Tibb KAYITLAR

TIBB DOKMANTASYON

Dokman, bir aratrmada bilgi kayna olarak bavurulan ve eitli kamu ya da zel kii ve kurulularca derlenmi, yaynlanm ya da yaynlanmam verileridir.

Dokmantasyon ise,dokmanlarn derlenmesi, analiz edilmesi, dzenlenmesi ilenmesi ve saklanmas hizmetlerinin btndr.

Tbbi dokmantasyon; birey, toplum, salk kurumlar, salk personeli ve salk ynetimi ile ilgili dokmanlarn veya dokmanlarda kaytl bilgilerin derlenmesi, analiz edilmesi, dzenlenmesi, ilenmesi ve saklanmas hizmetlerinin btndr.

HASTA DOSYASI

Salk hizmeti almak iin salk kurumlarna bavuran kiilere uygulanan tbbi ilemlerle ilgili bilgilerin dzenli bir biimde belgelenip yasal kurallara uygun olarak dzenlenmesiyle oluan dosyalardr.

YATAKLI TEDAV KURUMLARI TIBB KAYIT VE ARV HZMETLER YNERGES( Salk Bakan'nn 06.11.2001 tarih ve 10588 sayl olurlar ile yrrle girmitir. )

HASTA DOSYASININ NDE

Hasta kabul kad

Tbbi mahade ve muayene kad

Hastann muayene istek formu

Hasta tabelas

Rntgen istek kad ve raporlar

Derece kad

Ameliyat kad

Laboratuvar istek kad ve tetkik raporlar

k zeti BULUNMALIDIR.

Etkin bir tedavi iin ila ne kadar gerekli ise; salk hizmetlerinin gelitirilmesi, tbbi aratrmalar, eitim ve denetim hizmeti iin de salk kaytlar o kadar gereklidir.Bir kurumun hastasna iyi bakm verip veremediini incelemek iin kullanlacak tek somut kaynak hasta dosyasdr.

UNUTMAYALIM

TIBB DOKMANIN
DEER VE NEM

Salk kaytlar bir salk kurumunun en nemli hazinesidir. Kaybolan eya pahal bile olsa yerine konabilir ama kaybolan bir hasta dosyas hi bir zaman ayn bilgilerle yerine konamaz.

Hasta dosyalarnn nemini 4 ana ve 4 alt balkta inceleyebiliriz.1) Bireylere yaplan ilemlerin bilinmesi ynnden2) Eitim ve aratrmalar ynnden3) Hizmetlerin deerlendirilmesi ynnden4) Adli tp ve hukuksal sorunlar ynnden

Bireylere Yaplan lemlerin Bilinmesi Ynnden

Her bireyin kendisine salk kurumlarnda yaplan ilemleri ayrntl biimde bilmesi beklenemez. Ayn ekilde salk personelininde bireyde saptad bulgular yada konulan tan ve uygulanan tedavi etkinliklerini aklnda tutmas sz konusu olamaz. Ama hastann dosyasna ilenen bilgilerden bireye yaplan her trl ilem en ince ayrntsna kadar tarihleriyle birlikte grlr.

Eitim ve Aratrma Ynnden

Doru, zamannda ve tam olarak dzenlenmi bir salk kayd gerek bir kitaplk ve laboratuvardr. Bilimsel aratrmalar ve almalar iin nemli bir veri kaynadr. Ayrca, renci ve asistan eitiminde kullanlabilecek en nemli ve etkin ders materyalidir.

Hizmetlerin Deerlendirilmesi Ynnden

Bir salk kurumunun yada personelinin verdii hizmeti gzle grmek olanakszdr. Bu hizmetin baarl olup olmadn ancak salk kaytlarndan aldmz verilerle deerlendirebiliriz. Bu yzden salk kaytlar nemli bir salk gstergesidir. Bu salk kaytlarndan blgede yaygn olan hastalklara ulalabilir.

Adli Tp ve Hukuksal Sorunlar Ynnden

Kaytlar, adli olaylarn zmlenmesinde mahkemelerce kullanlan belgelerdir. Buna ek olarak, iyi tedavi edilmediini ya da yanl tedavi edildiini iddialarla dava alan kurumun ya da personelin kendisini temize karamak iin kullanabilecei tek delil hasta dosyalar yada kaytlardr.

Koruyucu nlemlerin Tanmlanmas Ynnden

Gelecekteki Salk Problemleri ve Faaliyetleri Hakknda nceden Bilgi Sahibi Olma Ynnden

Tbbi Bilgi temeline Eriim Ynnden

Dosyalama Sisteminin Gelimesi Ynnden

TEK DOSYA VE MERKEZL HASTA DOSYALARI ARV SSTEMHastane polikliine mracaat eden tm hastalara poliklnik sekreteri tarafndan dosya almaldr.

