TOMA DE DECISIONES COMPLEJAS EN PACIENTE …±o.pdfToma de decisiones. Una información veraz,...
Transcript of TOMA DE DECISIONES COMPLEJAS EN PACIENTE …±o.pdfToma de decisiones. Una información veraz,...
TOMA DE DECISIONES EN PACIENTE PLURIPATOLOGICO COMPLEJO
TOMA DE DECISIONES COMPLEJAS EN PACIENTE
PLURIPATOLOGICO
Dra Lourdes Moreno GaviñoHospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Colabora: Dra Rocío Pacheco
DECISIONES COMPLEJASApocalipsis 3:16“Así, puesto que eres tibio, y no frío ni caliente, te vomitaré de mi boca”
Guión
1. Definición PPP
2. Valoración Pronostica.
3. Criterios de ingreso en UCI Paciente
Pluripatologico
4. Limitación de esfuerzo terapéutico
5. Y más
�Mujer de 80 años. NAMC. Vive sola, dependiente para algunas ABVD. Barthel 80, apoyo de los hijos. Sin deterioro cognitivo.
� HTA de larga evolución con control irregular y Dislipemia.
� DM tipo 2 de más de 10 años de evolución insulinizada desde hace 7 años. Episodios hipoglucemias leve-moderadas frecuentes en los últimos meses (HbA1c 7.1%).
� Insuficiencia renal crónica estadio 4 (FG 15 ml/min) con proteinuria en rango no nefrótico (1.9 g/día)
� Insuficiencia cardíaca con función sistólica ligeramente deprimida (FEVI 48%).NYHA basal clase III. Valvulopatía degenerativa con insuficiencia aórtica y mitral ligeras. Marcapasos definitivo (síncope + BAV 2º grado tipo Mobitz II y BCRIHH)
�Anemia de trastornos crónicos Ultima Hb 9.5g/dl �Hipotiroidismo primario.
Caso clínicoANTECEDENTES PERSONALES
TRATAMIENTO DOMICILIARIO
1. Omeprazol 20 mg. 1 comp. / 24 h2. Olmesartan 40 mg 1 comp. / 12 h3. Carvedilol 12.5 mg 1 comp. / 12 h4. Amlodipino 10 mg. 1 comp. / 24h5. Furosemida 40 mg 1.5 com./ 8 h6. Atorvastatina 20 mg 1 comp./ 24 h 7. AAS 100 mg. 1 comp. / 24h8. Levotiroxina 50 mcg. 1 comp./ 24h9. Calcifediol 1 ampolla vía oral / mes10. Paricalcitol 1 mcg 1 comp./ 48 horas11. Darbepoetina alfa 10 mcg / 15 días sc12. Insulina glargina 7 UI/ día sc13. Bromazepam 1.5 mg / 8 h
Caso clínico
En los últimos 12 meses ha presentado 3 ingresos ho spitalarios por edema agudo de pulmón y crisis hipertensiva.
Seguimiento en Atención Primaria, Medicina Interna, Nefrológía y Cardiología.
La paciente ingresa en M. Interna por insuficiencia cardiaca biventricular.
Se optimiza tratamiento : VMNI, NTG I.v., morficos y diureticos con escasa respuesta diuretica .
Y nos planteamos Dializar a la paciente.
Caso clínico
PARAR, PENSAR , DECIDIR Y ACTUAR
¿Dializar a la paciente es la decisión más correcta para ella?
NOTA: No es en horario de guardia, tu eres su médic o
1- ¿Qué seguimiento ha tenido esta paciente posthospitalización?
2- Posiblementemente esta paciente estaba siendo victima de una atención fragmentada.
3- Podemos pensar en la adecuación de los fármacos en esta paciente previo al ingreso. Los objetivos terapéuticos. ¿Se había evaluado la adherencia al tratamiento?
4- ¿Se había tratado la cuestión de la diálisis con esta paciente en las consultas de Nefrología?
5- ¿Se había aprovechado los ingresos hospitalarios previos o la consulta para hablar del pronóstico y se había hecho partícipe a la paciente en la toma de decisiones presentes y futuras?
Caso clínico
PARAR y PENSAR
¿ Cual es la decisión correcta?
Caso clínico
PARAR, PENSAR , DECIDIR y ACTUAR
TOMA DE DECISIONES COMPLEJAS EN PACIENTE
PLURIPATOLOGICO
GuiaSalud:
Grupo de Trabajo para la actualización del Manual Metodológico de Elaboración de GPC en el SNS..
•Reconocer las limitaciones de la evidencia. Hay que interpr etar y aplicarlaespecíficamente a los pacientes pluripatologicos
•Considerar la complejidad del tratamiento y la viabilidad a l tomardecisiones para los pacientes pluripatológicos.
