TNRD 2019 ISH.ppt 3. dönem 2. kurs sunumlar 2019... · distinguish ischemic stroke from ICH ......
Transcript of TNRD 2019 ISH.ppt 3. dönem 2. kurs sunumlar 2019... · distinguish ischemic stroke from ICH ......
4/13/2019
1
İNTRASEREBRAL KANAMA
Mekanizma, Görüntüleme, Tedavi
Dr. Cenk EraslanEge Üniversitesi Tıp Fakültesi
Radyoloji Anabilim Dalı
Spontan ISH:
Beyin parankiminde nontravmatik kanama
• Damar bütünlüğünün bozulması
Tüm inme olgularının %10-20’sinde
İlk 1 yılda ölüm oranı %30-40
• İnfarkt ve SAK’dan daha tehlikeli
İnsidans
• 10 – 20 kişi / 100 000 / yıl
• Yaş ile artış (pik 80 yaşta)
• Erkek > Kadın
Spontan ISH: Risk Faktörleri
Hipertansiyon (en sık 65%)
Amiloid Anjiopati
Vasküler anomaliler AVM, Anevrizma, GVA
Dural venöz sinüs trombozu
Neoplazi Primer tm, Met
Koagülopati Antikoagülan, Trombolitik ajanlar
Vaskülit
İlaç, madde kullanımı Kokain, Alkol
ISH: Nörogörüntüleme için önerilerRapid neuroimaging with CT or MRI is recommended to distinguish ischemic stroke from ICH
Class I, Level of Evidence A(Unchanged from the previous guideline).
CT angiography and contrast‐enhanced CT may be considered to help identify patients at risk for hematoma expansion
Class IIb, Level of Evidence B
CT angiography, CT venography, contrast‐enhanced CT, contrast‐enhanced MRI, MRA and MRV can be useful to evaluate for underlying structural lesions including vascular malformations and tumors when there is clinical or radiologic suspicion
Class IIa, Level of Evidence B (New recommendation).
AHA/ASA Guideline (2015)ISH yaklaşım rehberi
ISH: BT bulguları Akut evre:
Hiperdens kitle (50-80 HU) Hg’e sekonder
Subakut evre (1-6 hafta)
Periferal ödem
hücre ölümü ve irritan maddeler
Atenüasyon periferden başlayarak
1.5 HU / gün azalır
Globinin kimyasal yıkımına bağlı
Dikkat: Hg konsantrasyonu < 8-10g/dl izodens hematom
ISH: BT bulguları
Kronik evre
Hipodens lezyon
sekel gliozis,
hemosiderin!!
4/13/2019
2
ICH: BT bulguları
Halen kanayan hematom
“Girdap işareti”
Yarı sıvı, henüz oluşmamış pıhtı nedeni ile
ISH: BT Anjiografi
Hematom büyüyecek mi?
“Spot işareti”
Hematom içi kontrastlanan noktalar
ISH: BT bulguları
Hemorajik sedimentasyon seviyesi“Hematokrit etkisi”
Serum – sedimente kan hücreleri
ISH: MRG bulguları Kompleks
SI hematomun evresine bağlı
SI kullanılan MR sekansına bağlı T2W, T1W, GRE, SWI, DWI
Intrensek faktörler (Pıhtı yapısı, Hg oksijen durumu, vs..)
