TINJAUAN KELENGKAPAN LEMBAR RINGKASAN PULANG …repository.unjaya.ac.id/2946/1/NASKAH...
Transcript of TINJAUAN KELENGKAPAN LEMBAR RINGKASAN PULANG …repository.unjaya.ac.id/2946/1/NASKAH...
i
TINJAUAN KELENGKAPAN
LEMBAR RINGKASAN PULANG PASIEN (DISCHARGE SUMMARY)
RAWAT INAP KASUS BEDAH ORTHOPEDI
DI RUMAH SAKIT BETHESDA YOGYAKARTA
TRIWULAN I TAHUN 2018
NASKAH PUBLIKASI
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mencapai Gelar Diploma Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan Universitas Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
Disusun oleh:
SRI RAHAYUNINGSIH
1315106
PROGRAM STUDI
REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (D-3)
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2018
ii
iii
TINJAUAN KELENGKAPAN
LEMBAR RINGKASAN PULANG PASIEN (DISCHARGE SUMMARY)
RAWAT INAP KASUS BEDAH ORTHOPEDI DI RUMAH SAKIT
BETHESDA YOGYAKARTA TRIWULAN I TAHUN 2018
Sri Rahayuningsih¹ , Rijantono Franciscus Maria ²
INTISARI
Latar Belakang : Semua tindakan kedokteran yang akan dilakukan, pasien harus
mendapat persetujuan dan penjelasan. Kelengkapan pengisian lembar ringkasan
pulang pasien (Discharge Summary) pada berkas rekam medis rawat inap kasus
bedah Orthopedi di rumah sakit Bethesda Yogyakarta masih terdapat pengisian
yang tidak lengkap.
Tujuan Penelitian : Mengetahui kelengkapan pengisian lembar ringkasan pulang
pasien (Discharge Summary) pada berkas rekam medis rawat inap kasus bedah
Orthopedi di rumah sakit Bethesda Yogyakarta.
Metode Penelitian : Jenis penelitian deskriptif dengan menggunakan pendekatan
kualitatif. Alat pengumpulan data yang digunakan adalah cek list dokumen rekam
medis pada lembar ringkasan pulang (Discharge Summary), cek list observasi dan
wawancara dengan responden. Penelitian ini dilaksanakan di Rumah Sakit
Bethesda Yogyakarta Jln. Jend.Sudirman 70 Yogyakarta khususnya di Unit
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, pada bulan Agustus – September 2018.
Hasil : Dari 57 sampel berkas rekam medis rawat inap kasus Bedah Orthopedi
pada lembar ringkasan pulang (Discharge Summary) periode bulan Januari-Maret
2018 didapat kelengkapan pengisian identifikasi pasien adalah 71%, kelengkapan
pengisian laporan penting adalah 70%, kelengkapan pengisian Autentikasi adalah
75%, dan ketepatan pengisian pendokumentasian yang benar adalah 67%.
Kesimpulan : Secara umum kelengkapan dan ketepatan pengisian lembar
ringkasan pulang (Discharge Summary) pada berkas rekam medis rawat inap
kasus Bedah Orthopedi periode bulan Januari-Maret 218 belum 100% lengkap
dan tepat.
Kata Kunci : Kelengkapan, ringkasan pulang (Discharge Summary), Rawat Inap.
¹Mahasiswa D-3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Jenderal
Achmad Yani Yogyakarta
²Dosen Pembimbing Universitas Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
iv
COMPLETENESS REVIEW OF THE SUMMARY DISCHARGE FOR
ORTHOPEDIC SURGERY CASES
( CASES STUDY AT THE YOGYAKARTA BETHESDA HOSPITAL)
Sri Rahayuningsih¹ , Rijantono Franciscus Maria ²
ABSTRACT
Background: All medical actions to be taken, the patient must get approval and
explanation. Completeness of filling out a summary sheet of the patient's return
(Discharge Summary) in the medical records file for inpatient cases of Orthopedic
surgery at Bethesda Hospital Yogyakarta is still incomplete.
Research Objectives: To find out the completeness of filling out a summary
sheet of the patient's return (Discharge Summary) in the inpatient medical record
file in the case of Orthopedic surgery at Bethesda Hospital Yogyakarta
Research Method: The type of research used is descriptive research using a
qualitative approach. The data collection tool used is to check the list of medical
record documents on the (Discharge Summary), observation checklist and
interviews with respondents. This research was conducted at Bethesda Hospital
Yogyakarta Jln. Jend. Sudirman 70 Yogyakarta, especially in the Medical Record
and Health Information Unit, this research will be carried out in August -
September 2018.