•Utilizar estrategias para la elección de terapias que optimicen los beneficios,minimizen los daños y mejoren la calidad de vida de los pacient espluripatologicos.
Premisas (II)
�Mujer de 80 años. NAMC. Vive sola, dependiente para algunas ABVD. Barthel 80, apoyo de los hijos. Sin deterioro cognitivo.
� HTA de larga evolución con control irregular y Dislipemia.
� DM tipo 2 de más de 10 años de evolución insulinizada desde hace 7 años. Episodios hipoglucemias leve-moderadas frecuentes en los últimos meses (HbA1c 7.1%).
� Insuficiencia renal crónica estadio 4 (FG 15 ml/min) con proteinuria en rango no nefrótico (1.9 g/día)
� Insuficiencia cardíaca con función sistólica ligeramente deprimida (FEVI 48%).NYHA basal clase III. Valvulopatía degenerativa con insuficiencia aórtica y mitral ligeras. Marcapasos definitivo (síncope + BAV 2º grado tipo Mobitz II y BCRIHH)
�Anemia de trastornos crónicos Ultima Hb 9.5g/dl �Hipotiroidismo primario.
Caso clínicoANTECEDENTES PERSONALES
Categorías clínicas
PP: PRESENTA ENFERMEDADES CRONICAS PERTENECIENTES A DOS O MAS CATEGORÍAS
A 1) Insuficiencia cardiaca2) Cardiopatía isquémica
B 1) Vasculitis/EAS2) Enf. renal crónica
C Enf. respiratoria crónica
D 1) Enf. inflamatoria crónica intestinal2) Hepatopatía crónica sintomática
E 1) AVC2) Enf. neurológica con déficit motor3) Enf. neurológica con deterioro cognitivo
F 1) Arteriopatía sintomática2) DM con retinopatía o neuropatía
G 1) Anemia crónica2) Neoplasia
H Enf. osteoarticular crónica
Definición de Paciente Pluripatológico
Ollero Baturone, Alvarez Tello M, Barón Franco B, Bernabeu-Witell M, et al.
Atención al paciente pluripatológico. Proceso Asistencial Integrado. 2007. (ISBN: 84-690-6500-6).
� DEFINICIÓN:
• dos o más enfermedades crónicas agrupadas• dos o más enfermedades crónicas agrupadasdiferentes categorías clínicas que conllevan laaparición de reagudizaciones.
• Estas categorías clínicas les confieren una especialfragilidad clínica, deterioro progresivo y pérdidagradual de autonomía así como el riesgo de sufrirdistintas patologías interrelacionadas.
• Ocasionando todo ello importantes repercusionessociales y económicas.
• No considera factores de riesgo sino el daño en el órgano diana y la limitación funcional.
NO todos los Pacientes
Pluripatológicos son iguales
• Mortalidad de PPP hospitalizado
(episodio) 20-36%.
• Mortalidad anual de PPP
hospitalarios es en torno al 37%.
• Mortalidad anual de PPP en
Atención primaria es del 6-24%.
Gestión de Casos
Gestión de la Enfermedad
• Pacientes Pluripatológicos.• Condiciones muy complejas
(Pacientes paliativos).
Nivel 2:≅≅≅≅
( 15%)
Atención de soporte
Autocuidado
Nivel 1: ≅≅≅≅ ( 80%)
Pacientes de alto riesgo(protagonismo de la enfermedad de un órgano)
Pacientes con enfermedades crónicas
Nivel 3:
( 5%)≅≅≅≅
Identificar pacientes en el vértice de la
pirámide de riesgo con características y
necesidades asistenciales comunes.
¿ Cual es el pronóstico aproximado estimado de
nuestra paciente sin valorar la gravedad de
situación actual?
� Mortalidad del 65% en un año
� Mortalidad del 40 % en un año
� Mortalidad del 15% en un año
� Mortalidad del 20% en 6 meses.