STAGE TIME HEMOGLOBIN T1W T2W
Hypercute < 24 h Oxyhemoglobin Iso Hyper
Acute 1‐3 d Deoxyhemoglobin Iso Hypo
Early Subacute 3‐7 d Methemoglobin (IC) Hyper Hypo
Late Subacute >7 d to month Methemoglobin (EC) Hyper Hyper
Chronic Month to Years Hemosiderin, Ferritin Iso, Hypo Hypo
ISH: MRG bulgularıSTAGE TIME HEMOGLOBIN T1W T2W
Hypercute < 24 h Oxyhemoglobin Iso Hyper
Acute 1‐3 d Deoxyhemoglobin Iso Hypo
Early Subacute 3‐7 d Methemoglobin (IC) Hyper Hypo
Late Subacute >7 d to month Methemoglobin (EC) Hyper Hyper
Chronic Month to Years Hemosiderin, Ferritin Iso, Hypo Hypo
STAGE TIME HEMOGLOBIN T1W T2W
Hypercute < 24 h Oxyhemoglobin Iso Hyper
Acute 1‐3 d Deoxyhemoglobin Iso Hypo
Early Subacute 3‐7 d Methemoglobin (IC) Hyper Hypo
Late Subacute >7 d to month Methemoglobin (EC) Hyper Hyper
Chronic Month to Years Hemosiderin, Ferritin Iso, Hypo Hypo
ISH: MRG bulguları
4/13/2019
3
STAGE TIME HEMOGLOBIN T1W T2W
Hypercute < 24 h Oxyhemoglobin Iso Hyper
Acute 1‐3 d Deoxyhemoglobin Iso Hypo
Early Subacute 3‐7 d Methemoglobin (IC) Hyper Hypo
Late Subacute >7 d to month Methemoglobin (EC) Hyper Hyper
Chronic Month to Years Hemosiderin, Ferritin Iso, Hypo Hypo
ISH: MRG bulguları
STAGE TIME HEMOGLOBIN T1W T2W
Hypercute < 24 h Oxyhemoglobin Iso Hyper
Acute 1‐3 d Deoxyhemoglobin Iso Hypo
Early Subacute 3‐7 d Methemoglobin (IC) Hyper Hypo
Late Subacute >7 d to month Methemoglobin (EC) Hyper Hyper
Chronic Month to Years Hemosiderin, Ferritin Iso, Hypo Hypo
ISH: MRG bulguları
STAGE TIME HEMOGLOBIN T1W T2W
Hypercute < 24 h Oxyhemoglobin Iso Hyper
Acute 1‐3 d Deoxyhemoglobin Iso Hypo
Early Subacute 3‐7 d Methemoglobin (IC) Hyper Hypo
Late Subacute >7 d to month Methemoglobin (EC) Hyper Hyper
Chronic Month to Years Hemosiderin, Ferritin Iso, Hypo Hypo
ISH: MRG bulguları
ISH: Kontrastlanma paterni
Akut evrede kontrastlanma yok
2-6 hafta arasında görülebilir
ISH periferinde neovaskülarizasyon
Vaskülarize kapsülde KBB bozulması
DDx: Beyin tm / Abse
Sol parietal lezyon
Halka tarzı kontrastlanma
Kısıtlanmış difüzyon
Abse??
Subakut Hematom
Hematom?Tumoral kanama?
Astrositom
4/13/2019
4
Tümöral Kanama
Tüm ISH’ın %0.8-4.4
Primer beyin tümörlerinde
Kanama tm içinde (santralinde)
Metastaz
Kanama sıklıkla periferinde
Tedavi
Tm tedavisi
Cerrahi, Radyoterapi, Kemoterapi
Anaplastik Oligodendrogliom
Bronş ca met
Renal hücreli ca met
Sağ frontal lezyon, periferal kontrastlanma
Kısıtlanmış difüzyon, düşük perfüzyon (CBF, CBV).
Abse??
Subakut hematom
Cerrahi sonrası 3. ay kontrol
4/13/2019
5
ISH: Hipertansif Yüksek tansiyonu olan hastalar
Genellikle yaşlılar (>55 yo)
HT’a bağlı damarlarda kronik hasar
Hiperdens, yuvarlak / eliptik kitle
Tipik yerleşim: Bazal ganglionlar Putamen & eksternal kapsül (%60-65)
Talamus (%15-20)
Pons & serebellum (%10)
Lobar (%5-10)
ISH: Hipertansif Bazal ganglionlarda kronik mikrokanamalar GRE or SWI
“Black dots”
ISH: Hipertansif Komplikasyonlar:
Intraventriküler kanama
Hidrosefali
Herniasyon
Tekrar kanama
Tedavi
Cerrahi girişim tartışmalı Hematom >3cm
Cerrahiden fayda??
Hidrosefali için eksternal drenaj, şant?
