TĂNG HUYẾT ÁP THAI NGHÉNvnha.org.vn/upload/hoinghi/hn2015/L082-huynh van minh.pdfTheo WHO:...

GS. TS. Huỳnh văn Minh Chủ tịch Phân Hội THA Việt nam

Thành viên Hội Tăng HA thế giới ( ISH)

TĂNG HUYẾT ÁP &

THAI NGHÉN

Theo WHO: hàng năm trên thế giới có 200 triệu phụ nữ có thai, 1/2

triệu tử vong liên quan thai sản.

Nguyên nhân tử vong:15% liên quan đến THA, 20% liên quan đến các

bệnh tim mạch.

Các nước đang phát triển: chiếm 0.1% đến 4%. Tại bệnh viện đã

giảm từ 0.9% đến 0.3% (Uma, NK Gupta).

Việt nam (1992-theo Bộ Y tế): 220/100.000 trường hợp mẹ tử vong

khi sinh đẻ; 35% nguyên nhân tử vong do THA, và các bệnh tim

mạch.

Mở đầu

Thay đổi sinh lý tim mạch khi có thai

• Cơ chế tăng hoạt tim mạch:

– Nồng độ Estrogen tăng.

– Gia tăng nồng độ renin-aldosterone.

– Gia tăng chorionic somatomammotropin.

– Gia tăng prolactin.

+ Thai nhi không cần các sự thay đổi này.

1. Lưu lượng tim (Q)

- Từ tháng thứ 3- thứ 7: 30 - 40 - 50% so với trước khi có

thai. Q do Vs - TS tim (chỉ 10-15%)

- Từ tháng 8: Q hơi

2. Thể tích máu: có thể 50%. Trong đó:

- Thể tích huyết tương tăng ~ 40%

- Thể tích hồng cầu tăng ~ 20%

=> hiện tượng “thiếu máu sinh lý thai nghén”

- Thể tích dịch toàn bộ dần tới khi sinh chủ yếu do tăng tiết

Aldosterone giữ muối và nước

Huyết động học

Cung lượng tim khi có thai

Aldosterone

Thể tích máu thể dịch

Tần số

tim

Tiêu thụ O

2

CHCB

Lưu lượng tim (Q)

A cơ tim

ST (ở BN bị bệnh tim sức dự trữ )

Tốc độ TH

Lưu lượng máu TM về

Sức cản ngoại biên

3. Tốc độ tuần hoàn

từ tháng thứ 3 - tháng 9

ít trước khi đẻ

(Manchester và Loube:3 tháng đầu -> 12,4 s, 3 tháng cuối ->10,2 s

4. Huyết áp: gần như không thay đổi

- 3 tháng đầu không thay đổi

- 3 tháng tiếp nhẹ (HATT 5-10mmHg, HATTr không )

- 3 tháng cuối: trở lại BT như ban đầu, hoặc nhẹ 5-10mmHg

5. Tiêu thụ oxy

Thai --> CH cơ bản --> nhu cầu huyết động --> tiêu thụ O2

--> thông khí cả lúc nghỉ và gắng sức.

Braunwald E et al. Heart Disease. 2001. pg. 2173.


• Triệu chứng:

– Giảm khả năng chịu đựng / Mệt mõi – tăng trọng và thiếu máu sinh lý.

– Khó thở khi nằm – áp lực của tử cung lên cơ hoành.

– Hồi hộp – thường là nhịp nhanh xoang.

– Xoàng / ngất – chèn ép TMCD, giảm cung lượng tim.

– Khó thở – 76% phụ nữ vào tuần 34th.

• Khám thực thể: tăng thông khí, phù ngoại biên, mạch mao mạch, mõm thất phải đập, TTT, T3, ran hai đáy phổi, TM nổi cổ (sóng a nổi bật, sóng v).

• Có thể thay đổi tương tự trong bệnh tim sản.


• Tiếng tim thứ 3 chiếm đến 90%.

