güncel gastroenteroloji 13/3

127

Tıbbın Olmazsa Olmazı FizikMuayeneyi İhmal mi Ediyoruz?Ahmet UYGUN

Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Gastroenteroloji Kliniği, Ankara

Sindirim sistemi ağızdan başlayıp anüste biten, bir kanalile karaciğer, safra kesesi, safra yolları ve pankreas gibiyardımcı organlardan oluşan bir sistemdir.

Gastrointestinal sistem (GİS) çok geniş bir hastalık grubunukapsamaktadır. Hekimlerin gastroenterolojiye ait temel bilgi-leri çok yakından tanıyarak, vakalar karşısında analiz ve sen-tez yapabilmek için yeterli bilgi ve tecrübeye sahip olmalarıgerekmektedir.

GİS hastalıklarında tanı koymak için sırasıyla şu yollar izlen-melidir;

I. ANAMNEZ

II. FİZİK MUAYENE

III. LABORATUVAR İNCELEMELERİ

I. ANAMNEZ

1. Hastanın kimliği

2. Şikayeti

3. Hikayesi

4. Öz geçmişi

5. Soy geçmişi

6. Sosyal durumu

7. Alışkanlıkları

8. Kullandığı ilaçlar

9. Beden fonksiyonları

10. Sistemlerin sorgulanması, bölümlerini içermelidir.

Hasta Muayenesine Başlarken

Hastanın hastalığı ile ilgili bilgilerin ayrıntılı olarak alınmasıişlemine anamnez alma denir. Bu görüşmedeki ana amaç,hastadan bilgi almak, hastanın güvenini sağlamak ve hastaylailetişim kurmaktır.

Hasta tarafından hissedilen (sübjektif ) baş ağrısı, baş dön-mesi, bulantı, halsizlik gibi belirtilere semptom denir. Heki-min muayene sırasında saptadığı ödem, sarılık ve siyanoz gi-bi objektif bulgulara sign denir.

Hasta, vücudunda veya ruhunda normalin dışında bir durumfarkeden, kendisine bir şekilde acı veren ve bu durumdankorkan, telaşlanan, paniğe kapılan insandır.

Hekim, hastalığa doğru tanı koyan ve uygun tibbi veya cerra-hi tedavi uygulayan kişidir.

Mesleği gereği ömrü hep insanlarla birlikte geçecek olan he-kim, bilgili, iyi ahlaklı, olgun, dürüst, namuslu, sır saklayan,sorumluluk sahibi, müşfik, sosyal, paramedikal özellikleriolan, temiz ve tertipli giyinen, toplumun diğer mesleklerinesahip kişilerden farklı bir kişi olmalıdır. Zira böyle hekimlermesleğinde daha başarılı olur, toplumda hakkı olan saygı vesevgiyi bulur.

128 EYLÜL 2009

Bir hekimin mesleğindeki başarısı, yardım etmek zorunda ol-duğu hasta sıfatını taşıyan kişiyi tanımasıyla başlar. Unutulma-malıdır ki, toplum içinde zengin, itibarlı, etrafa emirler yağdı-ran, mevki sahibi, yüce ve erişilmez kişiler dahi hekim önünegeldikleri zaman kendilerinin bütün toplumsal özelliklerinibir tarafa bırakarak sade, yardım bekleyen, alçak gönüllü in-sanlar oluverirler. Bazen de, normal sağlıklı hayatlarında ga-yet tutarlı, terbiyeli ve ölçülü olan insanlar, hastalandıkların-da hem çevresindeki yakın aile bireylerine, hem de hekim vediğer sağlık personeline karşı son derece kaba, çirkin ve sal-dırgan olabilirler. İşte hekim, bu çeşitli olasılıkları içine sindi-rerek, karşısında çeşitli ruhsal ve bedensel rahatsızlıklar ser-gileyen hastalarını, hiçbir telaş ve kargaşaya kapılmadan elealmalı ve şefkatle hastasına yaklaşmalıdır.

Hekimin başarılı olması, kayıtsız şartsız, insanları sevmesinebağlıdır. Tıp Fakültesinin ilk sınıflarında hocalarımızın söyle-diği “Eğer insanları sevmiyor iseniz, lütfen yol yakınken tıbbi-yeden ayrılıp başka meslek seçiniz.” sözünün ne kadar doğ-ru olduğunu son sınıflarda, hatta mezun olup hastalarla ya-kından ilgilenmeye başlayan meslektaşlarımız daha iyi anla-yacaklardır. Zira, mesleğimiz ve dolayısı ile uğraştığımız nes-ne olan insan, özellikle hasta olduğu zaman, büyük değişik-likler gösterir. İnsanlar, cansız varlıklar gibi tek düze sıraya ko-nulabilecek, istediğimiz şekle girebilecek varlıklar değildir.Yukarıda bahsettiğimiz gibi, hiç umulmayacak kişiler gayetmunis, yardımcı ve yumuşak davranışlı olurken, günlük haya-tında çok sakin ve disiplinli bir kişi iken, hastalığı nedeniyleson derece zor, saldırgan ve bazen de hekimin işini güçleşti-recek derecede karışık durumda olabilir.

Hekimlik mesleği, her zaman uyanık olmayı, adaptasyon ka-biliyetinin çok yüksek olmasını icap ettiren bir meslektir.Umulmadık bir ortamda bir gün, bir alkolik, bir suçlu veya ka-til bunun yanı sıra ülkenin çok saygıdeğer bir devlet adamı,bir bilgin veya din adamını tedavi etmek gerekebilir.

Hekime müracaat eden hastaların yarısından fazlasında çağı-mızın en korkulan hastalığı olan kanser fobisi vardır. Özellik-le, nörotik meyilleri olan kişiler doktora birbirini tutmaz ifa-delerle hastalıklarını anlatırken, bazen kendilerince kanserişareti olduğunu zannettikleri bazı semptomları da oldukçaabartarak söylerler.

Anamnez, fizik muayene, laboratuvar testleri bittikten ve re-çetesi yazıldıktan sonra utangaç ve sessiz bir ifade ile “Benkanser oldum değil mi doktor?” gibi sizi şaşırtan bir soru so-

rarlar. Eğer hasta bu soruyu size sormayı cesaret edemeyipevine giderse hiçbir zaman verilen ilaçları kullanmayacak, iyiolmayacak ve mutlaka bir veya birden fazla doktora daha gi-decektir. İşte hasta ile ilk karşılaşmada anamnez alınması es-nasında hekim bu tip bir hastanın, tavır ve ifadelerinden on-daki şuuraltı problem ve çatışmaları hissedip onu rahatlata-cak bir şekilde hareket etmelidir. Bu kanser veya başka birhastalık fobisi olan hastaların yanı sıra, kronik hastalığı olanve bizim için en önemli belirtileri saklayan hastalar da vardır.

Hasta en önemsiz şikayetlerini ön planda anlatarak, hekiminanamnez, fizik muayene ve diğer testlerle epey yorulmasın-dan sonra “benim 10 yıldır şeker hastalığım veya geçirdiğimbir kanser hastalığım var” demesi biz hekimlerin sık karşılaş-tıkları bir durumdur. Bu güç ve bazen de bizi sinirlendirebi-lecek duruma düşmemek için sorgulama sırasında hastayatek tek sistemik hastalıkları isimleri ile saymakta fayda vardır.Mesleğe yeni başlamış genç hekimlerimizin aldıkları anam-nezdeki bazı büyük ve önemli eksiklikler böyle meydana ge-lir. Hastanın alınan anemnezinde bulunmayan önemli bir bil-ginin usta bir hekimin sorgulaması sonucu ortaya çıkmasındagenç hekimin hastaya dönerek “bunu bana niye söyleme-din?” sözü üzerine hasta rahat bir şekilde “siz o soruyu banasormadınız ki” diye cevap verir. İşte Tıp Fakültelerinde oku-tulan dersler ve çoğu zaman uygulamalarda genç hekim ada-yının kolay öğrenemediği böyle durumlardır.

Hekim adayı, genç tıbbiyeli, öğreniminin ilk yıllarında temelbilimleri, insan vücudunun normal ve anormal işlevlerini öğ-renir. Hastalık yapan faktörleri, tanıda kullanılan çeşitli labo-ratuvar ve görüntüleme tekniklerini, hastalıkların tedavisin-de kullanılan kimyasal maddeleri ezberler ve tüm bunları öğ-rendiğine göre artık hastalıkları kolayca tanıyıp, tedavi edebi-leceği kanısı ile klinik sınıflara başlar ve işte bu andan sonragenç hekim, her biri birinden çok farklı olan “insan” unsuruile karşılaşır. Daha önceki sınıflarda kalıp olarak öğrenip ez-berlediği bilgileri hakiki pratik tıp hayatında çok değişiklikle-re uğradığını ve çok basit olduğunu düşündüğü bazı hastalık-ların nasıl çok renklerde ve çok kalıplarda hiç kitapların yaz-madığı şekilde karşımıza çıktığını görerek şaşırır.

Klinik öncesi çeşitli bilgileri alarak gelen öğrenciye yeni baş-ladığı klinik hayatının ilk günlerinden itibaren hasta başı dav-ranışların, düşünce biçimlerinin, değişik tanı ve tedavi metot-larının öğretilmesi gerekmektedir. Bu öğretimde, yalnız kitapbilgileri değil uzun yıllar yapılan hekimlik hayatının deneyim-

GG 129

leri büyük bir yer kaplar. Çok iyi teorik bilgilere sahip olangenç tıbbiyeli eğer bu klinik döneminde hocasını veya başkabir deyişle “usta”sını iyi izlemez ve kitaplarda öğrendikleri ilehekim olma yoluna giderse bütün hekimlik hayatı hüsran vebaşarısızlıkla sonlanır.

Hasta İle İlk Karşılaşma

İster hastane polikliniğinde, ister özel muayenehanede ister-se bir evin odasında olsun hekimin hastası ile ilk karşılaşma-sı büyük önem taşır.

Hasta kendisi veya yakınları yoluyla, hastalığının önemli ol-duğuna artık karar vermiş ve doktorunu çeşitli araştırmalaryaparak seçmiştir. Daha doktoruna gitmeden onu görüp ta-nımadan, ondan bir yardım bir şifa alacağım diye düşünmeyeve ümit etmeye başlamıştır. Bu ümitle belki çok küçük olabi-lecek bütçesinden önemli bir parayı doktor ve ilaç masrafıolarak ayırır, gözden çıkarır. Belki uzak bir mesafeden sizibulmaya gelir, hasta hali ile şehirde bulunduğunuz yeri araya-rak ve vasıtalara ücret ödeyerek nihayet size ulaşır. Hastanındoktoru bulması ve sırasını diğer hastaların arasında bekle-mesi onda oldukça büyük bir stres yaratır.

Hastalığının iyi edilebilmesi ümidi ile karşımıza gelen hasta,bilmediği, ilk defa karşılaştığı bu doktordan önce kaygı duyar.Bu doktor acaba ümit ettiği gibi, kendisine yardımcı, cana ya-kın, samimi ve her şeyden önemlisi bilgili birimi? Acaba kendi-sine sert konuşacak, azarlayacak, kızacak, tenkit edecek otori-te kurmaya çalışacak biri ile mi karşılaşacak? İşte bu sorularkafasında, karmaşık ve korkulu duygular içinde bazı hastalar“doktor bana bir şey sormadan ben ona acele her şeyi anlata-yım” diyerek sözümüzü hiç dinlemeden, bizim için hiç önem-li olmayan hikaye ve bilgileri arkası arkasına nefes almadan sı-ralamaya başlar. Bunun altında, yukarıda bahsettiğimiz doktorbeni tenkit etmeden, kızmadan ben vaziyete hakim olup hepben anlatayım fikri vardır. İşte bu tip hastalar hekimleri, özel-likle mesleğe yeni başlamış tecrübesi az meslektaşlarımızı çokzor durumlara sokarlar. Hekim hastanın, arkası arkasına hiçnefes almadan birbiri ile pek de alakası olmayan eski olaylarıanlatan durumu karşısında ne yapacağını şaşırır. Ta, eski genç-lik yıllarından başlayan, her gittiği doktorun konuşmalarını veverdiği ilaçları, tedavileri en ince detaylarına kadar anlatanhasta, aslında doktorun öğrenmek istediği asıl önemli konula-rı bilmediği için hem zaman kaybına, hem doktorun bu kadarlüzumsuz bilgi ile aklının karışmasına, hem de teşhisin zorlaş-tırılmasına sebep olur. Böyle durumlarda hekimin hastayı za-

man zaman sözünü keserek yönlendirmesi gerekir. Meselamide şikayeti ile gelen hastadan bilgi alınırken, hasta 20 seneönce nasıl bademciklerinin hastalandığını veya yumurtalık ilti-habı ile ilgili detaylı bilgileri de vermeye başlar. Onun gayesibir doktora gelmişken mümkün olduğu kadar bütün eski, ye-ni dertlerinden kurtulmaktır. Hasta çoğu zaman, özellikle ge-nel dahiliye uzmanı veya pratisyen hekimler karşısında onla-rın tüm bedensel sorunlarını çözeceklerine inanır. Doktorunbelirli bir uzmanlık alanı olduğunu veya bazı konuları o organsistemi için ihtisas görmüş başka doktorlara sorması lazım gel-diğini bilemez veya bilmek istemez. Kalbini anlatırken, gözüveya kulağı ile bir sorunu, doktorunu bıktırırcasına anlatmayabaşlar. İşte burada hekimin görevi ve hatta mecburiyeti, hasta-yı süratle hastalığı ile ilgili alana yönlendirmektir. Hastayı an-lamada ve dolayısıyla teşhise doğru yönelmede hastayı yön-lendirmek büyük önem taşır. Hastayı tersleyerek veya onu kü-çük düşürecek şekilde değil fakat ölçülü bir otorite ve şefkatile ona asıl hastalığına geri dönmesi söylenir veya ona konuş-manın ilk başındaki esas şikayeti hatırlatılır.

