DIAGNOSI PRECOCE DEL DIAGNOSI PRECOCE DEL REUMATISMO INFIAMMATORIOREUMATISMO INFIAMMATORIO

IL RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALEIL RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE

TITTA GIULIO MMG TO2TITTA GIULIO MMG TO2Torino 21 Gennaio 2010Torino 21 Gennaio 2010

EPIDEMIOLOGIA DELLE MALATTIE EPIDEMIOLOGIA DELLE MALATTIE REUMATICHEREUMATICHE

•• RAPPRESENTANO IL 50% DELLE RAPPRESENTANO IL 50% DELLE MALATTIE CRONICHE DOPO I 65 ANNIMALATTIE CRONICHE DOPO I 65 ANNIMALATTIE CRONICHE DOPO I 65 ANNIMALATTIE CRONICHE DOPO I 65 ANNI

•• SONO LA PRIMA CAUSA DI DOLORE E SONO LA PRIMA CAUSA DI DOLORE E DISABILITA’ IN EUROPADISABILITA’ IN EUROPA

Dati OMSDati OMS

EPIDEMIOLOGIA DELLE MALATTIE EPIDEMIOLOGIA DELLE MALATTIE REUMATICHEREUMATICHE

•• MORTALITA’ MOLTO BASSAMORTALITA’ MOLTO BASSA

(soprattutto per connettiviti)(soprattutto per connettiviti)(soprattutto per connettiviti)(soprattutto per connettiviti)

•• INVALIDITA’ MOLTO RILEVANTEINVALIDITA’ MOLTO RILEVANTE

(28,45% causa di invalidità in Italia, (28,45% causa di invalidità in Italia, seconda solo alle malattie cardioseconda solo alle malattie cardio--vascolari)vascolari)

EPIDEMIOLOGIA DELLE MALATTIE EPIDEMIOLOGIA DELLE MALATTIE REUMATICHEREUMATICHE

Il 26,7% DEGLI ITALIANI DI ETA’ Il 26,7% DEGLI ITALIANI DI ETA’ SUPERIORE A 18 ANNI SOFFRE DI UNA SUPERIORE A 18 ANNI SOFFRE DI UNA MALATTIA REUMATICA; DI QUESTI:MALATTIA REUMATICA; DI QUESTI:

8,9% ARTROSI8,9% ARTROSI8,9% ARTROSI8,9% ARTROSI

8,8% REUMATISMI EXTRAART.8,8% REUMATISMI EXTRAART.

5,9% LOMBALGIE5,9% LOMBALGIE

3,1% FORME ARTRITICHE3,1% FORME ARTRITICHE

Dati Italiani 2005Dati Italiani 2005

COSTI SECONDO SOCIETA’ ITALIANA DI COSTI SECONDO SOCIETA’ ITALIANA DI REUMATOLOGIA REUMATOLOGIA –– MINISTERO DELLA SALUTE 2007MINISTERO DELLA SALUTE 2007

GONARTROSI:GONARTROSI:

Costi diretti £ 1.070Costi diretti £ 1.070

ARTRITE REUMATOIDE:ARTRITE REUMATOIDE:

Costi diretti £ 4.400 Costi diretti £ 4.400 Costi diretti £ 1.070Costi diretti £ 1.070

Costi indiretti £ 2.500Costi indiretti £ 2.500

Costi diretti £ 4.400 Costi diretti £ 4.400

Costi indiretti £ 12.500Costi indiretti £ 12.500

DATI DELLA MEDICINA GENERALEDATI DELLA MEDICINA GENERALE

•• DOLORE ARTICOLARE AL SECONDO DOLORE ARTICOLARE AL SECONDO POSTO TRA I SINTOMI DI POSTO TRA I SINTOMI DI PRESENTAZIONE: 15,5% (secondo ICPC)PRESENTAZIONE: 15,5% (secondo ICPC)PRESENTAZIONE: 15,5% (secondo ICPC)PRESENTAZIONE: 15,5% (secondo ICPC)

•• ARTROSI AL SECONDO POSTO, DOPO ARTROSI AL SECONDO POSTO, DOPO l’IPERTENSIONE, TRA LE DIAGNOSI l’IPERTENSIONE, TRA LE DIAGNOSI EFFETTUATE DAL MMGEFFETTUATE DAL MMG

