TINGKAT SENSITIVITAS DAN SPESIFISITAS RADIOGRAFI...
Transcript of TINGKAT SENSITIVITAS DAN SPESIFISITAS RADIOGRAFI...
TINGKAT SENSITIVITAS DAN SPESIFISITAS
RADIOGRAFI LUMBOSAKRAL DALAM MENDETEKSI
TANDA-TANDA SEKUNDER HNP DIBANDINGKAN
PEMERIKSAAN MRI SEBAGAI PEMERIKSAAN BAKU EMAS
TESIS
AMELIA PUTRI
0906647734
UNIVERSITAS INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I RADIOLOGI
JAKARTA
AGUSTUS 2013
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
i
TINGKAT SENSITIVITAS DAN SPESIFISITAS
RADIOGRAFI LUMBOSAKRAL DALAM MENDETEKSI
TANDA-TANDA SEKUNDER HNP DIBANDINGKAN
PEMERIKSAAN MRI SEBAGAI PEMERIKSAAN BAKU EMAS
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar spesialis
radiologi
AMELIA PUTRI
0906647734
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS INDONESIA
JAKARTA
AGUSTUS 2013
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
ii
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
iii
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
iv
KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Allah Bapa di Surga dan Yesus Kristus PutraNya yang tunggal
karena atas berkat dan kasih karuniaNya saya dapat menyelesaikan tesis ini.
Penulisan tesis ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk
memperoleh gelar Spesialis Radiologi di Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Saya mensyukuri banyak sekali bantuan dan dukungan baik moral dan
material serta bimbingan dari berbagai pihak sehingga penulisan tesis ini dapat
diselesaikan. Saya ingin mengucapkan terima kasih kepada :
1. dr. Handoko Prayitno, suami saya yang telah banyak memberikan doa,
dukungan dan semangat dalam penulisan tesis ini dan sepanjang proses
pendidikan ini.
2. Papa, mama (†) serta keluarga yang telah banyak mendoakan dan
memberikan dukungan selama saya menjalani proses pendidikan ini.
3. DR. dr. Jacub Pandelaki, SpRad(K), sebagai pembimbing radiologis yang
telah menyediakan waktu, tenaga dan pikiran untuk membimbing dan
memberikan masukan serta mengarahkan saya dalam penyusunan tesis ini.
4. dr. S. Dohar AL Tobing, SpOT, sebagai pembimbing klinis yang telah
menyediakan waktu, tenaga dan pikiran untuk membimbing dan
memberikan masukan serta mengarahkan saya dalam penyusunan tesis ini.
5. DR. dr. Joedo Prihartono, MPH, sebagi pembimbing statistik yang telah
menyediakan waktu, tenaga dan pikiran untuk membimbing dan
memberikan masukan serta mengarahkan saya dalam penyusunan tesis ini.
6. dr. Sandrawati, SpRad(K) sebagai penguji pokja yang telah memberikan
arahan dan masukan yang bermanfaat dalam penyusunan tesis ini.
7. dr. Sawitri Darmiati, SpRad(K) sebagai penguji metodologi dan Ketua
Program Studi Departemen Radiologi yang telah memberikan arahan dan
masukan yang bermanfaat dalam penyusunan tesis ini.
8. dr. Vally Wulani, SpRad(K) sebagai moderator dan Ketua Komite
Penelitian yang telah memberikan persetujuan judul tesis, memberikan
semangat dan masukan yang bermanfaat dalam penyusunan tesis ini.
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
v
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
vi
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
vii
ABSTRAK
Nama : Amelia Putri
Program studi : Radiologi
Judul : Tingkat Sensitivitas dan Spesifisitas Radiografi
Lumbosakral Dalam Mendeteksi Tanda-Tanda Sekunder
HNP Dibandingkan Pemeriksaan MRI Sebagai
Pemeriksaan Baku Emas
Pendahuluan : Nyeri punggung merupakan masalah kesehatan yang sering
dikeluhkan di seluruh dunia dengan prevalensi sekitar 12% – 35%. Sekitar 10%
berkembang menyebabkan ketidakmampuan kronik akibat nyeri punggung.
Berbagai penelitian telah dilakukan selama ini menggunakan pemeriksaan standar
baku emas yaitu MRI lumbosakral dalam mendiagnosis HNP, namun modalitas ini
mahal dan tidak terdistribusi merata di Indonesia sehingga perlu dicari modalitas
pencitraan lain yang lebih murah dan terdistribusi merata sebagai modalitas
screening.
Tujuan : Menghitung tingkat akurasi, sensitivitas, dan spesifisitas radiografi
lumbosakral proyeksi lateral tegak, lateral fleksi, lateral ekstensi, dan penggabungan
seluruh proyeksi dibandingkan modalitas baku emas MRI lumbosakral dalam
mendiagnosis tanda-tanda sekunder HNP sebagai modalitas screening.
Metode : Penelitian ini merupakan penelitian uji diagnostik cross sectional dengan
menggunakan data-data pasien yang mengalami gejala HNP di RSUPN Cipto
Mangunkusumo Jakarta.
Hasil : Tingkat akurasi, sensitivitas, dan spesifisitas radiografi lumbosakral dalam
mendiagnosis tanda-tanda sekunder HNP pada proyeksi lateral posisi tegak
87,3%, 100%, 66,6%, pada proyeksi lateral fleksi 91%, 100%, 76,2%, pada
proyeksi lateral ekstensi 92,7% 100%, 80,9% dan penggabungan seluruh proyeksi
yaitu sebesar 91%, 100%, 76,2%.
Kesimpulan : Pemeriksaan radiografi lumbosakral dapat digunakan sebagai
modalitas screening dalam mendiagnosis tanda-tanda sekunder HNP. Penambahan
proyeksi lateral ekstensi selain dari proyeksi lateral tegak yang selama ini umum
digunakan meningkatkan tingkat spesifisitas dan akurasi dalam mendiagnosis HNP.
Kata kunci : HNP, Radiografi lumbosakral, MRI lumbosakral
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
viii
ABSTRACT
Name : Amelia Putri
Study Program : Radiology
Title : “The Sensitivity and Specificity Level of Lumbosacral
Radiography in Detecting Secondary Signs of Hernia
Nucleus Pulposus Compared to MRI Examination as
Gold Standard Diagnostic Tools”
Introduction : Back pain is a common health problem worldwide with prevalence of
approximately 12% - 35%. Approximately 10% developing chronic incapacity due
cause back pain. Various studies have been conducted to diagnosing HNP using
lumbosacral MRI as gold standard examination, but this modality is expensive and
not well distributed in Indonesia so we have to find other imaging modality that more
inexpensive and well distributed in Indonesia as screening modality.
Objective : To assess the accuracy, sensitivity, and specificity of lumbosacral
radiography with erect lateral projection, lateral flexion projection, lateral extension
projection, and dynamic lumbar projection compared to MRI as the gold standard
examination in patient with herniated nucleus pulposus as a screening modality.
Methods : This study is a diagnostic study by cross sectional design using data from
patient with symptoms of herniated nucleus pulposus in Cipto Mangunkusumo
National General Hospital Jakarta.
Results : The accuracy, sensitivity, and specificity of lumbosacral radiography in
diagnosis patient with secondary sign of herniated nucleus pulposus with lateral erect
projection are 87,3%, 100%, 66,6%, with lateral flexion projection are 91%,
100%, 76,2%, with lateral extention projection are 92,7% 100%, 80,9%, and with
all projection are 91%, 100%, 76,2%.
Conclusions : Lumbosacral radiographs can be used for screening modality in
diagnosis secondary signs of HNP. The addition of a lateral extensions projection
apart from the lateral erect upright projection which is commonly used can
increasing the level of specificity and accuracy in diagnosing HNP.
Key Words : Hernia Nucleus Pulposus, Lumbosacral Radiography, MRI
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
ix
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ...................................................................................... i
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ........................................... ii
HALAMAN PENGESAHAN ........................................................................ iii
KATA PENGANTAR ................................................................................... iv
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI
KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS ........................ vi
ABSTRAK ..................................................................................................... vii
ABSTRACT ..................................................................................................... viii
DAFTAR ISI .................................................................................................. ix
DAFTAR TABEL .......................................................................................... xi
DAFTAR GAMBAR ..................................................................................... xii
DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................. xiii
BAB 1 PENDAHULUAN ............................................................................. 1
1.1 Latar belakang .................................................................................. 1
1.2 Rumusan masalah ............................................................................ 3
1.3 Hipotesis …………………………………………………………… 3
1.4 Tujuan penelitian ............................................................................. 4
1.5 Manfaat penelitian ........................................................................... 4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA .................................................................... 5
2.1 Anatomi ............................................................................................ 5
2.1.1. Diskus intervertebralis ……………………………………… 6
2.1.2. Ligamentum dan sendi ……………………………………… 7
2.1.3. Vaskularisasi dan persarafan ……………………………….. 9
2.2 Degenerasi diskus intervertebralis .................................................... 9
2.2.1 Kaskade degenerasi ................................................................. 9
2.2.2 Etiologi dan patofisiologi degenerasi diskus ........................... 10
2.3 Herniasi Nukleus Pulposus (HNP) .................................................... 11
2.3.1 Gejala klinis ............................................................................ 13
2.3.2 Pemeriksaan radiologi .............................................................. 13
2.3.2.1 MRI lumbosakral ......................................................... 13
2.3.2.2 Radiografi lumbosakral ................................................ 14
2.3.3. Terapi ...................................................................................... 16
2.4 Kerangka teori .................................................................................. 17
2.5 Kerangka konsep .............................................................................. 18
BAB 3 METODE PENELITIAN ................................................................... 19
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
x
3.1 Desain Penelitian ............................................................................. 19
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian ........................................................... 19
3.3 Populasi dan Sampel Penelitian ....................................................... 20
3.4 Subyek Penelitian ............................................................................. 20
3.5 Jumlah Sampel ................................................................................. 20
3.6 Cara Kerja ........................................................................................ 21
3.7 Alur Penelitian ................................................................................. 23
3.8 Analisis Data .................................................................................... 23
3.9 Batasan Operasional ......................................................................... 24
3.10 Etika Penelitian ............................................................................... 25
3.11 Pendanaan ....................................................................................... 25
BAB 4 HASIL PENELITIAN ....................................................................... 26
4.1 Karakteristik subjek penelitian ........................................................ 26
4.2 Hasil temuan HNP berdasarkan radiografi lumbosacral dengan MRI
lumbosakral .................................................................................... 28
BAB 5 PEMBAHASAN ............................................................................... 33
BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN ......................................................... 36
6.1. Kesimpulan ………………………………………………………... 36
6.2. Saran ……………………………………………………………….. 36
DAFTAR PUSTAKA .................................................................................... 37
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
xi
DAFTAR TABEL
Tabel 3.1 Jadwal kegiatan penelitian ………………………………………. 19
Tabel 4.1. Karakteristik dasar subyek penelitian …………………………… 26
Tabel 4.2 Sebaran subyek menurut hasil pemeriksaan MRI dan radiografi
lumbosakral …. ………………………………………………. 27
Tabel 4.3. Hasil radiografi lumbosakral proyeksi lateral posisi tegak, fleksi,
ekstensi dibandingkan dengan MRI lumbosakral sebagai pemeriksaan
baku emas dalam menilai tanda-tanda sekunder HNP …..…..… 28
Tabel 4.4 Hasil radiografi lumbosakral proyeksi lateral posisi tegak dibandingkan
dengan MRI lumbosakral sebagai pemeriksaan baku emas dalam
menilai tanda-tanda sekunder HNP ……………………………… 29
Tabel 4.5 Hasil radiografi lumbosakral proyeksi lateral posisi fleksi dibandingkan
dengan MRI lumbosakral sebagai pemeriksaan baku emas dalam
menilai tanda-tanda sekunder HNP ………………………………. 30
Tabel 4.6 Hasil radiografi lumbosakral proyeksi lateral posisi ekstensi
dibandingkan dengan MRI lumbosakral sebagai pemeriksaan baku
emas dalam menilai tanda-tanda sekunder HNP ……………… 31
Tabel 4.7 Perbandingan hasil radiografi lumbosakral berbagai posisi dibandingkan
dengan MRI lumbosakral dalam menilai tanda-tanda sekunder HNP.. 32
Tabel 1. Tabel induk ……………………………………………………….. 45
Tabel 2. Dummy table ……………………………………………………… 46
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
xii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Anatomi vertebra lumbal ………………………………………… 5
Gambar 2. Diskus intervertebralis …………………………………………… 7
Gambar 3. Ligamentum dan sendi …………………………………………… 8
Gambar 4. Vaskularisasi dan persarafan vertebra lumbal …………………… 9
Gambar 5. Kaskade degenerasi ……………………………………………... 10
Gambar 6. Penonjolan diskus intervertebralis ……………………………… 12
Gambar 7. Lokasi herniasi diskus intervertebralis …………………………. 12
Gambar 8. Herniasi dan degenerasi diskus intervertebralis ………………… 14
Gambar 9. Pengukuran sudut diskus intervertebralis dan pergeseran korpus
vertebra lumbosakral ………………………………………………… 16
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
xiii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Surat keterangan lolos kaji etik ……………………………….. 42
Lampiran 2 Penjelasan penelitian kepada subjek penelitian ......................... 43
Lampiran 2 Surat persetujuan penelitian ...................................................... 44
Lampiran 3 Formulir penelitian ................................................................... 45
Lampiran 4 Analisa Statistik ........................................................................ 46
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia 1
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Nyeri punggung merupakan masalah kesehatan yang sering dikeluhkan di seluruh
dunia dengan prevalensi sekitar 12% – 35%. Sekitar 10% berkembang
menyebabkan ketidakmampuan kronik akibat nyeri punggung. Nyeri punggung
terutama bagian bawah merupakan alasan kedua terbanyak selain infeksi saluran
pernafasan yang membuat seseorang datang berobat ke dokter atau rumah sakit.