“Sizin bugün hekime gelme nedeniniz herhalde ilk bahsetti-ğiniz karnınızdaki ağrı idi, şimdi bana bu ağrıyı etraflıca anla-tınız”, şeklinde hasta yönlendirildiğinde verimli bir anamnezalmak mümkün olur. Hastaların profesyonel birer anamnezverici olmadığını unutmamak gerekir. Hemen hemen hepsi,sizin karşınıza büyük bir sıkıntı ve psikolojik stres altında gel-mişlerdir. Ve belki ömürlerinde ilk defa bir doktora ifade ve-riyorlardır. Hastalıkları hakkında korku ve endişeleri vardır.Bizim onlara, kendileri hakkında kötü bir şey, ölümcül veyasakat bırakacak bir hastalık ismi söyleyeceğimizden korkarlar.Beyaz gömlekli doktor çoğu kere hastaların ümit kaynağı vekurtarıcısı olarak algılanmasına rağmen, bazen de, beyazgömlek, kötü haber, hastalık ve ölümü simgeler. Ömründeilk defa hastaneye girmiş bir şahıs hastanenin atmosferinden,hemşirelerin ve beyaz gömleklerin görüntüsünden ilk anlar-da telaşa kapılır. Bu görüntüler ona daha önce hastanede öl-müş yakınlarını, akrabalarını hatırlatır, büyük bir sıkıntı du-yarlar. Bunu bazıları açıkça ifade ederler. “Bu hastanede ba-bam öldü, buraya hiç ayak basmak istemezdim ama mecburkaldım” sözleri bizlerin sık duyduğumuz ifadelerdir. İşte bustresli ve bunalımlı kişileri hem ilk karşılaşmamızda rahatlat-mak, onlarla sıcak bir diyalog kurmayı becermek, hem de yu-karıda bahsettiğimiz gibi hastanın hikayeyi gereksiz yerleregötürmesini mani olmak için uygun seviyede bir otorite kur-mak gerekmektedir.

130 EYLÜL 2009

Bahsettiğimiz, devamlı konuşan, konuşmayı istemediğimizyerlere çeken, aktif ve zaman zaman kontrolümüzden çıkanhasta yanında, bunun tam zıddı, ifade vermekten, konuşmak-tan çekinen, içine kapalı, depresif hastalar da ayrı bir prob-lem teşkil eder. Bu tipler belki de hekim için daha büyük birzorluk gösterirler. Hasta en önemli semptomları söylemez,bazısı bunu özellikle kendisinde mühim bir hastalığın çıkma-sına sebep olmasın diye saklar. Ancak tecrübeli hekimin usta-ca soru ve manevraları ile hasta açılır. Ben çeşitli minor gas-trointestinal semptomlarını söyleyen bir çok hastanın, ko-nuşmaya başladıktan epey bir zaman sonra eğer sorulursa,mide kanamaları olduğunu veya büyük abdestinin beş gün-dür siyah renkte olduğunu ifade ettiğine şahit oldum. Ye-meklerden sonra karında gaz, hazımsızlık, şişkinlik gibi mi-nor veya nonspesifik şikayetlerini önce söyleyen hasta, eğersorulursa gastrointestinal traktusdan kanama olduğunuönemli bir şey değilmiş gibi sonra söyler. Yukarıda bahsettiği-miz gibi hasta, kanama gibi önemli bir olayın ölümcül bir has-talıkla ilgili olmasından ve bunun kendisine söylenmesini is-temediğinden böyle hareket eder.

Hastanın kültür seviyesinin yüksekliği hekimin işini kolaylaş-tırır. Daha iyi diyalog kurulabilir, iyi veya kötü prognoz ile il-gili şeyler daha rahat söylenebilir. Muayenenin yapılacağı odave ayrıca hekimin yanında bulunacak yardımcı da önemlidir.Özellikle erkek olan hekim, bayan bir hastayı muayene eder-ken, hastanın soyunması ve hazırlanması için mutlaka yanınahemşiresi veya başka bir yardımcıyı almalıdır. Eğer o andahemşire veya başka bir yardımcısı yoksa, muayene odasınahastanın eşini, kız kardeşini veya annesini alması uygun olur.Bu davranış hem hastanın daha rahat hareket etmesini, çe-kinmesinin azalmasını sağlarken, hem de ileride doğabilecekkanuni olaylara karşı iyi bir önlemdir. Burada şunu da hemenilave etmek isterim ki, muayene odasına en çok bir yakın ak-raba veya arkadaşı alınmalıdır. Bazı hastaların yanlarındaki re-fakatçileri, akraba ve arkadaşları ısrarla muayene odasına gir-mek isterlerken, hatta beraberinde getirdikleri küçük çocuğudahi içeri sokmak isterler. Bu son derece zararlıdır. Öncelik-le hekim bu kalabalığın içinde istediği gibi konuşamaz. Rahatolamaz, muayene edemez. Hastaya sorulan bir soruyu iki üçkişi birden cevap verir. Hasta daha ağzını açamadan akrabalaronun adına cevap verirler. Zavallı hasta şaşkın bir şekilde ka-lır.

Duruma hakim olmak isteyen bir kocanın karısına sorulan

her soruya; ”ben size anlatayım doktor bey” diye öne atıldığısık sık görülen manzaralardandır. En önemlisi, hasta odadabulunan aile fertleri veya arkadaşlarının önünde her şikayeti-ni anlatamaz. Bazı ailevi problemlerini, vücuduna ait bazımahrem sayacağı bazı sorunlarını dile getiremez. Diğerleri-nin de lafa karışması üzerine hekim, kesinlikle yanlış bir bilgitoplar ve anamnez gerçekçi olmaz. Hasta yakınlarına hekimveya hemşire tarafından muayene odalarına girmemeleri ve-ya çok gerekiyorsa sadece bir kişinin girmesi kesin bir ifadeile söylenmelidir. Böyle ilk defa karşılaştığı bir insan olan he-kimin karşısına çıkan, biraz sonra soyunarak muayene olaca-ğını bilen hasta, kim olursa olsun muhakkak bir dereceye ka-dar stres altındadır. Bu stres ve utangaçlığın derecesi hastaolan şahsın psikolojik yapısı ile direk ilgilidir. Kiminde pekbüyük bir değişiklik yaşanmazken kimi hastada ileri derece-de sıkılma, utangaçlık ve hatta bunalım diyebileceğimiz psi-kolojik haller ortaya çıkar. Bu istenmeyen hallerin ortaya çık-ması tecrübeli bir hekimin usta davranış ve yaklaşımları ileortadan kaldırılabilir veya azaltılabilir.

Hekim anamnez başlamadan önce muhakkak hasta ile bir ta-nışma, birbirine “ısınma” dönemi geçirmelidir. Bu dönemdeher hekimin kendine göre bir yöntemi vardır. Ya hastanınmemleketi, yaşadığı yer hakkında sohbet edilir veya genelkonularda müşterek bilinen hekimler veya dostlar hakkında,sıcak ve hastaya o an bulunduğu durumu unutturacak konuş-malar yapılır. Hastanın daha önce size gelmeden hemşire ve-ya bir yardımcısının hazırladığı anamnez formu üzerinde has-tanın adı, yaşı, memleketi, size hastayı gönderen kişinin adıve benzeri bilgiler vardır. Hekim bu form üzerine bakarakhasta ile konuşmaya başlanır. Burada önemli ve unutulmama-sı gereken bir nokta, hekimin hastaya ismi ile hitap etmesidir.Bu hitap tarzı birden bire hastayı rahatlatır, kendisinin hekimtarafından artık tanındığını, kabul edildiğini ve samimiyetlekendisinin de hekime açılması gerektiğine karar verir. Mu-ayeneye başlarken bu taktikle hastaya ismi ile hitap ettiğimiz-de birçok hastanın birden bire yüz ifadesinin değiştiğini, kor-ku ve endişenin yerini rahatlama aldığına şahit oluruz. Birdehastanın sosyokültürel seviyesini de göz önüne alarak bilhas-sa yaşlı kimselere, “teyze”, “baba”, “anne” gibi hitaplar onlarıçok rahatlatır ve hekimin anamnez alma işini de kolaylaştırır.Ancak bu bazen sorun yaratabilir.

Yukarıda tarif ettiğimiz, endişeli, utangaç, sıkılgan hastanınyanı sıra tam tersine, hekim ile ilk karşılaşmasında, hekimi te-

GG 131

siri altına almak isteyen, çok konuşan, zaman zaman saldır-ganca ifadeler kullanan hasta tipleri de vardır. Bu tipler, dahaönce gidip fayda görmedikleri hekimlerin cezasını size ver-mek istercesine, size üstün çıkmaya çalışan ve iğnelemek is-teyen insanlardır. Bu tip şahıslar karşısında hekim, hiç soğuk-kanlılığını bozmadan ifadeleri dinlemeli ve yarı sert yarı tatlıbir şekilde hastaya yaklaşmalıdır. Fazla alttan alındığı zamanhastaya hakim olmak, iyi bir fizik muayene yapmak dolayısıile, doğru bir teşhis ile hastaya yardım etmek imkanı azalır.Hasta hep aynı takıldığı şeyleri mesela kendisine yanlış ilaçverildiğini, yanlış teşhis edildiğini veya lüzumsuz bir ameliyatyapıldığını tekrarlar durur. Böyle anlarda kendisine bizim deyardım etmeye çalışacağımızı, hiçbir doktorun hastasına kö-tülük etmek istemediğini eğer yanlışlıkları olduysa bunlarınisteyerek yapılmadığını tekrar tekrar söylemek gerekir.

Burada yine önemli bir noktanın altını çizerek hatırlatmak is-tiyorum. Bazı tecrübesiz hekimler, hastanın anamnezinde da-ha önceki meslektaşlarının bir eksik veya yanlışını tespitedince bunu hastaya söyleyip, bu hekim hakkında hiç te iyiolmayan bir atmosfer yaratırlar, bu çok yanlış bir harekettir.Öncelikle hasta şimdiye kadar aldığı ilaçların veya ameliyatınyanlış olduğunu düşünerek artık vücudunun iyi olmayacakbir hale getirildiğini, bundan sonra iyi olmayacağına karar ve-rip büyük bir karamsarlığa düşebilir. Dolayısı ile muayeneninbundan sonraki kısmında hekim ile iyi bir işbirliği de kura-maz. İkincisi sizden bu sözleri duyduktan sonra ertesi gün gi-dip eski doktorunu mahkemeye verebilir. O zaman dikkatsiz-ce kullanılmış bir söz veya ima, hem o hekimi, hem sizi ka-nun önünde zor duruma düşürebilir. Şunu bilmeliyiz ki dün-yanın her yerinde, hekim istemeyerek yanlışlık yapabilir. Bil-gi eksikliği, beceri ve muhakeme eksikliği olabilir. Şimdiyekadar hiç hata yapmadım ve yapmam diyen ne Türk ne de ya-bancı bir hekim yoktur.

Fakat muhakkak, her hekim attığı her adımda, bir kere değilbir çok kere düşünmeli çok temkinli, dikkatli ve uyanık olma-lıdır. Hastanın elinde bulunan eski reçetelere bir hekim eda-sı ile bakarak “siz şimdiye kadar hep yanlış ilaç kullanmışsı-nız” yerine o ilaçların eksik veya yanlış olduğunu hissetsenizbile “Bu ilaçları kullanmışsınız ve iyi olmamışsınız fakat dok-torunuz sizin için elinden geleni yapmış, şimdi bir de ben si-zi dinleyip yardımcı olmaya çalışayım” gibi bir ifade ile hasta-ya yaklaşır ise hasta kesinlikle rahatlayacak eski doktoruna vealdığı ilaçlarına pişman olmayacaktır.

Tüm hekimlerin gayesi hasta insanlara yardımcı olmak, onla-rı iyi etmektir. Bu nedenle bir hekimin diğeri aleyhine konuş-ması, hem insanlığa hem tıp ahlakına sığmaz. Hekimler ken-di aralarında olduğu zaman bir hasta, hastalık veya ilaç hak-kında tartışabilirler, fikir ayrılığı da olur ve hatta birbirini kıra-cak kadar sert konuşabilirler. Bu konuşma ve tartışmalar has-tanın iyiliği ve selameti içindir. Fakat bu tartışmaların hastayayansıtılması kesinlikle yanlış ve ahlaka aykırıdır.

Anamnezde Hastayı Dinleme Sanatı

Yukarıda anlattığımız çeşitli kaygılar, endişeler ve fiziki ağrı-larla karşımıza gelen hastayı dinlemek ve en önemlisi onunrahat ve doğru olarak bize kendisini anlatmasını sağlamak ha-kikaten bir sanattır. Tıp Fakültelerinden yeni mezun olmuşdoktorlar, çok iyi yetişmiş, çağdaş bilgilerle donatılmış olma-larına rağmen uzun zaman anamnez alma becerisini geliştire-mezler.

Ancak uzun seneler sonunda hastalar ve daha doğrusu insanpsikolojisi hakkında yeterli deneyimlerden geçtikten sonrakarşılarına gelen hasta ile iyi bir iletişim kurup, başarılı biranamnez alırlar. Bu başlangıçtaki zorluk ve başarısızlıkları he-nüz “hasta korkusu” fenomenini yenemediklerinden kaynak-lanır. Tıp fakültelerinin bu fobiyi yenme ve hasta-hekim ilişki-sini en iyi öğrenme yeri olan üçüncü ve dördüncü sınıfların-da bu öğretiye yetecek kadar zaman maalesef ayrılamamak-tadır. Şu anda bu okullarda uygulanan programlardaki uygu-lama saatleri bu beceriyi kazandırabilecek derecede kafi ol-mamakta, öğrenci, teorik dersler, laboratuvarlar ve diğer et-kinliklerle boğulmuş vaziyette bırakılmaktadır. Bu nedenlebütün yük, son sınıfta intörn’lük adı verilen uygulamalı bölü-me kalmakta, yine burada da 1-2 aylık dönemler içinde deği-şik kliniklere giden öğrenci gerekli anamnez alma yeteneğinikazanmadan mezun olmaktadır. Hal böyle olunca mezunolan hekimlerin, bahsettiğimiz ve bahsedeceğimiz hususlaradikkatle riayet ederek kendilerini yetiştirmeleri lazımdır.