DATI DELLA MEDICINA GENERALEDATI DELLA MEDICINA GENERALE

UN MEDICO DI MEDICINA GENERALE CON 1.500 UN MEDICO DI MEDICINA GENERALE CON 1.500 ASSISTITI DOVREBBE AVERE CIRCA 150 ASSISTITI DOVREBBE AVERE CIRCA 150 PAZIENTI CON MALATTIE REUMATICHE DI CUI:PAZIENTI CON MALATTIE REUMATICHE DI CUI:

95 CON OSTEOARTROSI95 CON OSTEOARTROSI

19 CON FIBROMIALGIA19 CON FIBROMIALGIA

9 CON ARTRITE REUMATOIDE9 CON ARTRITE REUMATOIDE

7 CON GOTTA7 CON GOTTA

20 CON ALTRE M. REUMATICHE20 CON ALTRE M. REUMATICHE

DATI DELLA MEDICINA GENERALEDATI DELLA MEDICINA GENERALE

¼ DELLA POPOLAZIONE VIENE VISITATA ¼ DELLA POPOLAZIONE VIENE VISITATA OGNI ANNO IN CANADA DAL PROPRIO OGNI ANNO IN CANADA DAL PROPRIO MMG E DI QUESTI IL 73% NON VIENE MMG E DI QUESTI IL 73% NON VIENE MMG E DI QUESTI IL 73% NON VIENE MMG E DI QUESTI IL 73% NON VIENE INVIATO ALLO SPECIALISTAINVIATO ALLO SPECIALISTA

Power J. Rheumatol 2006;33:4Power J. Rheumatol 2006;33:4--55

DATI DELLA MEDICINA GENERALEDATI DELLA MEDICINA GENERALE

Regione Lombardia Regione Lombardia Dipartimento Programmazione Dipartimento Programmazione Assessorato alla SanitàAssessorato alla SanitàAssessorato alla SanitàAssessorato alla Sanità

anno 2004: 800 ore/settimana attività anno 2004: 800 ore/settimana attività ambulatoriale di reumatologiaambulatoriale di reumatologia

1 minuto/anno per ogni paziente 1 minuto/anno per ogni paziente reumatologico.reumatologico.

DATI DELLA MEDICINA GENERALEDATI DELLA MEDICINA GENERALE

IL 23% DELLA POPOLAZIONE SOFFRE DI IL 23% DELLA POPOLAZIONE SOFFRE DI MALATTIE REUMATICHE, MA SOLO POCO MALATTIE REUMATICHE, MA SOLO POCO PIU’ DEL 2% DI MALATTIE REUMATICHE PIU’ DEL 2% DI MALATTIE REUMATICHE INFIAMMATORIE IMMUNOINFIAMMATORIE IMMUNO--MEDIATE.MEDIATE.INFIAMMATORIE IMMUNOINFIAMMATORIE IMMUNO--MEDIATE.MEDIATE.

DA QUESTI DATI LA NECESSITA’, PER IL DA QUESTI DATI LA NECESSITA’, PER IL MMG, DI INDIVIDUARE I PAZIENTI DA MMG, DI INDIVIDUARE I PAZIENTI DA INVIARE CELERMENTE ALLO SPECIALISTA.INVIARE CELERMENTE ALLO SPECIALISTA.

Il Medico di Famiglia è preparato? Il Medico di Famiglia è preparato?

Gli studi dimostrano che l’MMG è sufficientemente Gli studi dimostrano che l’MMG è sufficientemente adeguato nell’individuare ed interpretare adeguatamente adeguato nell’individuare ed interpretare adeguatamente adeguato nell’individuare ed interpretare adeguatamente adeguato nell’individuare ed interpretare adeguatamente i segni ed i sintomi per l’invio dei Pazienti al i segni ed i sintomi per l’invio dei Pazienti al Reumatologo.Reumatologo.

