To sider – samme sag - Patientoplevelser...6 • To sider af samme sag Rigshospitalet •...

To sider – samme sagPatienters oplevelser af fejl under indlæggelse og

patientjournalers oplysninger om utilsigtede hændelser

UdarbejdeT af enheden for brUgerUndersøgelser på vegne af rigshospitalets direktion

To sider – samme sag

Patienters oplevelser af fejl under indlæggelse og patientjournalers oplysninger om utilsigtede hændelser

Udarbejdet af Enheden for Brugerundersøgelser, Sund-hedsforvaltningen, Københavns Amt

Rikke Gut Trine Østerbye Morten Freil Stine Schulze

Statistik: Anders Jørgen Jensen, Andreas Graversen Databehandling: Salim El-Haj Khalil Sekretær: Christina Rasmussen

© Enheden for Brugerundersøgelser, Københavns Amt, Maj 2006

ISBN: 87-91520-17-7

Uddrag, herunder figurer, tabeller og citater er tilladt mod tydelig kildeangivelse. Skrifter, der omtaler, anmelder, citerer eller henviser til nærværende publikation, bedes tilsendt.

Rapporten findes på Enheden for Brugerundersøgelsers hjemmeside: www.efb.kbhamt.dk

Henvendelser vedrørende undersøgelsen til:

Kvalitetschef Karen Riisberg Rigshospitalet Kvalitetssekretariatet Blegdamsvej 9 2100 København Ø Telefon: 35 45 05 92 E-mail: [email protected]

Evalueringskonsulent Rikke Gut Enheden for Brugerundersøgelser Nørre Alle 4, 3. sal 2200 København N Telefon: 43 23 32 50 E-mail: [email protected]

Grafisk produktion: Peter Dyrvig Grafisk Design & Pj Schmidt Grafisk produktion

Trykt med vegetabilske farver uden opløsningsmidler på miljøgodkendt papir.

Indhold

forord 5

resumé 6

del 1 9

1. Introduktion 10

1.1 Baggrund 10

1.2 Formål 10

1.3 Metode 10

1.3.1 Survey og audit 10

1.3.2 Uddybende kvalitative

interview 10

1.4 Organisering af arbejdet 11

1.5 Opbygning af rapporten 11

1.6 Definition af utilsigtede

hændelser 11

del 2 13

2. resultater 14

2.1 Er der overensstemmelse

mellem patienternes oplevelser

og journalaudittens fund? 14

2.2 Omfang og typer af patient-

oplevede fejl og registrerede

utilsigtede hændelser 14

2.3 Patienternes beskrivelser af fejl 15

2.4 Hændelsens alvorlighed 16

2.5 Konsekvenser og mén 16

2.6 Årsager til fejl 17

2.7 Omstændighederne fejlen

skete under 17

2.8 Forebyggelse af fejlen/

hændelsen 18

2.9 Opdagelse af fejlen 18

2.10 Håndtering af fejl 18

2.11 Klage 19

2.12 Sammenhænge mellem fejl/

utilsigtede hændelser og andre

faktorer 19

2.12.1 Sundhedsfaglig kontakt-

person/mulighed for at

tale med en læge og

sygeplejerske 19

2.12.2 Informeret samtykke 20

2.12.3 Overflyttet 20

2.12.4 Tillid til behandling 20

2.12.5 Tillid til sundhedsvæsenet 20

2.12.6 Udskrivelse 21

2.12.7 Det samlede indtryk af

indlæggelsen 21

2.13 Kvalitativ uddybning 21

del 3 25

3. Konklusion og perspektivering 26

3.1 Konklusion 26

3.2 Perspektivering 27

del 4 29

4. Materiale og metode 30

4.1 Datasikkerhed, tilladelser

og anmeldelse af projektet 30

4.2 Etiske overvejelser og

patientinformation 30

4.3 Validering af survey- og

auditskema 31

4.4 Survey 31

4.4.1 Udtrækskriterier 31

4.4.2 Dataindsamling 31

4.4.3 Datamateriale 31

4.4.4 Baggrundsoplysninger 31

4.4.5 Repræsentativitet

(bortfaldsanalyse) 33

4.4.6 Dikotomisering af variable 34

Rigshospitalet • 5

4.5 Journalaudit 35

4.5.1 Dataindsamling 35

4.5.2 Model for journalaudit 35

4.6 Statistiske metoder 36

4.6.1 Vægtning af besvarelser i

resultater for Rigshospitalet 36

4.6.2 McNemar test og kappa-

værdier i analyse af

overensstemmelse 36

4.7 Uddybende kvalitative interview 37

4.7.1 Udvalg af interviewpersoner 37

4.7.2 Kvalitativ analyse 37

4.8 Diskussion af metoderne 37

Referencer 38

bIlag 39

Bilag 1 Telefonsurvey 40

Bilag 2 Følgebreve 48

Bilag 3 Journalaudit registreringsskema 50

Bilag 4 Interviewguide til kvalitative interview 57

Bilag 5 Patienternes beskrivelser af fejl 59

Bilag 6 Læsevejledning til tabeller 62

Bilag 7 Tabeller 63

Bilag 8 Andel ens svar – kappaværdier

og McNemar test 95

Bilag 9 Spørgsmålsformuleringer om

patientoplevede fejl i to undersøgelser 97

Rigshospitalet • 5

Patientsikkerhedskultur er et forholdsvis nyt be-

greb i hospitalsvæsenet. Patienternes sikkerhed

har altid været i fokus, men hospitalerne har ikke

haft tradition for at indsamle viden om utilsig-

tede hændelser og anvende den viden til at fore-

bygge, at hændelser optræder på ny.

Der er i løbet af de seneste fem år sket en

grundlæggende holdningsændring i hospitalsper-

sonalets måde at opfatte og håndtere utilsigtede

hændelser i patientbehandlingen. I forbindelse

med H:S hospitalernes arbejde med kvalitetsud-

vikling og akkreditering iværksattes i 2002 H:S

handleplan for patientsikkerhed. Handleplanen

åbnede med udgangspunkt i systematisk dataind-

samling og konfidentiel rapportering mulighed

for at grundlægge en sikkerhedskultur i patient-

behandlingen.

Lov om patientsikkerhed, der trådte i kraft i

januar 2004, har ligeledes været medvirkende til

at bane vejen for arbejdet med patientsikkerhed.

Lovgivningen betyder, at utilsigtede hændelser i

forbindelse med alvorlige hændelser, operative

indgreb og medicinering skal rapporteres til

Dansk Patient-Sikkerheds-Database.

Ved gennemførelse af undersøgelser af pa-

tientoplevet kvalitet på landsplan og i H:S i 2004

blev patienterne bl.a. spurgt, om de havde ople-

vet fejl under indlæggelsen. Resultaterne i de to

undersøgelser var for Rigshospitalet overrasken-

de. 18 % af patienterne, der deltog i H:S undersø-

gelsen, havde oplevet fejl under indlæggelsen, og

27 % af patienterne i den landsdækkende under-

søgelse rapporterede, at de havde oplevet fejl – et

resultat, der samtidig var den største fejlprocent

på landsplan.

Undersøgelsernes resultater afstedkom, at un-

dersøgelsen “To sider – samme sag. Patienters op-

levelser af fejl under indlæggelse og patientjour-

nalers oplysninger om utilsigtede hændelser” blev

iværksat for at få et bredere kendskab til begrebet

utilsigtede hændelser, som i hospitalsverdenen

dækker over fejl, komplikationer og nærhændel-

ser. Undersøgelsen belyser to vinkler på utilsigte-

de hændelser – patienternes oplevelse af fejl sam-

menholdt med dokumentationen i patienternes

journaler.

Undersøgelsen er gennemført i efteråret 2005

af Rigshospitalets Kvalitetssekretariat i samarbej-

de med Enheden for Brugerundersøgelser, Kø-

benhavns Amt. Undersøgelsens resultater stam-

mer dels fra telefoninterview af 300 patienter, dels

fra en gennemgang af patienternes journaler og

endelig fra en række enkeltinterview af patienter,

der i telefoninterviewet oplyste, at de havde op-

levet fejl.

Vi ønsker at takke patienterne for deres vilje

til at medvirke i undersøgelsen. Patienternes op-

fattelser og vurderinger har bidraget med uvur-

derlig viden om patientperspektivet. Denne vi-

den vil indgå og have en fremtrædende plads i

det fremtidige arbejde med patientsikkerhed.

Det er således Rigshospitalets direktions klare

intention, at undersøgelsens resultater anvendes

målrettet til at sætte fokus på forebyggelse af util-

sigtede hændelser. Formålet er at arbejde systema-

tisk med en fortsat udvikling af hospitalets kva-

litets- og sikkerhedskultur og hermed et sikkert

behandlingsmiljø for patienterne.

Jørgen Jørgensen

Hospitalsdirektør

Jannik Hilsted

Lægelig direktør

Helen Bernt Andersen

Sygeplejedirektør

Maj 2006

forord

6 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 7

Introduktion

I Den Landsdækkende Undersøgelse af Patient-

oplevelser 2004 (1) og i H:S’s undersøgelse af

patientoplevelser 2004 (2), angav hhv. 27 % og

18 % af patienterne på Rigshospitalet, at de havde

oplevet fejl. Dette var den største andel på såvel

landets sygehuse som på hospitaler i H:S.

De høje tal vedrørende fejl vakte undren og

bekymring i Rigshospitalets ledelse og blandt per-

sonalet.

Nærværende undersøgelse blev iværksat for

at få viden om, hvordan patienter opfatter begre-

bet fejl og for at undersøge, om der er en sam-

menhæng mellem de patientoplevede fejl og en

faglig tolkning af utilsigtede hændelser via jour-

nalaudit.

En stikprøve på 300 udskrevne patienter fra

Rigshospitalet blev tilfældigt udvalgt, ringet op

og telefoninterviewet i surveyform. På patienter-

nes besvarelser var påført et løbenummer, hvil-

ket gav mulighed for at foretage en journalaudit

blandt de patienter, der havde deltaget i telefon-

surveyen. 11 patienter ud af de 62 patienter, som

havde oplevet fejl, deltog i et kvalitativt interview

et par uger efter, de havde deltaget i telefonsur-

veyen. Det kvalitative interview omhandlede fej-

len og omstændighederne omkring den.

Overensstemmelse mellem patienters

oplevelser og vurdering i journalaudit

Kun i 37 % af de tilfælde, hvor patienter havde

oplevet fejl, var der også registreret en utilsigtet

hændelse i audit. Derimod kendte 71 % af patien-

terne, der var registreret med en utilsigtet hæn-

delse i deres journaler, ikke til denne.

Statistiske analyser peger på betydelig uover-

ensstemmelse eller i bedste fald lav grad af over-

ensstemmelse mellem survey og audit (jf. bilag

8). Samlet set peger analysen altså i retning af, at

der ikke er den store overensstemmelse mellem

patienternes oplevelser og audittens vurdering.

Patientoplevede fejl og utilsigtede hændelser

i audit

Godt hver femte patient angav, at de havde oplevet

fejl under indlæggelsen på Rigshospitalet. I jour-

nalerne var registreret, at der i 41 % af patient-

forløbene var indtruffet en utilsigtet hændelse.

Begrebet utilsigtet hændelse dækker over fejl

– forebyggelige og ikke forebyggelige, nærhæn-

delser eller komplikationer, jf. H:S definitionen af

utilsigtet hændelse i afsnit 1.6. Renses tallet for de

hændelser, som ikke var forebyggelige (fx kendte

komplikationer), var antallet af registrerede util-

sigtede hændelser ifølge journalerne 27 %. Det er

de rensede tal, der i rapporten anvendes ved sam-

menligning af patientoplevelser og audit.

Ifølge de sundhedsfaglige auditører kunne godt

hver fjerde af hændelserne/skaderne have været

forbygget; i en fjerdedel af tilfældene svares “mu-

ligvis”. I en tredjedel af tilfældene kunne skaden

ikke have været forebygget, det vil sige, at der ikke

var tale om en “fejl”. Dette afviger fra patienter-

nes vurderinger, hvor ni ud af 10 mente, at fejlen

kunne have været undgået.

Mange af de fejl, patienterne oplever, opstår

i forbindelse med medicinering, operation samt

forkert pleje og behandling. Ligeledes udsættes

mange for en administrativ fejl (bortkommen

journal, fejlregistrering mv.). De samme fire ka-

tegorier af fejl/utilsigtede hændelser går igen i

survey og audit (operation, medicinering, ad-

ministration og behandling/pleje). Antalsmæs-

sigt er der dog registreret betydeligt flere utilsig-

tede hændelser/komplikationer ved operationer i

journalerne, end patienterne oplever.

Fejlens alvorlighed og konsekvenser

Det er ikke muligt at foretage en direkte sam-

menligning af patienters oplevelser og en faglig

vurdering på spørgsmålet om fejlens/den utilsig-

tede hændelses alvorlighed. Men da patienterne

blev bedt om at vurdere fejlens alvorlighed, vur-

resumé


derer halvdelen, at fejlen var meget alvorlig el-

ler alvorlig. Den anden halvdel vurderer, at den

fejl, de var udsat for, var mindre alvorlig eller slet

ikke alvorlig. Det tyder altså på, at flere patienter

vurderer, at den fejl, de har været udsat for, er

mere alvorlig end vurderet af auditørerne, som

kun scorer 1 % af de utilsigtede hændelser til at

være “3”, mens 76 % scores til at være “1” (se sco-

rematrixskema side 16).

Derimod kender nogle patienter ikke de kon-

sekvenser af fejlen, som er registreret i journa-

lerne. Det er fx registreret i audit, at 20 % fik

forlænget deres indlæggelse som følge af fejlen,

mens kun 14 % af patienterne angav, at de fik

forlænget deres indlæggelse som følge af fejlen. I

journalerne overbetones konsekvenserne således

i forhold til patienternes egne oplevelser.

Årsager til fejl og omstændighederne bag

denne

Flest patienter vurderer, at fejlen skete, fordi per-

sonalet havde for travlt, og fordi informationen

fra personalet på afdelingen var dårlig. Mange be-

nyttede den “åbne” kategori og beskrev fx, at per-

sonalet var glemsomt eller dårligt forberedt. En-

delig sagde flere, at det var et “hændeligt uheld”.

Fejlen opdages typisk, mens patienten er ind-

lagt. I følge patienterne skete fejlene oftest i forbin-

delse med operation eller vagtskifte. I journalerne

er registreret, at mange utilsigtede hændelser sker

i forbindelse med medicinering og operation, el-

ler i forbindelse med travlhed blandt personalet.

Opdagelse af fejlen

Det er i mange tilfælde vanskeligt at sige, hvem der

opdagede fejlen. Patienterne mærker som oftest,

at der er noget galt, hvorefter personalet undersø-

ger patienten og konstaterer, hvad der er i vejen.

Ifølge patienterne var det som oftest dem selv,

der opdagede fejlen, og gjorde personalet opmærk-

somme på det. Ifølge journalerne var det som of-

test personalet, der opdagede den skadevoldende

hændelse, patientskade eller komplikation.

Personalets håndtering af fejlen og klager

Næsten halvdelen af patienterne synes, at perso-

nalet tog dårligt eller virkelig dårligt hånd om fej-

len, efter den var blevet opdaget. Under intervie-

wene beskrev patienterne bl.a., at de oplevede, at

personalet betragtede dem som hysteriske, eller

at de ikke fik en ordentlig forklaring på, hvorfor

fejlen var sket. Andre efterlyser en undskyldning

fra personalet for, at fejlen opstod.

I journalerne var der dokumenteret utilfreds-

hed fra patientens eller pårørendes side i 7 % af

tilfældene. Da patienterne blev spurgt, angav 10

% af dem, som havde oplevet en fejl, at de havde

klaget. 18 % sagde, at de har overvejet at klage,

mens 72 % ikke vil klage. Flere nævnte i de kvali-

tative interview, at de har forståelse for, at der sker

utilsigtede hændelser på hospitalet, og at fejl også

skete inden for deres egne erhverv. Det er en af

grundene til, at de ikke har lyst til at klage.

Sammenhængen mellem fejl/utilsigtede

hændelser og andre faktorer

Af de patienter, der oplevede fejl, angav langt

færre, at der var god mulighed for at tale med en

læge eller en sygeplejerske, når der var behov for

det sammenlignet med patienter, der ikke ople-

vede fejl.

Langt flere patienter oplevede, at de havde en

lægelig eller sygeplejefaglig kontaktperson under

indlæggelsen, end det var registreret i journa-

lerne. Der var derimod ikke statistisk signifikant

forskel på at have en sundhedsfaglig kontaktper-

son og opleve eller ikke opleve fejl.

I journalerne fremgik, at godt syv ud af 10 hav-

de afgivet informeret samtykke. Spørgsmålet om

informeret samtykke blev delt op i to spørgsmål til

patienterne. 79 % sagde, de på forhånd blev infor-

meret om mulige komplikationer og bivirkninger

ved deres behandling, mens 88 % af patienterne

synes, de blev virkelig godt eller godt informeret

om deres sygdom og om, hvad de kunne forvente

af behandlingen. Patienter, der oplevede fejl, an-

gav i langt mindre grad, at de blev godt informeret

om deres sygdom, og hvad de kunne forvente af

behandlingen.

Patienter, der oplevede fejl, har mindre tillid

til, at de har fået den rette behandling og pleje.

De patienter, der oplevede fejl, og de patienter,

som ifølge audit havde været udsat for en utilsig-

tet hændelse, angav ligeledes i langt mindre grad,

8 • To sider af samme sag

at de har et godt samlet indtryk af indlæggelsen.

Det at opleve fejl influerer tydeligvis negativt

på patienternes overordnede vurdering af deres

indlæggelsesforløb.

Kvalitativ uddybning

I de 11 kvalitative interview blev der spurgt ind

til en række områder, som ikke var mulige at be-

lyse kvantitativt gennem audit eller survey.

De interviewede patienter beskrev, at om-

stændighederne omkring fejlen har været en stor

psykisk belastning for dem. De har ikke følt, at

personalet var opmærksomme på de psykiske

konsekvenser af deres oplevelser med fejl. Flere

efterlyser et tilbud om alternativ hjælp til at tale

med en psykolog eller lignende.

Patienterne fortalte, at de havde deres pårø-

rende med, når de skulle have svar på undersø-

gelser og prøver, fordi de ikke har tillid til “syste-

met”, og derfor vil have “vidner” med, eller fordi

de ikke selv orker at tage “kampen”.

Efter oplevelserne med fejl, tager patienterne

i udpræget grad sagen i egen hånd, hvad angår

deres behandling. De synes, at de selv har været

nødt til at handle, og har blandt andet selv ringet

og rykket for svar på deres behandling.

Kommunikation mellem personalet og pa-

tienter er et område, hvor patienterne oplevede

problemer, og den dårlige kommunikation spiller

ind på patienternes oplevelser af fejl. Patienterne

beskrev, at de ikke forstår det kliniske sprog. Pa-

tienterne oplevede, at de ikke fik nok at vide om

deres sygdom, symptomer og den fejl, de havde

oplevet, og de syntes ikke, personalet spurgte nok

ind til, hvordan de havde det.

Erfaringer viser, at når patienter spørges om

deres overordnede indtryk af indlæggelsen, så er

det ret godt. Først når der spørges mere uddy-

bende, ses der større utilfredshed. Således viser

denne undersøgelse også, at når der i de kvalitati-

ve interview spørges ind til patienternes overord-

nede indtryk af Rigshospitalet, er det godt. Der er

ros til personalet, og patienterne er generelt godt

tilfredse med den behandling, de har modtaget.

Deres klager går i stedet på fx maden, Rigshospi-

talets telefonsystem, støj fra gangen og varmen i

september måned.


del 1

Introduktion


1.1 baggrundI 2004 gennemførtes to undersøgelser blandt

Rigshospitalets heldøgnsindlagte somatiske pa-

tienter. Patienterne blev blandt andet spurgt om

deres oplevelser af fejl, mens de var indlagt. H:S’s

egen undersøgelse (2) viste, at 18 % af patienter

indlagt på Rigshospitalet oplevede fejl, hvilket var

den største andel på hospitaler i H:S. Desuden

viste Den Landsdækkende Undersøgelse af Pa-

tientoplevelser 2004 (1), at 27 % af patienterne på

Rigshospitalet oplevede fejl. Rigshospitalet var i

denne undersøgelse det hospital i landet, der hav-

de den største andel af patienter, der oplevede fejl.

(En nærmere beskrivelse af de to undersøgelsers

spørgsmålsformuleringer kan ses i bilag 9).

De høje tal vedrørende fejl vakte undren og

bekymring i Rigshospitalets ledelse og blandt per-

sonalet. Nærværende undersøgelse blev iværksat

for at få viden om, hvordan patienter opfatter

begrebet fejl og for at undersøge, om der er en

sammenhæng mellem de patientoplevede fejl og

en faglig vurdering af utilsigtede hændelser via

journalaudit.

1.2 formålDet fortsatte arbejde med patientsikkerhed kræ-

ver, at der genereres ny viden og læring på om-

rådet.

Formålet med undersøgelsen er at tilføre viden

om begrebet fejl og utilsigtede hændelser gennem

opgørelser af overensstemmelser af fejl/utilsigtede

hændelser. Formålet er altså, i samme patientfor-

løb, at spørge såvel patienter om deres oplevelser

af fejl under indlæggelsen, sammenlignet med

journaldokumentation baseret på definitionen af

en utilsigtet hændelse.

Formålet med undersøgelsen er desuden at op-

nå dybere indsigt i og forståelse af patienters opfat-

telser af fejl under indlæggelsen.

1.3 Metode1.3.1. Survey og audit

En stikprøve på 300 udskrevne patienter fra Rigs-

hospitalet blev tilfældigt udvalgt, ringet op og

telefoninterviewet i surveyform. Patienterne blev

stillet en række spørgsmål, hvoraf de fleste var

relateret til patientoplevede fejl. Resultaterne fra

surveyen bruges som en kvantitativ måling af,

hvor mange patienter der har oplevet fejl, og deres

oplevelser i den forbindelse.

Patienternes besvarelser er behandlet anonymt

gennem undersøgelsen. På patienternes besvarel-

ser var dog påført et løbenummer, hvilket gav

mulighed for at foretage en journalaudit blandt

de patienter, der havde deltaget i telefonsurveyen.

Med udgangspunkt i definitionen af utilsigtede

hændelser/komplikationer skulle audit afdække,

hvorvidt der var opstået en utilsigtet hændelse

under indlæggelsen, hændelsens art samt vurde-

ring af hændelsens alvorlighed. Resultaterne fra

journalaudit skulle dels bruges som en kvanti-

tativ måling af, i hvor mange journaler det var

anført, at der var indtrådt en utilsigtet hændelse,

dels bruges til at sammenholde med patienternes

besvarelser. (Se del 4 for nærmere beskrivelse af

materiale og metoder).

