Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu
Transcript of Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu
![Page 1: Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022082204/55c35ac0bb61eb6b528b45f6/html5/thumbnails/1.jpg)
TORAKAL AORT ANEVRİZMALARINDA
ENDOVASKÜLER YAKLAŞIM
DOÇ. DR. ONUR SOKULLU
DR. SİYAMİ ERSEK GÖĞÜS KALP VE DAMAR CERRAHİSİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
ESKİŞEHİR, NİSAN, 2015
![Page 2: Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022082204/55c35ac0bb61eb6b528b45f6/html5/thumbnails/2.jpg)
• 1991 Volodos, torasik aorta ilk uygulama
• 1994 Dake, yayınlanan ilk seri
• 2001 Bilgen, Türkiye’de ilk uygulama
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 2
![Page 3: Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022082204/55c35ac0bb61eb6b528b45f6/html5/thumbnails/3.jpg)
NEDEN TEVAR ?
• Daha az invazif • Daha pratik• Endikasyonlar • Kan/kan ürünü kullanımı • Yoğun bakım süresi • Hastanede kalış süresi • Erken sonuçlar iyi
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 3
![Page 4: Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022082204/55c35ac0bb61eb6b528b45f6/html5/thumbnails/4.jpg)
ENDİKASYONLAR
• Aort anevrizmaları *• Aort diseksiyonları *• Mikotik anevrizmalar• Diseksiyon varyantları
- IMH- PAU
• Travmatik yaralanmalar *• Akut fistüller• Aort koarktasyonu
- primer tedavi- pseudoanevrizma
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 4
![Page 5: Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022082204/55c35ac0bb61eb6b528b45f6/html5/thumbnails/5.jpg)
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 5
![Page 6: Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022082204/55c35ac0bb61eb6b528b45f6/html5/thumbnails/6.jpg)
TİP B DİSEKSİYONDA TEVAR ENDİKASYONLARI
• Komplike Ø: Antihipertansif tedavi
• Komplike: - persistan/rekürran ağrı- kontrolsüz hipertansiyon- erken ekspansiyon- malperfüzyon- rüptür
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 6
![Page 7: Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022082204/55c35ac0bb61eb6b528b45f6/html5/thumbnails/7.jpg)
INSTEAD-XL ÇALIŞMASI *
• Komplike olmayan Tip B diseksiyon, randomize çalışma
• 140 hasta, 2 yıllık takip• Grup I (n=72): TA + TEVAR • Grup II (n=68): TA• 3, 12, 24 aylık takipler• 0-2 yıl sonuçlar birbirine yakın• 2-5 yıllık sonuçlar TEVAR yapılan grup lehinde* Nienaber ve ark. Circ Cardiovasc Interv, 2013
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 7
![Page 8: Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022082204/55c35ac0bb61eb6b528b45f6/html5/thumbnails/8.jpg)
TRAVMATİK YARALANMALAR
• Penetran/Künt/İyatrojenik• %80-90 ani düşme sonucudur• %80 istmus bölgesinde gelişir• Cerrahi mortalite ve parapleji riski
• Komplet transeksiyon• Mediastene kanama TEVAR !• Psödokoarktasyon sendromu
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 8
![Page 9: Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022082204/55c35ac0bb61eb6b528b45f6/html5/thumbnails/9.jpg)
TORAKAL AORT
• Asendan aort
• Arkus aort
• Desendan aort ***
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 9
![Page 10: Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022082204/55c35ac0bb61eb6b528b45f6/html5/thumbnails/10.jpg)
TRANSAPİKAL ASENDAN AORT GREFTLENMESİ
• TAVI sonrası gelişen bir kavram• Periferik vasküler yapılardan uzak• Sistem arkustan geçmediği için emboli • Tip A diseksiyonda gerçek lümene giriş kolay• 5-6. İKA’dan meme altı mini torakotomi • TEE + IVUS + Ventriküler pacing• %10-20 oversizing, 10-15 mm oturma alanı
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 10
![Page 11: Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022082204/55c35ac0bb61eb6b528b45f6/html5/thumbnails/11.jpg)
ARKUS AORTA - HİBRİD GİRİŞİMLER
• Frozen elephant trunk• Debranching + arkus ve proksimal desendan aorta stent • Dallı/fenestre greft
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 11
![Page 12: Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022082204/55c35ac0bb61eb6b528b45f6/html5/thumbnails/12.jpg)
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 12
![Page 13: Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022082204/55c35ac0bb61eb6b528b45f6/html5/thumbnails/13.jpg)
DEBRANCHING
Zon 0-1•Aorto-innominate•Aorto-karotid•Karotid-karotid
Zon 2•Karotid-subklaviyan
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 13
![Page 14: Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022082204/55c35ac0bb61eb6b528b45f6/html5/thumbnails/14.jpg)
Bavaria ve ark. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:590-7