Anamnezi alınacak şahıs, doktorun masasının karşısına ol-dukça yakın bir yere oturarak konuşmalıdır. Bazı otörlere gö-re masa bir otorite ve hasta üzerinde baskı unsuru olabilmek-tedir. Bu yüzden doktorun hasta ile karşı karşıya iki koltuktaoturmaları önerilmektedir. Bence oturuş şeklinden çok dok-torun hastaya göstereceği alaka, sevgi ifadesi ve ona göster-diği dikkat daha önemlidir. Hasta, bize derdini anlatmaya gel-miştir, ona bu yüzden konuşması için bir başlangıç fırsatı ya-ratmak lazımdır. Ona “sizi, bize getiren ana sebebi anlatır mı-

132 EYLÜL 2009

sınız?” şeklinde bir soru sorarak, hemen ana konuya yani has-talığın esas hikaye ve semptomlarına geçilmesini sağlamakgerekir. Daha önce de belirttiğimiz gibi hastaya bu yön veril-mez veya verilemez ise (ki bazen hekim bu yöneltmede zor-lanır) hasta çok alakasız, uzak hastalık hikayelerinden başla-yarak sizi hiç alakadar etmeyen konuları dakikalarca anlatır.Veya çok sıkılgan bir hastaya “nereden başlamak istersiniz?”veya “bana sizin en şikayetçi olduğunuz probleminizi kendi-niz anlatın” gibi ifadelerle yön verilir.

Hasta anlatmaya başladığı zaman, hekime düşen onu doğrubir şekilde dinlemektir. Zira hasta anlatırken hekimi de bir ta-raftan çok dikkatlice süzer ve onun kendisini ne alaka ile din-lediğini anlamak ister. Hekim hastaya yakın, yüz yüze ve ilgiile dinlemeli arada önündeki kağıda notlarını yazmalıdır. Fa-kat, kesinlikle gözü devamlı önündeki kağıtta olmamalıdır.Dinlemenin en önemli bölümü, karşısındaki ile devamlı göztemasında bulunmaktır. Arada saate veya başka bir şeye bak-mak, esnemek, camdan dışarı bakmak hasta üzerinde kötübir tesir bırakır. Mesleğe yeni başlayan doktorlar göz göze ol-maktan rahatsız olabilirler. Bu zaman hastanın dudaklarınaveya çene kısmına takılıp sonra göze geçilebilir. Arada notalacağı zaman hastaya bu sözlerin çok mühim olduğunu ifa-de ederek, “biraz müsaade edin şu notları alayım” diyerek,anamnez kağıdı doldurulur.

Dinleme sanatı, biz hekimlerin çok iyi bilmesi lazım gelen birsanattır. Kulağa çok kolay bir şey gibi gelmesine rağmen, din-lemek hiç te kolay değildir. Günlük yorgunlukların ve yoğunstresin altında çalışan doktor ancak iyi bir eğitim ve çaba so-nucu becerili bir dinleyici olur. Hekimin, hasta konuşurkenona küçük sorular yönlendirmesi ve “evet anlıyorum”, “yaöyle mi?”, “evet” gibi sözlerle cesaretlendirmesi fayda getirir.Tamamen sessiz ve hareketsiz kalmamız hasta tarafındankendisinin dinlenmediği, önem verilmediği, anlaşılmadığı gi-bi anlaşılır. Kaygılı bazı hastalara hekimin ufak girişimlerleyardımcı olması gerekir. Vücudundaki bir şişlik veya röntgen-deki bir lezyonun kanser olmasından korkarak hekime gelenbir hasta bu korkusunu bize direkt olarak açıklamaz. Fakatburada hekim “bu şişliğin kanser olacağından kaygı duyuyor-sunuz değil mi?” tarzında bir soru ile hem hastayı rahatlatırhem de hastanın esas şikayetini anlamış olur. “Etkin dinleme”adı verilen bu yaklaşımla hastalar kendilerini kabul edici birdinleyene geldikleri için rahatlar ve kötü duygularından sü-ratle kurtulur. Bu tip bir dinlemenin en sinirli, kaygılı ve zor

hastaları birkaç dakika içinde hemen değiştirdiği çok görül-müştür. Her ne branştan olursa olsun, her hekimin sorgula-ma ve anamnez alma konusunda çok usta olması gerekir.

Burada yukarıda saydığımız konuları tek tek araştırırken ay-rıca, gösterilecek sabır, hoşgörü ve anlayışlı olma özellikleridaima ön planda tutulmalı ve kesinlikle hasta ile tartışmaya,sürtüşmeye girilmemelidir. Bazı genç hekimlerin zaman za-man maalesef hasta veya hasta yakınları ile münakaşaya giriş-tikleri görülmektedir. Bu, genellikle kalabalık poliklinik oda-larının önünde, saatlerce ağır hastaları ile sıra bekleyen has-ta sahiplerinin sinirli tavırları ve bu beklemeden doktoru suç-lu bulurcasına davranışlarından ileri gelir. Bu tip davranışlar-da bulunan hasta sahiplerinin karşısında hekim daima soğuk-kanlılığını muhafaza ederek onları yatıştırıcı tarzda konuşma-lı, dertlerini anlayışla karşılamalıdır. Ancak hastaya bu şekildeyaklaşım, iyi bir anamnez alma, fizik muayene etme ve tabi-i ki doğru tanıya gitmede rol oynar.

Anamnez Alma Şeması ve Özellikleri

1. Hastanın Kimliği: Adı, soyadı, yaşı, cinsiyeti, doğum ye-ri, mesleği, devamlı oturduğu ev adresi, telefonu ve başvurutarihi kaydedilmelidir.

Bazı hastalıklar genellikle bazı yaşlarda ortaya çıkar. Fakat bubir kural değildir. Konjenital hastalıklar, genellikle çocuklardave genç erişkinlerde daha sık görülür. Ateroskleroza bağlıhastalıklar ve malign hastalıklar daha çok orta ve ileri yaşlar-da ortaya çıkarlar.

İkamet edilen şehir ve bölgede bazı hastalıklar daha sık görü-lebilir. Bazı enfeksiyon hastalıkları, örneğin sıtma, güney ille-rimizde daha sık görülür. Yakın zamanda tropikal bölgelereseyahat etmiş bir hastada her zaman görülmeyen viral, bakte-riyel veya paraziter bir hastalığın ortaya çıkması mümkündür.

Hastanın mesleğine bağlı olarak bazı hastalıklar daha sık gö-rülür. Örneğin, kurşun sanayisinde çalışanlarda kurşun zehir-lenmesi, bazı kimyasal maddelerle ilişkili işlerde çalışanlardazehirlenmeler daha sık görülür.

2. Şikayeti: Hastayı hekime getiren mevcut şikayetler öğre-nilir ve tek tek kaydedilir. Bu şikayetler net, açık, kısa, anlaşı-lır, bölgesel şiveleri içermeyen, tıp terimleri kullanılmadan,Türkçe ifadeler kullanılarak, hastanın ifadesi yazılmalıdır. Ör-neğin; baş ağrısı, baş dönmesi, bulantı, kusma, çarpıntı, hal-sizlik ve nefes darlığı gibi anlaşılır ve net olmalıdır.

GG 133

3. Hastalığın Hikayesi: Hastanın hastalığı ile ilgili mevcutşikayetlerinin hikayesi, başından sonuna kadar araştırılır. An-cak bu her zaman kolay değildir. Bazı hastalar herhangi biryoruma kaçmadan şikayetlerini ve bunların özelliklerini anla-tabilirler. Bazıları eksik bırakır ya da tam ifade edemezler, şi-kayetlerinin başlangıcını ve sırasını karıştırabilirler, bazılarıise aşırılığa kaçarak gereksiz detaylara girerek hekime yar-dımcı olduklarını zannederler, bazen de öz ve soy geçmişle-rinden başlayabilirler.

Bu gibi durumlarda, hekimin doğru bir şekilde hikayeyi ala-bilmesi için; şu 4 soruyu sırayla sorması ve sabırla, hastanındetaylı bir şekilde cevaplandırmasını sağlaması gerekmekte-dir. Eğer bu sorular sırayla sorulmaz ve ayrıntılı cevapları alın-maz ise hastanın hikayesi ya eksik, ya yanlış yada karışık birşekilde alınmış olur.

Sorulması gereken sorular şunlardır:

a. Hastanın anılan şikayetleri ilk defa ne zamanbaşlamıştır?

Hastanın kaç adet şikayeti olursa olsun, tek tek bütün şika-yetlerin ilk defa ne zaman başladığı sorulmalı ve kaydedilme-lidir. Örneğin karın ağrısı, bulantı, baş dönmesi ve gaitanın si-yah gelmesi şikayetleri olan bir hastada, karın ağrısının 15gün, bulantı ve baş dönmesinin 4 gün, gaitanın siyah gelme-si şikayetinin 2 gün önce başladığını öğrendiğimizde, bu şika-yetler tek tek sırayla yazılmalıdır. Böylece bu soru ve cevap-larla, hastalığın akut, kronik bir hastalığın akut hecmeleri ve-ya kronik bir hastalık olduğunu anlamış oluruz. Eğer şikayet-ler kısa bir zaman önce başladı ise (1 ay içinde) akut başlayanbir hastalık olduğunu, eğer aynı şikayetler, belli belirsiz za-man aralıkları ile tekrarlıyorsa, kronik bir hastalığın akut hec-meleri olduğunu, eğer uzun zamandır devam ediyorsa kro-nik bir hastalık olduğunu düşünürüz.

b. Hastanın bu şikayetleri nasıl olmaktadır?

Şikayetler tek tek ele alınarak, bunların nasıl olduğu, karak-teri (yakıcı, delici, gezici, ritmik, saplayıcı), şiddeti (künt, şid-detli, kolik), yeri ve derinliği ( yüzeysel veya derin), genişliği,yayılması, süresi (saniye, dakika, saat, gün), sıklığı (ritmik,periyodik), vücut fonksiyonları ile ilgisi, artıran etkenler (sı-cak, soğuk, alkol, efor, istirahat, soluk almak ya da vermekle,açlık, tokluk, üzüntü, yiyecek çeşitleri), gideren ya da azaltanetkenler (yemek, kusmak, süt ya da antiasit almak), uyku vekullandığı herhangi bir ilaçla ilişkisi sorulmalıdır. Her semp-

toma yol açabilecek sebepler ve hastalıklar düşünülerek has-taya ona göre sorular sorulmalı ve değerlendirilmelidir.

c. Hasta bu şikayetleri ile ilgili olarak ne yapmıştır?

Hasta bu şikayetleri ile ilgili olarak şu ana kadar ne yapmış-tır?, Hangi hastanenin hangi uzmanına gitmiştir?, Hangi tet-kikler yapılmış ve hangi tanı konmuştur? (Bu bilgiler hastanınkendisinden, hastanın elindeki tetkiklerden ve epikrizdenedinilebilir), Hangi ilaçlar, hangi dozda, ne kadar süre ile ve-rilmiştir?, Bu tedaviden fayda görmüş mü görmemiş midir?.Bu sorular tek tek cevaplandırılarak kaydedilmelidir.

d. Hasta ne için yatırılmıştır?

Hasta ileri tetkik ve tedavi için ya da tedavinin kontrolü içinyatırılabilir.

4. Öz Geçmişi: Hastanın evvelce geçirdiği ameliyatlar vehastalıklar sorulur. Önce çocukluk hastalıklarını geçirip ge-çirmediği araştırılır. Çocukluk hastalıkları; Kızamık, kızamık-çık, boğmaca, kabakulak, devamlı bağışıklık bırakan hastalık-lardır. Bu hastalıklara, çocuklukta geçirilmediği taktirde, ileri-ki yaşlarda yakalanma klinik tablonun değişik ve daha ağır ol-masına yol açabilir. Ayrıca bu hastalıklar bazen sekel (Hastalı-ğa bağlı kalıcı organik bozukluk) bırakırlar (İşitme bozukluk-ları, bronşit vs.). hastanın şikayetleri bu sekellerle ilgili olabi-lir. Bunlardan sonra kronik hastalıklardan tüberküloz, roma-tizmal ateş, tifo, hepatit, nefrit vs. geçirip geçirmediği soru-lur. Bunlar kronik veya kronikleşen hastalıklar olup, sekellerde bırakabilirler.

5. Soy Geçmişi: Anne-baba, büyükanne-büyükbaba, teyze-dayı, hala-amca gibi yakın soyunda ne gibi hastalıklar bulun-duğu, vefat etmişlerse nedeni, sorulur. Burada amaç soyundakalıtımsal bir hastalık (Diabetes Mellitus, Hemoglobinopati-ler vs.) veya bulaşıcı bir hastalık (tüberküloz, enfeksiyonlarvs.) olup olmadığını öğrenmektir.

6. Sosyal Durumu: Hasta evli mi, bekar mı, eşi ve çocukla-rının sağlık durumları sorulur. Aile bireylerinin herhangi biri-sinde hastanınkine benzer bir tablo var mı, gereğinde hasta-nın sosyo-ekonomik-psişik durumunu saptamaya çalışır.

7. Alışkanlıkları: Sigara kullanıyor mu (pipo, sigar, nargile),kaç yıldır ve günde kaç tane alıyor, alkol kullanıyorsa, kaç yıl-dır ve ne miktarda sorulur. Diğer kötü alışkanlıkları (esrar,morfin vs.) olup olmadığı araştırılır.

134 EYLÜL 2009

8. Kullandığı İlaçlar, İlaç Alerjisi: Sürekli ilaç kullanıpkullanmadığı, hangi ilaçları ne süredir kullandığı, ilaç allerjisiolup olmadığı (penicilin vs.) sorulur.

9. Beden Fonksiyonları ve Beş Duyu: Hastanın uykusu-nun düzenli olup olmadığı öğrenilir. Uyku düzensizliği varsa,uykuya başlamada gecikme veya arada uyanma mı oluyor?Uyku sırasında uyanma oluyorsa bir nedeni var mı? (Nefesdarlığı,). Defekasyon (dışkılama), miksiyon (idrar etme)fonksiyonları sorulur. Defekasyonda, konstipasyon (kabızlık,peklik), diyare (amel, ishal) araştırılır. Kaç günde bir veyagünde kaç defa defekasyon yaptığı, kıvamı, rengi, kan var mı(Gaitaya bulaşık mı, gaitayla karışık mı, doğrudan kan gelme-si şeklinde mi?), kokusu, ağrılı mı, tenezm (defekasyondansonra da defekasyon gereksinimi duyma) olup olmadığı so-rulur. Miksiyon günde kaç defa ve ne kadar idrar yaptığı so-rulur. Normalde günde 3-5 defa ve toplam 1000-1500 cc idrarçıkarılır. Eğer hem idrar miktarı hem de miksiyon sayısı art-mışsa poliüri, miksiyon sayısı artmış ama her defasında azmiktar idrar yapılıyorsa pollaküri, miksiyonda yanma, ağrıvarsa dizüri denir. Normalde yatarken su ve sulu yiyecekler,alkol alınmadı ise gece miksiyona kalkılmaz. Eğer hasta gecebirkaç defa idrar etmeye kalkıyorsa Niktüri’den (Noktürya)bahsedilir. Erkeklerde ileri yaşlarda prostat hipertrofisininoluşmasına bağlı görülebilir. Çocukların gece yatağını ıslat-masına ise Enürezis Noktürna denir.