McNemar test er anvendt til at vurdere, om der

er betydelig uoverensstemmelse mellem audit og

survey, mens kappa er anvendt til at måle graden

af overensstemmelse, når der tages forbehold for

tilfældigheder (se bilag 8). Der henvises i øvrigt

til afsnit 4.6 for en nærmere beskrivelse af rap-

portens statistiske metoder samt til bilag 7, der

indeholder samtlige krydstabuleringer.

1.3.2 Uddybende kvalitative interview

11 patienter, som i telefonsurveyen oplyste, at de

havde oplevet en fejl under indlæggelsen, blev

efter forespørgsel tilbudt at deltage i et kvalita-

1. Introduktion


tivt interview et par uger efter, de havde deltaget

i telefonsurveyen. Det kvalitative interview om-

handlede fejlen og omstændighederne omring

denne. Med de kvalitative interview indfanges

patienternes egne definitioner af fejl. Desuden

udpeges bagvedliggende årsager til og forklaring

på patienternes oplevelser af fejl. De er med til

grundigt at forstå fænomenet fejl og kan uddybe

de statistiske fund fra survey og audit. Citater fra

interviewene er i denne rapport gengivet i kursiv

fra de anonymiserede interviewpersoner (kaldet

IP-A, IP-B osv.). Baggrundsdata på interviewper-

sonerne kan ses i tabel 8.

1.4 organisering af arbejdetProjektet blev tilrettelagt af Enheden for Bruge-

rundersøgelser (EfB) i samarbejde med Rigsho-

spitalets Kvalitetssekretariat. EfB havde projektle-

delsen for telefonsurveyen og patientinterviewene,

mens Kvalitetssekretariatet var projektansvarlig

for journalaudit. Analysen og afrapporteringen er

fremkommet i samarbejde mellem EfB og Rigs-

hospitalets Kvalitetssekretariat.

1.5 opbygning af rapportenResultaterne afrapporteres inden for hvert af un-

dersøgelsens temaer. Under afsnittene indgår tal

fra telefonsurvey, journalaudit samt citater fra

kvalitative interview med patienter. Indlednings-

vis er der et afsnit om overensstemmelse mellem

patienters oplevelser og journaldokumentation.

Rapporten rundes af med en konklusion og per-

spektivering samt et uddybende afsnit om me-

tode og materiale samt statistisk analyse.

1.6 definition af utilsigtede hændelserTil vurdering af utilsigtede hændelser i journa-

lerne blev H:S definition brugt (3). Definitionen

er nuanceret. Den kan opdeles i skadevoldende

utilsigtede hændelser/ikke skadevoldende util-

sigtede hændelser og i egentlige hændelser og

nærhændelser. Endelig kan den opdeles i fejl og

komplikationer. Nedenstående illustration viser

definitionen.

Utilsigtede hændelser

skadevoldende utilsigtet hændelse Ikke skadevoldende utilsigtet hændelse

egentlige hændelser nærhændelser

Komplikationer fejl

Ikke forebyggelige forebyggelige forebyggeligeIngen skade, da patienten var robust.

forebyggelige Blev forhindret ved et tilfælde.

forebygget På grund af en velfungerende sikkerhedskultur.

En patient, der er fuldt orienteret, oplyser at kunne tåle penicillin. Patienten får injektion med dette lægemiddel, og udvikler anafylaktisk chok.

En patient, der har oplyst ikke at kunne tåle penicillin, får en injektion med dette lægemiddel og udvikler anafylaktisk chok.

En patient, der har oplyst ikke at kunne tåle penicillin, får en injektion med dette lægemiddel. Det medfører ingen udtalt allergisk reaktion.

Patienten har oplyst ikke at kunne tåle penicillin. Lige før lægemidlet er på vej til at blive injiceret, siger en pårørende, der netop er kommet til stede, at patienten ikke tåler penicillin, hvorfor hændelsen afværges.

En patient har oplyst ikke at kunne tåle penicillin, og dette er registreret i det elektroniske medicin- ordinationssystem. Idet lægen alligevel ordinerer penicillin, fremkommer en advarsel, hvorefter ordinationen ændres.

del 2

resultater


2.1 er der overensstemmelse mellem patienternes oplevelser og journal-audittens fund?

Et af hovedformålene med undersøgelsen er at af-

dække overensstemmelsen mellem 300 patienters

oplevelser af fejl via telefonsurvey og auditørernes

vurderinger af utilsigtede hændelser i de samme

patienters journaler. Med udgangspunkt i kryd-

stabuleringer (2x2 tabeller) mellem de matchende

spørgsmål fra surveyen og auditten er gennem-

ført en statistisk analyse af overensstemmelsen.

Som illustreret i figur 1, er kun 20 ud af de 54

fejl, patienterne oplever (svarende til 37 %), også

registreret som en utilsigtet hændelse i audit.

Derimod kender 50 ud af de 70 patienter, der

er registreret med en utilsigtet hændelse i deres

journaler, ikke til denne (svarende til 71 %).

figur 1

Overensstemmelse mellem rapportering af oplevede fejl blandt patienter og af utilsigtede hændelser i journalaudit (tallene i cirklerne er antal patienter)

For 10 af spørgsmålene er McNemar testen stati-

stisk signifikant, hvilket peger på betydelig uover-

ensstemmelse mellem survey og audit, (jf. bilag

8). For de øvrige 17 spørgsmål er kappa-værdier-

ne generelt meget små, hvilket indikerer lav grad

af overensstemmelse. Samlet set peger analysen

altså i retning af, at der ikke er den store over-

ensstemmelse mellem patienternes oplevelser og

audittens vurdering.

2.2 omfang og typer af patientoplevede fejl og registrerede utilsigtede hændelser

21 % af patienterne angiver i telefonsurveyen, at

de har oplevet fejl under indlæggelsen på Rigs-

hospitalet. I journalerne er registreret, at 41 % af

patienterne har været udsat for en utilsigtet hæn-

delse eller komplikation. For at kunne sammen-

ligne med patienters oplevelser af deciderede fejl

er det nødvendigt at rense tallet for de hændelser,

som ikke var forebyggelige (fx kendte komplika-

tioner). Derved bliver tallet af registrerede util-

sigtede hændelser i journalerne 27 %. Det er de

rensede tal, der anvendes ved sammenligning af

patientoplevelser og audit.

figur 2. Patientoplevede fejl (n=62)

Administrativ fejl (bortkommen journal, fejlregistrering mv.)

34 %

Fejl ifm. plejen

23 %

Udleveret forkert medicin

17 %

Forkert behandling

15 %

Skade opstået under operation

15 %

Fejl ifm. undersøgelser

14 %

Fejl ved apparatur eller teknisk udstyr

10 %

Forkert diagnose

7 %

Forkerte/upræcise resultater fra laboratorier

5 %

Fejl ifm. genoptræning

3 %

* 37 % af patienterne oplevede en “anden” fejl** Det var i telefonsurveyen muligt at angive mere end én

fejl, derfor er total > 100 %

2. resultater

Utilsigtede hændelser Oplevede fejl

50

2034


fIgUr 3. registrerede utilsigtede hændelser i journaler

(n=70)

Skade opstået under operation

44 %

Lægemiddel-relateret

27 %

Administrativ fejl

18 %

Forkert behandling og pleje

17 %

Infektion

13 %

Fejl ved apparatur eller teknisk udstyr

8 %

Unødvendig ventetid

6 %

Ikke-operativ procedure (fx endoskopi)

5 %

Fjernelse, skade eller udbedrelse af organskade

4 %

Ordination/udførelse af indicerede prøver

3 %

Forkert diagnose

2 %

Faldskade

2 %

Fejl ifm. undersøgelser

2 %

* Det var i journalaudit muligt at angive mere end én util-sigtet hændelse, derfor er total > 100 %

** Tallene er renset for ikke-forebyggelige komplikationer

Mange af de fejl, som patienterne oplever, opstår

i forbindelse med medicinering, operation samt

forkert pleje og behandling. Ligeledes udsættes

mange for en administrativ fejl (bortkommen

journal, fejlregistrering mv.).

Patienterne fik oplæst en række mulige fejl i te-

lefoninterviewet (jf. figur 2). Ofte synes patienterne

dog ikke, at deres specifikke oplevelse af fejl passer

til de muligheder, der blev oplistet i surveyen. Der-

for angav mange at have oplevet en “anden fejl”,

herunder er oplevelser af at få forkert kost, dårlig

hygiejne på hospitalet og unødvendig ventetid (fx

har en patient oplevet, at en lever ikke kunne trans-

planteres, da den havde ligget for lang tid).

En del patienter har en lidt anden formulering

på den medicineringsfejl eller fejl under opera-

tion, de har oplevet, og nævner den i stedet under

“andre” fejl.

De registrerede utilsigtede hændelser opstår

særligt under operation. Men også i forhold til

forkert udleveret medicin, forkert pleje og be-

handling og administrative fejl er andelen stor.

Det er de samme fire kategorier af fejl/util-

sigtede hændelser, der går igen i survey og audit

(operation, medicinering, administration og be-

handling/pleje). Antalsmæssigt er der dog registre-

ret betydeligt flere utilsigtede hændelser, herunder

også komplikationer ved operation i journalerne,

end patienterne oplever.

Af de patienter, der ifølge audit har været ud-

sat for en utilsigtet hændelse eller komplikation,

udsættes 63 % for én, 21 % udsættes for to, mens

17 % udsættes for tre til fem utilsigtede hændel-

ser eller komplikationer.

2.3 Patienternes beskrivelser af fejl De interviewede beskrev en række forskellige ty-

per af fejl. Nogle har haft store fysiske og psy-

kiske konsekvenser, mens andre blot var med til

at skabe utryghed eller irritation. (Patienternes

nærmere beskrivelser af fejlene kan ses i bilag 5).

Under de kvalitative enkeltpersonsinterview

vægrede nogle patienter sig ved at kalde hændel-

sen for en “fejl”, men de synes, at de har været

igennem unødigt mange pinsler, eller har haft

nogle dårlige oplevelser. Jeg vidste ikke rigtig, om

jeg skulle kalde det en fejl, eller hvad jeg skulle kal-

de det. Jeg følte det lidt, for behøvede jeg egentlig at

komme alt det her igennem? Jeg kan ikke bedøm-

me, hvorvidt det er en lægelig fejl. Men jeg synes

måske godt, det kunne være forhindret. IP-F

I flere tilfælde handler de interviewedes be-

skrivelser af fejl om, at de følte sig oversete af per-

sonalet. En patient oplevede at blive overset i for-

bindelse med, at en medpatient blev akut dårlig.

En anden fortalte, at hun, på trods af sin kræft-

diagnose, ikke oplevede at blive taget alvorligt,

fordi hun ikke så syg nok ud – personalet reage-

rede altså ikke, selv om patienten flere gange kla-

gede over smerter. De tog mig ikke alvorligt. Jeg ser

for godt ud, men jeg vil dø med mascara på, fordi

jeg vil opretholde min værdighed. IP-A

Et par af de interviewede oplevede fejl i relation

til deres operation. En fortalte, at hans bukseprotese

operation sprang op to gange. Han blev akut opere-

ret, og undgik derfor voldsomme konsekvenser. En


anden patients lunge klappede sammen, efter at pa-

tienten havde fået en stafylokok-infektion i lunge-

hinden i forbindelse med en lungekræftoperation.

Et forældrepar oplevede, at den opererende

læge og udskrivende læge beskrev operationsfor-

løbet forskelligt. Det gjorde dem utrygge, og da

de satte spørgsmålstegn ved det, var lægens at-

titude ifølge forældrene, at “hun havde kitlen på,

så det var os, der tog fejl”. (IP-G)

En patient fortalte, at hans prøver var blevet

forbyttet med en anden patients, og at han var tæt

på at få foretaget en alt for omfattende hjerteope-

ration. En aflysning af hans operation “reddede”

ham, da der kom en ny læges syn på sagen.

Flere patienter oplevede, at de, på trods af at

der stod “cave” i deres journal, fik ordineret fx pe-

nicillin og morfin, og blev meget syge som følge

af dette.

En ung kvinde oplevede i forbindelse med et

abort-indgreb, hvor hun havde mistet meget blod,

at blive sendt hjem, selvom hun endnu ikke havde

aborteret. Hun aborterede nogle dage senere, og

mistede så meget blod, at hun næsten besvimede.

Hendes oplevelser var, at hun blev behandlet som

ren rutine. (IP-F)

En patient oplevede en række fejl, som han

karakteriserede som værende processuel og af or-

ganisatorisk karakter. Fx at han blev bebrejdet, at

han ikke mødte op til ambulant kontrol, hvilket

han var forhindret i, da at han var indlagt på en

anden afdeling på Rigshospitalet. Han oplevede

desuden, at personalet i ambulatoriet arbejdede

dårligt sammen og skyldte skylden på hinanden,

når noget gik galt.

To patienter beskrev, at der skete fejl i kom-

munikationen mellem Rigshospitalet og et andet

sygehus. En patient blev forsinket fire uger i at

starte på rygskole, da papirerne til at starte med

ikke blev sendt, og senere blev sendt til et forkert

sygehus. En anden patient oplevede alt for lang

ventetid mellem forundersøgelse og operation

på grund af manglende kommunikation mellem

hospitalerne i H:S.

2.4 hændelsens alvorlighedDe utilsigtede hændelser, der blev registreret via

journalaudit, blev scoret efter skadens alvorlig-

hed. Til dette er anvendt H:S score-matrixskema:

score-matrixskema

Katastrofal betydende Moderat Minimal/ ingen

hyppig 3 3 2 1

Mindre hyppig

3 2 1 1

Sjælden 3 2 1 1

Meget sjælden

3 2 1 1

Skadens omfang og hændelsens hyppighed har

betydning for score af en hændelse. Vurderingen

af en hændelse baseres på et fagligt skøn, og er

derfor subjektiv.

Auditørerne scorer kun 1 % af de utilsigtede

hændelser til “3” 23 % scores som “2”, mens 76 %

af de utilsigtede hændelser scores som “1”.

Det er ikke muligt at bede patienter om at sco-

re alvorligheden af den fejl, de har oplevet ud fra

score-matrixskemaet. Derfor er det ikke muligt at

foretage en direkte sammenligning af patienters

oplevelser og en faglig vurdering på spørgsmålet

om fejlens/den utilsigtede hændelses alvorlighed.

Men da patienterne blev bedt om at vurdere fej-

lens alvorlighed, vurderede 28 %, at fejlen var

meget alvorlig og 22 %, at den var alvorlig. 49 %

vurderede, at den fejl, de var udsat for, var mindre

alvorlig eller slet ikke alvorlig. Det tyder således

på, at flere patienter vurderer, at den fejl, de har

været udsat for, er mere alvorlig, end det auditø-

rerne scorer den til at være.

2.5 Konsekvenser og ménSom følge af fejlen berettede 14 % af patienterne,

at deres indlæggelse blev forlænget, mens 7 %

fik en funktionsnedsættelse som følge af fejlen.

42 % angav “andre” konsekvenser af fejlen, så som

psykiske konsekvenser, mistillid til “systemet” samt

midlertidige fysiske belastninger (som at være ble-

vet dehydreret eller skulle have meget blod). Deri-

mod sagde 36 % at der ikke var nogen konsekvens

af fejlen.

Nogle patienter kender ikke de konsekvenser

af fejlen, som er registreret i journalerne. Her er

fx registreret, at 20 % fik forlænget deres ind-

læggelse som følge af fejlen, og at 14 % skulle

genindlægges som følge af fejlen. I journalerne

overbetones konsekvenserne således i forhold til

patienternes egne oplevelser.


figur 4. Patienternes beskrivelse af konsekvenserne af fejlen

Forlænget indlæggelse

14 %

Funktionsnedsættelse

7 %

Genindlæggelse som følge af fejlen

5 %

Ambulant behandling som følge af fejlen

5 %

* 42 % har oplevet “andre” konsekvenser af fejlen

figur 5. Konsekvenserne af utilsigtede hændelser beskre-vet i journaler

Forlænget indlæggelse

20 %

Ambulant behandling som følge af den utilsigtede hændelse

16 %

Genindlæggelse som følge af den utilsigtede hændelse

14 %

Fik en funktionsnedsættelse på udskrivningstidspunktet.

8 %

16 % af patienterne angav, at de stadig har mén

som konsekvens af fejlen. Heraf 7 % alvorlige

mén, mens 83 % slet ingen mén har.

Omkring de fysiske konsekvenser af fejlen

sagde de fleste i de kvalitative interview, at det er

deres oplevelse, at de har brugt længere tid til at

komme sig. De fleste fortalte, at fejlen ikke har

haft de store fysiske konsekvenser, og ingen af de

interviewede tror, de vil få varige mén som følge

af fejlen.

2.6 Årsager til fejlPatienterne blev spurgt om, hvad de vurderer, var

hovedårsagen til, at fejlen skete. Flest patienter

vurderer, at fejlen skete, fordi personalet havde

for travlt, og fordi informationen fra personalet

på afdelingen var dårlig. Mange benyttede den

åbne kategori og beskrev fx, at personalet var

glemsomt eller dårligt forberedt. Endelig sagde

flere, at det var et “hændeligt uheld”.

figur 6. Patienternes vurdering af årsager til fejl

Information fra personalet på afd. var dårlig

10 %

Personalet havde for travlt

10 %

Samarbejdet mellem personalet på afd. var dårligt

10 %

Samarbejdet med personalet på andre afd. var dårligt

4 %

Personalet var uinteresseret i pt. som person

4 %

2.7 omstændighederne fejlen skete under Fejlen blev typisk opdaget, mens patienten var

indlagt. 18 % opdagede dog først fejlen efter, de

var udskrevet.

I følge patienterne skete fejlene oftest i for-

bindelse med operation eller vagtskifte. 49 % af

patienterne angav dog, at omstændighederne,

fejlen skete under, var “andre” omstændigheder

end de, der var oplistet i surveyen. Andre om-

stændigheder kan fx være under en samtale eller

ved selve ankomsten til hospitalet.

figur 7. Patienternes vurdering af omstændighederne fejlen skete under

Under operation

16 %

I forbindelse med vagtskifte

10 %

Overflytning fra anden klinik/afsnit

6 %

Ved medicinering

4 %

Pga. af travlhed blandt personalet

4 %

Ved stuegang

4 %

I forbindelse med blodprøver, blodtransfusion

1 %

I forbindelse med overflytning til andet sygehus

1 %

Ved udskrivelsen

1 %

* 49 % har svaret, at fejlen skete under “andre” omstændigheder

** 2 % har svaret, at fejlen skete før indlæggelsen på Rigshospitalet

*** 1 % har svaret, at fejlen skete under indlæggelse på andet sygehus


figur 8. omstændighederne den utilsigtede hændelse skete under registreret i journalerne

Ved medicinering

24 %

Under operation

19 %

Pga. af travlhed blandt personalet

11 %

I forbindelse med blodprøver, blodtransfusion

4 %

I forbindelse med vagtskifte

3 %

Overflytning fra anden klinik/afsnit

2 %

I forbindelse med plejen

2 %

Ved stuegang

1 %

I forbindelse med overflytning til andet sygehus

1 %

* 67 % af de utilsigtede hændelser skete under “andre” omstændigheder

** Det var i journalaudit muligt at angive mere end én omstændighed, den utilsigtede hændelse skete under, derfor er total > 100 %

I journalerne er registreret, at mange utilsigtede

hændelser sker i forbindelse med medicinering

og operation eller i forbindelse med travlhed

blandt personalet. Patienterne oplever dog i me-

get højere grad, at der sker fejl i forbindelse med

vagtskifte og overflytning.

2.8 forebyggelse af fejlen/hændelsenIfølge de sundhedsfaglige auditører kunne 43 %

af hændelserne/skaderne have været forbygget,

mens der i 26 % af tilfældene svares “muligvis”. I

30 % af tilfældene kunne skaden ikke have været

forebygget. Det vil sige, at der ikke var tale om

en “fejl”.

Dette afviger fra patienternes vurderinger,

hvor 90 % mener, at fejlen kunne have været und-

gået, mens kun 10 % ikke tror, den kunne have

været undgået.

2.9 opdagelse af fejlenDet er i mange tilfælde vanskeligt at sige, hvem

der opdagede fejlen. Patienterne mærker som

oftest, at der er noget galt, hvorefter personalet

undersøger patienten og konstaterer, hvad der er

i vejen.

Ifølge patienterne var det som oftest dem selv,

der opdagede fejlen og gjorde personalet op-

mærksomme på det. Nogle gange var det ved helt

konkrete skader så som en kollapset lunge, en

sprængt protese eller en allergisk reaktion. Andre

gange ved, at der skete fejl af mere organisatorisk

og administrativ karakter.

78 % af patienterne angav, at de selv eller de-

res pårørende opdagede fejlen og 23 %, at perso-

nalet opdagede fejlen.

Ifølge journalerne opdagede 35 % af patien-

terne eller de pårørende den skadevoldende hæn-

delse, patientskade eller komplikation, mens det

i 49 % af tilfældene blev opdaget af personalet.

Der er således stor forskel på vurderingen af,

hvem der opdagede fejlen. Patienterne oplever,

det er dem selv, mens det i journalen ofte er regi-

streret, at det er personalet.

figur 9. Patienters vurdering af, hvem der opdagede fejlen

Patienten

63 %

Personalet

23 %

Pårørende

15 %

figur 10. Personalets vurdering af, hvem der opdagede den skadevoldende hændelse

Læge

39 %

Patienten

33 %

Andre

16 %

Plejepersonalet

10 %

Pårørende

2 %

2.10 håndtering af fejlPatienterne blev i surveyen spurgt om, hvordan

de synes, personalet håndterede fejlen, efter den

blev opdaget. 56 % af patienterne synes, at perso-

nalet tog godt eller virkelig godt hånd om fejlen,

mens de resterende 44 % synes, personalet tog

dårligt eller virkelig dårligt hånd om fejlen.


Under interviewene beskrev patienterne blandt

andet, at de oplevede, at personalet betragtede

dem som hysteriske, eller at de ikke fik en ordent-

lig forklaring på, hvorfor fejlen var sket. Andre

efterlyser en undskyldning fra personalet for, at

fejlen opstod.

Hun [sygeplejersken] reagerede åbenbart ikke.

