizoítas)
B. Esquizontes
C, D e E. Merozoítas
F. Gametócitos (microgametócito
e macrogametócito)
G. Oocisto (não esporulado)
H. Oocisto (esporulado)
Esquizogonia (reprodução assexuada)
Gametogonia(reprodução sexuada)Esporogonia
Ocorre no interior das células epiteliais
Ocorre no solo
Oocisto Não é infeccioso antes da esporulação
Oocistos não esporulados esféricos
Oocistos esporulados são elipsóides
Cada oocisto possui 2 esporocistos elipsóides
Cada esporocisto contém 4 esporozoítas
Os oocistos aparecem nas fezes dos gatos entre 3-5 dias após a ingestão de cistos teciduais ou entre 20-34 dias
após a ingestão de oocistos.
oocisto
Esporocistos
Esporozoíta
s
Infecção do homem (HI) ingestão do oocisto esporulado
Uma vez no hospedeiro o
que o parasita faz?
Ciclo assexuado
1. O parasita invade o epitélio intestinal e vários tipos celulares, particularmente células mononucleares e linfócitos
2. Multiplicação por reprodução assexuada, formação de taquizoítos (tachus = rápido) Disseminação por via sanguínea ou linfática
3. Os taquizoítas invadem os tecidos muscular, nervoso (cérebro) e vísceras
4. Fase aguda da doença
Infecção aguda do homem (HI) Oocisto - taquizoítas
1. Taquizoítas – bradizoítas (lento)2. Cistos - tecido muscular, nervoso (cérebro) e
vísceras (pulmão, fígado, baço e rins) 3.Fase crônica da doença
Ciclo assexuado
Infecção crônica no homem (HI) Taquizoítas - bradizoítas
Toxoplasmose: Características clínicasPatologiaForma Adquirida:
Período de incubação (1 a 4 semanas)
Fonte infecção (carga parasitária)
Febre
Mialgia
Adenopatia
Cefaléia
Cronicidade da infecção
Lesão ocular (Retinocoroidite)
Marcador sorológico – IgM / IgG
Reativação da infecção
• Pacientes imunodeficientes (aidéticos,
imunossuprimidos):
- Comprometimento do SNC: encefalite,
resultando em lesão intracerebral
- Miocardite ou pneumonite
Patologia
Toxoplasmose congênita
Infecção primária aguda adquirida pela mãe até o sexto mês de gravidez.
- Mais grave no primeiro trimestre da gravidez - 45% dos fetos são infectados. Destes: - 60% apresentam forma subclínica podendo
desenvolver toxoplasmose ocular mais tarde; - 9% morte fetal; - 30% sofrem danos severos (hidrocefalia, calcificação cerebral, retinocoroidite e retardamento mental). Marcador sorológico – IgM e IgA Gravidade da doença no feto é inversamente proporcional ao tempo de gestação.
Patologia
Problemas graves em 20-30% crianças nascidas com toxoplasmose
90% retinocoroidite
69% calcificações cerebrais
50% hidrocefalia ou microcefelia
33% retardo mental severo
60% perturbações neurológicas
23% retardo mental
53% problemas de visão
10% problemas de audição
Toxoplasmose congênita
Toxoplasmose congênita - cerebral
Toxoplasmose ocular
Congênita* Lesões bilaterais: edema, degeneração, cataratas, estrabismoPode só se manifestar na idade adulta
• Adquirida pós-nascimento: unilateral e autolimitante;
• Lesão ocular freqüentemente assintomática, evidente devido a inflamações recorrentes no futuro;
• Visão embaçada e opacidades vítreas.
Neurotoxoplasmose pelo protozoário Toxoplasma gondii
Manifestações clínicas em pacientes aidéticos
Sinais focais 78%
Febre (> 38ºC) 69%
Confusão 64%
Convulsão 28%
Meningite 25%
Achados Tomográficos
Localização única 21%
Localização múltipla (< 5) 71%
Localização múltipla (> 5) 8%
Aspectos da neurotoxoplasmose em paciente aidético.
Reativação da Infecção.
Laboratorial Pesquisa do parasita Pesquisa de anticorposAvaliação da imunidade específica para fins de diagnóstico Clínico (sugestivo)
Diagnóstico
Pesquisa do parasita ou de seus antígenos.
Inoculação em camundongo: sangue, líquido amniótico,
líquido céfalo- raquidiano, placenta (>30 dias) –
seroconversão e pesquisa de taquizoítos no peritôneo e
microcistos.
Em cultura de células: fibroblastos (~ 1 semana) – IFA
Pesquisa de antígenos: sensível só na fase aguda.
PCR: líquido aminiótico, sangue de cordocentese, líquido
céfalo- raquidiano.
Congênita
DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO FETAL 1-ULTRASSONOGRAFIA: Rastreio de Espessamento anormal da placenta; Dilatação de ventrículos laterais; Necrose cerebral focal; Ascite;Calcificações intracranianas - mensalmente até o final da gravidez. 2-AMNIOCENTESE: A partir da 14 semana pode ser colhido líquido amniótico-PCR 3-CORDOCENTESE: Entre a 20-24 semanas ( quando o feto já é imunocompetente), para toda gestante com toxoplamose aguda ou reagudizada (excluindo portadoras de HIV). Sorologia IgM/IgG.