Nyeri punggung bawah juga merupakan penyebab kedua disabilitas di Amerika
Serikat pada dewasa dan merupakan salah satu penyebab tersering tidak masuk
kerja yang bila diperhitungkan secara perekonomian akibat dari pengurangan
produktivitas kerja berdampak pada kerugian ekonomi. Freburger dkk3
melaporkan dalam dua dekade terakhir terdapat peningkatan penderita nyeri
punggung yang datang untuk berobat mencari pengobatan di berbagai negara
seperti Amerika Serikat, Inggris, Finlandia, dan Jerman. Disabilitas akibat nyeri
punggung meningkat di Amerika Serikat sebesar 15,2% pada tahun 1992 menjadi
28,2% pada tahun 2006. 1-4
Nyeri punggung berhubungan erat dengan penyakit degeneratif diskus.
Degeneratif diskus dapat asimptomatik, namun proses degeneratif diskus ini dapat
berkembang menjadi herniasi nukleus pulposus (HNP). Proses degenerasi diskus
maupun HNP menyebabkan ruang diskus intervertebralis menyempit serta
terjadinya pergeseran korpus vertebra pada posisi fleksi dan ekstensi yang dapat
dinilai sebagai salah satu tanda-tanda sekunder dari HNP pada pemeriksaan
radiografi lumbosakral dan berpengaruh terhadap mekanika dari kolumna
vertebra, akibat perubahan struktur vertebra seperti otot dan ligamentum, dan
memberikan gejala gangguan nyeri dan ketidakmampuan pada usia tua.
Degenerasi diskus meningkat sejalan dengan pertambahan usia, sekitar 60%
penduduk berusia 70 tahun mengalami degenerasi berat pada diskus. Sekitar 39%
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
2
penderita nyeri punggung perlu tindakan lebih lanjut selain medikamentosa.
Penatalaksaan nyeri punggung dengan operasi vertebra lumbal meningkat sebesar
157% dari tahun 1997 sampai ke 2005. 1-4
Vertebra lumbal merupakan vertebra yang menerima tekanan dan regangan paling
besar dalam menyanggah berat tubuh. Hal ini menyebabkan lumbal menerima
resiko paling tinggi untuk kerusakan karena pergerakkan lumbal yang besar
sehingga frekuensi terjadinya herniasi nukleus pulposus paling tinggi di antara
seluruh vertebra. Sekitar 98% dari HNP pada vertebra lumbal muncul pada level
L4-5 dan L5-S1. White dkk melaporkan jangkauan pergerakan L4-5 dan L5-S1
yang luas dalam posisi fleksi dan ekstensi menjadi alasan terhadap frekuensi yang
tinggi pada lokasi penyakit degenerasi diskus pada level tersebut. European
Foundation melaporkan puncak usia terjadinya insidensi HNP adalah sekitar usia
30 tahun sampai 55 tahun sementara WHO melaporkan puncak insidensi
terjadinya nyeri punggung pada usia 25 tahun sampai 64 tahun. Tidak ada
perbedaan antara prevalensi laki-laki dan wanita. Mayoritas herniasi diskus
muncul pada arah posterolateral.5,6,7
Magnetic Resonance Imaging (MRI) merupakan modalitas pencitraan yang paling
baik dalam menilai morfologi diskus dan merupakan standar baku emas dalam
mendiagnosa HNP dengan angka sensitifitas sebesar 100% dan spesifisitas
sebesar 97%.8
Pemeriksaan MRI memiliki kekurangan yaitu biaya pemeriksaan
yang mahal dan modalitas pencitraan ini tidak dimiliki secara menyeluruh di
Indonesia. Data dari Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia menunjukkan modalitas MRI hanya sebanyak 73
buah seluruh Indonesia, diantaranya 16 buah berada di wilayah Sumatera, 43 buah
di wilayah Jawa dan Bali, 5 buah di wilayah Kalimantan, 6 buah di wilayah
Sulawesi dan Maluku dan tidak ada di wilayah Papua. Harga dan keterbatasan
modalitas MRI merupakan alasan untuk mencari kemungkinan pemeriksaan
dengan modalitas lain yang lebih murah, lebih mudah diakses, tersedia lebih
banyak dan lebih sederhana, dan dapat membantu mendiagnosis HNP yaitu
pemeriksaan radiografi lumbosakral. Modalitas pencitraan radiografi lebih banyak
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
3
tersedia di seluruh Indonesia dengan jumlah sebanyak 888 buah, tersebar
sebanyak 222 buah di wilayah Sumatera, 499 buah di wilayah Jawa dan Bali, 53
buah di wilayah Kalimantan, 107 buah di wilayah Sulawesi dan Maluku, dan 7
buah di wilayah Papua.9 Modalitas radiografi lumbosakral yang diharapkan dapat
membantu mendiagnosa dengan proyeksi lateral posisi tegak, fleksi dan ekstensi.
Uji diagnostik terhadap modalitas radiografi lumbosakral belum pernah diteliti
sampai saat ini, berbagai penelitian terdahulu hanya melaporkan berbagai tanda-
tanda sekunder yang dapat membantu mendiagnosis HNP.
1.2. Rumusan masalah
Berbagai penelitian mencoba mencari alternatif diagnostik menggunakan
modalitas radiologi lain untuk membantu screening HNP seperti pemeriksaan CT
scan mielografi, mielografi konvensional maupun discografi, namun pemeriksaan
tersebut merupakan pemeriksaan yang invasif.10,11
Modalitas pencitraan yang
diharapkan dapat membantu dalam screening adalah radiografi tanpa kontras
vertebra lumbosakral mengingat pemeriksaan ini lebih mudah dikerjakan, murah,
dan tersedia banyak di seluruh Indonesia, namun uji diagnostik terhadap
modalitas ini belum pernah diteliti sebelumnya, berbagai penelitian hanya
melaporkan mengenai tanda sekunder yang dapat dinilai untuk membantu
mendiagnosa HNP sebagai screening. Penelitian ini ditujukan untuk mengetahui
tingkat sensitivitas dan spesifisitas radiografi lumbosakral dalam menilai HNP
dibandingkan pemeriksaan MRI sebagai baku emas, sehingga timbul pertanyaan
penelitian :
1.2.1. Berapa tingkat sensitivitas radiografi lumbosakral dalam menilai tanda-
tanda sekunder HNP dibandingkan pemeriksaan MRI ?
1.2.2. Berapa tingkat spesifisitas radiografi lumbosakral dalam menilai tanda-
tanda sekunder HNP dibandingkan pemeriksaan MRI ?
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
4
1.3. Hipotesis
Terdapat akurasi yang mendekati pemeriksaan MRI sebagai pemeriksaan baku
emas dalam mendiagnosis tanda-tanda sekunder HNP secara radiografi
lumbosakral.
1.4. Tujuan penelitian
1.4.1.Tujuan umum
Menilai tingkat akurasi radiografi lumbosakral dalam menilai tanda-tanda
sekunder HNP sebagai metode screening.
1.4.2. Tujuan khusus
1.4.2.1. Menghitung tingkat sensitivitas radiografi lumbosakral dalam menilai
tanda-tanda sekunder HNP.
1.4.2.2. Menghitung tingkat spesifisitas radiografi lumbosakral dalam menilai
tanda-tanda sekunder HNP.
1.5. Manfaat penelitian
1.5.1. Segi pendidikan: penelitian ini merupakan bagian dari proses pendidikan,
dan melatih cara melakukan penelitian
1.5.2. Segi pengembangan penelitian: penelitian ini dapat memberikan informasi
tambahan dalam memahami dan membedakan mengenai penyakit
degeneratif diskus dan herniasi nukleus pulposus, serta dapat menjadi
masukan untuk penelitian lanjutan yang lebih mendalam.
1.5.3. Segi pelayanan masyarakat dan pasien: diharapkan dengan diketahui tingkat
akurasi radiografi lumbosakral dapat membantu mendiagnosa HNP terutama
di wilayah yang tidak memiliki MRI sebagai modalitas standar baku emas.
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia 5
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi
Vertebra terdiri dari 33 tulang yang terbagi menjadi 7 tulang vertebra
cervical, 12 tulang vertebra thorakal, 5 tulang vertebra lumbal, 5 tulang yang
berfusi membentuk vertebra sakrum, dan 4 tulang ireguler coccygeus. Vertebra
lumbal terdiri dari lima tulang vertebra yang disebut berdasarkan urutannya yaitu
L1, L2, L3, L4 dan L5. L1 merupakan struktur vertebra lumbal paling superior
dan berhubungan dengan vertebra thorakal dan L5 merupakan struktur vertebra
lumbal paling inferior yang berhubungan dengan vertebra sacral. Bagian anterior
dari struktur vertebra adalah korpus vertebra. Korpus vertebra lumbal merupakan
struktur vertebra yang paling besar, lebar dan tebal, tidak memiliki foramen
transversal atau artikulasi facet dengan kosta. Bagian medial dari korpus vertebra
dan semakin ke inferior vertebra lumbal maka ukuran corpus vertebra akan
semakin besar yang berfungsi untuk menahan beban dan tekanan. Bagian
posterior dari struktur vertebra terdiri dari struktur arkus yang membentuk
lingkaran membentuk canalis spinalis. Struktur pembentuk arkus diantaranya
adalah tujuh processus yang terdiri dari satu processus spinosus, empat processus
artikularis dan dua processus transversus; dua pedikel; dua lamina; dan sendi
facet. Sendi facet berada antara processus artikularis superior dan processus
artikularis inferior. Canalis spinalis pada sisi anterior melekat pada ligamentum
longitudinal posterior yang berada pada permukaan corpus vertebra bagian
posterior. Bagian lateral dari canalis spinalis adalah pedikel dan bagian posterior
dari canalis spinalis adalah lamina dan ligamentum flavum. 6,12,13
Gambar 1. Anatomi vertebra lumbal 6
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
6
2.1.1. Diskus intervertebralis
Diskus intervertebralis merupakan struktur avaskular terbesar pada tubuh, dan
merupakan struktur melekatkan korpus vertebra. Diskus intervertebralis
merupakan sendi utama dalam kolumna vertebra dengan fungsi utama sebagai
mekanika yang menahan beban tubuh dan aktivitas otot pada kolumna vertebra.
Diskus intervertebralis berada diantara tulang rawan endplate tulang belakang
dengan ketebalan bervariasi dan diameter sekitar 4 cm pada regio lumbal. Diskus
intervertebralis berada diantara korpus vertebra dan pada potongan melintang
akan berbentuk oval. Tinggi diskus intervertebralis dari perifer sampai ke tengah
berbentuk bikonveks. Ligamentum longitudinal yang melekat pada korpus
vertebra, melekat juga pada diskus intervertebralis pada anterior dan posterior,
dan diskus intervertebralis melekat dengan korpus vertebra pada tulang rawan
endplate. Diskus intervertebralis merupakan salah satu komponen sebagai titik
tumpu tubuh dalam kolumna vertebra. Diskus intervertebralis tidak memiliki
pembuluh darah, namun terdapat beberapa saraf terutama pada bagian luar dari
annulus fibrosus yang terdapat saraf proprioseptif. Pembuluh darah berada pada
ligamentum longitudinal yaitu arteri vertebralis. 1,14,15
Struktur diskus intervertebralis berbentuk annular dengan komposisi bagian luar
adalah annulus fibrosus yang berbentuk cincin dengan komposisi kolagen tipe 1.