Hanımlarda menstrüasyon (aybaşı kanaması, adet görme,regl, mens) durumu sorulur. Menstrüasyonun kaç yaşındabaşladığı, kaç günde bir olduğu, kaç gün sürdüğü, kanamamiktarı (kaç pet değiştirdiği) sorulur. Erkeklerde libido, erek-siyon, ejekülasyon bozukluğu olup olmadığı sorulmalıdır.Seksle ilgili sorularda mümkünse hasta ile hekim yalnız ol-malıdır, hasta sıkılabilir, utanabilir, doğru cevap vermeyebilir.

Beş duyuya ait bozukluk olup olmadığı araştırılır; görme, işit-me, koku, tat alma, duyu bozuklukları gibi. Hastanın ateşiolup olmadığı, ateşi oluyorsa derece ile saptanıp saptanmadı-ğı araştırılmalıdır. Ateşi var gibi hissedip derece konunca yük-sek bulunmuyorsa (Ateş basması) bu ayrıca değerlendirilme-lidir (Menopoz vs). Ateşi varsa tipi saptanmaya çalışılır.

Hastanın durumundan veya verdiği cevaplardan, gerekirseekstra sorular sorularak, ruhsal durumu ve mental fonksi-yonları değerlendirilir.

10. Sistemlerin Sorgusu: Fizik muayeneye geçmeden ön-

ce, dinleme ve soruşturma bittiği zaman, hekim sistemlerleilgili şikayetler hakkında detaylı sorular sormalı, böylece has-tanın söyleyemediği veya unuttuğu şikayetleri saptamalıdır.Bunlar kısaca söyle özetlenebilir;

Genel durumla ilgili sorular:

Vücud ağırlığı: Sabit mi, artmış mı, azalmış mı, ne kadardeğişmiştir?.

Cilt, saç, tırnaklar: Cildde; kaşıntı, pigmentasyon, dökün-tü, kuruma, yağlanma, dökülme, tırnaklarda; şekil bozuklu-ğu, kırılma, çukurlaşma, renk değişikliği vb. değişiklikler varmı?

Ateş, halsizlik, çabuk yorulma: Varsa özellikleri sorulur.

Solunum sistemi ile ilgili sorular: Öksürük; kuru mu,balgam çıkarıyor mu, balgam; miktarı, gece mi, gündüz müfazla, rengi kokusu nasıl, kanlı mı?, solunum; nefes darlığı varmı?, dispne istirahatte mi, eforla mı oluyor?.

Ka rdiovasküler sistemle ilgili sorular: Dispne; nefesdarlığı ne zaman gelmekte?, gece (paraksismal noktürnaldispne) mi, eforla mı, istirahatte mi, oturunca geçiyor mu,yatar vaziyette iken nefes darlığı (dekubitus dispnesi) var mı?,oturur vaziyette dispne (ortopne) oluyor mu?, hemoptizi,ödem, ayaklarda kızarıklık morluk var mı?, gögüs ağrısı veyasıkıntı; gögüs ağrısının yeri, karakteri, yayılımı, karakteri, ar-tıran, azaltan faktörler, eforla mı, istirahatte mi oluyor?, ba-caklarda kramp tarzı ağrı varmı, ayaklarda solukluk, soğuk-luk, üşüme ve yara varmı?, çarpıntı var mı, ritmik mi, aritmikmi, efor çarpıntıyı artırıyormu yoksa kayboluyor mu?

Gastrointestinal sistemle ilgili sorular: İştah, bulantı,kusma var mı, kusmukta kan içeriyor mu, miktarı, bir gün ön-ce yenmiş olan gıdaların kalıntısı var mı, ağrı var mı, yeri, şid-deti, yayılımı, süresi, yemekle, antiasitle, açlık ve toklukla il-gisi, yutma güçlüğü (disfaji) var mı, katı ve sıvı gıdalarla ilgi-si, yutma ağrılı mı, yanma var mı, ishal, kabızlık var mı, gaitasulu mu, köpüklü mü, kanlı mı, sümüklü mü, GİS’de safra ke-sesi ve karaciğerle ilgili olarak sarılık, sağ üst kadran ağrısı,idrar ve dışkı rengi, kaşıntı var mı? sorulur.

Üriner sistemle ilgili sorular: Yüzde, göz kapaklarındave ayaklarda ödem oluyor mu, ağrı, idrar bozuklukları, hiper-tansiyon veya nefrotoksik bir ilaç kullanıp kullanmadığı, idrarmiktarı, rengi, sayısı sorulur.

Lökomotor sistemle ilgili sorular: Lokomotor sistemi si-

GG 135

nir, kas, kemik, eklem ve yumuşak dokular oluşturur. Bunlar-la ilgili olarak kemik ağrısı, şiddeti, gece gündüz farkı, eklem-de şişlik, kızarıklık, hareket kısıtlılığı varmı vb.?

Sinir sistemi ile ilgili sorular: Bayılma, şuur kaybı, süresi,konvulziyon var mı lokal mi, genel mi, dilini ısırma var mı, id-rar ve gaita bırakıyor mu, baş ağrısı, baş dönmesi, beş duyufonksiyonları iyice soruşturulur.

Hasta klinikten ayrılırken kendisine mutlaka hastalığı ile ilgi-li anamnez, muayene ve laboratuvar bulgularını, teşhiş ve ya-pılan tedaviyi (tibbi ve cerrahi), yapılacak tedavi ve tavsiyele-ri kapsayan yazılı bir belge (epikriz) verilmelidir.

II. FİZİK MUAYENE

Karnın başarılı bir fizik muayenesi, güzel alınmış anamnez ilebirlikte, hekime değerli bilgiler verebilir. Diğer sistemlerdeolduğu gibi karnın fizik muayenesinde de 4 temel fizik mu-ayene (inspeksiyon, palpasyon, perküsyon, oskültasyon)yöntemi uygulanır. Karın muayenesinde bu temel yöntemler-den palpasyon ve perküsyon büyük bir önem taşır.

İyi bir karın muayenesi için hasta sırt üstü yatmalı, baş altınabir yastık konmalı, doktor hastanın sağında bulunmalı ve ışık-landırma normal olmalıdır. Hastanın bacakları ya hafif fleksi-yon durumda, ya da uzatılmış durumda karın bölgesi tama-men çıplak olmalıdır. Ayrıca karın fizik muayenesinin tamolarak yapılması açısından sol supraklaviküler çukurun veanorektal bölgenin de muayenesi gerekir.

Karın muayenesinde GİS semptomların ve fizik bulgularınyerlerinin saptanması için karnın belirli topografik bölgelerebölünmesi büyük kolaylık sağlar. Bu amaçla;

1. Kadran sistemi: Göbekten geçen dikey ve yatay iki çizgikarnı dört kadrana ayırır.

2. Klasik sistem: Kostalar yayının en altından ve spina ilia-ca superior’lardan geçen iki yatay ve klavikulaların ortasın-dan indirilen iki dikey çizgi ile karın dokuz bölgeye ayrılır.

Karın organları önde ve arkada olmak üzere iki planda yer al-mıştır. Ön planda mide, dalak, karaciğer, ince ve kalın bağır-saklar ve mesane, arka planda böbrekler, böbrek üstü bezle-ri, üreterler, overler ve uterus bulunur.

A. İnspeksiyon

Normalde sindirim sistemi muayenesi ağızdan başlar. Ağızmuayenesi ile dudaklar, dişler, dişetleri, dil, damak, tükrükbezleri ve orofarinks incelenir.

Normal bir insanın karnı göbek çevresinde hafif kabarıktır.Göbekten yanlara doğru hafif bir meyli vardır. Karın, şişmankişilerde genellikle bombe ve kabarık, zayıf şahıslarda isegevşek ve çökük görünümde olabilir. Göbek çukuru karnıntam ortasında bulunur, yani göbek-ksifoid mesafesi göbek-pubis mesafesine eşittir. Hastanın karnı dikkatli bir şekildegözden geçirilmelidir.

İnspeksiyonla şu değişiklikler araştırılmalıdır;

1. Karın Derisindeki Değişiklikler: Karın derisinde, sis-temik hastalıklarla veya sindirim sistemi hastalıkları ile ilgilibulgular gözlenebilir.

Başlıca dikkati çeken değişiklikler şunlardır:

a. Karın duvarında peteşiler, ekimozlar ve çeşitlidöküntüler görülebilir; Çeşitli kan hastalıklarında diğerbölgelerde olduğu gibi karın duvarında da peteşi veya eki-moz tarzında kanamalar olabilir. Meningokoksemi ve tifodakarın duvarında küçük kırmızı lekelerin varlığı dikkati çeke-bilir.

Göbekte ekimoz olabilir ve göbek mavi bir renk alabilir. Bu-na mavi göbek adı verilebilir. Periton içi kanamalar (hemope-ritoneum) sonucu meydana gelebilir. Akut pankreatit nedeniile oluşmuşsa “Cullen” bulgusu denir. Yine aynı nedenle ka-rın ve yanlarda da ekimozlar görülebilir buna ise “Grey-Tur-ner” bulgusu denir. Zona hastalığında sinir segmenti ile ilgiliolarak karnın belirli kısımlarında çok sayıda veziküller görü-lebilir. Tek taraflı oluşu ve ağrının varlığı tanı için ipuçu olabi-lir.

b. Sistemik bir bulgunun bir parçası olarak karınderisinde genel renk değişikliği görülebilir; Örneğin,yaygın esmer pigmentasyon, Addison, hemokromatosis veprimer biliyer sirozda, lokal renksiz alanlar (vitiligo)’da vekonjenital pigmentasyon bozukluklarında dikkati çekebilir.Siyanoz, anemi (solukluk), hepatobiliyer hastalığının önemli

1. Sağ üst kadran 2. Sol üst kadran

3. Sağ alt kadran 4. Sol alt kadran

1. Epigastrium4. Sag hipokondrium 5. Sol hipokondrium

6. Sağ lomber 2. UMBİLİKAL 7. Sol lomber

8. Sağ inguinal 3. Hipogastriüm 9. Sol inguinal

136 EYLÜL 2009

bir bulgusu olan ikter karın cildinde de görülebilir. İkterlebirlikte kaşıntı izlerine de rastlanabilir.

c. Karın derisine sıcak uygulamalar sonucu oluşandalgalı morluklar gözlenebilir; Bunlara “Cutis marmo-rata” adı verilir.

d. Diastasis rekti; İki rektus kası normal birleşme yerlerin-den ayrılabilir, yani linea alba’da yarık olabilir. Yatar pozisyon-da karın gevşek olduğu için dikkati çekmez, hastanın başı bi-raz yükseltildiğinde iki ayrı hat oluşabilir. Çok doğurmuş ka-dınlarda kas tonusu azalması sonucu görülebilir. Ayrıca diffüzkarın şişliği yapan nedenler de diastasis rekti’ye sebep olabi-lir.

e. Stria’lar ve nedbeler; Yanıklara bağlı derin intizamsıznedbeler kolay tanınır. Tüm skarlar başlangıçta kırmızıdır, da-ha sonra pembe olur ve ortalama 6 ayda renk söner ve sol-gun hale gelir. Yine nedbeler cerrahi girişimler veya travma-lar sonucu görülebilir. Strialar, karında çok görülen, 1-6 cmuzunluğunda epidermis altında uzanan, yeni olduklarındapembe veya kırmızı, eskiler ise gümüş renkte olan nedbeler-dir. Ayrıca omuzlarda, memelerde ve kalçalarda da görülebi-lir. Gebelik, şişmanlık, asit, tümörler ve deri altı ödemlerin-den ileri gelen karnın diffuz şişliği strialara neden olur. Cus-hing sendromunda erguvani renkte strialar dikkati çeker.

f. Deride irili-ufaklı nodüller görülebilir; (Reckling-hausen hastalığı ve lipomatosis). Nadiren karın duvarında tü-mör metastazlarına da rastlanabilir. Daha çok göbekte görü-lür. Göbekte özellikle mide karsinomalarında (Lig. Rotun-dum veya V. Umbilikalisler yoluyla) sert, ağrılı bir kitle (SisterJoseph Nodülü), dikkati çekebilir.

2. Karın Normal Solunuma Katılıyor mu? Katılmıyormu?: Bu araştırılmalıdır: Akut periton irritasyonlarında has-taya derin soluk alıp vermesi söylense dahi karnın solunumaiştirak etmediği veya çok az iştirak ettiği izlenebilir. Erkekler-de karın solunumu daha belirgindir. Kadınlarda daha çok to-rakal solunum hakimdir.

3. Diffuz Bir Karın Şişliğinin Olup, Olmadığı Gözlen-melidir: Karnın normal bombeliği kaybolup, yan eğimleri(akıntıların) silinebilir. Diffuz karnın şişliğinin başlıca neden-leri asit (periton boşluğunda sıvı toplanması), pnömoperito-neum (periton boşluğunda hava birikimi), pnömoperitone-umda ağrı yoktur, barsak aktiviteleri normaldir, over kisti,obezite (şişmanlık) ve gebeliktir. Asit fazla olunca karın ade-

ta kubbe gibi bombeleşir göbek fıtığı husule gelir, göbek-ksi-foid mesafesi uzar ve göbek aşağıya doğru kayar (kurbağakarnı). Gastrointestinal distansiyona bağlı meteorizm ileustablosunda (paralitik veya mekanik) dikkati çeker. Bazenönemli bir sebep olmaksızın irritabl barsak sendromu olanhastalarda da meteorizm görülebilir.

4. Lokal Bir Karın Şişliği Var mı?: Lokal karın şişlikleri ka-rında mevcut organların büyümelerinde veya her hangi birbölgede tümoral oluşumlar sonucu dikkati çeker. Örneğinkaraciğer, böbrek ve dalak büyümeleri o bölgede gözle görü-lebilen lokal şişliklere neden olabilir. Kaşektik bir hastadaepigastriumda büyümüş bir kütle mide karsinomasını aklagetirebilir. Sağ hipokondriumda armut şeklinde ve solunum-la hareketli bir kitle safra kesesini düşündürmelidir. Mesane-nin idrarla çok gerildiği durumlarda da hipogastrik bölgedepubis üzerinde lokal bir şişlik dikkati çekebilir.