• Thổi tâm thu tống máu – do tăng động máu

• Các tiếng thổi trên sẽ chấm dứt vào tuần 1-2 hậu sản. Cutforth R et al. Heart sounds and mumurs in pregnancy. Am Heart J. 1966;71:741-747.


1. Giai đoạn đầu:

Phụ thuộc cường

độ cơn co T.C.

- Máu TM về tim

- Nhịp tim

- Q

- HA

Thay đổi huyết động thời kỳ sinh đẻ

Cơn co tử cung

Máu

TM về

Tần số

tim

Lưu lượng tim

HA TS tim

A cơ tim

Thông số Thay đổi Cụ thể

Thể tích Giảm Mất máu

Cung lượng tim Tăng Tăng ngay 60-80% sau khi

giảm nhanh, trở về trị số

bình thường trong vài tuần.

Thể tích toàn thể Tăng

Tần số tim Giảm

Huyết áp Không đổi

Trở về TM toàn thể Tăng Mất sức cản của nhau thai

Thay đổi huyết động tim mạch kỳ hậu sản

2. Sau sinh: Q ~ 20%, V tâm thu , nhịp tim nếu * ?! 3. Hậu sản: Vmáu , nước tiểu

Định nghĩa:

- THA: ≥ 140/90 mmHg

- THA nặng : ≥ 160/90 mmHg

- hoặc HATT ≥ 30 mmHg, HATTr ≥ 15 mmHg

Tăng huyết áp thai nghén

Khuyến cáo số 9 Hội Tim mạch Quốc gia Việt nam

Tiêu chuẩn quốc tế xác định THA khi mang thai

Hội THA Canada

Hội THA Hoa kỳ (AHA)

TCYTTG (WHO)

Hiệp Hội Quốc tế THA (ISH)

Hội THA Úc (ASSH)

Trường môn Sản phụ khoa Hoa kỳ

(ACOG)

THA (mmHg)

HATTr ≥ 110

HATTr ≥ 110

HoÆc

HATT ≥160

HATTr ≥ 110

HATT ≥160

HATTr ≥ 110

HATTr ≥ 110 và/hoặc HATT ≥170

HATTr ≥ 110

HATT ≥160-180

Protein niệu/ngày

≥ 3 ≥ 2 - ≥ 3 ≥ 0,3 >5


1) THA mạn tính (chronic hypertension): HA ≥ 140/90 mmHg có trước khi có thai hoặc trước 20 tuần thai kỳ.

2) THA do thai nghén (Gestational hypertension): THA vào nửa sau, hoặc sau 20 tuần của thai kỳ, thường trở lại bình thường 6-7 tuần sau sinh.

3) Tiền sản giật (Pre-elampsia): THA + Phù + Protein niệu (>0,3g).

Phân loại Tăng huyết áp


- Protein niệu ≥ 2g/24h : cần theo dõi sát, ≥ 3g/24h tiền

sản giật nặng.

- Tiểu cầu nếu < 100.000/lít : nguy cơ tiền sản giật

- SGOT, SGPT, LDH nếu cao: diễn biến nặng (H/C HELLP:

huyết tán, men gan, giảm tiểu cầu)

- Creatinin, axit Uric => tiên lượng nặng

- Hemoglobin, hematocrit: đánh giá sự cô đặc máu.

Các xét nghiệm nên làm


Xử trí THA nặng thai nghén theo khuyến cáo thế giới

Thuốc hạ huyết áp theo AJOG 2000

Hydralazine

5 mg IV or 10 mg IM. Repeat at 20 min

intervals pending response. Repeat prn when

controlled (usually 3 hrs). Max dose 20 mg IV

or 30 mg IM.

Labetalol

20 mg IV bolus initially, then 40, 80, 80 mg

every 10 minutes for max 220 mg. Caution

with asthma, CHF.

Nifedipine 10 mg po. Repeat in 30 min if necessary.

Sodium Nitroprusside

HTN unresponsive to other drugs or

hypertensive encephalopathy. 0.25 µg/kg/min

to max 5 µg/kg/min. Fetal cyanide toxicity if

used > 4 hrs.

