TILBAGEVENDEN TIL ARBEJDE

Thomas Lund

November 2003 Enheden for forskning i fravr og arbejdsophr, AMI

TILBAGEVENDEN TIL ARBEJDE Thomas Lund ISBN: 87-7904-111-6 Kbenhavn 2003 Tryk: DTKommunikation Arbejdsmiljinstituttet Lers Parkall 105 2100 Kbenhavn Tlf.: 39 16 52 00 Fax: 39 16 52 01 e-mail: ami@ami.dk netsted: www.ami.dk

Forord Sygefravr kan ses og behandles fra mange forskellige vinkler. t vsentligt fokusomrde er primr forebyggelse af sygefravr blandt raske medarbejdere, det vil sige fastholdelse af den enkelte medarbejder i den raske, produktive del af arbejdsstyrken. Dette kan f.eks. foreg ved interventioner rettet mod risikofaktorer i arbejdsmilj, livsstil osv. Imidlertid er det ikke muligt at udrydde sygefravr; sygdom er et grundvilkr for mennesket. En vsentlig udfordring, og en sandsynlig kilde til besparelser p arbejdspladsernes og de offentlige budgetter, ligger i at begrnse det til enhver tid forekommende sygefravr sledes, at medarbejdere sikres en sundhedsmssig forsvarlig tilbagevenden til deres arbejde efter en given periode med sygefravr. Heri ligger potentialet ogs for at forebygge permanent helbredsbetinget arbejdsophr i form af f.eks. frtidspension. Denne rapport er baseret p danske og internationale undersgelser, og bringer en oversigt over faktorer p arbejdspladsen som hnger sammen med lngden af sygefravr, samt en oversigt over arbejdspladsbaserede interventioner, som sigter mod at f sygemeldte medarbejdere tilbage i arbejde igen. Arbejdsmiljinstituttet November 2003 Chris Jensen Projektleder, Enheden for forskning i fravr og arbejdsophr

Indholdsfortegnelse 1. Hvorfor skal vi interessere os for forskning i sygefravr? ....7 2. Definition af Tilbagevenden Til Arbejde - TTA 9 3. Faktorer i den enkeltes arbejdsmilj, som pvirker TTA .11 4. Faktorer i arbejdspladsens organisatoriske struktur, som pvirker TTA ...13 5. Arbejdspladsbaserede interventioner for tilbagevenden til arbejde .15 6. Udfordringer for fremtidig forskning ...23 7. Sammenfatning .27 8. Tabeller ...29 Referencer ...41

7

1. Hvorfor skal vi interessere os for forskning i sygefravr? Forskning i rsager til sygefravr, helbredsbetinget arbejdsophr og tilbagevenden til arbejde (TTA) har i lbet af det sidste rti vundet en del interesse blandt arbejdsmiljforskere og arbejdsmiljprofessionelle. Grundlaget for interessen er de demografiske ndringer i I-landene, der har frt eller vil fre til:

En aldrende arbejdsstyrke (Ilmarinen og Tuomi, 1992), forventet mangel p arbejdskraft, get andel af kvinder p arbejdsmarkedet (Biddle og Blanciforti, 1999), stigning i arbejdsbetingede bevgeapparatskader samt store samfundsudgifter nr disse skader bliver kronisk invaliderende (Courtney og

Webster, 1999; Hashemi m.fl., 1998a; Leigh m.fl., 1997). Det er sledes en vigtig opgave for samfund og forskere at stte sig ind i, hvilke forhold der frer til forlnget sygefravr, og metoder til at begrnse dette. Forebyggelse af fravr br flges op af forebyggelse af udstdning via udvikling, implementering og evaluering af TTA-programmer for arbejdspladser. Interventioner p arbejdspladser br fremme sundhedsmssigt forsvarlig TTA efter sygefravr. Det frer blandt andet til forhjet produktivitet og livskvalitet samt konomisk sikkerhed for de sygemeldte og deres familier. Sygefravr, helbredsbetinget arbejdsophr og TTA er ikke entydige outcomes men er derimod betinget af en bred vifte af sociale, psykologiske og konomiske faktorer (Krause m.fl., 2001b; Krause og Ragland, 1994; Lawrence og Jette, 1996; Pope og Tarlov, 1991; Verbrugge og Jette, 1994). Blandt de faktorer, der betyder noget for TTA er:

faktorer i den enkeltes personlighed, kvaliteten af medicinsk behandling, sagsbehandling p virksomheden og i kommunen, omskoling/rehabilitering, fysisk og psykisk arbejdsmilj, og arbejdstilpasning.

Derudover har samfundsmssige faktorer betydning, ssom den overordnede arbejdsmarkeds- og sundhedspolitik, lokale arbejdsmarkedsforhold og visse makrokonomiske forhold (konjunkturudsving). Der er kun udfrt f systematiske reviews p disse omrder. Et sammenfattende review br vre en integreret del af fremtidig forskning (Krause m.fl., 2001b). 1.1 Lsevejledning Det frste afsnit fokuserer p de faktorer p arbejdspladsen, der er under direkte kontrol af enten arbejdsgiver, medarbejder eller disses reprsentanter og som kan have indflydelse p TTA. Efter en kort gennemgang af forskellige ml for TTA prsenterer vi to retninger inden for empirisk forskning. Frst prsenterer vi de videnskabelige beviser for en forbindelse mellem forhold p arbejdspladsen og TTA. Derefter evaluerer vi de interventioner p arbejdspladsen, der er rettet mod at fremme TTA. Endeligt diskuterer vi udfordringer og anbefalinger for fremtidig forskning inden for TTA. Denne rapport

8

behandler ikke den rolle, den enkeltes personlighed og mentale helbred. Naturligvis br praksis tage individuelle psykologiske faktorer i betragtning, da de kan have indflydelse p den ansattes evne til succesfuld rehabilitering og TTA. Dog stder indsamling og brug af informationer om medarbejderens privatliv p en del etiske problemer, der kan begrnse brugbarheden p arbejdspladsen. Lseren skal vre klar over, at det ikke er et altdkkende review af litteraturen om TTA men en prsentation af et udvalg af den mest relevante videnskabelige litteratur om TTA. Vi har herunder ogs behandlet nye studier p baggrund af andre outcomes, ssom arbejdsfastholdelse, skift af arbejdsgiver, frtidspension og arbejdslshed, da de begrebsmssigt er relateret til TTA.

9

2. Definition af Tilbagevenden Til Arbejde (TTA) Begrebet TTA henviser til en rkke definitioner af tilknytning til arbejdsmarkedet i forbindelse med sygefravr. Vi anvender begreberne til at beskrive varigheden eller graden af svkket helbred eller begrnset funktionsevne i forhold til at arbejde. Varigheden af sygefravr, og dermed TTA, definerer vi: (1) kumuleret som det samlede antal tabte arbejdsdage siden fravrsstart, (2) kategorisk - f.eks. nogensinde TTA ja/nej; i arbejde til tiden x ja/nej, eller (3) kontinuerligt/lbende som tiden indtil TTA (f.eks. antal kalenderdage siden fravrsstart

til frste TTA eller til afslutningen p den sidste mistede arbejdsdag efter en rkke fravrsperioder).

Andre former for arbejdsophr kan benyttes som indirekte ml for TTA, herunder ufrivillig opsigelse, arbejdslshed eller frtidspensionering. En operationalisering af de nvnte definitioner varierer kraftigt. Vi vil p et senere tidspunkt diskutere behovet for klare definitioner af TTA-outcomes samt for og imod de mest almindelige benyttede outcomes (Dasinger m.fl., 1999; Krause m.fl., 1999a; Krause m.fl., 2001b).

10

11

3. Faktorer i den enkeltes arbejdsmilj, som pvirker TTA Ansatte med sygefravr kommer sig mske kun delvist efter deres sygdom. Beslutningen om, hvorvidt og hvornr man vender tilbage til sit job, afhnger bl.a. af de krav der venter i det arbejde, de skal vende tilbage til. Adskillige studier peger p fysiske og organisatoriske faktorer i arbejdet, der er barrierer for TTA. En oversigt over arbejdsmiljfaktorer p individniveau, der pvirker TTA, findes i tabel I. Flgende ergonomiske pvirkninger er forbundet med varigheden af sygefravr: hrdt fysisk arbejde (Andersen m.fl., 1983; Danchin m.fl., 1982; Dasinger m.fl., 2000;

Hgelund, 2000; Krause m.fl., 2001a; Krause m.fl., 1997b; Lanier og Stockton, 1988; KacKenzie m.fl., 1998; Ronnevik, 1988),

gentagen eller vedvarende belastning, anstrengelse af bevgeapparatet, ubekvem arbejdsposition (Krause m.fl., 1997b); arbejde i sammenbjet, forvredet eller fastlst position (Bergquist og Larsson, 1977); og byggearbejde (Cheadle m.fl., 1994; Hogg-Johnson m.fl., 1994; Johnson og Ondrich,

1990; McIntosh m.fl., 2000; Oleinick m.fl., 1996). Der blev observeret vekselvirkninger mellem fysiske jobkrav og den ansattes fysiske begrnsninger (Yelin, 1986; Yelin m.fl., 1986) samt vekselvirkninger mellem fysiske jobkrav og geografisk beliggenhed (Maeland og Havik, 1986). De studier viser tydeligt, at hje fysiske jobkrav er en betydningsfuld barriere for TTA. Blot t af studierne fandt ingen sammenhng mellem hrdt fysisk arbejde og TTA (Infante-Rivard og Lortie, 1996). Flgende psykosociale pvirkninger er forbundet med varigheden af sygefravr: lav kontrol i arbejdet (Krause m.fl., 2001a; Marklund, 1995; (Krause m.fl., 2001a;

Marklund, 1995; Yelin, 1986) og isr over forholdet arbejde/hvile (Infante-Rivard og Lortie, 1996; Krause m.fl., 2001a; Kristensen, 1991);

lange arbejdsdage (Krause m.fl., 1997b) hje psykologiske krav (Krause m.fl., 2001a; Krause m.fl., 1997b; Marklund, 1995), monotont arbejde (Kristensen, 1991); lave udviklingsmuligheder (Lund m.fl., 2001) og hjt stress- eller belastningsniveau i arbejdet (Krause m.fl., 2001a; Maeland og

Havik, 1986; Marklund, 1995; Theorell m.fl., 1991; Yelin, 1986). 3.1 Tvetydige resultater om social sttte p arbejdspladsen Der er rapporteret fund, der ikke peger i samme retning m.h.t. social sttte p arbejdspladsen. Nogle studier sammenkder lav social sttte fra overordnede (Krause m.fl., 2001a; Krause m.fl., 1997b) eller lav social sttte fra kolleger (Bergquist og Larsson, 1977; van der Weide m.fl., 1999) med forlnget sygefravr, mens andre studier ingen sammenhng viste (Marklund, 1995). I en undersgelse af 434 sygemeldte med LRB reducerede lav social sttte fra nrmeste overordnede TTA med op til 21%. Der fandtes ingen effekter af social sttte fra kolleger (Krause m.fl., 2001a). De blandede resultater kan skyldes forskellige opfattelser af social sttte fra kolleger: kolleger kan sttte den

12

sygemeldte medarbejder gennem samarbejde i forhold til deres eventuelle tilpassede arbejde, eller de kan p den anden side sttte den syge i dennes sygdomsadfrd ved at give rd om, at de skal blive hjemme til de er kommet sig 100%. Utilfredshed med jobbet viste sig i nogle studier at vre direkte forbundet med sygefravret (Bergquist-Ullman og Larsson, 1977; Krause m.fl., 1997b) og i andre ikke (Krause m.fl., 2001a; MacKenzie m.fl., 1998). Lav anciennitet er forbundet med lngere sygefravr, selv nr der tages hjde for alder (Dasinger m.fl., 2000; Johnson og Ondrich, 1990; Krause m.fl., 2001a; Polatin m.fl., 1989; Tate, 1992). 3.2 Sygefravr i faser Det er relevant at forestille sig effekterne af risikofaktorer i forskellige stadier og faser i sygefravrs- og TTA-processen (Krause m.fl., 2001b). Som eksempler i dette kapitel vil demonstrere, kan effekterne af forskellige risikofaktorer og interventioner variere i lbet af sygefravrsfasen. I forbindelse med arbejdsmiljet er sygefravrsfaser typisk defineret ved varighed siden fravrsstart efterfulgt af en klassifikation, der oprindeligt var tiltnkt lnderygsbesvr (LRB) (Krause og Ragland, 1994). Man skelner normalt mellem tre overordnede sygefravrsfaser: en akut, en sub-akut og en kronisk sygefravrsfase med henholdsvis 1-30 dage, 31-90 dage og mere end 90 dages fravr. Herunder vil vi beskrive effekten af arbejdsmilj i forskellige faser af sygefravret. 3.3 Fasespecifikke effekter af risikofaktorer Kun f studier undersgte fasespecifikke effekter de undersgte risikofaktorer, og disse studier undersgte alle varigheden af sygefravr efter LRB (Dasinger m.fl., 2000; Krause m.fl., 2001a; MacKenzie m.fl., 1998). Bde hje fysiske og psykosociale jobkrav er uafhngige barrierer mod TTA under de akutte og sub-akutte/kroniske sygefravrsfaser, mens social sttte fra ledelse og lav kontrol i eget arbejde (i srdeleshed forholdet mellem arbejde og hvile) betyder meget i den sub-akutte/kroniske sygefravrsfase (Krause m.fl., 2001a).