Results: Of the 57 samples of the Orthopedic Surgery inpatient medical record
file on the Discharge Summary sheet for the January-March 2018 period, the
completeness of filling out patient identification was 71%, completeness of filling
in important reports was 70%, completeness of Authentication filling was 75%
and the correctness of filling in the correct documentation / recording was 67%.
Conclusion: In general, the completeness and accuracy of filling in the Discharge
Summary sheet in the medical record file for inpatient cases for Orthopedic
Surgery for the January-March 218 period is not yet 100% complete and precise.
Keywords: Completeness, Discharge Summary, Inpatient.
¹Diploma student of medical record and heath information, University of Jenderal
Achmad Yani Yogyakarta
²Supervisor, University Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
1
PENDAHULUAN
Rumah sakit merupakan
institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara
paripurna yang menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan,
dan gawat darurat yang sangat
membutuhkan adanya sistem Rekam
Medis yang baik agar tercapainya
tertib administrasi sehingga dapat
meningkatkan pelayanan kesehatan.
Dengan berkembangnya pelayanan
kesehatan saat ini ke arah yang
semakin baik, maka peran Rekam
Medis dalam hal manajemen Rumah
Sakit menjadi sangat penting.
Rekam medis terdiri dari
beberapa lembar yang kegunaannya
berbeda-beda sesuai informasi yang
dibutuhkan. Salah satu lembar yang
ada dari salah satu dokumen rekam
medis adalah ringkasan pulang
(Discharge Summary) yang
mengandung data klinis pasien.
Dokumen Rekam Medis yang
berisi data dan riwayat kesehatan
pasien, harus diisi dengan lengkap
dan diselesaikan tepat waktu. Data-
data tersebut dapat membantu dalam
pemberian tindakan medis. Selain itu
dokumen Rekam Medis harus
tersusun secara rapih dan terstruktur
sesuai dengan ketentuan agar
mempermudah jika dokumen Rekam
Medis tersebut akan dijadikan bahan
untuk penelitian maupun untuk
kepentingan lain sesuai dengan
aturan yang sudah diterapan rumah
sakit. Demikian juga dalam
pengisian dokumen Rekam Medis
diperlukan suatu ketelitian agar
terhindar dari kesalahan mencatat,
karena dokumen Rekam Medis
mencerminkan baik buruknya suatu
pelayanan kesehatan yang dilakukan
oleh suatu Rumah Sakit.
Di dalam kegiatan pelayanan
kesehatan, sangat berkaitan dengan
pencatatan data medis pasien oleh
dokter atau dokter gigi atau tenaga
kesehatan lain yang memberikan
pelayanan kesehatan langsung
kepada pasien. Hal ini dimaksudkan
agar setiap pasien yang berobat ke
rumah sakit mempunyai Rekam
Medis. Untuk meningkatkan
pelayanan kesehatan di rumah sakit
maka dibutuhkan sarana penunjang,
salah satu sarana penunjang yaitu
adanya bagian rekam medis. Seperti
halnya pada dokumen rekam medis
2
kasus bedah yang juga harus tercatat
dengan lengkap. Dimana pada
dokumen rekam medis rawat inap
terdapat lembar ringkasan pulang
(Discharge Summary) yang harus
terisi dengan lengkap sesuai item
yang tersedia.Sedangkan data dari
rekam medis harus lengkap dan
akurat guna meningkatkan mutu
pelayanan serta berguna dalam
pengambilan keputusan bagi rumah
sakit. Rekam medis yang tidak
lengkap akan mempengaruhi
penyampaian informasi kepada
pasien dan tidak dapat digunakan
sebagai bukti hukum, pengambilan
keputusan, penilaian akreditasi serta
kelengkapan dokumen rekam medis
juga sebagai persyaratan yang
mempengaruhi proses klaim oleh
verifikator BPJS Kesehatan, rujukan,
asuransi atau pihak ketiga yang
berwenang serta untuk kepentingan
pengurusan surat keterangan medis,
untuk itu rekam medis harus terisi
dengan lengkap.