Annulus terdiri dari 15-20 cincin konsentrik atau lamellar dengan jaringan ikat
kolagen yang parallel setiap lamelarnya. Jaringan ikat ini memiliki orientasi
sekitar 60° terhadap aksis vertical ke kanan dan ke kiri sehingga memungkinkan
terjadinya gerakan rotasi isovolumik, sehingga diskus intervertebralis dapat
berrotasi atau miring tanpa perubahan volume yang signifikan dan tidak
mempengaruhi tekanan hidrostatik pada bagian dalam diskus yaitu nukleus
pulposus. Jaringan ikat elastin juga berada diantara lamellar yang akan membantu
diskus intervertebralis untuk kembali ke posisi semula sebelum melakukan
pergerakan baik fleksi, ekstensi maupun rotasi. Annulus fibrosus memiliki
komponen mikrostruktur utama yaitu air sebanyak 60-70% dari berat annulus,
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
7
kolagen mencapai 50-60% dari berat kering annulus, dan proteoglikan sebanyak
20% dari berat kering annulus. 1,14,15
Nukleus pulposus merupakan struktur yang terletak lebih dalam, 70-90% dari
struktur ini merupakan air yang jumlahnya bervariasi bergantung usia. Komponen
kedua terbesar adalah proteoglikan sebanyak 65% dari berat basah nukleus,
komponen proteoglikan memiliki regio dengan komponen sangat hidrofilik dan
percabangan pada sisi rantai berikatan dengan rantai panjang hialuronat, sekitar
duapertiga dari agregat proteoglikan pada nukleus pulposus memiliki unit
proteoglikan yang berikatan dengan rantai pendek asam hialuronat. Komponen
berikutnya adalah kolagen tipe II yang mengikatkan agregat proteoglikan satu
dengan yang lainnya. Kolagen berada sebanyak 15-20% dari berat kering nukleus.
Percampuran dari proteoglikan, agregat proteoglikan, dan kolagen membentuk
matriks nukleus pulposus. Komponen lainnya adalah kumpulan fibrin termasuk
diantaranya adalah jaringan elastin, beberapa protein non kolagen, dan tipe
kolagen seperti fibronektin, dekorin, dan lumikan. Efek hidraulik dari nukleus
yang terhidrasi pada annulus dapat bersifat sebagai peredam tekanan pada
kolumna vertebra. 1,14,15
Gambar 2. Diskus intervertebralis
2.1.2. Ligamentum dan sendi
Terdapat beberapa ligamentum pada vertebra diantaranya ligamentum
longitudinal anterior yang menutupi bagian ventral dari korpus vertebra lumbal
dan diskus intervertebralis, melekat pada bagian anterior annulus fibrosus dan
berada sepanjang kolumna vertebralis. Fungsi dari ligamentum longitudinal
anterior adalah menjaga stabilisasi sendi dan untuk pergerakan ekstensi.
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
8
Ligamentum longitudinal posterior berada pada canalis vertebralis dan melekat
kuat pada bagian posterior korpus vertebra dan diskus intervertebralis. Fungsi
ligamentum longitudinal posterior adalah untuk pergerakan fleksi dari kolumna
vertebra. Struktur ligamentum longitudinal posterior akan semakin menyempit
dan tipis ke inferior terutama di lumbosakral. Adanya herniasi diskus
intervertebralis akan disertai kerusakan ligamentum longitudinal posterior.
Ligamentum supraspinosus berhubungan dengan ujung processus spinosus
dengan vertebra. Ligamentum interspinosus berhubungan antara processus
spnosus. Ligamentum supraspinosus dan interspinosus merupakan suatu kompleks
yang menjaga kolumna vertebra berada dalam satu kedudukan dan pada
pergerakan fleksi. Ligamentum iliolumbar berasal dari ujung processus
transversus L5 dan berhubungan dengan bagian posterior dari tepi dalam crista
iliaka, berfungsi dalam menstabilisasi sendi lumbosakral.11,16,17
Unit fungsional dari kolumna vertebra adalah kombinasi dari diskus
intervertebralis dan sendi facet, selain untuk memproteksi elemen neural juga
untuk fungsi stabilisasi. Sendi facet berhubungan dengan korpus vertebra pada
kedua sisinya dengan struktur yang dinamakan lamina yang membentuk arkus
posterior. Sendi ini berhubungan dengan setiap tingkatnya dengan ligamentum
flavum yang berwarna kuning karena komposisinya yang tinggi elastin sehingga
memungkinkan untuk terjadi ekstensi dan fleksi maksimal dari kolumna vertebra.
Stabilisasi dari vertebra merupakan kemampuan vertebra secara fisiologi untuk
mencegah pergeseran korpus vertebra atau iritasi terhadap medula spinalis atau
akar saraf, dan untuk mencegah deformitas akibat kapasitas yang berlebihan atau
nyeri akibat perubahan struktural. Kerusakan dari struktur yang menyanggah
vertebra baik ligamentum, diskus intervertebralis dan sendi facet dapat
menurunkan stabilitas dari vertebra. 11,16,17
Gambar 3. Ligamentum dan sendi
6
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
9
2.1.3. Vaskularisasi dan persarafan
Cabang meningeal saraf vertebra bernama saraf sinovertebra rekuren
mempersarafi area disekitar diskus intervertebralis. Saraf ini berasal dari ganglion
akar saraf dorsalis dan masuk melalui foramen kemudian bercabang menjadi
ascendens mayor dan descenden minor. Bagian luar dari annulus memperoleh
persarafan sementara nukleus pulposus tidak memiliki persarafan. Ligamentum
longitudinal anterior juga mendapat persarafan dari cabang ganglion akar saraf
dorsal, dan ligamentum longitudinal posterior mendapat persarafan dari cabang
ascendens mayor saraf sinovertebra. Diskus intervertebralis merupakan struktur
yang avaskuler dan mendapat nutrisi dari kapiler yang berada pada endplate
vertebra. Kapiler ini mendapat aliran darah dari cabang distal arteri interosseus
yang memberikan perdarahan bagi korpus vertebra. 17,18
Gambar 4. Vaskularisasi dan persarafan vertebra lumbal 17
2.2. Degenerasi diskus intervertebralis
2.2.1. Kaskade degenerasi
Kirkaldy-Willis dan Burton melaporkan tiga fase degeneratif yaitu fase disfungsi,
instabilisasi, dan stabilisasi. Fase disfungsi umumnya dialami oleh pasien yang
mengalami nyeri dan berrespon baik terhadap terapi. Gejala yang ditimbulkan
pasien umumnya adalah nyeri yang unilateral dan dapat menyebar sesuai dengan
distribusi sklerotom dan nyeri membaik dengan terapi. Fase instabilisasi memiliki
gejala klinis yang sama namun perbedaannya adalah nyeri merupakan nyeri
kronik dan hanya berrespon sementara terhadap terapi, terdapat disfungsi dan
imobilisasi serta keterbatasan aktivitas akibat dari kelainan mekanik dan sel pada
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
10
ligamentum dan jaringan lainnya. Ligamentum kehilangan karakteristik elastis
dan sendi menjadi tidak stabil sementara diskus intervertebralis mengalami ruptur.
Hal ini merupakan proses degenerasi kompleks dari persendian. Fase stabilisasi
merupakan kondisi yang berat dari degenerasi namun gejala klinis yang
dikeluhkan umumnya pengurangan nyeri namun terasa kaku. Proses penuaan
menyebabkan ligamentum mengkerut dan lebih stabil. 18,19,20
Gambar 5. Kaskade degenerasi 19
2.2.2. Etiologi dan patofisiologi degenerasi diskus
Penyebab pasti dari degenerasi diskus belum diketahui. Beberapa penelitian
melaporkan berbagai teori terutama mengenai proses penuaan. Berbagai teori
menyebutkan bahwa hal lain yang berkaitan dengan terjadinya degenerasi diskus
intervertebralis diantaranya adalah genetik, lingkungan, autoimun, proses
inflamasi, trauma, infeksi, toksin, dan faktor lain seperti rokok. Bertambahnya
usia akan menyebabkan nukleus pulposus akan kehilangan elastisitas karena
komponen gelatin akan berkurang dan menjadi lebih fibrotik. Lamellar annulus
akan menjadi ireguler dan kolagen serta elastin akan terlihat tidak beraturan
membentuk celah didalam diskus intervertebralis terutama pada nukleus. Saraf
dan vaskular akan meningkat dengan adanya proses degenerasi. Proliferasi sel
akan berlangsung dan membentuk formasi kluster pada nukleus, adanya kematian
sel juga menimbulkan sel nekrotik dan gambaran apoptosis secara histopatologi.
Biokimia yang berubah dalam proses degenerasi adalah proteoglikan. Molekul
aggrecan mengalami degradasi menjadi fragmen lebih kecil, selain itu akibat dari
berkurangnya glikosaminoglikan adalah pengurangan tekanan osmotik pada
matriks diskus dan mengalami dehidrasi. Komponen lain yang berubah adalah
fibronektin meningkat dengan peningkatan proses degenerasi dan lebih terlihat
fragmentasi sesuai dengan kaskade degenerasi. 1,20-22
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
11
Hilangnya proteoglikan pada degenerasi diskus memiliki efek berat terhadap
kemampuan diskus intervertebralis dalam menahan beban karena tekanan osmotik
diskus intervertebralis akan berkurang dan mengalami dehidrasi. Pemberian beban
pada keadaan diskus yang degenerasi akan menyebabkan diskus mengalami
penonjolan. Penambahan beban akan memberikan tekanan yang tidak seimbang
pada annulus dan endplate korpus vertebra, hal ini akan memicu kelainan lain
baik pada sendi facet maupun ligamentum. Perubahan awal berupa pengurangan
tinggi diskus intervertebralis yang menyebabkan tekanan yang meningkat pada
ligamentum flavum sehingga menyebabkan remodeling dan penebalan sehingga
kehilangan elastisitas dan cenderung menonjol pada canalis spinalis menyebabkan
stenosis spinalis. Efek dari berkurangnya proteoglikan juga berpengaruh pada
kemampuan pergerakan dari diskus intevertebralis. 1,20,21
Martin dkk melaporkan genetik juga berpengaruh terhadap terjadinya proses
degenerasi diskus, berhubungan dengan kolagen tipe II dan pengurangan
konsentrasi glukosaminoglikan pada endplate vertebra dan annulus fibrosus.
Proses mekanika berpengaruh terjadinya degenerasi diskus. Adanya tekanan akan
memacu terjadinya rangkaian biokimia dalam diskus. Fibronektin akan meningkat
akibat respon cedera diskus sehingga terjadi proses proteolitik, peningkatan
aktivitas matriks metalloproteinase (MMP) 2 dan 9 yang akan melemahkan diskus
intervertebralis, selain itu komponen prostaglandin E2 dan interleukin-6 juga
terlihat pada diskus yang mengalami herniasi. Proses lain yang berlangsung
adalah pengurangan ekspresi kolagen tipe II sehingga terjadi disorganisasi dari
annulus fibrosus. Herniasi diskus intervertebralis akan memicu terjadinya proses
inflamasi sehingga terjadi peningkatan limfosit, makrofag dan fibroblast. 17,21
2.3 Herniasi Nukleus Pulposus (HNP)
HNP merupakan kelainan tersering dari gangguan diskus intervertebralis yang
mengalami proses degenerasi dan memerlukan tidakan operasi tulang belakang
akibat prolaps nukleus pulposus akibat rupturnya diskus intervertebralis berupa
protrusio atau ekstrusi diskus intervertebralis ke posterior atau posterolateral dan
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
12
menyebabkan penekanan pada akar saraf pada canalis spinalis. American Society
of Spine Radiology, American Society of Neurology dan North American Spine
Society mendefinisikan HNP sebagai pergeseran lokal nukleus, kartilago, jaringan
annular pada rongga diskus intervertebralis. Bulging diskus tidak digolongkan
dalam HNP. Bulging diskus merupakan penonjolan diskus intervertebralis dengan
lebar > 50% dari tepi cincin apofisis (>180° tepi diskus), menonjol kurang dari 3
mm tepi bulging dapat simetris maupun asimetris. HNP dibagi menjadi protrusio
dan ekstrusio, protrusio adalah penonjolan diskus intervertebralis fokal namun
masih terdapat hubungan dengan diskus intervertebralis, jarak terjauh antara tepi
dari diskus intervertebralis melewati jarak diskus lebih kecil dari jarak antara
lebar basis diskus pada level yang sama (<180° tepi diskus). Ekstrusio diskus
adalah keadaan dimana nukleus pulposus sudah tidak berhubungan dengan diskus
intervertebralis. Smithuis melaporkan lokasi aksial herniasi diskus intervertebralis
adalah sentral atau medial, parasentral atau recessus lateral, foraminal atau
subartikular, lateral atau ekstraforaminal. Ligamentum longitudinal posterior tebal
pada regio sentral sehingga herniasi tidak umum terjadi pada regio ini, sementara
ligamentum ini lebih tipis pada regio parasentral sehingga seringkali terjadi pada
regio parasentral. Herniasi diskus pada regio foraminal hanya terjadi sekitar 5-
10%, herniasi di regio ini akan menimbulkan gejala nyeri hebat dan skiatika
akibat adanya penekanan dan kerusakan pada saraf. Herniasi pada regio
ekstraforaminal sangat jarang terjadi. 8,23
Gambar 6. Penonjolan diskus intervertebralis 8,23
Gambar 7. Lokasi herniasi diskus intervertebralis 23
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
13
2.3.1. Gejala klinis
Herniasi nukleus pulposus merupakan penyebab paling sering gejala nyeri
punggung bagian bawah dan nyeri radikular pada tungkai. Nyeri radikuler seperti
skiatika biasanya dikeluhkan berupa nyeri tumpul, nyeri tajam, atau rasa
terbakar.24
Gejala HNP dapat bervariasi mulai dari asimptomatik sampai
paraplegia dan yang jarang terjadi adalah gangguan berkemih. Gejala sensorik
diantaranya adalah parestesia, disesthesia, hiperesteria atau anestesi yang
melibatkan dermatom lumbosakral. Sekitar 63-72% penderita mengeluhkan
parestesia, nyeri radikular terjadi sekitar 35% dan rasa kebas sebanyak 27%.