13

4. Faktorer i arbejdspladsens organisatoriske struktur som pvirker TTA Kun f og relativt nye studier har identificeret ml for virksomhedens organisation og dens betydning for TTA (tabel II). Nogle af disse studier fokuserer p f.eks. virksomhedspolitik og virksomhedskultur; faktorer der potentielt kan forandres. Andre fokuserer p dele af organisationen som er mindre foranderlig og mere beskrivende, ssom virksomhedens strrelse og firmaets ejerskab. I sidstnvnte tilflde er sygefravr i private virksomheder forlnget sammenlignet med offentlige virksomheder (Cheadle m.fl., 1994; Galizzi og Boden, 1996; Infante-Rivard og Lortie, 1996). Studierne er kontrolleret for et antal vigtige potentielle confoundere herunder ogs industritype og erhverv. Ejerskabet i et firma har sandsynligvis ikke en direkte indflydelse men er derimod udtryk for, at forskellige jobtyper - med forskellige tilhrende risici har forskelligt ejerskab. 4.1 Arbejdspladsstrrelse I et studie af tiden til frste TTA viser (Galizzi og Boden, 1996), at strrelsen af arbejdsgiver er forbundet med varigheden af sygefravr alt efter fravrsfasen: Ansatte med sygefravr mindre end 30 dage kommer tidligere tilbage i arbejde, hvis arbejdsgiver er lille. Det modsatte er tilfldet, hvis sygefravrsperioden overskrider 30 dage, hvor en lille arbejdsgiver forlnger tiden til frste TTA. Den positive effekt, som en stor arbejdsgiver lader til at have p ansatte med langvarigt sygefravr, kan hnge sammen med strre organisationers mulighed for at finde alternative opgaver til en sygemeldt ansat. 4.2 Selvstndige og TTA Der rapporteres om tvetydige resultater m.h.t. ansttelsesforholdenes indflydelse p TTA. En undersgelse af finske mnd viste, at selvstndige landmnd og entreprenrer havde 3 til 5 gange hjere risiko for helbredsbetinget arbejdsophr (Krause m.fl., 1997b). En tvrsnitsundersgelse af 180 patienter med ledegigt viste, at sygefravr forekom nsten dobbelt s hyppigt blandt personer, som var ansat hos en arbejdsgiver end blandt selvstndige (Yelin m.fl., 1980). Det sidste resultat mener vi kan skyldes en hjere kontrol over og fleksibilitet i f.eks. arbejdstempo hos de selvstndige. 4.3 Virksomhedskulturer og TTA Andre studier fokuserer p ml for virksomhedspolitik, -praksis og kultur (Amick III m.fl., 2000; Habeck m.fl., 1991). Amick III m.fl. studerede TTA blandt patienter, der havde fet opereret hndrodspassagen. TTA er bedre i virksomheder, som prioriterer medarbejdernes sikkerhed, frre tunge lft og gentagne bevgelser samt i praksis, der lgger vgt p intervention tidligt i tilflde af sygefravr. Virksomhedskultur forbedrer endvidere TTA. Virksomhedskultur er i denne sammenhng blandt andet udtrykt ved kommunikation omkring sygefravrssager i forbindelse med en forebyggende TTA-politik (uddannelse og tilpasning af arbejde ved tilbagevenden efter sygefravr). De kombinerede effekter er uafhngige af ansattes alder, kn og symptom-grad. Undersgelsen, som er udfrt af Habeck m.fl. i 1991, viser ujusterede effekter af organisatoriske variable, der er forbundet med mlene fremsat af Amick III m.fl.: sikkerhedsmonitorering og trning, hjlpeprogrammer for de ansatte og TTA-programmer. Disse faktorer afhnger alle af det undersgte firmas niveau af afsluttede sygefravrssager. Undersgelserne peger p en

14

sammenhng mellem organisationspolitik og praksis og TTA. Dog berrer ingen af undersgelserne samtidig effekterne af arbejdsmilj p individniveau, selvom der muligvis er en sammenhng mellem disse forhold. Kun en enkelt undersgelse inddrager bde organisatoriske variable og arbejdsmiljeksponeringer p individniveau: Lund & Csonka finder i en undersgelse blandt 3,318 danske lnmodtagere en sammenhng mellem organisations prioritering af medarbejderudvikling og efteruddannelse og overgang fra arbejde til langtidssygdom og frtidspension. Sammenhngen er kontrolleret for individuelle arbejdsmiljpvirkninger (Lund & Csonka, 2003). 4.4 Ekspertise fra flere discipliner For at vurdere samspillet mellem effekter p det organisatoriske og det individuelle niveau, br fremtidige studier benytte ekspertise fra flere forskellige discipliner. De analytiske metoder til at udrede sdanne komplekse forhold er bl.a. path-analyser og strukturelle ligningsmodeller samt hierarkiske regressionsmodeller (Diez-Roux, 1998). Det er ndvendigt, at avancerede fler-niveau undersgelser udnytter forskellige data-kilder for at spnde over flere domner/niveauer og for at kombinere indledende data-indsamling med data, som ofte stammer fra administrative systemer.

15

5. Arbejdsplads-baserede interventioner for tilbagevenden til arbejde Arbejdspladsbaserede programmer for langtidssygemeldte medarbejderes tilbagevenden til arbejde kan bl.a. inkludere:

aktiv sagsbehandling, tilvejebringelse af medicinsk behandling og rehabiliteringsservice, tilpasset arbejde/ergonomisk job re-design, ndringer i virksomhedskultur/-holdning og konomiske incitamenter for de ansatte eller virksomheden.

I jeblikket eksisterer der ingen fyldestgrende data til at beskrive programmer p arbejdspladsen. Kun f programmer for tilbagevenden til arbejde er beskrevet i den videnskabelige litteratur og endnu frre er forsvarligt evaluerede ved brug af videnskabelige metoder. Den flgende oversigt er derfor begrnset til de studier, der findes i den videnskabelige litteratur, og som opfylder mindst halvdelen af fem opstillede kriterier for metodisk kvalitet. Ud fra vores viden om faktorer af betydning for TTA, har vi valgt kun at behandle de programmer, der i mindst t af deres program-elementer, tilpasser den ansattes nuvrende job, arbejdsopgaver, udstyr, arbejdsplads, arbejdsskema eller graden af interaktion med kolleger og overordnede (tabel III). Vi vil ikke behandle programmer for tilbagevenden til arbejde, som er begrnset til konomiske incitamenter eller medicinsk behandling alene. Kvaliteten af de forskellige undersgelser bedmte vi p en skala fra 0 til 5 og var baseret p fem metodiske kriterier, der dkker:

undersgelsens design og statistisk analyse. udvlgelseskriterier, ml for eksponeringer og udfald, anvendelse af forlbsundersgelser og kontrol for relevante baggrundsvariable.

5.1 Positiv effekt af arbejdspladsbaserede programmer med tilpasset arbejde Nsten alle de undersgte programmer finder positiv sammenhng mellem tilpasset arbejde og TTA. Dog baserer vi udelukkende vores afsluttende vurdering af virkningsgrad p de bedste undersgelser (med kvalitetsvurdering p fire eller fem). Evalueringen af disse undersgelser peger entydigt og strkt p en positiv effekt af arbejdspladsbaserede programmer med tilpasset arbejde. De hjest rankede undersgelser (med karakteren 4 eller mere) kunne rapportere om mindst en fordobling af raten af personer, som vendte tilbage til arbejde. Samtidig kan man observere en halvering af antallet af arbejdsdage, efter den sygemeldte blev tilbudt et modificeret arbejdsprogram (Baldwin m.fl., 1996; Bernacki m.fl., 2000; Bloch og Prins, 2001; Butler m.fl., 1995; Hgelund, 2000; Loisel m.fl., 1994; Loisel m.fl., 1996). Bloch og Prins beskriver seks undersgelser af hjeste metodiske kvalitet (vurdering: 5) i Danmark, Tyskland, Israel, Holland, Sverige og USA. De sammenfatter hovedrsagerne til tilbagevenden til arbejde som flger:

I en sammenligning af alle nationale kohorter, fremstod fire faktorer som specielt betydningsfulde. Hjere selvoplevet arbejdsevne og lavere

16

smerteintensitet var de vigtigste prdiktorer for tilbagevenden til arbejde efter bde et og to r, mens stigende alder og strre fysiske jobkrav modvirkede genoptagelsen af arbejde. I alle lande lod tilpasning af arbejdspladsen til at vre den mest succesfulde interventionsform. (s. 250-251).

Bloch og Prins mler forbedringen af TTA ud fra tilpasningen af arbejdspladsen til mellem 2,47 (Holland) og 21,77 (Danmark) ved opflgning efter et r. Ved to rs opflgning var tallene 6,71 (Danmark) og 12,56 (Holland) (Bloch og Prins, 2001, s. 266 og 271). Effekten blev ikke rapporteret fra alle lande. Det skyldtes enten manglende statistisk signifikans, eller fordi mere end 15% af data manglede. Medicinsk intervention og en bred palet af andre faktorer gjorde ingen forskel p resultaterne. Af Bloch og Prins undersgelse kan vi sledes udlede, at programmer med tilpasset arbejde forbedrer TTA med en faktor p mellem ca. 2 og 22. Det resultat vidner om en reel mulighed for at forebygge langtidssygefravr ved at tilpasse arbejdsmiljet til den sygemeldtes behov og derved undg permanent udstdning. 5.2 Hvilke TTA outcomes pvirkes af arbejdspladsbaseret intervention? Fordelene ved arbejdsgiverbaserede TTA-programmer er analyseret ud fra forskellige outcome-ml, som rkker fra frste TTA til efterflgende fastholdelse gennem flere rs follow-up. Det illustrerer vi herunder med to undersgelser: 5.2.1 Langtidssygemeldte kan f forbedret mulighed for TTA Crook m.fl. fulgte 148 tilfldigt udvalgte personer med 90-97 dages sammenhngende sygefravr over en periode p 21 mneder (Crook m.fl., 1998). Undersgelsen fandt en stigning i TTA p 1,9 gange i de tilflde, hvor tilpasset arbejde blev tilbudt. Det fund underbygger konklusionen om, at sygemeldte, som er indtrdt i den kroniske fase af sygefravr, kan forbedre deres mulighed for TTA betydeligt, hvis de tilbydes tilpasset arbejde. Andre studier indikerer dog, at frste TTA ofte flges af tilbagefald til sygefravr. Adskillige forfattere ppeger ndvendigheden af at benytte andre ml for TTA outcomes til evaluering af effektiviteten af programmer til forebyggelse af helbredsbetinget fravr (Baldwin m.fl., 1996; Butler m.fl., 1995; Krause m.fl., 1999a; Krause m.fl., 2001b, hvilket vi behandler senere i denne rapport. 5.2.2 Personer med lette opgaver fik succesfuld TTA Baldwin, Butler og Johnson (Baldwin m.fl., 1996; Butler m.fl., 1995) har analyseret data fra deltagere i Ontario Survey of Workers with Permanent Impairments. Data stammede fra 1850 arbejdere, som blev interviewet 3 til 15 r efter, de var sygemeldt. Det var muligt at identificere fire TTA mnstre, der gensidigt udelukker hinanden:

1. succesfuld TTA efter enkelt fravrsperiode, 2. mislykket TTA efter enkelt fravrsperiode, 3. succesfuld TTA efter adskillige fravrsperioder og 4. mislykket TTA efter adskillige fravrsperioder.