Ringkasan pulang pasien
(Discharge Summary) ada pada saat
pasien dinyatakan selesai perawatan
di rumah sakit atau pasien
diperbolehkan untuk pulang dari
rawat inap dimana ringkasan pulang
(Discharge Summary) pasien
tersebut mencakup ringkasan dari
awal pasien dirawat dengan diagnosa
dan segala temuan dan tindakan
yang dilakukan serta pemberian obat
selama dirawat inap dengan potensi
akibat efek samping setelah obat
tidak diteruskan dan semua obat
yang harus digunakan di rumah dan
juga tentang kondisi pasien pada saat
pulang yang dijelaskan dan ditanda
tangani oleh Dokter Penanggung
Jawab Pasien (DPJP) dan dijelaskan
ke pasien/keluarga pada saat
meninggalkan ruang rawat inap.
Penelitian dilakukan di rumah
sakit Bethesda karena rumah sakit
Bethesda mempunyai layanan
unggulan yaitu trauma center dan
strok center dimana kelengkapan
rekam medis terutama lembar
ringkasan pulang pasien (Discharge
Summary) harus terisi lengkap dan
jelas untuk mendukung pengambilan
keputusan atau kebijakan secara
tepat dan cepat. Di rumah sakit
Bethesda Yogyakarta ringkasan
pulang pasien (Discharge Summary)
di lembar dokumen rekam medis
tertulis Ringkasan Perawatan Pasien
3
Pulang/Resume Medis ada yang diisi
secara manual ada yang diisi secara
elektronik. Untuk pengisian secara
elektronik lembar ringkasan pulang
pasien disebut atau tertulis Resume
Medis yang diisi dan di print dengan
item yang sama, untuk tanda tangan
dokter dilakukan secara manual.
Berdasarkan studi pendahuluan
yang dilakukan oleh peneliti pada 10
dokumen rekam medis terdapat 60%
dokumen rekam medis semua item
tidak terisi, 20% dokumen rekam
medis terisi pada beberapa item saja
dan 20% dokumen rekam medis
terisi lengkap hal tersebut di
karenakan dokter tidak fulltime.
Dibandinkan dengan kasus yang lain
kasus Bedah Orthopedi mengandung
banyak risiko/beresiko tinggi dan
dari segi finansial mendatangkan
income yang cukup tinggi terkait
dengan klaim BPJS sehingga
kenlegkapan dalam pengisian rekam
medis terutama ringkasan pulang
(Discharge Summary) pasien rawat
inap harus lengkap karena bila tidak
lengkap akan menghambat proses
klaim BPJS.
Tujuan dalam penelitian ini
adalah mengetahui kelengkapan
lembar ringkasan pulang (Discharge
Summary) pada dokumen rekam
medis rawat inap kasus Bedah
Orthopedi di Rumah sakit Bethesda
Yogyakarta triwulan 1 tahun 2018.
BAHAN DAN CARA
PENELITIAN
Penelitian ini merupakan
penelitian deskriptif dengan
menggunakan pendekatan kualitatif.
Penelitian ini dilaksanakan di Rumah
Sakit Bethesda Yogyakarta Jln.
Jend.Sudirman 70 Yogyakarta
khususnya di Unit Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan, penelitian ini
akan dilaksanakan pada bulan
Agustus – September 2018 dengan
teknik sampling 57 dokumen rekam
medis dan 4 responde.
Dalam penelitian ini jenis
variabel yang digunakan adalah
variabel Independen dan Dependen.
Alat pengumpulan data yang
digunakan adalah cek list dokumen
rekam medis pada lembar ringkasan
pulang (Discharge Summary) pada
dokumen rekam medis rawat inap
kasus Bedah Orthopedi, cek list
observasi dan wawancara dengan
responden. Analisis data yang
4
digunakan yaitu Penyajian data
dalam penelitian ini berupa teks yang
bersifat naratif dan persentase.
HASIL DAN PEMBAHASAN
Tabel 4.1 terkait pengisian
lembar ringkasan pulang pasien
(discharge summary) terdapat SPO
tentang pengisian lembar ringkasan
pulang pasien (discharge summary)
dan buku pengembalian dokumen
rekam medis.
a. Proses pelaksanaan pengisian
Ringkasan Pulang (Discharge
Summary) Pasien pada rekam
medis pasien rawat inap kasus
Bedah Orthopedi .