Referral and diagnosis of commun rheumatic diseases by Primary care physicians. British Journal of Reumatol Referral and diagnosis of commun rheumatic diseases by Primary care physicians. British Journal of Reumatol 1998; 37:12151998; 37:1215--1219 1219

Urgenze ReumatologicheUrgenze Reumatologiche

Artrite reumatoide, Arterite Temporale di Horton, Connettiviti Artrite reumatoide, Arterite Temporale di Horton, Connettiviti necessitano di:necessitano di:

Diagnosi precoce per un trattamento precoceDiagnosi precoce per un trattamento precoce

Uno studio del 2007 evidenzia come tuttavia il maggior ostacolo Uno studio del 2007 evidenzia come tuttavia il maggior ostacolo nella diagnosi precoce di Artrite Reumatoide è dovuto al Paziente nella diagnosi precoce di Artrite Reumatoide è dovuto al Paziente che presenta in ritardo i propri sintomi al curante.che presenta in ritardo i propri sintomi al curante.che presenta in ritardo i propri sintomi al curante.che presenta in ritardo i propri sintomi al curante.Delay in presentation to primary care physicians is the main reason why patients with rheumatoid Delay in presentation to primary care physicians is the main reason why patients with rheumatoid

arthritis are seen late by rheumatologists. Rheumatology 2007;46(9):1438arthritis are seen late by rheumatologists. Rheumatology 2007;46(9):1438--1440.1440.

SEGNO DELLA GRONDA

� Almeno 4 dei seguenti criteri :• Rigidità mattutina >1 hour• Artrite di ≥3 articolazioni• Artrite delle mani

AR. criteri classificativiAmerican College of Rheumatology (ACR) Criteria

devono esserepresenti da almeno

• Artrite delle mani• Artrite simmetrica• Noduli reumatoidi• Fattore reumatoide nel siero• Alterazioni radiologiche

Arnett FC et al. Arthritis Rheum. 1988;31:315–24

presenti da almeno6 settimane

ACR criteriaACR criteria

�� I criteri ACR non vanno bene per una I criteri ACR non vanno bene per una diagnosi precocediagnosi precoce

�� La diagnosi precoce vuole dire terapia La diagnosi precoce vuole dire terapia precoce e quindi migliore controllo della precoce e quindi migliore controllo della precoce e quindi migliore controllo della precoce e quindi migliore controllo della malattiamalattia

�� Importante evidenziare i fattori di Importante evidenziare i fattori di rischio per malattia più aggressivarischio per malattia più aggressiva

Visser H, et al. How to diagnose rheumatoid arthritis early: a prediction model for persistent (erosive) arthritis, Arthritis Rheum, 2002

ACCERTAMENTI DIAGNOSTICIACCERTAMENTI DIAGNOSTICI

DIAGNOSI PRECOCE DI ARTRITE REUMATOIDE DIAGNOSI PRECOCE DI ARTRITE REUMATOIDE

•• VES, PCR, Fattore Reumatoide, AntiVES, PCR, Fattore Reumatoide, Anti--CCPCCP

Glicemia, Emocromo, Ast, Alt, GammaGt, Alp, Glicemia, Emocromo, Ast, Alt, GammaGt, Alp, Glicemia, Emocromo, Ast, Alt, GammaGt, Alp, Glicemia, Emocromo, Ast, Alt, GammaGt, Alp, Creatinina, QPECreatinina, QPE

•• RadiografiaRadiografia

EULAR EULAR 20102010

SCORESCORE

A.A. INTERESSAMENTO ARTICOLARE INTERESSAMENTO ARTICOLARE (n(n°° di articolazioni)di articolazioni)

1 GRANDE ARTICOLAZIONE1 GRANDE ARTICOLAZIONE 001 GRANDE ARTICOLAZIONE1 GRANDE ARTICOLAZIONE 00

22--10 GRANDI ARTICOLAZIONI10 GRANDI ARTICOLAZIONI 11

11--3 PICCOLE ARTICOLAZIONI con o senza coinvolgimento 3 PICCOLE ARTICOLAZIONI con o senza coinvolgimento delle grandi articolazionidelle grandi articolazioni

22

44--10 PICCOLE ARTICOLAZIONI con o senza coinvolgimento 10 PICCOLE ARTICOLAZIONI con o senza coinvolgimento delle grandi articolazionidelle grandi articolazioni

33

>10 ARTICOLAZIONI + ALMENO 1 PICCOLA ARTICOLAZIONE>10 ARTICOLAZIONI + ALMENO 1 PICCOLA ARTICOLAZIONE 55

EULAR 2010EULAR 2010

SCORESCORE

B. SIEROLOGIA B. SIEROLOGIA (necessario almeno 1 test)(necessario almeno 1 test)

FR NEGATIVO E ACPA NEGATIVIFR NEGATIVO E ACPA NEGATIVI 00

FR A BASSO TITOLO E ACPA A BASSO TITOLOFR A BASSO TITOLO E ACPA A BASSO TITOLO 22FR A BASSO TITOLO E ACPA A BASSO TITOLOFR A BASSO TITOLO E ACPA A BASSO TITOLO 22

