TIROID OFTALMOPATI

I. PENDAHULUANIstilah penyakit Graves menggambarkan kombinasi hipertiroidisme

dengan tanda mata. Pasien dengan kelainan mata penyakit Graves tetapi tanpa

bukti klinis hipertiroidisme dinyatakan mengidap penyakit Graves oftalmik.

Pasien mungkin memperlihatkan miksedema pratibia dan jari-jari gada, apabila

timbul bersamaan dengan tanda-tanda mata, kelainannya disebut akropaki

(acrophacy) tiroid.

II. DEFINISITiroid oftalmopati (Graves thyroid-associated atau dysthyroid

orbitopathy) adalah suatu kelainan inflamasi autoimun yang menyerang jaringan

orbital dan periorbital mata, dengan karakteristik retraksi kelopak mata atas,

edema, eritem, konjungtivitis, dan penonjolan mata (proptosis).

III. EPIDEMIOLOGIDari berbagai macam penelitian berpendapat bahwa tiroid oftalmopati

mengenai wanita 2,5-6 kali lebih sering daripada pria tetapi kasus berat lebih

sering dijumpai pada pria. Tiroid oftalmopati mengenai penderita dengan usia 30-

50 tahun dan kasus berat lebih sering dijumpai pada pasien dengan usia di atas 50

tahun.

IV. PATOGENESISAutoantibodi menyerang fibroblast pada otot mata, dan fibroblast tersebut

dapat berubah menjadi sel-sel lemak (adiposit). Sel-sel lemak dan pembesaran

otot dan menjadi radang. Vena-vena terjepit, dan tidak dapat mengalirkan cairan,

menyebabkan edema.

Gambaran utama adalah distensi nyata otot-otot okular akibat

pengendapan mukopolisakarida. Mukopolisakarida bersifat sangat higroskopik

sehingga meningkatkan kandungan air didalam orbita.

1

Sekarang diperkirakan terdapat dua komponen patogenik pada penyakit

Graves:

1. Kompleks imun tiroglobulin-antitiroglobulin berikatan dengan otot-otot

ekstraokular dan menimbulkan miositis

2. Zat-zat penyebab eksoftalmos bekerja dengan imunoglonulin oftalmik

untuk menyingkirkan thyroid stimulating hormone dari membran retro-

orbita, yang menyebabkan peningkatan lemak retro-orbita.

V. GAMBARAN KLINISTanda mata penyakit Graves mencakup retraksi palpebra, pembengkakan

palpebra dan konjungtiva, eksoftalmos dan oftalmoplegia. Pasien datang dengan

keluhan nonspesifik misalnya mata kering, rasa tidak enak, atau mata menonjol.(1,2)

The American Thyroid Association membuat penentuan derajat tanda

okular berdasarkan peningkatan keparahan

Kelas Tanda

0

1

2

3

4

5

6

Tidak ada gejala atau tanda

Hanya tanda, yang mencakup retraksi kelopak mata atas, dengan atau tanpa lid

lag, atau proptosis sampai 22 mm. Tidak ada gejala

Keterlibatan jaringan lunak

Proptosis > 22 mm

Keterlibatan otot ekstraokuler

Keterlibatan kornea

Kehilangan penglihatan akibat keterlibatan saraf optikus

Retraksi kelopak mata patognomonik untuk penyakit tiroid, terutama

apabila berkaitan dengan eksoftalmos. Mungkin unilateral atau bilateral dan

mengenai kelopak mata atas dan bawah. Kelainan ini sering disertai oleh miopati

2

restriktif, yang mula-mula mengenai rektus inferior dan menimbulkan gangguan

elevasi mata.

Patogenesis retraksi kelopak mata bermacam-macam, antara lain:

1. Hiperstimulasi sistem saraf simpatis

2. Infiltrasi peradangan langsung pada otot levator

3. Miopati restriktif otot rektus inferior dapat menimbulkan retraksi kelopak

mata akibat peningkatan stimulasi levator sewaktu mata mencoba melihat

ke atas.

