Timpanogram ve Akustik Refleksler Akustik Immitanceklinikodyoloji.com/pdf/Timpanogram.pdf · 226 Hz...
Transcript of Timpanogram ve Akustik Refleksler Akustik Immitanceklinikodyoloji.com/pdf/Timpanogram.pdf · 226 Hz...
ESNEKLİK (COMPLIANCE)
Aynı
ağırlığın bağlandığı
iki yaydan kalın olanın (A) esnemeye karşı
direnci yani sertliği (stiffness) daha fazlayken; ince olan yayın (B) sertliği daha az, esnekliği (compliance) daha yüksektir.
Pompa:Dış
kulak yolundaki hava basıncını
–200 ile
+400 daPa
arasında değiştirir.
MHP
Mikrofon: 226 Hz band
pass
filtre kullanılır.
Dış
kulak yolunda, prob
tonun şiddetini ölçer.
Hoparlör: Bir AGC devresi ile dış
kulak yolundaki
prob
tonun (226 Hz) 85 dB
SPL şiddetdüzeyinde sabit kalmasını
sağlar
İMPEDANSMETRENİN ÇALIŞMA SİSTEMİ - 1
Hoparlör çıkışı
(Prob
ton): 85 dB
SPL
BASINÇ:+200 mm H2O
Mikrofon kaydı: 80 dB
SPL
Kulak kanalına verilen basınç +200 daPa’ya
ulaştığında kulak zarı
orta kulağa doğru
gerileceğinden eneklik azalacak, prob
tonun iç
kulağa geçişi zorlaşacaktır. Bu nedenle prob tonun hoparlör çıkışı
ile mikrofon kaydı
arasındaki şiddet farkı
minumum
düzeyde kalacaktır.
Silikon prob
Silikon prob
İMPEDANSMETRENİN ÇALIŞMA SİSTEMİ - 2
0 daPa
+200 daPa
-200 daPa
.PROB TONUNHOPARLÖR ÇIKIŞI İLE
MİKROFON KAYDI ARASINDAKİFARK MİNİMUMDA
Kulak zarı
+200 daPa
basınç
verilen zar içeriye doğru gerilir
Hoparlör çıkışı
(Prob
ton): 85 dB
SPL
BASINÇ:0 mm H2O
Mikrofon kaydı: 50 dB
SPL
Dış
kulak yolundaki basınç
orta kulaktaki basınç
seviyesi ile dengelendiğinde, orta kulağın geçirgenliği de esnekliği de en üst düzeye çıkacaktır. Ses enerjisinin transferindeki artışa bağlı
olarak prob
tonun mikrofon kaydındaki şiddet azalacak, hoparlör çıkışı
ile olan farkı
maksimuma çıkacaktır.
Silikon prob
Silikon prob0
daPa+200 daPa
-200 daPa
.FARK MİNİMUM
.FARK MAKSİMUM
Kulak zarı
İMPEDANSMETRENİN ÇALIŞMA SİSTEMİ - 3
Hoparlör çıkışı
(Prob
ton): 85 dB
SPL
BASINÇ:-400 mm H2O
Mikrofon kaydı: 80 dB
SPL
Basınç
-400’e getirildiğinde zarın dışa doğru gerilimine bağlı
olarak esneklik azalacak, sesin iletimi zorlaşacaktır. Mikrofon kaydı
ile hoparlör çıkışı
arasındaki şiddet farkı
yine azalacaktır.
Silikon prob
Silikon prob0
daPa+200 daPa
-400 daPa
..
Kulak zarı
İMPEDANSMETRENİN ÇALIŞMA SİSTEMİ - 4
. FARK MİNİMUM
FARK MAKSİMUM
FARKTA AZALMA
Tepe Basıncı: Timpanogramın
tepe noktasına karşılık gelen basınç
seviyesidir.
Paradise’a
göre normal kulaklarda tepe basıncı
-100 ila +50 daPa
arasında değişmektedir. Östaki disfonksiyonu
ve effüzyonlu
otitlerde
tepe basıncı
negatif alana
kaymaktadır. Akut otit
başlangıcında ise tepe basıncı
pozitif alanda bulunabilmektedir.
TİMPANOMETREDE ÖLÇÜLEN DEĞERLER
İLETİM TİPİ
PATOLOJİLERDE STATİK ESNEKLİK DEĞERLERİ
PATOLOJİ
ilk %10
%50
%90sınırı
sınırı
sınırı
NORMAL
0.39cc
0.67cc
1.30cc
OTOSKLEROZ
0.10cc
0.35cc
1.01cc
OTISIS MEDIA
0.06cc
0.29cc
0.81cc
KOLESTEATOMA
0.04cc
0.16cc
0.44cc
KEMİK ZİNCİR KOPUKLUĞU 0.76cc
1.93cc
3.66cc
YÜZDELİK GRUPLANDIRMA
Kaynak: J.Jerger, Handbook
of Clinical
Impedance
Audiometry. 1975
STATİK ESNEKLİK
DIŞ KULAK YOLU HACMİ
+ 200 mmH2O basınçtaki esneklik değeridir.