FR AD ALTO TITOLO O ACPA AD ALTO TITOLOFR AD ALTO TITOLO O ACPA AD ALTO TITOLO 33

C. REATTANTI DI FASE ACUTA C. REATTANTI DI FASE ACUTA (necessario almeno 1 test)(necessario almeno 1 test)

PCR NORMALE E VES NORMALEPCR NORMALE E VES NORMALE 00

PCR ELEVATA O VES ELEVATAPCR ELEVATA O VES ELEVATA 1 1

FR= fattore reumatoide; ACPA= anticorpi anti peptidi citrullinati cicliciPCR= proteina C reattiva; VES= velocità di eritrosedimentazione

EULAR 2010EULAR 2010

SCORESCORE

D. DURATA DEI SINTOMID. DURATA DEI SINTOMI

< 6 SETTIMANE< 6 SETTIMANE 00< 6 SETTIMANE< 6 SETTIMANE 00

> > 6 SETTIMANE6 SETTIMANE 11

Per classificare un paziente con artrite reumatoide definita è necessario un punteggio totale ≥ 6.

Esperienza del policlinico San Matteo di Pavia e dell’ASL PaviaEsperienza del policlinico San Matteo di Pavia e dell’ASL Pavia

Il Paziente che risponde ai criteri precedentemente illustrati, viene Il Paziente che risponde ai criteri precedentemente illustrati, viene visitato al Policlinico entro visitato al Policlinico entro 14 14 giorni.giorni.

Il tempo intercorso tra inizio sintomi ed inizio del trattamento Il tempo intercorso tra inizio sintomi ed inizio del trattamento nell’Artrite Reumatoide è inferiore a nell’Artrite Reumatoide è inferiore a 100 100 giorni (oltre giorni (oltre 1 1 anno anno nell’Ambulatorio Divisionale ad accesso normale).nell’Ambulatorio Divisionale ad accesso normale).nell’Ambulatorio Divisionale ad accesso normale).nell’Ambulatorio Divisionale ad accesso normale).

La diagnosi ed il trattamento precoce ha permesso di ottenere una La diagnosi ed il trattamento precoce ha permesso di ottenere una remissione clinica nel remissione clinica nel 4040% dei pazienti con farmaci convenzionali % dei pazienti con farmaci convenzionali non Biologici.non Biologici.

•• Piemonte?Piemonte?

CRITERI DI PRIORITA’ PER LA PRIMA VISITA REUMATOLOGICACRITERI DI PRIORITA’ PER LA PRIMA VISITA REUMATOLOGICA

PRIMA VISITA REUMATOLOGICAPRIMA VISITA REUMATOLOGICA

CLASSECLASSE ATTESA ATTESA "PAROLE CHIAVE" "PAROLE CHIAVE"

UU 48 ore48 ore

•• COMPROMISSIONE DELLE CONDIZIONI GENERALI CON ARTRAL GIE: COMPROMISSIONE DELLE CONDIZIONI GENERALI CON ARTRAL GIE: febbricola, astenia, calo ponderale inspiegabile (4febbricola, astenia, calo ponderale inspiegabile (4--5%), impotenza funzionale delle articolazioni interessate.5%), impotenza funzionale delle articolazioni interessate.

••Manifestazione clinica indicativa diManifestazione clinica indicativa diriacutizzazione di connettivite o vasculite riacutizzazione di connettivite o vasculite già diagnosticata (riacutizzazione già diagnosticata (riacutizzazione artritica, viscerite, vasculite cutanea, alterazioni ematologiche significative, …)artritica, viscerite, vasculite cutanea, alterazioni ematologiche significative, …)

••Cefalea febbrile nell’anziano Cefalea febbrile nell’anziano con alterazione delle arterie temporali e/o disturbi visivi di recente insorgenza e/o con alterazione delle arterie temporali e/o disturbi visivi di recente insorgenza e/o claudicatio masseterica e/o alterazioni ischemiche cutanee del cranio...) e/o algie alle articolazioni rizomelicheclaudicatio masseterica e/o alterazioni ischemiche cutanee del cranio...) e/o algie alle articolazioni rizomeliche

