Toldy Erzsébet - MLDTkortizol szint meghatározására vérmintát vett le, majd iv. szteroidot...
Transcript of Toldy Erzsébet - MLDTkortizol szint meghatározására vérmintát vett le, majd iv. szteroidot...
-
6 endokrinol6 endokrinolóógiai giai
esettanulmesettanulmáányny
Toldy ErzsébetPTE, ETK, Gyakorlati Diagnosztikai Tanszék,
Szombathely és Vas Megyei Markusovszky KórházKözponti Laboratórium
Szombathely
-
Esetismertetés I.
28 éves nıbeteg
•Korábban: tartósan szteroid kezeléstkapott colitis ulcerosa miatt, majd colectomiat követıen a szteroid elmaradt. •Felvételkor: láz, gyengeség, hányás, alacsony Na+ szint ?????????
Milyen vizsgálatokat indikálhatnánk?
-
A hyponatraemia lehetséges okai
Teljes test víztartalom:↓ ↑↑ ↑↑
Teljes Test Na↓↓ ECF volumen ↑, ECF volumen↑↑
ödéma nincs ödéma van
Renális Extrarenális Glucocorticoid Nephrosis veseelégtelenség-diureticum
-mineralocorticoid
-Só vesztı nephr.itis
-ketonuria
Osmotic. diuresis
Vizelet Na ürítés:
↑↑ ↓↓ ↑↑ ↓↓ ↑↑
-hányás
-hasmenés
-third space
Pancreatitis,
trauma
Hypothyreosis
Gyógyszer
SIADH
Cirrhosis
Cardialisbetegség
Acut és Krónikus
-
– hypadreniáragondolva, az ügyeletes orvos a kortizol szint meghatározására vérmintát vett le, majd iv. szteroidot adott.
– Labor: kortizol szint : >1500 nmol/L(reggeli referencia érték felsı határa: 536 nmol/l).
Mivel magyarázhatjuk a magas kortizolszintet?
-
– betegünk klinikai adatait értékelve egyértelmően nonszensz lenneebben az irányban vizsgálatokat indítani.
– Nyilvánvalóan nem, a magas kortizol magyarázata: a hypovolaemiára, stressre, lázra adott normális mellékvese válasz.
– Ezzel a klinikai kérdésre is válaszol, a mellékvese normális válaszreakcióját tükrözve, a hypadreniatkizárva.
Jelentheti-eez az érték, hogy a betegnek Cushing kórja van?
-
• Az eset annak illusztrálására szolgál, hogy a klinikai adatok nélkül, csupán a normális értékekre hagyatkozógondolkodás téves következtetéseket engedhet meg.
Esetismertetés tanulsága
-
ELMÉLETI MEGFONTOLÁSOK
Stress után
TNF-ααααIL-1,6
ACTH, ACTH, CortisolCortisol , , katecholaminokkatecholaminok, , TSHTSH, ,
PRL, PRL, hGHhGH, AVP, , AVP, OxytocinOxytocin., .,
AldosteronAldosteron, PRA, ANP, PRA, ANP ⇑⇑⇑⇑⇑⇑⇑⇑
mmáájbanjban ::
5’MD aktivitás ⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓, ,
T3 T3 ⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓,,
Akut fAkut f áázisreakcizisreakcióókkVermes és mtsai, 2001Infekció
Pszichés vagy fizikális stress
Betegség
-
•• Eltolja a szokEltolja a szokáásos referencia tartomsos referencia tartomáányokatnyokat
•• TovTováábbi komplikbbi komplik áácicióók: k: -változás a táplálkozásban
- betegség idıtartama
-gyógyszerhatások
Neuroendokrin válasz súlyos betegségben
• Hypophysis -adrenális tengely aktiváció
• Hypophysis -genitális és pajzsmirigytengely inhibició
-
• Nodosus pajzsmirigy megnagyobbodása
miatt áll ellenırzés alatt, egyébként
antiparkinzon szert szed.• Legutóbbi pajzsmirigy hormon értékei:
TSH 0,4 mU/l, (0,40-4,67-2.gen.; inter assay CV: 20%)FT4 24,6 pmol/L (9,1-23,7 ; inter assay CV: 13%)
KIMONDHATÓ-e a biokémiai
hyperthyreosis?