TTA blev defineret som succesfuld, hvis den sygemeldte var i arbejde p tidspunktet for follow-up. Sandsynligheden for hver af disse outcomes blev beregnet som en funktion af

17

alder, kn, uddannelse, sygdommens art, fagforeningsforhold, lnrate efter sygemelding, graden af lnkompensation, arbejdslshedssttte og arbejdsforhold. Der blev samtidigt undersgt sammenhnge mellem de ovenstende TTA-mnstre og forskellige former for tilpasset arbejde, herunder:

nedsat arbejdstid, fleksibelt arbejdsskema, specialtrning, modificering af udstyr og redskaber og anvisning af lettere opgaver.

Ved at benytte ansttelsesmnsteret for mislykket TTA efter adskillige fravrsperioder som reference, blev flgende forskelle observeret: Personer, der var anvist lettere opgaver, var dobbelt s tilbjelige til at f succesfuld TTA efter en enkelt fravrsperiode (p < 0,1) og 1,6 gange s tilbjelige til at opleve en succesfuld TTA efter flere fravrsperioder (p < 0,05). Arbejdere p nedsat tid var 1,9 gange s tilbjelige til at f en succesfuld TTA efter en enkelt fravrsperiode (p < 0,01) og 1,6 gange s tilbjelige til at opleve en succesfuld TTA efter flere fravrsperioder (ikke signifikant). Undersgelsen viser, at lettere arbejdsbyrde, mindre timetal og modificering af udstyr alle medvirker uafhngigt til succesfuld TTA. Det gr sig gldende p tvrs af forskellige erhverv og jobs.

5.3 Er TTA-programmer konomisk rentable? Alene baseret p gennemgangen af studierne skal man vre forsigtig med at drage konklusioner om den konomiske effektivitet af programmer for tilpasset arbejde. Kun fem undersgelser opgiver udgiftsdata (Fitzler og Berger, 1982; Fitzler og Berger, 1983; Wiesel m.fl., 1994; Yassi m.fl., 1995b, Loisel m.fl. 2002). Ud af disse indregnede man kun i to undersgelser (Yassi m.fl., 1995b, Loisel m.fl., 2002) programudgifterne og ingen af undersgelserne opgav en komplet beregning af rentabilitet ved at beregne svel administrative som diverse andre indirekte udgifter. De tilgngelige data om indirekte besparelser varierer fra 8%, inklusiv programudgifter, (Yassi m.fl.,1995b) til 90%, eksklusiv programudgifter (Fitzler og Berger, 1983). Loisel m.fl. har beregnet cost effectiveness p Sherbrooke studiet som beskrives mere udfrligt i afsnit 5.5, og nr frem til en reduktion i omkostninger til sygefravr p faktor 3,3 (Loisel m.fl., 2002). Generelt vil en beregning af rentabiliteten, som er begrnset til de direkte udgifter, hjst sandsynligt undervurdere de totale besparelser, idet de indirekte udgifter relateret til sygefravr er anslet til at udgre ca. fire gange de direkte udgifter (Snook og Webster, 1987). Forebyggelse gennem programmer med tilpasset arbejde, der indebrer permanente organisatoriske og ergonomiske forbedringer, har ogs en umiddelbar forebyggelseseffekt, idet risikoen for tilbagefald mindskes, og fordi kolleger p samme arbejdsplads kan nyde fordel af det. Rent faktisk rapporterer fire af de evaluerede undersgelser om et fald i forekomst af nye sygemeldinger efter programmer med tilpasset arbejde er blevet indfrt (Gice og Tompkins, 1989; Ryden m.fl., 1988; Wiesel m.fl., 1994; Yassi m.fl., 1995a). Nr man tager alle de effekter i betragtning, m man forvente en stigning i de nuvrende ml for effektiviteten af programmer med tilpasset arbejde.

18

5.4 Hvilke arbejdsgiverbaserede interventioner giver det bedste resultat? Det er svrt at fastsl, hvilke specifikke programelementer, der er rsag til effektiviteten af de evaluerede TTA-programmer. Tidlige programmer indeholdt bde f. eks. ndringer i arbejdspladskultur (i form af opfordring til tidlig anmeldelse af arbejdsskader), tildeling af lettere arbejde, samt fysioterapi p arbejdspladsen (Fitzler og Berger, 1982; Fitzler og Berger 1983). P det tidspunkt gjorde man ingen forsg p at evaluere betydningen af de enkelte elementer. To rtier efter Fitzler og Bergers undersgelse er det endnu uklart, hvilke elementer der er de mest effektive. Det er sandsynligt, at svaret vil variere afhngigt af sygdommens art. De fleste evaluerede studier handlede om LRB, tre drejede sig om andre former for besvr med bevgeapparatet (Crook m.fl., 1998; Schmidt m.fl., 1995; Wiesel m.fl., 1994), to om hoved- eller hjerneskade (Johnson, 1987; West 1995) og tre handlede om sygdom uden yderligere specifikation (Baldwin m.fl., 1996; Bernacki m.fl., 2000; Butler m.fl., 1995; Gice og Tompkins, 1989). En specifik form for tilpasset arbejde er karakteriseret ved, at der p arbejdspladsen stilles en jobtrner til rdighed skaldt understttet beskftigelse som er egnet og effektiv for ansatte med mentale lidelser. Generelt glder, at programmer, der arbejder mod enten en ergonomisk korrekt arbejdsplads eller tilpasning af udstyr, kan fordoble chancerne for tilbagevenden til arbejde og halvere antallet af tabte arbejdsdage. 5.4.1 Lgens rolle og ergonomiske arbejdsndringer Kun lidt forskning har beskftiget sig med lgens rolle i at lette tilbagevenden til arbejde. Det glder isr evt. barrierer p arbejdspladsen mod tilbagevenden til arbejde, som lgen ikke ndvendigvis har indflydelse p. En ny tvrsnitsundersgelse belyser patientens opfattelse af lgens indsigt i patientens arbejde, arbejdsrestriktioner og mulige forholdsregler til forebyggelse af tilbagefald. Opfattelsen af denne indsigt og forstelse hnger sammen med omfanget af fravr i den akutte fase. Det glder ogs efter kontrol for sygdommens art, samt fysiske og psykiske jobkrav (Dasinger m.fl., 2001). Flere forlbsundersgelser er ndvendige for at undersge lgers mulige indflydelse ud over det rent medicinske. 5.4.2 Klinisk intervention Det er endnu uklart, hvorledes klinisk og medicinsk intervention bidrager til succes for tvrfaglige programmer, isr fordi de typisk falder sammen med en stigende benyttelse af tilpasset arbejde (f.eks. Wiesel m.fl., 1994). Den eneste undersgelse, der formr at lave en direkte sammenligning af ergonomiske og kliniske interventioner er Sherbrooke-studiet fra Canada (Loisel m.fl., 1997). Interessant nok viser denne undersgelse ingen selvstndig effekt af klinisk intervention p TTA. Derimod var der en signifikant effekt af det element i interventionen, som indeholdt ergonomisk tilpasning (Loisel m.fl., 1997). Dette studie viser, ligesom en ny undersgelse fra Baltimore (Bernacki m.fl., 2000), at det er vigtigt at inddrage arbejdsmedicinsk ekspertise i ergonomiske evalueringer og tilpasninger p arbejdspladsen. Begge undersgelser er af hj metodisk kvalitet og vil blive beskrevet mere detaljeret i de flgende afsnit.

19

5.5 Sherbrooke-studiet i Canada Loisel m.fl. str for udfrelsen af det skaldte Sherbrooke-studie i Canada og benytter et randomiseret, kontrolleret design (RCT). De undersger del-elementer af et tvrfagligt TTA-program (Loisel m.fl., 1997; Loisel m.fl., 1994; Loisel m.fl., 1996 Loisel m.fl. 2002). Deltagerne var en tilfldigt udvalgt gruppe af arbejdspladser med 105 arbejdere med kroniske rygskader, fordelt p fire forskellige interventionsgrupper. En gruppe af arbejdsgivere modtog en ergonomisk evaluering p arbejdspladsen og anbefalinger af arbejdspladsmodifikationer, der blev gennemfrt i ca. 50% af tilfldene i denne gruppe. En anden gruppe deltog i et klinisk funktionelt program for rehabilitering. Den tredje gruppe modtog en kombination, mens en fjerde gruppe, kontrolgruppen, blev tildelt skaldt sdvanlig behandling. 5.5.1 Ergonomisk intervention og TTA I det efterflgende r observerede forskerne signifikante forskelle mellem de fire grupper, som var mlt p antal fravrsdage. Forsgsdeltagere, der modtog alle former for intervention eller den ergonomiske intervention, havde ca. halvt s meget fravr som personer, der modtog sdvanlig behandling samt de, der udelukkende deltog i det kliniske program (60 og 67 dage kontra henholdsvis 121 og 131 dage). En sammenlignende regressionsanalyse viste, at kun den kombinerede intervention var statistisk signifikant. Resultatet var kontrolleret for alder, kn, anden sygdom og BMI. Nr man analyserede effekterne af det ergonomiske og det kliniske delelement i den kombinerede intervention for sig, forklarede den ergonomiske del af interventionen strstedelen af den samlede effekt. Resultaterne indikerer en synergieffekt, s den kombinerede effekt er strre end effekten af enkeltkomponenterne for sig. Resultaterne viser, at den ergonomiske intervention var den vigtigste for at fremme tidligere tilbagevenden til arbejde. Et opflgende interview med de sygemeldte, reprsentanter for arbejdsgiverne og fagforeningsreprsentanter 6 mdr. efter den ergonomiske intervention fortller, at den potentielle effekt af ergonomiske modifikationer muligvis er undervurderet, idet kun halvdelen af de foreslede ergonomiske lsningsforslag var gennemfrt. 5.6 Frre nye sygemeldinger Bernacki m.fl. (Bernacki m.fl., 2000) beskriver et program for tidlig tilbagevenden til arbejde, der blev introduceret p et stort sygehus i Baltimore, USA i 1992. Formlet var at f kontrol over forekomsten af sygefravr og de dermed forbundne udgifter. De primre programelementer var uddannelse af arbejdsgiver og arbejdsledere, job re-design baseret p jobanalyser, jobtilpasning og sagsbehandlingskonferencer. En arbejdsmediciner, som var uddannet i ergonomi, blev sat til at koordinere anbringelsen af ansatte med restriktioner i deres arbejdsbyrde. I fire r forud for, at programmet blev ivrksat, var gennemsnitsraten 26,3 mistede arbejdsdage pr. 100 ansatte. I de syv efterflgende r, var tallet faldet til 12,0. Det giver en forbedringsfaktor p 2,2. Antallet af sager med mistede arbejdsdage viste et lignende fald (rate ratio 1,98). Det gennemsnitlige antal sager uden mistede arbejdsdage forblev undret (henholdsvis 5,6 og 6,0 pr. 1000 ansatte). Det tyder p, at forbedrede TTA-rater ikke var betinget af en ndring i rapporteringsmnsteret. Antallet af dage med restriktioner i arbejdsbyrde steg tyve gange fra 0,63 til 13,4 dage pr. 100 ansatte. Forfatterne