Progresivitas penyakit dapat mengakibatkan paraplegia dan sindroma cauda
equine. 22,25-27
2.3.2. Pemeriksaan radiologi
2.3.2.1. MRI lumbosakral
MRI merupakan pencitraan baku emas yang memiliki sensitivitas 100% dan
sensitivitas 97% dalam mendiagnosa HNP. MRI merupakan modalitas yang
sangat baik dalam memperlihatkan struktur jaringan lunak dan keunggulan lain
dari MRI adalah tidak menggunakan radiasi. Sekuens MRI yang digunakan dalam
pemeriksaan MRI lumbosakral T1WI dan T2WI potongan aksial dan sagital. Pada
sekuens T2WI memperlihatkan gambaran yang sangat baik karena annulus yang
kaya akan jaringan ikat akan memberikan gambaran hipointens sementara nukleus
pulposus yang kaya akan air terlihat hiperintens. Pemeriksaan MRI memang
merupakan standar baku emas dalam mendiagnosa HNP namun pemeriksaan MRI
mahal dan pemeriksaan yang dilakukan lama serta tidak tersedia secara
menyeluruh di Indonesia. Pemeriksaan MRI merupakan kontraindikasi bagi
pengguna pace maker maupun pada klaustrofobia. 8,9,25
Degenerasi diskus intervertebralis akibat reduksi oksigen dan suplai nutrisi akibat
proses penuaan. Endplate vertebra memegang peranan yang penting dalam
memberikan nutrisi pada diskus intervertebralis. Sebagai akibatnya pada proses
degenerasi akan terjadi perubahan pada endplate vertebra. Modic membagi
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
14
perubahan endplate vertebra karena proses degenerasi menjadi tiga tipe. Tipe I
terlihat hipointens pada T1WI dan hiperintens pada T2WI menunjukkan adanya
proses edema dari endplate vertebra. Tipe II terlihat hiperintens pada T1WI dan
T2WI namun hipointens pada T2WI Fat Sat menunjukkan lemak. Tipe III terlihat
hipointens pada T1WI dan T2WI menunjukkan adanya sklerosis dari endplate
vertebra. Herniasi diskus intervertebralis akan terlihat berupa penonjolan <180°
dari lebar diskus. Penonjolan dapat berupa protrusio maupun ekstrusio.28,29
Gambar 8. Herniasi dan degenerasi diskus intervertebralis 25
2.3.2.2. Radiografi vertebra lumbosakral
Pemeriksaan radiografi untuk vertebra lumbosakral diantaranya proyeksi AP,
lateral, oblik dan lumbal dinamik. Pemeriksaan lumbal dengan posisi tegak dan
dinamik dapat membantu mengidentifikasi instabilitas, anterolisthesis atau
retrolisthesis sebagai tanda tidak langsung dari proses degeneratif diskus
intervertebralis. Radiografi dapat membantu pula menyingkirkan diagnosis lain
yang dapat menyebabkan nyeri punggung. Radiografi dilakukan sebagai
pemeriksaan pertama dalam menilai kelainan anatomi dan kedudukan antara
tulang-tulang.28
Humphreys dkk melaporkan pemeriksaan radiografi merupakan
pemeriksaan awal yang dilakukan pada penderita nyeri punggung karena selain
pemeriksaan ini murah dapat membantu untuk melihat kelainan pada tulang dan
tanda sekunder dari kelainan pada ligamentum dan jaringan lunak sekitar.
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
15
Pemeriksaan radiografi merupakan pemeriksaan yang paling baik untuk
screening.30
Pada awal proses degenerasi perubahan pada diskus intervertebralis
tidak dapat dievaluasi secara radiografi, namun pada pemeriksaan lumbal dinamik
dapat terlihat adanya spasme otot dan penurunan pergerakan serta instabilitas dari
vertebra lumbal, seringkali pada pasien dengan gambaran radiografi normal
namun disertai nyeri ditemukan adanya kelainan pada pemeriksaan radiografi
lumbal dinamik. Degenerasi diskus yang terlihat pada gambaran radiografi berupa
penyempitan ruang diskus intervertebralis dapat disertai dengan pembentukan
osteofit. Adanya udara dalam diskus intervertebralis dapat terlihat sebagai salah
satu tanda degenerasi diskus intervertebralis disebut vacuum phenomen.
Kekurangan pemeriksaan radiografi diantaranya selain tidak dapat
memperlihatkan jaringan lunak adalah menggunakan radiasi.28,30
International
Atomic Energy Agency (IAEA) dan World Health Organization (WHO)
membatasi dosis radiasi yang dapat diterima oleh populasi adalah sebesar 1 mSv
sementara bagi para pekerja dosis radiasi yang dapat diterima adalah sebesar 20
mSv. Batas maksimal dosis radiasi bagi pekerja yang dalam keadaan hamil adalah
2 mSv. Compagnone dkk pada tahun 2006 melaporkan mengenai perbedaan dosis
radiasi dengan tipe alat radiografi. Pemeriksaan radiografi lumbal proyeksi AP
dan lateral dengan menggunakan alat radiografi screen film adalah sebesar 0,3
mSv, menggunakan alat computed radiography sebesar 0,4 mSv, dan
menggunakan direct digital radiography sebesar 0,17 mSv. Pemeriksan radiografi
lumbosakral tidak dianjurkan pada kehamilan trimester pertama kecuali dalam
keadaan mengancam nyawa. 31
Naido M melaporkan sudut diskus intervertebralis L4-5 dan L5-S1 normal pada
dewasa adalah 14°.32
Yochum dan Rowe juga melaporkan sudut normal diskus
intervertebralis L4-L5 dan L5-S1 adalah 14° pada proyeksi lateral posisi tegak.33
Cara pengukuran sudut diskus intervertebralis adalah dengan menarik garis pada
vertebra endplate superior dan inferior sehingga didapatkan sudut. Pengukuran
sudut dapat membantu menyingkirkan penyebab nyeri punggung. Pada kelainan
sendi facet sudut akan meningkat dan adanya herniasi pada diskus akan
memperlihatkan pengurangan dari sudut normal tersebut. Pengukuran stabilisasi
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
16
lumbal dapat diukur berdasarkan pengukuran Van Akkerveeken’s dari
pemeriksaan lumbal dinamik dengan cara ditarik garis dari vertebra endplate
superior dan inferior vertebra kemudian diukur pergeseran pada posisi fleksi dan
ekstensi. Pengukuran dikatakan normal bila pergeseran kurang dari 1,5 mm
terutama pada posisi ekstensi, bila pengukuran lebih dari 1,5 mm maka terdapat
kerusakan baik pada nukleus, annulus dan ligamentum longitudinal posterior.
Adanya kerusakan ligamentum longitudinal posterior seringkali disertai dengan
kelainan diskus intervertebralis pada level tersebut.33
Gambar 9. Pengukuran sudut intervertebralis dan pergeseran korpus vertebra
lumbosakral33
2.3.3. Terapi
Terapi dapat berupa perubahan perilaku hidup, medikamentosa dan operasi.
Perubahan perilaku hidup diantaranya dengan mengurangi faktor resiko seperti
mengangkat beban berat, pengurangan berat tubuh, tidak merokok, dan olahraga.
Medikamentosa yang dapat diberikan diantaranya obat untuk relaksasi otot dan
obat anti nyeri serta anti inflamasi pada akar saraf. Medikamentosa lain yang
dapat diberikan adalah suntikan kortikosteroid berupa metilprednisolon pada
epidural untuk mengurangi respon imun dan menghambat sintesis prostaglandin.
Operasi merupakan indikasi bila terapi konservatif gagal atau adanya
progresivitas defisit neurologis serta sindroma cauda equina.6,25
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
17
2.4. Kerangka teori
Penyempitan diskus intervertebralis L4-5 dan atau L5-S1 serta
pergeseran korpus vertebra L4-5 dan atau L5-S1
Vertebra lumbosakral
Faktor mekanik
Radiografi
lumbosakral
CT scan
lumbosakral
MRI
lumbosakral
Genetik
Perubahan struktur kimia
diskus intervertebralis
Imunitas
Nutrisi / metabolik
Toxin
Trauma
Infeksi
Proses penuaan
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
18
2.5. Kerangka konsep
Degenerasi diskus intervertebralis
MRI lumbosakral
Protrusio dan ekstrusio
diskus intervertebralis yang
terlihat pada sekuens T1WI
dan T2WI potongan aksial
dan sagital
Radiografi lumbosakral
Penyempitan diskus
intervertebralis < 15° setinggi
L4-5 dan atau L5-S1 pada
proyeksi lateral tegak dan
pergeseran korpus vertebra >15
mm setinggi L4-5 dan atau L5-
S1 pada proyeksi lateral posisi
fleksi dan ekstensi
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia 19
BAB 3
METODE PENELITIAN
3.1. Desain penelitian
Desain penelitian merupakan penelitian studi diagnostik dengan pendekatan
potong lintang untuk mengetahui tingkat akurasi radiografi lumbosakral dalam
menilai tanda-tanda sekunder HNP dibandingkan dengan pemeriksaan MRI
sebagai pemeriksaan baku emas. Penelitian ini menggunakan data-data dari
bagian MRI Departemen Radiologi RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta.
3.2. Tempat dan waktu penelitian
Penelitian dilakukan di Departemen Radiologi RSUPN Cipto Mangunkusumo
Jakarta yang dilakukan dalam kurun waktu 10 bulan dari bulan Oktober 2012
sampai Juli 2013. Kegiatan penelitian diantaranya adalah membuat usulan
penelitian, administrasi penelitian, perijinan penelitian dari komite etik,
pengumpulan sampel penelitian, analisa data penelitian dan pelaporan data
penelitian.
Tabel 3.1 Jadwal kegiatan penelitian
Kegiatan Bulan
I
Bulan
II
Bulan
III
Bulan
IV
Bulan
V
Bulan
VI
Bulan
VII
Bulan
VII
Bulan
IX
Bulan
X
Usulan
penelitian
+ + + + + +
Administrasi + +
Perijinan +
Pengumpulan
data
+
Analisa data +
Pelaporan +
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
20
3.3. Populasi dan sampel penelitian
Populasi adalah seluruh pasien dengan kecurigaan ke arah HNP.
Populasi terjangkau adalah pasien dengan kecurigaan ke arah HNP yang datang
ke RSUPN Cipto Mangunkusumo.
Sampel adalah pasien-pasien dengan kecurigaan ke arah HNP yang datang ke
RSUPN Cipto Mangunkusumo dan melakukan pemeriksaan MRI lumbosakral
serta sesuai dengan kriteria penerimaan penelitian.
3.4. Subyek penelitian
3.4.1. Kriteria penerimaan
3.4.1.1. Pasien yang dicurigai mengalami HNP pada vertebra L4-L5 dan L5-S1
yang akan melakukan pemeriksaan MRI lumbosakral di RSCM.
3.4.1.2. Pria dan wanita dengan usia lebih dari 30 tahun
3.4.1.3. Bersedia mengikuti penelitian dengan menandatangani surat persetujuan
penelitian.
3.4.2. Kriteria penolakan
Pasien dengan infeksi tulang vertebra (spondylitis), riwayat trauma dan terdapat
destruksi vertebra lumbosakral; fraktur; fraktur kompresi, kelainan kongenital
seperti skoliosis vertebra; sakralisasi; lumbalisasi, lumbosacral transitional
vertebrae (LSTV); riwayat operasi vertebra lumbosakral; dan straight lumbal.