� Mortalidad del 80% en 6 meses
Pronóstico en Pacientes
PluripatológicosVARIABLES ODDS RATIO (IC)/ P ÍNDICE
PROFUNDDemográficas
≥85 años 1.71 (1.15-2.5) / .008 3
Variables clínicasNeoplasia activaDemencia Clase Funcional III-IV de la NYHA y/o MRCDelirium en el último ingreso
3.36 (1.9-5.8) / <.0001
1.89 (1.1-3.1) /.019
2.04 (1.4-2.9) /<.0001
2.1 (1.5-4.9) / .001
6333
Parámetros analíticos (sangre-plasma)
Hemoglobina <10g/dL 1.8 (1.2-2.7) / .005 3
Variables funcionales- sociofamiliares
Índice de Barthel <60Cuidador diferente al cónyuge
2.6 (1.38-3.4) /<.0001
1.51 (1.02-2.2) / .038
42
Variable asistencial
≥4 hospitalizaciones en los últimos 12 meses 1.9 (1.07-3.29) / .028 3
TOTAL DE PARÉMETROS QUE PUNTÚAN =9 0-30 puntos
COHORTE DERIVACIÓN COHORTE VALIDACIÓN
0-2 puntos 12.1% 14.6%
3-6 puntos 21.5% 31.5%
7-10 puntos 45% 50%
11 puntos o más 68% 61.3%AUC CURVAS ROC AUC=0.77[0.731-0.805] AUC=0.7 [0.67-0.74]
MORTALIDAD POR GRUPOS
EN COHORTE DE DERIVACIÓN / VALIDACIÓN
Pronóstico en Pacientes Pluripatológicos
Bernabeu-Wittel M et al. Development of a new predictive model for polypathological patients. The PROFUND. Eur J Intern Med. 2011;22:311-7.
Development of a six-month prognostic index in patients with advanced chronicmedical conditions: the PALIAR score.
Bernabeu-Wittel M, Murcia-Zaragoza J, Hernández-Quiles C, Escolano-Fernández B, Jarava-Rol G, Oliver M5, Díez-Manglano J, Ruiz-Cantero A, Ollero-Baturone M; PALIAR Researchers.
J Pain Symptom Manage. 2014 Mar;47(3):551-65.
• Calibración del Índice PALIAR en la cohorte de derivación por cuartiles del riesgo de mortalidad pronosticada comparada con el ratio de muerte observado.
Índice PALIAR
¿ Cual es el pronóstico aproximado estimado de
nuestra paciente sin valorar la gravedad de
situación actual?
� Mortalidad del 65% en un año� Mortalidad del 40 % en un año
� Mortalidad del 15% en un año
� Mortalidad del 20% en 6 meses.
� Mortalidad del 80% en 6 meses
Insuficiencia Cardiaca-pronóstico
• NYHA, FE, Hipotensión, comorbilidad.
• Modelos pronósticos más testados en
insuficiencia cardiaca:
• EFFECT (muerte a los 30 dias y al año de ingreso)
• El Heart Failure Survival Score (HFSS) (transplante)
• Modelo de Seattle.( muerte súbita vs fallo de bomba)
¿ Tendría nuestra paciente criterios de ingreso
en UCI, en base a la necesidad de diálisis e
inestabilidad hemodinámica progresiva?
NOTA: Hay camas en UCI.
� SI
� NO
� Depende
Ingreso en UCI1. No existen criterios universales de ingreso de pacientes en
UCI. La decisión de ingreso en UCI no está basada en unaevidencia científica.
2. Se recomienda el ingreso precoz en la UCI de los pacientes coninsuficiencia respiratoria aguda grave, subsidiarios de soporte total yque no mejoren con medidas habituales iniciales y los pacientes coninestabilidad hemodinámica de origen cardíaco o no que no responden alas medidas de resucitación iniciales (fluidoterapia, dopamina a bajasdosis..).
3. Los pacientes que mas se benefician de su ingreso en UCI son aquelloscon proceso agudo y grave con carácter de reversibilidad.
4. Los pacientes pluripatológicos y/o con estancia hospitalaria prolongada,es aconsejable su valoración detenida teniendo en cuenta otros factorescomo: situación basal previa, estado funcional, posibilidades dereversión y alguna escala de gravedad con capacidad pronostica antes desu ingreso en UCI (APACHE I I ,SOFA ,PROFUND).
5. Los pacientes con fracaso multiorgánico, calculado por la puntuación SOFAentre 11 y 14 puntos, identifica a aquellos con escasa posibilidad real desupervivencia, aunque dependiendo de su enfermedad causal. Unapuntuación SOFA mayor de 15 se correlaciona con una mortalidad del 90%.
Ingreso en UCI
6. La edad “per se” no es un criterio deexclusión de ingreso en UCI. Los enfermos
de edad avanzada, serán evaluados de manera
individual y su ingreso o no dependerá de la
patología causal con reversibilidad o no y de
los antecedentes previos.
¡VALORACIÓN INTEGRAL e INTEGRADORA!
Ingreso en UCI
• Un elemento clave para la toma de decisiones es incorporar
las preferencias del paciente.
• Cuando no es posible conocer directamente estas
preferencias, debiéramos intentar respetar el proyecto de
vida y valores del paciente trasmitidos a través del propio
paciente o de sus familiares.
• El tiempo de recorrido de enfermedad y la continuidad
asistencial ofrecen una oportunidad para abordar estos
aspectos.
• El respeto a la autonomía del paciente es un deber ético y
legal del médico.
Toma de decisiones
� Una información veraz, accesible y proporcionada.