Második eset68 éves gondozott pajzsmirigy beteg
-
–Orvosa hyperthyreosistdiagnosztizálés thyreosztatikuskezelést indít.
– A beteg állapotában rosszabbodást nem észlel, nem érti , miért kell újabb gyógyszert szednie, ezért endokrin szakorvoshoz fordul
Mire tippelünk, kinek volt igaza?
-
• A szedett Parkinson kór elleni dopaminerg gyógyszer:enyhe TSH csökkenést, FT4 emelkedéstidézhet elı.• A thyreostatikus kezelést kihagyva, kontrollálva egy éven át :klinikai tünetei a hyperthyreosisnak nincsenek, • Labor: TSH szubnormális, FT4 a normális felsı határa felett.
-
Második eset tanulsága
• Az eset felhívja a figyelmet, hogy a nem indifferens thyreosztatikus kezelésnek nem lehet alapja egy enyhén emelkedett szabad T4és egy nem szupprimált TSHlaborlelet még ismert golyvás betegnél sem.
• A thyreostatikus terápia indítása gondosabb klinikai mérlegelést igényel.
-
ELMÉLETI KIEGÉSZITÉS:Klinikumba nem illı szubnormális TSH
szintek adódhatnak még az alábbi esetekben
• CentrCentráális lis hypothyreosishypothyreosis
-- prevalenciprevalenciáájaja az az áátlag popultlag populáácicióóban 0,005 %ban 0,005 %
100 000 emberb100 000 emberbııl 5, l 5, Mo.Mo.--onon kb. 500 embert kb. 500 embert éérint.rint.
•• GlGlüükokortikoidokkokortikoidok (nagy d(nagy dóózisban): zisban):
TSH TSH ⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓
•• Dopamin: Dopamin: TSH TSH ⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓
-
ProlactinnalProlactinnalkapcsolatos kapcsolatos
esetismertetesetismertetééseksek
-
EsetismertetEsetismertetéés III.s III.43 éves nıbeteg
panaszai: amenorrhoea, galactorrhoea, fejfájás, látászavar, állandó borzongás, levertség, ödéma képzıdés.
MRI sella felvétel: >13 mm-es adenomát igazol
Szemészeti vizsgálat : látótérkiesés
Labor: Prolactin: 370 mU/L
TSH: 0,9 mU/L, fT4: 7,6 pmol/L ,
Melyik az a lelet, amelyik nem illik a klinikai adatokhoz illetve a képalkotó lelet eredményéhez?
-
HHííggííttáással a ssal a „„ highhigh dosedosehookhook effektuseffektus””igazoligazolóódott.dott.
HigHigííttáásisi faktorokfaktorok PRL szintek (PRL szintek (mUmU/L)/L)
NatNatíív szv széérum rum 270270
1010 17301730
100100 1810018100
-
Captures antitest
Antigén
Jelölt antitest
Szilárd fázis
"High Dose Hook" jelenség
1.
Jel nagysága
Tévesen leolvasottalacsony koncentráció
Valós magaskoncentráció
2. 3.
-
33 éves nı jelentkezett a nıgyógyászati szakrendelésen.
Panasza:subfebrilitas, fejfájás
Fizikális vizsgálat, ciklus: normális,
galactorrhoea nincs, de szérum prolactin szintje:
3400 (normál:
-
Bromocriptin szedését követı PRL szint: 904 mu/L
De a mellékhatások (hányinger, fáradékonyság, gastrointestinalis diskomfort) miatt
a beteg a gyógyszert nem szedi tovább.