Hastann bir sonraki mracaatnda bu dosya kullanlmaldr.

Dosyalar merkezi hasta dosyalar arivinde dosyalanmal

Hasta Dosyalarnn Numaralanmas ve Sralanmas

Alfabetik

Nmerik Olmak zere iki sistem kullanlmaktadr.

Alfabetik Sistem

Hastalarn soyadlarna gre sralanr.

Nmerik Numaralama Sistemi

Bu sistemde farkl yntem kullanlr.1.seri numaralama sistemi2.nite numaralama sistemi3.seri-nite numaralama sistemi

Hasta Dosyalar Arivinde Kullanlacak ndeksler

Hasta indeksi Hastalk ve ameliyat indeksi Doktor indeksi

Eski Kaytlara Ksa Bir Bak

Hasta dosyalar 27000 yldan beri nemini koruyor. Eski hekimler yazmasayd tp bilimi bu gnk modern konumunda olmazd.

Bilenen en eski salk kayd Kahun Papirsdr. M.. 2000 ylnda bulunan bu papirs jinekoloji ve veteriner hekimlikle ilgilidir.

Edwin Smith Papirs M.. 1600 ylndan kalmadr. Bu papirs bilimsel bir tp eseri olarak kabul edilir ve iinde 48 cerrahi vaka yer alr. Bu vakalarn raporu standart biimde yazlmtr. Raporlardan 2sini inceleyelim.

Balk: Kafada, kafatas kemiine ilemi yara.Muayene: Eer kafatas yaral ve yara kafatas kemiine ilemi, fakat kemii delmemi bir hasta muayene edersen yarasn palpe etmelisin. Eer kafatas kemii hasar grmemisezerinde atlak yada ezikyoksa teavi edebileceini belirt.Tedavi:Birinci gn yarannzerine et koy. Sonra hergn iyileinceye kadar yabal ve keten tiftiiyle pansuman yap.

Balk: Boyun vertebras k.Muayene: Eer boyun k olan bir hastay muayene edersen,hastann kollarnda ve bacaklarnda duyarszlk vardr. Gzleri kanldr.Tedavi: Bu hastalk tedavi edilemez.

Dier Papirsler

Ebers Papirs(M..1550) ders kitab gibi yazlmtr. hastalklar, gz hastalklar, byl reeteler, anatomi, fizyoloji ve Edwin Smith Papirs kadar olmasa da cerrahi vakalardan bahsedilmitir.

Berlin Papirs (M..1300) ve Hearst Papirs (M..1500) genellikle ila ve sihir reeteleri ierir.

Yunanllar dneminde ise tbbi kaytlarla ilgili hekimliin babas olarak adlandrlan Hipokrat'n szleri dikkat eker. Hipokrat yle demektedir:Gerek sanatmn icras srasnda, gerek sanatmn dnda insanlarla ilikide iken etrafmda olup bitenleri, grp iittiklerimi bir sr olarak saklayacam ve kimseye amayacam. M.. 5. yzylda yaam olan Hipokrat'n hasta dosyalarnn zellii olan gizliliinin salanmasna gsterdii hassasiyet hala nemini korumaktadr.

Klinik Yeterlilik

Tm tp uygulamalarnn temelidir. Klinik yeterliliin deerlendirilmesinde kullanlacak tek kaynak ise hastadosyasdr. Bu nedenle klinisyen tarafndan dzenlenenhasta dosyalarndan beklenen en nemli zellik, kendisininyeterliliini yanstabilecek kapasiteye sahip olmasdr.Eer hasta dosyalar bu zellii lebilecek kapasiteye deilse o hastanenin yada hekimin verecei hizmeti deerlendirmek olasdeildir.

Bilgisayar Destekli Hasta Dosyalar Sistemi

Etkin bir hasta bakm salayabilmek iin hasta dosyasna abuk ulalmas, dosyadaki bilgilerinher trl incelemeye hazr bulunmas ve bilgi datmnda bilgisayar kullanlmas anlamna gelir.

Bilgisayar Destekli Hasta Dosyasnn Yararlar (BDHDY)

Uygun tan koymak ve yeterli hasta bakm verebilmek iin verilere kolay ulalabilir.

Daha gvenilir ve etkin veri saklama ans.

Dosyann tamamen yada iindeki baz formlarn kaybolmas sorunu ortadan kalkar.

ok ayrntl bilgiler bulunabilir.

Tm salk personelinin aina olduu ve onunla almaya alk olduu sistemdir.

Tanabilir. Gerekirse dosya baka hastaneye yada mahkemeye gnderilebilir.