5. Venöz Kollateraller: Karın duvarında genişlemiş ve ka-barmış venalara bu ad verilir. Normalde karın duvarında ve-nöz kollaterallere rastlanmaz. Karnın 2/3 alt bölümünün ve-naları aşağıya, 1/3 üst bölümünün venaları da yukarı doğruakar. Karın cildi çok ince olanlarda veya karın gerildiğindeciltte görülen mavi çizgileri kollateral dolaşım olarak değer-lendirmemek gerekir. Karın içinden geçen iki önemli ve ayrıvena sistemi vardır. Bunlar VCİ ve V. Porta sistemleridir

Karın derisinde venöz kollateral dolaşıma en sık portal hiper-tansiyonda rastlanır. V. Porta kaynaklı kollateral venöz dola-şımda, çoğu kez karaciğer (KC) sirozu nedeniyle KC içindenyeterince yol bulamayan kan, V. Paraumbilikalisler ve bazende üst bölümü kısmen açık kalabilen, V. Umbilikalis yoluylakarın ön duvarına akar. Burada kan karında hem aşağıyahemde yukarıya doğru akabilir. Bu nedenle kollateralerdekan dolaşımının yönünün tayini çok önemlidir. Bunun içinvena üzerine parmakla basılır, kanın boşalması beklenir veyadiğer elle sıvazlayarak vena boşaltılır, sonra parmak kaldırıla-rak akış yönü gözlenir.

Portal hipertansiyona bağlı oluşan venöz kollateral dolaşımınbaşlıca iki özelliği vardır;

a. Genellikle göbek çevresinde oluşurlar.

b. Akım yönleri göbekten geçen yatay çizginin üst kısmındayukarıya, alt kısmında ise aşağıya doğrudur. Yani akım ikiyönlüdür.

GG 137

Çok nadiren göbekten ışınsal tarzda yayılan ve oldukça kalınolan venöz kollateraller de gözlenir. Bunlara “Caput Medusa-e” adı verilir. Bu, umbilikal venin açık olduğunu ve portal hi-pertansiyonun intrahepatik nedenlerle oluştuğunu gösterir.Ayrıca, göbek çevresinde venöz bir üfürüm (sistolo-diastolo-lik üfürüm) duyulabilir ve venöz bir tril palpe edilebilir. Ayrı-ca atrofik KC sirozu görülür.

Portal hipertansiyon dışında kaval ven obstrüksiyonlarındagörülen venöz kollaterallerde, VCİ’un abdomende tıkanmasısonucu alt tarafın bütün kanı, karın çeperindeki venalardankalbe dönmek zorunda kalır. Burada kollateral venler, karnınyanlarında, kalçalarda, belde ve sırtta görülebilir.

Akım yönü tek taraflıdır. VCİ tıkanmalarında akım yönü yuka-rıya, VCS tıkanmalarında ise akım yönü aşağıya doğrudur.

6. Arteriyel Pulsasyonlar ve Peristaltizmlerin Görül-mesi: Karın duvarı ince olduğu zaman, özellikle zayıf şahıs-larda mide ve ince barsakların normal kontraksiyonları derialtında yavaş ondülasyonlar halinde görülebilir. Karın düze-yinden ve yandan dikkatli bir şekilde izlenmelidir. Barsak tı-kanmalarında tıkanmanın proksimalindeki ince ve kalın bar-saklarda genişleme ve kasılma sonucu ağrılı barsak peristal-tizmi görülebilir. Benzer duruma pilor stenozunda da rastla-nabilir. Burada yukarıdan aşağıya ve sağdan sola doğru ilerle-yen peristaltik dalgalar görülebilir. Konjenital pilor stenozun-da bu bulgu daha dikkat çekicidir.

Normalde abdominal aorta epigastriumda hafif bir pulsasyonoluşturur. Aort anevrizmasında ve aorta yapışmış tümörlerdebu pulsasyon belirginleşir. Kütleye yakın bir üfürüm anevriz-mayı düşündürür. Ayrıca, triküspid kapağı yetersizliğinde sağhipokondrium bölgesinde hepatomegali ile birlikte sistolikbir pulsasyon görülebilir.

7. Karın Duvarındaki Kabarıklıklar (Fıtıklar-Herni-ler): Genellikle ayakta veya öksürürken, nadiren yatarkengörülebilirler. En sık rastlanan herniler, göbek hernileri, in-guinal-skrotal herniler ve femoral hernilerdir. Hernilere bas-makla içinde sıvı-hava sesi alınabilir. Boğulmuş herniler çokağrılıdır. Mor, şiş ve ödemli kütleler halinde görülürler.

B. Palpasyon

Karnın fizik muayenesinin en önemli kısmını oluşturur. Has-ta yine sırt üstü pozisyonda, sakin ve iyi aydınlatılmış bir oda-da yatmalıdır. Sadece hernilerin muayenesi için hastanınayakta durması daha uygun bir pozisyondur. Palpasyon esna-

sında hastanın düzenli aralıklarla ağızdan soluk alıp vermesisöylenir. El ayası ön kola paralel olarak el bileğinden bükül-meden karna tatbik edilir. Palpasyon yapılırken elin soğuk ol-mamasına dikkat edilmelidir. Aniden ve soğuk elle yapılanpalpasyon karın kaslarında kasılmalara ve palpasyonun güç-leşmesine neden olabilir. Önce yüzeyel sonra derin palpas-yon yapılır.

Yüzeyel palpasyona inguinal bölgeden başlayarak, yavaş ya-vaş, karnı okşar gibi kosta yayına doğru yükselmek iyi bir ku-raldır. Böylece yumuşak oluşumların (karaciğer, dalak) ke-narlarını belirlemek mümkün olur. Yüzeyel palpasyonda enfazla 1 cm bastırılmalıdır. Yüzeyel palpasyonda elde edilenbulgular, daha sonra derin palpasyonla ayrıntılı olarak ince-lenmelidir.

Yüzeyel palpasyonla elde edilen bulgular şunlardır;

1. Karın Duvarının Durumu: Deride aşırı kalınlık duygu-su ödeme işaret eder, basmakla karın derisinde parmak izle-ri (gode) meydana gelir. Karın derisinde palpasyonla sapta-nan bir bulgunun karın duvarında mı, yoksa karın içindekioluşumlardan mı kaynaklandığını ortaya çıkarmak için Cor-nett manevrasından yararlanılır. Bu manevrada yatan hastayaoturması söylenir; bu sırada kasılan kaslar karın içinden kay-naklanan bulguları örter, fakat karın duvarındakiler kaybol-maz.

2. Karında Aşırı Duyarlılık (Hiperestezi): Karın derisineel, parmak veya iğne gibi bir cisimle sürtüldüğünde, aşırı birduyarlılığın olması, duvarda veya karın içinde bir hastalığaişaret eder. İltihaplanmış karın organlarından kalkan visero-kütane bir refleksle, mide hastalıklarında epigastrium ve solhipokonriumda, safra kesesinde sağ hipokondriumda vb. his-sedilir.

3. Krepitasyon: Karın derisinin altında hava habbelerinintoplanmasına bağlı olarak, kar üstüne basan bir ayağın duy-duğu sese benzer bir duygudur. Bu habbeler basmakla ezilirve sıvazlanmakla yer değiştirir. Krepitasyon, pnömoperitone-umda, mezenter hava kistlerinde ve en önemlisi karın organ-larının gazlı gangreninde görülür.

4. Karında Bölgesel Veya Genel Kas Kasılmasına BağlıSertlik (Rijidite; Müsküler Defans): Yüzeyel palpasyon-da karında bir sertlik duyulması o topografik bölgede yeralan organlardan birinde önemli bir iltihabın var olduğunugösterir. Peritoneo-kütane (Morley) bir reflekten ileri gelir.

138 EYLÜL 2009

Örneğin akut apandisitiste sağ inguinal bölgede, akut kolesis-titte sağ hipokonriumda görülen sertlik gibi. Organ perforas-yonlarında, perforasyon bölgesinde lokal, fakat oldukça yay-gın ve şiddetli bir sertlik görülür. Genel peritonitiste karındayaygın sertlik saptanır. Genel karın sertliği çok ciddi bir prog-noza işaret eder.

Derin palpasyonda daima tek el kullanılır. Nadiren bir kitleyiincelemek için, iki el arasına alarak büyüklüğü, sertliği, yapı-şık veya ağrılı olup olmadığı araştırılır. Derin palpasyonda elve parmaklar mümkün olduğu kadar derine batırılır. Karınduvarı sertse veya çok derindeki oluşumlar için, iki elle üst-ten takviyeli palpasyon yapılır.

Derin palpasyonda iki amaç vardır:

1. Karındaki bazı organlarda ağrı olup olmadığı araş-tırılır; Eger ağrılı nokta varsa, bunun karın topografisine gö-re hangi organla ilgili olduğu saptanmaya çalışılır.

2. Karında olağan olmayan bir kütlenin varlığı araştı-rılır. Bu kütle normal bir organın büyümesinden (dalak, ka-raciğer, böbrek, üterus) veya yeni bir oluşumdan (iyi ve kötühuylu tümörler, anevrizmalar, kistler) ileri gelebilir.

Derin palpasyonla bir kitle tespit edilirse aşağıdaki fizik ni-telikler araştırılır;

a. Kitlenin lokalizasyonu

b. Boyutları (cm olarak)

c. Şekli, kıvamı

d. Yüzeyi, ağrılı olup olmadığı

e. Hareketli olup olmadığı

f. Pulsatil olup olmadığı (arter anevrizması)

g. Solunumla hareket edip etmediği tespit edilerek kitlehakkında bilgi edinilir.

Derin karın palpasyonu ile elde edilen bulgular şunlardır:

1. Karında bir hassasiyet var mı ve bu hassasiyet de-fans (rijidite) ile beraber mi? Karında direkt bir hassasi-yet ve kas defansının gösterilmesi son derece önemlidir. Has-sasiyet karın duvarının lokal iltihabına bağlı olabilir (peritonveya organa bağlı). Solid bir organ, kapsülü gerildiğinde has-sas olabilir (karaciğer ve dalak gibi). Duyarlılık ve kas rijidite-si yaygın ise akut peritoniti düşündürmelidir. Sıklıkla perfo-rasyonlarda karşılaşılır. Tahta sertliğinde bir karın genel ola-

rak perforasyonlar (appendiks, ülser) için tipiktir. Akut ap-pendisitte ağrı önce göbek çevresinde duyulur, daha sonraise sağ alt kadrana lokalize olur. Ağrı ile birlikte bu bölgedehassasiyet ve kas rijiditesi dikkati çeker. Üreter koliğinde kasrijiditesi yoktur.

Karın içinde peritona yayılmış bir iltihap varsa, bu bölgedenuzaktaki bir bölgeye, genellikle orta çizginin karşı tarafındakibir bölgeye parmak uçları ile baskı yapıldıktan sonra el ani-den kaldırılırsa hasta organ bölgesinde şiddetli bir ağrı duyar.Buna geri tepme duyarlılığı adı verilir (Rebaund tendernesss,Blumberg belirtisi).

2. Karında ağrılı noktaların araştırılması: Derin palpas-yonla karında belirli noktalarda ağrı oluşturularak, organ has-talıkları hakkında fikir edinilebilir.

a. Epigastriumdaki ağrılı noktalar: Ksifoidi göbeklebirleştiren hat üç eşit parçaya bölündüğünde 1/3 üst ve ortaparçasını birleştiren noktanın hemen solu mide noktası, he-men sağı ise duodenum noktası olarak bilinir. Mide ve du-odenum hastalıklarında buralarda ağrı ve duyarlılık olabilir.Bu hattın orta ve alt 1/3’nü birleştiren nokta soler nokta ola-rak anılır. Pleksus solaris nevraljilerinde ağrılıdır. Aynı hattagöbeğin hemen üzerindeki nokta ise pankreas noktası olarakbilinir. Pankreas karsinomalarında ve pankreatitlerde bu nok-ta ağrılıdır.

b. Sağ hipokondriumdaki ağrılı nokta ve bölgeler:Sağ hipokondriumda rektus kasının dış kenarının kosta yayı-nı kestiği nokta Murphy noktası (safra kesesi noktası)’dır.Tam safra kesesi lojuna uyar. Bu noktaya uyacak şekilde el ka-rın cidarına konur ve hastaya derin soluk alıp vermesi söyle-nir. Derin nefes alırken el kosta yayına doğru hafif itilir. Bu es-nada hasta ağrı duyabilir ve bu noktada duyarlılık olabilir. Bu-na Murphy manevrası adı verilir.

c. Appendiks noktaları: Appendiks normal anatomik ye-rinde ise göbekle ön-üst spina iliakayı birleştiren noktanındış 1/3 ve orta 1/3’nü birleştiren nokta klasik Mc. Burneynoktası, iç 1/3 ve orta 1/3 hattı birleştiren nokta Morris nok-tası ve iki ön-üst spina ilikayı birleştiren hattın 1/3 sağ nokta-sı (midklavikular hattın ön üst spina iliakaların birleşim nok-tası) Lanz noktası olarak bilinir. Akut appendisitlerde appen-diksin lokalizasyonuna göre belirtilen noktalarda ağrı ve du-yarlılık olabilir. Ayrıca bu bölgede deride aşırı bir hiperestezivarlığı da teşhise yardım eder.

GG 139

d. Üreter noktaları: Sadece üst ve orta üreter noktalarıaraştırılabilir. Alt üreter noktaları mesaneye giriş noktaları ol-duğu için palpe edilemezler. Üst üreter noktası göbekten ge-çen yatay hattın, orta üreter noktaları ise spina iliakaları bir-leştiren hattın rektus kaslarının dış kenarlarını kestikleri nok-talardır. Bu noktalarda ağrı ve duyarlılık olup olmadığı araştı-rılmalıdır.

e. Böbrek noktaları: Böbrek taşı ve iltihaplarında arkadakosto-lomber açıya basmakla veya elin ulnar kenarı ile vur-makla ağrı görülebilir.