PRL szintje: 6980 mU/L
Mivel panaszmentes, nem jelentkezik az ellenırzıvizsgálatokra 1,5 évig
-
1,5 év múlva
mint 12 hetes terhesjelentkezik a szakrendelésen, panasza: fejfájás
PRL szintje: 20900 mU/L
MRI: negatMRI: negat íívv
Panasza kPanasza köözben zben öönmagnmagááttóól megszl megszőőniknik
-
A beteg plazma A beteg plazma prolactinprolactinszintje szintje egyenletesen negyenletesen nöövekszik a vekszik a gestgestáácicióóss korralkorral
3 8 15 24 33 365000
15000
25000
35000
45000
55000
Terhesség heteSzé
rum
pro
lakt
insz
int m
U/L
PeakPeak: 49500 : 49500 mUmU/L/L
-
39. h39. héétben kompliktben komplikáácicióómentes mentes szszüüllééssel egssel egéészsszsééges ges
leleáánygyermeknek ad nygyermeknek ad ééletet, letet,
akit zavartalanul szoptat.akit zavartalanul szoptat.
SzSzüülléés uts utááni MRI lelet ni MRI lelet ismisméételten negattelten negatíívv
-
MikMik éént lehetsnt lehetsééges?ges?
1.) Teherbe esni 1.) Teherbe esni
> 3000 > 3000 mUmU/L PRL szint mellett?/L PRL szint mellett?
2.) Terhess2.) Terhessééget kihordani get kihordani
~ 50 000 ~ 50 000 mUmU/L PRL szint mellett./L PRL szint mellett.
-
GGééll--kromatogrkromatográáfifi áás profils profil
00500500
1000100015001500200020002500250030003000350035004000400045004500
11 1111 2121
Frakciók száma
Pro
lact
in(m
U/L
)
150 150 KDaKDa
68 68 KDaKDa
23 23 KDaKDa
-
EsetismertetEsetismertetéés V. s V.
28 éves nı
háziorvosánál jelentkezett
Panasza: zsíros arcbır, acne
Orvosa PRL vizsgálatot kér:
Prolactin szintje : 1400 mU/L
-
5 mm5 mm--es es adenomaadenomaa a hypophysisbenhypophysisben
MR vizsgMR vizsgáálatleletelatlelete
EndocrinEndocrin konzkonzííliumlium
30 napos ciklus, norm30 napos ciklus, normáálisnlisnáál hosszabb l hosszabb mensesmenses, ,
galactorrheagalactorrhea nincs, fertilitnincs, fertilit áási igsi igéény nem voltny nem volt
LaborLabor
-
Labor eredmLabor eredméényeknyek
Tesztoszteron:3,8 nmol/l (ref. tart.: 0,8-3,6), Androstendion, DHEA, FSH/LH ráció
PRL : 1400 mU/L, PEG-es kezelés után:
380 mU/L, 27%
TSH, Cortisol normális
-
EndocrinEndocrin szakorvosi vszakorvosi véélemleméényny
PCO felmerPCO felmerüül, ezl, ezéért TVS javasoltrt TVS javasolt
HypophysisHypophysisadenomaadenomaincidentalomakincidentalomakééntnt kezelendkezelendıı, , hormonhormonáálisan inaktlisan inaktíív v macroprolactinomamacroprolactinoma, amit nem kell , amit nem kell
kezelni, 1kezelni, 1--2 2 éév mv múúlva MRI kontroll (nlva MRI kontroll (n öövekszik?)vekszik?)
Mivel tehetnénk pontosabbá a Tesztoszteron szintet?