3.5. Jumlah sampel
Besar sampel dihitung dengan menggunakan rumus 34,35
:
Zα2 pq
n =
L2 P
n = besar sampel
Zα = tingkat kemaknaan yang dikehendaki, digunakan α 5%, dari tabel dua arah
didapatkan Zα = 1,96
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
21
p = sensitivitas alat yang diinginkan, ditetapkan sebesar 80%
q = 1 – p (100% - 80% = 20%)
L = kesalahan yang masih dapat diterima yaitu 15%
P = Prevalensi HNP dari pemeriksaan MRI lumbosakral di RSCM selama 6 bulan
adalah sebesar 49,9%, dibulatkan menjadi 50%
Sehingga didapatkan besar sampel :
1.962 (0,8) (0,2)
n = = 54,6 (dibulatkan menjadi 55)
(0,15)2
0,5
3.6. Cara kerja
Pasien dengan gejala curiga ke arah HNP yang melakukan pemeriksaan MRI
lumbosakral di Departemen Radiologi RSUPN Cipto Mangunkusumo akan
didata, subyek penelitian dipilih sesuai kriteria penerimaan. Seluruh subyek
penelitian yang memenuhi kriteria penelitian akan diberikan penjelasan mengenai
penelitian dan bila subyek penelitian menyetujui untuk ikut dalam penelitian akan
dimintakan tanda tangan pada surat persetujuan penelitian, kemudian dilakukan
pemeriksaan tambahan radiografi vertebra lumbosakral proyeksi lateral posisi
tegak, fleksi maksimal dan ekstensi maksimal. Dilakukan evaluasi kriteria inklusi
dan eksklusi terhadap MRI lumbosakral dan radiografi lumbosakral. Subyek
penelitian dengan kriteria inklusi akan dievaluasi pada pemeriksaan MRI terdapat
atau tidak HNP pada vertebra L4-5 dan atau L5-S1. Pada radiografi vertebra
lumbosakral dilakukan pengukuran sudut intervertebralis L4-L5 dan atau L5-S1
pada proyeksi lateral posisi tegak dan pergeseran corpus vertebra L4-5 dan atau
L5-S1 pada proyeksi lateral posisi fleksi dan ekstensi maksimal vertebra
lumbosakral di workstation PACS Infinitt oleh peneliti dan pembimbing radiologi,
bila terdapat ketidaksesuaian terhadap hasil yang diperoleh oleh peneliti dan
pembimbing maka akan ditanyakan pendapat kepada dokter spesialis radiologi
divisi neurologi Departemen Radiologi RSUPN Cipto Mangunkusumo. Seluruh
data yang telah dikumpulkan akan dilakukan analisa.
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
22
Pemeriksaan radiografi vertebra lumbosakral proyeksi lateral dilakukan sesuai
dengan standar operasi prosedur radiografi vertebra lumbal di Departemen
Radiologi RSCM dengan posisi pasien berdiri menyamping dengan sisi tubuh
menempel pada film dan kedua lengan diangkat ke atas, tungkai lurus dan paralel,
panggul dalam posisi true lateral, kVp 81-85, mAs 22-28, sentrasi di vertebra L3
(2-3 cm diatas krista iliaka), focus film distance 100 cm pada posisi tegak, fleksi
dan ekstensi maksimal dengan menggunakan pesawat Philips Optimus 50. 36
Kriteria radiografi yang dapat dibaca adalah kondisi densitas tulang, proyeksi true
lateral, mencakup vertebra Th12 sampai os sacrum dan tidak ada struktur vertebra
yang terpotong, ruang diskus intervertebralis terbuka, vertebra lumbosakral berada
di tengah film, kelengkungan vertebra lumbal lordosis, tidak ada artefak yang
menutup struktur vertebra. Dilakukan pengukuran sudut intervertebralis L4-L5
dan L5-S1 pada radiografi lumbosakral proyeksi lateral posisi tegak dan
pergeseran corpus vertebra L4-5 dan L5-S1 pada radiografi lumbosakral proyeksi
lateral posisi fleksi dan ekstensi di workstation Picture Archiving and
Communication System (PACS) Infinitt.
Pemeriksaan MRI lumbosakral dilakukan sesuai dengan standar operasi prosedur
radiografi vertebra lumbal di Departemen Radiologi RSCM yaitu pasien berada
dalam posisi supine dengan pemasangan coil pada regio lumbosakral dengan
menggunakan MRI 1,5 Tesla pesawat Siemens Magnetom Avanto 8 channel 32
elemen. Protokol MRI lumbosakral adalah sekuens T1WI dan T2WI potongan
aksial dan sagital, T2WI FatSat potongan sagital. Sekuens T1WI dikerjakan
dengan TR 550 dan TE 12, sekuens T2WI dan T2WI FatSat dikerjakan dengan
TR 4000 dan TE 107. 36
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
23
3.7. Alur penelitian
3.8. Analisis data
Data yang diperoleh dicatat pada formulir penelitian kemudian dilakukan
penyuntingan dan pemberian kode untuk menjaga kualitasnya. Data yang sudah
diberi kode lalu direkam ke dalam cakram magnetik komputer untuk dilakukan
proses validasi untuk pembersihan data. Pada data yang telah bersih dilakukan
tabulasi dan kalkulasi secara elektronik dengan program SPSS 17 menjadi bentuk
tabel sesuai tujuan penelitian. Dibuat table 2 x 2 kemudian dilakukan perhitungan
Pasien dengan kecurigaan HNP L4-5 dan L5-S1 yang
diambil dari data di bagian MRI Departemen
Radiologi RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta
Radiografi Vertebra
Lumbosakral Proyeksi Lateral
Pengukuran sudut intervertebralis L4-L5 dan L5-S1
pada posisi tegak dan pergeseran corpus vertebra
L4-5 dan L5-S1 pada posisi fleksi dan ekstensi
vertebra lumbosakral
Kriteria
inklusi
Kriteria
eksklusi
Analisa Data
MRI lumbosakral
Kriteria
eksklusi
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi Kriteria inklusi
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
24
sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, dan nilai prediksi negatif. Uji
hipotesis menggunakan uji McNemar. 33,34
3.9. Batasan operasional
HNP secara pemeriksaan MRI adalah ditemukannya protrusio dan ekstrusi
diskus intervertebralis yang terlihat pada sekuen T1 dan T2 weighted image
MRI lumbosakral.
Protrusio adalah ditemukannya penonjolan diskus intervertebralis ke posterior
dengan jarak penonjolan diskus intervertebralis ke posterior lebih besar dari
jarak diskus dari tepi basis pada MRI lumbosakral.
Ekstrusi adalah ditemukannya penonjolan diskus intervertebralis ke posterior
dengan jarak penonjolan diskus intervertebralis ke posterior lebih besar dari
jarak diskus dari tepi basis dan ditemukan adanya leher dari diskus
intervertebralis pada MRI lumbosakral.
HNP secara radiografi lumbosakral adalah positif dua diantara tiga kriteria
pengukuran pada salah satu level vertebra antara L4-L5 dan L5-S1.
Pengukuran yang akan dilakukan diantaranya pengukuran sudut diskus
intervertebralis L4-L5 dan atau L5-S1 yang kurang dari 15° pada proyeksi
lateral posisi tegak dan pergeseran korpus vertebra L4-5 dan atau L5-S1 lebih
dari 15 mm pada proyeksi lateral posis fleksi dan ekstensi maksimal.
Sudut yang diukur dalam penelitian ini adalah sudut diskus intervertebralis
L4-5 dan L5-S1 dalam proyeksi tegak, diukur dengan cara membuat garis
yang sejajar endplate korpus vertebra L4-L5 dan L5-S1 dan diperpanjang ke
posterior hingga membentuk sudut.
Pergeseran korpus vertebra L4-L5 dan L5-S1 diukur dengan cara menarik
garis dari vertebra endplate superior dan inferior vertebra kemudian diukur
jarak dari titik temu garis vertebra endplate dengan korpus vertebra superior
dan inferior dari diskus intervertebralis.
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
25
3.10. Etika penelitian
Penelitian dilakukan setelah mendapat persetujuan Komite Etik Penelitian
Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia dengan nomor keterangan
lolos kaji etik 377/H2.F1/ETIK/2013. Subyek penelitian telah setuju ikut serta
dalam penelitian dan menandatangani surat persetujuan penelitian (informed
consent). Data-data yang digunakan dalam penelitian ini diperlakukan dengan
hormat dan rahasia serta anonimus. Data-data yang dapat mengarahkan ke
identitas pasien tidak ditampilkan.
3.11. Pendanaan
Sumber dana ditanggung sendiri oleh peneliti termasuk dana untuk persiapan,
pelaksanaan pemeriksaan dan evaluasi, biaya pengadaan literatur, alat tulis kantor,
pembuatan makalah serta pengumpulan dan penyimpanan data.
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia 26
BAB 4
HASIL PENELITIAN
Penelitian ini merupakan penelitian cross sectional. Data pasien diambil dari data-
data dari bagian MRI Departemen Radiologi RSUPN Cipto Mangunkusumo
Jakarta. Sampel adalah pasien-pasien dengan gejala klinis yang mengarahkan
kepada HNP yang datang melakukan pemeriksaan MRI lumbosakral dan
radiografi lumbosakral di Departemen Radiologi Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumo. Sampel yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi penelitian
sebanyak 63 subyek penelitian, terdapat 8 subyek penelitian yang setelah
dilakukan pemeriksaan radiografi lumbosakral dan MRI lumbosakral memiliki
kelainan yang disebutkan pada kriteria eksklusi sehingga 8 subyek penelitian
tersebut dieksklusi, namun pengurangan 8 subyek penelitian tersebut tidak
mengakibatkan jumlah subyek penelitian lebih rendah dari jumlah minimal
subyek penelitian yang telah ditetapkan pada perhitungan sampel.
4.1. Karakteristik subyek penelitian
Karakteristik subyek penelitian terlihat dalam tabel 1 dibawah ini :
Tabel 1. Karakteristik dasar subyek penelitian
Karakteristik Subyek Jumlah Persen (%)
Usia :
< 50 tahun
50-60 tahun
> 60 tahun
16
23
16
29
42
29
Jenis kelamin :
Laki-laki
Perempuan
Gejala klinis :
LBP
Ischialgia
22
33
43
12
40
60
78,2
21,8
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
27
Karakteristik rentang usia subyek penelitian bervariasi dari usia termuda yaitu 31
tahun sampai usia tertua yaitu 76 tahun dengan median usia 54 tahun. 29% pasien
berusia kurang dari 50 tahun, 42% berusia antara 50 tahun sampai 60 tahun dan
29% berusia lebih dari 60 tahun. 40% subyek penelitian berjenis kelamin laki-
laki, yaitu sebanyak 22 orang dan 60% subyek penelitian berjenis kelamin
perempuan yaitu sebanyak 33 orang. Gejala klinis utama yang dikeluhkan pasien
adalah nyeri punggung belakang dan ischialgia, sebanyak 78,2% mengeluhkan
nyeri punggung belakang dan 21,8% mengeluhkan ischialgia sebagai keluhan
utama.
Tabel 4.2. Sebaran subyek menurut hasil pemeriksaan MRI dan radiografi
lumbosakral
Hasil pemeriksaan Jumlah Persen
MRI lumbosakral
HNP 35 63,6
Non HNP 20 36,4
Radiografi lumbosakral proyeksi lateral tegak
HNP 40 72,7
Non HNP 15 27,3
Radiografi lumbosakral proyeksi lateral fleksi
HNP 38 69,1
Non HNP 17 30,9
Radiografi lumbosakral proyeksi lateral ekstensi
HNP 36 65,5
Non HNP 19 34,5
Radiografi lumbosakral proyeksi gabungan
HNP 38 69
Non HNP 17 31
Berdasarkan analisa tabel sebaran subyek berdasarkan hasil pemeriksaan MRI
lumbosakral dan radiografi lumbosakral maka didapatkan 63,6% dari seluruh
subyek terdapat HNP dalam pemeriksaan MRI lumbosakral. Radiografi
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
28
lumbosakral dalam mendiagnosis tanda-tanda sekunder HNP pada proyeksi lateral
tegak didapatkan 70,7% subyek ditemukan adanya penyempitan diskus
intervertebralis dengan jumlah subyek yang mengalami penyempitan diskus
intervertebralis pada level L4-L5 sebanyak 36 subyek dengan sudut rerata diskus
intervertebralis yaitu 7,52°, pada level L5-S1 sebanyak 29 subyek dengan sudut
rerata diskus intervertebralis 9,56°. Radiografi lumbosakral dalam mendiagnosis
tanda-tanda sekunder HNP pada proyeksi lateral fleksi didapatkan 69,1% subyek
yang ditemukan pergeseran korpus vertebra lebih dari 15 mm pada level L4-L5
sebanyak 29 subyek dengan rerata pergeseran korpus vertebra sejauh 5 mm, pada
level L5-S1 sebanyak 27 subyek dengan rerata pergeseran korpus vertebra sejauh
3,8 mm. Radiografi lumbosakral dalam mendiagnosis tanda-tanda sekunder HNP
pada proyeksi lateral ekstensi didapatkan 65,5% subyek ditemukan pergeseran
korpus vertebra lebih dari 15 mm pada level L4-L5 sebanyak 27 subyek dengan
rerata pergeseran korpus vertebra sejauh 5,96 mm, pada level L5-S1 sebanyak 25
subyek dengan rerata pergeseran korpus vertebra sejauh 9,56 mm.
