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IPOTIROIDISMOProf ANTONIO A. SINISI
Cattedra di Endocrinologia Seconda Università di Napoli
TIROIDE IPOTIROIDISMO
MANCATA PRODUZIONEORMONI TIROIDEI
MANCATA AZIONE ORMONI TIROIDEI
ALTERATOMETABOLISMO PERIFERICO
ORMONI TIROIDEI
ASSENZA GH TIROIDEABLOCCO FUNZIONALE
TRASPORTO AI TESSUTITRASFORMAZIONE
INGRESSO NELLA CELLULAALTERAZIONE RECETTORIORMONI TIROIDEI
Ioduro TSH
ORMONOSINTESI
T4/T3
TRASPORTO AI TESSUTI
TESSUTI TARGET
DISATTIVAZIONE/ELIMINAZIONE
NIS, TPO, DESIODASI
TBG, ALBUMINA
TRASPORTO INTRACELLULARERECETTORI
D1,D2,D3
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REGOLAZIONE DELLA FUNZIONE TIROIDEA
Iodine is a fundamental micronutrient for thyroid function
8,850 mgof iodine
8,000 mgof iodine
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Daily need of iodine
Adult 150 μg/day
Pregnancy
Lactation
220 μg/day
290 μg/day
Children
1-3 yrs 70 μg/day
4-6 yrs 90 μg/day
7-10 yrs 120 μg/day
Newborns 40 μg/day
INCREASE IN TSH ACTION IS INVOLVED IN THYROID NODULAR TRANSFORMATION
Normality Iodine deficiency and/or geneticdefects in hormone biosynthesis
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TRETRα
TRβ
Figure 2 Regulation of intracellular supplies of T3 to the nucleus of T3 target cells.
Williams G R , Bassett J H D J Endocrinol 2011;209:261-272
© 2011 Society for Endocrinology
Figure 1 Negative feedback regulation of the hypothalamic–pituitary–thyroid axis.
Williams G R , Bassett J H D J Endocrinol 2011;209:261-272
© 2011 Society for Endocrinology
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IPOTALAMO IPOFISARIO IPOTIROIDISMO SECONDARIO
TIROIDE IPOTIROIDISMO PRIMARIO
PERIFERIA IPOTIROIDISMO PRIMARIO
IPOTIROIDISMO
PRIMARIO• DEFICIT PRIMITIVO DELLA TIROIDE• DA RESISTENZA PERIFERICA AGLI
ORMONI TIROIDEISECONDARIO• DEFICIT DI TSH/DI TRH (terziario)
IPOFISI
TIROIDE
LIVELLI FT4 FT3BASSI
IPOTIROIDISMO PRIMITIVO
IPOFISI
TIROIDE
LIVELLI FT4 FT3BASSI
IPOTIROIDISMO SECONDARIO/TERZIARIO
TSH ALTO TSH BASSO
IPOTALAMO
•CONGENITO•ACQUISITO
MALATTIE IPOTALAMO-IPOFISARIE•CONGENITE •ACQUISITE
IPOTIROIDISMO PRIMARIOTIROIDITE AUTOIMMUNE
– CON GOZZO– ATROFIA– NEONATALE (Ab TSH-R)– M. INFILTRATIVE
CHIRURGIA/RADIOIODIOECCESSO DI IODIO (effetto Wolff-Ciaikoff)FARMACITIROIDITE SUBACUTABLOCCO FUNZIONALE
– DEFICIT IODIO– GOITROGENI– ERRORI CONGENITI SINTESI METABOLISMO/ AZIONE
ORMONI
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M.INFILTRATIVE
• TIROIDITE DI RIEDEL• CISTINOSI• EMOCROMATOSI• SCLERODERMIA• SARCOIDOSI• AMILOIDOSI• ISTIOCITOSI X
RESISTENZA PERIFERICA
ASPETTI CLINICI GRTH PRTH
FAMILIARITA’ + +GOZZO + +TACHICARDIA 75% 95%COMPORTAMENTO IPERATTIVO
68% 85%
ADHD ++ +DEFICIT APPRENDIMENTO
++ +
DISTURBI EMOTIVI
60 94
RITARDO CRESCITA
++ +
MUTAZIONE MCT8
SECONDARIO
• ADENOMA IPOFISARIO• CHIRURGIA IPOFISARIA• DISTRUZIONE IPOFISARIA
TERZIARIO• DEFICIT IPOTALAMICO
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PREVALENZA
IPOTIROIDISMO• CONGENITO 1:3000• 0.25-1% POPOL. GENERALE• 1-2% >60 ANNI• M/F 1:4IPOTIROIDISMO SUBCLINICO (TSH ELEVATO) 10% ANZIANI
TIROIDITE AUTOIMMUNE • 15% ETA’ SCOLARE• 69 CASI/100000 AB• ETA’ 30-60• M/F ¼
DIABETE 3-5% POPOL. GENERALEIPERCORTISOLISMO 1-2/100000 AB.