Klasik Hasta Dosyasnn Yararlar (KHDY)

B.D.H.D.Y. K.H.D.Y.

Kanta dayal tp iin gerekli veri taban gelitirilebilir.

Hasta bakm maliyetlerini denetlemek iin kullanlabilir.

Hasta dosyalar iin arive gerek kalmaz.

Okunakl olmayan el yazs sorunu ortadan kalkar.

Teknik sorunlar yoktur.

Esnektir. Her trl veri eklemeye aktr.

ok uzun zamandr kullanldndan gnlk klinik uygulamalarn doal bir paras haline gelmitir.

Sadece arkasnda yada n kapakta bulunan forma baklarak zet bilgiler elde edilebilir.

HASTA DOSYALARININ DENETM

NCEL DENETM Hasta dosyasnn ierii; tamlk, doruluk ve yeterlilik ynnden hasta dosyalar blm tarafndan analiz edilir ve deerlendirilir. Hastann taburcu olduu gn yada ertesi gn denetlenmesi en uygun zamandr.

NTEL(KALTE) DENETM Hasta taburcu olmadan nce hekim hastann dosyasn btn formlaryla birlikte gzden geirmeli ve gereken dzeltmeleri yapmaldr. Bu denetimin salanmas ynetimin grevidir.

VER GVENLNN NEM

Veri gvenlii, klasik ve bilgisayar destekli hasta dosyalama sistemlerinin her ikisinde de nemle dikkate alnmas gereken bir konudur. zellikle bilgisar destekli hasta dosyalar sisteminde olmas istenilen iki nemli durum vardr: Birincisi hatann ve bakm veren bireylerin mahremiyeti. kincisi ise, veri ve yazlmlar tahrifat ve tahribata kar korumali olmaldr.

Alnabilecek baz gvenlik tedbirleri

Kaydn yazarn tanyabilmek iin elektronik imza gibi gvenilir bir yntem kullanlmal.

Kayd yenilemek mmkn ama eskilerin silinmesi nlenmeli.

Kaytlar ok sayda meslek elemanlarnca kullanlacaksa baz bilgilerin dierlerinden saklanmas iin nlem alnmal.

Yasa/kural d kullanma kar gvence altna alnmal.

Mmkn olabilecek oranda bilgisayara girelen veri setiyle ilgili uluslararas bir fikir birlii salanm olmal.

HASTA DOSYALARININ HUKUKSAL YN

Ktye Kullanm (stismar)

Hasta bakm veren personelin hasta kaydn gerek olmayan biimde dzenlenmesi hem meslek ahlakna aykr hem de baz lkelerde ar sutur. Hastadan izin almadan, hasta kaytlarnn hekim tarafndan d kullanmna izin verilmesi ya da saklanmas hasta-hekim ilikilerinde gven sorununa neden olur.

Mlkiyet Hakk

Hasta dosyalarnn sahibi hastanedir. Hastane hasta dosyalarnn ncelikle hasta yararna olmak zere,en st dzeyde yeterli biimde dzenlenmesinden, istenildiinde verilmesinden ve saklanmasndan sorumludur. Dosya iindeki bilgilerin sahibi hastadr ve bu bilgiler gizli tutulmaldr. Hastann dosyasna ulamasna ise hekiminden yazl bir belge getirmeden izin verilmemelidir.

Hasta Kaytlarna Ulalabilirlik

Hasta kaytlarna ulam ve gvenlik ile ilgili konular Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) klavuzu tarafndan belirlenmektedir. Baz zel durumlarda kurallar daha karmak olabilir:Karar verme ehliyeti: Hasta bakmyla ilgili ilemlere karar vermek iin yasal olarak ehli deilse kendisine bir yasal vekil tayin edilmelidir. Bu vekil hastann dosyasna ulama ve adna karar verme yetkisine sahip olur.

Acil olgu: Eer yazl bir talimat yoksa hastann dosyasna salk personeli ular.

Aratrma, denetim ve deerlendirme: Hastann tantc bilgileri verilmeden tbbi aratrma, ynetimsel inceleme yada program deerlendirmesi yapan bireyler kaytlara ulaabilir.

lm yada zarar riski: Hastann lmne sebep olabilecek ya da ona zarar verebilecek bir durum sz konusu ve hastadan izin alma olana yoksa yetkililer izinsiz olarak hastann kaydna ulaabilirler.

Haberleme Gizlilii

Hasta dosyasnda yazl olan bilgiler gizlidir. Bu bilgiler szl olarak dahi bildirilemez. Hasta dosyas hastann yada yaknlarnn eline verilip herhangi bir yere gnderilmemelidir. Hasta dosyalar blm dosyann mahkemeye gnderilmesinde de gizlilik ilkelerine uymal ve gnderdii makama da gizlilie uyulmas iin uyarda bulunmaldr.