Det blev bare gødet hen. Det var nærmest som om,

at jeg var hysterisk, ikk’. Jeg synes den natsygeple-

jerske, der havde med mig at gøre, håndterede det

ganske forfærdelig dårligt. Og det synes jeg ikke er

i orden. Men jeg kan jo ikke vide, om hun har sagt

det, og lægen ikke har reageret, og han har sagt, nej,

det er lige meget, det kan vente til i morgen. IP-A

Det eneste jeg har at klage over, det er, hvorfor

at det gik så galt. Det synes jeg ikke, jeg fik nok at

vide om. Kommentaren var kun, “jamen, der har

været en ballon, og så har vi sat noget hønsenet i,

så nu skulle det være i orden”. Og “det kan jeg ikke

forstå, det er aldrig sket før”, og så gik hun ud ad

døren. Mere fik jeg ikke at vide. IP-B

“Hvis de opdager, folk klager, så sig dog und-

skyld og vær nysgerrig på, hvad det er, de klager

over. Så undersøg det!” IP-K

Jeg kontakter Rigshospitalet, der har de nogle

fantastisk dygtige sekretærer til at prøve at få afvist

patienten uden, at man overhovedet får lov til at

sige, hvad det drejer sig om. Sådan er min ople-

velse. Du bliver ikke engang bedt om CPR-nr., så

de går hen og kigger på sagen. Man får en sludder

for en sladder af 5 minutters varighed om, at der er

meget travlt osv. IP-I

2.11 KlageI journalerne var der dokumenteret utilfredshed

fra patientens eller pårørendes side i 7 % af til-

fældene. Da patienterne blev spurgt, angav 10 %

(af 62 patienter), at de havde klaget. 18 % sagde,

at de har overvejet at klage, mens 72 % ikke vil

klage.

Ingen af de interviewede har klaget skriftligt

til Rigshospitalet. De fleste sagde, at det ikke lig-

ger til dem at klage, men at de håber, at Rigsho-

spitalet lærer af de fejl, de har været igennem.

Nogle af de interviewede sagde ligeledes, at de

ved at deltage i interviewet håbede, at deres kla-

ge/historie blev videregivet. Enkelte sagde, at de

ikke har beviser, og at det er lægernes ord mod

deres, mens en enkelt patient gerne ville klage,

men ikke følte, hun havde kræfterne til det.

Flere af de interviewede patienter nævnte, at

de har forståelse for, at der sker fejl på hospitalet,

og at det også sker inden for deres egne erhverv.

Det er en af grundene til, at de ikke har lyst til at

klage.

2.12 sammenhænge mellem fejl/utilsig-tede hændelser og andre faktorer

2.12.1 Sundhedsfaglig kontaktperson/mulighed

for at tale med en læge og sygeplejerske

87 % af patienterne oplevede, at der var virkelig

god eller god mulighed for at tale med en læge,

når patienten havde behov for det. Af de patien-

ter, der oplevede fejl, angav langt færre, at der var

god mulighed for at tale med en læge, når der var

behov for det sammenlignet med patienter, der

ikke oplevede fejl.

55 % af patienterne angav, at de havde en læ-

gelig kontaktperson under indlæggelsen. I jour-

nalerne er det kun registret, at 16 % havde en

kontaktperson. Jeg har ikke haft nogen kontakt-

person. Jeg kan forstå, at der er en læge, der har

fulgt mig regelmæssigt gennem hele min sygdom,

men jeg har aldrig set manden. IP-C

92 % af patienterne oplevede, at der var god

eller virkelig god mulighed for at tale med en sy-

geplejerske, når patienten havde behov for det.

Ligesom det var tilfældet med lægerne, vurde-

rer de patienter, der oplevede fejl, i langt mindre

grad, at der var mulighed for at tale med en syge-

plejerske, når der var behov for det.

61 % af patienterne angav, at de havde en sy-

geplejefaglig kontaktperson under indlæggelsen,

mens det i journalerne kun er registret, at 20 %

havde en kontaktperson. Langt flere oplever altså

at have en sundhedsfaglig kontaktperson end det

antal patienter, der reelt har tilknyttet én. Jeg har

ikke engang en kontaktsygeplejerske. Jeg synes, at

patienterne skal tænkes som et projekt med en pro-

jektleder igennem forløbet. De skal slet ikke tænke

det her som mennesker. Det kan godt være, det ly-

der meget kynisk, men jeg vil hellere tænkes som

projekt, hvor der er en, der er i kontakt. IP-K

Det spiller ingen rolle, om patienterne har en

sundhedsfaglig kontaktperson i forhold til, om

de oplever, eller ikke oplever fejl.


2.12.2 Informeret samtykke

I journalerne fremgik det, at 71 % havde fået in-

formation om komplikationer og bivirkninger

(informeret samtykke). Spørgsmålet om infor-

meret samtykke blev delt op i to spørgsmål til

patienterne. 88 % synes, de blev virkelig godt

eller godt informeret om deres sygdom og om,

hvad de kunne forvente af behandlingen, mens

79 % af patienterne sagde, de på forhånd blev

informeret om mulige komplikationer og bivirk-

ninger ved deres behandling. Jeg kan ikke sige, at

jeg oplever det som lægesjusk eller lægefejl, det har

jeg jo ikke spor bevis for, men jeg synes ikke, jeg fik

nogen ordentlig information. Jeg ville gerne have

haft bedre information om risikoen ved operatio-

nen. IP-B

Patienter, der oplevede fejl, angav i langt min-

dre grad, at de var blevet informeret om deres syg-

dom, og hvad de kunne forvente af behandlingen.

Nogen gange har det været utryghed og manglende

information … Jeg kiggede på Internettet bare for

at finde ud af, hvad skanningerne MR, CT, hvad det

hele betød. Det kan bare ikke passe, at man får for-

skellige informationer [fra personalet og fra net-

tet]. Utrygheden ligger, når man ikke får de rigtige

informationer. Så begynder hjernen at tænke igen.

IP-C

2.12.3 Overflyttet

Af de patienter, der deltog i surveyen, var 14 %

blevet overflyttet under deres indlæggelse (fra

andet afsnit eller andet hospital/sygehus). De

patienter, der blev overflyttet, oplevede ikke fejl i

større udstrækning end dem, der ikke blev over-

flyttet.

2.12.4 Tillid til behandling

I surveyen blev patienterne spurgt, om de har til-

lid til, at de har fået den rette lægelige behand-

ling. Det har 96 % af patienterne tillid til, heraf

svarede 82 % i høj grad. Hvad angår den sygeple-

jefaglige behandling har 94 % tillid til, at de har

fået den rette behandling. Patienter, der oplevede

fejl, har mindre tillid til, at de har fået såvel den

rette behandling som den rette pleje.

I interviewene fremgår det dog, at stort set alle

patienter, på trods af de fejl, der er sket, har ople-

vet, at de fik en god behandling på Rigshospitalet.

De fleste føler sig trygge ved at skulle indlægges

igen. Jeg er helt tryg ved at skulle indlægges igen.

Man lærer jo, man skal jo næsten stå i lære som

indlagt. Nu ved jeg, hvad det vil sige at være kræft-

patient. Næste gang vil jeg være meget mere rustet,

når jeg kommer ind. Nu ved jeg jo også, hvad der

skal være, og hvad der ikke skal være. Men i starten

vidste jeg det jo ikke. IP-A

Jeg er tryg nok ved det. Men der kan vel altid

ske et eller andet forkert. Det kan man vel aldrig

gardere sig imod. Men man regner vel med, at man

er i gode hænder. Det mener jeg da at have været.

IP-D

2.12.5 Tillid til sundhedsvæsenet

Under interviewene blev patienterne spurgt, om

de har tillid til sundhedsvæsenet generelt. Langt

de fleste angiver, at det har de. En del synes dog

at have mistet lidt tillid til sundhedsvæsenet pga.

deres oplevelser med fejl. De fortæller, at de frem-

over vil være mere kritiske og stille flere spørgs-

mål til personalet på hospitalet. Andre fortæller,

at de ikke har tillid til sundhedsvæsenets samar-

bejde på tværs af sektorerne.

Jeg tror, at trenden er, at man også selv skal være

opmærksom, så det prøver jeg at være. Og følge med

og være aktiv deltagende. Men det er ikke sådan, at

jeg har mistillid, nej, det har jeg ikke. IP-G

Jeg overlader det ikke bare til personalet at kon-

trollere, om forløbet er i orden. Det er jeg mere op-

taget af, end jeg var. IP-K

Min tillid til sygehusvæsenet har fået et brist.

Bl.a. det, at du skifter læge konstant i forløbet, og

hver gang man møder en, så er det ligesom et nyt

oplæg … Jeg skal nok selv holde øje med, hvad der

sker. Jeg har også bedt mine pårørende om det. At

de lige har fat i den ene ende. Det må jeg indrøm-

me. IP-I

Det er en fordel at være ansat inden for syste-

met, så man kan holde øje med, at de gør det rigtigt.

Og det skal ikke være sådan, at folk behøver at vide

noget om det speciale, man kommer ind og skal

have gjort noget ved for at føle sig tryg, men det er

desværre ofte nødvendigt, at pårørende bliver nødt

til at blande sig for at være sikker på, om man nu

har husket det og det. Det er ikke et optimalt vel-

fungerende, sygehusvæsenet, det er det ikke. IP-E


Jeg er lidt skuffet over sundhedsvæsenet … Der

kom ikke nogen fra hjemmeplejen, selvom hospita-

let havde ringet dertil, og oversygeplejersken sagde

til mig, “NN, du må altså være klar, for chaufføren

han kommer og henter dig. Du skal være hjemme

kl. 11.00 på din bopæl, der står der en fra hjemme-

plejen og venter på dig”. Men der stod ikke nogen

… Chaufføren hjalp mig op ad trapperne, og min

genbo hjalp mig så tøjet af og kom i seng. IP-B

Så blev jeg sendt hjem en weekend med lun-

gedræn og fik at vide, hvordan jeg skulle gøre. Men

at blive sendt hjem, det er fint nok, men at skulle

tage de offentlige transportmidler, fordi jeg ikke har

nogen bil, med lungedræn fredag eftermiddag, det

synes jeg ikke, er sjovt. IP-C

2.12.6 Udskrivelse

I 70 % af tilfældene står der i journalen, at patien-

ten havde en udskrivningssamtale. Dette antal

stemmer nogenlunde overens med patienternes

oplevelser, hvor 73 % sagde, de havde en udskriv-

ningssamtale. De interviewede patienter efterlyser

dog en længere samtale, inden de bliver udskrevet

omkring, hvordan de skal forholde sig, når de er

kommet hjem. Man kunne lige bruge 10-15 mi-

nutter på at snakke med patienten, inden man går.

De sagde bare til mig, at jeg skulle tage hjem og

slappe af. Jeg måtte bare vente på, at jeg aborterede,

og så måtte jeg bare æde en masse smertestillende.

De fyldte mig med morfin og gigtpiller. IP-F

2.12.7 Det samlede indtryk af indlæggelsen

92 % af patienterne har et virkelig godt eller

godt samlet indtryk af indlæggelsen, mens 8 %

af patienterne har et dårligt eller virkelig dårligt

indtryk. De patienter, der oplevede fejl, og de pa-

tienter, som ifølge audit havde været udsat for en

utilsigtet hændelse, angav i langt mindre grad,

at de har et godt samlet indtryk af indlæggelsen.

Det at opleve fejl, influerer tydeligvis negativt på

patienternes overordnede vurdering.

2.13 Kvalitativ uddybningI de kvalitative interview blev der spurgt ind til

en række områder, som ikke var mulige at be-

lyse kvantitativt gennem audit eller survey. Disse

aspekter belyses i de følgende afsnit.

Psykiske reaktioner på fejlen

De interviewede patienter beskrev, at omstæn-

dighederne omkring fejlen har været en stor psy-

kisk belastning for dem. De følte ikke, at perso-

nalet var opmærksom på de psykiske konsekven-

ser af deres oplevelser med fejl. Flere efterlyser

et tilbud om alternativ hjælp til at tale med en

psykolog eller lignende.

Der blev ved med at stå i min sag, at jeg var

upåvirket. Og det passer ikke. Jeg var i dyb krise.

Og jeg græd og jeg gik i terapi faktisk, for jeg vidste

godt, at det her kunne jeg ikke klare. Det her, tænk-

te jeg, kommer til at være et helvede. Jeg var bange.

Og ked af det. Jeg græd. Frygteligt. Jeg kan mærke

det endnu faktisk … Så kan man så sige, hvis ikke

de samler op om patienten bagefter på en ordentlig

måde, så kan det gå hen og blive en, der sidder og

borer og borer og borer sig fast. IP-A

Jeg var grædefærdig, for hvad nu? Og hvad så?

Hvad skal jeg gøre? … Jeg fik så frygtelig ondt af

mig selv. Og jeg tænkte, hvorfor fandt jeg mig i det?

Jeg kunne jo selv have sagt “gu’ vil jeg ej, kom og

hjælp mig”. Men der sker jo noget med en, når man

er så syg, og har så mange smerter. Man bliver så

hjælpeløs, og i en tilstand, hvor jeg jo ikke lignede

mig selv. Og det viser jo noget om, at man faktisk

har enormt meget behov for, at der er nogen, der

tager sig af en og styrer. I samme øjeblik man bliver

lagt i den seng. Så er det noget med, at “nu er det

ikke dig, der bestemmer, nu er det os, der bestem-

mer”. Det indordner man sig under, det er dem,

der bestemmer og man gør, som de siger. Så derfor

gjorde jeg også bare, hvad de sagde. IP-J

Ja, det havde psykiske konsekvenser. Jeg var hel-

dig, at jeg havde en tid hos min psykolog en af de

dage, så vi kunne få det bare lidt bearbejdet, for det

er ikke sjovt at sidde med sådan nogle ting. Fejlen

har haft store psykiske følger, ikke kun for mig, men

min kone, min familie. Det tager alligevel meget på

en at skulle sådan noget igennem. IP-F

Pårørendes støtte og inddragelse i

behandlingen

Patienterne fortæller, at de havde deres pårøren-

de med, når de skulle have svar på prøver mm.,

fordi de ikke har tillid til systemet, og derfor vil

have “vidner” med, eller fordi de ikke selv orker


at tage “kampen”. Jeg var til en overlægesamtale

sammen med min bror og datter, det er lidt vigtigt

at nævne, for vi er 3, der hører det samme [fortæl-

les i forbindelse med beskrivelsen af fejlen] … Jeg

måtte bede min bror om at gå ind og snakke på

mine vegne, fordi han har været med til undersø-

gelsen og kendte dem, og vidste, hvad der var fore-

gået. Jeg skal nok selv holde øje med, hvad der sker.

Jeg har også bedt mine pårørende om det. At de lige

har fat i den ene ende. Det må jeg indrømme. IP-I

Det er desværre ofte nødvendigt, at pårørende

bliver nødt til blande sig for at, har man nu husket

det og det. IP-E

En patient fortæller, at hun i forbindelse med

fejlen fik det dårligt psykisk og havde meget brug

for opbakning fra sin familie og omgangskreds.

Psykisk kommer man rigtig langt ned, hvis man

ikke har en god familie, gode venner, så er du ikke

rask bagefter. Det tager længere tid at blive rask

psykisk. IP-C

Tager sagen i egen hånd

Efter oplevelserne med fejl, tager patienterne i

udpræget grad sagen i egen hånd, hvad angår

deres behandling. De synes, at de selv har været

nødt til at handle. Flere har oplevet lang vente-

tid og har derfor selv betalt for behandlinger eller

undersøgelser på et privathospital. Det betragtes

ikke som en fejl, men skaber stor irritation. Det

bevirker, at patienter og pårørende bliver negativt

stemt, og har svært ved at forstå, at det offentlige

sundhedsvæsen har så lang ventetid. Så siger jeg

“har du noget imod, at jeg selv fremskynder den her

behandling, fordi nu kan jeg ikke psykisk tage det

mere. Nu har jeg gået siden november sidste år, og

vidst, at der var noget, der ikke rigtig stemte. Og nu

er der kommet flere knuder. IP-A

Andre patienter oplever, at de selv skal ringe og

rykke for svar på deres behandling. Jeg måtte selv

ned til en 3. læge og bede ham om at beskrive pet CT

skanningen for, at jeg fik de sidste svar. IP-C

Jeg følte mig meget i klemme i nogle uger og blev

dybt frustreret, fordi jeg sad og havde det dårligere

og dårligere og kunne mindre og mindre. Så der

måtte jeg så ringe rundt, bl.a. ringe til overlægen og

sige, hvad er det her for noget? For jeg er havnet i et

medicinsk regi, og det undrer mig jo dybt, når jeg er

indstillet til kirurgisk behandling. IP-I

Kommunikation – patienternes oplevelser af

personalet

Kommunikation mellem personalet og patienter

er et område, hvor patienter oplever problemer.

Patienterne beskrev, at de ikke forstår det kliniske

sprog. Flere oplevede ikke, at de fik nok at vide

om deres sygdom, symptomer og den fejl, de op-

levede, og de syntes ikke, personalet spurgte nok

ind til, hvordan de havde det.

Det er jo svært at kommunikere præcist, men

man kan prøve at sikre sig, at det er forstået, det

man har informeret om. IP-E

Det kan også være, at man ikke kommer rig-

tig ind på hinanden, eller at kemien passer dårligt

mellem de læger, man sidder med. At de måske har

forklaret det rigtigt, men ikke fortæller det sådan,

at vi patienter kan drage det ud af det, man skal.

Det kan godt være, de har sagt nogle rigtige ting,

men så er det på et andet sprog, som vi ikke kan

forstå som patienter, sådan et sygehus sprog. Og så

mener jeg, at de skal være meget bedre til, at for-

klare mennesker, hvad de fejler. IP-C

Jeg var vældig chokeret over, at jeg bare blev

sendt tilbage igen uden nogen konstruktiv plan,

uden at han sagde “jeg sender dig videre til….,” el-

ler “nu bliver du skrevet op her” eller “nu gør vi så-

dan” eller “nu skal du bare høre …” Det eneste var:

“dig kan jeg ikke tage mig af, det må du sgu’ selv

finde ud af”. Og da siger jeg til ham, hvor dårlig skal

jeg blive, før I vil tage jer af mig? [så spurgte lægen]

Om jeg havde vrøvl med vandladningen? “Nej,

skal jeg også tisse i bukserne, før jeg bliver opereret?

Hvor går grænsen? Hvor dårlig skal jeg blive?”, så

sagde han, at i det øjeblik han ville vurdere, at lam-

melsen i min fod var uoprettelig, så ville han måske

tage mig ind. Og faktisk har jeg en lammelse i min

fod, som muligvis er uoprettelig. IP-J

Det er gået op for mig, at jeg ikke synes, man er

flink til at lytte til patienterne. En god læge lytter og

forstår, at det er patienten, der oplever det her – at

vi ved, hvad vi taler om. Og hvis man lader folk få

lov til at snakke, så snakker man måske lige først

den værste smerte ud, og så kommer realiteterne.

Man brokker sig lige først, og så til sidst, så kan


man godt høre sig selv, så man får lidt fred i sin-

det. Det tror jeg, er meget vigtigt. Man bliver hørt,

man bliver set. Ethvert menneskes ret. Lad være

med at være klog på andres vegne… Hvis de havde

snakket med mig, havde jeg heller ikke haft det der

klagemål. Jeg føler mig jo overset ved, at man bare

lader mig være. IP-A

Det eneste, den ældre sygeplejerske sagde, det

var “det var da noget værre noget NN”. Ja”, sagde

jeg, “det var sgu’ ikke så rart”, men det var hendes

kommentar. IP-B

Altså, jeg fik ondt af dem [personalet], for de

var så forjagede og så forhastede, at de havde fak-

tisk ikke rigtig tid til andet end at give en brochure

i hånden. IP-J

Oplevelser af Rigshospitalet

Erfaringer viser, at når patienter spørges om de-

res overordnede indtryk af indlæggelsen, er det

ret godt. Det er først, når der spørges mere uddy-

bende, at der ses større utilfredshed. Således viser

denne undersøgelse da også, at når der i de kvali-

tative interview spørges til patienternes overord-

nede indtryk af Rigshospitalet, er det godt. Der er

ros til personalet, og patienterne er generelt godt

tilfredse med den behandling, de har modtaget.

Deres klager går i stedet på fx maden, Rigshospi-

talets telefonsystem, støj fra gangen og varmen i

september måned.

Umiddelbart vil jeg sige, at jeg er glad for Rigs-

hospitalet. Det har været mit hovedhospital i man-

ge år. Jeg er meget ked af, at det ikke er det mere.

Jeg synes, der er en god ånd derinde sådan set. Jeg

synes, deres mad til kræftpatienter kunne være lidt

bedre. Nogen gange er det helt forfærdeligt. IP-A

Men sygeplejerskerne de var noget så søde og

rare. Der var ikke spor at klage over, maden og selve

hospitalet. Jeg havde en vinduesplads. Nu kunne de

jo ikke gøre for, at der var næsten tropisk varme de

første 14 dage af september, hvor jeg blev stegt, men

der er ikke spor at klage over på selve hospitalet.

Det synes jeg ikke. Både forplejningen og sygeple-

jerskerne og i det hele taget, opholdet, det kunne

ikke være bedre. IP-B

Jeg havde en oplevelse af, at det var svært på

nogle tidspunkter at komme i kontakt med per-

sonalet, når man ligger på intensiv. Senere oppe

i afdelingen vil jeg sige, at personalet var meget

søde, de var meget tjenstvillige. De kom, når man

ringede og sagde, man endelig måtte kalde på dem

osv. Så der har jeg et godt indtryk af personalet.

Den behandlingsmæssige del, har været en dårlig

oplevelse, men den efterfølgende plejedel har sådan

set været i orden. IP-I

Min oplevelse af RH er, at det er et stort foreta-

gende med mange patienter, der ryger ind og ud. Og

de sygeplejersker, der har været noget kritik med, at

de sidder ude i stuen og drikker kaffe, det gør de be-

stemt ikke. Du godeste gud, hvor må de løbe. Løbe

fra den ene til den anden, så er der nogen, der skal

hjælpes på WC. Nej, det må være et hårdt job. Men

de kan jo ikke gøre noget ved støjen, der er meget

støj på et hospital, også om natten. IP-B

De ringer fx. fra røntgenafdelingen og siger, “du

har en tid, men vi har faktisk fået et hul der, kan du

der?”. Det synes jeg jo er fin service. Der tænker de

også, vi har huller her, der passer til arbejdsorgani-

seringen, lad os se, om vi kan flytte rundt. IP-K

Jeg føler meget at det er mig, der skal tilpasse

mig systemet, og ikke systemet der skal tilpasse sig

mig. Men jeg tvinger det lidt, og ved, at det må

kunne lade sig gøre at booke tre tider, så jeg kan

komme til kontrol på min fridag. IP-I

Helt ærligt hvad er det for en ordning, som Rigs-

hospitalet har med et eller andet telefonselskab og

det med de kort. Hvorfor f … i h …, kan folk ikke

få lov til at bruge deres mobiltelefoner? Jeg tror ikke

et øjeblik på, at det er noget med, at det går ind

over nogle apparater. Jeg tror, det er noget med en

økonomisk aftale med et telefonselskab. Men jeg sy-

nes, det er noget pjat. For vi har alle mobiltelefoner

i dag og ligger og SMS’er i hemmelighed under dy-

nen. IP-J

del 3

Konklusion og perspektivering


3.1 KonklusionH:S’ undersøgelse og Den Landsdækkende Un-

dersøgelse af Patientoplevelser i 2004 undersøgte

for første gang patienters oplevelser af fejl under

indlæggelse. Resultaterne fra disse undersøgelser

gav svar på, hvor mange patienter der har ople-

vet fejl. Resultater fra nærværende journalaudit

og telefonsurvey giver blandt andet svar på, hvor

mange hændelser/fejl der er indtruffet/oplevet,

under hvilke omstændigheder og med hvilke

konsekvenser. Uddybende kvalitative interview

belyser, hvad patienter oplever som fejl, og de-

res refleksioner og oplevelser i forbindelse med

disse.

