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Toxicidade pulmonar no tratamento oncologicoTeresa Yae TakagakiPneumologia do HCFMUSP - IncorICESP
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Arquivo HCFMUSP<10%
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Arquivo HCFMUSP
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Lesão pulmonar em paciente oncologico
Hemorragia alveolar
Recidiva da doença
drogacongestão
Imunossupressão infecção
BacteriaFungosVirusTuberculose Pneumocistis
.Linfangite
.Infiltração leucemica
.Embolia tumoral
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45% de acerto
Cleverly et al,Clin Radiolol 2002, 57:292-299
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Quimioterapia
•Esquemas com multiplas drogas•Novas drogas•Interação com radioterapia•Interação com anestesia•Medicações estimulantes de medula•Agentes imunomoduladores
Andrew H,et al. Clin Chest Med 2004, 25: 53-64
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QT com descrição de lesão pulmonar
antibiotico alquilantes
antimetabolito
nitrosamina
podofilina
outros
bleomicina bussulfan MTX BCNU etoposideo
procarbazina
CTX 6-mercapt paclitaxel zinostatina
Mitomicina c
clorambucil
azatioprina CCNU docetaxel vinblastina
melfalan Ara-c gefitinibe
doxorubicina
gencitabina metilCCNU
imatinibe interferon
flurdarabina
irinotecan
interleucina
Ac trans-retinoico
TNF alfa
Andrew H,et al. Clin Chest Med 2004, 25: 53-64
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Bleomicina
• Ca de testiculo, sarcoma, linfoma
• Dispneia progressiva• Tempo de inicio -------------------------1 a 6 m• Dose cumulativa dependente ----------- >450U• Lesões- BOOP, COP, PH, FIP--------------- 20%• Obito -----------------------------------------±1%• Fator agravante : >70 anos, DPOC, insuf renal• Fração inspirada de O2---------------- anestesia• Monitorização-------------------------------DLCO
Vahid B, et al. Chest 2008, 133:528-38.
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Pneumonite intersticial
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Mecanismo da bleomicina• Oxidação de deoxiribose de timidilato e outros
nucleotideos
• Hidrolase –desativa bleomicina• Baixos niveis de hidrolase no pulmão e pele
• Citocinas e radicais livres na lesão pulmonar• Ligação no DNA –cofator- ions ferro- O2
superoxido• Ativação de fibroblastos por ativação de fibronectina-
produzida pelas celulas endoteliais lesadas ou citocinas (TNF, PDGF, TGFb)
• ↑ sintese de colageno, hialuronanAndrew H,et al. Clin Chest Med 2004, 25: 53-64
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Gencitabina
•Dispnéia grau IV-----------------------3%•Broncoconstrição---------------------0,6%•Tempo de inicio-----------3 a 12 semanas • Potencializa-paclitaxel, docetaxel ifosfamida, GSCF,
RDT•Lesões--------------------------hemorragia alveolar dano alveolar difuso
‘ edema pulmonar
Vahid B, et al. Chest 2008, 133:528-38.
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Methotrexate
•Primeiro ano•Infiltrado intersticial, alveolar, derrame
pleural•Febre e eosinofilia•LBA CD4 ↑•Radicais livres ( oxido nitrico e citocinas- IL1β,TNFα,
TGFβ)
Vahid B, et al. Chest 2008, 133:528-38.
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Paclitaxel1% - pneumonite intersticialLABA- eosinofiloHemograma – eosinofiliaRisco ↑ - gencitabina e RDTcremofor Docetaxel3% em monoterapiaLesão em celulas endotelias↑permeabilidade capilarNSIP
Taxanos
Oxaliplatina↑ casos3 a 6 m de tratamentoVahid B et al, Chest 2008,
133:528
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Exames
•TC de torax•Ecocardiograma•BNP•PFP com difusão•Mapeamento com galio•Lavado broncoalveolar•Biopsia pulmonar•PET scan
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Marcadores sericos
•KL6 (Krebs von den Lunge-6 ) marcador de doença intersticial pulmonar
-não↑ em pneumonia, asma , bronquiectasia, EP, COP, enfisema,aspergilose -53,3% - ↑ em pneumonite por drogas
•SP-A e SP-D marcador de fibrose• Lesão induzida por gefitinibe
•ADAM8 (desintegrina e metalloproteinase 8)-↑ em EP
Inomata S, et al. Anticancer Drugs, 2004.15: 461-467
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Novas drogas
•Rituximabe---------------Ac monoclonal- prot CD20linfoma não Hodgkin tipo B, AR, vasculitetempo de inicio------------------------2 mlesões: ativação de complemento
efeito proinflamatorio de citocinas
•Temsorilimus- (everolimus)-inibidor de rapamicina
50% assintomático com infiltrado pulmonar
Sulkowska K et al.Ann Transpl 2012, 17: 144-8Matsuno O. Respir Research 2012, 13:39.
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Inibidores de EGFR-•Gefitinibe
Japão-1-2% EUA-0,3%fatal em 1/3fator de risco- fibrose previa, fumo, qt, rdt,
infecção•Erlotinibe
▫Incid 0,8%▫4 a 6 dias pos inicio▫LAB-neutrof
•reparo de cel epitelial lesada pela droga- ativação de pneumocito mediada pelo EGFR
Matsuno O. Respir Research 2012, 13:39.
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Droga – hemorragia alveolar
•Bevacizumabi----5%•Anti-VEGF•Causa ?•CEC, cavitação, tu
central
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Tratamento
•Retirada da droga•Corticoterapia o mais precoce possivel•Reexposição?
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Conclusão
•Quimioterapico induz lesão pulmonar•Mecanismo desconhecido na maioria dos
casos•Diagnóstico de exclusão•Suspeitar de lesão por droga- muda
prognóstico•Monitorização por PFP ou TC•Pesquisa para achar marcadores de lesão
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Toxicidade pulmonar a droga
•www.pneumotox.com•The Drug-Induced Respiratory Disease
Website