GRUP
4 AYLIK BEBEK
0.37cc 0.21cc
0.51cc
5 YAŞ
ÇOCUK
0.75cc 0.38cc
1.10cc
YETİŞKİN (E)
1.41cc 0.62cc
1.66cc
YETİŞKİN (K)
0.93cc 0.57cc
1.29cc
Ortalama Alt sınır Üst sınır
Kaynak:
Hearing
Assessment, Editör: William Rintelmann. 1991
Tip A: Normal timpanogram. -100 ile +50 daPa
basınç
aralığında tepe veren, statik esneklik değeri 0.39 ile 1.30 cc
arasında değişebilen timpanogramdır.
Tip As: Normal basınç
alanında tepe veren, ancak statik esneklik değeri 0.35 cc’nin
altında olan timpanogramdır. Otosklerozun
tipik bulgusudur.
Tip AD: Normal basınç
alanında tepe veren, ancak statik esneklik değeri 1.30 cc’nin
üzerinde olan timpanogramdır. Kemik zincir kopukluklarının ve flasid
kulak zarlarının tipik bulgusudur.
Tip C: Negatif basınç
alanında tepe veren, statik esneklik değerleri değişkenlik gösterebilen (normal veya düşük amplitüdlü
olabilir) timpanogramdır. Statik esneklik değerleri normal
sınırlarda ise timpanogram
bulgusu daha çok östaki bozuklukları
ile korelasyon göstermektedir. Statik esneklik değerinin düşmesi orta kulakta mayi birikimine işaret etmektedir. Tip B: Belirgin tepe noktası
vermeyen (statik esneklik 0.10 cc’den
az) timpanogramdır. Glue
ear’ın
tipik bulgusudur.
TİMPANOGRAM TİPLERİ
Belirgin tepe noktası
olmayan, ancak kulak kanalı
hacmi normal değerlerin üzerinde bulunan timpanogramlar
ya aşırı
derecede zar retraksiyonuna
ya da zar perforasyonuna
işaret eder. Kulak zarı
perforasyonlarında
prob
genellikle tıkanamamaktadır (pompa +200 daPa’ya
getirilememktedir). Ancak tıkanabildiği koşullarda (örneğin östaki tıkalı
ise), düz timpanogram
elde edilebilmektedir. Böyle durumlarda dış
kulak yolu hacmi yetişkinlerde 2.50, çocuklarda 2.0 cc’den
daha yüksek bulunmakla birlikte, orta
kulaktaki patolojiye bağlı
olarak daha düşük, hatta normal kulak kanalı
hacmine eşit değerlerde de (< 1.75 ml.) bulunabilmektedir. Eğer orta kulak kavitesi
temiz ve östaki
fonksiyonu normal ise, +200 veya -200 daPa basınç
uygulandığında (bu basınç
noktalarında hastadan yutkunması
da istenebilir) basınç
göstergesinin merkeze doğru kayması
beklenir. Kulak zarı
perfore olan hastaların bazılarında yutkunmaya gerek
kalmadan yüksek basınç
nedeniyle östaki kendiliğinden açılır.
PERFORASYON BULGULARI
1. Normal prosedürle ilk timpanogram
çizdirilir. (Ölçüme her zaman +200 daPa’dan
başlanılmalıdır. Negatiften pozitife doğru ölçüm yapıldığında tepe noktasının basınç
değeri farklı
bulunur.)
2.
+200 daPa'da
hastadan, ağzı
ve burnu kapatarak yanaklarını
kuvvetli bir şekilde şişirmesi istenir, nefesini bıraktıktan sonra timpanogram
tekrarlanır (Valsalva). Eğer östaki fonksiyonu
normal ise, timpanogram
tepesi ilk ölçüme göre pozitif alana kayacaktır3.
+200 daPa'da
hasta burnu kapattırılarak bir kaç
kez yutkundurulur ve timpanogram
tekrarlanır (Toynbee). Hasta koopere
değilse yarım bardak su, burun kapatılarak içirilebilir. Östaki normalse timpanogram
tepesi ikinci ölçüme göre negatif alana kayacaktır
Eğer östaki disfonksiyonu
mevcutsa, ilk timpanogram
genellikle negatif alanda tepe verecek ve diğer iki timpanogram
ile çakışacaktır.
ÖSTAKİ FONKSİYON TESTİ
(Valsalva
ve Toynbee)
AKUSTİK REFLEKS ARKI
SAĞ SOL
İPSİLATERAL
KONTRALATERAL
Koklear
Nukleus
8. Sinir
Koklea
7. Sinir
Orta
Kulak
7. Sinir
Orta
Kulak
Dış
Kulak
S.OliveryKompleks
S.OliveryKompleks
SAĞ
KONTRASAĞ İPSİ
Mikrofon: DKY’daki
prob
ton şiddetini ölçerek belli bir düzeyde sabitlenmesine yardımcı
olur.
Pompa:DKY’daki
hava basıncı
orta kulak basıncıyla eşitlenerek sabitlenir.
