Tiroiditis Autoinmune

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Tiroiditis Autoinmune Dr. Daniel Agüero Velásquez Residente Medicina Interna Octubre 2015

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Tiroiditis Autoinmune

Dr. Daniel Agüero Velásquez

Residente Medicina Interna

Octubre 2015

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Definición:

• Es una inflamación crónica de la glándula tiroides descrito inicialmente hace más de un siglo, pero de etiopatogenia aún incompletamente definido.

• Se considera:

– La enfermedad Autoinmune más común.

– Trastorno endocrino más común.

– Causa más común de hipotiroidismo.

• Se pueden clasificar en formas primarias y secundarias

McLeod DS, Endocrine 2012;42:252–65.

Golden SH et al. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:1853–78.

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Espectro Clínico-Patológico de la Tiroiditis de Hashimoto.

Formas Primarias:- Aisladas:

- Clásica- Variante Fibrosante - Variante IgG4- Variante Juvenil- Variante Hashitoxicosis- Tiroiditis Silenciosa, Subaguda Linfocítica

- Esporádica- Post-Parto

- Asociada a:- Otra Enfermedad del Tiroides (Ca.Papilar).- Otras Enfermedades Autoinmunes.

Formas Secundarias:- Interferón-alfa para la hepatitis C- CTLA-4 (cytotoxic T-lymphocyte antigen-4)

anticuerpo bloqueo para tumores sólidos- Vacunas contra el Cáncer (NY-ESO-1)

P. Caturegli et al. Elsevier.2014;391–397

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Epidemiología

• La prevalencia es de 8 casos por 1.000 habitantes.

• Las mujeres son por lo menos 8 veces más propensas que los hombres

• Más común en Raza Blanca y Asiáticos que en Afroamericanos.

• Tabaquismo y el Yodo son los dos factores ambientales que se han estudiado más ampliamente

• Fumar tiene un efecto sorprendentemente beneficioso

• Aumento de los niveles de yodo en la dieta están asociados con aumento de casos

Jacobson DL et al.Clin Immunol Immunopathol 1997;84:223–43.

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- Estudio 2012; Teherán- Objetivo: Evaluar Asociación entre Tabaquismo y la concentración de TSH sérica

y Presencia de anticuerpo Antitiroperoxidasa (TPO Ab) en adultos.- N: 1.581 // Randomizados // Sin antecedentes de trastornos del tiroides en

control por niveles de Glicemia y Dislipidemia.- Se midió TSH y TPOAb suero en ayunas, IMC y Tabaquismo- Pacientes fueron clasificados en “siempre fuma “ y “nunca fuma”en base a la

declaración de los participantes.- Resultados:

- La media de los valores de TSH en el “siempre fuma” (0,36 ± 0,82) vs “nunca fuma” (0,6 ± 0,82) significativamente más bajo (p <0,001), incluso después de ajustar por edad e IMC.

- La frecuencia de TPOAb positivos en no fumadores fue significativamente mayor que fumadores (13.5% vs 6.7% p <0,001)

- Conclusión:- Se sugiere que fumar se asocia con concentraciones de TSH Bajas, menor

riesgo de hipotiroidismo y posiblemente con una frecuencia más baja de autoinmunidad tiroidea.

Mehran L. et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2012;120:80–3.

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- 2012 // Copenhague- Pocos datos están disponibles del efecto de Suplementación de yodo en la

función tiroidea en una población.- Objetivo: Evaluar cambios en la función tiroidea después de la Suplementación

de yodo en una población- Estudio poblacional longitudinal Retrospectivo: Inicio del estudio (1997-1998) y

reexaminados 11 años después (2008-2010). - Programa obligatorio para “Yodar sal” se inició en 2000.- N: 2203, sin enfermedad tiroidea previa, que viven en dos zonas con diferentes

niveles de ingesta de yodo- Se midió TSH y se realizó seguimiento evaluando sus cambios.

Bjergved L. et al. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:4022–9.

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- Resultados: - Durante 11ª de seguimiento, la media de TSH aumentó

significativamente 1,27 mU/L (P <0,001) - El aumento más pronunciado se observó en el área con mayor ingesta

de yodo. - Cambio en la TSH se asoció positivamente con la presencia de APO ab

(P <0,001) y negativamente con aumento tamaño Tiroides y nódulos tiroideos múltiples (P <0,001)

Bjergved L. et al. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:4022–9.

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CLINICA:

- Gastrointestinales:- Constipación- Colelitiasis

- Piel y Anexos:- Mixedema- Pelo grueso- Uñas delgadas

- Cardiovascular:- Bradicardia- Cardiomegalia- Derrame Pericárdico

- Muscular Esquelético:- Pseudohipertrofia Muscular- Dolor y Calambres

- Pulmonar:- Bradipnea e Hipoxia- Derrame pleural- Insuficiencia Respiratoria (Coma

Mixematoso)

- Hematología:- Anemia

- Reproductivo:- Oligomenorrea- Menometrorragia- En embarazo: relacionado a Aborto.

