TIẾP CẬN VÀ KHỞI TRỊ

TĂNG HUYẾT ÁP

PGS.TS. Nguyễn Thị Bạch Yến

Viện Tim Mạch Việt Nam

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN THA

Xác định con số HA của bệnh nhân là đủ ?

4X

risk

8X

risk

2X

risk 1X

risk

91%

Rantala A, et al. J Intern Med 1999;245;163-74. Wannamethee S, et al. J Hum Hypertens 1998;12;735-41

Yếu tố nguy cơ = nguy cơ tim mạch tổng thể

91% BN THA có thêm ít nhất 1 yếu tố nguy cơ

tim mạch

Vai trò HA đo tại nhà và HA 24 giờ

– THA áo choàng trắng : nguy cơ thấp hơn THA thực sự

– THA “ẩn dấu” : nguy cơ cao

– HA 24 giờ: HA ban đêm không trũng hoặc ít trũng => có nguy cơ cao

– Vọt HA lúc ngủ dậy: Tăng biến cố TM

Tiếp cận đa chiều bệnh nhân THA

Con số HA đo tại cơ sở y tế

HA đo tai nhà

HA 24 giờ

Tổn thương cơ quan đích,

Bệnh thận

YTNC tim mạch kèm theo

Đái tháo đường

Bệnh khác kèm theo

Đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể

ESC/ESH 2013

Điều trị THA

Mục tiêu điều trị THA là gì?

• Mục tiêu cơ bản, lâu dài: Giảm các biến cố

và tử vong do tim mạch.

• Mục tiêu trước mắt: Đưa con số HA về

HA mục tiêu (mức HA có nguy cơ tim

mạch thấp nhất)

Nguyên tắc điều trị THA

• Điều trị lâu dài (suốt đời)

• Thay đổi lối sống luôn cần thiết để dự phòng cũng như điều trị THA

• Điều trị THA bao gồm cả kiểm soát các YTNC tim mạch tổng thể và bảo vệ mạch máu

ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THA

Vấn đề quan trọng

• HA mục tiêu cần đạt?

• Khi nào điều trị thuốc?

• Thuốc gì?

• Đơn trị liệu hay phối hợp thuốc?

ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THA

Vấn đề quan trọng

• HA mục tiêu cần đạt?

• Khởi trị bằng thuốc khi nào?

• Thuốc gì?

• Đơn trị liệu hay phối hợp thuốc?

Càng thấp càng tốt ?

Huyết áp mục tiêu – các khuyến cáo JNC 81 NICE2 JSH3 ESH/ESC4 CCS5

Người lớn <140/90 (<60 years old)

<140/90 <130/85 <140/90 <140/90

Tiểu đường <140/90 NR <130/80 <140/85 <130/80

Bệnh thận mạn

<140/90 <130/80 <130/80 <140/90 <140/90

Nhồi máu cơ tim

NR NR <130/80 <140/90 <140/90

Đột quị NR <130/80 <140/90 <140/90 <140/90

Ngừoi già <150/90 (≥80 yo)

<150/90 (≥80 yo)

<140/90 <150/90 (> 60 yo)

<150/90 (≥80 yo)

Tóm tắt về HA mục tiêu

• Người > 18 tuổi: Mục tiêu < 140/ 90 mmHg

• Người già: HATT 150-140 mmHg

• ĐTĐ, bệnh thận mạn < 140/90 mmHg

• Xem xét mục tiêu HA thấp hơn ở bn ĐTĐ, bệnh

thận mạn, nguy cơ cao (cá thể hóa điều trị)

ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THA

Vấn đề quan trọng

• HA mục tiêu cần đạt?

• Khởi trị bằng thuốc khi nào?

• Thuốc gì?

• Đơn trị liệu hay phối hợp thuốc?

Ngưỡng khởi đầu điều trị bằng thuốc CHEP

Population SBP > DBP >

Diabetes 130 80

High risk (TOD or CV risk factors) 140 90

Low risk (no TOD or CV risk factors)

160 100

Very elderly* (≥80 yrs.) 160 NA TOD = target organ damage

*This higher treatment target for the very elderly reflects current evidence and heightened concerns of precipitating adverse effects, particularly in frail patients. Decisions regarding initiating and intensifying pharmacotherapy in the very elderly should be based upon an individualized risk-benefit analysis.

Tóm tắt về ngưỡng HA khởi trị thuốc

• Dùng thuốc ngay nếu THA từ độ II (>/=160/100 mmHg)

• Dùng thuốc ngay khi THA độ I (140 -159/90 -99 mmHg) nếu nguy cơ tim mạch cao, rất cao (có tổn thương cơ quan đích, có bệnh / biến cố TM, ĐTĐ, bệnh thận mạn)

• Người già: khởi trị khi HATT >=160 mmHg

ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THA

Vấn đề quan trọng

• HA mục tiêu cần đạt?

• Khi nào điều trị thuốc?

• Thuốc gì?

• Đơn trị liệu hay phối hợp thuốc?