••Pazienti con effetti iatrogeni severi Pazienti con effetti iatrogeni severi da farmaci biologici e DMARDs (farmaci di fondo) da farmaci biologici e DMARDs (farmaci di fondo)

••PRESENZA DI SINTOMI OCULARI associati a ARTRITE: PRESENZA DI SINTOMI OCULARI associati a ARTRITE: Congiuntivite associata a xeroftalmia; Congiuntivite associata a xeroftalmia;

BB 15 gg15 gg

Episclerite in malattia reumatologica; UveiteEpisclerite in malattia reumatologica; Uveite (almeno 2 episodi) da causa non accertata. (almeno 2 episodi) da causa non accertata.

••PRESENZA DI LESIONI CUTANEE:PRESENZA DI LESIONI CUTANEE: Noduli dermoNoduli dermo--epidermici dolenti (eritema nodoso), porpora epidermici dolenti (eritema nodoso), porpora palpabile, altre lesioni di sospetta di origine reumatica. Eritema a farfalla al volto. Fenomeno di Raynaudpalpabile, altre lesioni di sospetta di origine reumatica. Eritema a farfalla al volto. Fenomeno di Raynaud

••PRESENZA DI SINTOMI ORALI: PRESENZA DI SINTOMI ORALI: Xerostomia persistente (non farmacoXerostomia persistente (non farmaco--dipendente) accompagnata da dipendente) accompagnata da xeroftalmia; Aftosi orale ricorrente che non regredisce entro le 2 settimanexeroftalmia; Aftosi orale ricorrente che non regredisce entro le 2 settimane

••ALTERAZIONE SIGNIFICATIVA DEI PARAMETRI DI LABORATOR IOALTERAZIONE SIGNIFICATIVA DEI PARAMETRI DI LABORATOR IO-- Indici di flogosi elevati (VES > 40 e/o PCR)Indici di flogosi elevati (VES > 40 e/o PCR)--Anti CCP (?)Anti CCP (?)--Elevazione ANA alto titolo isolato con pattern omogeneo o nucleolareElevazione ANA alto titolo isolato con pattern omogeneo o nucleolare--Elevazione ANA accompagnata dalla presenza di: ENA, AntiElevazione ANA accompagnata dalla presenza di: ENA, Anti--DNA, LAC DNA, LAC ••ENTESITE, ARTRITE O DATTILITEENTESITE, ARTRITE O DATTILITE : in paziente psoriasico, con sospetta artrite reattiva o malattia : in paziente psoriasico, con sospetta artrite reattiva o malattia

cronica dell’intestinocronica dell’intestino

D + PD + P 30 gg30 gg

��Artralgie di natura meccanicaArtralgie di natura meccanica ..��PolialgiaPolialgia in giovane donna, senza segni di flogosi, con disturbi del sonno.in giovane donna, senza segni di flogosi, con disturbi del sonno.��Lombalgia meccanicaLombalgia meccanica-- Riscontro occasionale di alterazioni disimmuniRiscontro occasionale di alterazioni disimmuninon correlato a segni/sintomi di patologia infiammatorianon correlato a segni/sintomi di patologia infiammatoria

•• Piemonte?Piemonte?

Si potrebbe andare oltre il PDTA tra MMG Si potrebbe andare oltre il PDTA tra MMG ––ReumatologoReumatologo

Gestione condivisa dei pazienti con sospetta Gestione condivisa dei pazienti con sospetta diagnosi precoce di reumatismo diagnosi precoce di reumatismo infiammatorio mediante lo scambio di dati infiammatorio mediante lo scambio di dati infiammatorio mediante lo scambio di dati infiammatorio mediante lo scambio di dati clinici via WEB.clinici via WEB.

Sig. Mario Rossi

Patologie in atto, Terapie, ecc…

SCORE EULAR 2010PunteggioPunteggio

Esempio di ipotetica cartella WEB condivisa

Per ogni step dello Score si deve prevedere l’inserimento dei dati clinici

MMGMMG REUMATOLOGOREUMATOLOGO

A: interessamento articolareA: interessamento articolare 33

B: sierologiaB: sierologia 33

C: reattanti di fase acutaC: reattanti di fase acuta 11

D: durata dei sintomiD: durata dei sintomi 00

TOTALE: 7

TORINO 21 GENNAIO 2011