Rigshospitalets ledelse iværksatte undersøgel-

sen ud fra et ønske om at belyse, hvorvidt der er

overensstemmelse mellem patientoplevede fejl

og hospitalets definition af utilsigtede hændel-

ser. Denne undersøgelses resultater skal derfor

ses som et væsentligt bidrag i hospitalets fortsatte

arbejde med at udvikle hospitalets sikkerhedskul-

tur og hermed tilføje brugerperspektivet som et

væsentligt element i det forebyggende arbejde for

bedre patientsikkerhed.

Undersøgelsen viser helt overordnet, at der

kun er lav grad af overensstemmelse mellem regi-

strerede utilsigtede hændelser og patientoplevede

fejl. Flere af de fejl, som patienterne rapporterer,

kan ikke genfindes i journalerne og omvendt. Det,

patienten opfatter som fejl, er ikke nødvendigvis

en fejl ud fra en sundhedsfaglig definition, og når

det ud fra et fagligt perspektiv kan dokumenteres,

at der er sket en utilsigtet hændelse, er patienten

ofte ikke klar over dette.

De fleste registrerede utilsigtede hændelser og

patientoplevede fejl opstår i forbindelse med me-

dicinering, operation, administrative procedurer

samt forkert pleje og behandling.

Når patienterne skal vurdere det samlede ind-

tryk af indlæggelsen, har de patienter, der ople-

vede fejl (både patienter, der selv nævner at have

oplevet en fejl, og patienter, der er registreret med

en utilsigtet hændelse i audit) et noget dårligere

samlet indtryk af indlæggelsen som helhed. Langt

de fleste patienter i undersøgelsen vurderer, at de

har fået den rette lægelige behandling, men patien-

ter, der har oplevet fejl, er dog mere kritiske i for-

hold til dette. Patienterne fremhæver desuden, at

de oplever, at der samarbejdes dårligt mellem for-

skellige hospitaler/sygehuse og mellem primær-

sektor og Rigshospitalet.

Det er de færreste fejl, der fører til en klage,

idet patienterne i højere grad lægger vægt på, at

der sker læring på baggrund af fejlen. Dette kan

sammenholdes med, at auditten viste, at den util-

sigtede hændelse kunne – eller muligvis kunne

– have været undgået i 2/3 af tilfældene. Netop

forebyggelse af, at utilsigtede hændelser indtræf-

fer flere gange uden, at hospitalet reagerer, er et

kerneområde i H:S handlingsplan for patientsik-

kerhed og hermed også patientsikkerhedsarbej-

det på Rigshospitalet.

God information og kommunikation før og

under indlæggelsesforløbet er med til at mindske

patienters oplevelser af fejl. Men kommunika-

tion mellem personale og patient er et område,

hvor mange patienter i undersøgelsen har oplevet

problemer. Undersøgelsen peger på information,

kommunikation og tilgængelighed til personalet

som indsatsområder med henblik på at reducere

antallet af patientoplevede fejl.

Langt de fleste patienter siger, at det var dem

selv eller deres pårørende, der opdagede fejlen,

mens det i journalerne er angivet, at det som of-

test var personalet, der opdagede fejlen. Næsten

halvdelen af patienterne synes, at der blev taget

dårligt hånd om fejlen, da den blev opdaget. Des-

uden oplever patienterne, at personalet ikke har

været tilstrækkelig opmærksomme på de psyki-

ske konsekvenser af fejlen.

Resultaterne af undersøgelsen tyder på, at kon-

sekvenserne af utilsigtede hændelser ikke altid for-

3. Konklusion og perspektivering


midles til patienten. Eksempelvis er patienterne

ofte ikke klar over, at deres indlæggelse blev for-

længet som følge af en utilsigtet hændelse. Dette

kan eventuelt skyldes, at personalet har vurderet,

at der ikke skete noget alvorligt, eller at hændelsen

ikke medførte komplikationer. Ved de alvorlige

hændelser får patienten imidlertid information

om hændelsen, og der sættes fokus på hændelsen.

Når en patient oplever en fejl, kan det skyldes,

at der faktisk er sket en fejl ud fra en sundhedsfag-

lig definition. Men undersøgelsens resultater indi-

kerer, at patientoplevede fejl også kan være resul-

tatet af kommunikationsbrist mellem patienten

og sundhedspersonalet – eksempelvis om mulige

komplikationer i forbindelse med behandlingen.

Undersøgelsens resultater peger således på, at bru-

gerperspektivet kan inddrages i det fortsatte ar-

bejde for at forebygge utilsigtede hændelser under

indlæggelse og for at sikre, at patienterne oplever

en god sikkerhedskultur på hospitalet.

I denne undersøgelse oplevede færre patien-

ter fejl end i de to foregående undersøgelser, som

Rigshospitalet har deltaget i. Antallet af patienter,

der har oplevet fejl på Rigshospitalet, er i den se-

neste H:S-undersøgelse i 2005 på 25 % (8). Dette

er på niveau med de øvrige H:S hospitaler. Til

trods for, at der er lav grad af overensstemmelse

mellem patientoplevede og registrerede fejl, er

andelen af patientoplevede fejl således næsten på

niveau med det antal fejl, der er registreret i jour-

nalaudit på 28 %.

Hidtidige brugerundersøgelser har ikke i

samme omfang som denne undersøgelse kunnet

belyse det faktum, at vurdering af fejl og utilsig-

tede hændelser har mange fællestræk og mange

uoverensstemmelser – det vil sige, at hospitalet

og patienterne ser forskelligt på samme sag. Det

har bragt værdifuld viden om specielt patientper-

spektivet at anvende telefonsurvey, journalaudit

og kvalitative interview og sammenkæde resul-

taterne fra de tre anvendte metoder. Rigshospita-

lets beslutning om at afvikle denne undersøgelse

viser, at det både ud fra et fagligt perspektiv og

ud fra patientperspektivet giver god grund til at

fortsætte arbejdet med udvikling af hospitalets

sikkerhedskultur ved at inddrage undersøgelsens

resultater.

3.2 PerspektiveringKonklusionen om manglende overensstemmelse

mellem patienternes oplevelser og journalernes

indhold giver grundlag for en drøftelse af, hvilke

væsentlige aspekter der bør indgå i anvendelse af

patienternes vurdering af patientsikkerheden i

det fortsatte arbejde med at udvikle hospitaler-

nes sikkerhedskultur. Det er et håb og ønske, at

undersøgelsens resultater ikke alene anvendes på

Rigshospitalet, men i sundhedsvæsenets fortsatte

arbejde med at skabe sikkerhed i patientforløbet.

Undersøgelsen har således medvirket til at slå fast,

at den enkelte patients oplevelser af fejl er unik.

Det er i fremtiden en opgave for Rigshospitalet

at møde de udfordringer, der ligger i at afstem-

me patienternes forventninger til Rigshospitalets

mission om at være et hospital med højtspeciali-

serede behandlinger, høj patientsikkerhed og en

høj brugertilfredshed. Specielt åbenhed om util-

sigtede hændelser har været – og er formentlig

fortsat i et vist omfang – et følsomt område for

sundhedspersonalet. Men der er sket en udvikling

siden 2001, hvor H:S for alvor satte patientsikker-

hed i fokus.

Ligesom i andre professioner indtræffer der

utilsigtede hændelser, som kan forebygges. I sund-

hedsvæsenet er patienter og sundhedspersonale in-

volveret i hændelserne, og hændelserne har stor ind-

flydelse på de involverede parter – for patienterne,

som oplever fejlen på egen krop, de pårørende,

som i værste fald mister et familiemedlem, og for

sundhedspersonalet, der føler skyld for hændelsen,

og som også er omfattet af muligheden for et rets-

ligt efterspil. Med H:S initiativet om konfidentiel

indrapportering af utilsigtede hændelser, blev der

skabt rum for at tale om forebyggelse frem for pla-

cering af skyld. Og med vedtagelse af Lov om Pa-

tientsikkerhed i 2004 fik også patienterne mulighed

for at rapportere deres oplevelser af fejl. Dette fore-

går i dag med hjælp fra hospitalets patientvejleder.

Om der ville indløbe flere eller andre informationer

om patienternes oplevelse af fejl, hvis patienterne

fik direkte adgang til at indrapportere oplevede fejl

under indlæggelse, er uvist. Men undersøgelsen “To

sider – samme sag” har gjort det klart, at patienternes

oplevelser er nyttig information at inddrage i frem-

tidens vurdering af hospitalers sikkerhedskultur.


del 4

Materiale og metode


4.1 datasikkerhed, tilladelser og anmeldelse af projektet

Der er oprettet et dataregister som database. Da

databasen indeholder personfølsomme data, er

der ansøgt om en femårig registertilladelse i Da-

tatilsynet. Registeret overholder gældende lovgiv-

ning samt H:S fælles retningslinier for IT sikker-

hed (Lov nr. 429 af 31. maj 2000 om behandling

af personoplysninger § 42, stk. 2., jf. § 41, stk.

3.- 5. i Persondataloven. H:S Direktionen: H:S IT-

sikkerhedspolitik. Juni 2001).

Overførsel af data fra Rigshospitalet til Enheden

for Brugerundersøgelser er foregået elektronisk og

i krypteret form. H:S Direktionen er dataansvarlig

myndighed, og Enheden for Brugerundersøgelser

er databehandler, hvorfor der er indgået skriftlig

aftale om sikkerhedsforanstaltninger, idet data fra

telefoninterview og journalaudit indberettes og

lagres i en database med daglig drift i Enheden for

Brugerundersøgelse.

Data tilhører Rigshospitalets Direktion og kan

ikke anvendes eller offentliggøres uden forudgå-

ende aftale med direktionen.

4.2 etiske overvejelser og patientinformation

Det var frivilligt for patienterne at deltage i un-

dersøgelsen. Der blev udarbejdet informations-

breve om undersøgelsen, som efter udskrivelsen

blev sendt til patienten (Bilag 2). Patienterne fik

mulighed for at melde fra, hvis de ikke ønskede

en opringning. Dette benyttede 21 personer sig

af. Medarbejdere, der gennemførte telefoninter-

viewene, blev orienteret mundtligt og skriftligt

om undersøgelsens opbygning og håndtering af

spørgsmål fra respondenterne.

Undersøgelsen er jf. komitélovens § 8, stk. 3 ikke

anmeldt til Videnskabsetisk Komité, idet spørgeske-

ma, interviewundersøgelser samt registerforskning

ikke skal anmeldes, såfremt der ikke indgår menne-

skeligt biologisk materiale i undersøgelsen. (Viden-

skabsetisk Komité: Vejledning om anmeldelse m.v.

af et biomedicinsk forskningsprojekt til det viden-

skabsetiske komitésystem. www.cvk.im.dk).

De medvirkende personer i telefonsurvey, audit

og i de kvalitative enkeltpersonsinterview er i ana-

lysen og afrapporteringen anonymiserede.

4. Materiale og metode

Planlægning

Validering

Patientinklusion

Kvalitative patientinterview

dataaggregering, analyse og rapport

Telefonsurvey

Ikke oplevet fejl oplevet fejl

journalaudit


4.3 Validering af survey- og auditskemaInden surveyen blev igangsat, blev der gennem-

ført kognitive interview af patienter for at afprøve

spørgsmålene. Formålet med disse interview var at

identificere eventuelle problemområder i survey-

spørgeskemaet og afklare, hvorvidt patienternes

forståelse af spørgsmålene stemte overens med

formålet, samt om patienterne gav udtryk for væ-

sentlige mangler i spørgeskemaet. Efterfølgende

tilrettedes spørgeskemaet i overensstemmelse med

patienternes tilbagemeldinger. Der blev grundet

telefonsurveymetoden både gennemført telefon-

interview og personlige interview – i alt 18 vali-

deringsinterview. Patienterne var forskellige med

hensyn til diagnose, afdeling og alder.

Auditskemaet blev valideret ved gennemgang

af 10 medicinske og kirurgiske journaler, og heref-

ter tilrettet inden gennemgangen af journalerne.

4.4 survey4.4.1 Udtrækskriterier

Udtrækket af patienter til undersøgelsen er foreta-

get af Rigshospitalet efter definerede udtrækskrite-

rier. Kriterierne indbefatter bl.a., at patienter med

bopæls-kommunekode uden for Danmark, med

erstatnings-CPR-nr. eller diskretionsmarkering/

adressebeskyttelse i CPR er frasorteret. Desuden

er patienter indlagt på en psykiatrisk afdeling eller

med en af aktionsdiagnoserne DO, DZ30 – DZ39,

DZ763 (raske svangerskabspatienter, levendefødte

børn, raske ledsagere) frasorteret.

Der blev gennemført en disproportional stra-

tificeret tilfældig udvælgelse af i alt 810 patienter

fra udtrækket med Rigshospitalets centre (seks i

alt) og overflytning (ja/nej) som stratificerings-

variable. Udvælgelsessandsynligheden for hvert

af de i alt 12 strata blev fastsat ud fra et kriterium

om, at samtlige 105 patienter i udtrækket med en

overflytning skulle medtages i stikprøven, og ud

fra et kriterium om, at hvert center skulle indgå

med en sjettedel (135) patienter i stikprøven.

4.4.2 Dataindsamling

Analyseinstituttet Vilstrup telefoninterviewede i

perioden den 30. september til den 16. oktober 2005

300 tilfældigt udvalgte patienter fra stikprøven.

Patienterne blev i interviewet stillet en række

spørgsmål, hvoraf flest omhandlede oplevelse af

fejl, omstændighederne omkring fejlen samt pa-

tientens vurdering af fejlens alvorlighed. Desuden

anvendtes nogle mere generelle spørgsmål fra

LUP 2004. Svarkategorierne var primært lukkede,

og kunne opgøres kvantitativt (survey-spørge-

skema i bilag 1).

4.4.3 Datamateriale

Af de patienter, der blev skabt kontakt til, og som

var i stand til at svare på spørgsmålene, ønskede

97 % at deltage. Det er dog vanskeligt at vurdere

svarprocenten for undersøgelsen, da der er en

række måder at udregne denne på. I vurderingen

må nedenstående forhold derfor tages i betragt-

ning.

Der blev i alt udtrukket 810 patienter i inklu-

sionsperioden. Det var muligt at finde telefon-

numre på 503 af disse patienter. Af de patienter,

som det var muligt at finde telefonnumre på,

findes en række årsager til, hvorfor interviewe-

ne ikke kunne gennemføres. Nedenstående liste

præsenterer disse årsager.

10 patienter var syge eller indlagt på ny.

2 patienter var døde efter udskrivelsen.

11 patienter kunne ikke gennemføre intervie-

wet på grund af manglende sprogkundskaber,

dårlig hørelse eller lignende.

15 interview kunne ikke gennemføres på grund

af tekniske årsager, såsom forkert telefonnum-

mer og dårlig forbindelse.

65 patienter blev ikke truffet på telefonnum-

meret efter maksimum 20 forsøg.

13 patienter ønskede ikke at deltage.

Der var i undersøgelsen indlagt et maksimum på

300 telefoninterview. Analyseinstituttet inklude-

rede godt 800 telefonnumre, da der efter analy-

seinstituttets erfaringer bliver interviewet cirka

70 % af de inkluderede patienter. Dette resulte-

rede i, at ca. 500 patienter ikke blev inkluderet af

analyseinstituttet.

4.4.4 Baggrundsoplysninger

Fordelingen af de deltagende patienters bag-

grundsoplysninger (køn, alder, indlæggelsesform

(akut/planlagt), overflytning (fra anden afdeling/

andet sygehus), indlæggelsestid, respondent (pa-

tient/pårørende)) præsenteres i det følgende.

•

•

•

•

•

•


Tabel 1. fordelingen af køn.

Køn antal Procent

Kvinde 161 53,9 %

Mand 138 46,1 %

I alt 299 100,0 %

Tabel 1 viser, at kvinder udgør den største andel i undersøgelsen (54 %), andelen af mænd er 46 %.

Tabel 2. fordelingen af alder.

aldersgruppe antal Procent

0-19 år 55 18,5 %

20-39 år 52 17,5 %

40-59 år 82 27,3 %

60-79 år 101 33,9 %

80+ år 9 2,8 %

I alt 299 100,0 %

Størstedelen af patienterne i undersøgelsen er mellem 60 og 79 år, mens gennemsnitsalderen blandt alle patienter i undersøgelsen er 50 år.

Tabel 3. fordelingen af indlæggelsesform.

Indlæggelsesform antal Procent

Akut 95 31,8 %

Planlagt 204 68,4 %

I alt 299 100,0 %

Hovedparten af de inkluderede patienter var planlagt indlagt (68 %), mens 32 % af patienterne i undersøgelsen var akut indlagt.

Tabel 4. fordelingen af indlæggelsestid.

Indlæggelsestid antal Procent

1-2 dage 120 40,2 %

3-7 dage 101 33,9 %

8-14 dage 52 17,2 %

15+ dage 26 8,7 %

I alt 299 100,0 %

Flest patienter var indlagt 1-2 dage. Indlæggelsestiden var dog i gennemsnit 7 dage.

Tabel 5. fordelingen af overflytning.

overflyttet antal Procent

Ja 256 85,6 %

Nej 43 14,4 %

I alt 299 100,0 %

Tabel 5 viser at 14 % af patienterne var overflyttet fra en anden afdeling eller andet hospital.

Tabel 6. fordelingen af respondent.

respondent antal Procent

Patienten selv 251 83,9 %

Pårørende 48 16,1 %

I alt 299 100 %

I langt de fleste tilfælde er det patienten selv, der har besvaret spørgsmålene i telefonsurveyen, men i 16 % af tilfældene er det en pårørende, der har svaret på vegne af patienten.


4.4.5 Repræsentativitet (bortfaldsanalyse)

Der er foretaget en bortfaldsanalyse med henblik

på at vurdere, om undersøgelsens deltagere dan-

ner et repræsentativt grundlag for samtlige pa-

tienters oplevelser i forbindelse med en indlæg-

gelse på et center på Rigshospitalet. I bortfalds-

analysen sammenlignes deltagere (patienter, som

svarede på telefonsurveyen) med ikke-deltagere

(patienter, som ikke svarede på telefonsurveyen).

Det undersøges, om der er særlige kendetegn ved

ikke-deltagere. Her ses på faktorer som køn, al-

der, indlæggelsesform (akut/planlagt) og center.

Køn

Der er ikke fundet en statistisk signifikant va-

riation mellem deltagere og ikke-deltagere med

hensyn til køn (p≥0,05). Kvinder udgør 52 % af

datamaterialet og 50 % af den samlede stikprøve.

For mændenes vedkommende udgør de 48 %

af datamaterialet og 50 % af den samlede stik-

prøve.

Alder

I forhold til aldersfordelingen findes heller ikke

variation mellem deltagere og ikke-deltagere

(p≥0,05). Det ses dog, at en større andel af pa-

tienterne i alderen 40-79 år svarede i telefonsur-

veyen. Imidlertid er yngre patienter under 40 år

samt de ældste patienter over 80 år lidt under-

repræsenteret.

Tabel 7. Patientandel inden for aldersgrupper for henholdsvis deltagere og ikke-deltagere.

alder deltagere Ikke-deltagere

0-19 år 13,0 % 16,8 %

20-39 år 16,1 % 21,3 %

40-59 år 30,4 % 27,0 %

60-79 år 36,8 % 30,1 %

80+ år 3,7 % 4,7 %

I alt 100,0% 100,0%

Indlæggelsesform (akut/planlagt)

Der ses variation mellem deltagere og ikke-del-

tagere, hvad angår indlæggelsesform (p<0,05).

De akut indlagte patienter udgør eksempelvis en

større andel af ikke-deltagere end af deltagere.

Denne gruppe af patienter udgør 31 % af data-

materialet versus 37 % i den samlede stikprøve.

De planlagt indlagte patienter er derimod over-

repræsenteret med 69 % i datamaterialet og 63 %

i stikprøven.

Center

Antallet af deltagere i forhold til ikke-deltagere

varierer ikke mellem centrene (p≥0,05).

Opsamling

Samlet set kan det således konkluderes, at der er

fundet forskelle mellem deltagere og ikke-del-

tagere med hensyn til indlæggelsesform (akut/

planlagt).


4.4.6 Dikotomisering af variable

Til vurdering af overensstemmelse mellem audit

og survey var det nødvendigt at dikotomisere

de vurderingsspørgsmål i survey-undersøgelsen,

som ikke var binære variable. Variablene er di-

kotomiseret i positive og negative svar ud fra

konceptuelle overvejelser. Visse spørgsmål samt

de fortrykte koder kan ikke dikotomiseres i po-

sitive og negative svar og er karakteriseret som

neutrale. Det er besluttet at foretage følgende di-

kotomiseringer, hvor de positive svar er markeret

med fed:

fire spørgsmål var binære variable med følgende svarkategorier: spørgsmål

ja Nej 1, 3, 6, 20

fire spørgsmål var binære variable med følgende svarkategorier: spørgsmål

Ja nej 7, 8a-k, 11a-f, 19

et spørgsmål med trepunktsskala med følgende svarkategorier: spørgsmål

Ja, jeg har klaget Nej, men jeg overvejer at klage nej, jeg vil ikke klage 18

ni spørgsmål med firepunktsskala med følgende svarkategorier: spørgsmål

Virkelig god god Dårlig Virkelig dårlig 2, 4

Virkelig godt godt Dårligt Virkelig dårligt 5, 15, 23

I høj grad I nogen grad I mindre grad Slet ikke 21, 22

Meget alvorlig Alvorlig Mindre alvorlig slet ikke alvorlig 10

Ja, alvorlige mén Ja, men kun mindre alvorlige mén

nej, næsten ingen mén nej, slet ingen mén 12

fem spørgsmål er neutrale: spørgsmål

9a-k, 13, 14, 16a-m, 17, person der besvarede telefonsurvey, samt koder for sygehus, afdeling,

indlæggelses-/udskrivningsdato, indlæggelsesform, (akut/planlagt), diagnose, overflyttet og kommune

12 spørgsmål indeholder neutrale svarkategorier: spørgsmål

Ikke aktuelt for mig 6, 8a-k, 11a-f, 22

Havde ikke behov for det 2, 4

Personalet har ikke erkendt fejlen/personalet er ikke blevet gjort opmærksom på fejlen

15

Ved ikke 1, 3, 19, 20

Fik ikke information 5


4.5 journalaudit4.5.1 Dataindsamling

På patienternes besvarelser var påført et løbe-

nummer, hvilket gav mulighed for at foretage

en journalaudit blandt de patienter, der havde

deltaget i telefonsurveyen. Det anvendte skema

til journalaudit (bilag 3) blev udarbejdet på bag-

grund af undersøgelsens formål samt til at mat-

che spørgsmålene i surveyen.