- Neurosiquiatricos:- Pérdida de Memoria- Depresión- Encefalopatía de Hashimoto?¿

P. Caturegli et al. Elsevier.2014;391–397

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Principales Características de las formas Clínico Patológicas de la Tiroiditis Hashimoto

Clásica Fibrosa IgG4 Juvenil Hashitoxicosis Post-Parto

Edad de inicio 40 – 60 60 – 70 40 – 50 10 – 18 40 – 60 20 - 40

Relación M:H 12:1 10:1 3:1 6:1 5:1 NoCorresponde

Presentación en cuanto a FxTiroidea

Normal en la Mayoría de los pacientes

Hipotiroidismo Hipo Normalhipotiroidismo Subclínico

Hiper Hiper - Hipo

Hallazgos Ecográficos

Hipoecog. Hipoecog con Nódulos

Hipoecog

Hipoecog Hipoecog Hipoecog

Fibrosis Sí Severa Sí No No No

P. Caturegli et al. Elsevier.2014;391–397

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Anticuerpos

• TPO ab: se consideran el mejor marcador serológico para establecer Diagnóstico

• Se encuentran en aproximadamente el 95% de los pacientes y son raros en Controles sanos.

• En Tiroiditis posparto también tienen un papel predictivo ya que las mujeres embarazadas esten (+) al comienzo del embarazo están en mayor riesgo de desarrollar hipotiroidismo en el primer año después del parto.

• El titulo se correlaciona con número de linfocitos autorreactivos que infiltran tiroides y grado de hipoecogenicidad ecográfico.

Pandit AA. et al. Diagn Cytopathol 2003;28:63–5.

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• AntiTiroglobulina: Menor Sensibilidad y Especificidad// Presente hasta 60% pacientes.

- 2006- Se identificaron todos los casos nuevos con hipotiroidismo 1º (n = 685) en

un período de 4 años en una cohorte de población bien definida (2.027.208)

- Pacientes fueron subclasificados en: hipotiroidismo espontáneo, presumiblemente de origen autoinmune (N = 578); hipotiroidismo no espontánea (asociado con la medicación, irradiación o tiroiditis subaguda, N = 97); e hipotiroidismo congénito (N= 10).

- Un total de 186 pacientes adultos (61%) se sometió a una ecografía tiroidea y mediciones de anticuerpos (TPOAb) y (TgAb).

S.M. McLachlan et al. Thyroid; 2004:510–520

A Carle, et al. Autoimmunity, 39 (2006), pp. 497–503

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• TG Ab podrían reflejar un tipo más inicial (innata) de la respuesta inmune, mientras que TPO ab podrían caracterizar una respuesta inmune adaptativa más tarde.

• De acuerdo con esta hipótesis, los anticuerpos de tiroglobulina deberían estar presentes al inicio de la enfermedad.

• Al dg. De Tiroiditis autoinmune la enfermedad esta presente al menos 7 años.• Por lo tanto, se espera que TPO ab deberían ser más prevalente y a títulos más

altos que Tg ab, y esto es lo que se ha informado.

- En los pacientes con hipotiroidismo espontáneo: > 99% tenían anticuerpos positivos (TPOAb o TgAb)

- TPOAb positivos en mayor frecuencia que TgAb (95,9 vs. 80,7%, p <0,001).- TPOAb y TgAb se asociaron (+) con agrandamiento de Tiroides (p <0,001).- No se encontró asociación con sexo, edad, nivel de deficiencia de yodo o el

nivel de TSH sérica. - No se encontraron diferencias en las características de los pacientes entre los

que desarrollan principalmente TPOAb frente a los TgAb.

Rose NR.. Clin Exp Immunol 2007;147:9. Hutfless S et al. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:E1466–71.

A Carle, et al. Autoimmunity, 39 (2006), pp. 497–503

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Ecografía Tiroides

• Normal: Folículos Tiroideos de diferentes dimensiones, con lóbulos que aparecen “brillantes “

• TA: Característicamente Ecogenicidad reducida.• Variante relacionada con la IgG4

hipoecogenicidad es más pronunciado mientras , variante fibrosa se acompaña de irregularidad y nodularidad por disposición de fibras de colágeno.

• También puede informar y cuantificar el volumen de la glándula tiroides y dirigir PAAF.

Y. Li et al J Clin Endocrinol Metab, 95 (2010), pp. 1309–1317

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Pruebas Fx Tiroides, Captación I radiactivo

• TSH: más importante vigilar la función tiroidea ya que sus niveles se ajustan exactamente a las variaciones más mínimas en la circulación de las hormonas tiroideas.

• Captación de yodo radiactivo 24 h se utiliza ahora rara vez para diagnosticar HT ya que los resultados son variables: DisminuyeVarianteFibrosa y PostParto y AumentaHashitoxicosis.