• Hibrid girişim: 27 hasta• Açık cerrahi: 45 hasta• Strok oranı: %4 vs %9• Perioperatif mortalite: %11 vs %16• >75 yaş cerrahi mortalite: %36 • <75 yaş cerrahi mortalite: %9• >75 yaş riskli grupta endovasküler girişim
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 14
![Page 15: Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022082204/55c35ac0bb61eb6b528b45f6/html5/thumbnails/15.jpg)
CHIMNEY STENT GREFT
• Greenberg tarif etmiştir• Yan dal perfüzyonunu
sağlar• Tutunma bölgelerine
yerleştirilir• Ana stente paraleldir• Tutunma bölgesinin
mesafesini uzatır
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 15
![Page 16: Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022082204/55c35ac0bb61eb6b528b45f6/html5/thumbnails/16.jpg)
DALLI/FENESTRE GREFTLER
• Kullanımları hala sınırlı• COOK fenestre greft• Medtronic LSA dallı greft• Gore LSA dallı greft• ABD’de bu greftler IDE
çalışması programında
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 16
![Page 17: Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022082204/55c35ac0bb61eb6b528b45f6/html5/thumbnails/17.jpg)
TORAKAL ANEVRİZMALARDA TEVAR ENDİKASYONLARI
• Asemptomatik olgularda - > 5,5-6 cm çap- > 0,5 cm/6 ay genişleme hızı
• Sakküler ve semptomatik anevrizmalarda çapa bakılmaksızın
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 17
![Page 18: Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022082204/55c35ac0bb61eb6b528b45f6/html5/thumbnails/18.jpg)
SEMPTOMLAR
• Çoğu asemptomatik • Semptomatik hastaların çoğu komplikedir• Ağrı (göğüs, sırt, yan ağrısı)• Bası bulguları
- ses kısıklığı- nefes darlığı- yutma güçlüğü
• Malperfüzyon
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 18
![Page 19: Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022082204/55c35ac0bb61eb6b528b45f6/html5/thumbnails/19.jpg)
HİBRİD AMELİYATHANE
• 80-120 m2
• Uygun görüntüleme ve ışık sistemi
• Karbon fiber masa• Anestezi ekipmanı• Kalp akciğer makinesi• Kurşun kaplama ve
gömlekler• Laminer akım• TEE, IVUS (diseksiyon)
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 19
![Page 20: Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022082204/55c35ac0bb61eb6b528b45f6/html5/thumbnails/20.jpg)
GÖRÜNTÜLEME
• BT Anjiyografi ***• MR Anjiyografi• Konvansiyonel anjiyografi• PET• TEE• IVUS
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 20
![Page 21: Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022082204/55c35ac0bb61eb6b528b45f6/html5/thumbnails/21.jpg)
TEE
• Kılavuz tel, kateter ve stentin pozisyonu• Boyun bölgesinde aort duvarının tayini• Oturma alanlarının görüntülenmesi• Endoleak ?• Kese/yalancı lümen trombozu (eko-kontrast etki) • Balonun şişirilme derecesi hakkında bilgi
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 21
![Page 22: Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022082204/55c35ac0bb61eb6b528b45f6/html5/thumbnails/22.jpg)
IVUS
• Gerçek zamanlı görüntü• Lümen çapı ölçümü • Dalların anatomisi• Duvar morfolojisi• Plak/trombüs varlığı• Oturma alanı tayini• Gerçek lümen tayini
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 22
![Page 23: Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022082204/55c35ac0bb61eb6b528b45f6/html5/thumbnails/23.jpg)
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 23
![Page 24: Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022082204/55c35ac0bb61eb6b528b45f6/html5/thumbnails/24.jpg)
ANATOMİK GEREKLİLİKLER
• En az 2 cm oturma alanı• Giriş yerinde en az 8 mm çap• %10-15 oversizing • Trombüs Ø• Kalsifikasyon Ø• Tortüozite Ø• Konnektif doku hastalığı Ø
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 24
![Page 25: Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022082204/55c35ac0bb61eb6b528b45f6/html5/thumbnails/25.jpg)
TEKNİK
• Genel anestezi + TEE• Hibrid ameliyathane/anjiyografi salonu • Femoral/eksternal iliyak arter• Cerrahi/perkütan arteryel girişim• Tansiyon monitörizasyonu
- Stent yerleştirilirken sistolik basınç <80 mmHg- Proksimal aortik girişim için;
- adenozin- rapid pacing
• Sol brakiyal arterden kateter• 5000 IU bolus Heparin
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 25
![Page 26: Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022082204/55c35ac0bb61eb6b528b45f6/html5/thumbnails/26.jpg)
İŞLEM İLİŞKİLİ KOMPLİKASYONLAR
• Vasküler yaralanma• Tromboz• Kanama• Retrograd Tip A diseksiyon• Kardiyak komplikasyonlar
- kılavuz tel perforasyonu- miyokard hasarı
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 26
![Page 27: Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022082204/55c35ac0bb61eb6b528b45f6/html5/thumbnails/27.jpg)
SİSTEMİK KOMPLİKASYONLAR
