Tiếpận ĐiềuTrịDựPhòngTốiƯu ệnhTim Mạch Do XơVữaập...
Transcript of Tiếpận ĐiềuTrịDựPhòngTốiƯu ệnhTim Mạch Do XơVữaập...
Tiếp Cận Điều Trị Dự Phòng Tối ƯuBệnhTim Mạch Do Xơ Vữa Cập Nhật 2019
Best Integrated Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease (ASCVD) Update 2019
PGS TS BS TRẦN VĂN HUY FACC FESC
Phó Chủ Tịch Phân Hội THA Việt Nam
Chủ Tịch Hội Tim Mạch Khánh Hòa
Tiến Trình Bệnh Tim Mạch Do Xơ Vữa
Tiếp cận dự phòng toàn diện tối ưu ASCVD
Lipid
modification
BP
lowering
Glucose
lowering
Optimal
CV riskreduction
LIFESTYLE INTERVENTION
Antiplatelet
Dinh Dưỡng và Tiết Thực
Recommendations for Nutrition and Diet
COR LOE Recommendations
I B-R
1. A diet emphasizing intake of vegetables, fruits, legumes,
nuts, whole grains, and fish is recommended to decrease
ASCVD risk factors.
IIa B-NR
2. Replacement of saturated fat with dietary
monounsaturated and polyunsaturated fats can be
beneficial to reduce ASCVD risk.
IIa B-NR3. A diet containing reduced amounts of cholesterol and
sodium can be beneficial to decrease ASCVD risk.
IIa B-NR
4. As a part of a healthy diet, it is reasonable to minimize the
intake of processed meats, refined carbohydrates, and
sweetened beverages to reduce ASCVD risk.
III-
HarmB-NR
5. As a part of a healthy diet, the intake of trans fats should
be avoided to reduce ASCVD risk.
2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. JACC 3/2019
Adverse Effects of Physical Inactivity
Age
Diabetes Mellitus
Obesity
Genetics Atherosclerosis
Hypercoagulability
Smoking
Hypertension
Novel Risk Factors
Inflammation Dyslipidemia
Physical Inactivity
Exercise and Physical Activity
Recommendations for Exercise and Physical Activity
COR LOE Recommendations
I B-R1. Adults should be routinely counseled in healthcare visits
to optimize a physically active lifestyle.
I B-NR
2. Adults should engage in at least 150 minutes per week
of accumulated moderate-intensity or 75 minutes per
week of vigorous-intensity aerobic physical activity (or
an equivalent combination of moderate and vigorous
activity) to reduce ASCVD risk.
2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. JACC 3/2019
Treatment of Tobacco Use
Recommendations for Treatment of Tobacco Use
COR LOE Recommendations
I A
1. All adults should be assessed at every healthcare visit fortobacco use and their tobacco use status recorded as avital sign to facilitate tobacco cessation.
I A2. To achieve tobacco abstinence, all adults who use
tobacco should be firmly advised to quit.
I A3. In adults who use tobacco, a combination of behavioral
interventions plus pharmacotherapy is recommended tomaximize quit rates.
I B-NR4. In adults who use tobacco, tobacco abstinence is
recommended to reduce ASCVD risk.
2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. JACC 3/2019
KIỂM SOÁT THA
Một sự bùng nổ về các quan điểm mới từ Hoa Kỳ Canada và Châu Âu
HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi(BN có Bệnh Tim Mạch đặc biệt Bệnh Mạch Vành HA > 130/85 mmHg )
Thay đổi lối sống
* Xem xét đơn trị liệu ở THA độ I nguy cơ thấp sau 3 tháng TĐLS khôngkiểm soát HA, hoặc bn ≥ 80 tuổi , hội chứng lão hóa.