Dari hasil pengamatan yang
dilakukan peneliti, pengisian
lembar ringkasan pulang
pasien (discharge summary)
dilakukan oleh dokter
penanggung jawab pasien pada
saat pasien diperbolehkan
pulang. Kadang pengisian
lembar ringkasan pulang
pasien (discharge summary) di
isi langsung oleh dokter
penangung jawab pasien tetapi
kadang di ingatkan oleh
perawatnya untuk mengisi.
Pengisian tersebut kadang
tidak lengkap kemudian diisi
oleh perawat. Untuk membantu
proses pengisian lembar
ringkasan pulang pasien
(discharge summary) dokter
jaga bangsal membantu
mengisikan yang nanti
kemudian akan dibaca ulang
kembali oleh dokter
penanggung jawan pasien
apabila sudah sesuai akan di
tandatangani. Dokumen rekam
medis pada lembar ringkasan
pulang (Discharge Summary)
yang belum lengkap dan sudah
dikembalikan ke unit rekam
medis akan ditagihkan kembali
sesuai prosedur karena ketidak
lengkapan tersebut
5
berpengaruh terhadap klaim
BPJS yang membutuhkan
kelengkapan Ringkasan Pulang
(Discharge Summary). Ketidak
lengkapan tersebut akan
diproses sesuai prosedur yang
berlaku dengan ditagihkan ke
dokter penanggung jawab
pasien dengan menyertakan
formulir permohonan
kelengkapan sesuai item mana
yang belum terisi dengan batas
waktu 14 hari namun apabila
masih belum dilengkapi akan
dibuatkan laporan ke komite
medik untuk ditindak lanjuti.
b. Mengidentifikasi kelengkapan
pengisian Ringkasan Pulang
(Discharge Summary) Pasien
pada rekam medis pasien rawat
inap kasus Bedah Orthopedi.
Dari hasil studi
dokumentasi berkas rekam
medis rawat inap kasus bedah
orthopedi pada lembar
ringkasan pulang pasien
(discharge summary) periode
bulan Januari-Maret 2018 yang
diketahui bahwa dari 57
sampel berkas rekam medis
rawat inap, peneliti melakukan
analisis kelengkapan pengisian
pada lembar ringkasan pulang
pasien (discharge summary)
berdasarkan Komponen
Analisis Identifikasi, Laporan
penting, Autentikasi, dan
Pendokumentasian/Pencatatan
yang benar.
a) Kelengkapan Pengisian
Identifikasi Pasien
Hasil penelitian
kelengkapan pengisian
identifikasi pasien
digambarkan dalam tabel
berikut ini :
Berdasarkan tabel di
atas, terdapat rata-rata
kelengkapan pengisian
identifikasi pasien sebanyak
71%. Item yang paling
tinggi tidak lengkap adalah
item Agama sebanyak
100%.
6
b) Kelengkapan Pengisian
Laporan Penting
Hasil penelitian
kelengkapan pengisian
laporan penting
digambarkan dalam tabel
berikut ini :
Berdasarkan tabel di
atas, terdapat rata-rata
kelengkapan pengisian
laporan penting adalah 70%.
Item yang paling tinggi
pengisian tidak lengkap
adalah pada item keadaan
pulang sebanyak 70%.
c) Kelengkapan Pengisian
Autentikasi
Hasil penelitian
kelengkapan pengisian
autentikasi digambarkan
dalam tabel berikut ini:
Berdasarkan tabel di atas,
terdapat rata-rata
kelengkapan pengisian
Autentikasi adalah 75%
Item yang paling tinggi
pengisian tidak lengkap
adalah pada item tanggal
dan waktu pengisian
sebanyak 67%.
d) Ketepatan Pengisian
Pendokumentasian/Penc
atatan yang Benar
Hasil penelitian ketepatan
pengisian
pendokumentasian/pencatat
an yang benar digambarkan
dalam tabel berikut ini :
Berdasarkan tabel di
atas, terdapat rata-rata
ketepatan pengisian
7
pendokumentasian/pencatata
n yang benar adalah 67%.
Item ketepatan pengisian
yang tidak tepat paling tinggi
adalah item tanda bila baris
kosong sebanyak 33%.
c. Hal yang menghambat dalam
proses pengisian terkait
kelengkapan pengisian
Ringkasan Pulang (Discharge
Summary) Pasien pada rekam
medis pasien rawat inap kasus
Bedah Orthopedi.