20

rapporterer, at indsttelsen af arbejdsmedicineren forbedrede TTA for sygemeldte med yderligere 54%. Denne undersgelse antyder i overensstemmelse med Loisels undersgelse, at gennemfrelsen af en kvalificeret ergonomisk jobanalyse og -tilpasning spiller en central rolle i forsget p at forbedre mulighederne for tilbagevenden til arbejde. 5.7 Ergonomisk intervention i forhold til klinisk intervention Vi kan udfra de ovenfor gennemgede studier konkludere, at ergonomisk intervention overgr kliniske eller adfrdsmssige interventioner m.h.t. at lette TTA. Bde Loisel og Bernacki beskriver det at involvere ergonomitrnede professionelle i svel jobanalyser p arbejdspladsen, som jobtilpasning og sagsbehandling som gennemgende trk ved de succesfulde programmer. Interessant nok blev de positive resultater af Sherbrooke-studiet opnet p trods af, at kun halvdelen af ergonomens anbefalinger var implementeret ved follow-up (Loisel m.fl., 1996). Det er ndvendigt, at man i fremtidige studier anvender lngere follow-up, s de ergonomiske interventioner bliver implementeret fuldstndigt og deres fulde potentiale derved belyses. 5.8 Jobsikkerhed, sygeforsikring og anden godtgrelse Arbejdsgiver kan have indflydelse p den sygemeldtes beslutning om TTA ved at tilbyde jobsikkerhed, sygeforsikring, brnepasningsfaciliteter, sundhedspleje eller andre goder. Effekten af sdanne programmer er sjldent undersgt. Den eksisterende litteratur fokuserer i stedet p f.eks. graden af kompensation i form af indkomsterstattende ydelser fra staten eller andre forsikrende instanser. Fortolkningen af denne litteratur er kontroversiel, og det er ikke inden for rammerne af denne rapport at opridse den socialvidenskabelige debat om emnet. Nyere forskning antyder dog, at interaktion mellem konomisk incitament og arbejdsrelaterede forhold kan have effekt p TTA (Bloch og Prins, 2001). I det tidligere nvnte studie af TTA i seks forskellige lande, The Work Incapacity and Reintegration Project (Bloch og Prins 2001), sammenlignede forfatterne effekten af forskellige TTA interventioner, som var benyttet af sygesikring og udbydere af sundhedstjenester i Danmark, Tyskland, Israel, Holland, Sverige og USA. Ansatte med mindst 3 mneders sygefravr p grund af LRB blev fulgt i en 2-rig periode med dataindsamling ved start efterfulgt af henholdsvis 1 og 2 rs follow-up. Sammenhngen mellem indkomsterstattende ydelser og varigheden af sygefravr afhang af graden af jobsikkerhed. Ved en kombination af omfattende goder i form af en hj grad af dkning af indkomsttabet som flge af sygdom, og strk jobsikring, fandt man en tidligere tilbagevenden til arbejde, mens svag jobsikring kombineret med omfattende goder ikke lod til at fremme tilbagevenden til arbejde. Kortere perioder med sygefravr blev observeret for lave grader af jobsikring kombineret med strkt begrnsede goder. Det gjaldt isr nyansatte, yngre medarbejdere. 5.9 Frtidspension pvirkes af beskftigede og arbejdslse familiemedlemmer En undersgelse af finske mnd har vist at frtidspension, som i denne sammenhng er et ml for mislykket TTA, hnger sammen med antallet af henholdsvis beskftigede og arbejdslse familiemedlemmer (Krause m.fl., 1997b). Fremtidig forskning br undersge, hvorledes sygemeldte vurderer fordele og ulemper ved tilbagevenden til arbejde p

21

forskellige niveauer af jobsikkerhed, graden af indkomstdkning af de indkomsterstattende ydelser, og en rkke konomiske behov samt familiens yderligere behov (for en beskrivelse af denne beslutningsproces, se Franche og Krause, 2002a og 2002b). En arbejdsgiver vil kunne pvirke denne beslutning ved at tilbyde goder, der hjlper den sygemeldte med at vgte sine behov for at komme sig helbredsmssigt, konomisk sikkerhed og opretholdelsen af arbejde. 5.10 Kvaliteten af relationen mellem arbejdsgiver og medarbejder Strstedelen af de evaluerede interventionsundersgelser beskrev strukturen i og vurderede effekten af programmerne for TTA, mens mden hvorp programmerne blev implementeret og administreret, blev sknket mindre opmrksomhed. Nye empiriske undersgelser har peget p en interaktionseffekt mellem arbejdsgiver/arbejdstager p TTA-processen (Krause m.fl., 2001a; Krause m.fl., 1997b; van der Weide m.fl., 1999). For at kunne belyse disse interaktionseffekter, foreslr Franche og Krause en ny teoretisk ramme (Franche og Krause, 2002a; Franche og Krause 2002b), der kombinerer Readiness for Change-modellen (Prochaska m.fl., 1992) og sygefravrs-fasemodellen (Krause og Ragland, 1994). 5.11 Kollegers betydning for fravr og TTA Der er rigelig anekdotisk, men ogs indirekte empirisk materiale, der understtter vigtigheden af sund kommunikation mellem arbejdsgiver, arbejdstager andre aktrer i TTA-processen. Som nvnt er det ndvendigt at anerkende den indflydelse, som kolleger (van der Weide m.fl., 1999) og ledelse har p den sygemeldtes TTA (Krause m.fl., 2001b; Krause m.fl., 1997b). I en undersgelse af 120 hollandske arbejdere med sygefravr p mindst 10 dage p grund af LRB viste problemer i forholdet til kolleger sig som en medvirkende rsag til fravr. (van der Weide m.fl., 1999). 5.12 Legitimerings betydning for fravr og TTA Legitimering er en anden rsag, der har modtaget stigende opmrksomhed (Tarasuk og Eakin, 1994; Tarasuk og Eakin, 1995). Legitimering henviser til graden af den sygemeldtes overbevisning om, at andre anser hans eller hendes sygdom eller symptomer som reelle. Det er isr relevant i tilflde, hvor skade eller sygdom frer til fravr og ved usynlig skade/sygdom. I det Canadiske Early Claimant Cohort-studie var legitimering en faktor af betydning for TTA (Smith, 1996; Smith, 1998). Prcis hvilke mekanismer, der sammenkder legitimering og TTA, er endnu ikke fastslet. Hvis en ansat fler sig betvivlet af sine kolleger, vil han/hun blive negativt stemt i forhold til den arbejdsplads, hvilket kan forlnge tid til TTA. En yderligere effekt kan vre, at oplevelsen af mistro til ens symptomer kan f den ansatte til at fle sig foranlediget til at bevise sin sygdom ved ikke at genoptage arbejdet. 5.13 Medarbejderorienteret kultur er forbundet med TTA Som tidligere beskrevet er arbejdspladskultur ogs forbundet med TTA (Amick III m.fl., 2000; Hunt og Habeck, 1993). I en af carpal tunnel syndrom viste en hj grad af medarbejderorienteret kultur sig at vre forbundet med get TTA 6 mdr. efter at diagnosen

22

blev stillet (Amick III m.fl., 2000). Medarbejderorienteret arbejdspladskultur blev defineret som:

i hvor hj grad virksomheden involverer sine ansatte i beslutninger, hvor der er et tillidsfuldt forhold mellem ledelsen og de ansatte og graden af benhed til at informere i et samarbejdende arbejdsmilj.

Lignende fund er gjort i en undersgelse blandt danske lnmodtagere generelt, hvor virksomhedens prioritering i organisationen af medarbejderudvikling og efteruddannelse hnger sammen med risiko for langtidssygefravr og frtidspensionering (Lund & Csonka, 2003). 5.14 Frygten for afskedigelse kan pvirke den ansatte til for tidlig TTA Bde arbejdsgiver og arbejdstager antages generelt at strbe efter en tidlig og sikker TTA. Risikofaktorer, der frer til for tidlig TTA, er kun sjldent beskrevet i den eksisterende litteratur. Det er vigtigt at overveje, om frygten for afskedigelse og efterflgende konomiske belastninger vil kunne pvirke den ansatte til for tidlig TTA og hermed ge risikoen for tilbagefald og drligt helbred (Pransky m.fl., 2000). En medarbejdervenlig og respektfuld omgang fra arbejdspladsens side vil jensynligt give en mere tillidsfuld atmosfre og hermed bidrage til, at beslutningen om TTA udskydes, til nr medarbejderen er klar. Ved at rette opmrksomheden mod medarbejderes sikkerhed, arbejdsbyrde og forstelsen af tilpasset arbejde vil man ligeledes kunne forebygge tilbagefald i TTA-processen, som ofte er karakteriseret af gentagne perioder med sygefravr mneder og r efter den oprindelige sygemelding.

23

6. Udfordringer for fremtidig forskning For nylig havde NIOSH inviteret forskere fra USA og Canada til at evaluere den nuvrende viden om mling af TTA og af forbundne betydende faktorer, samt at identificere huller i nuvrende data og forskning. Forskerne pegede p fem centrale udfordringer i fremtidig forskning og lavede generelle anbefalinger, som refereres nedenfor (for flere detaljer se Krause m.fl., 2001b; Krause m.fl., 1999b). 6.1 Definition, valg og mling af TTA outcomes Den frste udfordring ligger i definitionen, valget og mlingen af TTA outcomes. Hver aktr i TTA-processen har sin egen opfattelse af, hvilket outcome-ml, der er bedst fanger det vsentligste forml med TTA (Melles m.fl., 1995). I nogle tilflde bliver TTA-outcome direkte og rutinemssigt mlt rent administrativt, f.eks. i form af udbetalinger af indkomsterstattende ydelser. I andre tilflde viser outcome sig kun indirekte relateret til TTA og bliver ikke mlt rutinemssigt (f.eks. bedring i smerter, funktionsevne og livskvalitet). En forskningsprotokol, som udelukkende anvender traditionelle TTA outcomes, (ssom varigheden af midlertidige indkomsterstattende ydelser) vidner om et begrnset perspektiv og vil undervurdere varigheden af sygefravr og den samlede effekt heraf (Dasinger m.fl., 1999; Galizzi og Boden, 1996; Jette og Jette, 1996). Mere omfattende ml for den direkte betydning af sygefravr, herunder alle indkomsterstattende ydelser og (sags-)behandlingsudgifter, udgr stadig kun en brkdel af de samlede konomiske udgifter til sygefravr. I USA er arbejdsgiverens indirekte udgifter inklusive produktionstab og vikarudgifter etc. beregnet til mindst 2 til 4 gange de direkte udgifter til indkomsterstattende ydelser (Snook, 1988; Snook og Webster, 1987). Ved at indregne data om lntab er det muligt at fange endnu flere af de konomiske tab, som den sygemeldte lider (Peterson m.fl., 1997; Reville, 1999). Omkostningerne til sygefravr i Danmark er beregnet til ca. 35 milliarder alene i produktionstab (Jensen m.fl., 2002). Det er naturligvis ikke muligt i konomiske ml at give en fyldestgrende beskrivelse af den byrde den sygemeldte oplever i form af smerte, lidelse og nedsat livskvalitet samt disse faktorers fulde indvirkning p familier, kolleger, lokalsamfund og samfundet som hele. En amerikansk vurdering anslr, at alle udgifter til indkomsterstattende ydelser (ca. 60 mia. US dollars i 1992) blot udgr ca. 40% af de samlede udgifter forbundet med arbejdsskader i USA (Leigh m.fl., 1997). Selvom TTA outcomes ikke kan give et dkkende billede af virkningen af sygdom i form af sygefravr, har de deres egen betydning og er en ndvendig komponent i udvikling af stadigt mere anvendelige mleredskaber. 6.2 Forskning br kombinere selvrapporterede og administrative data For at sikre en fyldestgrende mling af TTA samt at f overblik over den eventuelle bias der kan vre i de enkelte datakilder hver for sig, br fremtidig forskning omfatte bde selvrapporterede og administrative data om sygefravr og tilbagevenden til arbejde. Hvis der udelukkende benyttes data om indkomsterstattende ydelser, vil det vre ndvendigt at anvende forskellige enkeltml samtidigt (Krause m.fl., 1999a): Outcomes ssom tidsrummet til afslutningen p frste sygefravrsepisode og tidsrummet til frste tilbagevenden til arbejde er i sig selv af begrnset vrdi og br suppleres med ml der fanger evt. tilbagefald (Butler m.fl., 1995; Dasinger m.fl., 1999; Galizzi og Boden, 1996; Krause m.fl., 1999a). Selv kumulerede ml for tid med midlertidigt sygefravr er utilstrkkelige til at fange de