• Enfeksiyon/sepsis• Kardiyak• Pulmoner • Serebrovasküler *• Renal yetmezlik
• Pulmoner emboli• Barsak iskemisi• Spinal kord iskemisi• Erektil disfonksiyon• Derin ven trombozu
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 27
![Page 28: Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022082204/55c35ac0bb61eb6b528b45f6/html5/thumbnails/28.jpg)
SPİNAL KORD HASARI
• Erken/geç oluşabilir• Geç paraplejilerde sonuçlar daha umut verici• T9-T12 arası önemli• Stentlenen aort segmenti >20 cm ise risk • Kollateral akımlar korunmalı
- sol subklaviyan arter- lomber arterler- hipogastrik arterler
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 28
![Page 29: Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022082204/55c35ac0bb61eb6b528b45f6/html5/thumbnails/29.jpg)
• BOS drenajı- 48-72 saat- 10-12 cm H2O
• Ortalama arter basıncı > 70 mmHg• Sistemik arter basıncı > 90 mmHg• Hematokrit • Kalıcı hasar riski % 0-4,5
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 29
![Page 30: Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022082204/55c35ac0bb61eb6b528b45f6/html5/thumbnails/30.jpg)
AKUT İSKEMİK İNME
• %3,5-5,5• Proksimal aortta (Zon 0-2) risk • Olası nedenler
- Fazla manipülasyon (uygun ekipman !)- Hava embolisi- Arkus dallarının kapatılması
• Vertebral arter perfüzyonu (LSA revaskülarizasyon)• Tanı: BT, IVUS ve transkraniyal Doppler USG
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 30
![Page 31: Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022082204/55c35ac0bb61eb6b528b45f6/html5/thumbnails/31.jpg)
GEÇ KOMPLİKASYONLAR
• Lenfosel• Yalancı anevrizma• Tromboz/stenoz• Migrasyon• Boyun dilatasyonu• Kesede büyüme
• Endoleak• Endotansiyon• Rüptür• Enfeksiyon• Aortodudenal fistül• Yapısal bozulmalar
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 31
![Page 32: Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022082204/55c35ac0bb61eb6b528b45f6/html5/thumbnails/32.jpg)
ENDOLEAK
• Tip I : Proksimal/distal tutunma yerinden kaçak *• Tip II : Dallardan retrograd doluş• Tip III : Greftte yapısal bozukluk *• Tip IV : Porozite **• Tip V : Endotansiyon (endoleak ?) **
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 32
![Page 33: Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022082204/55c35ac0bb61eb6b528b45f6/html5/thumbnails/33.jpg)
TİP I ENDOLEAK
• Greft malpozisyonu• Greft migrasyonu • Proksimal boyunda
açılanma • Ciddi kalsifikasyon• Yetersiz boyun mesafesi
• Erken dönemde tedavi gerekir
• Greftin uzatılması• Balonlama• Embolizasyon• Cerrahi
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 33
![Page 34: Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022082204/55c35ac0bb61eb6b528b45f6/html5/thumbnails/34.jpg)
TİP II ENDOLEAK
• Tip I ve Tip III’e göre • Dallardan retrograd doluş
sonucu • %40 spontan kapanma• >6 ay Tedavi• Çap aynıysa takip
TİP III ENDOLEAK
• Greftin yapısal bozukluğu• Modüler yapıda ayrışma • Kaplama materyalinde
değişiklik• Kese içi basınç • Acil tedavi gerektirir
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 34
![Page 35: Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022082204/55c35ac0bb61eb6b528b45f6/html5/thumbnails/35.jpg)
TİP IV ENDOLEAK
• Poroziteye bağlı• Diğer nedenler ?• Spontan olarak düzelir
TİP V ENDOLEAK
• Endoleak ? • Kesede büyüme• Çok yavaş akıma bağlı • Tedavide;
- Retroperitoneal boşaltılma- Cerrahi tamir- Yeni endogreft
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 35
![Page 36: Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022082204/55c35ac0bb61eb6b528b45f6/html5/thumbnails/36.jpg)
TAKİP
* BT Anjiyografi•İşlem sonrası•3. ay ?•6. ay •12. ay •Yıllık takip
* MR Anjiyografi ?
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 36
![Page 37: Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022082204/55c35ac0bb61eb6b528b45f6/html5/thumbnails/37.jpg)
SONUÇ
• Endovasküler girişimler, seçilmiş hastalarda güvenli bir tedavi seçeneğidir.
• Endikasyonları giderek genişlemektedir. • Tam endovasküler bir çözüm ??• Çözümlenmesi gereken sorunlar hala vardır.• Nörolojik hasar ve endoleak !!
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 37
![Page 38: Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022082204/55c35ac0bb61eb6b528b45f6/html5/thumbnails/38.jpg)
SONUÇ
• Greftlerin durabilitesi ile ilgili belirsizlik hala güncelliğini korumaktadır.
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 38
![Page 39: Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022082204/55c35ac0bb61eb6b528b45f6/html5/thumbnails/39.jpg)
İyi planlama !!!!!
Teşekkür ederim…
TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 39