� Conservar la capacidad para tomar decisiones (por ejemplo: coexistencia de sintomatología depresiva)
� Ausencia de posibles coacciones (condicionamientos sociales, familiares).
� Es necesario el respeto al “derecho a no querer saber”.
� Todas son necesarios
¿Cuales son requisitos necesarios para respetar la autonomía del paciente?
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la
autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en
materia de información y documentación clínica.
Capítulo II: El derecho de información sanitariaArtículo 4. Derecho a la información asistencial.
1. Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de
cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la
información disponible sobre la misma, salvando los supuestos
exceptuados por la Ley. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada.
La paciente rechaza Diálisis.
• ¿Por qué lo hace? ¿ Que entiende ella que es
la diálisis? ¿se lo hemos explicado bien?
• ¿Entiende las consecuencias?
• Pactar caminos intermedios. (72 h de
tratamiento intensivo y volvemos a hablar)
• Comprometernos a aliviar siempre el
sufrimiento elija lo que elija.
Pero , ¿y si la enferma hubiese desarrollado un
delirium, inestabilidad hemodinámica y
hubiésemos limitado medidas (DIALISIS /UCI)
por estimar irreversibilidad /Futilidal además
de conocer el deseo de la paciente de no
dializarse llegado el momento?
La limitación del esfuerzo terapéutico (LET)
• Consiste en no aplicar medidas extraordinarias
o desproporcionadas para la finalidad
terapéutica que se plantea en un paciente con
mal pronóstico vital.
• Existen dos tipos: no iniciar determinadas
medidas o retirarlas cuando están instauradas.
• Una decisión de LET debe estar fundamentada
en unos criterios rigurosos.
LIMITACIÓN DE MEDIDAS
1 Ventilación mecánica invasiva/UCI/Cirugía mayor.
2 Diálisis /Nutrición parenteral.
3 Drogas vasoactivas/Ventilación mecánica No
invasiva.
4 Antibioterapia parenteral y otros tratamiento
fisiopatológicos.
5 Abordaje exclusivamente sintomático.
SIEMPRE fundamentados en criterios rigurosos
El Arte de individualizar• Conocer el caso/el paciente y valorar al PPP in situ-
afinar en diagnóstico.
• Darle un significado pronóstico.
• Conocer indicaciones de diferentes opciones de
tratamiento.
• Conocer las preferencias/valores del paciente directa
o indirectamente. (familia).
• Si el paciente no puede manifestar sus preferencias
habría que averiguar si ha realizado voluntades
anticipadas o instrucciones previas.
Toma de decisiones
Factores favorecedores de toma de decisiones acertadas
• Tomar decisiones. No dejar que las cosas ocurran. Aunque la
decisión sea “ver evolución” o la decisión sea NO HACER.
• Anticiparse- Planificar la toma de decisiones. La prisa mala
consejera. Aunque a veces si no nos damos prisa….
• Continuidad asistencial. Quien más conoce al enfermo más
posibilidad de acertar en el manejo.
• Buenos comunicadores, es decir “saber escuchar”.
• Convivir asertivamente con la incertidumbre. Sin caer en el
nihilismo ni en medidas futiles.
Conclusiones• Convivir asertivamente con la incertidumbre. Sin
caer en el nihilismo ni en medidas futiles.
• El instrumento diagnóstico fundamental para el abordaje del paciente pluripatológico es la Valoración o Geriátrica Integral (V.G.I.)
• Anticiparse- Planificar los cuidados: la toma de
decisiones.
• Las herramientas pronósticas nos permiten clasificar
a los enfermos en grupos de riesgo y nos ayudan
para la planificación de los cuidados.
• La edad y la pluripatología no es un criterio de exclusión de ingreso en UCI. Precisa de
una valoración pronóstica integral
• Un elemento clave para la toma de decisiones
es incorporar las preferencias del paciente. Y
hemos de aprender a hacerlo.
Conclusiones
� La identificación de esta situación no contraindica ni limita medidas de tratamiento específico de la enfermedad si están indicadas o pueden mejorar el estado o la calidad de vida del paciente.
PRONOSTICO Y EDAD AVANZADA
• En edad avanzada: factor pronóstico la comorbilidad.
• Toda herramienta pronóstica en el anciano debe incluir debe incluir una valoración funcional, cognitiva y social.
• La valoración multidimensional, incluso sin valoración clínica, permitió estratificar a los pacientes en riego bajo, medio y alto. Al añadir esta valoración integral a las herramientas clínicas (Charlson, APACHE…) mejora significativamente su capacidad pronóstica.
Inouye SK, Peduzzi PN, Robison JT, Hughes JS, Horwi tz RI, Concato j. Importance offunctional measures in predicting mortality among o lder hospitalized patients. JAMA.1998;279:1187-93.