P. Caturegli et al. Elsevier.2014;391–397

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Tratamiento

• Médico.

• Cirugía:

– Signos y Síntomas de Compresión

– Petición del Paciente.

– Sospecha de Malignidad.

• Evitar la tiroidectomía es particularmente relevante por las complicaciones quirúrgicas, tanto transitorias y permanentes.

C. McManus et al. J Surg Res, 178 (2012), pp. 529–532

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Knut Krohn, Nature Clinical Practice Endocrinology & Metabolism (2007) 3, 713-720

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- 2013- Control Randomizado Doble ciego.- Base: (TPO-Ab) positivas en pacientes Eutiroideos Riesgo de progresión a

hipotiroidismo autoinmune subclínico y Clínico.- Estudios han demostrado que disminución de TPO-Ab: Mejora la calidad de vida

en pacientes con hipotiroidismo tratados con suplementos de selenio.- N: 61 . Mujeres Eutiroideas con TPO ab Positivo 30: Selenio 31: Placebo por 6m- Se midieron: TSH, T4L, TPO ab, Se, Se P, Calidad de Vida 3, 6 y 9m- Resultados: No hubo diferencias estadísticas en las características basales entre

el grupo de Se y el grupo placebo.- Conclusión:

- Seis meses suplementación SE solo aumentó nivel de selenio suero , pero no tuvo efecto sobre TPO-Ab, TSH o la calidad de vida en las mujeres Eutiroideas con TPO ab Positivo

S.A. Eskes, et al. Clin Endocrinol (Oxf) (2013)

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- Selenio y su interacción con los otros elementos traza: yodo e hierro en conjunto contribuyen a una adecuado nivel hormona tiroidea

- El nivel de selenio está alterada en enfermedades de la tiroides benignos y malignos y diversos compuestos de selenio se han utilizado para prevenir o tratar enfermedades generalizadas tales como bocio, enfermedad tiroidea autoinmune o cáncer de tiroides.

- Varios estudios, la mayoría con bajo número de casos, indican que la administración de selenio en tanto tiroiditis autoinmune (tiroiditis de Hashimoto) y la enfermedad de Graves leve mejora las puntuaciones clínicas y el bienestar de los pacientes y reduce títulos de anticuerpos.(TPO ab)

- Sin embargo, los resultados publicados son todavía contradictorios.- Resumen: Aporte nutricional adecuado de selenio satura la expresión de la

circulación de selenoproteína P, sumado a niveles yodo óptimo y la ingesta de hierro Tiroides sana y funcional durante el desarrollo, la adolescencia, la edad adulta y el envejecimiento.

J. Kohrle,Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes, Octubre 2015

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- Victor Horsley primero sugirió que el injerto de una parte de la glándula tiroides saludable sería un método racional de tratamiento.

- Advenimiento de la biología de células madre, el concepto de sustitución de células del tiroides se ha convertido una vez más, atractivo.

- Modelo sólo se ha reproducido en Ratones- Sin embargo, las células tiroideas maduras tienen capacidad de crecimiento

limitado, y tales estructuras han sido incapaces de expandirse en un órgano útil.

- En 2005, Altmann et al. mostraron que una célula del hígado tenía el potencial para ser convertido en una célula tiroidea mediante la transfección de genes y otros factores.

- Antonica et al. Comprobó que en presencia de TSH. estas células podrían formar folículos tiroideos funcionales y que, después de trasplantar las células diferenciadas en ratones, con hipotiroidismo 2ª ablación con yodo radiactivo, podría desarrollar tejido tiroideo funcional. De hecho las células desarrollaron tan bien que se corrigió el hipotiroidismo inducido

Terry F Davies, Thyroid. 2013 Feb; 23(2): 139–141.

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- Sin embargo, el potencial de ataque inmune a las células madre trasplantadas permanece y por lo que este enfoque directo no sería adecuado para la aplicación clínica en humanos.

- La respuesta obvia a este problema será utilizar el desarrollo de células madre pluripotentes inducidas. Aunque estas no son del todo inmunologicamentesilenciosas, aún faltaría estudios.

- En resumen:- Sería unaTerapia atractiva en Hipotiroidismo congénito y en Ca. Tiroides- En autoinmunidad, el mecanismo haría fracasar el trasplante.

- Desafíos:- Proteger células Tx de autoinmunidad.- Competir con Levotiroxina y su gran costo-efectividad?¿

- Lo que es seguro es que el trasplante de tiroides humano ya no es sólo un sueño, es el horizonte y en gran medida una realidad con un gran potencial.

Murray GR. Br Med J. 1920;1:359–360.Altmann et al. J Nucl Med. 2005;46:831–839Antonica F et al, Nature. 2012;491:66–71.Okita et al, Nature. 2007;448:313–317Kim K et al, Nature. 2010;467:285–290.

Terry F Davies, Thyroid. 2013 Feb; 23(2): 139–141.

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Dr. Daniel Agüero Velásquez

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