4.2. Hasil temuan tanda=tanda sekunder HNP berdasarkan radiografi
lumbosakral dan MRI lumbosakral sebagai baku emas.
Hasil analisa kriteria HNP berdasarkan radiografi lumbosakral dengan
menggabungkan tiga posisi lateral yaitu tegak, fleksi dan ekstensi, dibandingkan
dengan standar baku emas yaitu MRI lumbosakral terlihat dalam tabel berikut :
Tabel 4.3 Hasil radiografi lumbosakral proyeksi lateral posisi tegak, fleksi,
ekstensi dibandingkan dengan MRI lumbosakral sebagai pemeriksaan baku emas
dalam menilai tanda-tanda sekunder HNP
MRI lumbosakral
Jumlah
P
HNP Non HNP
Radiografi
lumbosakral
HNP 34 5 39 0,25
Non HNP 0 16 16
Jumlah 34 21 55
Sensitivitas = 100%
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
29
Spesifisitas = 76,2%
Nilai duga positif = 87,2%
Nilai duga negatif = 100%
Rasio kemungkinan positif = 4,2%
Rasio kemungkinan negatif = 0%
Akurasi = 91%
Uji McNemar = 0,25 ( > 0,05) = tidak ada perbedaan bermakna antara kedua
pemeriksaan
Berdasarkan analisa tabel 2 x 2 didapatkan sensitivitas radiografi lumbosakral
dalam mendiagnosis tanda-tanda sekunder HNP dibandingkan dengan
pemeriksaan MRI lumbosakral sebagai pemeriksaan baku emas bila menggunakan
proyeksi lateral posisi tegak, fleksi dan ekstensi maka didapatkan sensitivitas
100%, spesifisitas 76,2%, nilai duga positif 87,2%, nilai duga negatif 100%, rasio
kemungkinan positif 4,2%, rasio kemungkinan negatif 0%, dan akurasi 91% Uji
statistik menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna antara pemeriksaan
radiografi lumbal dinamik dalam mendiagnosis tanda-tanda sekunder HNP
dibandingkan pemeriksaan MRI lumbosakral
Tabel 4.4 Hasil radiografi lumbosakral proyeksi lateral posisi tegak dibandingkan
dengan MRI lumbosakral sebagai pemeriksaan baku emas dalam menilai tanda-
tanda sekunder HNP
MRI lumbosakral
Jumlah
P
HNP Non HNP
Radiografi
lumbosakral
HNP 34 7 41 0,227
Non HNP 0 14 14
Jumlah 34 21 55
Sensitivitas = 100%
Spesifisitas = 66,6%
Nilai duga positif = 82,9%
Nilai duga negatif = 100%
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
30
Rasio kemungkinan positif = 2,94%
Rasio kemungkinan negatif = 0%
Akurasi = 87,3%
Uji McNemar = 0,227 ( > 0,05) = tidak ada perbedaan bermakna antara kedua
pemeriksaan
Berdasarkan analisa tabel 2 x 2 didapatkan sensitivitas radiografi lumbosakral
dalam mendiagnosis tanda-tanda sekunder HNP dibandingkan pemeriksaan MRI
sebagai pemeriksaan baku emas bila menggunakan proyeksi lateral posisi tegak
maka didapatkan tingkat sensitivitas yang sama yaitu 100% namun nilai
spesifisitas sebesar 66,6% lebih rendah dibandingkan dengan menggabungkan
ketiga posisi. Uji statistik menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna antara
pemeriksaan radiografi lumbal dinamik dalam mendiagnosis tanda-tanda sekunder
HNP dibandingkan pemeriksaan MRI lumbosakral
Tabel 4.5 Hasil radiografi lumbosakral proyeksi lateral posisi fleksi dibandingkan
dengan MRI lumbosakral sebagai pemeriksaan baku emas dalam menilai tanda-
tanda sekunder HNP
MRI lumbosakral
Jumlah
P
HNP Non HNP
Radiografi
lumbosakral
HNP 34 5 39 0,508
Non HNP 0 16 16
Jumlah 34 21 55
Sensitivitas = 100%
Spesifisitas = 76,2%
Nilai duga positif = 87,2%
Nilai duga negatif = 100%
Rasio kemungkinan positif = 4,2%
Rasio kemungkinan negatif = 0%
Akurasi = 91%
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
31
Uji McNemar = 0,508 ( > 0,05) = tidak ada perbedaan bermakna antara kedua
pemeriksaan
Berdasarkan analisa tabel 2 x 2 didapatkan sensitivitas radiografi lumbosakral
dalam mendiagnosis tanda-tanda sekunder HNP dibandingkan pemeriksaan MRI
sebagai pemeriksaan baku emas, bila menggunakan proyeksi lateral posisi fleksi
maka didapatkan tingkat sensitivitas dan spesifisitas yang sama dengan hasil
tingkat sensitivitas dan spesifisitas menggunakan posisi penggabungan yaitu
sebesar 100% dan 76,2%. Uji statistik menunjukkan tidak ada perbedaan
bermakna antara pemeriksaan radiografi lumbal dinamik dalam mendiagnosis
tanda-tanda sekunder HNP dibandingkan pemeriksaan MRI lumbosakral
Tabel 4.6 Hasil radiografi lumbosakral proyeksi lateral posisi ekstensi
dibandingkan dengan MRI lumbosakral sebagai pemeriksaan baku emas dalam
menilai tanda-tanda sekunder HNP
MRI lumbosakral
Jumlah
P
HNP Non HNP
Radiografi
lumbosakral
HNP 34 4 38 1,000
Non HNP 0 17 17
Jumlah 34 21 55
Sensitivitas = 100%
Spesifisitas = 80,9%
Nilai duga positif = 89,5%
Nilai duga negatif = 100%
Rasio kemungkinan positif = 5%
Rasio kemungkinan negatif = 0%
Akurasi = 92,7%
Uji McNemar = 1 ( > 0,05) = tidak ada perbedaan bermakna antara kedua
pemeriksaan
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
32
Berdasarkan analisa tabel 2 x 2 didapatkan sensitivitas radiografi lumbosakral
dalam mendiagnosis tanda-tanda sekunder HNP dibandingkan pemeriksaan MRI
sebagai pemeriksaan baku emas, bila menggunakan proyeksi lateral posisi
ekstensi maka didapatkan tngkat sensitivitas yang sama yaitu 100% namun tingkat
spesifisitas yang lebih baik dibandingkan proyeksi lateral posisi tegak, posisi
fleksi maupun penggabungan ketiga posisi yaitu sebesar 80,9%. Uji statistik
menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna antara pemeriksaan radiografi
lumbal dinamik dalam mendiagnosis tanda-tanda sekunder HNP dibandingkan
pemeriksaan MRI lumbosakral sebagai pemeriksaan baku emas.
Tabel 4.7 Perbandingan hasil radiografi lumbosakral berbagai posisi dibandingkan
dengan MRI lumbosakral dalam menilai tanda-tanda sekunder HNP
Radiografi lumbosakral proyeksi lateral
Tegak Fleksi Ekstensi Penggabungan
Sensitivitas 100% 100% 100% 100%
Spesifisitas 66,6% 76,2% 80,9% 76,2%
Nilai duga positif 82,9% 87,2% 89,5% 87,2%
Nilai duga negative 100% 100% 100% 100%
Rasio duga positif 2,94% 4,2% 5% 4,2%
Rasio duga negative 0% 0% 0% 0%
Akurasi 87,3% 91% 92,7% 91%
Dari tabel perbandingan hasil diatas terlihat bahwa masing-masing posisi
memberikan sensitivitas yang sama dalam screening diagnosa HNP yaitu sebesar
100%, namun spesifisitas dan akurasi yang dihasilkan bervariasi dengan proyeksi
lateral ekstensi menunjukkan hasil yang paling baik dibandingkan proyeksi lateral
lainnya.
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia 33
BAB 5
PEMBAHASAN
Penelitian ini dilakukan di Departemen Radiologi Pusat RSUPN Cipto
Mangunkusumo Jakarta. Data didapatkan dari data di bagian MRI RSUPN Cipto
Mangunkusumo antara tanggal 1 Oktober 2012 sampai 31 Juli 2013. Dalam
jangka waktu 10 bulan didapatkan jumlah pasien yang melakukan pemeriksaan
MRI sebanyak 1246 orang. 10% diantaranya merupakan kasus tumor, 8%
merupakan kasus infeksi, 3,8% dengan riwayat trauma, 2% dengan kelainan
kongenital, 1,5% pernah melakukan operasi sebelumnya pada tulang belakang,
16,3% berusia kurang dari 30 tahun, 0,2% menggunakan terapi steroid jangka
panjang, dan 1% ditemukan adanya straight lumbal. 52,8% pasien datang akibat
proses degeneratif, klinis bervariasi diantaranya berupa nyeri punggung belakang,
ischialgia, canal stenosis, kompresi atau iritasi radiks, spondylolisthesis, dan
curiga HNP. Sampel penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dari
seluruh pasien yang melakukan pemeriksaan MRI lumbosakral dengan klinis
proses degeneratif adalah sebanyak 10% yaitu 63 orang. Terdapat eksklusi dari
hasil pemeriksaan radiografi lumbosakral dan MRI lumbosakral karena ditemukan
adanya kelainan lain selain proses degeneratif sehingga didapatkan jumlah sampel
sebanyak 55 orang. Sampel sejumlah 55 orang tidak mengakibatkan jumlah
subyek penelitian lebih rendah dari jumlah minimal subyek penelitian yang telah
ditetapkan pada perhitungan sampel.
Hasil penelitian ini menunjukkan karakteristik rentang usia subyek penelitian
bervariasi dari usia termuda yaitu 31 tahun sampai usia tertua yaitu 76 tahun
dengan median usia 54 tahun. European Foundation melaporkan puncak usia
terjadinya insidensi HNP adalah sekitar usia 30 tahun sampai 55 tahun.5 Penelitian
lain4 melaporkan 60% penduduk berusia diatas 70 tahun akan mengalami penyakit
ini. Pada penelitian ini ditemukan 29% pasien berusia kurang dari 50 tahun, 42%
berusia antara 50 tahun sampai 60 tahun dan 29% berusia lebih dari 60 tahun.
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
34
HNP dialami oleh perempuan dan laki-laki dengan prevalensi yang sama menurut
literatur5,6,7
, sedangkan pada penelitian ini ditemukan 40% subyek penelitian
berjenis kelamin laki-laki, yaitu sebanyak 22 orang dan 60% subyek penelitian
berjenis kelamin perempuan yaitu sebanyak 33 orang. Gejala klinis utama yang
dikeluhkan penderita HNP adalah nyeri punggung belakang dan nyeri menjalar,
hal ini sesuai dengan hasil yang ditemukan dalam penelitian ini bahwa sebanyak
78,2% mengeluhkan nyeri punggung belakang dan 21,8% mengeluhkan nyeri
menjalar sebagai keluhan utama.
Berbagai penelitian melakukan uji diagnostik menggunakan berbagai modalitas
radiologi untuk screening HNP dibandingkan dengan pemeriksaan MRI,
diantaranya yang sudah dilakukan adalah terhadap modalitas CT scan mielografi,
mielografi konvensional maupun discografi, namun pemeriksaan tersebut
merupakan pemeriksaan yang invasif.10,11
Pada penelitian ini dilakukan uji
diagnostik terhadap radiografi tanpa kontras vertebra lumbosakral karena
pemeriksaan ini lebih mudah dikerjakan, murah, dan tersedia banyak di seluruh
Indonesia, namun uji diagnostik terhadap modalitas ini belum pernah diteliti
sebelumnya, berbagai penelitian terdahulu hanya melaporkan mengenai tanda
sekunder yang dapat dinilai untuk membantu mendiagnosa HNP sebagai
screening.28,30
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa radiografi lumbosakral proyeksi lateral
posisi tegak, fleksi dan ekstensi memberikan sensitivitas yang sangat baik yaitu
sebesar 100% baik pada saat digabungkan menggunakan ketiga posisi maupun
ketika dianalisa setiap posisi dengan tingkat spesifisitas yang bervariasi pada tiap
posisinya yaitu sebesar 66,6% pada posisi lateral tegak, 76,2% pada posisi lateral
fleksi, 80,9% pada posisi lateral ekstensi, dan ketika digabungkan sebesar 76,2%.