Dalam pelaksanaan pengisian
kelengkapan Ringkasan Pulang
(Discharge Summary) terdapat
beberapa kendala dan
hambatan. Berdasarkan hasil
pengamatan yang dilakukan
peneliti lembar ringkasan
pulang pasien (discharge
summary) tersebut seharusnya
sudah terisi dengan lengkap
seluruh itemnya namun ada
beberapa item yang tidak terisi.
Dari hambatan dan kendala
terkait pengisian Ringkasan
Pulang (Discharge Summary)
dikarenakan keterbatasan jam
praktek maka dokter
mengusulkan untuk
penambahan jam praktek.
KESIMPULAN
Sudah ada SPO yang
mengatur tentang pengisian
ringkasan pulang pasien
(Discharge Summary) rawat
inap kasus bedah Orthopedi
namun dalam pelaksanaannya
belum optimal, dokter masih
harus diingatkan dan
pengisiannya belum lengkap
terlihat dari
ketidaklengkapannya dalam
pengisian ringkasan pulang
pasien (Discharge Summary)
pada beberapa item.
Standar kelengkapan
pengisian Ringkasan Pulang
pasien (Discharge Summary)
Belum tercapai 100% lengkap,
keterisian secara lengkap pada
lembar ringkasan pulang
pasien (Discharge Summary)
rawat inap kasus bedah
Orthopedi pada komponen
nama, no RM, jenis kelamin,
umur, alasan dirawat,
8
keterbacaan dan pembetulan
kesalahan sebesar 100%
Hal yang menghambat
dalam proses pengisian terkait
kelengkapan pengisian
Ringkasan Pulang Pasien
(Discharge Summary) pada
rekam medis pasien rawat inap
kasus Bedah Orthopedi yaitu
waktu/jam praktek yang
kurang dengan jumlah pasien
yang betambah banyak pada
setia jam praktek.
KEPUSTAKAAN
1. Undang-Undang Republik
Indonesia nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit.
Diakses dari
www.depkes.go.id tanggal 20
Februari 2018
2. Kementrian Kesehatan R.I,,
Permenkes Nomor
56/Menkes/Per/2014 tentang
Klasifikasi dan Perizinan
Rumah Sakit. (Jakarta : Depkes
R.I, 2014)
3. Sjamsuhidajat.R, Jong d.w
(2006), Buku Ajar Ilmu Bedah.
Edisi 2.
Penerbit Buku Kedokteran
EGC
4. Departemen Pendidikan dan
Kebudayaan (1990), Kamus
Besar Bahasa Indonesia. Balai
Pustaka
5. Kamus Kedokteran Dorland
Edisi 26 (1994), Jakarta : Buku
Kedokteran EGC
6. Kementrian Kesehatan R I,
Standar Nasional Akreditasi
Rumah Sakit Edisi 1. Jakarta :
Komisi Akreditasi Rumah
Sakit 2017
7. Kementrian Kesehatan R.I,,
Permenkes Nomor
269/Menkes/Per/2008 tentang
Rekam Medis.(Jakarta : Depkes
R.I, 2008), Bab I Pasal 1.
8. Barbara O-Wesley, Diana B,
Chris L.M (2002) AHIMA,
Documentation
for Medical Record.
9. Huffman, Edna.K. (1994),
Health Information
Management,Tenth Edition,
Illionis : Physician Record
Company
10. Hatta, Gemala. 2013. Pedoman
Manajemen Informasi
Kesehatan di Sarana
Pelayanan Kesehatan. Jakarta:
Universitas Indonesia
11. Azwar, Saifudin. (2014).
Metodologi Penelitian.
Yogyakarta: Pustaka Pelajar
12. Notoatmojo, Soekidjo. (2002).
Metodologi Penelitian
Kualitatif. Jakarta: Rineka
Cipta.
13. Sugiyono. (2014). Metode
Penelitian Manajemen.
Bandung: Alfabeta.
14. Notoatmojo, Soekidjo. (2012).
Metodologi Penelitian
Kesehatan. Jakarta: Rineka
Cipta.
9
15. Arikunto, Suharsimi. (2010).
Prosedur Penelitian Suatu
Pendekatan Praktik. Jakarta:
Rineka Cipta.
16. Sugiyono. (2011). Metodologi
Penelitian Kuantiatif,
Kualitatif dan R&D. Bandung:
Alfabeta.
17. Arikunto, Suharsimi. (2005).
Prosedur Penelitian. Jakarta:
Rineka Cipta.