3. Karın organlarının palpasyonu: Başlıca karaciğer, da-lak ve böbreklerin palpabl olup olmadığı araştırılmalıdır. Ka-raciğer, dalak ve böbrek palpasyon ve perküsyonları aşağıdaayrı ayrı ele alınacaktır.

a. Mide palpasyonu: Mide boşken ele gelmez. Dolu mideçalkalanınca, su-hava çarpışmasından çalkantı sesi (klapotaj)meydana gelir. Mide tonüsü normalse bu bulgu normal mi-delerde alınmaz, fakat mide gevşek (hipotonik) ve genişle-miş ise, belirgin çalkantı sesi verir. Bu bulgu aç karnına pozi-tif olduğunda önem kazanır. Açlıkta, öncelikle sabah aç kar-nına, midede pek az mide sıvısı bulunur ve çalkantı alınmaz.Mide boşalmasında güçlük varsa, hem midede sabah aç kar-nına fazla miktarda sıvı birikir, hem de mide zamanla genişle-diği için belirgin çalkantı bulunur.

b. İnce ve kalın barsak palpasyonu: İnce barsaklar gö-bek çevresinde geniş bir alanda, kalın barsaklar da onun çev-resinde bir çerçeve gibi yer almıştır. İnce ve kalın barsaklarda,pasaja engel olan bir lezyon varsa onun proksimalinde dila-tasyon gelişeceğinden, o bölgede palpasyonla gurlama (gar-guyman) şeklinde bir çalkantı sesi duyulur.

c. Safra kesesi palpasyonu: Normal safra kesesi palpeedilmez ve ağrısızdır. Taşla dolu olduğu zaman ve kanserler-de kese sert olarak ele gelir. Kolesistit ve serozaya yayılmışsafra kesesi kanserinde kese hassastır ve Murphy manevrasıpozitiftir. Akut duktus sistikus tıkanmasında kolikle birlikte(taş) kese ağrılı olarak şişer (safra kesesi hidropsu). Pankreasbaşı kanserinde ise, kese yavaş yavaş ve ağrısız olarak, bazengözle görülecek kadar büyür, şişer ve ele gelir. Vater ampulla-sı ve koledok kanalının kanserle tıkanmasına bağlı olan bubelirti daima sarılıkla birliktedir. Buna Courvoisier –Terrierbelirtisi denir.

4. Femoral arterlerin palpasyonu: Karnın derin palpas-yonunda femoral arterlerin palpasyonu da unutulmamalıdır.

Femoral nabız yokluğu veya azlığı aort koarktasyonu, aorta-nın terminal trombozu veya aorta anevrizması tanısına yolaçan rutin muayenede ilk rastlanan bulgu olabilir. Karnın fi-zik muayenesinde bu önemli bulgunun araştırılmaması yuka-rıda belirtilen hastalıkların gözden kaçmasına neden olabilir.İki taraf arasındaki pulsasyon farkına da dikkat edilmelidir.

C. Perküsyon

Normal bir şahısta karın perküsyonu yapıldığında timpanikses alınır. Karın perküsyonu ksifoidden itibaren ışınsal birtarzda yapılır. Yeterli bir fikir edinebilmek için en az beş hat-ta perküsyon yapmak gerekir.

Perküsyon yaparken sol elin işaret veya orta parmağı perkü-te edilecek yere konur, diğer parmaklar ve el ayası vücudadokunmayacak şekilde kaldırılır; sağ elin işaret veya orta par-mağının uçları ile dikey olarak sol elin vücuda dayalı parma-ğı üzerine vurulur. Vuran el yalnız bilekten bükülerek vurul-malıdır. Vuruşlar kısa, kesin ve aralıklı olmalı, her vuruşun çı-kardığı ses dikkatle değerlendirilmelidir.

Normalde mide, ince ve kalın barsaklar gaz içeriğinden dola-yı karnın tümü perküsyonla sonor-timpan ses alınır. Karındayeni oluşan bir kitle, sıvı toplanması, karaciğer, dalak gibi ka-rına doğru büyüyen organlar o bölgede mat ses alınmasınaneden olurlar.

Perküsyonun diffus karın şişliği nedenlerinin ayırıcı tanısındabüyük önemi vardır. Diffus karın şişliğinin en çok rastlanannedeni asittir. Asit tanısı için perküsyon yapıldığında açıklığıyukarı bakan bir matite alanı saptanır. Bu asitin varlığını gös-terir. Meteorizm ve pnömoperitoniumda ise perküsyonla art-mış bir timpanik ses alınır. İkisini ayırt etmede yararlı bilgi ka-raciğer perküsyonu ile sağlanabilir. Pnömoperiteniumda pe-riton boşluğunda serbest hava bulunduğu için karaciğer ma-titesi kaybolmuştur. Halbuki meteorizmde gaz gastro-intesti-nal boşlukta bulunduğu için perküsyonla normal karaciğermatitesi alınır.

Diffus karın şişliğinin bir diğer nedeni olan over kistinde iseaçıklığı aşağı bakan bir matite saptanır. Perküsyon abdominalorgan ve kitlelerin sınırlarını tayin etmede de yararlı bilgilersağlar. Perküsyon özellikle palpasyonla karaciğer ve dalak bü-yüklüğünden şüphe ediliyorsa varlığını kanıtlamak için fayda-lı bir yöntemdir. Karaciğer, dalak ve asit perküsyonu aşağıdaayrı başlık altında anlatılacaktır.

Klapotaj: Pilor stenozunda midede sıvı toplanacağındanepigastriumda ve göbek çevresinde darbeler halinde perküs-

140 EYLÜL 2009

yon yapılacak olursa midede fazla sıvı ve gaz varlığı nedeniy-le bir çalkantı sesi duyulur. Buna klapotaj adı verilir. Bu mu-ayenenin daima sabahleyin hasta aç iken yapılması gerekir.Yoksa yemek yiyen ve su içen her insanda bu ses duyulabilir.Pilor stenozu tanısında yararlı olabilir.

D. Oskültasyon

Karın fizik muayenesi tamamlanması açısından oskültasyo-nun ihmal edilmemesi gerekir. Öskültasyon GİS hastalıkları-nın tanısında az kullanılan, fakat bazı durumlarda çok önem-li bilgiler verebilen bir yöntemdir. Oskültasyon şu amaçlariçin yapılır;

1. Barsak seslerinin araştırılması: Normalde özellikle in-ce barsaklarda dakikada 4-6 defa tekrarlanan pıtırtı şeklindebarsak sesleri duyulur. İnce barsaklarda peristaltizm sıklaşırve derinleşirse, yani peristaltizm artarsa, bu seslerin sayısı veşiddeti artar. İshallerde ve mekanik ileuslarda başlangıçta bar-sak peristaltizminin artmasına bağlı olarak barsak sesleri şid-detlenir ve sıklaşır. Paralitik ileuslarda ise barsak sesleri kay-bolur. Bunu saptamak için karın 5 dakika süre ile dikkatledinlenmelidir.

Normal barsak sesleri intermittant düşük veya orta şiddetlifokurtular tarzında duyulur. Bazen yüksek tonlu gürültülerşeklinde de duyulabilir. İnce barsak içindeki sıvı veya gazınuzun mesafeler katedecek şekilde fokurtulara Borborygmus(gurlama) veya garguyman şeklinde uzaktan bile duyulabilenseslerin çıkmasına sebep olur. Böyle seslerin varlığı kolik tar-zında ağrıları olan hastalarda ince barsak obstrüksiyonu içinson derece önemli bir bulgudur.

Barsak hareketleri azaldığı veya tamamıyla durduğu zamanperistaltizm sesi hafifler veya hiç duyulmayabilir. Peritonitis-lerde ve karın operasyonlarını izleyen 1 ve 2.ci günlerde bar-sak felci nedeniyle ses duyulmaz. Buna mezar sessizliği veyaölüm sessizliği denir. Bu kötü prognostik bir anlam taşır ve48 saatten uzun sürerse kaygı uyandırmalıdır.

2. Yutma sesinin dinlenmesi: Normalde lokma veya biryudum su yutulduğunda 5-8 sn sonra, özofagus alt ucundaçift yutma sesi duyulur. Özofagusta darlık veya tıkanma var-sa, ilk ses hafif veya hiç duyulmaz, ikinci ses ise 15 saniyedendaha geç ve hafif duyulur.

3. Venöz üfürüm ve tril: Göbek çevresinde duyulan sürek-li, mırıltı veya uğultu şeklindeki venöz üfürüme (portal hi-pertansyon, caput medusae) Cruveilhier-Baumgarten sen-

dromu denir. Aynı bölgede palpasyonla tril duyulur.

4. Sistolik üfürüm ve tril: Karında renal, mesenter ve ili-ak arterlerin daralmasına bağlı ve abdominal arterler üzerin-de oluşan anevrizma dinlenirse sistolok sert bir üfürüm ve el-lemekle tril duyulur. Dalak veya böbrekte konjentinal yadaposttravmatik arteriovenöz anastomozlarda devamlı üfürümduyulması tanı açısından büyük değer taşır.

Hepatosellüler karsinoma, karaciğer hemanjioması ve bazenalkolik hepatitte de karaciğer üzerinde arteryel ve venöz üfü-rümler duyulabilir.

5. Periton frotmanı: Dalak ve karaciğer gibi katı organlarınkapsüllerinin iltihaplanmasında, dalak infarktüslerinde, kara-ciğer metastatik kanserlerinde frotman duyulabilir.

KARACİĞER’İN FİZİK MUAYENESİ VEHEPATOMEGALİLER

Karnın fizik muayenesi yapılırken hemen daima büyüyüp,büyümediği kontrol edilen yegane organ karaciğerdir. Kara-ciğerin fizik muayenesinin temelini palpasyon ve perküsyonoluşturur

Karaciğerin inspeksiyonu bir özellik göstermez. Ancak ileriderecede büyümüş ve üzerinde belirgin nodüller bulunankaraciğer dikkat çekebilir. Sağ hipokondriumda, özellikle so-lunumla haraketli, böyle bir kütle büyük bir karaciğer izleni-mi verebilir.

Karaciğerin palpasyonunu yapabilmek için, şu özellikleredikkat etmek gerekir. Hasta sırt üstü yatar pozisyonda olma-lı, hekim, solak değilse, hastanın sağında bulunmalı, el solkoltuk altına bakacak şekilde yerleştrilmeli ve palpasyonadaima sağ inguinal bölgeden başlanmalıdır. Karaciğer solu-numla haraket eden bir organ olduğu için el inspiryumda sa-bit tutulmalı ekspiryumda yukarı doğru haraket ettirilmelidir.Böylece inspiryum esnasında diafragma haraketi ile aşağıyadoğru inen karaciğer şayet büyük ise elimizle hissedilir. Butip palpasyonla palpasyon yapan sağ elin işaret ve orta par-mağının kenarları karaciğeri hisseder. Önce midklavikülerhat üzerinde karaciğerin kosta yayını ne kadar geçtiği santi-metre olarak belirtilir. Daha sonra tüm büyümüş karaciğeryüzeyi palpe edilir. Parmaklar karnın içine doğru dik olarakbatırılmamalıdır. Bu kasların kasılmasına palpasyonun güç-leşmesine neden olabilir.

Genel olarak normal şahıslarda palpasyonla karaciğer ele gel-

GG 141

mez. Nadiren derin solunumla kosta yayını 1-2 cm kadar ge-çebilir. Yeni doğanlarda, bebeklerde ve asteniklerde kosta ke-narını 2-3 cm geçebilir. Karaciğer çoğu kez aşağıya, bazenhem aşağıya hem yukarıya, seyrek olarakta yalnız yukarıyadoğru büyür. Yukarı büyürse diyafragmayı yükseltir. Palpabloluşu karaciğer büyüklüğünü göstermez. Karaciğerin alt ke-narı palpe edilince daima üst sınırına da bakmak gerekir.Çünkü karaciğer gerçekte büyümemiş, aşağıya doğru inmişolabilir.

Palpasyonla karaciğer büyük bulunduğu taktirde karaciğerinşu özelliklerinin araştırılması gerekir;

1. Karaciğer ne kadar büyümüştür? Büyüklüğü cm olarakbelirtilmelidir.

2. Yüzeyi nasıldır? Düzgün mü, nodüllü mü, intizamsız mı?

3. Ağrılı mı değil mi? Karaciğerde ağrılı kısım Glison kapsü-lüdür. Kapsülün ani gerilmeleri ağrı uyandırır. Karaciğerdokusu ağrılı değildir.

4. Karaciğerin kenarı nasıldır? Keskin mi, künt mü, düzensizmi?

5. Karaciğerin kıvamı nasıldır? Yumuşak mı, orta sertliktemi, çok sert mi?

Ayrıca çok seyrek olarak sistolik bir pulsasyon söz konusumu? Bu bulgu triküspid yetersizliği için patognomotik birbulgudur. Yani sistolik pulsasyon gösteren karaciğer triküs-pid yetersizliği tanısı koydurur.

Karaciğer perküsyonu ile KC’in karın içine büyüyüp büyüme-diği araştırılabilir. Ancak bu durumda palpasyon daha hassas-tır. Fakat çok yumuşak bir karaciğer büyümesini ortaya çıkar-mada palpasyon şüpheli ise kosta yayı altının perküsyonu ila-ve bilgi verir. Karaciğerin üst kenarını saptamak ve KC’in fizikmuayesini tamamlamak için perküsyon yapmak gerekir. Ka-raciğer perküsyonu yapmak için sırt üstü yatan hastada kla-vikula altından başlayarak parmaklar interkostal aralıklara ko-narak, sağ hemitoraks, midklaviküler hat üzerinde yukarıdanaşağıya doğru önden normal toraks perküsyonu yapılır. Sub-matitenin başlandığı yer karaciğerin izafi (rölatif ) matitenin,mutlak matitenin başladığı yer ise üst sınırını gösterir. Nor-mal şahıslarda submatite 4. veya 5. interkostal aralıkta, mut-lak matite ise 6. interkostal aralıktadır. Karaciğer üst sınırı ka-raciğeri büyüten KC absesi, hidatik kist, tümör vb. durumlar-da yükselir. Aksine KC ptozunda ve atrofik siroz durumların-

da üst matite aşağıya kayar. Mide, duodenum gibi içinde ha-va bulunan karın organlarının delinmesi sonunda sağ diyaf-ragma altına hava kaçmışsa karaciğer matitesi kaybolur, o böl-ge sonor olur. Bu muayene perforasyonu kanıtlayan önemlibir bulgudur.

Sağ hemitoraksta sıvı (plevra epaşmanı) veya hava (pnömo-toraks) olduğu zaman karaciğer üst sınırının perküsyonu ye-terli bilgi vermeyebilir. Karaciğerin üst sınırının perküsyonbulgusu mutlaka, alt sınırının palpasyon bulgusu ile birliktedeğerlendirilmelidir. Dikkatli bir şekilde yapılan karaciğerpalpasyon ve perküsyonu karaciğer büyüklüğü hakkında mo-dern tanı yöntemleri kadar fikir verebilir.