24

vigtige virkninger af langtidssygefravr p mere end et r. Vi anbefaler endvidere, at fremtidige studier omfatter mindst en bld komponent der afspejler funktionsevne/livskvalitet ssom smerte eller funktionelle begrnsninger samt at interventionsundersgelser designes a priori, s de inkluderer analyse af cost effectiveness og rentabilitet. Arbejdsgivernes naturlige interesse for og hensyntagen til TTA-programudgifter gr det vigtigt at dokumentere ogs den konomiske effektivitet. 6.3 Kompleksiteten af sygefravr og TTA behov for teori En anden udfordring for fremtidig forskning ligger i de komplekse mekanismer der pvirker sygefravr og TTA. I en ny review-artikel der inddrager bde medicinsk, epidemiologisk, psykologisk og konomisk litteratur, identificerede man 100 formodede risikofaktorer for sygefravr (Krause m.fl., 2001b). Forfatterne peger p manglen af en overordnet teoretisk forstelsesramme, som alle relevante videnskabelige discipliner kan referere til og genfinde sig selv i. Selvom der findes udmrkede teorier om sygdom (Nagi, 1965; Stone 1984; Verbrugge og Jette, 1994), der understreger betydningen af de sociale omgivelser, henviser de kun flygtigt til arbejdspladsen eller til de forskellige aktrer i TTA-processen. Udviklingen af en teoretisk forstelsesramme vil hjlpe til at samle de mange strmme inden for forskningen p omrdet. En mere dybdegende diskussion af dette gr ud over rammerne for denne rapport. Nyere litteratur har imidlertid prsenteret en rkke indledende forslag til en mere omfattende teoridannelse vedrrende arbejdsmilj, sygefravr og TTA, hvilket kan blive et udgangspunkt for fremtidig udvikling p dette omrde (Franche og Krause, 2002a; Jette og Jette, 1996; Krause og Ragland, 1994). 6.4 Hvilke risikofaktorer og interventionsformer br prioriteres? Kun f generelle og overordnede anbefalinger kan udformes i lyset af TTA-processens komplekse natur. De flgende kriterier vil muligvis kunne hjlpe til at bestemme forskningsprioriteringer inden for forskellige omrder. 6.4.1 Modtagelighed for forandring Krause m.fl. (Krause m.fl., 2001b; Krause m.fl., 1999b) foreslog, at man ledte tvrfaglig forskning i retning af de formodede eller kendte risikofaktorer, der er modtagelige for forandring. Det er ndvendigt at skelne mellem to former for prdiktorer af TTA: kausale risikofaktorer og risikomarkrer/-indikatorer. Risikomarkrer kan hjlpe til at identificere udsatte individer, grupper og steder, og vil muligvis fastsl uforanderlige vilkr (f.eks. kn), hvorimod risikofaktorer er modtagelige for forandring og giver mulighed for intervention. Eksempler p faktorer, der er modtagelige for forandring omfatter: arbejderens kontrol over egen arbejdsmngde, organisation af arbejdsopgaver (arbejdstempo og planlgning af pauser), tilgngeligheden og typen af tilpasset arbejde, hjlp fra medarbejdere, arbejdsgivertilpasninger osv. Hvis der allerede er en rimelig mngde viden om risikofaktorer (f.eks. mangel p arbejders kontrol med eget arbejde og pauseskema), er det ndvendigt, at interventioner, der retter sig mod disse udvikles nu og siden evalueres. Hvis effektiviteten af en intervention er almindelig anerkendt, burde forskningen bestrbe sig p at identificere eventuelle barrierer for implementeringen og planlgge interventioner for at ge denne. Hvis udgifterne i forbindelse med en intervention udgr en potentiel barriere, er der brug for cost-effectiveness analyser og rentabilitetsberegninger. Hvis en potentiel

25

mlgruppe for en allerede kendt intervention er ubekendt med dens fordele (Hennessey og Muller, 1995), vil det vre relevant at prioritere uddannelse og oplysning for at overfre den relevante viden til mlgruppen.

6.4.2 Generalisrbarhed Udbredelse og generalisrbarhed af faktorer p tvrs af sygefravrsfaser, diagnoser og velfrdsregimer er et andet nyttigt kriterium til at prioritere fremtidig forskning. De ressourcer, der afsttes til tilpasningen af faktorer, der pvirker TTA i mere en n sygefravrsfase, sknner vi af den grund vil vre den mest rentable investering. De mest oplagte risikofaktorer ud fra dette kriterium er: en medarbejderorienteret virksomhedskultur, kontrol over arbejdsbyrde og muligheden for at tage selvtilrettelagte pauser. get kontrol med arbejdsopgaver og arbejdsplan antager vi kan lette TTA i nsten ethvert arbejdsmilj, for nsten enhver diagnose (Karasek og Theorell, 1990; Krause m.fl., 2001a; Kristensen, 1991; Syme, 1990; Syme, 1991). 6.4.3 Kvalitative undersgelser og udvikling af mleinstrumenter De for forskning og intervention mest oplagte risikofaktorer br man ikke alene udvlge p baggrund af den eksisterende litteratur, men samtidig sge at vedligeholde listen gennem explorative, kvalitative undersgelser for at identificere nye faktorer. For eksempel vil forskellige fokusgrupper af interessenter kunne afdkke nye kandiderende risikofaktorer. Kvalitative undersgelser br bl.a. koncentrere sig om, at identificere nye sekundre risikofaktorer, der opstr under et forlb af sygefravr, og udvikler sig til barrierer for TTA i lbet af sygefravrets sub-akutte og kroniske faser. Endvidere er det ndvendigt fortsat at udvikle og afprve nye mlemetoder p omrdet: Ikke sjldent er alment accepterede risikofaktorer mlt p flere forskellige, mere eller mindre valide mder. Eksempler p dette omfatter ml for fx sikkerhedskultur og andre ml for virksomhedskultur, samt ml for kvaliteten af kommunikation omkring og administration af TTA mellem forskellige aktrer.

6.4.4 Inddragelse af aktrer og interessenter i processen En anden anbefaling er at mlrette risikofaktorer og forskning mod den primre bruger og dennes milj. Det vil vre en fordel for investorer og forskere at organisere viden om risikofaktorer og relateret forskning efter locus of action, f.eks. blandt de forskellige interessenter og aktrer ssom medarbejder, arbejdsgiver, udbyder af sundhedspleje, udbetaler af indkomsterstattende ydelser, administrator af sygefravr etc. eller interventionsomrde, f.eks. arbejdsplads, sundhedsplejesystem, forsikringssystem, regulerende/politiske organer (Frank m.fl., 1998; Krause og Ragland, 1994). Det vil lette forskellige aktrers indbyrdes enighed og forstelse for forskningssprgsml med praktiske behov for beslutningstagning. Aktrer og interessenter vil kunne forventes at vre mere motiverede til at sttte og benytte forskning p omrder de selv beskftiger sig med, og sledes kan ndre eller pvirke. Aktrernes og interessenternes indblanding i planlgning og effektuering af forskning vil ogs lette formidlingen og udbredelsen af forskningsresultater.

26

6.5 Undersgelsesdesign og analytiske strategier Valget af det rette design og analysestrategi er endnu en udfordring for kvantitative undersgelser. Den metodiske kvalitet af publicerede undersgelser er stigende. Dog br det understreges, at den randomiserede, kontrollerede undersgelse ikke ndvendigvis er det bedste design til at evaluere programmer for TTA. Det giver sjldent mening at randomisere interventioner til individer, der kun er effektive for strre grupper (f.eks. programmer med tilpasset arbejde p en arbejdsplads). Undertiden er interventioner randomiseret p virksomhedsniveau: Igen vil vi fremhve Loisel m.fl.s undersgelse, hvor interventioner p fire niveauer blev foretaget p 32 virksomheder (Loisel m.fl., 1997). Selv med denne store indsats, var antallet af virksomheder p hvert af de fire interventionsniveauer dog for lille til, at der kunne kontrolleres for alle relevante confoundere for alle grundlggende variable isr dem p virksomhedsniveau. Fordelene ved cluster randomisering p virksomhedsniveau er tvivlsomme i denne sammenhng, da variable p virksomhedsniveau generelt anses som vigtige for TTA (Frank m.fl., 1998) Quasi-eksperimentielle designs ssom forskudte tidsserier, hvor forskellige arbejdspladser modtager interventionen i intervaller, hver med forudgende og opflgende mlinger, kan n langt m.h.t. kontrol af en lang rkke confoundere. 6.6 Overvej fravrets fasespecificitet for risikofaktorer Et yderligere rd til fremtidig forskning er at overveje fasespecificiteten af risikofaktorer i sygefravret i undersgelsens design- og analysestadie. Med fasespecificitet tages der hensyn til, at indvirkningen af risikofaktorer (eller interventioner) kan variere i forskellige faser af sygefravr og TTA (Dasinger m.fl., 2000; Krause m.fl., 2001a; Krause og Ragland, 1994). Forskningsdesign og analytiske strategier, der ikke tager hensyn til dette, vil muligvis ikke kunne pege p risikofaktorer, der kun har betydning i bestemte stadier i TTA-processen. Faktisk vil den manglende evne til at inddele analyser efter sygefravrsfaser medfre en tilslring af betydningsfulde risikofaktorer (Oleinick m.fl., 1996). Ligeledes br interventionsforskere bemrke, at sub-optimal timing af interventioner kan give skuffende resultater (Frank m.fl., 1998; Sinclair m.fl., 1997). 6.6.1 Faser i sygefravr Faser i sygefravr kan defineres ud fra varighed af fravr over en sammenhngende periode fra sygefravret starter (Krause og Ragland, 1994). Mens individuelle studier kan vlge forskellige faseinddelinger, er benyttelsen af differentiering af den akutte fase (op til 30 dages sygefravr), sub-akut (30-90 dage) og kronisk (mere end 90 dage) med sygefravr efterhnden udbredt. Fasespecificitets-konceptet blev oprindeligt udviklet til undersgelse af permanent arbejdsophr p grund af LRB (Frank m.fl., 1996; Krause, 1993; Krause og Ragland, 1994; Spitzer m.fl., 1987; Von Korff, 1994). Alligevel er dets brugbarhed siden hen blevet demonstreret ikke kun for rygproblemer (Dasinger m.fl., 2000; Frank m.fl., 1998; Frank m.fl., 1996; Frymoyer m.fl., 1985; Hogg-Johnson m.fl., 1994; Krause m.fl., 2001a; McIntosh m.fl., 2000; van der Weide m.fl., 1999; Williams m.fl., 1998), men ogs for andre skader og sygdomme (Galizzi og Boden, 1996; Oleinick m.fl., 1996; Rael, 1992).

27

7. Sammenfatning Ved gennemgangen af den videnskabelige litteratur har vi fastslet, at der er en sammenhng mellem arbejdspladsfaktorer og forskellige ml for TTA. For det frste fandt vi tydelig sammenhng mellem job- og arbejdsgiverrelaterede faktorer og chancerne for at vende tilbage til arbejde og sygefravrets lngde. For det andet viste evalueringen af de arbejdsgiverbaserede programmer, at de former for intervention, der indeholder en form for tilpasset arbejde, forbedrer chancerne for TTA med cirka en faktor to samtidig med, at de halverer antallet af tabte arbejdsdage. Vi kan derfor konkludere, at programmer for tilbagevenden til arbejde, der inkluderer tilpasset arbejde, er effektive. Og selvom det baseres p mere begrnsede data, tyder det p, at de er konomisk rentable. 7.1 Yderligere forskning Der er brug for flere omfattende analyser af cost-effectiveness for sdanne programmer. Mens det meste af den aktuelle forskning har fokuseret p effektiviten af de mere strukturelle elementer i programmerne for TTA, br forskning fremover yderligere beskftige sig med hvilke former for interaktioner mellem arbejdsgiver, medarbejder og vrige aktrer, der bedst frer til positive resultater for TTA. Undersgelsen af sdanne variable vil krve forskning af flere disciplinr og brug af bde kvalitative og kvantitative metoder samt en overordnet teoretisk model, der integrerer teorier fra flere forskellige forskningsdiscipliner.