* CB cho ở bất kỳ bước nào như suy tim, đau thắt ngực, sau NMCT, rungnhĩ, kiểm soát tần số nhịp hoặc phụ nữ có thai
• Lợi tiểu thiazide –like ưu tiên hơn lợi tiểu thiazide
• HA bình thường cao có bệnh tim mạch ,đặc biệt bệnh mạch vành cónguy cơ rất cao cần điều trị thuốc ngay. s
** Điều trị thuốc ngay với ưu tiên một viên thuốc cố định liều
Điều Trị Thuốc Theo Cá Nhân Hóa
THA độ I + Nguy cơ Thấp* Tăng HA độ I + Nguy cơ TB, Cao, RấtCao Hoặc THA độ II,III**
Tăng HA có chỉ địnhđiều trị bắt buộc
▪ Bệnh mạch vành: CB + ƯCMC/ CTTA, CKCa▪ Suy tim: ƯCMC/CTTA + CB + kháng
aldosterone, LT quai khi ứ dịch▪ Đột quị: ƯCMC+ lợi tiểu▪ Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA+LT/CKCa ▪ ĐTĐ: ƯCMC/CTTA+CKCa/LT
Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, CB*
Phối hợp 2 thuốc **ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu
Phối hợp 3 thuốc **ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa
THA Kháng Trị: Thêm kháng aldosterone hay lợitiều khác, chẹn alpha hoặc chẹn bêta
Tham khảo chuyên gia về THA
ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi ; CB: chẹn beta ;YTNC: yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương –ĐTĐ: đái tháo đường ; TB: trung bình; TTCQĐ: tổn thương cơ quan đích; TĐLS: thay đổi lối sống
Khuyến Cáo Điều Trị THA VNHA/VSH 2018
Biểu Đồ Chuỗi Đánh Giá Chẩn Đoán Điều Trị THA
Biểu Đồ Chuỗi Đánh Giá Chẩn Đoán Theo Dõi Điều Trị THAĐo HA Phòng Khám Chính Xác
Phát hiện THA áo choàng trăng hoặc THA ản giấu bằng HALT/HATN
Đánh giá THA thứ phát
Xác định tổn thương cơ quan đích
Giới thiệu can thiệp thay đổi lối sống
Xác định và trao đổi các mục tiêu điều trị
Ước tính Nguy Cơ Tim Mạch theo bảng Phân Tầng Nguy Cơ hoặc theo các Thang Điểm Nguy Cơ,
TTCQ, Bệnh Đồng Mắc để xác định ngưỡng HA và đích HA cần điều trị thuốc
Sắp xép các phương thức điều trị cùng các bệnh đồng mắc
Xem xét tuổi, giới, chủng tộc, bệnh cảnh đặc biệt để dùng thuốc thích hợp
Liệu pháp dùng thuốc ban đầu
Bảo đảm theo dõi thích đáng
Chế độ chăm sóc theo dõi với đội chuyên trách điều trị THA
Liên lạc bệnh nhân và nhà lâm sàng qua dịch vụ y tế điện tử (điện thoại, mạng viễn thông)
Phát hiện và chuyển đổi chế độ điều trị khi không tuân thủ
Phát hiện THA áo choàng trắng hoặc THA ẩn giấu không kiểm soát
Sử dụng công nghệ thông tin y tế để theo dõi từ xa và tự theo dõi HA
Tóm Tắt Ngưỡng HA và Đích HA Cần Điều Trị ThuốcĐối Với Bệnh Nhân THA Chung Và Theo Các Tình Huống Lâm Sàng
Tình Huống Lâm SàngNgưỡng HA,
mmHg
Đích HATT,
mm Hg
Đích HATTr
mmHg
Chung
Huyết áp bình thường cao có bệnh tim mạch đặc
biệt bệnh mạch vành với nhóm nguy cơ rất cao
≥130/85 120-<130 80-70
THA nguy cơ trung bình, cao và rất cao, tổn
thương nhiều cơ quan đích, hoặc có BTMDXV
≥140/90 120-<130 80-70
THA nguy cơ thấp, không có BTMDXV ≥140/90 120-<140 80-70
THA người cao tuổi (≥65-79 và ≥80 tuổi) còn
khỏe, dung nạp thuốc , có người theo dõi
≥140/90, nếu
≥80t ≥160/90
130-<140 80-70
Tình huống lâm sàng đặc biệt
Đái Tháo Đường ≥140/90 120-<130 80-70
Bệnh Thận mạn* ≥140/90 <140-130 80-70
Suy Tim* ≥140/90 <130 80-70
Bệnh Mạch Vành** ≥140/90 120-<130 80-70
Dự phòng đột quỵ tái phát ≥140/90 120-<130 80-70
Bệnh Động Mạch Ngoại Vi ≥140/90 120-<130 80-70
BTMDXV: bệnh tim mạch do xơ vữa * ranh giới đích dưới tùy cá nhân hóa; **điều trị ở ngay mức HABT cao nguy
cơ rất cao
KIỂM SOÁT LIPID MÁU
Fig. 3.