Belirtilen özellikler dikkate alınarak yapılan palpasyon veperküsyon sonucu ele gelen her karaciğer hepatomegaliyigöstermez. Yani her palpabl karaciğer hepatomegali demekdeğildir. Sağ diafragmanın aşağıya inmesi (amfizem, bronkialastma), diafragma altı abseleri, Riedel lobu, karın kaslarınınzayıf oluşu ve bazen normal şahıslarda da karaciğer palpeedilebilir. Bunlar gerçek hepatomegali değildir.

Karaciğerin fizik muayenesini tamamlamak için kısaca oskül-tasyonundan da bahsetmek gerekir. Sağ hipokondrium böl-gesi dinlendiğinde üfürümler (arteryel veya venöz) duyulabi-lir. Başlıca nedenleri arteriovenöz fistüller, hepatosellüler kar-sinoma, karaciğer hemanjioması ve nadiren alkolik hepatittir.Ayrıca çeşitli nedenlere bağlı olmak üzere frotman da duyu-labilir. Karaciğer palpasyonu ile büyük bir karaciğer palpeedildiğinde “Hepatomegaliden” söz etmek gerekir.

Çok çeşitli nedenler hepatomegaliye sebep olur. Öğrenimkolaylığı nedeniyle hepatomegalileri 6 grupta toplamak gere-kir.

Hepatomegali Nedenleri

A. Konjestif hepatomegaliler

1. Hepatik venüllerin tıkayıcı hastalığı ( Veno-oklüzif hasta-lık)

2. Hepatik ven trombozu (Budd-Chiari sendromu)

3. V. kava inferior obstrüksiyonu

4. Konstriktif perikardit

5. Triküspid yetersizliği

6. Sağ kalp yetersizliği

142 EYLÜL 2009

B. İnfeksiyöz hepatomegaliler

1. Akut infeksiyonlar (Tifo, sepsisler, akut viral hepatitler,Weil hastalığı, infeksiyöz mononükleoz, milier tüberkü-loz, vb)

2. Kronik infeksiyonlar (Sıtma, kala-azar, Bureselloz, histop-lasmosis, karaciğer aktinomikozu, karaciğer tüberkülozu,vb)

C. İnfiltratif hepatomegaliler

Karaciğer yağlanması, Diabetes mellitus, amiloidoz, glikojendepo hastalıkları, Gaucher hastalığı, Nieman-Pick hastalığı,Lösemiler, Hodgkin ve Hodgkin dışı lenfomalar, Sarkoidoz,hemolitik anemiler, myeloproliferatif sendromlar

D. İnfiltratif ve rejeneratif hepatomegaliler

Kronik hepatitler, sirozlar

E. Kolestatik hepatomegaliler

İntra ve ekstra hepatik kolestaz nedenleri

F. Soliter hepatomegaliler

Karaciğer tümörleri (primer, metastatik), hidatik kist, karaci-ğer abseleri, hepatosteatoz, polikistik karaciğer, selim tümör-leri

DALAĞIN FİZİK MUAYENESİ VE SPLENOMEGALİLER

Dalağın fizik muayenesi inspeksiyonla başlar. Dalağın bulun-duğu sol hipokondrium gözden geçirilir. Bu bölgede bulu-nan ve solunumla haraket eden bir kabarıklık dalağın büyükolduğu izlenimini verebilir. Bazen sol kadranda, özellikle çokbüyük dalaklarda, dalağın çentiği bile dikkati çekebilir.

Dalak palpasyonu tıpkı karaciğer palpasyonu gibi yapılır. Yi-ne hasta sırt üstü pozisyonda yatar ve karın bölgesi tamamenaçıktır. Dalak normalde palpe edilmez. Ele geliyorsa, norma-lin 2-3 katı büyümüş olduğu kadul edilir. Palpasyona sol in-guinal bölgeden ve parmak uçları yine sol koltuk altına baka-cak şekilde başlanır. Hastanın her soluk alışında el sabit tutu-lur, soluk verişte ise yukarıya doğru haraket ettirilir. Yine ins-piryumda dalak şayet büyük ise elin kenarına çarpması bek-lenir. Normalde dalak palpe edilmez. Dalak alt ucu ele geli-yorsa kosta yayını kaç santimetre aşmış olduğu saptanır. Son-ra bu kütlenin dalak olup olmadığının araştırması yapılır. Da-lağın ön kenarında bulunan çentiğin palpe edilmesi kütlenin

dalak olduğu hakkında önemli bir ip ucu verir. Ayrıca kütle-nin önde oluşu ve solunumla hareket etmesi de dalak oldu-ğu lehine değerlendirilmelidir. Dalak kistlerinde ve çok nadirolan tümörlerinde bu özellikler bulunmayabilir ve sadece birkütle palpe edilebilir. Dalak ile en çok karışan kütle büyümüşböbrektir. Böbreğin şekli keskin kenarlı olmayışı ve bimanu-el muayene ile palpabl oluşu büyümüş böbrek lehinedir. Ay-rıca sol kolon fleksura tümörleri de, nadiren büyümüş dalak-la karıştırılabilir.

Dalak büyüklüğünün araştırılmasında perküsyonun da öne-mi büyüktür. Normalde dalak orta koltuk altı çizgisi üzerinde9. ve 11. kostalar arasında perküte edilebilir. Bu normal dala-ğın perküsyon alanıdır. Dalak perküsyonu için hasta sağ yanı-na yatırılmalı sol kolunu çok germeden başına doğru kaldır-mış olmalıdır. Perküsyon hattı ön ve arka koltuk altı çizgisinitaşmaz. Dalak yukarıdan aşağı, soldan sağa ve genellikle önedoğru büyüdüğü için ön koltuk altı çizgisini geçmez. Geçtiğitaktirde gerçekten büyümüş dalak söz konusudur. Yani dalakperkütabldır denir. Her perkütabl dalak palpabl değildir. Bu-na karşın her palpabl dalak perkütabldır.

Dalak perküsyonundan bahsederken Traube üçgeniden bah-setmek gerekir. Bu üçgenin sınırlarını solda ön koltuk altı çiz-gisi, alt kenarını sol kosta yayı ve üst kenarını ise ksifoiddengeçen yatay hat oluşturur. Bazen de dalak yalnız yukarıyadoğru büyüyebilir. Bu takdirde Traube üçgeni perküte edilir-se, dalağın büyüklüğü ile orantılı olmak üzere matite bulu-nur. Orta derecede splenomegalilerde Traube üçgeninin yan-lızca dış bölümü kapalı bulunur. Çok büyük dalaklarda bütünüçgen kapalı bulunur. Normalde bu alan mide fundusunungöğüs cidarı üzerindeki projeksiyondur ve perküte edildiğin-de timpanik ses verir. Dalak perkütabl olup bu bölgeyi kapa-tırsa, timpanik ses yerini mat sese bırakır. Dalak dışında, plö-rezi, perikardit, nadiren kolon tümörleri ve fundus tümörle-ri de Traube alanını kapatabilir.

Dalak bölgesinin oskültasyonu çok önemli olmamakla bera-ber, nadiren yararlı ip uçları verebilir. Örneğin, portal hiper-tansyon bulguları var olan bir hastada bu bölgede duyulanbir üfürüm, hiperkinetik portal hipertansiyon tanısını koydu-rur, veya splenik bir arterio-venöz fistülü düşündürebilir.

Fizik muayenede özellikle perküsyon ve palpasyon sonucudalak büyük ise splenomegali söz konusudur. Çok çeşitli has-talıklar splenomegaliye neden olurlar. Bu nedenle splenome-galileri gruplandırmak gerekir. Splenomegaliler konjestif, in-

GG 143

feksiyöz, infiltratif, hematolojik hastalıklara bağlı ve izolesplenomegaliler olmak üzere 5 ana gruba ayrılır.

Splenomegalilerden söz ederken kısaca hipersplenizm ve hi-posplenizmden bahsetmek gerekir. Hipersplenizm denincesplenomegali, pansitopeni veya bisitopeni, normal veya hi-persellüler kemik iliği ve splenektomi yapıldığında pansito-peninin düzelmesini anlıyoruz. Konjestif splenomegalilerdehipersplenizm sık olarak görülür (karaciğer sirozunda oldu-ğu gibi). Nadiren Gaucher hastalığı, sarkoidoz ve kronik in-feksiyonlarda (sıtma, kala-azar) da hipersplenizme rastlanabi-lir.

Dalağın bulunmadığı veya fonksiyone olmadığı durumlardahiposplenizmden bahsedilir. Başlıca nedenleri orak hücrelianemi, çöliak hastalığı ve aspleni (konjenital dalak yoklu-ğu)dir.

Splenomegali Nedenleri

A. Konjestif splenomegaliler

1. Presinüsoidal ekstrahepatik portal hipertansiyon

2. Presinüsodial intrahepatik portal hipertansiyon

3. Postsinüsodial intrahepatik portal hipertansiyon

4. Postsinüsodial ekstrahepatik portal hipertansiyon

5. Hiperkinetik ve idiopatik portal hipertansiyon

B. İnfektif splenomegaliler

1. Akut infeksiyonlar: Tifo, sepsisler, akut viral hepatitler,infeksiyöz mononükleöz, milier tüberküloz, subakut bak-teriel endokardit, vb.

2. Kronik infeksiyonlar: Sıtma, Kala-azar, bruselloz, his-toplasmosis, dalak tüberkülozu, vb.

C. İnfiltratif splenomegaliler

Gaucher hastalığı, Niemann-Pick hastalığı, Amilodioz

D. Hematolojik hastalıklara bağlı splenomegaliler

1. Myeloproliferatif hastalıklar (Polisitemia vera, esansieltrombositemi, kronik myelositik lösemi, myeloskleroz)

2. Lenfoproliferatif hastalıklar (Kronik lenfositik lösemi, tüy-lü hücreli lösemi, Waldenström makroglobulinemisi, ağır zin-cir hastalıkları, akut lösemiler, Hodgkin hastalığı, Hodgkin dı-şı lenfomalar, histiositozlar)

3. Hemolitik anemiler, pernisiöz anemiler

E. İzole splenomegaliler

Dalak tümörleri, dalak absesi, dalak kistleri (konjenital, hida-tik)

ASİTLİ HASTANIN FİZİK MUAYENESİ

Asit (ascites) yunanca torba anlamına gelir. Normal olarak pe-riton boşluğunda, diğer seröz boşluklarda olduğu gibi 50ml’den az miktarda ve yüksek (4gr/dl) proteinli bir sıvı vardır.Periton boşluğunda normalden fazla-patolojik miktarlarda sı-vı birikmesine assit, bu sıvıya ise assit sıvısı denir. Assit dendi-ği zaman periton boşluğunda (belli bir yere lokalize olmayan-pozisyonla yer değiştiren) sıvı birikmesi anlaşılmalıdır. Abse,kistik-lokalize sıvı birikmesi bu tanımın dışındadır.

Asit çok önemli ve sık rastlanan klinik bir bulgudur. Diffus ka-rın şişliğinin en sık nedenlerinden biridir. Karnın fizik muaye-ne ilkeleri asitli hastalar içinde geçerlidir.

Periton boşluğunda sıvı birikmesi anlamına gelen asit inspek-siyonunda şu özellikler dikkati çeker. Karın diffus olarak şiş-tir, yan akıntılar silinmiştir ve karın kurbağa karnı görünümü-nü almıştır. Asit fazla olduğunda karın oldukça gergin, şiştirve solunuma az katılır. Göbek platosu silinmiş hatta göbek dı-şa doğru fırlamış olabilir (göbek fıtığı). Göbek-ksifoid mesa-fesi uzamış, göbek aşağı doğru kaymış ve göbek- pubis mesa-fesi kısalmıştır.

Asit varlığını anlamanın en iyi muayene yöntemi karın per-küsyonudur. Karın perküsyonu ışınsal tarzda, en az beş hatüzerinde proc. ensiformisten başlayarak, aşağıya doğru yapı-lır. Karnın perküsyonu ile normal şahıslarda timpanik bir sesalındığı karnın fizik muayenesinde anlatılmıştı. Yapılan ışınsalperküsyonla kaide olarak ne kadar çok asit olursa olsun epi-gastrium daima timpandır, aşağıya inildikçe bir noktada tim-pan ses biter matite başlar. Bu nokta işaretlenir. Aralıklı ola-rak bütün yönlerde yapılan muayene sonunda açıklığı yukarıbakan bir matitenin varlığı asiti gösterir. Diğer diffus karın şiş-liği nedenlerinden olan over kisti, mesanenin idrarla aşırı do-lu olduğu haller ve gebelikte ise açıklığı aşağı bakan bir mati-te vardır.

Asitin varlığında karaciğer, dalak veya bir kütlenin aranmasıiçin özel bir muayene usulü uygulanır. Karın palpasyonundaolduğu gibi, yine ingüinal bölgelerden başlanmak üzere kar-nın tüm bölgelerine el hareketleri ile küçük darbeler vurulur.

144 EYLÜL 2009

Bu darbe sırasında sıvının itilmesi ile büyümüş bir organ ve-ya yabancı kütle söz konusu ise parmak uçları bunlara çarpar.Buna buz belirtisi- balotman (Signe de glaçon) adı verilir.Böylece büyümüş organ veya kütlenin sınırları ve niteliklerisaptanabilir. Asitli hastaların karın oskültasyonu büyük birönem taşımaz.

Asitin miktarına göre asit fizik muayenesi değişmektedir.Bunlar:

1. Çok az miktardaki asit muayenesi: Asit miktarı çok azise hasta sırt üstü yatarken karında matite alınmaz ve karınşişliği dikkati çekmeyebilir. Bu durumda özellikle inguinalbölgelerin çok iyi perküte edilmesi gerekir. İnguinal bölgeler-de açıklığı yukarı bakan bir matite varlığı asiti düşündürmeli-dir. Asit çok az ise ingüinal bölgelerin perküsyonu ile matitealınamaz.

Asit çok az 150-500 ml arasında ise, hasta diz-dirsek pozisyo-nuna getirilerek muayene edilir. Karın ön duvarının orta çu-kurunda toplanan asit, aşağıdan yukarıya doğru yapılan per-küsyonla göbek çevresinde matite alınması asit varlığını gös-terir.

Eğer 120 ml’den daha az asit varsa, hasta diz-dirsek pozisyo-nuna getirilerek 3-5 dk. tutulur. Stetoskop göbek etrafına ko-nur, karnın bir yanına fiske vurularak dinlenir.