Sistemik HT tedavisi
ISH: Hipertansif
ISH: Amiloid Anjiopati Yaşlılarda daha sık (Genellikle normotansif olgular)
β–amyloid proteinlerinin birikimi: Kortikal, subkortikal & leptomeningeal damarlar
Lobar (kortikal / subkortikal hematom)
Multipl “black dots”, çoğunlukla subkortikal bölgelerde
>80% Alzheimer hst ile ilişkili
Lökoansefalopati (Lökoaraiozis) sık
Tüm ISH’ın %2’si, ancak yaşlıların %40-60’ı
ISH: Amiloid Anjiopati
4/13/2019
6
ISH: Vasküler Anomaliler Arteriovenöz malformasyonlar
Arter ve venler arasındaki anormal damarların rüptürü
Genç hastalar
Çoğu Lobar hematom şeklinde
Şüphe durumunda mutlaka MRA / BTA / DSA yapılmalı
Tedavi Embolizasyon, Cerrahi, Radyocerrahi
Gelişimsel (Okkült) venöz anomaliler
(Kavernom, Venöz anjiom, Kapiller telenjiektazi)
Anormal kapiller / venüllerin rüptürü
Rölatif olarak daha küçük boyutta hematomlar
+C MRI, GRE, SWI gerekli
Tedavi Cerrahi, Radyocerrahi
ISH: Vasküler Anomaliler
24 y E, Akut başlangıçlı paraparezi
43 y E, serebellar hematom
Kavernom• Multipl olabilir
• Diğerlerini bulmak için SWI
Anevrizma
ISH yapabilir
Anevrizma duvarının rüptürü
Lobar hematom
Hemen her zaman SAK ile birlikte
MRA, BTA, DSA
Tedavi Cerrahi klipleme, Endodovasküler koilleme / embolizasyon
ISH: Vasküler Anomaliler
4/13/2019
7
Subaraknoid kanama
Intraserebral kanama
Intraventriküler kanama
DSA
ACoA anevrizması
Mikotik anevrizma
ISH: Dural Venöz Sinüs Trombozu Dural venöz sinüs / kortikal ven oklüzyonu
Çoğunlukla “Hemorajik venöz infarkt” oluşumu
Frontal / temporal / bilateral talamik yerleşim
Etiyoloji: Travma, inflamasyon, hamilelik, Oral kontraseptifler,
Hematolojik hastalıklar, Vaskülit, vs..
+C MRI, MRV, BTA, DSA
Tedavi
Heparin, tPA
BT
Ödem, kanama (Frontal, temporal)
“Kord işareti”, “Empty delta sign”
MRG
FLAIR hiperintens sinüs
MRV’de sinyal kaybı
Vazojenik / sitotoksik ödem (DWI)
Pıhtı etrafında kontrastlanma
BTV, DSA’da dolum defekti
ISH: Dural Venöz Sinüs Trombozu
Superior sagital ven trombozu
4/13/2019
8
15 y, K, ALL tanılı, nöbet
ISH: Vaskülit Heterojen bir hastalık grubu
Primer, Behçet, SLE, vs..
Damar duvarında nonateromatöz inflamasyon
Arterler / Venler
Iskemik – hemorajik lezyonlar
Kontrastlanma + / -
Tedavi Immunosupresif ilaçlar
Multipl kronik hemorajiler
Perivasküler kontrastlanma
Damar duvarları düzensiz
SSS VaskülitiSSS Vasküliti
SWI
Behçet hst:
Triad:Oral + genital ülserler + uveitis
Talamus, mezencefalon,Beyin sapı tutulumu
Beyaz madde lezyonları
SSS VaskülitiSSS VaskülitiTedavi sonrası
4/13/2019
9
ÖZET
HT u olan yaşlı hasta, bazal ganglionik hematomu var
Hipertansif kanama
Diğer mikrokanamaları görmek için SWI
Yaşlı normotansif hasta, lobar hematom,
Amiloid anjiopati / tümör
+C MRI, SWI, MRA? DSA?
Kontrastlanan lezyon Tm
SWI subkortikal mikrokanamalar Amiloid anjiopati
ÖZET
ISH olan genç hasta (ALARM!!!)
+C MRI, MRA / BTA / DSA, SWI
Angio anormal Vas. Malf, Vaskülits, DVST
Kontrastlanan tek lezyon Tm
Kontrastlanan multipl lezyonlar Met, Vaskülit, Septik emboli
Multipl “black dots” SWI Vaskülit, Kavernom
SAH (Herhangi bir yaşta) Anevrizma
ISH, herhangi bir yaşta, etiyolojiye karar veremediniz
Klinisyen ile konuşun
Kısa süreli takip MRG yapın
Teşekkürler