Med udgangspunkt i definitionen af utilsig-

tede hændelser/komplikationer skulle audit af-

dække, hvorvidt der var begået fejl under indlæg-

gelsen, fejlens art og scoring af alvorlighed. Jour-

nalerne blev gennemlæst for den enkelte patients

seneste indlæggelsesforløb i tidsrummet mellem

den 21. august og den 17. september 2005. Gen-

nemgang af journalen omfattede både lægejour-

nal og sygeplejejournal.

Centrenes kvalitetskoordinatorer og persona-

let i Kvalitetssekretariatet gennemgik journalerne.

To sundhedsfaglige personer gennemlæste jour-

nalen hver for sig for at tage højde for interobser-

vatørvariation.

Der blev gennemgået 263 journaler af i alt

299. De resterende journaler var ikke til rådig-

hed pga., at patienterne var i et nyt ambulant el-

ler indlagt behandlingsforløb. Enkelte journaler

kunne ikke fremskaffes.

For at vurdere, om der var indtruffet en util-

sigtet hændelse, anvendtes H:S definitionen af en

utilsigtet hændelse ved gennemgangen af jour-

nalerne jf. definitioner i afsnit 1.6.

4.5.2 Model for journalaudit

Den anvendte model for gennemgang af patien-

ternes journaler er inspireret af auditmodellen,

der for første gang blev anvendt ved Havard Me-

dical Practice Study og senere ved Undersøgelse

af forekomsten af utilsigtede hændelser, DSI In-

stitut for Sundhedsvæsen (4, 5).

Trin 1 blev udført af sygeplejersker med ind-

gående kendskab til kvalitetsudvikling og H:S

handleplan for patientsikkerhed. Journaler, der

blev screenet, vedrørte alene journaler fra det ind-

læggelsesforløb, som patienterne forud var blevet

telefoninterviewet om. Positive screeningsresulta-

ter, der ikke umiddelbart kunne fastlægges inden

for definitionen af utilsigtede hændelser gik videre

til:

Trin 2, hvor to Risk Managers (læge og syge-

plejerske) uafhængigt af hinanden gennemgik den

samme journal og herefter sammenlignede svar

med henblik på at opnå enighed om, hvorvidt der

var indtruffet en utilsigtet hændelse. Såfremt der

ikke var enighed om, hvorvidt der var indtruffet

en utilsigtet hændelse, gik journalen videre til:

Trin 3, hvor centrenes klinikere blev involveret

i journalaudit. Ligesom under trin 2 såfremt der

efter gennemgang af journalen var tvivl om, der i

patientforløbet er indeholdt en eventuel utilsigtet

anvendt model for journalaudit

Ingen hændelserVurdering

Sygeplejerske Utilsigtet hændelse

Mulige hændelser

Vurdering Risk Manager

Sammenligning af svar

Vurdering Risk Manager

Ingen hændelser Utilsigtet hændelse

Mulige hændelser

ny vurderingKliniker

ny vurderingKliniker

KonferenceIngen hændelser Utilsigtet hændelse

Uafklaret

TrIn 1

TrIn 2

TrIn 3


hændelse, hvor to klinikere uafhængigt af hinan-

den vurderer forløbet på baggrund af journalen

og redegørelse fra trin 2 vurderingen. Vurderin-

gerne konfereres herefter, ved uenighed registre-

res vurderingen som uafklaret.

4.6 statistiske metoderRapportens analyser baserer sig på vægtede gen-

nemsnit samt McNemar test og simple kappa-

værdier. De vægtede gennemsnit er anvendt til at

beregne resultater for Rigshospitalet, hvor centre

med mange udskrivelser indgår med større vægt

end dem med få. McNemar test og kappa-vær-

dier er anvendt i analysen af overensstemmelse

mellem survey og audit.

4.6.1 Vægtning af besvarelser i resultater for

Rigshospitalet

Undersøgelsen er lavet således, at 135 patien-

ter fra hvert af de seks centre på Rigshospitalet

er udtrukket med henblik på telefoninterview.

I beregningen af resultater for Rigshospitalet er

det valgt at vægte centre i forhold til antal ud-

skrevne patienter i udtræksperioden. Vægtene er

centrenes samlede antal udskrivelser inden for

udtrækskriterierne i perioden 21. august til 17.

september 2005. Er der slet ikke nogen besvarel-

ser for et center på et spørgsmål, tages det ud af

vægtningen. Hvis det antages, at de patienter, der

indgår i datamaterialet, ikke adskiller sig væsent-

ligt fra dem, der ikke indgår, er resultaterne der-

for et udtryk for samtlige patienters oplevelser på

Rigshospitalet.

VægtningLad nj være antallet af udskrevne patienter i udtrækspe-rioden på center j på Rigshospitalet. Det samlede antal udskrevne på Rigshospitalet er så

Lad endvidere rjk være andelen af svar i svarkategori k på center j. Det vægtede gennemsnit for Rigshospitalet, af andel svar i svarkategori k er da givet ved

4.6.2 McNemar test og kappa-værdier i analyse af

overensstemmelse

Udgangspunktet for analysen af overensstem-

melse mellem survey og audit er en antagelse

om, at undersøgelsen kan betragtes som et stu-

die af interobservatørvariation i vurdering af et

patientforløb. Det samme patientforløb vurderes

dels med patienten selv som observatør gennem

et telefoninterview, og dels med fagfolk som ob-

servatør gennem en audit af patientjournalen.

Hvis denne antagelse holder stik, kan anvendes

velkendte statistiske metoder til analyse af inter-

observatørvariation.

Da der for alle matchende spørgsmål er lavet

2 x 2 tabeller, baserer analysen sig både på McNe-

mar test og simple kappa-værdier (k). Generelt

anbefales ikke alene at bruge kappa-værdier som

mål for observatørvariation (6).

McNemar testen er en enkel måde at teste for

marginal homogenitet i en 2x2 tabel, idet den

tester, om antallet i cellen over diagonalen er lig

antallet i cellen under diagonalen. Den beregne-

de testværdi er c 2 – fordelt med 1 frihedsgrad,

hvilket giver mulighed for at evaluere nulhypo-

tesen om, at antallet i de to celler er det samme,

dvs. marginal homogenitet.

Kappa er et simpelt statistisk mål, som tager

hensyn til den tilfældige overensstemmelse, der

forventes at være mellem to observatører. Kappa,

som kan antage værdier mellem -1 og 1, kan for-

tolkes som andel ikke tilfældig overensstemmelse

ud af mulig ikke tilfældig overensstemmelse. En

kappa-værdi på 0 betyder, at der ikke er nogen

overensstemmelse ud over den, man ville forven-

te ved tilfældigheder, mens en kappa-værdi på 1

er lig fuld overensstemmelse. En negativ kappa-

værdi antyder, at overensstemmelsen er lavere

end den, man ville forvente ved tilfældigheder.

Kappa skal fortolkes med varsomhed, da den

bl.a. er følsom over for prævalens (7).

Der henvises til elementære statistiske lære-

bøger for de præcise formler til beregning af

McNemar test- og kappa-værdien.

6

1jjnn

n

nr

r jjjk

k

6

1


4.7 Uddybende kvalitative interviewEn overvejende del (70 %) af de patienter, som

i telefonsurveyen angav at have oplevet fejl, var

villige til at deltage i et uddybende kvalitativt in-

terview.

4.7.1 Udvalg af interviewpersoner

11 patienter, der ved telefonsurvey havde oplyst,

at de havde oplevet fejl under indlæggelse, blev

tilbudt at deltage i et uddybende interview. In-

terviewene blev udført i patienternes eget hjem,

på Rigshospitalet eller hos Enheden for Bruge-

rundersøgelser et par uger efter telefonsurveyen.

Patienterne blev valgt ud fra en praktisk betragt-

ning om, at det skulle være muligt at gennemføre

interviewene uden at rejse alt for langt.

6 kvinder og 5 mænd blev interviewet. Al-

dersmæssigt var de fra 19 år til 79 år. Desuden

blev en mor til et 5-årigt barn interviewet. Pa-

tienterne havde forskellige diagnoser, været ind-

lagt på forskellige centre, og havde oplevet meget

forskellige typer af fejl.

4.7.2 Kvalitativ analyse

Interviewene var semistrukturerede og omhand-

lede patienternes oplevelser af selve fejlen og de

nærmere omstændigheder omkring den. Inter-

viewene blev efterfølgende analyseret gennem en

meningskondenserende analyse og ud fra en her-

meneutisk tilgang. Herunder blev interviewper-

sonerne anonymiserede.

4.8. diskussion af metoderneEn faktor, som formentlig kan have indflydelse på

patienters oplevelser, er Rigshospitalets opgave

som eksperthospital med patienter fra hele Dan-

mark. De fleste patienter, der behandles på ho-

spitalet, har behov for behandling, som ikke

umiddelbart er tilgængelig i det område, hvor

patienten bor. Mange af Rigshospitalets patient-

forløb er forudgået af mere eller mindre lang-

varige behandlingsforløb på patienternes lokale

sygehuse, før patienten henvises til behandling

på Rigshospitalet. Denne undersøgelse belyser

dog ikke forløbet før eller efter indlæggelsen på

Rigshospitalet.

Ved tolkningen af undersøgelsens resultater

bør man være opmærksom på den usikkerhed,

der kan være behæftet ved audit og survey meto-

derne. Blandt andet ses det, at der mellem centre

og klinikker er stor forskel på, hvor uddybende

journalnotaterne er. Mulige årsager til variation

kan være kompleksiteten af indlæggelsesforløbet,

indlæggelsens varighed og klinikernes praksis for

journalskrivning i det enkelte patientforløb.

Ved surveyundersøgelsen er der endvidere ri-

siko for, at patienter nævner fejl, som er sket på et

andet hospital/sygehus end Rigshospitalet, idet

patienter ser på deres sygdomsforløb i en sam-

menhæng, og har svært ved at adskille de enkelte

instanser. Alvorligheden af fejlen/den utilsigtede

hændelseer ikke direkte sammenlignelig i tele-

fonsurvey og journalaudit, idet utilsigtede hæn-

Tabel 8. baggrundsdata om interviewpersoner

Id alder Køn diagnose fejl

IP-A 57 år Kvinde Lymfekræft Manglende reaktion på patientens symptomer

IP-B 79 år Mand Bukseprotese omkring hovedpulsåren

Operationen sprang op to gange

IP-C 26 år Mand Lungekræft Sammenklappet lunge

IP-D 62 år Mand Kræft i halsen Betændelse i benet

IP-E 50 år Mand Hjerteoperation Undersøgelse forbyttet med en anden patients

IP-F 19 år Kvinde Abort Mistede for meget blod efter indgrebet

IP-G Mor til 5 årig patient

Kvinde Fjernet polypper Modstridende oplysninger om operation fra læger

IP-H 47 år Kvinde Diskusprolaps Fejl i koordination med rygskole på andet sygehus

IP-I 51 år Kvinde Hjerteoperation (skiftet aortaklappen)

Fejl i koordination mellem H:S hospitaler

IP-J 62 år Kvinde Diskusprolaps Overset af personalet

IP-K 50 år Mand Kræft En række organisatoriske fejl

delser i journalaudit scores “1”, “2”, “3” alt efter

skadens omfang og hyppighed, mens der i survey

spørges til, hvor alvorlig patienten vurderer, fejlen

er. Halvdelen af patienterne vurderede, at fejlen,

de havde været udsat for, var alvorlig eller meget

alvorlig, mens kun de færreste får denne score af

auditørerne. Graden af alvorlighed er naturligvis

et definitionsspørgsmål, hvilket kan være en væ-

sentlig baggrund for uoverensstemmelsen.

referencer1. Enheden for Brugerundersøgelser: Patienters oplevelser 2004 – Spørgeskemaundersøgelse blandt 26.300 indlagte patienter på landets sygehuse. København: Enheden for Brugerundersøgelser i Københavns Amt, 2005.

2. Enheden for Brugerundersøgelser: Patienters vurderinger af hospitalsafdelinger i H:S 2004. København: Enheden for Brugerundersøgelser i Københavns Amt, 2004.

3. H:S Direktionen: Patientsikkerhed i H:S. Handleplan II, 2005-2008.

4. Brennan TA et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalised patients. Results of the Havard Medical Practice Study. N Engl Med 1991; 324(6):370-376.

5. DSI Institut for Sundhedsvæsen. Utilsigtede hændelser på danske sygehuse. September 2001.

6. Byrt T, Bishop J, Carlin JB. Bias, prevalence and kappa. J Clin Epidemiol 1993;46:423-9.

7. Sim J, Wright CC. The kappa statistic in reliability studies: use, interpretation, and sample size requirements. Physical Therapy, 2005;85: 257-268.

8. Enheden for Brugerundersøgelser: Patienters vurderinger af hospitalsafdelinger i H:S 2005. København: Enheden for Brugerundersøgelser i Københavns Amt, 2006.


bilag 1: TelefonsurveyBilag 1

Telefonsurvey

OM PATIENTERS OPLEVELSER I FORBINDELSE MED INDLÆGGELSE PÅ RIGSHOSPITALET

Koder vedrørende: Navn og adresse

Køn

Alder

Afdelingsnavn

Praktiske oplysninger til intervieweren: Svaret til højre for den stiplede linie skal ikke læses op men krydses af ved behov Patienterne har forud for undersøgelsen modtaget et brev om at de vil blive ringet op Hvis patienterne under samtalen bliver kede af det kan du tilbyde dem at de kan blive ringet op af en fra Rigshospitalet På Rigshospitalet hedder det ”klinik” men dette er endnu ikke fastgroet hos patienterne så i telefonsurveyen formuleres det ”afdeling” – hvis der skulle opstå tvivl betyder det det samme.

Interviewer: Goddag, mit navn er <<interviewernavn>>. Jeg ringer fra Vilstrup på vegne af Rigshospitalet. (Jeg skal gerne tale med <<Navn>>). Jeg vil høre, om jeg må få lov at stille dig nogle spørgsmål om dine oplevelser mens du var indlagt på <<afdeling<< på Rigshospitalet i august eller september måned. Det tager kun ca. 5-10 minutter. Svarene skal bruges til at give afdelingen viden om, hvad de kan gøre for at patienterne får en bedre oplevelse af indlæggelsesforløbet herunder om patienterne har oplevet fejl under deres indlæggelse. Undersøgelsen er anonym. Du er tilfældigt udtrukket blandt alle patienter, der har været indlagt på Rigshospitalet i august og september måned. Undersøgelsen er anonym så du vil ikke efterfølgende blive genkendt.

Så vil jeg starte med at spørge dig om dine oplevelser ens du var indlagt:

1. Oplevede du, at der var én læge på afdelingen, der havde særligt ansvar for din behandling?

Ja Nej Ved ikke

Virkelig god God Dårlig

Virkelig dårlig

Havde ikke behov for det

2. Hvordan oplevede du muligheden for at tale med en læge om din behandling, når du havde behov for det?

3. Oplevede du, at der var én sygeplejerske på afdelingen, der havde særligt ansvar for din pleje?

Ja Nej Ved ikke

Virkelig god God Dårlig

Virkelig dårlig

Havde ikke behov for det

4. Hvordan oplevede du muligheden for at tale med en sygeplejerske om din pleje, når du havde behov for det?


Virkelig godt Godt Dårligt

Virkelig Dårligt

Fik ikke information

5. Hvordan synes du, at du blev informeret om din sygdom og hvad du kunne forvente dig af behandlingen, mens du var indlagt?

Ja Nej Ikke aktuelt 6. Blev du på forhånd informeret om mulige

komplikationer og bivirkninger ved din behandling?

Ja Nej 7. Oplevede du, at der skete fejl, mens du

var indlagt på xx afdeling på Rigshospitalet?

Til intervieweren: Spørgsmål 8-19 besvares kun, hvis patienten har oplevet fejl. Ellers gå til spørgsmål 20.

8. Oplevede du, at der skete en eller flere af følgende fejl?

Til intervieweren: Hvis patienten siger at det ved de ikke fordi de ikke er fagperson uddybes med: ”Her er der tale om din egen vurdering”

(Sæt ét kryds i hver række)Ja Nej Ikke aktuelt

a. Oplevede at du fik en forkert diagnose? ..................

b. Oplevede at du fik forkert behandling? ....................

c. Oplevede at du fik udleveret forkert medicin?..........

d. Oplevede at der opstod skade under operation?.....

e. Oplevede forkerte/upræcise resultater fra laboratorium? ..........................................................

f. Oplevede at der forekom en administrativ fejl (bortkommen journal, fejlregistrering m.v.)? ............

g. Oplevede fejl ved apparaturet eller det tekniske udstyr? ...................................................................

h. Oplevede fejl i forbindelse med genoptræning? ......

i. Oplevede fejl i forbindelse med undersøgelser?......

j. Oplevede fejl i forbindelse med plejen?...................

k. Oplevede andre fejl:

Til intervieweren: spørgsmål ”l”, ”m”, ”n” og ”o” skal ikke læses op, men afkrydses hvis det nævnes under ”8k. Andet”

l. Infektion? ................................................................

m. Faldskader mens patienten var indlagt?..................

n. Unødig ventetid? .....................................................

o. Forkert kost mens patienten var indlagt?.................


Til intervieweren: Spørgsmål 9 besvares hvis patienten har angivet mere end én fejl i spørgsmål 8.

I spørgsmål 9 skal kun de spørgsmål der blev svaret ”ja” til i spørgsmål 8a-8k fremgå og læses op (8l-m-n-o) kodes som 8k ”andet”.

9. Af de fejl du har nævnt hvilken fejl vurdere du er den mest alvorlige? (Du har angivet følgende fejl: afkrydsede fejl fra spørgsmål 8 læses op)

(Sæt kun ét kryds)

a. Forkert diagnose? ........................................................................................................

b. Forkert behandling? .....................................................................................................

c. Udleveret forkert medicin? ...........................................................................................

d. Skade opstået under operation? ..................................................................................

e. Forkerte/upræcise resultater fra laboratorium?.............................................................

f. Administrativ fejl (bortkommen journal, fejlregistrering m.v.)?.......................................

g. Fejl ved apparaturet eller det tekniske udstyr? ............................................................

h. Fejl i forbindelse med genoptræning? ..........................................................................

i. Fejl i forbindelse med undersøgelser? .........................................................................

j. Fejl i forbindelse med plejen?.......................................................................................

k. Andet? .........................................................................................................................

Teknisk instruks: Den mest alvorlige fejl i spørgsmål 9 flettes ind i teksten i spørgsmål 10-19. Hvis patienten kun angiver én fejl i spørgsmål 8 flettes denne ind. (Jf. bilag for formuleringer)

Meget alvorlig

Alvorlig Mindre alvorlig

Slet ikke alvorlig

10. Hvor alvorlig vurderer du, at xx?

11. Hvad var konsekvenserne eller følgerne af xx?

(Sæt ét kryds i hver række)Ja Nej Ikke aktuelt

a. Fik du en funktionsnedsættelse ...................................

b. Blev din indlæggelse forlænget ...................................

c. Blev du indlagt igen ...................................................

d. Skulle du gå i ambulant behandling..............................

e. Andet: _________________________________________

f. Der var ingen konsekvenser/følger ..............................

Ja, alvorlige mén

Ja, men kun mindre

alvorlige mén

Nej, næsten ingen mén

Nej, slet ingen mén

12. Har du stadig mén som en konsekvens eller følge af xx?

Opdagede du

selv fejlen

Opdagede lægen/

personalet fejlen

Opdagede dine

pårørende fejlen

Opdagede andrefejlen

13. Hvordan blev du gjort bekendt med xx?

Mens du var indlagt

Efter du var udskrevet

14. Hvornår blev det opdaget, xx?


Virkelig godt

Godt Dårligt Virkelig dårligt

Personalet har ikke

erkendt fejlen

Personalet er ikke blevet

gjort opmærksom

på fejlen

15. Hvordan synes du, at personalet har taget hånd om xx, efter det blev opdaget?

16. Hvad var efter din vurdering hovedårsagen til, xx?


a. At informationen fra personalet på afdelingen var dårlig?....................................

b. At samarbejdet mellem personalet på afdelingen var dårligt? .............................

c. At samarbejdet med personalet på andre afdelinger var dårligt?.........................

d. At samarbejdet med personalet på andre sygehuse var dårligt? .........................

e. At personalet havde for travlt?.............................................................................

f. At personalet virkede uinteresseret i dig som person? ........................................

g. At personalet undlod at vise medfølelse?............................................................

h. At personalet var for dårligt uddannede?.............................................................

i. At der var problemer med teknikken/apparaturet? ..............................................

j. At udskrivelsen skete for hurtigt i forhold til din helbredstilstand? ........................

k. På grund af dårlig hygiejne? ...............................................................................

l. Andet:

m. Ved ikke? ............................................................................................................


17. I hvilken forbindelse xx? I forbindelse med:


a. Overflytning fra andet sygehus?..........................................................................

b. Overflytning fra anden afdeling/afsnit på Rigshospitalet? ....................................

c. Vagtskifte? ..........................................................................................................

d. Travlhed blandt personalet fx i forbindelse med modtagelse af andre patienter?

e. Stuegang? ..........................................................................................................

f. Operation? .........................................................................................................

g. Medicinering? .....................................................................................................

h. Blodprøver/blodtransfusion mv.?........................................................................

i. Plejen?................................................................................................................

j. Udskrivelsen? .....................................................................................................

k. Andet:

Til intervieweren: spørgsmål ”x” og ”y” skal ikke læses op men afkrydses hvis nødvendigt

x. Før indlæggelse på Rigshospitalet? ....................................................................

y. Under indlæggelse på andet sygehus? ...............................................................