III. Treatment of Adults with Systolic/Diastolic Hypertension without Other Compelling Indications

TARGET <140/90 mmHg

INITIAL TREATMENT AND MONOTHERAPY

*BBs không chỉ định khởi đầu cho ngừoi trên 60 tuổi

Beta- blocker*

Long-acting CCB

Thiazide ACEI ARB

Health Behaviour

Management

ACEI, ARB and direct renin inhibitors are contraindicated in pregnancy and caution is required in

prescribing to women of child bearing potential

A combination of 2 first line drugs may be considered as initial therapy if the blood pressure is >20

mmHg systolic or >10 mmHg diastolic above target

(Không có chỉ định ưu tiên)

Đa số các khuyến cáo không lựa chọn Beta Blocker

cho chỉ định khởi đầu

Lựa chọn thuốc khởi trị

• Lựa chọn 1 trong 5 nhóm thuốc : UCMC, chẹn thụ thể, chẹn kênh canxi, lợi tiểu, chen beta giao cảm (VSH/VNAH 2014.ESH 2013)

• Ưu tiên chẹn kênh canxi, lợi tiểu ở ngừơi già

UCMC, chen thụ thể ở ngừoi trẻ (ISH 2014)

• Thận trọng khi dùng chen Beta giao cảm ở ngừơi già >60 tuổi (CHEP 2013)

ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THA

Vấn đề quan trọng

• HA mục tiêu cần đạt?

• Khởi trị bằng thuốc khi nào?

• Thuốc gì?

• Đơn trị liệu hay phối hợp thuốc?

HA mục tiêu (mmHg) Số lượng thuốc hạ áp

1 Bệnh 2 3 4

AASK MAP <92

UKPDS DBP <85

ABCD DBP <75

MDRD MAP <92

HOT DBP <80

IDNT SBP <135/DBP <85

ALLHAT SBP <140/DBP <90

Phối hợp thuốc cần thiết để đạt được

huyết áp mục tiêu

DBP, diastolic blood pressure; MAP, mean arterial pressure; SBP, systolic blood pressure.

Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.

Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.

Cushman WC et al. J Clin Hypertens. 2002;4:393-405.

Hệ thống thần kinh giao cảm

Hệ thống Renin-angiotensin

Tổng lượng Natri trong cơ thể

Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3

B. Waeber, March 2007, with kind permission

Có nhiều cơ chế tham gia điều hòa HA

Hạn chế của đơn trị liệu

Thuốc ức chế hệ RAA là nền tảng cho mọi phối hợp thuốc

Hiệu quả hiệp đồng khi phối hợp CCB và ARB

ARB Dãn động mạch và tĩnh mạch Hiệu quả ở b/n mực renin cao Bằng chứng bảo vệ cơ quan đích

ARB Ức chế hệ RAS blockade Giảm ltình trạng tang lọc

ở cầu thận Giảmphù ngoại vi

Mistry et al. Expert Opin Pharmacother. 2006;7:575–581; Sica. Drugs. 2002;62:443–462; Quan et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2006;6:103113.

CCB Họat hóa hệ RAS Tăng lọc thận Phù ngọai vi

CCB Dãn động mạch Hiệu quả ở b/n mực renin thấp Giảm thiếu máu cục bộ cơ tim

Lợi ích

Lâm sàng

Hiệp đồng

Complemetary

MoA

PHỐI HỢP THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 2013

Lợi tiểu Thiazide

Ức chế thụ thể

Angiotensin

Ức chế men chuyển

ACEI

Chen Alpha giao

cảm

Chen Beta giao

cảm

Chen kênh canxi

Đơn giản phối hợp thuốc

Ức chế

hệ RAA

Ức chế

canxi Lợi tiểu

Phối hợp thuốc Khi nào ?

Các hướng dẫn về phối hợp thuốc

Phối hợp thuốc

• Khởi trị ngay bằng 2 thuốc nếu HA TT cao hơn > 20

mmHg hoặc HATTr cao hơn >10 mmHg so với HA mục

tiêu

• Đơn trị liệu thất bại: không đạt HA mục tiêu

Vai trò của viên thuốc phối hợp

cố định liều (FDC)

Kiểm soát huyết áp sau 1năm

khởi đầu 1 thuốc so với 2 thuốc và

Viên phối hợp cố định liệu (SPC)

Khả năng dung nạp

FDC cao hơn phối hợp 2 viên đơn liều

Viên phối hợp liều cố định

Cải thiện sự tuân trị

Taylor AA, Shoheiber O. Congest Heart Fail. 2003;9:324-32

Giảm tỉ lệ biến chứng tim mạch liên quan đến tăng huyết áp

Corrao G, et al. Hypertension. 2011;58:566-72

Cải thiện tỉ lệ kiểm soát huyết áp Feldman RD, et al. Hypertension. 2009;53;646-653

TÓM TẮT VÀ KẾT LUẬN

Điều trị THA là bao gồm kiểm soát HA, kiểm soát các YTNC

tim mạch kèm theo để giảm tối đa biến cố và tử vong tim mạch

HATT mục tiêu với đa số bệnh nhân là <140/90 mmHg, với

người già HATT mục tiêu là 140 -150 mmHg

Phối hợp thuốc với nền tảng là các thuốc ức chế RAAS giúp

nhanh chóng kiểm soát huyết áp và giảm tối đa nguy cơ tim

mạch

Sử dụng viên thuốc phối hợp cố định liều giúp tăng dung nạp

và tuân trị do vậy dễ dàng đạt được HA mục tiêu và giảm nguy

cơ tim mạch.

XIN CẢM ƠN

Đã chú ý lắng nghe