28

29

8. Tabeller Tabel I Risikofaktorer i arbejdsmiljet, der pvirker lngden af sygefravr Frste forfatter, r

Design Population

Outcome Eksponering Resultater Bemrkninger

Andersson m.fl., 1983

Historisk kohorte med 24-31 r follow-up

940 mnd i alderen 40-47 diagnosticeret m LRB, udtrk fra det nationale folkeregister

TTA; ikke registreret som modtager af sygedagpenge i henhold til sygesikringsordningen

Ufaglrte vs. faglrte: indenfor de frste 10 dage= indenfor 11-20 dage= indenfor 21-30 dage= indenfor 31-40 dage= indenfor 41-50 dage= indenfor 51-60 dage= indenfor 61-70 dage= indenfor 71-80 dage= indenfor 81-90 dage= indenfor 91-100 dage=

TTA rate ratio: 0.74 0.58 0.62 0.72 0.62 0.70 0.75 0.83 0.80 1.00

Resultater ej korrigeret. Ingen CI rapporteret.

Bergquist-Ullmann m.fl., 1977

Prospektiv kohorteunder-sgelse med follow-up efter 10 dage, 3 og 6 uger, 3 og 6 mneder, og 1 r.

217 ansatte med LRB p en stor arbejdsplads.

1. Varighed af sygdomsperiode i indledende episode: 2. Varighed af sygdomsperiode ved tilbagefald:

Ufaglrt arbejde= Siddende10 gange/t= Drejet ryg>10 gange/t= Lft5kg>10 gange/dg= Gentaget arbejde= Lave koncentrationskrav= Utilfredshed, arbejdsopgaver= Utilfredshed, arbejdsmilj= Ufaglrt arbejde= Bjet ryg>10 gange/t= Drejet ryg>10 gange/t= Hyppige voldsomme bevgelser= Utilfredshed m. arbejdsmilj

P-vrdi: p

30

arbejdsevne, smerteintensitet, almene helbred, co-morbiditet, vitalitet, social engagement, og faglige sammenkomster. Ingen CI rapporteret

Cheadle m.fl., 1994

Befolkningsbaseret retrospektiv kohorteunder-sgelse med 3 rs follow-up

28.473 tilfldige WCB anmeldelser.

TTA mlt vha. varighed af WCB periode

Branchetype vs. alle andre: Landbrug= Almindelig anlgvirksomhed= Tung anlgsvirksomhed= Speciel handelsvirksomhed= Tmmerhandelprodukter= Bilforhandlere=

TTA rate ratio (95% CI): 0.88 (0.83-0.93) 0.83 (0.78-0.90) 0.93 (0.88-0.97) 0.91 (0.86-0.95) 0.91 (0.86-0.97) 0.90 (0.84-0.97)

Resultater korrigeret for kn, alder, familiestatus, type af skade, hospitals-indlggelse, firmastrrelse, arbejdslshedspct., firmaejerforhold, deltagelse i retrospektiv klassificeringsprogram, dkningsgrad af kompensation, amt og rstal for tilskadekomst

Danchin m.fl., 1982

Prospektiv kohorteunder- sgelse med follow-up efter 7-77 mdr.

1.165 mandlige patienter under 59 r opereret for bypass i hovedkranspulsren

TTA eller pensioneret efter henholdsvis 6 og 35 mneder. Baseret p selvrapporteret sprgeskema

Anstrengende arbejde fr kirurgisk indgreb vs. let/moderat: Efter 6 mdr= Efter 36 mdr=

TTA rate ratio (p-vrdi): 0.57 (p

31

m.fl., 1995 prospektiv kohorteunder-sgelse med 1 rs follow-up

ydelser i.f.m. LRB-skader

WCB perioden Produktionsvirksomhed= Primr= Anlgsvirksomhed=

0.93 (0.89-0.97) 0.71 (0.60-0.82) 0.66 (0.59-0.73)

beskftigelse, ydelser samt type af tilskadekomst

Hgelund, 2000

Prospektiv kohorteunder-sgelse udfrt i to lande med follow-up efter 1 og 2 r

811 personer der modtager WCB ved baseline

Tidspunkt for frste TTA (antal mneder 3 mneder efter den frste uarbejdsdygtigdag)

Hje vs. lave fysiske arbejdskrav= Afskedigelse under sygefravr=

Risiko ratio 0.72 (p

32

anstrengelse= Hj vs. lav anstrengelse af bevgeapparatet= Meget vs. let anstrengelse af ryggen= Meget vs. ingen mental anstrengelse= Gennemsnitlig vs. ingen mental anstrengelse= Hj grad vs. lav grad af tilfredshed med arbejdet= Lidt vs. meget sttte fra overordnede=

3.43 (p

33

Lund m.fl., 2001

Kohorteunder-sgelse med follow-up efter 2,5 r

2.918 mandlige ansatte indenfor tung industri

Overgang fra ansttelse til invalidepension/ langtidssyg

Lave udviklingsmuligheder vs. Hje=

OR (95% CI) 2,7 (1.1-6.6)

Resultater korrigeret for nuvrende sygdom, rygning, ergonomiske pvirkninger, BMI, beskftigelse og alder.

MacKenzie m.fl., 1998

Prospektiv kohorteunder-sgelse med follow-up efter 3, 6 og 12 mneder

312 patienter behandlet for brud i de nedre ekstremiteter

TTA patienter selvrapporteret vha. telefoninterview og/eller interview p hospitalet

Ufaglrt vs. faglrt beskftigelse : 0-3 mdr.= 3-6 mdr.= 6-12 mdr.= Hje vs. lave fysiske arbejdskrav: 0-3 mdr.= 3-6 mdr.= 6-12 mdr.= Lidt vs. meget praktisk social sttte=

TTA rate ratio (95% CI): 0.24 (0.14-0.43) 0.77 (0.43-1.43) 1.25 (0.59-2.5) 0.38 (0.19-0.77) 0.48 (0.24-1.00) 0.53 (0.24-1.25) 0.59 (0.4-0.83)

Resultater korri-geret for sygdomssvkkelse, alder, uddannelse, fattigdomsstatus samt modtagelse af ydelser. Arbejdsgruppe og fysiske krav er forbundet med TTA i samtlige invaliditetsfaser, men dog ikke statistisk signifikant i kronisk fase.

Marklund, 1995

Prospektiv kohorteunder-sgelse med 6 rs follow-up

2.030 personer med mindst t tilflde af sygdom, der er modtaget ydelse for i mere end 60 dage

TTA vs. overgang til varig invalidepensioin indenfor de sidste 5 rs follow-up

Arbejde med hjt stressniveau vs. aktivt arbejde=

OR 0.5

Resultater korrigeret for alder, lngde af periode for modtagelse af ydelse, diagnose, gteflle p invalidepension og rahabiliteringsundersgelse udfrt. Ingen CI rapporteret, uspecificeret signifikansniveau.

McIntosh m.fl., 2000

Populationsbaseret prospektiv kohorteunder-sgelse, 1 rs follow-up

1.752 ansatte, der modtager WCB i forb.m. LRB

TTA (akkumu-leret antal ka-lenderdage for modtagelse af WCB)

Branchetype vs. alle andre: Anlgsvirksomhed=

TTA rate ratio (95% CI): 0.51 (0.39-0.67)

Resultater korrrigeret for alder, tid fra skade til behandling, type af skade, psykosociale symptomer.

Mland m.fl., 1986

Prospektiv kohorteunder-sgelse med follow-up 6 mdr. efter udskrivning fra hospital

249 hjerteinfarkt patienter under 67 r med ansttelse fr hjerteinfarkt

Frst TTA indenfor 6 mdr.

Erhverv: Primr vs. tertir= Primr vs. sekundr= Hj vs. lav opfattelse af psykosocialt arbejdspres=

TTA rate ratio: 0.63 0.74 Reduceret TTA rate: p=0.029

Resultater korrigeret for boplsadr. Ingen CI rapporteret.

Oleinick m.fl., 1996

Populationsbaseret prospektiv kohorteunder-sgelse med

8.628 ansatte som modtog ydelser pga. rygproblemer

TTA mlt ud fra varigheden af frste fravrsperiode efter skade

Erhvervstype vs. alle andre: Anlgsvirksomhed=

TTA rate ratio (95% CI): 0.80 (0.69-0.92)

Resultater korrigeret for alder, kn, gteskabstatus, forsrgelsespligt, beskftigelse,

34

follow-up efter 38-50 mdr.

virksomhedens strrelse og type af ulykke

Rnnevik, 1988

Prospektiv kohorteunder-sgelse med 12-33 mdr. follow-up

66 fuldtidsansatte mnd under 65 r, der har overlevet akut hjerteinfarkt

TTA: I arbejde vs. pensioneret

Tungt vs let/moderat arbejde fr sygdom=

Relativ risiko 0.37 (p

35

dkningsgrad af kompensation. Ingen CI rapporteret.

1 Workers Compensation Benefit

36

Tabel II Organisatoriske faktorer p arbejdspladsen som pvirker lngden af sygefravr Frste forfatter, r

Undersgelses- design

Undersgelses-population

Outcome Pvirkning Resultater Bemrkninger

Amick III m.fl., 2000

Prospektiv kohorte-undersgelse, 6 mneders follow-up

197 arbejdere opereret for karpaltunnelsyn-drom

TTA: i arbejde vs. ikke ved follow-up

Medarbejderorienret kultur= Sikkerhedsmilj= Praksis for ergonomisk jobdesign = Hndtering af uarbejdsdygtighed=

TTA rate ratio: 1.86 (p

37

1991 kohorteundersg-else

afslutter et WBC krav inden for t r

erstatnings-kravsprocent (defineret ved antallet af afsluttede WCB sager)

Overvgning af sikkerhed= Sikkerhedsuddannelse= Virksomhedsledere som holder je med sikkerhedsadfrd= Top-bund og bund-top kommunikationsflow i virksomheden= Den ansatte inddrages I beslutninger= Udbyttedeling= Lette opgaver/ndret arbejde= Hjlpeprogram for ansatte= TTA program= Trivsels-/fitnessprogram= Helbredsundersgelse af ansatte=

0.86 (p=0.01) 0.81 (p

38

og ejerforhold

Nassau, 1999 Retrospektiv undersgelse p n arbejdsplads, 4 rs follow-up

1883 ansatte p virksomheden ved undersgelsens start.