J Am Coll Cardiol. Nov 2018
J Am Coll Cardiol. Nov 2018
Very high-risk includes a history of multiple
major ASCVD events or 1 major ASCVD event
and multiple high-risk conditions
KIỂM SOÁT ĐƯỜNG MÁU
Bùng nổ các thử nghiệm LS trên TM ở BN ĐTĐ
Cardiovascular Outcomes Trials (CVOTs) for
Diabetes Therapies
Standards of Medical Care in Diabetes - 2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl.
1):S90-S102
20
21
• If A1C is above target despite recommended first-line treatment and the patient has ASCVD or CKD:
• ASCVD Predominates:• Add GLP-1 RA with proven
CVD benefit, OR• Add SGLT-2 inhibitor with
proven CVD benefit (if eGFR adequate)
• If HF or CKD Predominates:• Add SGLT-2 inhibitor with
evidence of benefit• If can’t take an SGLT-2
inhibitor, use a GLP-1 RA with proven CVD benefit
Standards of Medical Care in Diabetes - 2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl.
1):S90-S102
22
Standards of Medical Care in Diabetes - 2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl.
1):S90-S102
Aspirin Trong Dự Phòng Tiên Phát
Recommendations for Aspirin Use
COR LOE Recommendations
IIb A
1. Low-dose aspirin (75-100 mg orally daily) might beconsidered for the primary prevention of ASCVDamong select adults 40 to 70 years of age who are athigher ASCVD risk but not at increased bleeding risk.
III:
HarmB-R
2. Low-dose aspirin (75-100 mg orally daily) should notbe administered on a routine basis for the primaryprevention of ASCVD among adults >70 years of age.
III:
HarmC-LD
3. Low-dose aspirin (75-100 mg orally daily) should notbe administered for the primary prevention of ASCVDamong adults of any age who are at increased risk ofbleeding.
2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. JACC 3/2019
• Dự phòng thứ phát
Chống
ngưng tập
tiểu cầu
Kiểm sóat
HA: Hạ lipid máu,
Kiểm sóat đường
máu.
Thay đổi Lối sống
Qúa nhiều viên thuốc Tuân thủ?
Tuân Thủ Của Bệnh Nhân
Thầy thuốc phải đánh giá sự tuân thủ điêu trị
và xác định lý do không tuân thủ để can thiêp
thỏa đáng
Trong thực hành, giảm liều theo mức thấp
nhất có thể chấp nhận được khuyến cáo.
Ngoài ra, phải theo dõi thường xuyên có phản
hồi. Can thiệp nhiều yếu tố nếu không tuân thủ
Kết Luận• Để có một sức khỏe tốt ổn định cần phải sàng lọc chẩn đoán toàn
diện tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch chuyển hóa
• Cần có một chiến lược điều trị dự phòng toàn diện tiến trìnhchuổi bệnh lý tim mạch và thận cùng lúc tích cực THAY ĐỔI LỐI SỐNG , KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP, LIPID MÁU, ĐƯỜNG MÁU và xemxét CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU ngay từ khi có nguy cơ ASCVD đến khi đã xảy ra các biến cố LS dựa trên các chứng cứ cập nhậtmới.
• Cần xem xét chọn lựa phương thức điều trị phối hợp để có sựtuân thủ cao nhằm dự phòng hiệu qủa.
• Cần có sự hợp tác chặt chẽ giữa thầy thuốc đa khoa, tim mạch, nội tiết, bệnh nhân, thân nhân và các tổ chức xã hội & nhà nước