Ja, jeg har klaget Nej, men jeg overvejer at klage

Nej, jeg vil ikke klage

18. Har du klaget eller overvejet at klage over xx?

Ja Nej Ved ikke19. Kunne det efter din vurdering have været

undgået xx?

Interviewer: Nu vil jeg gå videre og spørge dig om nogle spørgsmål der har med udskrivelsen og dit samlede indtryk at gøre.

Ja Nej Ved ikke20. Havde du en afsluttende samtale med en

læge eller en sygeplejerske, inden du blev udskrevet fra afdelingen?

I høj grad

I nogen grad

I mindre grad

Slet Ikke

21. I hvilken grad har du tillid til, at du har fået den rette lægelige behandling?

I høj grad

I nogen grad

I mindre grad

Slet Ikke

Ikke aktuelt

22. I hvilken grad har du tillid til, at du har fået den rette sygeplejefaglige behandling?


Virkelig godt Godt Dårligt

Virkelig dårligt

23. Hvad er dit samlede indtryk af indlæggelsen på afdelingen?

Til intervieweren: Hvis ”Ja” i spørgsmål 7 så:

Ja NejDet er Enheden for Brugerundersøgelser der står for gennemførelsen af undersøgelsen. Må de eventuelt kontakte dig med henblik på at lave et interview med dig om dine oplevelser af fejl mens du var indlagt?

Interviewer: Det var det sidste spørgsmål. Du skal have tak for hjælpen. Farvel

Udfyldes af intervieweren:

Patienten selv En pårørende Hvem medvirkede i interviewet?


spørgsmål 10 spørgsmål 11 spørgsmål 12 spørgsmål 13 spørgsmål 14 spørgsmål 15 spørgsmål 16 spørgsmål 17 spørgsmål 18 spørgsmål 19

9a forkert diagnose

det var, at du fik en forkert diagnose?

at få en forkert diagnose

at du havde fået en forkert diagnose



9a forkert diagnose


at du fik en forkert diagnose

fik du en forkert diagnose



9b forkert behandling

det var, at du fik forkert behandling

at have fået forkert behandling

at du havde fået forkert behandling



9b forkert behandling


at du fik forkert behandling

fik du forkert behandling



9c Udleveret forkert medicin

det var, at du fik udleveret forkert medicin

at have fået udleveret forkert medicin

at du havde fået udleveret forkert medicin



9c Udleveret forkert medicin


at du fik udleveret forkert medicin

fik du udleveret forkert medicin



9d skade opstået under operationen

det var, at der opstod skade under operationen

skaden, der opstod under operationen

at der var opstået en skade under operationen



9d skade opstået under operationen

at der var sket en skade under operationen

at der opstod en skade under operationen

opstod skaden under operationen

skaden, der opstod under operationen

at der opstod skade under operationen

9e forkerte/upræcise resultater fra laboratorium

det var, at der forekom forkerte eller upræcise resultater fra laboratoriet

de forkerte eller upræcise resultater fra laboratoriet


at der var forkerte eller upræcise resultater fra laboratoriet


9e forkerte/upræcise resultater fra laboratorium


at der forekom forkerte eller upræcise resultater fra laboratoriet

opstod de forkerte eller upræcise resultater fra laboratoriet


at du fik de forkerte eller upræcise resultater fra laboratoriet

9f administrativ fejl (bortkommen journal, fejlregistrering m.v.)

det var, at der forekom en administrativ fejl

den administrative fejl


at der var sket en administrativ fejl

at der var sket en administrativ fejl

9f administrativ fejl (bortkommen jouurnal, fejlregistrering m.v.)

at der var opstået en administrativ fejl

at der opstod en administrativ fejl

opstod den administrative fejl


at der skete en administrativ fejl

9g fejl ved apparaturet eller det tekniske udstyr

at det var, at der var fejl ved tekniske udstyr

fejlen ved det tekniske udstyr

at der var fejl ved det tekniske udstyr



9g fejl ved apparaturet eller det tekniske udstyr



opstod fejl ved det tekniske udstyr

fejl ved det tekniske udstyr

at der skete fejl ved det tekniske udstyr

9h fejl i forbindelse med genoptræning

det var, at der opstod fejl i forbindelse med genoptræning

fejlen i forbindelse med genoptræning

at der var sket fejl i forbindelse med genoptræning

at der var fejl i forbindelse med genoptræning

at der var sket en fejl i forbindelse med genoptræning

9h fejl i forbindelse med genoptræning

at der var sket en fejl i forbindelse med genoptræning

at der skete fejl i forbindelse med genoptræning

opstod fejl i forbindelse med genoptræning

fejl i forbindelse med genoptræning

at der skete fejl i forbindelse med genoptræning

9i fejl i forbindelse med undersøgelser

det var, at der opstod fejl i forbindelse med undersøgelser

fejlen i forbindelse med undersøgelser

at der var sket fejl i forbindelse med undersøgelser

at der var fejl i forbindelse med undersøgelser

at der var sket en fejl i forbindelse med undersøgelser

9i fejl i forbindelse med undersøgelser

at der var sket en fejl i forbindelse med undersøgelser

at der skete fejl i forbindelse med undersøgelser

opstod fejl i forbindelse med undersøgelser

fejl i forbindelse med undersøgelser

at der skete fejl i forbindelse med undersøgelser

9j fejl i forbindelse med plejen

det var, at der opstod fejl i forbindelse med plejen

fejlen i forbindelse med plejen

at der var sket fejl i forbindelse med plejen

at der var fejl i forbindelse med plejen

at der var sket en fejl i forbindelse med plejen

9j fejl i forbindelse med plejen

at der var sket en fejl i forbindelse med plejen

at der skete fejl i forbindelse med plejen

opstod fejl i forbindelse med plejen

fejl i forbindelse med plejen

at der skete fejl i forbindelse med plejen

9k andet

fejlen var fejlen fejlen fejlen at der var sket en fejl

9k andet

fejlen at fejlen opstod opstod fejlen fejlen at fejlen skete


bilag 2: følgebreve

Bilag 2

Følgebreve

Direkte telefonLokal fax

E-mail

3545 0592 3545 6645 [email protected]

Telefoninterview – om kvalitet under indlæggelsen

Rigshospitalets mål er at være Danmarks førende hospital for patienter med behov for højt specialiseret behandling.

Samtidig er det meget vigtigt for os, at hospitalets patienter er godt tilfredse med bl.a. behandling, pleje, information og

tilrettelæggelse undervejs.

Som et supplement til vore årlige spørgeskemaundersøgelser blandt patienter, gennemfører Rigshospitalet i den

kommende tid en mere omfattende undersøgelse af ca. 300 patienters oplevelser og tilfredshed - herunder også

eventuelle fejl under indlæggelsen. Da De har været indlagt på Rigshospitalet håber vi, at De vil hjælpe os med

oplysninger.

Formålet med undersøgelsen er fortsat at udvikle vores kvalitet, og at lære mere om sammenhængen mellem patienters oplevelser og den pleje og behandling vi tilbyder. Undersøgelsen foregår som et telefoninterview i tidsrummet den 30. september til den 16. oktober, hvor De muligvis bliver ringet op i tidsrummet mellem klokken 10 og 21 og får stillet en række spørgsmål om Deres oplevelser under indlæggelsen på Rigshospitalet. Interviewet tager cirka 10 minutter og udføres af Vilstrup Analyseinstitut. Vi vil endvidere bede om Deres tilladelse til at søge oplysninger om Deres indlæggelsesforløb i journalen.

Undersøgelsens informationer opbevares i et register godkendt af Registertilsynet og slettes efter endt brug. Resultaterne bliver – i fuldkommen anonymiseret form - offentliggjort i foråret 2006.

Det er naturligvis frivilligt, om De vil medvirke – ring blot til os inden den 5. oktober hvis De har spørgsmål, eller hvis De ikke ønsker at deltage:

Specialkonsulent Karen Riisberg Kvalitetssekretariatet Blegdamsvej 9 2100 København Ø Telefon: 3545 0592 e-mail:[email protected]

På hospitalsdirektionens vegne Med venlig hilsen

Jannik Hilsted Lægelig direktør

Jannik HilstedLægelig direktør


Direkte telefonLokal fax

E-mail

3545 0592 3545 6645 [email protected]

Telefoninterview – om kvalitet under indlæggelsen

Rigshospitalets mål er at være Danmarks førende hospital for patienter med behov for højt specialiseret behandling.

Samtidig er det meget vigtigt for os, at hospitalets patienter er godt tilfredse med bl.a. behandling, pleje, information og

tilrettelæggelse undervejs.

Som et supplement til vore årlige spørgeskemaundersøgelser blandt patienter, gennemfører Rigshospitalet i den

kommende tid en mere omfattende undersøgelse af ca. 300 patienters oplevelser og tilfredshed – herunder også

eventuelle fejl under indlæggelsen. Da Deres barn har været indlagt på Rigshospitalet håber vi, at De vil hjælpe os med

oplysninger.

Formålet med undersøgelsen er fortsat at udvikle vores kvalitet, og at lære mere om sammenhængen mellem patienters oplevelser og den pleje og behandling vi tilbyder. Undersøgelsen foregår som et telefoninterview i tidsrummet den 30. september til den 16. oktober, hvor De muligvis bliver ringet op i tidsrummet mellem klokken 10 og 21 og får stillet en række spørgsmål om Deres oplevelser under indlæggelsen på Rigshospitalet. Interviewet tager cirka 10 minutter og udføres af Vilstrup Analyseinstitut. Vi vil endvidere bede om Deres tilladelse til at søge oplysninger om barnets indlæggelsesforløb i journalen.

Undersøgelsens informationer opbevares i et register godkendt af Registertilsynet og slettes efter endt brug. Resultaterne bliver – i fuldkommen anonymiseret form – offentliggjort i foråret 2006.

Det er naturligvis frivilligt, om De vil medvirke – ring blot til os inden den 5. oktober hvis De har spørgsmål, eller hvis De ikke ønsker at deltage:

Specialkonsulent Karen Riisberg Kvalitetssekretariatet Blegdamsvej 9 2100 København Ø Telefon: 3545 0592 e-mail:[email protected]

På hospitalsdirektionens vegne Med venlig hilsen

Jannik Hilsted Lægelig direktør

Jannik HilstedLægelig direktør


Bilag 3

Journalaudit registreringsskemaer

Løbenummer: Navn: ____________________________ Klinik: ____________________________

Journalaudit

Trin 1

bilag 3: journalaudit registreringsskemaer


Bilag 3

Journalaudit registreringsskemaer

Løbenummer: Navn: ____________________________ Klinik: ____________________________

Journalaudit

Trin 1

13

Ja Nej 1. Var der en ikke-planlagt overflyttelse til intensiv afdeling/overvågning (på grund af komplikationer/utilsigtede hændelser)?

Ja Nej 2. Er patienten overflyttet akut fra et andet somatisk sygehus?

Ja Nej 3. Var der en planlagt overførelse fra en anden klinik på Rigshospitalet?

Ja Nej 4. Var der en akut overførelse fra en anden klinik på Rigshospitalet?

Ja Nej 5. Var der en planlagt overførelse fra et andet somatisk sygehus?

Ja Nej Ikke angivet 6. Havde patienten en lægelig/team kontaktperson under indlæggelsen?

Ja Nej Ikke angivet 7. Havde patienten en sygeplejefaglig/team kontaktperson under indlæggelsen?

Ja Nej, fremgår ikke af journalen

8. Har patienten fået information om komplikationer og bivirkninger (informeret samtykke)?

Ja Nej 9. Var der en eller flere utilsigtede hændelser, eller komplikationer

10.Skriv her, hvis du har uddybende kommentarer


Journalaudit

Trin 2/3


Spørgsmålene i trin 2/3 auditskemaet retter sig mod patientens alvorligste utilsigtede hændelse, i fald der er tale om mere end én utilsigtet hændelse i løbet af indlæggelsen.

10. Angiv antallet af utilsigtede hændelser, eller

komplikationer:

Ja Nej Ikke muligt at fastslå

11. Opstod en eller flere af de utilsigtede hændelser på Rigshospitalet?

3. Kort beskrivelse af den alvorligste utilsigtede hændelse:

Ja Nej 4. Var den utilsigtede hændelse resultatet af en diagnostisk fejl (forkert og/eller for sen diagnose)?

Ja Nej 5. Er der bemærkninger i journalen, der indikerer eller tyder på, at behandling/pleje forårsagede skaden/hændelsen?

Ja Nej 6. Var det en lægemiddel-relateret utilsigtet hændelse?

Ja Nej 7. Var der en ikke-planlagt fjernelse, skade eller udbedring af organskade i forbindelse med operation eller invasiv procedure/under-søgelse?

Ja Nej 8. Var den utilsigtede hændelse relateret til en operation eller optrådte den i postoperative periode (30 dage)?

Ja Nej 9. Var der hjertestop, respirationsstop eller lav Apgar score?

Ja Nej 10.Var den utilsigtede hændelse resultatet af forkerte/upræcise resultater fra laboratorium?

10.

1.

2.


11.Var den utilsigtede hændelse resultatet af:

Ja Nej

a. Mangelfuld ordination/udførelse af indicerede prøver?.....................

b. Mangelfuld handling på baggrund af fund eller prøvesvar?..............

c. Anvendelse af uhensigtsmæssige eller forældede, diagnostiske test?

Ja Nej

12.Var den utilsigtede hændelse resultatet af administrativ fejl (bortkommen journal, fejlregistrering mv.)?

Ja Nej 13.Var den utilsigtede hændelse resultatet af teknisk fejl/udstyrssvigt?

Ja Nej 14.Er der efter dit bedste skøn tegn på, at genoptræning af patienten har forårsaget patientens skade/hændelse?

Ja Nej 15.Var den utilsigtede hændelse resultatet af fejl i forbindelse med undersøgelser?

Ja Nej 16.Var den utilsigtede hændelse relateret til en ikke-operativ procedure (f.eks. i forbindelse med endoskopi eller hjertekataterisation)?

Ja Nej 17.Var den utilsigtede hændelse resultatet af faldskader under patientens indlæggelse?

18.Var den utilsigtede hændelse resultatet af:

Ja Nej

a. Hospitalsinfektion/sepsis? ...................................................................

b. Sår infektion? .......................................................................................

c. Anden ikke sår infektion? ....................................................................

Ja Nej 19.Var den utilsigtede hændelse resultatet af unødig ventetid?

Ja Nej 20.Var den utilsigtede hændelse resultatet af forkert kost under patientens indlæggelse?


21.Var den utilsigtede hændelse resultat af andet? (Beskriv):

Scoring 1 Scoring 2 Scoring 3 22.Hvad er din faglige vurdering af alvorligheden af den utilsigtede hændelse?

23.Resulterede den utilsigtede hændelse i:

Ja Nej

a. En forlængelse af indlæggelsen? .......................................................

b. Ambulante besøg?...............................................................................

c. En genindlæggelse? ............................................................................

Ja Nej 24.Resulterede den/de utilsigtede hændelse i en funktionsnedsættelse på udskrivningstidspunktet?

25.Hvem opdagede den skadevoldende hændelse, patientskader eller komplikationer (som ikke er følger af patientens underliggende sygdom)?

Ja Nej

a. Patienten?.............................................................................................

b. En pårørende? .....................................................................................

c. Lægen?.................................................................................................

d. Plejepersonalet? ..................................................................................

e. Andre?_______________________________________________

26.Angiv den tidsmæssige relation mellem den utilsigtede hændelse og indeks-indlæggelsen:

Ja Nej

a. Den utilsigtede hændelse fandt sted før indeks-indlæggelsen, men blev

først opdaget i løbet af indeksindlæggelsen? ................................................

b. Den utilsigtede hændelse fandt sted og blev opdaget i løbet af indeks-

indlæggelsen? ..................................................................................................

c. Den utilsigtede hændelse fandt sted under indeks-indlæggelsen, men

blev først opdaget efter udskrivelsen? ...........................................................


27. I hvilken forbindelse skete de skadevoldende hændelser, patientskader eller komplikationer?

Ja Nej

a. I forbindelse med overflytning fra andet sygehus? ........................................

b. Ved overflytning fra anden klinik/afsnit?.........................................................

c. Ved vagtskifte?.................................................................................................

d. På grund af travlhed blandt personalet (fx. i forbindelse med modtagelse

af akutte patienter)? .........................................................................................

e. Ved stuegang? .................................................................................................

f. Under operation/invasive procedurer? ..........................................................

g. Ved medicinering? ..........................................................................................

h. I forbindelse med blodprøver/blodtransfusion/undersøgelser mv.? .............

i. I forbindelse med patientpleje? .......................................................................

j. Ved udskrivelsen?............................................................................................

k. Andet________________________________________________

Ja Nej 28.Var der dokumenteret utilfredshed fra patienten eller pårørendes side i journal/kardex?

Ja Muligvis Nej 29.Var der forud for skaden/hændelsen mulighed for intervention, der kunne have forebygget skaden/hændelsen?

Ja Nej Ikke angivet 30.Havde patienten en udskrivningssamtale med en læge eller en sygeplejerske på klinikken?



27. I hvilken forbindelse skete de skadevoldende hændelser, patientskader eller komplikationer?

Ja Nej

a. I forbindelse med overflytning fra andet sygehus? ........................................

b. Ved overflytning fra anden klinik/afsnit?.........................................................

c. Ved vagtskifte?.................................................................................................

d. På grund af travlhed blandt personalet (fx. i forbindelse med modtagelse

af akutte patienter)? .........................................................................................

e. Ved stuegang? .................................................................................................

f. Under operation/invasive procedurer? ..........................................................

g. Ved medicinering? ..........................................................................................

h. I forbindelse med blodprøver/blodtransfusion/undersøgelser mv.? .............

i. I forbindelse med patientpleje? .......................................................................

j. Ved udskrivelsen?............................................................................................

k. Andet________________________________________________

Ja Nej 28.Var der dokumenteret utilfredshed fra patienten eller pårørendes side i journal/kardex?

Ja Muligvis Nej 29.Var der forud for skaden/hændelsen mulighed for intervention, der kunne have forebygget skaden/hændelsen?

Ja Nej Ikke angivet 30.Havde patienten en udskrivningssamtale med en læge eller en sygeplejerske på klinikken?


Tak fordi du ville deltage i dette interview.

Jeg kommer fra Enheden for Brugerundersøgelser, som gennemfører undersøgelsen

for Rigshospitalet.

Interviewet kommer til at dreje sig om den eller de fejl, du har oplevet, mens du var

indlagt på Rigshospitalet, og hvad der skete i den forbindelse.

Interviewet er en del af et projekt, som Rigshospitalet gennemfører om patienters

oplevelser af fejl, så hospitalet kan lære af det.

Interviewet er en uddybning af det telefoninterview, som du tidligere har svaret på.

Jeg kender ikke dine svar fra telefoninterviewet, og vil spørge om nogle af de samme

ting, men hvor du får mulighed for at uddybe dine svar.

Du er anonym og vil ikke kunne genkendes senere. Jeg håber, jeg må optage interviewet

på bånd, så jeg lettere kan høre efter, hvad du fortæller. Når interviewet er skrevet ind,

vil båndet blive slettet.

Hvis der er noget, du kommer i tanke om, du gerne ville have sagt efter interviewet

eller noget, du gerne vil have slettet, er du velkommen til at kontakte mig.

Er der mere, du har behov for at vide om undersøgelsen, inden vi går i gang?

Hvis patienterne spørger:

Formålet med undersøgelsen er:

at opnå dybere indsigt i og forståelse af patienters oplevelser af fejl under

indlæggelsen

at anvende undersøgelsens resultater i Rigshospitalets arbejde med at skabe

sikkerhed i patientforløbet

at opgøre andelen af fejl i samme patientforløb vurderet af hhv. patienter og

personale via spørgeskemaundersøgelse og gennemgang af journalen – i denne

forbindelse er patienterne stadig anonyme).

Der skal gennemføres 11 uddybende interview med patienter, der har oplevet fejl.

•

•

•

bilag 4: Interviewguide til kvalitative interview om patientoplevede fejl


Interviewguide

Vil du starte med at fortælle lidt om dig selv?

Hvad var du indlagt på Rigshospitalet for?

Kan du beskrive den eller de fejl, du oplevede, mens du var indlagt på Rigshospitalet?

Vil du prøve at beskrive omstændighederne ved fejlen?

I hvilken forbindelse skete fejlen?

Hvornår blev fejlen opdaget?

Hvem opdagede fejlen?

Hvad gjorde personalet, efter fejlen blev opdaget?

Hvad gjorde du?

Hvad synes du om forløbet i forbindelse med fejlen?

Hvilke tanker gjorde du dig om forløbet?

Hvordan var informationen om fejlen fra personalet, efter fejlen blev opdaget?

Hvordan synes du, kommunikationen med personalet var, efter fejlen blev opdaget?

Har du fået klagevejledning?

Har du klaget eller overvejet at klage?

Hvad har fejlen betydet for dig fysisk?

Hvad har konsekvenserne af fejlen været på kort sigt?

Hvad vil konsekvenserne blive på længere sigt?

Hvad har fejlen betydet for dig psykisk?

Hvad har konsekvenserne af fejlen været på kort sigt?

Hvad tror du, konsekvenserne vil blive på længere sigt?

Hvad er din oplevelse af Rigshospitalet?

Hvordan vil du beskrive din tillid til sundhedssystemet?

Hvor tryg/sikker føler du dig ved måske at skulle på et hospital igen?

Er der mere, du vil tilføje, som jeg ikke har fået spurgt om?

Tak fordi du ville deltage i interviewet!

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•


Overset og ikke taget alvorligt

Jeg har over 40 i feber og får noget antibio-

tika. Natten begynder, og jeg får røde knopper

og kramper i benene og ubehag, rigtig ube-

hag. Så går jeg ud til sygeplejersken og siger,

“det her må være helt galt, jeg har kramper

i benene og udslæt”. “Ja, jeg skal nok notere

det, og sige det, når lægen kommer”. Hun lig-

ger sådan mere eller mindre og power-napper

inde på kontoret. Jeg går ind måske tre gange

og siger “ved du hvad, kan du ikke se, jeg har

røde knopper over det hele. Jeg har det så dår-

ligt. Du bliver sgu’ da nødt til at gøre noget”.

Næste morgen kommer hun kraftedeme ind

og vil give mig mere af det der stof. Så siger

jeg “du giver ikke mig så meget som en eneste

dråbe antibiotika, før jeg har talt med lægen.

Jeg har det ad helvede til”. Hun tog mig ikke

alvorligt – så mig ikke. Det synes jeg ikke, er

i orden. Det er sjusk! Det er en direkte fejl.