Metabolismo energetico: Aumento del metabolismo energetico (Basal M R) Aumento del consumo di ossigenoProduzione di caloreMetabolismo lipidico: mobilizzazione dei lipidiaumento degli acidi grassi circolantiaumento dell’ossidazione degli acidi grassiriduzione dei livelli di colesterolo circolante.Metabolismo glucidico: aumento dell’ingresso di glucosio nelle cellule
aumento della gluconeogenesi e della glicogenolisi (aumenta la disponibilità di glucosio).
GLI ORMONI TIROIDEI: EFFETTI BIOLOGICI
Crescita e sviluppo: normale crescita sia somatica che del SNC.
Sistema cardiovascolare:
CRONOTROPO POSITIVO
INOTROPO POSITIVO
Vasodilatazione
Aumentano la pressione arteriosa differenziale.
Sistema nervoso centrale:
SVILUPPO E DIFFERENZIAZIONE NEURONI E INTERCONNESSIONI NEURONALI
METABOLISMO SNC
Altri effetti: sistema riproduttivo, composizione delle fibre muscolari, etc
GLI ORMONI TIROIDEI: EFFETTI BIOLOGICI IPOTIROIDISMO CLINICASINDROME DA DEFICIENZA DEGLI ORMONI TIROIDEI
RALLENTAMENTO DEI PROCESSI METABOLICI
ETA INFANTILE ALTERAZIONE DELLA CRESCITA/SVILUPPORITARDO MENTALE
ETA’ ADULTA RALLENTAMENTO FUNZIONI, MIXEDEMA
CLINICAMENTESILENTE
TSH
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NEONATI (CRETINISMO)
• RITARDO MENTALE• BASSA STATURA• ASPETTO TIPICO (TOZZO)• MUTISMO/SORDITA’• ALTERAZIONI
NEUROLOGICHE• DIFFICOLTA’
RESPIRATORIE• CIANOSI• ITTERO PERSISTENTE• DIFFICOLTA’
ALLATTAMENTO• ERNIA OMBELICALE• RITARDO OSSEO
FT4< 6 ug/ dl , TSH >30 uU/ml
IPOTIROIDISMODIFETTI CONGENITI
•PRESENZA IN EPOCA NEONATALE/SVILUPPO IN ETA’PEDIATRICA
•APLASIA/EMIAGENESIA TIROIDE
•GOZZO (FORME DA ALTERATA SINTESI DEGLI ORMONI TIROIDEI)
•ASSOCIAZIONE CON ALTRE ANOMALIE (SORDITA’)
IPOTIROIDISMO CENTRALEMUT. PIT1TSH DEF. FAMILIARE
GH,PRL,TSH-TSHβ MUT
TSHR MUT.Inattivantiattivanti
ResistenzaIpertiroidismo costitutivo
DISGENESIA TIROIDEADEL. TTF1PAX8 MUT
ipotiroidismo, def. respiratorioectopia, emiagenesia