-
Tesztoszteron a keringésben
SHBG-T 44%
Albumin-T50%
CBG-T 3,5%
Szabad T
2-3%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
110%
Az
össz
es k
erin
g ıı ııT
eszt
oszt
eron
%-á
ban
Biológiailag
hasznosítható
-
Koncentráció arányok: albumin vs. SHBG
Eltérés: 1025-szörös
827 µµµµmol/l 33
nmol/l0
100200300400500600700800900
1000
Albumin SHBG
Átla
gpl
azm
a sz
inte
k+S
E
Tesztoszteron kötési affinitás csökken
-
[TT(nmol/l)/SHBG(nmol/l)]*100fTiSzabad T index
fT + Alb_TBA-TBiológiailag hasznosíthatóT*
TT - (SHBG_T+Alb_T)�fTcSzabad T szintek*
Definíció(mértékegység)�
RövidítéseSzármaztatott bioaktívTesztoszteron (T) szintek
A biológiailag aktív tesztoszteron frakciók
[TT(nmol/l)/SHBG(nmol/l)]*100fTiSzabad T index
fT + Alb_TBA-TBiológiailag hasznosítható T*
TT - (SHBG_T+Alb_T)�fTcSzabad T szintek*
Definíció(mértékegység)�
RövidítéseSzármaztatott bioaktív
Tesztoszteron (T) szintek
*matematikai formula: www.him-link.com
-
Szteroidot kötı hely
Receptor a sejtmembránon
SHBG
+
k3 k4
Szteroid-SHBG komplex a keringésben
k1
k2
k5 k6
+
k7
X cAMP
Receptor kötı hely
+
+
Szteroid-SHBG-receptorkomplex
SHBG-receptor komplex
Steroid-SHBG interakciók
-
EsetismertetEsetismertetéés VI.s VI.21 éves nı jelentkezett a háziorvosánál
Panasza:szegycsont körüli fájdalom
Mivel eü. dolgozó, többféle laborvizsgálat történik, közülük PRL is:
natív prolactin : 780 mU/L
PEG-es kezelés után prolactin : 570 mU/L (cut-off: 470 mU/L)
Visszanyerés:45%
-
A leletet rosszul A leletet rosszul éértelmezikrtelmezik
4 mm-es adenoma a hypophysisben, háziorvosa közli: valószínőleg nem lehet gyermeke
MR vizsgMR vizsgáálatlat
IdegsebIdegsebéész konzsz konzííliumlium
BromocriptinBromocriptin tabletttablettáát indikt indik áál napi 1x1 l napi 1x1 dosisbandosisban
-
EndocrinEndocrin konzkonzííliumlium
AmamnesisAmamnesisfelvfelvéételekor kidertelekor kiderüül, hogy a beteg l, hogy a beteg antikoncipienstantikoncipienst szed,szed,galactorrheagalactorrhea, , hirsutismushirsutismus nincs.nincs.
JAVASLATJAVASLAT
BromocriptinBromocriptin szedszedéése nem indokoltse nem indokolt, a PEG kezel, a PEG kezeléést kst köövetvetıı enyhenyhéén n emelkedett PRL emelkedett PRL éértrt éék k exogexogéénn öösztrogsztrogéén hatn hatáás ks köövetkezmvetkezméénye, nye,
ami csak enyhe ami csak enyhe macroprolactinaemimacroprolactinaemiáátt okozott. okozott.
A A microadenomamicroadenoma= = incidentalomaincidentaloma
BromocriptinBromocriptin mellmelléékhatkhatáásai miatt sai miatt fordul a beteg fordul a beteg endokrinologushozendokrinologushoz
-
-- Lelet fLelet féélrelreéértelmezrtelmezéése szse száámtalan fmtalan fööllöösleges drsleges dráága ga vizsgvizsgáálatot elindlatot elindííthatthat
-- Kebelbelinek is tKebelbelinek is tööbbet bbet áárthatunk, ha frthatunk, ha fööllöösleges sleges laborvizsglaborvizsgáálatokkal generlatokkal generáálunk tovlunk továábbi szbbi szüükskséégtelen gtelen vizsgvizsgáálatokatlatokat
A TA TÉÉVES DIAGNOSZTIZVES DIAGNOSZTIZÁÁLLÁÁS OKA:S OKA:
•• HiHiáányos a labor leletinterpretnyos a labor leletinterpretáácicióójaja
•• Az endokrin leletet olyan orvos Az endokrin leletet olyan orvos éértrtéékeli, aki annak keli, aki annak éértelmezrtelmezéésséére felkre felkéészszüületlen. letlen.