IP-A

Jeg lå på stue med en ældre kvinde, som blev

meget dårlig. Det var simpelthen grimt og

voldsomt at høre på. Så jeg stod ud ad sengen.

Det skal lige siges, at på det tidspunkt var jeg

selv meget dårlig. Jeg havde mange smerter, og

var meget afkræftet af medicin, jeg skulle fak-

tisk opereres næste morgen. Men jeg kunne

simpelthen ikke være i rummet, fordi da star-

tede hendes dødsproces faktisk. Sygeplejer-

skerne havde jo travlt frem og tilbage, der blev

hentet læge, det handlede om at redde et liv,

det blev jeg klar over. Og derfor begyndte jeg

ikke at sige, hvad med mig? Diskusprolapsen

gjorde, at det var meget smertefuldt at sidde.

Og jeg blev hurtig træt af at stå. Så pludselig

var jeg meget ildestedt. Og så kommer der en

sygeplejerske forbi, så fik jeg en pille, jeg fik

et eller andet smertestillende. Men de havde

ikke tid til at tage sig af mig. IP-J

•

•

Uoverensstemmelse i information

Efter operationen snakkede vi med den ope-

rerende læge, som forklarede, at der både var

blevet opereret altså oralt og gennem næsen.

Men i forbindelse med udskrivelsen, siger den

udskrivende læge, at det kunne hun ikke for-

stå, for det står ikke i journalen. Så vidt hun

kan se, er der kun gået ind oralt, som man ple-

jer. Og det blev vi forvirret over, for vi havde

fået en helt anden oplysning, men hun havde

kitlen på, så det var os, der tog fejl. IP-G

Fejl relateret til operation

Jeg mistede fuldstændig følelsen i venstre ben,

og der var ingen puls, og jeg kunne ikke bevæ-

ge tæerne. Så ringede jeg jo på sygeplejersken,

og så skal jeg love for, at de fik fart på. De lave-

de en ballonudvidelse og satte noget hønsenet

ind. Dagen før jeg skulle hjem, så går mit an-

det ben og nøjagtig det samme igen. Kateter

på og hele historien og ned og blive opereret,

så jeg var syet sammen seks steder foruden to

steder, de havde sat dræn ind. Selve operatio-

nen kan jeg ikke sige noget om, men det der

med, at de lukker forbindelsen til begge mine

ben, og du kan tro, det gør ondt, hvis ikke blo-

det kommer ned til benene. Det var et blodigt

foretagende, for det er jo hovedåren, de åb-

ner. Men altså overlægen, der opererede mig,

hendes kommentar var “det har jeg da aldrig

været udsat for før”, men andet fik jeg ikke at

vide. Jeg oplevede det, som der var noget, der

var gået forkert. IP-B

Infektion i forbindelse med operation

Jeg fik først foretaget en lungeoperation på

lungekirurgisk afd. Det gik fint. Men da der

var gået en uge, efter jeg var blevet udskrevet,

faldt min lunge sammen. Og man fandt ud af,

at jeg havde en stafylokok-infektion i lunge-

hinden. Den kan have været med til at få min

•

•

•

bilag 5: Patienternes beskrivelser af fejl


lunge til at falde sammen igen. Det er en af de

ting, der godt kunne have været undgået. Som

jeg mener, er en lille fejl. Det er måske ikke

den største fejl, der er sket her på hospitalet,

men det er en af de små fejl, som man må

kunne gøre et eller andet for at undgå sådan

noget i fremtiden. IP-C

Ombytning af undersøgelse fra anden patient

Jeg skulle ned og tale med kirurgen, som skul-

le operere mig. Han sagde, “du skal jo så have

lavet en bypass og så skal du også have lavet

en klap-operation”. Så jeg sagde, “hvad for

noget? Hvorfor skal jeg have skiftet en hjerte-

klap ud? Det har jeg ikke hørt noget som helst

om.” “Jo, det bliver vi nødt til at lave, når du

har så dårlig pumpefunktion”. “Pumpefunk-

tion? Hvorfor er den så dårlig?”. “ Jamen, den

er kun 25 %”. Det syntes jeg, var meget ube-

hageligt at få at vide dagen før operationen.

Og han sagde, det kunne han jo så ikke rigtig

forstå, han syntes, det lød lidt mærkeligt. Jeg

tror nok, han mente, at så skulle jeg være lidt

dårligere, end jeg egentlig var. Men han sagde

bare, det må jeg tage stilling til under opera-

tionen. Og jeg sagde, at det kunne jeg vel ikke

gøre andet end stole på, “at du har kompe-

tence til at vurdere det”. I baghovedet sidder

jeg jo og tænker, er det nu rigtigt, at jeg har

så dårlig pumpefunktion. Men så om aftenen

før operationen, kom sygeplejersken så ind til

mig kl. 21.00 og siger,”vi bliver desværre nødt

til at udsætte operationen, der er kommet en

akut patient …”

Jeg kom så til at tale med den nye kirurg som

skulle operere. Han sagde at, de 25 %, det kan

ikke passe. “Og jeg kan ikke operere dig på

baggrund af sådan en usikkerhed”. Og det var

jeg meget mere tilfreds med, end den usikker-

hed med måske det ene, måske det andet. Så

han gik i gang med at prøve at fremskaffe op-

lysninger om tidligere undersøgelser fra Fre-

deriksberg, så man kunne tjekke, om det var

rigtigt, at den var så lav. Så kom der fax med

svar på min undersøgelse der, og det viste sig,

at pumpefunktionen ikke var nedsat. Så på et

eller andet tidspunkt har der sneget sig en fejl

ind i journalen, på et tidspunkt må man have

•

mikset to patienter, sådan at oplysningerne på

en anden patient er kommet ind i min jour-

nal, så jeg fik et notat om, at jeg havde en dår-

lig pumpefunktion på 25% i stedet for 48%.

Så det synes jeg, var en ret alvorlig fejl, der

kunne have konsekvenser for, hvilken opera-

tion jeg skulle have lavet. IP-E

Ordination af medicin patienter er allergisk

overfor

Ved journaloptagelsen blev jeg spurgt om,

om der er noget, jeg er allergisk overfor. Og

så havde jeg sagt, at jeg ikke tåler morfin, det

blev sagt, både da journalen blev skrevet, og

narkoselægen spørger også, er der noget, man

ikke kan tåle? Og skriver noget i sit skema, kan

ikke tåle morfin, så det står flere steder i jour-

nalen. Så da jeg vågner efter operationen på

intensiv, jeg har tuben ned i halsen, kan ikke

tale, kan næsten heller ikke bevæge armene,

kan ikke reagere, ligger bare og er lige vågnet.

Så spørger sygeplejersken, om jeg har smerter.

Jeg kan ikke svare, men nikker ja, det har jeg.

Og så hører jeg to sygeplejersker, der snak-

ker sammen om, at så må vi hellere give ham

mere morfin. Og der ligger jeg og er intuberet,

kan ikke sige noget, kan ikke reagere og tæn-

ker, bare jeg kunne skrive på et eller andet. Og

der gik lige et halvt minut, så brækkede jeg

mig ud over det hele. Ud over operationssåret

med tuben i halsen, og var rigtig dårlig, krid-

hvid og bleg. IP-E

Hjemsendt for tidligt

Jeg skulle have en abort, og jeg kunne ikke

abortere, og jeg blev meget dårlig, fordi jeg

for det første mistede væske og for det andet

mistede blod. De gjorde egentlig ikke andet

end at fortælle mig, at jeg ikke havde abor-

teret endnu, og beholdt mig til observation

natten over. Og så sendte de mig hjem. Og så

kom jeg så på hospitalet igen 4 dage efter med

en blodprocent på 3,6 og måtte have 4 poser

blod. Jeg var sådan rimelig væk fra omverde-

nen, for jeg havde tabt så meget blod, at jeg

ikke rigtig ænsede noget. Jeg lignede et spø-

gelse. De burde næsten vide, at jeg kom til at

tabe mere blod. Så der føler jeg måske, at de

•

•


ikke har været opmærksomme nok. Det har

været rutine. IP-F

Organisatoriske fejl

En patient oplever en række fejl, som han karak-

terisere som værende processuel og af organisa-

torisk karakter. Fx at han blev bebrejdet, at han

ikke mødte op til ambulant kontrol, hvilket han

var forhindret i pga., at han var indlagt på en an-

den afdeling på Rigshospitalet.

“Og så kommer jeg næste dag og så kan de

ikke bare give en almindelig undskyldning,

det er skide irriterende. De kunne i det mind-

ste have sagt undskyld for, at det var glippet”.

IP-K

Han oplevede desuden, at personalet på ambula-

toriet arbejdede dårligt sammen, og skyldte skyl-

den på hinanden.

“Der er et eller andet galt i deres strukturorga-

nisation og deres måde at kommunikere på”.

IP-K

Administrativ fejl

Den fejl, jeg har haft på RH, er mangel på pa-

pirer og information om at komme videre på

rygskolen. For det første var papirerne ikke

blevet sendt, da jeg henvendte mig. Og så

havde de jo så sendt dem til Glostrup hospi-

tal, men vi hører til Herlev. Da jeg ikke havde

hørt noget efter 8-10 dage, så ringede jeg igen.

Så kunne de ikke finde nogen papirer. Og så

måtte jeg så vente yderligere 8 dage. Men der

gik altså 4 uger. Så det er lidt ærgerligt, at der

går så længe, før man kommer i gang. IP-H

•

•

•

Fejl sket i koordination med andet sygehus

Jeg synes, der er gået noget galt allerede ved

forforløbet, som jeg synes, er meget graveren-

de. Man har bygget det op i H:S, så Bispebjerg

er der, man laver forundersøgelse, og så over-

fører de så patient og papirer her indtil Rigs-

hospitalet med henblik på operation. Og der

var jeg til en overlægesamtale sammen med

min bror og datter, det er lidt vigtigt at nævne,

for vi er 3, der hører det samme.

Til samtalen får jeg at vide, at jeg er oplagt til at

få en hjerteoperation. Så han må videresende

papirerne til Rigshospitalet og vi får alle 3 en

opfattelse af, at nu er jeg visiteret til en hjerte-

klap-operation. Så oplever jeg jo, at nu begyn-

der ventetiden, som jeg ved, er ca. 14 dage. Det

viser sig, at det ikke er tilfældet, fordi Bispe-

bjerg ikke har visitationsret til operation. Det

er kun Rigshospitalet, der har. Og der følte jeg

mig meget i klemme i nogle uger der, og blev

dybt frustreret, fordi jeg sad og havde det dår-

ligere og dårligere, og kunne mindre og min-

dre. Så der måtte jeg så ringe rundt, bl.a. ringe

tilbage til overlægen og sige, hvad er det her

for noget, for jeg er havnet i et medicinsk regi,

og det undrer mig jo dybt, når jeg er indstil-

let til kirurgisk behandling. Og det viser sig så,

at Rigshospitalet har råderet over patienten og

kan selv bestemme, hvilken afdeling de vil have

dem i, hvornår de vil operere eller ikke operere.

Og det er meget, meget frustrerende som pa-

tient ikke at få det at vide, så jeg kan komme

videre i mit liv. IP-I

•

62 • To sider af samme sag Rigshospitelet • 63

Tabellerne er opdelt i baggrundsvariable med op-

lysninger om fordelingen af patienter for hen-

holdsvis indlæggelsesform (akut/planlagt), køn,

alder, indlæggelsestid, overflytninger, og hvem

der har besvaret spørgsmålene. Resultaterne er

opgjort for Rigshospitalet som helhed og for de

enkelte centre. Herefter følger tabeller med resul-

tater fra telefonsurvey og fra journalaudit.

Øverst i tabellernes vandrette rækker fremgår

antal besvarelser i alt sammen med den procent-

vise svarfordeling for det pågældende spørgsmål

på Rigshospitalet. De vandrette rækker summe-

rer til 100 %. Herunder fremgår på samme måde

de enkelte centres resultater.

Resultatet for Rigshospitalet er vægtet i forhold

det faktiske antal udskrivelser på de enkelte centre

i perioden 21. august til 17. september 2005, som

opfylder udtrækskriterierne. Dette sikrer, at store

centre indgår med en større vægt end små centre

således, at resultaterne giver et reelt billede af pa-

tienternes oplevelser på Rigshospitalet.

bilag 6: læsevejledning til tabeller


bilag 7: Tabeller

baggrundsvariable

Køn

antal Kvinde Mand

% %

rigshospitalet 299 53,9 46,1

Abdominalcentret 51 41,2 58,8

Finsencentret 49 67,3 32,7

Hjertecentret 55 38,2 61,8

HovedOrtoCentret 51 56,9 43,1

Juliane Marie Centret 35 65,7 34,3

Neurocentret 58 48,3 51,7

aldersgruppe

antal 0-19 år 20-39 år 40-59 år 60-79 år 80+ år

% % % % %

rigshospitalet 299 18,5 17,5 27,3 33,9 2,8

Abdominalcentret 51 2,0 19,6 45,1 33,3 0,0

Finsencentret 49 0,0 18,4 26,5 55,1 0,0

Hjertecentret 55 0,0 5,5 34,5 52,7 7,3

HovedOrtoCentret 51 23,5 21,6 23,5 29,4 2,0

Juliane Marie Centret 35 68,6 20,0 2,9 5,7 2,9

Neurocentret 58 3,4 13,8 39,7 34,5 8,6

Indlæggelsesform

antal akut Planlagt

% %









antal sengedage (grupperet)

antal 1-2 dage 3-7 dage 8-14 dage 15+ dage

% % % %

rigshospitalet 299 40,2 33,9 17,2 8,7

Abdominalcentret 51 37,3 23,5 27,5 11,8

Finsencentret 49 49,0 34,7 6,1 10,2

Hjertecentret 55 23,6 40,0 21,8 14,5

HovedOrtoCentret 51 49,0 27,5 19,6 3,9

Juliane Marie Centret 35 42,9 37,1 11,4 8,6

Neurocentret 58 25,9 55,2 13,8 5,2

overflytninger

antal Ingen 1 eller flere

% %








respondent

antal Patienten selv en pårørende

% %









Telefonsurvey

1. oplevede du, at der var én læge på afdelingen, der havde særligt ansvar for din behandling?

antal ja nej Ved ikke

% % %

rigshospitalet 299 54,7 44,1 1,2

Abdominalcentret 51 47,1 51,0 2,0

Finsencentret 49 51,0 49,0 0,0

Hjertecentret 55 70,9 25,5 3,6

HovedOrtoCentret 51 54,9 45,1 0,0

Juliane Marie Centret 35 48,6 51,4 0,0

Neurocentret 58 62,1 34,5 3,4

2. hvordan oplevede du muligheden for at tale med en læge om din behandling, når du havde behov for det?

antal Virkelig god god dårlig Virkelig dårlig

% % % %

rigshospitalet 247 35,1 52,0 9,1 3,8


Finsencentret 39 46,2 41,0 10,3 2,6

Hjertecentret 44 36,4 59,1 4,5 0,0



Neurocentret 50 28,0 48,0 18,0 6,0

3. oplevede du, at der var én sygeplejerske på afdelingen, der havde særligt ansvar for din pleje?


% % %








4. hvordan oplevede du muligheden for at tale med en sygeplejerske om din pleje, når du havde behov for det?

antal Virkelig god god dårlig Virkelig dårlig

% % % %

rigshospitalet 275 52,7 39,5 5,5 2,3


Finsencentret 46 60,9 34,8 4,3 0,0

Hjertecentret 53 52,8 47,2 0,0 0,0



Neurocentret 52 50,0 34,6 11,5 3,8


5. hvordan synes du, at du blev informeret om din sygdom, og hvad du kunne forvente dig af behandlingen, mens du var indlagt?

antal Virkelig godt godt dårligt Virkelig dårligt

% % % %

rigshospitalet 280 40,4 47,5 9,7 2,4


Finsencentret 44 43,2 56,8 0,0 0,0

Hjertecentret 54 46,3 46,3 7,4 0,0



Neurocentret 53 43,4 35,8 11,3 9,4

6. blev du på forhånd informeret om mulige komplikationer og bivirkninger ved din behandling?

antal ja nej

% %








7. oplevede du, at der skete fejl, mens du var indlagt på rigshospitalet?

antal ja nej

% %








8a. oplevede du, at der skete en eller flere af følgende fejl? oplevede at du fik en forkert diagnose?

antal ja nej

% %









8b. oplevede du, at der skete en eller flere af følgende fejl? oplevede at du fik forkert behandling?

antal ja nej

% %








8c. oplevede du, at der skete en eller flere af følgende fejl? oplevede at du fik udleveret forkert medicin?

antal ja nej

% %








8d. oplevede du, at der skete en eller flere af følgende fejl? oplevede at der opstod skade under operation?

antal ja nej

% %








8e. oplevede du, at der skete en eller flere af følgende fejl? oplevede du forkerte/upræcise resultater fra laboratoriet?

antal ja nej

% %









8f. oplevede du, at der skete en eller flere af følgende fejl? oplevede at der forekom en administrativ fejl (bortkommen journal, fejlregistrering m.v.)?

antal ja nej

% %








8g. oplevede du, at der skete en eller flere af følgende fejl? oplevede fejl ved apparaturet eller det tekniske udstyr?

antal ja nej

% %








8h. oplevede du, at der skete en eller flere af følgende fejl? oplevede fejl i forbindelse med genoptræning?

antal ja nej

% %








8i. oplevede du, at der skete en eller flere af følgende fejl? oplevede fejl i forbindelse med undersøgelser?

antal ja nej

% %









8j. oplevede du, at der skete en eller flere af følgende fejl? oplevede fejl i forbindelse med plejen?

antal ja nej

% %








8k. oplevede du, at der skete en eller flere af følgende fejl? oplevede andre fejl?

antal ja nej

% %








8l. hvilke andre fejl? Infektion?(læses ikke op)

antal ja nej

% %








8m. hvilke andre fejl? faldskader mens patienten var indlagt?(læses ikke op)

antal ja nej

% %









8n. hvilke andre fejl? Unødig ventetid?(læses ikke op)

antal ja nej

% %








8o. hvilke andre fejl? forkert kost mens patienten var indlagt?(læses ikke op)

antal ja nej

% %








8p. hvilke andre fejl? Åben (læses ikke op)

antal ja nej

% %








8q. hvilke andre fejl? Ved ikke (læses ikke op)

antal ja nej

% %









fejltype for de der har oplevet fejl

antal forkert diagnose

forkert behandling


skade opstået under

operation

forkerte/upræcise

resultater fra laboratorium

% % % % %

rigshospitalet 62 7,2 14,8 17,2 14,8 4,8


Finsencentret 14 0,0 7,0 14,3 7,0 14,3

Hjertecentret 5 0,0 19,8 60,4 19,8 0,0



Neurocentret 13 0,0 0,0 0,0 15,2 0,0

fejltype for de der har oplevet fejl (fortsat)

administrativ fejl

(bortkommen journal,

fejlregistrering m.v.

fejl ved apparaturet

eller det tekniske udstyr

fejl i forbindelse

med genoptræning

fejl i forbindelse

med undersøgelser


anden fejl

% % % % % %

rigshospitalet 34,4 9,6 3,3 14,4 23,0 36,8

Abdominalcentret 46,3 15,3 7,8 15,3 15,3 30,6

Finsencentret 57,0 28,7 0,0 14,3 14,3 35,7

Hjertecentret 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 39,6

HovedOrtoCentret 24,8 0,0 0,0 12,7 37,6 49,7

Juliane Marie Centret 22,2 0,0 0,0 22,2 33,5 22,2

Neurocentret 23,2 0,0 15,2 7,6 23,2 54,0


9. af de fejl, du har nævnt, hvilken fejl vurderer du er den mest alvorlige?

antal forkert diagnose

forkert behandling


skade opstået under

operation

forkerte/upræcise

resultater fra laboratorium

% % % % %

rigshospitalet 62 5,7 4,6 11,1 16,5 1,1


Finsencentret 14 0,0 0,0 14,3 7,1 7,1

Hjertecentret 5 0,0 0,0 40,0 20,0 0,0



Neurocentret 13 0,0 0,0 0,0 15,4 0,0

9. af de fejl, du har nævnt, hvilken fejl vurderer du er den mest alvorlig (fortsat)

administrativ fejl

(bortkommen journal,

fejlregistrering m.v.

fejl ved apparaturet

eller det tekniske udstyr

fejl i forbindelse

med genoptræning

fejl i forbindelse

med undersøgelser


den anden fejl som du beskrev

% % % % % %

rigshospitalet 19,3 1,1 0,7 3,3 6,6 30,0

Abdominalcentret 30,8 0,0 0,0 0,0 0,0 30,8

Finsencentret 50,0 7,1 0,0 0,0 0,0 14,3

Hjertecentret 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 40,0

HovedOrtoCentret 12,5 0,0 0,0 12,5 12,5 37,5

Juliane Marie Centret 11,1 0,0 0,0 0,0 11,1 11,1

Neurocentret 7,7 0,0 7,7 0,0 15,4 53,8

10. hvor alvorlig vurderer du, at fejlen er?

antal Meget alvorlig alvorlig Mindre alvorlig slet ikke alvorlig

% % % %

rigshospitalet 59 28,3 22,3 41,3 8,1


Finsencentret 14 28,6 42,9 28,6 0,0

Hjertecentret 4 50,0 0,0 50,0 0,0



Neurocentret 12 33,3 33,3 33,3 0,0


11a. hvad var konsekvenserne eller følgerne af fejlen? fik du en funktionsnedsættelse?

antal ja nej

% %








11b. hvad var konsekvenserne eller følgerne af fejlen? blev din indlæggelse forlænget?

antal ja nej

% %








11c. hvad var konsekvenserne eller følgerne af fejlen? blev du indlagt igen?

antal ja nej

% %








11d. hvad var konsekvenserne eller følgerne af fejlen? skulle du gå i ambulant behandling?

antal ja nej

% %









11e. hvad var konsekvenserne eller følgerne af fejlen? Åben

antal ja nej

% %








11f. hvad var konsekvenserne eller følgerne af fejlen? der var ingen konsekvenser/følger (læses ikke op)

antal ja nej

% %








11g. hvad var konsekvenserne eller følgerne af fejlen? Ved ikke (læses ikke op)

antal ja nej

% %








12. har du stadig mén som en konsekvens eller følge af fejlen?

antal ja, alvorlige mén ja, men kun mindre alvorlige mén

nej, næsten ingen mén

nej, slet ingen mén

% % % %

rigshospitalet 59 6,5 9,9 0,8 82,8


Finsencentret 13 15,4 0,0 0,0 84,6

Hjertecentret 4 0,0 0,0 0,0 100,0



Neurocentret 12 8,3 16,7 8,3 66,7


13. hvordan blev du gjort bekendt med fejlen?

antal jeg opdagede selv fejlen

lægen/personalet opdagede fejlen

Mine pårørende opdagede fejlen

andre opdagede fejlen

% % % %

rigshospitalet 60 62,6 22,6 14,8 0,0


Finsencentret 14 85,7 14,3 0,0 0,0

Hjertecentret 5 20,0 40,0 40,0 0,0



Neurocentret 12 91,7 0,0 8,3 0,0

14. hvornår blev fejlen opdaget?

antal Mens jeg var indlagt efter jeg var udskrevet

% %








15. hvordan synes du, at personalet har taget hånd om fejlen, efter den blev opdaget?