2. Orta miktardaki asit muayenesi: En anlamlı muayenepozisyonla yer değiştiren matitenin (shifting dullness) varlı-ğının gösterilmesidir. Yer değiştiren matite ile assit tespitedilmesi için 1500 ml sıvı olmalıdır. Bunun için sırt üstü ya-tan hastanın karnı perküte edilirse, göbek altından yanlaradoğru gidildikçe timpan (sonor) sesin iki tarafa gidildikçematlaştığı saptandıktan sonra bu matitenin hastanın pozisyo-nu ile yer değiştirip değiştirmediğine bakılır. Karnın sağ ya-nında bir matite alanı saptanır hastanın sol yanına yatmasısöylenir, biraz bekledikten sonra saptanan matite alanı tekrarperküte edilir. Mat ses yerini timpan sese bırakmışsa yani sı-vı yer değiştirmişse asitin serbest olduğuna karar verilir. Aynıişlem soldan da tekrarlanabilir.

Bu manevranın tek sakıncası ankiste ve bir taraflı asitlerdeözellikle peritonitis tüberkülozada, peritondaki ve organlar-daki yapışıklıklar nedeni ile asit serbest değildir ve matite yeryer tespit edilir (Dama tahtası matitesi).

3. Çok fazla miktarda (tense) asit muayenesi: Bu du-rumda bütün belirtilerle şiş ve gergin karın, göbek fıtığı, kur-

bağa karın, yer değiştiren matite, karında kollateral venalarınve splenomegalinin bulunması vb. asiti düşündürür.

Çok fazla miktarda ve gergin asitte dalgalanma duyusu (sen-sation des flots) manevrası ile asit gösterilir. Bunun için bir elayası karnın iç tarafına yerleştirilir, diğer el ile karnın diğer ta-rafına fiskeler tarzında darbeler vurulur. Bu darbelerin oluş-turduğu dalgalanmalar karnın diğer yanına konan el ayasındahissedilir (Tıpkı havuza bir taş atıldığında oluşan dalgalanma-ların havuz kenarına çarpması gibi). Asit fazla olduğunda ka-rın gergin olacağı için asitin serbest olup olmadığını anlama-da bu yöntem oldukça yararlıdır.

Asit az ise yada yağlı bir karın duvarının titreşimi iletebilme-sinden doğabilecek yanılmayı önlemek için, ya hasta kendielinin ya da bir yardımcının elinin ulnar kenarı ile orta hattakarın duvarına hafifçe bastırması gerekir.

Asitin kesin varlığını ve niteliklerini belirlemek için peritonponksiyonu yapılır ve buna parasentez adı verilir. Peritonponksiyonu genellikle soldan, göbekle spina iliaka anteriorsüperiorü birleştiren hattın 1/3 dış noktasından veya göbekaltında orta hattan (linea alba; avasküler olduğundan tercihedilir) yapılır. Yeterli bir inceleme için 50-100 ml assit sıvısıgerekir.

Alınan asit sıvının niteliklerine göre transüda ve eksüda asitsöz konusu olabilir. Bir asit sıvısına transüda veya eksüda di-yebilmek için sıvının yoğunluk (dansite), protein miktarı,hücre sayısı ve rivalta reaksiyonunun değerlendirilmesi gere-kir.

Transüda ve Eksüda Asit Özellikleri:

TRANSÜDA EKSÜDA

Yoğunluk 1.015 1.018

Total protein(dl) <2.5 g >2.5 g

Hücre sayısı(mm3) <300 >500

Rivalta reaksiyonu negatif pozitif

Rivalta reaksiyonuna şu şekilde bakılır: Bir cam kaba 100-150ml kadar damıtılmış su konur, üzerine 1-2 damla derişik ase-tik asid damlatılır ve çalkalanır. Alınan asit sıvısından birkaçdamla damlatılır. Eğer sigara dumanına benzer bir bulanıklık

GG 145

oluşursa, Rivalta reaksiyonu pozitif, oluşmuyorsa Rivalta ne-gatif olarak değerlendirilir. Reaksiyonun esası sıvıdaki protei-nin az veya çokluğuna dayanır.

Periton ponksiyonu ile alınan asit sıvısıda şu incelenmeleryapılmalıdır:

A. Rutin İncelemeler:

1. Gros görünüm: Berrak, pürülan, bulanık, hemorajik, vb.

2. Dansite: 1016’dan yüksek ise eksüda, düşük ise transüdaiçin tipiktir.

3. Lökosit sayımı: Normalde lökosit < 500/mm3 ve PNL<250/mm3’dür.

4. Albumin: Son yıllarda asit ayırıcı tanısında yeni bir kritersöz konusudur. Bunun nedeni transüda-eksüda sınıflanması-nın bir çok vakada yanlış sonuçlar vermesi veya yetersiz kal-masıdır. Transüda asit beklenen karaciğer sirozu vakalarının%10-20’sinde yüksek proteinli asit, eksüda asit beklenen has-talarda ise benzer oranlarda düşük proteinli asit bildirilmiştir.Bu nedenle asit ayırıcı tanısında başka parametreler de araş-tırılmıştır. Başlıcaları asit-serum total protein oranı ve serum-asit albumin farkının değerlendirilmesidir. Serum-asit arasın-daki onkotik- hidrostatik basınç farkını gösteren Serum- AsitAlbumin Gradienti (SAAG) kavramı kullanılmaya başlanmıştır.

SAAG = Serum albumin - Asit albümin ile hesaplanır. SAAG,ne asitin oluş patogenezini ne de albüminin nereden geldiği-ni (KC, barsak) izah etmez. Yanlızca portal basıncın indirektbir bulgusu olarak değerlendirilir.

Asit sınıflamasının yüksek veya düşük albümin gradientli asitşeklinde yapılması daha doğru olur. Eger bir hastada SAAG> 1.1 ise siroz tanısı koydurmaz ancak %97 oranında asitinportal hipertansiyona bağlı olduğu söylenebilir. Asit ve serumalbümin örnekleri aynı saat içinde simültane alınmalıdır. SA-AG 1 veya 1.1 gr/dl bulunursa parasentezin tekrarlanması ge-rekir. Eger serum globulin düzeyi 5 gr/dl’den yüksek ise SA-AG yanılgıya yol açar (yalancı düşük SAAG). Bunu önlemekiçin düzeltme yapmak gerekir. Düzeltilmiş SAAG=0.16 x[(2.5+ Serum Globulin)xSAAG] formülü uygulanır.

Serum-asit albumin farkını belirleyen ana unsurun “effektifportal basınç” (portal alanda hidrostatik basınç ile intraabdo-minal basınç arasındaki fark) olduğu gösterilerek asit ayırıcıtanısında ve asitin portal hipertansiyonla ilişkisinin belirlen-mesinde önemli bir kriter olduğu vurgulanmıştır. Buna göre

SAAG 1.1> gr/dl’nin üzerinde ise asit transüda yani portalhipertansiyona bağlı, altında ise asit eksüda yani portal hiper-tansiyonuna bağlı değildir.

Asit ayırıcı tanısında %96 oranında doğru sonuç veren asit sı-nıflandırılması aşağıdaki gibidir;

Asitlerin sınıflandırılması

a. Portal hipertansiyona bağlı ( Yüksek alb. gradient-li asit )

1. Kronik karaciğer hastalıkları (sirozlar)

2. Alkolik hepatit

3. Sağ kalp yetmezliği

4. Konstriktif perikardit

5. Budd-Chiari sendromu

6. Hepatik venüllerin tıkayıcı hastalığı ( Veno-oklüziv hasta-lık)

7. Fülminan hepatik yetersizlik

8. Portal ven trombozu

b. Portal hipertansiyona bağlı olmayan (Düşük alb.gradientli asit)

1. Peritonitis karsinomatoza

2. Peritonitis tüberküloza

3. İnfeksiyöz peritonit

4. Pankreatik asit

5. Şilöz asit

6. Bilier asit

7. Nefrotik sendrom

8. Protein kaybettiren enteropati

9. Miksödem

10. Kollajen doku hastalığındaki serositis

5. Mikrobiyolojik inceleme: Direk inceleme (gram boya-ması) ve kültür (nonspesifik ve spesifik) yapılır. Kültür, hastayatağı başında, kültür vasatındaki sıvının 1/5-1/10’u oranındaasit sıvısı ilave edilerek yapılmalıdır.

B. Rutin olmayan incelemeler

1. Glükoz: Küçük bir molekül olduğu için karın boşluğuna

146 EYLÜL 2009

diffüzyonla geçer. Peritonitin geç evresinde ve barsak delin-melerinde sayıları artmış olan nötrofil ve bakteriler nedeniy-le miktarı düşer 0 mg/dl olabilir.

2. Amilaz: Pankreatik asitte miktarı artar. Asit amilazı komp-like olmayan sirotik asitte, serum düzeyinin yarısı kadardır.Pakreatit ve barsak delinmelerinde asit sıvısında amilaz artar,genelilkle 2000 IU/ L’den daha fazladır.

3. LDH: Asit LDH’ı komplike olmayan sirotik asitte, serumdüzeyinin yarısı kadardır. Spontan bakteriyel peritonitte asi-dik LDH artar ve sıkllıkla serum düzeyini geçer. Sekonder pe-ritonitte asidik sıvıda LDH çok yükselir ve hatta serum düze-yinden 6-7 kat yüksektir.

4. Sitolojik İnceleme: Karın içi organların ve peritona aitmaling olayların tanınmasını sağlar.

5. TG: Şilöz asitte artmıştır.

6. Bilirübin: Serum düzeyinin üzerine çıkması safra yollarıve barsak perforasyonunu düşündürür.

7. Tümör işaretleyicileri: AFP, Malign asitlerde kolesterol,Fibrinojen,CEA düzeyleri artmıştır.

8. Diğer: Hiyalüronik asit mezotelyomada artar, adenozindeaminaz tüberküloz peritonitte artar.

Karnın fizik muayenesinin tamamlanması için sol supraklavi-külar çukurun, anorektal bölgenin ve böbreklerin muayene-sinin yapılması gerekir.

SOL SUPRAKLAVİKÜLAR ÇUKURUN MUAYENESİ: Özel-likle mide ve pankreas karsinomlarında bu çukurda adeno-megali ( Virchow Nodülü) tümörün metastastik bir bulgusuolarak saptanabilir.

BÖBREKLERİN MUAYENESİ: Böbrekler periton arkasındabulunur ve normalde ele gelmezler. Böbrekler genellikle ikielle muayene edilir. Klinikte 3 metod kullnılır.

1. Guyon Yöntemi: Hasta sırt üstü yatar, dizlerini bükerekkarnını gevşetir, iki elle palpasyon yapılır.

2. İsrael Yöntemi: Hasta yan yatar, üsteki böbrek bimanüelpalpe edilir.

3. Glenard Yöntemi: Hasta sırt üstü yatar, tek elle yapılanmuayenedir.

ANOREKTAL MUAYENE

Anorektal muayene 5 pozisyondan herhangi biri ile yapılabi-lir.

1. Sol yan pozisyonu (Sims pozisyonu)

2. Diz- Dirsek pozisyonu (Genu-pectoralis)

3. Litotomi pozisyonu

4. Proktoloji pozisyonu (Baş aşağı)

5. Dorsal pozisyon ayakta duran hastanın yatak veya muaye-ne masası üzerine eğilerek tutunmalarını sağladıktansonra yapılan muayene şeklidir.

DOSYA ÖZETİ

Hastanın anamnez ve fizik muayenesi bittikten sonra normalve patolojik bulgular özet olarak yazılır. Muayene sonundagözlem özeti olarak bilinen bu kısımda şu bölümler yer alma-lıdır;

1. Genel durumu (iyi, orta, kötü)

2. Vital bulguları ( AKB, Ateş, Vuru)

3. Sistem muayene bulgularının özetini içermelidir.

III. LABORATUVAR

Laboratuvarda en basit tetkiklerden başlanılmalı ve bir sıradahilinde tetkik edilmelidir. Öncelikle biokimyasal (Tam kan,tam idrar, sedim, rutin biokimya), mikrobiyolojik (kültürler,direk ve indirekt gaita incelemeleri), serolojik ve immünolo-jik tetkikler, düşünülen ön tanı ile ilgili özel markırlar isten-melidir. Sonra radyolojik incelemeler, takiben ön tanısı düşü-nülen hastalıkla ilgili özel tetkikler ve gerekli ise histopatolo-jik inceleme için biyopsi istenmelidir.

KAYNAKLAR1. Aleksanyan V. Teşhiste Temel Bilgi (Propedötik). İstanbul. 2. Baskı. Filiz

Kitapevi. 1982;352-483.

2. Memik F, Arınık A. İç Hastalıklarında Muayene Yöntemleri ve SistemMuayeneleri. In: Arınık A, (Ed). İç Hastalıklarında Belirti Bulgu ve Mu-ayene Yöntemleri, Bursa. Rota Yayıncılık. 2000;217-51.

3. Ökten A. Karın Muayenesi. In: Molvalılar Ş. (Ed). İç Hastalıklarında Se-

mioloji. İstanbul. Alfa Yayınevi. 1997;325-59.

4. Aktan H, Paykoç Z. Karın Muayenesi. Gastroenterolojiye Giriş. Ankara.

A.Ü. Basımevi. 1984;4-39.

GG 147

5. Yeo W. (Çeviri). Ünal S, Aksöyek S, Öykü, Fizik Muayene ve Karın Mu-ayenesi. Ankara. Güneş Kitabevi. 2001;3-43 ve 111-24.

6. Bickley LS. (Çeviri). Özsüt H, Tetikkurt C, Vatansever S. (Çeviri Editör-leri). Anamnez Bölüm-1, Karın Bölüm-11, Rektum Bölüm-15. Bates’ Fi-zik Muayene Rehberi. Ankara. Nobel Kitabevi. 2004:4-42, 355-86, 449-54.

7. Sherlock S, Dooley J. Disease of the liver and biliary system. EleventhEdition. London Blackwell Scientific Publication. 2002;86-93, 147-65,209-11, 226-7.

EESSKK‹‹ MMIISSIIRR

18. Hanedanda bir stel (MÖ 1580-1350) Bir genç adam çocuk felci için tipik olan kurumufl baca¤›yla bastona yaslan›rken gösterilmifl. Carlsberg Glyptothek Koleksiyonu, Kopenhag