National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood

Pressure in Pregnancy. AJOG 2000;183:S1-S22.

Thuốc xử dụng khi ≥180/110

Drug Starting dose Max dose

Acute treatment

Hydrazaline 5-10 mg IV q 20 min 30 mg

Labetalol 20-40 mg IV q 5-10 min 220 mg

Nifedipine 10-20 mg po q 30 min 50 mg

Long-term treatment

Methyldopa 250 mg bid 4 g/d

Labetalol 100 mg bid 2400 mg/d

Nifedipine 10 mg bid 120 mg/d

Thiazide diuretic 12.5 mg bid 50 mg/d

Chỉ định điều trị THA theo ESC/ESH 2011

Khuyến cáo điều trị thuốc HA khi có thai theo Hội THA JSH Nhật bản 2014

Chống chỉ định thuốc HA khi có thai theo KC Hội THA Đài loan 2015

- MethylDopa (Aldomet)

- Chẹn beta giao cảm (Atenolol, Metoprolol)

chẹn bêta + alpha giao cảm (Labetalol): Dùng

cuối thai kỳ không ảnh hưởng cân nặng thai nhi

- Chẹn Calci (Nifedipin): có thể gây tụt HA khi

phối hợp với Magnesium sulfat

Thuốc điều trị THA


- Giãn mạch Hydralazine: thường sử dụng đường TM để

điều trị cơn THA cấp

- Lợi tiểu: Đối với các sản phụ bị THA trước khi có thai

không dùng khi nhiễm độc thai nghén.

- Aspirin: có thể dùng liều thấp < 75mg/ngày phòng tiền

sản giật

- Không nên sử dụng:Ức chế men chuyển, ức chế thụ thể

AT1 Angiotensin II dể gây dị tật và tử vong thai nhi.


Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World Powered by

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357

Các tình huống lâm sàng Khuyến cáo

THA nặng ở phụ nữ có thai (HATT >160 mmHg hoặc HATTr >110 mmHg)

• Được khuyến cáo điều trị thuốc

-Tăng HA thường xuyên ≥150/95 mmHg ở phụ nữ có thai. - HA ≥140/90 mmHg hiện diện trong chu kỳ thai, tỏn thương cơ quan, hoặc có triệu chứng

• Xem xét điều trị thuốc

Nguy cơ cao tiền sản giật • Xem xét cho aspirin liều thấp từ 12 tuần trở đi cho đến lúc sinh

• Với ít nguy cơ xuất huyết tiêu hóa

Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản • Thuốc chẹn hệ RAS (ƯCMC/CTTA) không khuyến cáo

Methyldopa, labetolol, nifedipine • Được xem thuốc ưu tiên thai kỳ • Đối với tiền sản giật: labetalol tiêm

TM hoặc truyền nitroprusside

Khuyến cáo điều trị THA ở phụ nữ theo Việt nam (VSH/VNHA 2014)

KẾT LUẬN

• Bệnh tim sản là thách thức lớn cho các nhà sản khoa và tim mạch do tỉ lệ tử vong cao.

• THA thai nghén là một trong vấn đề quan tâm.

• Các nhóm thuốc tác dụng thần kinh TW, chẹn bêta và chẹn canxi được ưu tiên xử dụng theo các khuyến cáo./.

Cám ơn quí Đại biểu & hen găp tại HỘI NGHỊ Tim mạch Miền

Trung -Tây nguyên Đà lạt, 4 & 5 tháng 12 / 2015 . Website: hntmmttn.vn

TĂNG HUYẾT ÁP THAI NGHÉNvnha.org.vn/upload/hoinghi/hn2015/L082-huynh van minh.pdfTheo WHO:...

Documents

Transcript of TĂNG HUYẾT ÁP THAI NGHÉNvnha.org.vn/upload/hoinghi/hn2015/L082-huynh van minh.pdfTheo WHO:...