DIFETTI BIOS. ORMONI TIR.D. TRASPORTO DELLO IODURODIFETTI ORGANIFICAZIONES. PENDREDD. DEALOGENAZIONE MIT E DITANOMALIA SINTESI E SECREZ. Tg
D. NISD. TPOD. PENDRINAD. DEALOGENASID. Tg
ALTERATO TRASPORTO O AZIONED. TRASPORTORESISTENZA
D.TBG, TRANSTIREINA, ALB.MUTAZ. RECETTORI
DISO
RD
INI ER
EDITA
RI
IPO CENTRALE MUTAZIONI TSHR
DISGENESIATIROIDE
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DEFICIT I ESCREZIONE URINARIA I-
ug/LNO 100-200
BASSO 50-99
MODERATO 20-49
SEVERO <20
ETA’ INFANTILE
RAGAZZI / E PREAD.Deficit intellettivo
BASSA STATURA
PUBERTA’PRECOCE/RITARDATA
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CAPELLIPSICHE
COLLO
MUSCOLI
FACIES
A. CARDIOVASCOLARE
A. GASTROENTERICO
A. RIPRODUTTIVO
CUTE/SOTTOCUTE
MANI
VOCE
apatiaAstenia psicosi
Gonfia, Mixedematosarughe spianatePallido-cerea
bradicardiaToni ridotti Ipertensione (diastolica)
Fredde, palme giallastreTunnel carpale
radi e sottiliPerdita sopracciglia
Gozzo
Rallentamento movimentiDebolezzaRiflessi rallentati
Stipsi
Alterazioni ciclo, disfunzioni sessuali
Intolleranza al freddoAumento di peso/obesità
Edema sottocutaneoCute secca, fredda, giallastra desquamanteCaduta peli
SINTOMI GENERALI
rauca
GENERALI– INTOLLERANZA FREDDO– ASTENIA– AUMENTO PESO– VOCE ROCA– CUTE SECCA, RUGOSA– FACCIA ROTONDA– PERDITA DI CAPELLI, PELI
UNGHIE FRAGILISISTEMA NERVOSO
– LETARGIA– DIFFICOLTA‘MEMORIA– SCARSA ATTENZIONE– CAMB. PERSONALITA– ALTERAZIONE DEI RIFLESSI’E
SENSORIALI, ATASSIAMUSCOLO SCHELETRICI
– DEBOLEZZA– CRAMPI– DOLORI ARTICOLARI– S. TUNNEL CARPALE
GASTROINTESTINALI – NAUSEA– STIPSI
RIPRODUZIONE – LIBIDO, FERTILITA‘,
ALTERAZIONI MESTRUALI
PALLORE,CUTE GIALLASTRACAPELLI-PELI RADI
ASCITEBRADICARDIAVERSAMENTI PERICARDICO/PLEURICI
TIROIDITE DI HASHIMOTO
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Ab-TSH-R
BLOCCANTI STIMOLANTI
INATTIVANTI IL RECETTORE DEL TSH
IPOFUNZIONE TIROIDE
IPERFUNZIONE TIROIDE
STIMOLAZIONE PROLIFERAZIONE C.TIROIDE
ATROFIA GH. IPERTROFIAGH.
T.HASHIMOTOIPOTIROIDISMO
GOZZONEOPLASIA (?)