Tabte arbejdsdag pga. LRB

Screening vs. ingen screening*=

Rate ratio 0.22

Resultaterne er ikke korrigeret. Antal rapporterede tilflde. *Tidligere placeringsundersgelse baseret p jobanalyse af ansatte

Yelin m.fl., 1980

Tvrsnitsundersg-else

180 patienter med ledegigt

Uarbejdsdygtig vs. i arbejde p undersgelsestids-punktet

Selvstndig vs. ikke selvstndig=

Relativ risiko 0.45 (p

39

Tabel III Effektiviteten af arbejdspladsbaserede TTA programmer inkl. modificeret arbejde Kvalitetsratinga

Frste forfatter, r

Type(r) af arbejdsmodifikation

Outcome TTA forbedrings- faktorb

Omkostningsreduk-tionsfaktorc

2.5 Fitzler, 1982 let arbejde tabte arb. dage/skade= behandlingsudgifter/skade= total udgifter/skade=

2.1 3.1 4.1

2.5 Fitzler, 1983 let arbejde omkostninger til erstatning= 7.2

3.0 Johnson, 1987 let arbejde,

arbejdsprvning, individuelle tilpasninger

succesfuld TTA ved 2 rs follow-up= tabte dage/skade=

4.5

2.1

3.0 Gice, 1989 let arbejde, gradvis optrapning af arbejde

tabte arb. dage/skade=

1.4

3.0 Lancourt, 1992 let arbejde TTA rate

stat.signifikant univariat, n.s.

multivariat

3.0 Hall, 1994 restriktion p anvendelse af anbefalet let arbejde

TTA ved 4 mneders follow-up=

1.0 (i modstning til

forfatternes pstand)

3.0 Wiesel, 1994 let arbejde rygskade tabte arb.dage/r= tabte arb.dage/skade= TTA efter skade= gns. tabt ln/r= knskade tabte arb.dage/r= tabte arb.dage/skade= gns. tabt ln/r=

2.2 1.7 1.6

2.4 1.4

2.5

2.8

3.0 Yassi, 1995 let arbejde fravrstilflde/100000 medarbejdere= erstatningsomkostninger/100000 timers arbejde= gns. medicin og erstatningsomkostninger/ fravrstilflde=

1.8

1.1

1.1

3.0 Schmidt, 1995 arbejdsprvning (efter rehabiliteringsud-dannelse) kun rehabiliteringsud-dannelse

TTA efter rehabilitering= TTA efter rehabilitering=

3.3

2.0

3.5 West, 1995 stttet beskftigelse jobfastholdelse efter 6 mneder

Signifikant forbedring

40

4.0 Butler, 1995 Baldwin, 1996

let arbejde nedsat tid ndring af udstyr

Vedvarende TTA ved 3 rs follow-up: med n enkelt fravrsperiode= med flere fravrsperioder= med n enkelt fravrsperiode= med flere fravrsperioder= med n enkelt fravrsperiode= med flere fravrsperioder=

2.0 1.6

1.9 1.6

2.0 0.7

4.0 Loisel, 1996, 1997, 2002

kun ergonomisk intervention klinisk og ergonomisk intervention

tabte dage ved 12 mdr. follow-up= tabte dage ved 12 mdr. follow-up= udgifter til kompensation i lbet af 6 rs follow-up=

1.9

2.4

3.3

4.0 Crook, 1998 modificeret arbejde Frste-TTA rate, 21 mneders follow-up=

1.9

4.0 Bernacki, 2000 arbejdspladsndringer Fravrstilflde= tabte arbejdsdage=

2.0 2.2

5.0 Hgelund, 2000

nye arbejdsopgaver fastholdelse efter TTA 2.4

5.0 Bloch, 2001 arbejdspladstiltag arbejde ved 1 r: - Danmark - Israel - Holland arbejde ved 2 r: - Danmark - Israel - Holland

21.8 20.9 2.5

6.7 9.4

12.6

a Vurderingen gr fra 0 (lavest) til 5 (hjeste metodekvalitet) b TTA forbedringsfaktoren henviser til forholdet mellem TTA outcome ml i interventions- og sammenligningsgrupperne. Denne faktor kan f. eks. vre odds ratio eller relativ risiko for TTA-procenten eller ratioen for gennemsnitligt tabte dage. Nogle af beregningerne er vist omvendt sledes at en faktor strre end n altid viser forbedring. c Omkostningsreduktionsfaktoren er ratioen for frprogram- til efterprogramomkostninger

41

Referencer Amick III, B. C., Habeck, R. V., Hunt, A., Fossel, A. H., Chapin, A., Keller, R. B., & Katz, J. N. (2000). Measuring the impact of organizational behaviors on work disability prevention and management. Journal of Occupational Rehabilitation, 10, 21-38.

Andersson, G. B., Svensson, H. O., & Oden, A. (1983). The intensity of work recovery in low back pain. Spine, 8, 880-4. Baldwin, M. L., Johnson, W. G., & Butler, R. J. (1996). The error of using returns-to-work to measure the outcomes of health care. American Journal of Industrial Medicine, 29, 632-41. Bergquist-Ullman, M, & Larsson, U. (1977). Acute low back pain in industry: A controlled prospective study with special reference to therapy and confounding factors. Acta Orthopaedica Scandinavia, 170, 9-103. (Suppl.). Bernacki, E. J., Guidera, J. A., Schaefer, J. A., & Tsai, S. (2000). A facilitated early return to work program at a large urban medical center. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 42, 1172-7. Biddle, E. A., & Blanciforti, L. A. (1999). Impact of a changing U.S. workforce on the occupational injury and illness experience. American Journal of Industrial Medicine, 1, 7-10. (Suppl.). Bloch, F. S., & Prins, R. (Eds.). (2001). Who returns to work and why? A six-country study on work incapacity and reintegration. New Brunswick, New Jersey, Transaction Publishers. Butler, R. J., Johnson, W. G., & Baldwin, M. L. (1995). Managing work disability: why first return to work is not a measure of success. Industrial and Labor Relations Review, 48, 452-469. Cheadle, A., Franklin, G., Wolfhagen, C., Savarino, J., Liu, P. Y., Salley, C., & Weaver, M. (1994). Factors influencing the duration of work-related disability: a population-based study of Washington State workers' compensation. American Journal of Public Health, 84, 190-6. Clarke, J., & Cole, D. (2000). Return to work after soft tissue injury: a qualitative exploration. Institute for Work & Health. Toronto. Courtney, T. K., & Webster, B. S. (1999). Disabling occupational morbidity in the United States. An alternative way of seeing the Bureau of Labor Statistics' data. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 41, 60-9. Crook, J., Moldofsky, H., & Shannon, H. (1998). Determinants of disability after a work related musculoskeletal injury. Journal of Rheumatology, 25, 1570-7.

42

Crowther, R. E., Marshall, M., Bond, G. R., & Huxley, P. (2001). Helping people with severe mental illness to obtain work: systematic review. British Medical Journal, 322, 204-8. Danchin, N., David, P., Robert, P., & Bourassa, M. G. (1982). Employment following aortocoronary bypass surgery in young patients. Cardiology, 69, 52-9. Dasinger, L. K., Krause, N., Deegan, L. J., Brand, J. B., & Rudolph, L. (2000). Physical workplace factors and return to work after compensated low back injury: a disability phase-specific analysis. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 42, 323-333. Dasinger, L. K., Krause, N., Deegan, L. J., Brand, R. J., & Rudolph, L. (1999). Duration of work disability after low back injury: a comparison of administrative and self-reported outcomes. American Journal of Industrial Medicine, 35, 619-31. Dasinger, L. K., Krause, N., Thompson, P. J., Brand, R. J., & Rudolph, L. (2001). Doctor proactive communications, return to work recommendation, and duration of disability after a compensated low back injury. Journal of Occupational and Environmental Health, 43, 515-525. Diez-Roux, A. V. (1998). Bringing context back into epidemiology: variables and fallacies in multilevel analyses. American Journal of Public Health, 88, 216-222. Fitzler, S. L., & Berger, R. A. (1982). Attitudinal change: The Chelsea back program. Occupational Health & Safety, 51, 24-26. Fitzler, S. L., & Berger, R. A. (1983). Chelsea back program: One year later. Occupational Health & Safety, 52, 52-54. Franche, R. L., & Krause, N. (2002a). Readiness for return to work following injury or illness: Conceptualizing the interpersonal impact of healthcare, workplace, and insurance factors. Journal of Occupational Rehabilitation, 12(4), 233-56. Franche, R. L., & Krause, N. (2002b). Supporting the employees' return to work: Conceptualizing the interpersonal impact of healthcare, workplace, and insurance interventions in the return-to-work process, in Frank J.W. and Sullivan, T.S. (eds.), Reducing work-related disability: a reader. Taylor and Frances, London (in press) Frank, J., Sinclair, S., Hogg-Johnson, S., Shannon, H., Bombardier, C., Beaton, D., & Cole, D. (1998). Preventing disability from work-related low-back pain. New evidence gives new hope--if we can just get all the players onside. Canadian Medical Association Journal, 158, 1625-31. Frank, J. W., Brooker, A. S., DeMaio, S. E., Kerr, M. S., Maetzel, A., Shannon, H. S., Sullivan, T. J., Norman, R. W., & Wells, R. P. (1996). Disability resulting from occupational low back pain. Part II: What do we know about secondary prevention? A review of the scientific evidence on prevention after disability begins. Spine, 21, 2918-29.

43

Frymoyer, J. W., Rosen, J. C., Clements, J., & Pope, M. H. (1985). Psychologic factors in low-back-pain disability. Clinical Orthopaedics and Related Research, 195 (may), 178-184. Galizzi, M., & Boden, L. I. (1996). What are the most important factors shaping return to work? Evidence from Wisconsin. Cambridge, MA, Workers' Compensation Research Institute. Gice, J. H., & Tompkins, K. (1989). Return to work program in a hospital setting. Journal of Business & Psychology, 4, 237-243. Habeck, R. V., Leahy, M. J., Hunt, H. A., & Chan, F. (1991). Employer factors related to workers' compensation claims and disability management. Rehabilitation Counseling Bulletin, 34, 210-226. Hall, H., McIntosh, G., Melles, T., Holowachuk, B., & Wai, E. (1994). Effect of discharge recommendations on outcome. Spine, 19, 2033-7. Hashemi, L., Webster, B. S., & Clancy, E. A. (1998a). Trends in disability duration and cost of workers' compensation low back pain claims (1988-1996). Journal of Occupational and Environmental Medicine, 40, 1110-1119. Hashemi, L., Webster, B. S., Clancy, E. A., & Courtney, T. K. (1998b). Length of disability and cost of work-related musculoskeletal disorders of the upper extremity. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 40, 261-9. Hashemi, L., Webster, B. S., Clancy, E. A., & Volinn, E. (1997). Length of disability and cost of workers' compensation low back pain claims. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 39, 937-45. Hennessey, J. C., & Muller, L. S. (1995). The effect of vocational rehabilitation and work incentives on helping the disabled-worker beneficiary back to work. Social Security Bulletin, 58, 15-28. Hgelund, J. (2000). Bringing the sick back to work: labor market reintegration of the long-term sicklisted in the Netherlands and Denmark. Danish National Institute of Social Research. Copenhagen, Roskilde University. 258. Hogg-Johnson, S., Frank, J. W., & Rael, E. (1994). Prognostic Risk Factor Models for Low Back Pain: Why They Have Failed and a New Hypothesis. Toronto, Ontario, Institute for Work and Health. Working Paper No.19 Hunt, H. A., & Habeck, R. V. (1993). The Michigan disability prevention study. Kalamazoo, MI, W.E. Upjohn Institute for Employment Research. Ilmarinen, J., & Tuomi, K. (1992). Work ability index for aging workers. Aging and Work. International Scientific Symposium on Aging and Work, Haikko, Finland, Institute of Occupational Health, Helsinki, 1993.

44

Infante-Rivard, C., & Lortie, M. (1996). Prognostic factors for return to work after a first compensated episode of back pain. Occupational and Environmental Medicine, 53, 488-94. Jensen, C., Lund, T., Mossing, R., Nielsen, M. L., Labriola, M., Burr, H., Villadsen, E. (2002). Arbejdsmilj og Fravr. AMI Rapport. Arbejdsmiljinstituttet, Kbenhavn. Jette, D. U., & Jette, A. M. (1996). Health status assessment in the occupational health setting. The Orthopedic Clinics of North America, 27, 891-902. Johnson, R. (1987). Return to work after severe head injury. International Disability Studies, 9, 49-54. Johnson, W. G., & Ondrich, J. (1990). The Duration of Post-Injury Absences from Work. The Review of Economics and Statistics, 72, 578-586. Karasek, R., & Theorell, T. (1990). Healthy work: Stress, productivity, and the reconstruction of working life. New York, Basic Books, Harper Collins Publishers. Kerr, M., Frank, J., Shannon, H., Norman, R., Wells, R., Neumann, W., & Bombardier, C., and the Ontario Universities Back Pain Study Group. (2001). Biomechanical and psychosocial risk factors for low back pain at work. American Journal of Public Health, 91, 1069-1075. Krause, N. (1993). Work disability and low back pain: A new classification model for research and intervention. Berlin, Wissenschaftszentrum Berlin fr Sozialforschung (Social Science Center Berlin). Krause, N., Dasinger, L., & Wiegand, A. (1997a). Does modified work facilitate return to work for temporarily or permanently disabled workers? Review of the literature and annotated bibliography. Report prepared for the Industrial Medical Council of the State of California and the California Commission on Health and Safety and Workers' Compensation. Berkeley, University of California. Krause, N., Dasinger, L. K., Deegan, L. J., Brand, R. J., & Rudolph, L. (2001a). Psychosocial job factors and return to work after low back injury: a disability phase-specific analysis. American Journal of Industrial Medicine, 40, 374-392. Krause, N., Dasinger, L. K., Deegan, L. J., Brand, R. J., & Rudolph, L. (1999a). Alternative approaches for measuring duration of work disability after low back injury based on administrative workers' compensation data. American Journal of Industrial Medicine, 35, 604-18. Krause, N., Dasinger, L. K., & Neuhauser, F. (1998). Modified Work and Return to Work: A Review of the Literature. Journal of Occupational Rehabilitation, 8, 113-139. Krause, N., Frank, J. W., Sullivan, T., Dasinger, L. K., & Sinclair, S. J. (2001b). Determinants of duration of disability and return to work after work-related injury and illness: Challenges for future research. American Journal of Industrial Medicine, 40, 464-484.