Toxoplasmose congênita
Diagnóstico sorológico da toxoplasmose
Perfil I: Toxoplasmose recente: IgM elevada e IgG de baixa avidez.
Perfil II: Transição: IgG de alta avidez e IgM baixa ou residual.
Perfil III: Infecção latente ou crônica: IgG de alta avidez, títulos intermediários, IgM ausente.
16
64
256
1000
4000
64000
8000
16000
Perfil I
IgG
IgM
meses248
Perfil II Perfil III
IgG (+)IgM (-) = infecção crônica / imunidade
IgG (-) IgM (+)
IgM (-)= nunca teve contato com Toxoplasma
ToxoplasmoseDiagnóstico de mulheres grávidas
= infecção recente ou aguda
IgG (-)
IgG (+)IgM (+)
= infecção aguda Risco!
Diagnóstico do gato pesquisa de oocistos nas fezes
Tratamento
Fonte: SVS, 2006
Nos 3 primeiros dias de tratamento
Do 4º dia em diante
Tempo de tratamento
Adultos
PirimetaminaSulfadiazina
75 a 100 mg500 mg a 1g2-4x ao dia
25 a 50 mg500 mg a 1g2-4x ao dia 4 a 6 semanas
Ácido folínico 5-10 mg/dia 5-10 mg/dia
Crianças
PirimetaminaSulfadiazina
2 mg/kg25 mg/kg/dia4x ao dia
1 mg/kg25 mg/kg/dia4x ao dia 4 semanas
Ácido folínico 1 mg 1 mg
ControleSaneamento (pessoal e ambiental)
Educação sanitária
Evitar fezes e contato com gatos
Controle de roedores
Limpeza de caixas de areias
Controle de insetos sinantrópicos
Não ingerir carne crua ou mal cozida
Não ingerir leite cru
Higienização adequada das verduras
* Pacientes que iniciam o pré-natal IgG positivas e IgM
negativas são consideradas imunes e sem riscos de
toxoplasmose congênita (exceto pacientes HIV-positivas ou
imunocomprometidas que podem ter reativação da doença
crônica e toxoplasmose congênita)
______________________________________________________
* Pacientes suscetíveis (IgG e IgM negativas) devem evitar
contágio.
- evitar ingestão de carnes cruas, alimentos mal lavados e
contato com felinos.
- fazer rastreamento pré-natal de soroconversão durante o
pré-natal por repetição da sorologia trimestral.
- A espiramicina é uma prevenção secundária após infecção
e não pode deixar de ser feita.
Toxoplasmose vs. grávidas
Vacinas?Objetivo é:
•Inibir infecção inicial (IgA na mucosa intestinal)
•Inibir infecção geral (resposta celular Th1)
•Inibir infecção transplacentar (IgG)
“Gold Standard“ e imunização com T. gondii cepa S48
GM Bhopale, 2003 Microbes and Infection
Relação Parasita-Hospedeiro
__Controle parasitaa. reposta imune humoralb. reposta imune celular (Interferon- )
essencial para a conversão de infecção aguda em crônica (taquizoita - responsável pela disseminação do parasita) em crônica (bradizoita - responsável pela perpetuação do parasita)c. resposta imune efetiva - formação de cistos imunessupressão - desencistamento e reativação - encefalited. cistos persistem por anos!e. rupturas ocasionais cistos isolados - inflamação- necrose
__Escape mecanismos defesa hospedeiroa. Vacúolo parasitóforo não fusogênicob. Não apresenta Ags superfície célula hospedeira c. Cistos
Interação parasita-hospedeiro: Como reage o hospedeiro ao parasita?
M
IL12
NO
OH.
NK
IFN T
1. Resposta celular
T (CD8+)
IFN, IL2
PQ(Tromboxano)
2. Resposta humoral
(Antígenos reconhecidos: SAG1, proteínas MIC etc.)
IgG, IgM, IgA e IgE, complemento lisa taquizoitos na presença de anticorpos específicos
3. Controle de formas bradizoitos em cistos
- O rompimento ou não da parede do cisto parece depender do nível de IFN e NO
- No caso de imunossupressão bradizoitas se transformam em taquizoitos novamente! Mensageiro: ácido abscisico
A resposta é diferente em lugares diferentes
Cérebro (dados de estudos em camundongos)
* Células T possivelmente se ligam a receptores endoteliaisantes da extravasão* Antígeno de parasitas é apresentado por células glia ecélulas T são ativadas para secretar IFN* Microglia e astrócitos participam na destruíção do parasitae de células infectadas
Olhos
* Normalmente, o líquido intra-ocular contém imunosupressores* Taquizoitos e cistos são encontrados na neuroretina e no epitélio pigmentado da retina* IFN e TNF + NO parecem limitar a infecção ao menos no camundongo
Leitura citada e recomendada:
Internet:Artigos encontrados no PubMed procurando por:
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Livros:Luis Rey: ParasitologiaMarkell, John, Krotoski: Medical Parasitology