IPERTIROIDISMO
EFFETTI NONTIROIDEI
ESOFTALMODERMOPATIA
DIAGNOSI
• CLINICA• DOSAGGIO TSH FT4 FT3• ESAMI ROUTINARI
• DOSAGGIO ABTG ABTPO ABTSHR
• IODURIA
• ECOGRAFIA TIROIDEA
• SCINTIGRAFIA TIROIDEA
TSH FT4
Correlazione tra variazione dei livelli di FT4 e TSH
FT4 BASSOTSH ELEVATO
Ipotiroidismoprimario
FT4 BASSOTSH N/basso
Ipotiroidismosecondario
DISCORDANZA TSH FT4
• IPOTIROIDISMO SECONDARIO: TSH BASSO FT4 BASSO
• RESISTENZA ORMONI TIROIDEI: TSH ALTO FT4 ALTO
• IPOTIROIDISMO DA ALTERAZIONE DI MCT8: TSH ALTO, FT3 ALTA FT4 BASSA
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DOSAGGIO T3 (FT3)
• DIAGNOSTICA FUNZIONALE DELLE TIROIDITI DA DANNO PARENCHIMALE
• CONDIZIONI ASSOCIATE A MALATTIE CRITICHE SISTEMICHE
• CASI DI DISCORDANTE RELAZIONE TSH-FT4
IN QUESTE CONDIZIONITSH , TT4
ANTICORPI
• ABTPO: PRESENTI NELLA TH E NELLA MG
• ABTG: PRESENTI NELLA TH, MA ANCHE NELLA MG
• ABTSHR: PRESENTI NELLA MG
Prevalenza degli Ab anti- tiroide
Popolazione generale
M. GRAVES TIROIDITE CRONICA
AUTOIMMUNE
AbTG 3 12-30 35-60
AbTPO 10-15 45-80 80-99
AbTSHR 1-2 70-100 6-60
AbNIS 0 20 25
DIAGNOSI DI IPOTIROIDISMO NELL’INFANZIA
•RALLENTAMENTO DELLA CRESCITA•RITARDO INTELLETTIVO•RITARDO PUBERALE F/ANTCIPO M•FT4 BASSA, TSH ELEVATO
•PRESENZA DI AB ANTITIROIDE•ECOGRAFIA TIROIDEA•SCINTIGRAFIA I125
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DIAGNOSI NELL’ADULTO
• SOSPETTO CLINICO:ASTENIA, AUMENTO PONDERALE, SONNOLENZA, RALLENTAMENTO INTELLETTIVO, ANEMIA, IPERTENSIONE
• TSH AUMENTATO, FT4 BASSO
ANOMALIE EMATOCHIMICHE
• GLICEMIA, SODIEMIA RIDOTTE• ANEMIA MICRO/MACRO• COLESTEROLO ELEVATO• CPK, LDH, GOT, GPT ELEVATI• PRL AUMENTATA• OMOCISTEINA URINARIA AUMENTATA• PROTEINURIA
DIAGNOSI
• SEGNI/ SINTOMI• FT4, TSH
SOSPENDERE TERAPIA40 GG
FT4 NTSH N
EUTIROIDISMO
FT4 B TSH AIPOTIROIDISMO
PRIMARIO
A IPOTIROIDISMOPRIMARIO
N IPOTALAMICO B IPOFISARIO
TRH TEST
FT4 BTSH N/B
IPOTIROIDISMO SECONDARIO
FT4 TSH
TPOAb TGAbTSHRAb
RM,TC
IPOTIROIDISMO SUBCLINICO
• TSH >4.5-5 uU/mL• FT4 normale• Assenza di segni clinici• Terapia? TSH > 10
gravidanza• Anziani: follow-up stretto e terapia se
ipotiroidismo chiaro
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TERAPIA
L-TIROXINA1-2 ug/kg pc
MONITORAGGIO• RISPOSTA CLINICA• TSH• FT4
COMPLICANZECOMA MIXEDEMATOSO• IPOSSIA• IPERCAPNIA• ALTERAZIONI IDROELETTROLITICHE• IPOTERMIA• SIADHMALATTIA CARDIACAALTERAZIONI NEUROPSICHICHE• DEPRESSIONE• PARANOIA/MANIA
IPOTIROIDISMO TRANSITORIO
• TIROIDITE SUBACUTA• TIROIDITE SILENTE• TIROIDITE POSTPARTUM• IPOT DA FARMACI• TIROIDITE DA Ab BLOCCANTI IL tshr
INGESTIONE MATERNA DI FARMACIECCESSO DI I NELLA MADREAb ANTI tshrPREMATURITA’IPERTSH TRANSITORIO
NELL’ADULTO
NEL FETO
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