Modalitas radiografi lumbosakral yang umum dikerjakan saat ini adalah radiografi
lumbosakral proyeksi AP dan lateral. Adanya penambahan posisi fleksi dan
ekstensi menurut literatur28,30
dapat memperlihatkan adanya spasme otot dan
penurunan pergerakan serta instabilitas dari vertebra lumbal, seringkali penderita
dengan gambaran radiografi lumbosakral proyeksi AP dan lateral yang
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
35
menunjukkan gambaran normal dapat ditemukan adanya kelainan pada
pemeriksaan radiografi lumbal dinamik. Uji statistik menggunakan uji McNemar
menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna antara radiografi lumbosakral
proyeksi lateral dengan posisi tegak, fleksi maupun ekstensi dibandingkan MRI
lumbosakral dalam mendiagnosa HNP.
Penelitian ini memiliki keterbatasan, diantaranya perhitungan jumlah sampel
menggunakan kesalahan yang dapat diterima sebesar 15% dan jumlah sampel
yang dievaluasi hanya 55 subyek yang hanya sebanyak 10% dari seluruh pasien
yang datang melakukan pemeriksaan MRI lumbosakral dengan klinis proses
degeneratif.
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia 36
BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. Kesimpulan
Pemeriksaan radiografi lumbosakral proyeksi lateral tegak yang selama ini
umum digunakan ternyata memberikan tingkat sensitivitas yang sama dengan
menggunakan proyeksi lumbal dinamik dalam mendiagnosis tanda – tanda
sekunder HNP.
Tingkat sensitivitas radiografi lumbosakral dalam menilai tanda-tanda
sekunder HNP dibandingkan pemeriksaan MRI pada proyeksi lateral tegak,
proyeksi lateral fleksi, proyeksi lateral ekstensi, maupun proyeksi lumbal
dinamik sama, yaitu sebesar 100%.
Tingkat spesifisitas radiografi lumbosakral dalam menilai tanda-tanda
sekunder HNP dibandingkan pemeriksaan MRI didapatkan hasil yang
bervariasi pada tiap proyeksi, yaitu sebesar 66,6% pada proyeksi lateral tegak,
76,2% pada proyeksi lateral fleksi, 80,9% pada proyeksi lateral ekstensi, dan
ketika digabungkan tingkat spesifisitas yang didapatkan sebesar 76,2%.
Penambahan proyeksi fleksi dan ekstensi dapat meningkatkan spesifisitas serta
akurasi dalam mendiagnosis HNP, terutama dengan penambahan proyeksi
lateral ekstensi.
6.2 Saran
Pemeriksaan radiografi lumbosakral proyeksi lateral posisi tegak yang selama ini
dikerjakan memiliki sensitivitas sebesar 100% dalam mendiagnosis tanda-tanda
sekunder HNP. Adanya penambahan proyeksi lateral ekstensi dapat meningkatkan
spesifisitas serta akurasi dalam mendiagnosis tanda-tanda sekunder HNP.
Bila didapatkan adanya hasil positif dari proyeksi lateral tegak dan lateral
ekstensi, serta subyek setuju untuk dilakukan operasi sebagai tatalaksana lebih
lanjut, maka baru perlu dilakukan pemeriksaan MRI lumbosakral. Hal ini penting
agar tidak terjadi penggunaan modalitas yang tidak diperlukan secara berlebihan,
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
37
selain itu dapat sangat membantu dalam screening terutama di daerah yang tidak
memiliki modalitas standar baku emas yaitu MRI lumbosakral.
Penelitian ini dapat dijadikan dasar bagi penelitian selanjutnya dengan
menggunakan jumlah sampel yang lebih besar serta dengan mengeksklusi adanya
kelainan degeneratif lain.
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia 38
Daftar Pustaka
1. Urban JPG, Roberts S. Review Degeneration of the intervertebral disc.
Arthritis Res Ther. 2003; 5:120-130.
2. Jensen GM. Biomechanics of the lumbal intervertebral disk : a review. Phys
Ther. 1980; 60: 765-773.
3. Freburger JK, Holmes GM, Agans RP, Jackman AM, Darter JD, Wallace AS,
et al. The rising prevalence of chronic low back pain. Arch Intern Med. 2009;
169(3): 251-268.
4. Falavigna A, Teles AR, Mazzocchin T, Lisboa de Braga G, Kleber FD,
Barreto F. Increased prevalence of low back pain among physiotherapy
students compared to medical students. Eur Spine J. 2011; 20: 500-505.
5. Atlas S, Deyo RA. Evaluating and managing acute low back pain in the
primary care setting. J Gen Intern Med. 2001; 16: 120-131.
6. American Association of Neuroscience Nurses. Dalam : Lumbar spine surgery
a guide to preoperative and postoperative patient care. Lake Avenue:
Medtronic, 2006.
7. Kimura S, Steinbach G, Adusumalli M, Abitbol J, Watenpaugh D, Hargens A.
Lumbar spine length and curvature respons to an axial load using an MRI
compatible compression harness. First Interdisciplinary World Congress on
Spinal Surgery and Related Diciplines. 2000: 1-4.
8. Roudsari B, Jarvik JG. Lumbar spine MRI for low back pain : indications and
yield. AJR. 2010; 195: 550-559.
9. Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia. Rekapitulasi ketersediaan MRI di RS Indonesia. Data Rumah Sakit
Online. Diunduh dari :
http://202.70.136.52/rsonline/report/report_peralatan_rs.php?tenaga=MRI&submit=F
ind Diunduh tanggal 5 Maret 2013
10. Jackson RP, Becker GJ, Jacobs RR, Montesano PX, Cooper BR, McManus
GE. The neuroradiographic diagnosis of lumbar herniated nucleus pulposus: I.
A comparison of computed tomography (CT), myelography, CT-
myelography, discography, and CT-discography. Spine. 1990; 15(1) : 59.
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
39
11. Bischoff RJ, Rodriguez RP, Gupta K, Righi A, Dalton JE, Whitecloud TS. A
comparison of computed tomography-myelography, magnetic resonance
imaging, and myelography in the diagnosis of herniated nucleus pulposus and
spinal stenosis. J Spinal Disord. 1993; 6(4) : 289-95.
12. Ross JS. Normal anatomy. Dalam : Ross JS, Moore KR, Shah LM, Borg B,
Crim J, eds. Diagnostic imaging spine. Edisi 2. Canada: Amirsys, 2010: I.1.2-
8.
13. Thompson JC. Spine. Dalam : Thomposon JC, eds. Netter’s concise
orthopaedic anatomy. Edisi 2. Philadelphia: Saunders, 2010: 30-74.
14. Bodguk N. The interbody joint and the intervertebral discs. Dalam : Bodguk
N, eds. Clinical and radiological anatomy of the lumbar spine. Edisi 5. China:
Elsevier, 2012: 12-25.
15. Foster MR. Herniated nucleus pulposus. Juli 2012. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/1263961-overview#showall Diunduh tanggal
27 Januari 2013.
16. Kishner S. Lumbar spine anatomy. Desember 2012. Diunduh dari :
http://emedicine.medscape.com/article/1899031-overview#showall Diunduh
tanggal 27 Januari 2013.
17. Martin MD, Boxell CM, Malone DG. Pathophysiology of lumbar disc
degeneration : a review of the literature. Neurosurg Focus. 2002; 13 : 1-6.
18. Colledge A, Alfred C. Degenerative disc disease. 2007. Diunduh dari :
http://drcolledge.com/article/degenerative_disc_pamphlet_oct07.pdf Diunduh
tanggal 27 Januari 2013.
19. Marcus A. Three phases of degeneration. Dalam : Marcus A, eds. Foundations
for integrative musculoskeletal medicine an east-west approach. California:
North Atlantic Books, 2006: 551-556.
20. Patel RV. Lumbar degenerative disk disease. November 2012. Diunduh dari :
http://emedicine.medscape.com/article/309767-overview#showall Diunduh tanggal
27 Januari 2013.
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
40
21. Hadjipavlou AG, Tzermiadianos MN, Bogduk N, Zindrick MR. The
pathophysiology of disc degeneration a critical review. J Bone Joint Surg.
2008; 90-B:1261-70.
22. American Academy of Orthopedic Surgeons. Herniated disk in the lower
back. Diunduh dari : http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00534 Diunduh
tanggal 5 Maret 2013.
23. Smithuis R. Disc nomenclature. 2005. Diunduh dari :
http://www.radiologyassistant.nl/en/p423d18702d2bd/disc-nomenclature.html
Diunduh tanggal 27 Januari 2013.
24. Takada E, Takahash M, Shimada K. Natural history of lumbar disc hernia
with radicular leg pain : spontaneous MRI changes of the herniated mass and
correlation with clinical outcome. Jurnal of Orthopedic Surgery. 2001; 9(1): 1-
7.
25. Carragee EJ. Persistent low back pain. N Engl J Med. 2005; 352: 1891-8.
26. American Society of Aerospace Medicine Specialists. Clinica practice
guideline for herniated nucleus pulposus. 2001. Diunduh dari :
http://www.asams.org/guidelines/Completed/NEW%20HNP.htm Diunduh tanggal
5 Maret 2013
27. Autio R. MRI of herniated nucleus pulposus correlation with clinical findings,
determinants of spontaneous resorption and effects of anti-inflammatory
treatments on spontaneous resorption. Oulu: Oulu University Press. 2006: 1-
75.
28. Hasz MW. Diagnostic testing for degenerative disc disease. 2012. Diunduh
dari : http://www.hindawi.com/jurnals/aop/2012.413913/ Diunduh tanggal 5 Maret
2013.
29. Carrino JA, Morrison WB. Imaging of lumbar degenerative disc disease.
Seminars in spine surgery. 2003; 15(4): 361-383.
30. Humphreys SC, Eck JC, Hodges SD. Neuroimaging in low back pain.
American Academy Family Physician. 2002; 65(11): 2299-2306.
31. Compagnone G, Baleni MC, Pagan L, Calzalaio FL, Barozzi L, Bergamini C.
Comparison of radiation doses to patients undergoing standard radiographic
examination with conventional screen-film radiography, computed
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
41
radiography, and direct digital radiography. The British Journal of Radiology.
2006; 79: 899-904.
32. Naidoo M. The evaluation of normal radiographic measurements of the
lumbar spine in young to middle aged Indian females in Durban. Disertation.
2006.
33. Rowe LJ, Yochum TR. Measurements in skeletal radiology. Dalam: Yochum
TR, Rowe LJ, eds. Essentials of skeletal radiology. Edisi 3. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins. 2005: 1; 197-256.
34. Pusponegoro HD, Wirya IGNW, Pudjiadi AH, Bisanto J, Zulkarnain SZ. Uji
diagnostik. Dalam : Sastroasmoro S, Ismael S, eds. Dasar-dasar metodologi
penelitian klinis. Edisi 3. Jakarta: Sagung Seto, 2010: 139-216.
35. Dahlan S. Penelitian diagnostik. Jakarta: Sagung Seto, 2010: 1-152.
36. Departemen Radiologi Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr.Cipto
Mangunkusumo. Standar Operasi Prosedur. 2008.
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
42
Lampiran 1
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
43
Lampiran 2 Penjelasan Penelitian Kepada Subyek Penelitian
Nyeri punggung merupakan masalah kesehatan diseluruh dunia dan merupakan
gejala kedua terbanyak yang membawa penderita mendatangi dokter atau rumah
sakit setelah infeksi saluran pernafasan. Nyeri punggung dapat berkembang
menjadi ketidakmampuan beraktivitas dan berhubungan erat dengan penyakit
kerusakan bantalan sendi antara tulang belakang akibat proses penuaan. Penyakit
ini dapat tidak memberikan gejala namun dapat pula berkembang menjadi herniasi
nukleus pulposus (HNP) yaitu penonjolan bantalan sendi antara tulang punggung
bawah ke arah belakang yang dapat menekan struktur saraf dibelakangnya.
Prevalensi penyakit ini bertambah dengan meningkatnya usia, 60% penduduk
berusia 70 tahun mengalami penyakit ini dan 39% memerlukan penatalaksaan
lebih lanjut selain pemberian obat-obatan. Puncak usia terjadinya HNP adalah
usia 30 sampai 55 tahun dan 98% HNP terjadi pada tulang punggung bawah.