A. Eksoftalmos

Kelainan ini biasanya asimetrik dan mungkin unilateral, dan secara klinis

perlu dilakukan perkiraan resistensi terhadap retropulsi bola mata secara manual.

Peningkatan isi orbita yang menimbulkan eksoftalmos sebagian besar disebabkan

oleh peningkatan massa otot-otot okular.

B. Oftalmoplegia

Kelainan ini lebih sering dijumpai pada penyakit Graves oftalmik,

biasanya mengenai orang tua dan asimetrik. Keterbatasan elevasi adalah kelainan

yang paling sering dijumpai, terutama disebabkan oleh adhesi antara otot rektus

inferior dan oblikus inferior. Kelainan ini dapat dikonfirmasi dengan mengukur

tekanan intraokular sewaktu elevasi, di mana terjadi peningkatan tekanan

intraokular yang mengisyaratkan adanya pertautan. Sering terjadi pembatasan-

pembatasan gerakan mata pada semua posisi menetap. Pasien mengeluhkan

diplopia.

C. Kelainan Saraf Optikus dan Retina

Kompresi bola mata oleh isi orbita dapat menyebabkan peningkatan

tekanan intraokular dan strie retina atau koroid. Diskus optikus dapat

membengkak dan menyebabkan gangguan penglihatan akibat atrofi optikus.

Neuropati optikus yang berkaitan dengan penyakit Graves kadang-kadang terjadi

akibat penekanan dan iskemia saraf optikus sewaktu saraf ini menyeberangi orbita

yang tegang, terutama di apeks orbita.

3

D. Kelainan Kornea

Pada sebagian pasien, dapat ditemukan keratokonjungtivitis limbik

superior. Pada eksoftalmos yang parah, dapat terjadi pemajanan dan ulserasi

kornea.

E. Tanda Spesifik

1. Tanda dari Von Graef : Palpebra superior tak dapat mengikuti gerak bola

mata, bila penderita melihat ke bawah palpebra superior tertinggal dalam

pergerakannya.

2. Tanda dari Dalrymple : Sangat melebarnya fisura palpebra, sehingga mata

menjadi melotot.

3. Tanda dari Stellwag : Frekwensi kedipan berkurang dan tak teratur.

4. Tanda Mobius : Kekuatan kkonvergensi menurun.

5. Tanda dari Gifford : Timbulnya kesukaran untuk mengangkat palpebra

superior karena menjadi kaku.

VI. DIAGNOSISTiroid oftalmopati secara klinis di diagnosa dengan munculnya tanda dan

gejala pada daerah mata, tetapi uji antibodi yang positif (anti-tiroglobulin, anti-

mikrosomal, dan anti-tirotropin reseptor) dan kelainan kadar hormon-hormon

tiroid (T3, T4 dan TSH) membantu menegakkan diagnosa.

Pemeriksaan pencitraan dapat membantu menegakkan diagnosa, antara

lain:

1. CT Scan dan MRI

CT scan dan MRI memberikan gambaran yang sangat baik dari otot-otot

ekstraokular, perlekatan otot, lemak intrakonal, dan anatomi apeks orbital.

Pembesaran otot muncul dalam berbagai bentuk diantara perut otot, dan penebalan

biasanya lebih dari 4 mm. Penonjolan lemak intrakonal dapat menyebabkan

proptosis. Kedua pemeriksaan ini dapat mendiagnosa tiroid oftalmopati dengan

atau tanpa penekanan saraf optik.

4

2. Ultrasonografi Orbital

Pemeriksaan ini sangat baik untuk diagnosa tiroid oftalmopati, dan

kekhasan reflektivitas internal otot-otot ekstraokular dari sedang sampai tinggi,

sama halnya dengan pembesaran perut otot. Perlekatan dari otot ekstraokular

dapat digambarkan dengan mudah. Pasien dengan tiroid oftalmopati menunjukkan

peak-systolic rendah dan percepatan end-diastolic yang dapat dinilai dengan

pencitraan Doppler.