Hoparlör: 500 –
4000 Hz aralığında yüksek şiddet düzeyinde saf ses uyaran göndererek stapedius kasının kasılmasına neden olur.
Prob
Ton: Bir AGC devresi DKY’dakiprob
tonun belli bir şiddet düzeyinde sabit kalmasını
sağlar
AKUSTİK REFLEKS ÖLÇÜMÜ -
1
Hoparlör:A-Prob
ton 85 dB
SPLB-Stapesin
kasılması
amacıyla şiddetli ses (Dar band, geniş
band
veya saf ses olabilir.)
Mikrofon:Stapesin
kasılmasına bağlı
olarak, prob
tonun şiddetindeki değişim saptanır.
Silikon prob
Silikon prob
Kulak zarı:Stapesin
kasılmasına bağlı
olarak kulak zarı
içe doğru gerginleşir.Sesin (prob
tonun) iç
kulağa iletimi zorlaşır.
Pompa:Orta kulakla dış
kulak yolu basıncını
dengeler. Basınç, maksimum esnekliğin sağlandığı
seviyede sabitlenir.
Dış
Kulak Yolu
AKUSTİK REFLEKS ÖLÇÜMÜ -
2
AKUSTİK REFLEKS ÖLÇÜMÜ -
3
Saf ses uyaran yok. Stapes kasılı
değil. Prob
tonun
çıkışı
ve
mikrofon
kaydı
sabit.
ESN
EKLİ
K
+
-
085
dB 90
dB 95
dB 100
dB
Refleks
amplitüdü
uyaran şiddetine
bağlı
olarak
artar.
Akustik uyaran
stapesi
kastığında,
orta
kulağın esnekliği
azalacaktır. Refleks olarak tanımlanan amplitud
farkı,
esnekliğin azalma miktarına bağlı
olarak değişir.
UYARAN
ÖRNEK: SAĞ KOKLEAR PATOLJİ
KONTRALATERAL
İPSİLATERAL
SAĞ SOL
Koklear
Nukleus
8. Sinir
Koklea
7. Sinir
Orta
Kulak
7. Sinir
Orta
Kulak
Dış
Kulak
S.OliveryKompleks
S.OliveryKompleks
Koklear
Nukleus
8. Sinir
Koklea
Dış
Kulak
SAĞ
KONTRA --SAĞ İPSİ
-- SOL İPSİ
+SOL KONTRA +
ÖRNEK: SAĞ VIII. SİNİR TÜMÖRÜ
KONTRALATERAL
İPSİLATERAL
SAĞ SOL
Koklear
Nukleus
8. Sinir
Koklea
7. Sinir
Orta
Kulak
7. Sinir
Orta
Kulak
Dış
Kulak
S.OliveryKompleks
S.OliveryKompleks
Koklear
Nukleus
8. Sinir
Koklea
Dış
Kulak
SAĞ
KONTRA --SAĞ İPSİ
-- SOL İPSİ
+SOL KONTRA --
ÖRNEK: SAĞ VII. SİNİR PATOLOJİSİ
7. Sinir7. Sinir
Dış
Kulak
S.OliveryKompleks
S.OliveryKompleks
KONTRALATERAL
İPSİLATERAL
Dış
Kulak
SAĞ SOL
Koklear
Nukleus
8. Sinir
Koklea
Orta
KulakOrta
Kulak
Koklear
Nukleus
8. Sinir
Koklea
SAĞ
KONTRA +SAĞ İPSİ
-- SOL İPSİ
+SOL KONTRA --
PATOLOJİLERE GÖRE AKUSTİK REFLEKSİN GÖRÜLMEME ORANI
0
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
1 0 0
0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 0 1 0 0
İŞİTM E EŞİĞİ (dB HL)
REF
LEK
S G
ÖR
ÜLM
EME
YÜ
ZDES
İ
K O K LEAR
İLET İM
0
20
40
60
80
100
120
500 Hz 1000 Hz 2000 Hz
İşitme Eşiği (dB
HL)
AR Eşiği (dB
SPL)
KOKLEAR PATOLOJİLERDE İŞİTME EŞİKLERİ İLE REFLEKS EŞİKLERİNİN KARŞILAŞTIRMASI
Kaynak: Hall
J.W. Audiogist
Desk
Reference
V1 s:210
TANISAL DEĞERLENDİRME -
1
• İşitme normal, refleks eşiği 100 dB’nin
üzerinde:
– OM sekelini ekarte et.
– Vestibüler
patoloji (?)
– Retrokoklear
patoloji (?)
– İleri tetkik (ABR)
• Refleks Decay
pozitif:
– VII. sinir patolojisi (?)
– VIII. sinir patolojisi (?)
– İleri tetkik (ABR)
TANISAL DEĞERLENDİRME -
2
• İşitme 70 dB
veya daha iyi. Refleksler yok.
–
Retrokoklear
patoloji şüphesi–
OM sekelini ekarte et.
–
Ton Decay
testi–
OAE ve ABR önerilir.