% % % %

rigshospitalet 48 29,2 26,4 35,1 9,3


Finsencentret 12 8,3 41,7 33,3 16,7

Hjertecentret 4 50,0 50,0 0,0 0,0



Neurocentret 10 30,0 30,0 30,0 10,0


16. hvad var efter din vurdering hovedårsagen til fejlen?

antal at informationen fra personalet på

afdelingen var dårlig

at samarbejdet mellem

personalet på afdelingen var

dårligt

at samarbejdet med personalet

på andre afdelinger var

dårligt

at samarbejdet med personalet

på andre sygehuse var

dårligt

at personalet havde for travlt

% % % % %

rigshospitalet 47 9,8 9,5 3,9 0,0 9,6


Finsencentret 8 12,5 12,5 0,0 0,0 37,5

Hjertecentret 3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0



Neurocentret 12 0,0 0,0 0,0 0,0 16,7

16. hvad var efter din vurdering hovedårsagen til fejlen (fortsat)

at personalet virkede

uinteresseret i mig som

person

at personalet undlod at vise

medfølelse

at personalet var for dårligt

uddannede

at der var problemer

med teknikken/apparaturet

at udskrivelsen

skete for hurtigt i

forhold til mit helbred

På grund af dårlig hygiejne

andet

% % % % % % %

rigshospitalet 3,8 0,0 2,9 0,0 0,0 0,0 60,5

Abdominalcentret 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 66,7

Finsencentret 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 37,5

Hjertecentret 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 100,0

HovedOrtoCentret 14,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 42,9

Juliane Marie Centret 0,0 0,0 12,5 0,0 0,0 0,0 62,5

Neurocentret 0,0 0,0 8,3 0,0 0,0 0,0 75,0


17. I hvilken forbindelse skete fejlen?

antal overflytning fra andet sygehus

overflytning fra anden

afdeling/afsnit på rigshospitalet

Vagtskifte Travlhed blandt personalet fx i

forbindelse med modtagelsen

% % % %

rigshospitalet 47 1,2 5,7 10,3 4,1


Finsencentret 13 7,7 0,0 0,0 0,0

Hjertecentret 5 0,0 0,0 0,0 0,0



Neurocentret 7 0,0 14,3 14,3 14,3

17. I hvilken forbindelse skete fejlen (fortsat)

stuegang operation Medicinering blodprøver/blod-transfusion mv.

Plejen

% % % % %

rigshospitalet 3,5 16,2 4,2 1,2 0,0

Abdominalcentret 20,0 20,0 10,0 0,0 0,0

Finsencentret 0,0 0,0 15,4 7,7 0,0

Hjertecentret 0,0 20,0 0,0 0,0 0,0

HovedOrtoCentret 0,0 16,7 0,0 0,0 0,0

Juliane Marie Centret 0,0 16,7 0,0 0,0 0,0

Neurocentret 0,0 28,6 0,0 0,0 0,0

17. I hvilken forbindelse skete fejlen (fortsat)

Udskrivelsen andet før indlæggelse på rigshospitalet

Under indlæggelse på andet sygehus

% % % %

rigshospitalet 1,3 49,2 1,8 1,2

Abdominalcentret 0,0 30,0 10,0 0,0

Finsencentret 0,0 61,5 0,0 7,7

Hjertecentret 0,0 80,0 0,0 0,0

HovedOrtoCentret 0,0 50,0 0,0 0,0

Juliane Marie Centret 0,0 50,0 0,0 0,0

Neurocentret 14,3 14,3 0,0 0,0

18. har du klaget eller overvejet at klage over fejlen?

antal ja, jeg har klaget nej, men jeg overvejer at klage

nej, jeg vil ikke klage

% % %









19. Kunne fejlen efter din vurdering have været undgået?

antal ja nej

% %








20. havde du en afsluttende samtale med en læge eller en sygeplejerske, inden du blev udskrevet fra afdelingen?


% % %








21. I hvilken grad har du tillid til, at du har fået den rette lægelige behandling?

antal I høj grad I nogen grad I mindre grad slet ikke

% % % %

rigshospitalet 294 82,2 14,0 3,5 0,3


Finsencentret 48 79,2 16,7 4,2 0,0

Hjertecentret 53 88,7 9,4 1,9 0,0



Neurocentret 57 71,9 21,1 3,5 3,5

22. I hvilken grad har du tillid til, at du har fået den rette sygeplejefaglige behandling?

antal I høj grad I nogen grad I mindre grad slet ikke

% % % %

rigshospitalet 294 69,4 24,5 5,6 0,5


Finsencentret 47 68,1 25,5 6,4 0,0

Hjertecentret 53 88,7 11,3 0,0 0,0



Neurocentret 58 69,0 19,0 10,3 1,7


23. hvad er dit samlede indtryk af indlæggelsen på afdelingen?


% % % %

rigshospitalet 295 44,7 47,7 5,4 2,2


Finsencentret 47 51,1 42,6 6,4 0,0

Hjertecentret 55 61,8 38,2 0,0 0,0



Neurocentret 57 40,4 40,4 14,0 5,3


journalaudit Trin 1

1. Var der en ikke-planlagt overflyttelse til intensiv afdeling/overvågning (pga. komplikationer/utilsigtede hændelser)?

antal ja nej

% %








2. er patienten overflyttet akut fra et andet somatisk sygehus?

antal ja nej

% %








3. Var der en planlagt overførelse fra en anden klinik på rigshospitalet?

antal ja nej

% %








4. Var der en akut overførelse fra en anden klinik på rigshospitalet?

antal ja nej

% %









5. Var der en planlagt overførelse fra et andet somatisk sygehus?

antal ja nej

% %








6. havde patienten en lægelig/team kontaktperson under indlæggelsen?

antal ja nej Ikke angivet

% % %








7. havde patienten en sygeplejefaglig/team kontaktperson under indlæggelsen?


% % %








8. har patienten fået information om komplikationer og bivirkninger (informeret samtykke)?

antal ja nej, fremgår ikke af journalen

% %









9. Var der en eller flere utilsigtede hændelser, eller komplikationer?

antal ja nej

% %








Var der en utilsigtet hændelse? (renset for komplikationer)

antal ja nej

% %









journalaudit trin 2

1. angiv antallet af utilsigtede hændelser, eller komplikationer?

antal 1 2 3 4 5

% % % % %

rigshospitalet 105 62,6 20,8 9,7 6,2 0,7


Finsencentret 8 87,5 12,5 0,0 0,0 0,0

Hjertecentret 17 70,6 23,5 0,0 5,9 0,0



Neurocentret 25 60,0 20,0 0,0 12,0 8,0

2. opstod en eller flere af de utilsigtede hændelser på rigshospitalet?

antal ja nej

% %








4. Var den utilsigtede hændelse resultatet af en diagnostisk fejl (forkert og/eller for sen diagnose)?

antal ja nej

% %








5. er der bemærkninger i journalen, der indikerer eller tyder på, at behandling/pleje forårsagede skaden/hændelsen?

antal ja nej

% %









6. Var det en lægemiddel-relateret utilsigtet hændelse?

antal ja nej

% %








7. Var der en ikke-planlagt fjernelse, skade eller udbedring af organskade i forbindelse med operation eller invasiv procedure/undersøgelse?

antal ja nej

% %








8. Var den utilsigtede hændelse relateret til en operation eller optrådte den i postoperative periode (30 dage)?

antal ja nej

% %








9. Var der hjertestop, respirationsstop eller lav apgar score?

antal ja nej

% %









10. Var den utilsigtede hændelse resultatet af forkerte/upræcise resultater fra laboratorium?

antal ja nej

% %








11 a. Var den utilsigtede hændelse resultatet af: Mangelfuld ordination/udførelse af indicerede prøver?

antal ja nej

% %








11 b. Var den utilsigtede hændelse resultatet af: Mangelfuld handling pga. fund eller prøvesvar?

antal ja nej

% %








11 c. Var den utilsigtede hændelse resultatet af: anvendelse af uhensigtsmæssige eller forældede, diagnostiske test?

antal ja nej

% %









12. Var den utilsigtede hændelse resultatet af administrativ fejl (bortkommen journal, fejlregistrering mv.)?

antal ja nej

% %








13. Var den utilsigtede hændelse resultatet af teknisk fejl/udstyrssvigt?

antal ja nej

% %








14. er der efter dit bedste skøn tegn på, at genoptræning af patienten har forårsaget patientens skade/hændelse?

antal ja nej

% %








15. Var den utilsigtede hændelse resultatet af fejl i forbindelse med undersøgelser?

antal ja nej

% %









16. Var den utilsigtede hændelse relateret til en ikke-operativ procedure (f.eks. i forbindelse med endoskopi eller hjertekataterisation)?

antal ja nej

% %








17. Var den utilsigtede hændelse resultatet af faldskader under patientens indlæggelse?

antal ja nej

% %








18. Var den utilsigtede hændelse resultatet af infektion?

antal ja nej

% %








19. Var den utilsigtede hændelse resultatet af unødig ventetid?

antal ja nej

% %









20. Var den utilsigtede hændelse resultatet af forkert kost under patientens indlæggelse?

antal ja nej

% %








21. Typer af utilsigtede hændelser for de, der har været udsat for en

diagnostisk fejl behandling/pleje lægemiddelrelateret

% % %

rigshospitalet 2,0 16,5 27,1

Abdominalcentret 6,9 33,3 20,6

Finsencentret 0,0 11,4 0,0

Hjertecentret 5,5 11,2 38,4

HovedOrtoCentret 0,0 12,1 35,3

Juliane Marie Centret 0,0 23,2 30,8

Neurocentret 3,9 12,0 12,6

21. Typer af utilsigtede hændelser for de, der har været udsat for en (fortsat)

Ikke planlagt fjernelse, skade eller udbedrelse

af organskade

operation hjertestop forkerte/upræcise resultater

% % % %









ordination/udførelse af indicerede prøver

Mangelfuld handling pga fund eller prøvesvar

diagnostisk test

% % %

rigshospitalet 3,0 0,0 0,0

Abdominalcentret 0,0 0,0 0,0

Finsencentret 11,4 0,0 0,0

Hjertecentret 11,0 0,0 0,0

HovedOrtoCentret 0,0 0,0 0,0

Juliane Marie Centret 0,0 0,0 0,0

Neurocentret 3,9 0,0 0,0



administrativ fejl fejl/udstyrssvigt genoptræning Undersøgelser Ikke-operativ procedure

% % % % %

rigshospitalet 17,7 8,4 0,0 1,5 5,2

Abdominalcentret 13,4 6,5 0,0 0,0 6,5

Finsencentret 79,5 0,0 0,0 0,0 0,0

Hjertecentret 11,0 11,0 0,0 0,0 11,0

HovedOrtoCentret 7,9 7,7 0,0 0,0 0,0

Juliane Marie Centret 0,0 15,5 0,0 0,0 7,6

Neurocentret 40,0 3,9 0,0 12,6 12,0


faldskade Infektion Unødig ventetid forkert kost

% % % %








22. hvad er din faglige vurdering af alvorligheden af den utilsigtede hændelse?

antal scoring 1 scoring 2 scoring 3

% % %








23. resulterede den utilsigtede hændelse i: a. en forlængelse af indlæggelsen?

antal ja nej

% %









24. resulterede den utilsigtede hændelse i: b. ambulante besøg?

antal ja nej

% %








25. resulterede den utilsigtede hændelse i: c. en genindlæggelse?

antal ja nej

% %








26. resulterede den/de utilsigtede hændelse i en funktionsnedsættelse på udskrivningstidspunktet?

antal ja nej

% %








27. hvem opdagede den skadevoldende hændelse, patientskade eller komplikation (som ikke er følger af patientens underliggende sygdom)?

antal Patienten en pårørende lægen Plejeperso-nalet

andre

% % % % %

rigshospitalet 98 32,8 2,2 39,0 10,3 15,7


Finsencentret 8 0,0 0,0 75,0 0,0 25,0

Hjertecentret 16 18,8 0,0 56,3 25,0 0,0



Neurocentret 24 50,0 8,3 20,8 20,8 0,0


28. angiv den tidsmæssige relation mellem den utilsigtede hændelse og indeks-indlæggelsen

antal opdaget under indlæggelsen opdaget efter udskrivelsen

% %








29 a. I hvilken forbindelse skete de skadevoldende hændelser, patientskader eller komplikationer? I forbindelse med overflyttning fra andet sygehus?

antal ja nej

% %








29 b. I hvilken forbindelse skete de skadevoldende hændelser, patientskader eller komplikationer? Ved overflytning fra anden klinik/afsnit?

antal ja nej

% %








29 c. I hvilken forbindelse skete de skadevoldende hændelser, patientskader eller komplikationer? Ved vagtskifte?

antal ja nej

% %









29 d. I hvilken forbindelse skete de skadevoldende hændelser, patientskader eller komplikationer? Pga. travlhed blandt personalet (f.ks. i forbindelse med modtagelse af akutte patienter)?

antal ja nej

% %








29 e. I hvilken forbindelse skete de skadevoldende hændelser, patientskader eller komplikationer? Ved stuegang?

antal ja nej

% %








29 f. I hvilken forbindelse skete de skadevoldende hændelser, patientskader eller komplikationer? Under operation/invasive procedurer?

antal ja nej

% %








29 g. I hvilken forbindelse skete de skadevoldende hændelser, patientskader eller komplikationer? Ved medicinering?

antal ja nej

% %









29 h. I hvilken forbindelse skete de skadevoldende hændelser, patientskader eller komplikationer? I forbindelse med blodprøve/blodtransfusion/ undersøgelser mv.?

antal ja nej

% %








29 i. I hvilken forbindelse skete de skadevoldende hændelser, patientskader eller komplikationer? I forbindelse med patientpleje?

antal ja nej

% %








29 j. I hvilken forbindelse skete de skadevoldende hændelser, patientskader eller komplikationer? Ved udskrivelsen?

antal ja nej

% %








29 k. I hvilken forbindelse skete de skadevoldende hændelser, patientskader eller komplikationer? andet?

antal ja nej

% %









30. Var der dokumenteret utilfredshed fra patienten eller pårørendes side i journal/kardex?

antal ja nej

% %








31. Var der forud for skaden/hændelsen mulighed for intervention, der kunne have forebygget skaden/hændelsen?

antal ja Muligvis nej

% % %








32. havde patienten en udskrivningssamtale med en læge eller en sygeplejerske på klinikken?


% % %









bilag 8: andel ens svar – kappaværdier og Mcnemar test

andel ens svar, Mcnemar test samt kappa-værdi for matchende spørgsmål

survey audit antal patienter der kan

sammenlignes

andel ens svar

%

Mcnemar c 2

p-værdi

Kappa k nedre 95% CI k

øvre 95% CI k

Andre fejl – unødig ventetid

Unødig ventetid 263 97,3 0,26 0,35 -0,02 0,72

Administrativ fejl (bortkommen journal, fejlregistrering m.v.)

Administrativ fejl (bortkommen journal, fejlregistrering m.v.)

262 88,2 0,21 0,14 -0,03 0,32

Information om mulige komplikationer og bivirkninger

Informeret samtykke 240 67,1 0,22 0,13 0,00 0,26

Klaget eller overvejet at klage over fejlen

Dokumenteret utilfredshed hos patient/pårørende

27 77,8 1,00 0,12 -0,32 0,56

Fejl i forbindelse med indlæggelsesforløb

Utilsigtet hændelse 263 68,1 0,08 0,12 -0,01 0,25

Afsluttende samtale inden udskrivelse

Udskrivningssamtale 141 63,1 0,27 0,10 -0,07 0,26

Forkert kost Forkert kost 262 99,6 0,32 0,00 0,00 0,00

Andre fejl – faldskader Faldskader 263 99,6 0,32 0,00 0,00 0,00

Forkerte/upræcise resultater fra laboratoriet

Forkerte/upræcise resultater fra laboratoriet

263 98,9 0,08 0,00 0,00 0,00

Fejl i forbindelse med genoptræning

Utilsigtet hændelse forårsaget af genoptræning

263 97,1 0,08 0,00 0,00 0,00

Forkert diagnose Diagnostisk fejl 261 98,1 0,65 -0,01 -0,02 0,00

Fejl i forbindelse med undersøgelser

Fejl i forbindelse med undersøgelser

259 96,1 0,21 -0,02 -0,03 0,00

Fejl ved apparaturet eller det tekniske udstyr

Teknisk fejl/udstyrssvigt 263 95,4 0,25 -0,02 -0,04 -0,01

Forkert behandling Utilsigtet hændelse forårsaget af behandling/pleje

261 90,4 0,07 -0,04 -0,07 -0,02

Konsekvenserne af fejlen - funktionsnedsættelse

Resultat af utilsigtet hændelse – funktionsnedsættelse

25 84,0 0,32 -0,06 -0,16 0,03

Kunne fejlen være undgået?

Forebyggelse af hændelse gennem intervention

23 73,9 0,10 -0,08 -0,21 0,06

Hvornår blev fejlen opdaget?

Tidsmæssig relation mellem utilsigtet hændelse og indeksindlæggelse

26 73,1 0,71 -0,15 -0,27 -0,03


andel ens svar, Mcnemar test samt kappa-værdi for matchende spørgsmål (fortsat)

survey audit antal patienter der kan

sammenlignes

andel ens svar

%

Mcnemar c 2

p-værdi

Kappa k nedre 95% CI k

øvre 95% CI k

Konsekvenserne af fejlen - forlængelse af indlæggelsen

Resultat af utilsigtet hændelse – forlængelse af indlæggelsen

28 71,4 0,00 0,24 -0,05 0,53

Skade under operation Utilsigtet hændelse relateret til operation

263 83,7 0,00 0,18 0,04 0,31

Udlevering af forkert medicin

Lægemiddel-relateret utilsigtet hændelse

260 88,1 0,00 0,07 -0,08 0,21

Konsekvenserne af fejlen – genindlæggelse

Resultat af utilsigtet hændelse – genindlæggelse

25 84,0 0,05 0,00 0,00 0,00

Andre fejl - infektion Infektion 259 94,2 0,00 0,00 0,00 0,00

Konsekvenserne af fejlen – gå i ambulant behandling

Resultat af utilsigtet hændelse – ambulante besøg

26 84,6 0,05 0,00 0,00 0,00

Alvorlighed af fejl Vurdering af alvorligheden af utilsigtet hændelse

25 32,0 0,03 -0,23 -0,55 0,09


bilag 9: spørgsmålsformuleringer om patientoplevede fejl i to undersøgelser

andelen af patienter, der oplevede fejlI 2004 gennemførte H:S en undersøgelse af hel-

døgnindlagte somatiske patienter, hvor der blev

spurgt til patienternes oplevelse af fejl, mens de var

indlagt. Undersøgelsen viste, at 18,2 % af patienter

indlagt på Rigshospitalet oplevede fejl, hvilket var

den største andel på hospitaler i H:S.

I 2004 blev der desuden gennemført den tred-

je landsdækkende undersøgelse af patientoplevel-

ser (LUP 2004). Denne undersøgelse var ligeledes

blandt somatiske indlagte patienter. Undersøgel-

sen viste, at 27,1 % af patienter indlagt på Rigsho-

spitalet oplevede fejl, mens de var indlagt. Rigs-

hospitalet var i denne undersøgelse det hospital

i landet, der havde den største andel af patienter,

der oplevede fejl.

I en sammenligning mellem de to undersøgel-

ser ses det, at Rigshospitalet er det eneste hospi-

tal i H:S, hvor andelen af patienter, der oplevede

fejl, varierer væsentligt. Variationen kan skyldes

en række faktorer. For det første var spørgsmå-

lene og svarkategorierne om fejl ikke fuldstændig

enslydende i de to undersøgelser. Spørgsmålet i

de to undersøgelser lød således:

H:S 2004

Har du oplevet og/eller blevet informeret om, at

der blev begået fejl i forbindelse med dit indlæg-

gelsesforløb?

LUP 2004

Har du oplevet, at der blev begået fejl i forbin-

delse med dit indlæggelsesforløb?

I H:S-undersøgelsen blev der både spurgt til,

om patienterne oplevede fejl og/eller blev infor-

meret om dem, hvorimod der i LUP 2004 alene

blev spurgt til oplevelsen af fejl. De forskellige

spørgsmålsformuleringer gør, at flere patienter

formentlig svarede ja i H:S-undersøgelsen, da der

her også blev spurgt til, om de blev informeret om,

at der blev begået fejl.

Der var desuden forskellige svarkategorier i de

to spørgsmål. I undersøgelsen i H:S havde patien-

terne mulighed for at svare ja eller nej på spørgs-

målet, hvorimod de i den landsdækkende under-

søgelse blev præsenteret for en række fejltyper,

som de enkeltvist skulle svare ja eller nej til. Denne

forskel i svarkategorierne gør, at der formentlig

var flere, der svarede ja i den landsdækkende un-

dersøgelse, da de blev præsenteret for typer af fejl,

som eksempelvis kunne opleves.

Derudover er der faktorer i undersøgelsernes

design, der kan have indflydelse på resultaterne.

Da patienterne er inkluderet til undersøgelsen i

forskellige perioder i 2004, er det ikke nødvendig-

vis det samme patientgrundlag i de to undersøgel-

ser. Hermed menes, at fordelingen af eksempelvis

kvinder og mænd, unge og gamle, akut indlagte

og planlagt indlagte ikke absolut er ens i de to un-

dersøgelser. Da tidligere undersøgelser har vist, at

for eksempel mænd svarer mere positivt end kvin-

der på spørgsmålene, kan fordelingen af køn have

indflydelse på resultaterne. Desuden er det ikke

samtlige afdelinger og specialer i H:S, der indgår i

den landsdækkende undersøgelse, hvorimod næ-

sten alle afdelinger indgår i H:S-undersøgelsen.

To sider – samme sag - Patientoplevelser...6 • To sider af samme sag Rigshospitalet •...

Documents

Transcript of To sider – samme sag - Patientoplevelser...6 • To sider af samme sag Rigshospitalet •...