Az eset Az eset tanulstanulsáága:ga:
-
A A prolactinprolactin regulreguláácicióójaja
thyroxin
trijód-thyronin
dopamin
endothelin
PRLPRL
VIP
TRH
serotonin
alvásstressz
GnRH
emlıstimuláció
PRLPRL
Ösztrogének,terhesség
inzulin glukocorticoidok
??
}
LH-FSH:Ang-II
{
SERKENTSERKENTİİ GGÁÁTLTL ÓÓ
-
0
50
100
150
200
little PRL big PRL big-big PRL
Mol
ekul
atöm
eg (
kd)
Inaktív
Biológiai aktivitás
A A prolactinprolactin cirkulcirkul áállóó formform ááii
-
Plazma Plazma prolactinprolactin szint fiziolszint fiziolóógigiáás s emelkedemelkedéésséével jvel jáárr óó áállapotok I.llapotok I.
� Alvás után 1 órával (végén!)
� Evés után 1 órával
� Stress (pszichés, fizikális)
-
Plazma Plazma prolactinprolactin szint fiziolszint fiziolóógigiáás s emelkedemelkedéésséével jvel jáárr óó áállapotok II.llapotok II.
� Luteális fázis
� Terhesség
� Szülés után, perinatalis idıszak
� Szoptatás
� Mellbimbó stimuláció
� Szexuális aktivitás
-
HyperprolactinaemiHyperprolactinaemiáátt okozokozóó gygyóógyszerekgyszerek
� Neurolepticumok
� Antidepresszánsok
� Dopamin receptor blokkolók
� Narcoticumok
� Antihypertensivumok
� Antiepileptikumok
� Ca csatorna blokkolók (verapamil)
� Hormonok (E2, TRH, Insulin, cyprosteron acetát)
-
Plazma Plazma prolactinszintekprolactinszintek
10001000 30003000 60006000 80008000 1000010000 1200012000
Referencia Referencia éértrt éékk
TerhessTerhessééggEgyEgyééb fiziolb fiziolóógigiáássáállapotllapot
MicroprolactinomaMicroprolactinoma
MacroprolactinomaMacroprolactinoma
PRL szintek ( PRL szintek ( mIUmIU /l)/l)
-
HyperprolactinaemiHyperprolactinaemiááss áállapotok I.llapotok I.ProlactinomaProlactinoma::
•• hypophysishypophysisadenomadenomáákk ~30 %~30 %--aa
•• nnııi dominanciai dominancia (n(nıı: f: féérfi = 14,1:1)rfi = 14,1:1)
•• a tumor ela tumor elııfordulfordul áása:sa:
•• --70%70%--a a micromicro--, , --30 %30 %--a a macromacro--adenomaadenoma
•• etiopatogenesisetiopatogenesis::
••onkogonkogééneknek, n, nöövekedvekedéési faktorok, si faktorok, öösztrogsztrogééneknek
-
HyperprolactinaemiHyperprolactinaemiááss áállapotok II.llapotok II.
•• HypothalamusHypothalamusrréégigióó betegsbetegséégeigei
•• EgyEgyééb endokrin betegsb endokrin betegséégek: gek:
hypothyreosishypothyreosis, PCO, , PCO, SheehanSheehan
•• MMááj j éés veseels veseeléégtelensgtelenséég g
•• PszichiPszichiáátriai ktriai kóórkrkéépekpek
•• EctopiEctopiááss
•• IdiopathiIdiopathiááss
-
HyperprolactinaemiaHyperprolactinaemia ffııbb klinikai bb klinikai ttüüneteinetei
- Galactorrhoea (fıként nıkben)
- Amenorrhoea
- Infertilitás
- Impotencia
-
- libidó csökkenés
- fejfájás
- relatív hyperandrogenizmus
- hypogonadismus
- osteoporosis
HyperprolactinaemiaHyperprolactinaemia egyegyééb klinikai b klinikai ttüüneteinetei
-
MacroprolactinomaMacroprolactinoma klinikai tklinikai t üüneteinetei
� Látótérkiesés
� Ophthalmoplegia
� Secunder hypothyreosis
� Secunder hypadrenia
� Liquorrhea
-
Köszönet !