3. Pencitraan Nuklir

Infiltrasi orbital dengan sel-sel mononuklaer pada tiroid oftalmopati dapat

diidentifikasikan oleh reseptor pencitraan dengan octreotide, sebuah analog

somatostatin teradiasi. Pasien dengan tiroid oftalmopati aktif menunjukkan

pengambilan octreotide yang tinggi dan merespon pengobatan lebih baik,

misalnya dengan kortikosteroid atau terapi radiasi. Pasien dengan kelainan inaktif,

tidak merespon pengobatan ini.

Pemeriksaan histologis memberikan gambaran:

1. Infiltrasi sel limfositik

2. Pembesaran fibroblas

3. Penumpukan mukopolisakarida

4. Edema interstisial

5. Peningkatan produksi kolagen

6. Fibrosis dengan perubahan degeneratif pada otot-otot mata.

VII. DIAGNOSIS BANDING1. Selulitis Orbital : infeksi yang serius dari jaringan mata dengan keluhan

demam,

proptosis, pergerakan mata terbatas, kelopak mata merah

dan

berair.

2. Selulitis Preseptal : inflamasi dan infeksi dari kelopak mata dan bagian kulit

5

disekitar mata dengan gejala mata berair, mata merah,

kotoran

mata, nyeri, injeksi konjungtiva dan demam.

VIII. PENATALAKSANAANA. Pengobatan Medis

1. Kontrol adekuat terhadap hipertiroidisme

2. Terapi untuk pemaparan kornea (karena penutupan palpebra tak adekuat

malam hari) harus dengan tetes mata metilselulosa sepanjang hari dan

salep kloramfenikol malam hari

3. Tetes mata guanetidin dapat menghasilkan perbaikan retraksi kelopak

temporer, yang mungkin berguna secara kosmetik

4. Prisma yang diselipkan pada kacamata penderita bisa membantu

mengoreksi setiap diplopia

5. Kasus-kasus parah dengan gejala hilangnya penglihatan, edema diskus,

atau ulserasi kornea yang harus diterapi segera dengan kortikosteroid dosis

tinggi (mis. Prednisolon 100-120 mg per hari) selama tiga sampai empat

hari dan kemudian dikurangi. Jika tidak ada perbaikan dalam beberapa

hari, maka harus dipertimbangkan dekompresi bedah dan radioterapi

orbita.

B. Pengobatan Bedah

Dekompresi orbita biasanya dilakukan dengan mengangkat dinding medial

dan inferior melalui pendekatan etmoidal. Dekompresi apeks orbita perlu

dilakukan agar hasil akhir baik. Dekompresi bedah orbita bertujuan

menghilangkan tekanan intraorbita.

Pembedahan pada otot-otot yang menggerakkan bola mata mungkin perlu

dilakukan untuk meluruskan pandangan pada penderita yang sudah lama

mengidap diplopia.

IX. KOMPLIKASIDengan tiroid eksoftalmos, dapat terjadi infeksi atau keterlibatan kornea.

6

X. PROGNOSISPrognosis umumnya baik. Kebanyakan pasien tidak memerlukan tindakan

pembedahan. Faktor-faktor resiko untuk tiroid oftalmopati yang progresif dan

berat yang membuat prognosis menjadi buruk antara lain:

1. Jenis kelamin laki-laki

2. Usia lebih dari 50 tahun

3. Onset gejala cepat dibawah 3 bulan

4. Merokok

5. Diabetes

6. Hipertiroidisme berat atau tidak terkontrol

7. Kemunculan miksedema pretibia

8. Kadar kolesterol tinggi (hiperlipidemia)

9. Penyakit pembuluh darah perifer.

7

Gambar 1. Gambar 2.

Ket.: Gambar 1.: Proptosis berat dan retraksi kelopak mata dari tiroid oftalmopati.

Pasien ini juga memiliki kerusakan saraf penglihatan dari tiroid

oftalmopati.

Gambar 2.: CT scan potongan axial dari orbital. Tampak pembesaran perut

otot

yang memisahkan perlekatan otot dari bola mata.