45

Krause, N., Frank, J. W., Sullivan, T., Dasinger, L. K., Sinclair, S. J., & Rudolph, L. (1999b). Determinants of return to work and duration of disability after work related injury and illness: developing a research agenda. Functional, Economic, and Social Outcomes of Occupational Injuries and Illnesses: Integrating Social, Economic, and Health Services Research, Denver, Colorado, U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control, National Institute for Occupational Safety and Health. Krause, N., Lynch, J., Kaplan, G. A., Cohen, R. D., Goldberg, D. E., & Salonen, J. T. (1997b). Predictors of disability retirement. Scandinavian Journal of Work, Environment and Health, 23, 403-413. Krause, N., & Ragland, D. R. (1994). Occupational disability due to low back pain: a new interdisciplinary classification based on a phase model of disability. Spine, 19, 1011-1020. Kraut, A. (1994). Estimates of the extent of morbidity and mortality due to occupational diseases in Canada. American Journal of Industrial Medicine, 25, 267-278. Kristensen, T. S. (1991). Sickness absence and work strain among Danish slaughterhouse workers: an analysis of absence from work regarded as coping behaviour. Social Science and Medicine, 32, 15-27. Lancourt, J., & Kettelhut, M. (1992). Predicting return to work for lower back pain patients receiving worker's compensation. Spine, 17, 629-640. Lanier, D. C., & Stockton, P. (1988). Clinical predictors of outcome of acute episodes of low back pain. The Journal of Family Practice, 27, 483-9. Lawrence, R. H., & Jette, A. M. (1996). Disentangling the disablement process. The Journals of Gerontolology. Series B, Psychological Sciences and Social Sciences, 51, 173-82. Leigh, J. P., Markowitz, S. B., Fahs, M., Shin, C., & Landrigan, P. J. (1997). Occupational injury and illness in the United States. Estimates of costs, morbidity, and mortality. Archives of Internal Medicine, 157, 1557-68. Loisel, P., Abenhaim, L., Durand, P., Esdaile, J. M., Suissa, S., Gosselin, L., Simard, R., Turcotte, J., & Lemaire, J. (1997). A population-based, randomized clinical trial on back pain management. Spine, 22, 2911-8. Loisel, P., Durand, P., Abenhaim, L., Gosselin, L., Simard, R., Turcotte, J., & Esdaile, J. M. (1994). Management of occupational back pain: the Sherbrooke model. Results of a pilot and feasibility study. Occupational and Environmental Medicine, 51, 597-602. Loisel, P., Durand, P., Gosselin, L., Simard, R., & Turcotte, J. (1996). La clinique des maus de dos. Un modele de prise en charge, en prevention de la chronicite. Montreal, Quebec, Centre hopitalier universitaire de Sherbrooke.

46

Loisel P, Lemaire J, Poitras S, Durand MJ, Champagne F, Stock S, Diallo B, Tremblay C. (2002). Cost-benefits and cost-effectiveness analysis of a disability prevention model for back pain management: a six year follow up study. Occupational and Environmental Medicine, 59, 807-815. Lund, T., Iversen, L., & Poulsen, K. B. (2001). Work environment factors, health, lifestyle and marital status as predictors of job shift and early retirement in physically heavy occupations. American Journal of Industrial Medicine, 40, 161-169. Lund T., Csonka A. (2003). Risk factors in health, work environment, smoking status, and organizational context for work disability. Am J Ind Med., 44 (5), 492-501. MacKenzie, E., Morris, J. A., Jurkovich, G., Yasui, Y., Cushing, B., Burgess, A., DeLateur, B., McAndrew, M., & Swiontkowski, M. (1998). Return to work following injury: the role of economic, social, and job-related factors. American Journal of Public Health, 88, 1630-7. Maeland, J. G., & Havik, O. E. (1986). Return to work after a myocardial infarction: the influence of background factors, work characteristics and illness severity. Scandinavian Journal of Social Medicine, 14, 183-95. Marklund, S. (Ed.). (1995). Rehabilitering i ett samhllsperspektiv. Lund, Sweden, Studentlitteratur. McIntosh, G., Frank, J., Hogg-Johnson, S., Bombardier, C., & Hall. H. (2000). Prognostic factors for time on workers' compensation benefits in a cohort of low back patients. Spine, 25, 147-157. Melles, T., McIntosh, G., & Hall, H. (1995). Provider, payor, and patient outcome expectations in back pain rehabilitation. Journal of Occupational Rehabilitation, 5, 57-69. Nagi, S. Z. (1965). Some conceptual issues in disability and rehabilitation. Sociology and Rehabilitation. Washington, D.C., American Sociological Association. 100-113. Oleinick, A., Gluck, J. V., & Guire, K. (1996). Factors affecting first return to work following a compensable occupational back injury. American Journal of Industrial Medicine, 30, 540-55. Oleinick, A., Guire, K. E., Hawthorne, V. M., Schork, M. A., Gluck, J. V., Lee, B., & La, S. (1993). Current methods of estimating severity for occupational injuries and illnesses: data from the 1986 Michigan Comprehensive Compensable Injury and Illness Database. American Journal of Industrial Medicine, 23, 231-52. Peterson, M. A., Reville, R. T., Kaganoff-Stern, R., & Barth, P. S. (1997). Compensating permanent workplace injuries. A study of the California system. The Institute for Civil Justice (RAND). MR-920-ICJ

47

Polatin, P. B., Gatchel, R. J., Barnes, D., Mayer, H., Arens, C., & Mayer, T. G. (1989). A psychosociomedical prediction model of response to treatment by chronically disabled workers with low-back pain. Spine, 14, 956-61. Pope, A. M., & Tarlov, A. R. (Eds.). (1991). Disability in America. Toward a national agenda for prevention. Committee on a National Agenda for the Prevention of Disabilities. Division of Health Promotion and Disease Prevention. Institute of Medicine. Washington D. C., National Academy Press. Pransky, G., Benjamin, K., Hill-Fotouhi, C., Himmelstein, J., Fletcher, K. E., Katz, J. N., & Johnson, W. G. (2000). Outcomes in work-related upper extremity and low back injuries: results of a retrospective study. American Journal of Industrial Medicine, 37, 400-9. Prochaska, J. O., DiClemente, C. C., & Norcross, J. C. (1992). In search of how people change. Applications to addictive behaviors. The American Psychologist, 47, 1102-14. Rael, E. G. S. (1992). An epidemiological study of the incidence and duration of compensated lost time injury for construction workmen, Ontario, 1989: an assessment and application of workers' compensation board and labor force data. Toronto, University of Toronto Press. Reville, R. T. (1999). The impact of a permanently disabling workplace injury on labor force participation and earnings. The creation and analysis of linked employer-employee data. Amsterdam, London, and New York, Elsevier Science. 147-174. Ronnevik, P. K. (1988). Predicting return to work after acute myocardial infarction. Significance of clinical data, exercise test variables and beta-blocker therapy. Cardiology, 75, 230-6. Ryden, L. A., Molgaard, C. A., & Bobbitt, S. L. (1988). Benefits of a back care and light duty health promotion program in a hospital setting. Journal of Community Health, 13, 222-30. Schmidt, S. H., Oort-Marburger, D., & Meijman, T. F. (1995). Employment after rehabilitation for musculoskeletal impairments: the impact of vocational rehabilitation and working on a trial basis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 76, 950-4. Sinclair, S. J., Hogg-Johnson, S. H., Mondloch, M. V., & Shields, S. A. (1997). The effectiveness of an early active intervention program for workers with soft-tissue injuries. The Early Claimant Cohort Study. Spine, 22, 2919-31. Smith, J., Tarasuk, V., Ferrier, S., & Shannon, H. (1996). Relationship between workers' reports of problems and legitimacy and vulnerability in the workplace and duration of benefits for lost-time musculoskeletal injuries. American Journal of Epidemiology, 143, 17 (Abstract).

48

Smith, J. M., Tarasuk, V., Shannon, H. & Ferrier, S., ECC prognosis modelling group. (1998). Prognosis of musculoskeletal disorders: effects of legitimacy and job vulnerability. Toronto, Institute for Work and Health. IWH working paper no. 67 Snook, S. H. (1988). The costs of back pain in industry. Occupational Medicine, 3, 1-5. Snook, S. H., & Webster, B. S. (1987). The cost of disability. Clinical Orthopaedics and Related Research, 221, 77-84. Spitzer, W. O., Le Blanc, F. E., Dupuis, M., et al. (1987). Scientific approach to the assessment and management of activity-related spinal disorders. A monograph for clinicians. Report of the Quebec Task Force on Spinal Disorders. Spine, 12, 1-59 (7 Suppl.). Stone, D. A. (1984). The disabled state. Philadelphia, Temple University Press. Syme, S. L. (1990). Control and health: An epidemiological perspective. Self-directedness: cause and effects throughout the life course. Hillsdale, N.J., L. Erlbaum Associates. 213-229. Syme, S. L. (1991). Control and health: A personal perspective. Advances, 7, 16-27. Tarasuk, V., & Eakin, J. (1994). Back problems are for life: Percieved vulnerability and its implications for chronic disability. Journal of Occupational Rehabilitation, 4, 55-64. Tarasuk, V., & Eakin, J. (1995). The problem of legitimacy in the experience of work-related back injury. Qualitative Health Research, 5, 204-21 Tate, D. G. (1992). Workers' disability and return to work. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, 71, 92-6. Theorell, T., Harms-Ringdahl, K., Ahlberg-Hulten, G., & Westin, B. (1991). Psychosocial job factors and symptoms from the locomotor system - a multicausal analysis. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 23, 165-73. U.S. Department of Labor, Bureau of Labor Statistics (1997). Lost-worktime injuries: Characteristics and resulting time away from work, 1995. Washington, US Government Printing Office. van der Weide, W. E., Verbeck, J. H., Sall, H. J. A., & van Dijk, F. J. H. (1999). Prognostic factors for chronic disability from acute low back pain in occupational health care. Scandinavian Journal of Work, Environment and Health, 25, 50-56. Verbrugge, L. M., & Jette, A. M. (1994). The disablement process. Social Science and Medicine, 38, 1-14. Von Korff, M. (1994). Studying the natural history of back pain. Spine, 19, 2041-2046. (18 Suppl.).

49

West, M. D. (1995). Aspects of the workplace and return to work for persons with brain injury in supported employment. Brain Injury, 9, 301-13. Wiesel, S. W., Boden, S. D., & Feffer, H. L. (1994). A quality-based protocol for management of musculoskeletal injuries. A ten-year prospective outcome study. Clinical Orthopaedics and Related Research, (301), 164-76. Williams, S. A., Feuerstein, M., Durbin, D., & Pezzullo, J. (1998). Health care and indemnity costs across the natural history of disability in occupational low back pain. Spine, 23, 2329-2336. Yassi, A., Khokar, J., Tate, R., et al. (1995a). The epidemiology of back injuries in nurses at a large Canadian tertiary care hospital: Implications for prevention. Occupational Medicine, 45, 215-221. Yassi, A., Tate, R., Cooper, J. E., Snow, C., Vallentyne, S., & Khokhar, J. B. (1995b). Early intervention for back-injured nurses at a large Canadian tertiary care hospital: an evaluation of the effectiveness and cost benefits of a two-year pilot project. Occupational Medicine (Oxf), 45, 209-14. Yelin, E. (1986). The myth of