Penelitian ini berjudul “Tingkat Sensitivitas dan Spesifisitas Radiografi
Lumbosakral dalam Mendeteksi HNP Dibandingkan Pemeriksaan MRI”.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui tingkat akurasi rontgen tulang
punggung bawah dalam menilai HNP sebagai metode screening. Hasil penelitian
ini bermanfaat untuk membantu penderita nyeri punggung yang mengarah kepada
diagnosias HNP namun tidak memiliki modalitas pencitraan baku emas agar dapat
terdiagnosis sehingga dapat memperoleh penatalaksanaan dengan baik.
Penelitian ini mengharapkan keikutsertaan bapak/ibu sebagai subyek penelitian.
Bapak/ibu akan menjalani pemeriksaan rontgen tulang punggung bawah. Biaya
pemeriksaan ditanggung oleh peneliti. Keikutsertaan bapak/ibu tanpa paksaan dan
semua data yang terkumpul akan dijamin kerahasiaannya sehingga orang lain
yang tidak berkepentingan tidak akan mengetahui. Bila bapak/ibu membutuhkan
penjelasan lebih lanjut tentang penelitian ini dapat menghubungi saya dr.Amelia
Putri di Departemen Radiologi FKUI/RSCM atau menghubungi nomor
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
44
handphone 08158922285. Bila bapak/ibu bersedia ikut serta dalam penelitian ini
dimohon menandatangani lembar surat persetujuan penelitian.
Lampiran 3 Surat Persetujuan Penelitian
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Umur :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :
Nomor Telp/HP :
Menyatakan telah mendapatkan penjelasan dan setuju untuk berpartisipasi dalam
penelitian “Tingkat Sensitivitas dan Spesifisitas Radiografi Vertebra Lumbosakral
dalam Menilai HNP Dibandingkan Pemeriksaan MRI” yang dilakukan di
Departemen Radiologi FKUI/RSCM oleh dr. Amelia Putri tanpa paksaan.
Saya mengetahui dan memiliki kebebasan untuk berpartisipasi dalam penelitian
ini.
Jakarta,
Tanda tangan subyek penelitian, Tanda tangan saksi,
(.................................................) ( ………………………….)
Peneliti,
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
45
(dr. Amelia Putri)
Lampiran 4 Formulir Penelitian
Tanggal :
No. Rekam Medis :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :
Nomor Telp/HP :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Gejala klinis :
Lama sakit :
Diagnosis klinis :
Riwayat trauma : Ya / Tidak / Tidak tahu
Infeksi tulang belakang : Ya / Tidak / Tidak tahu
Riwayat operasi tulang belakang : Ya / Tidak / Tidak tahu
Kelainan kongenital : Ya / Tidak / Tidak tahu
Riwayat tumor : Ya / Tidak / Tidak tahu
Riwayat penggunaan obat steroid : Ya / Tidak / Tidak tahu
Hasil :
MRI lumbosakral :
HNP L4-L5 : Ya / Tidak
HNP L5-S1 : Ya / Tidak
Radiografi lumbosakral :
Sudut diskus intervertebralis L4-L5 : < 15° / ≥ 15 °
Sudut diskus intervertebralis L5-S1 : < 15° / ≥ 15 °
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
46
Pergeseran korpus vertebra L4-L5 : < 1,5 mm / > 1,5 mm
Pergeseran korpus vertebra L5-S1 : < 1,5 mm / > 1,5 mm
Lampiran 5 Analisa Statistik
Tabel 1. Tabel induk
No Nama Sex Usia MRI Radiografi
HNP NonHNP HNP NonHNP
1 U H P 51 - + - +
2 E R A P S P 67 + - + -
3 S L 56 + - + -
4 S L 47 + - + -
5 N R P 66 - + + -
6 M B S P 72 + - + -
7 A B R L 45 + - + -
8 A S L 51 + - + -
9 W S J P 63 - + - +
10 J C P 44 - + - +
11 S L 60 + - + -
12 D K L 59 + - + -
13 D N L 68 + - + -
14 U L 55 - + - +
15 E P 35 - + - +
16 C L 54 + - + -
17 M L 69 - + - +
18 S T L 53 + - + -
19 A L 65 + - + -
20 S A P 31 + - + -
21 H L 63 + - + -
22 F P 43 + - + -
23 R P 44 + - + -
24 R L 57 - + - +
25 S P 52 - + + -
26 L M P 50 - + - +
27 N H P 54 - + - +
28 S P 50 - + - +
29 N P 53 + - + -
30 R P 57 + - + -
31 W P 64 + - + -
32 S R M T P 56 + - + -
33 R S P 63 + - + -
34 H P 68 + - + -
35 A L 45 + - + -
36 N S P 43 - + - +
37 A P 54 + - + -
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
47
38 D P 62 + - + -
39 S R P 57 + - + -
40 R A L 41 + - + -
No Nama Sex Usia MRI Radiografi
HNP NonHNP HNP NonHNP
41 T T P 38 - + - +
42 A I A L 56 - + - +
43 M N M L 74 + - + -
44 F P 55 - + + -
45 P R N L 58 - + - +
46 W D L 41 - + - +
47 S S H P 51 - + - +
48 A K T P 40 + - + -
49 S P 36 + - + -
50 E R P 41 + - + -
51 M S P 71 - + - +
52 S L 59 + - + -
53 A P 40 + - + -
54 A A L 76 + - + -
55 T P 61 + - + -
Tabel 2. Dummy table
No Nama Radiografi
Lateral Fleksi Ekstensi
1 U H L4-5 12,68°
L5-S1 16,02°
0,41 mm
0,9 mm
0,16 mm
1,45 mm
2 E R A P S L4-5 8,96°
L5-S1 9,26°
2,11 mm
3,57 mm
2,31 mm
2,2 mm
3 S L4-5 11,04°
L5-S1 21,33°
5 mm
6 mm
5 mm
3,13 mm
4 S L4-5 14,84°
L5-S1 11,31°
0,11 mm
6,51 mm
0,2 mm
5,75 mm
5 N R L4-5 2,6°
L5-S1 21,7°
7,18 mm
2,71 mm
12,7 mm
8,2 mm
6 M B S L4-5 10,89°
L5-S1 16,93°
5,55 mm
1,2 mm
5,7 mm
1,3 mm
7 A B R L4-5 15,6°
L5-S1 11,98°
1,43 mm
2,4 mm
0,63 mm
3,11 mm
8 A S L4-5 7,15°
L5-S1 12,34°
1,66 mm
3,66 mm
3,66 mm
4,66 mm
9 W S J L4-5 14,51°
L5-S1 20°
1,06 mm
0,5 mm
0,34 mm
0,1 mm
10 J C L4-5 15,31°
L5-S1 15,23°
0,53 mm
0,31 mm
0,35 mm
0,02 mm
11 S L4-5 5,9° 3,3 mm 4,1 mm
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
48
L5-S1 12,8° 2,1 mm 10,1 mm
12 D K L4-5 7,7°
L5-S1 11,31°
4 mm
3 mm
3 mm
1,1 mm
No Nama Radiografi
Lateral Fleksi Ekstensi
13 D N L4-5 5,97°
L5-S1 0,51°
8,62 mm
5,98 mm
13,02 mm
7,8 mm
14 U L4-5 7,97°
L5-S1 10,2°
5,56 mm
1,84 mm
0,65 mm
0,5 mm
15 E L4-5 15,96°
L5-S1 20,68°
0,68 mm
0,75 mm
0,61 mm
1,29 mm
16 C L4-5 21,15°
L5-S1 22,2°
0,21 mm
1 mm
0,4 mm
0,8 mm
17 M L4-5 3,6°
L5-S1 14,93°
2,46 mm
1,72 mm
4,2 mm
1,95 mm
18 S T L4-5 5,6°
L5-S1 12,14°
7,98 mm
1,91 mm
3,5 mm
8,8 mm
19 A L4-5 4,74°
L5-S1 16,72°
3,1 mm
0,1 mm
0,1 mm
0,23 mm
20 S A L4-5 15,17°
L5-S1 13,92°
0,11 mm
2,5 mm
0,02 mm
2,02 mm
21 H L4-5 1,42°
L5-S1 10,57°
3,7 mm
1,5 mm
2,03 mm
3,5 mm
22 F L4-5 15,63°
L5-S1 16,97°
0,9 mm
1,2 mm
1.06 mm
0,9 mm
23 R L4-5 12,73°
L5-S1 5,83°
0,4 mm
0,7 mm
1,2 mm
1,5 mm
24 R L4-5 16,4°
L5-S1 21,53°
0,2 mm
0,05 mm
0,5 mm
0,9 mm
25 S L4-5 16,56°
L5-S1 5,33°
0,8 mm
2,2 mm
0,06 mm
5 mm
26 L M L4-5 11,9°
L5-S1 10,4°
0,6 mm
0,3 mm
0,01 mm
0,9 mm
27 N H L4-5 15,18°
L5-S1 21,85°
0,4 mm
0,9 mm
0,1 mm
0,3 mm
28 S L4-5 15,71°
L5-S1 15,56°
0,9 mm
0,2 mm
1 mm
0,7 mm
29 N L4-5 6,97°
L5-S1 3,56°
11,4 mm
4,2 mm
13,63 mm
10,3 mm
30 R L4-5 2,64°
L5-S1 15,32°
6,2 mm
0,6 mm
8,7 mm
0,1 mm
31 W L4-5 10,04°
L5-S1 4,69°
4,1 mm
1,2 mm
5,6 mm
0,8 mm
32 S R M T L4-5 4,29°
L5-S1 10,15°
2,9 mm
4,2 mm
3,1 mm
3,2 mm
33 R S L4-5 7,06°
L5-S1 20,01°
2,52 mm
0,4 mm
4,3 mm
0,1 mm
34 H L4-5 7,11° 2,7 mm 2,1 mm
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
49
L5-S1 23,12° 0,4 mm 0,6 mm
35 A L4-5 0,83°
L5-S1 5,38°
2,1 mm
3,1 mm
5,3 mm
5,3 mm
No Nama Radiografi
Lateral Fleksi Ekstensi
36
37
N S
A
L4-5 18,86°
L5-S1 20,45°
L4-5 5,10°
L5-S1 10,67°
0,4 mm
0,1 mm
9,1 mm
3,1 mm
0,8 mm
0,7 mm
9,7 mm
2,1 mm
38 D L4-5 3,49°
L5-S1 7,1°
2,2 mm
6,7 mm
5,1 mm
3,1 mm
39 S R L4-5 5,68°
L5-S1 4,16°
13,3 mm
1,8 mm
12,5 mm
1,53 mm
40 R A L4-5 10,24°
L5-S1 14,51°
6,6 mm
2,1 mm
3,2 mm
1,9 mm
41 T T L4-5 9,15°
L5-S1 12,95°
0,1 mm
0,8 mm
1,3 mm
0,2 mm
42 A I A L4-5 15,11°
L5-S1 17,85°
0,8 mm
0,8 mm
0,8 mm
0,9 mm
43 M N M L4-5 9,49°
L5-S1 11,45°
2,3 mm
2,3 mm
2,8 mm
0,4 mm
44 F L4-5 15,47°
L5-S1 22,9°
6,4 mm
0,6 mm
9,2 mm
0,2 mm
45 P R N L4-5 15,07°
L5-S1 18,7°
0,4 mm
0,9 mm
1,2 mm
0,2 mm
46 W D L4-5 18,18°
L5-S1 24,36°
1,1 mm
0,4 mm
0,6 mm
0,5 mm
47 S S H L4-5 16,3°
L5-S1 26,25°
1 mm
11,1 mm
0,3 mm
8,3 mm
48 A K T L4-5 13,63°
L5-S1 5,57°
0,2 mm
6,6 mm
1,3 mm
11,5 mm
49 S L4-5 4,21°
L5-S1 17,4°
1,7 mm
1,3 mm
4,5 mm
0,2 mm
50 E R L4-5 7,72°
L5-S1 9,42°
0,1 mm
4,4 mm
0,1 mm
2,5 mm
51 M S L4-5 17,62°
L5-S1 27,54°
0,4 mm
1,2 mm
0,7 mm
0,4 mm
52 S L4-5 16,04°
L5-S1 13°
0,2 mm
2 mm
0,8 mm
1,2 mm
53 A L4-5 2,58°
L5-S1 26,38°
2,9 mm
0,1 mm
8,9 mm
0,7 mm
54 A A L4-5 15,39°
L5-S1 12°
0,3 mm
5,5 mm
0,9 mm
8,2 mm
55 T L4-5 10,5°
L5-S1 15°
8,5 mm
0,4 mm
3,2 mm
0,5 mm
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013
Universitas Indonesia
50
Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013