PULSATING EXOFTALMUS

I. DEFINISIPulsating eksoftalmus adalah eksoftalmus yang disertai pulsasi bola mata.

II. ETIOLOGI

8

Paling sering disebabkan oleh arterio venous aneurysma antara a. carotis

interna dan sinus cavernosus biasanya akibat trauma tembus, pukulan yang keras

atau jatuh di kepala yang menyebabkan kerusakan dasar tengkorak terutama os.

Sfenoid. Jarang disebabkan oleh karena degenerasi dinding pembuluh darah. Juga

dapat disebabkan oleh tumor vaskular. Penyakit ini jarang sembuh spontan,

biasanya disertai dengan gejala-gejala serebral dan perdarahan yang dapat

berakibat fatal

III.GEJALA KLINISDengan palpasi atau dengan pemeriksaan stetoskop akan teraba dan

terdengan gemuruh di mata, di dahi, dan di kepala yang sesuai dengan denyut

nadi. Terdapat edema di palpebra, konjungtiva dan juga di papil nervus II.

Pembuluh darah di palpebra, konjungtiva, dan retina melebar. Juga terdapat rasa

sakit. Penekanan terhadap arteri carotis komunis sisi yang sama akan

menyebabkan pulsasi dan suara gemuruh berkurang.

IV. PENATALAKSANAANSementara penekanan dengan jari atau dengan alat pada a. carotis comunis

pada sisi yang sama. Kemudian dilakukan pengikatan dari a. carotis comunis atau

vena oftalmika pada sisi yang sama.

PERIOSITIS ORBITA

I. DEFINISIPeriositis orbita adalah peradangandari periost tulang-tulang

orbita.terjadinya dapat akut atau kronik dapat terbatas pada margo orbita atau

9

lebih dalam. Pada perjalanan penyakitnya mungkin dapat terjadi penebalan

periost, pembentukan tulang, abses, timbulnya nekrosis atau karies tulang orbita.

II. ETIOLOGI1. Peradangan dari kulit atau sinus-sinus di sekitar mata.

2. Trauma yang disertai infeksi di orbita.

3. TBC terutama pada anak-anak. Biasanya mengenai margo orbita lateralis.

Pada tempat ini timbul benjolan berwarna merah tanpa rasa sakit yang

disebut cold abses. Perjalanan penyakinya menahun.

4. Lues stadium III pada dewasa. Biasanya mengenai margo orbita superior.

Perjalanan penyakitnya akut.

III.GEJALA KLINIKMengenai margo orbita

1. Terasa sakit terutama pada penekanan margo orbita.

2. Timbul benjolan yang sukar digerakkan dari dasarnya.

3. Palpebra dan konjungtiva bengkak.

4. Bila berat, keadaan umum dapat terganggu. Sering berakhir dengan

absorbsi total dari peradangan tersebut bila pengobatan diberikan segera

secara intensif. Jarang timbul abses yang dapat menyebabkan perforasi si

kulit.

Mengenai periost yang lebih dalam

1. Sakitnya lebih hebat disertai pembengkakan yang hebat dari palpebra dan

konjungtiva.

2. Terdapat eksoftalmus

3. Keadaan umum terganggu, dapat berakhir dengan absorbsi total atau

menyebabkan penebalan periost dan nekrosis tulang.

4. Jika terbentuk abses keadaan menjadi lebih buruk dan sukar dibedakan

dari selulitis orbita. Pus dapat menjalar ke depan tetapi lambat. Yang lebih

berbahaya jika pus masuk ke dalam tulang tengkorak sehingga dapat

menyebabkan meningitis atau abses otak.

10

IV. PENATALAKSANAANLocal diberikan kompres hangat. Pada yang supuratif dilakukan insisi

sepanjang margo orbita untuk mengeluarkan pusnya. Kemudian dimasukkan

tampon yodoform untuk mengeluarkan pusnya dari fistula dan tampon ini harus

diganti setiap hari sampai pus tidak keluar lagi. Bila ada karies dari tulang yang

nekrotik harus dikeluarkan dengan operasi.

11