Hasta Dosyalarnn Adli Olaylarda Delil Olarak Kullanm

Mahkemeden yazl istek geldiinde hastann dosyas hasta dosyalar blm tarafndan gnderilir ve dosyann mahkemede olduu bildirilmek zere rafa klavuz kart konur. Mahkemenin dosyayla ii uzun srebilir ve bu srete hasta hastaneye bavurabilir. Hasta ynnden sakncal bir durum olmamas iin dosyann fotokopisi ekilerek aslnn mahkemeye gnderilmesi uygun bir yol olabilir.

KLNK VERLERDE KARMAA

Klinik verilerin lm, kaydedilmesi ve deerlendirilmesinde standart bir ilem yoktur. ok sayda deiken sz konusudur. Ayrca nitelik verilerde yani alglama, kavrama ve davran gibi verilerin nasl kaydedilmesi ve nasl deerlendirileceide zlmesi gereken sorunlar arsndadr.

BELRSZLK

Kaydedilen her trl veri belirli bir dzeyde belirsizlik ierir. Belirsizlik her trl veri iin geerlidir, fakat yorumlamada daha ok grllr. Belirsizlii ortadan kaldrmak iin kullanlan kimi terimlerde sklkla belirsizlik yaratmaktadr. Olgularn mutlak sayyla ifade edilmesi hatal ya da anlamsz bir durum ortaya karabilir.

ETLLK

Hasta dosyas deiik bilgilerden oluur. Her kaydedilen bilgi genellikle olgunun yazm eklinde bazende ksaltlm sembol eklinde olur. Ksaltmalar herkes tarafndan anlalyorsa kullanlmaldr.

LM NEDEN YAZIM KURALLARI

Genel salk hizmetlerinin planlanmasnda ,klinikte bireysel tan ve tedavi etkinliklerinin iyiletirilmesinde ve lke, blge ya da hastanede sunulan salk hizmetlerinin kalitesinin lmnde en ok yararlanlmas gereken istatistiklerden birisi, belkide en nemlisi lm istatistikleridir.

len her kiinin saptanmas lm verilerinin saysal ynden yeterli olmasn salayc unsurdur. lm nedenlerinin niteliksel olarak yeterli olmasndaysa iki temel unsur vardr: 1) len kiinin sosyo-kltrel zelliklerinin detayl ve tam olarak saptanmas. 2) len kiinin lm nedeninin doru ve iyi tanmlanm olarak saptanmas.

HASTA DOSYALARININ SAKLAMA SRES

deal olan tm hasta dosyalarnn sresiz olarak hastanede saklanmasdr. Ancak srekli saklanmas hastanede nemli derecede yer sknts dourmaktadr. lke apnda yasal bir zorunluluk yoksa kendi politikasna gre bu soruna bir zm getirmelidir. Her kurum iin genel bir zm getirmek zordur.

neri olarak;

Hasta taburcu olduktan sonra on yl ilem grmeyen dosyalarn iptal edilmesi.

Pahal deilse dosyalarn mikrofilme alnmas, pahalysa aratrma eitim gibi hizmetler ynnden ok nemli dosyalarn mikrofilme alnmas dierlerinin iptal edilmesi.

Olanaklar elveriliyse tm kaytlarn ya da zet bilgilerin dorudan bilgisayar ortamna aktarlmas.

YK 1 Bir niversite tp fakltesi hastanesinin hasta dosyalar blm sorumlusu anlatyor:Dn gece asistan lojmanlarna arama yaptk. Yataklarn altndan, gardroplardan, alma masalarnn ekmecelerinden, asistanlarn el antalarndan 537 tane hasta dosyas topladk. Hastane dna karlan hasta dosyalarn saptamak amacyla, her k kapsna bir gvenlik grevlisi koyduk. O gn sabahtan akama kadar hasta ya da yaknlar tarafndan dar karlmaya allan 79 dosya yakaladk. NE YAPMALIYIZ?

Ariv sorumlusu retim elemanlar aratrma-tez amac ile talepte bulunduklar dosyalarn kontroln yapar. Dosya istek filerini iler. Dosya karma memuruna ulamasn salar. karlan dosyalar retim elemanna teslim eder. Eitim amal talep edilen dosyalar retim eleman tarafndan istek belgesi ile bir defada 20 adet talep edilebilir. nceleme sresi 20 gndr. Alnan 20 adet dosyann arive iade yaplmadan ikinci bir dosya talebi karlanmaz. Sorumlu tarafndan dosyalarn takibi yaplr. Gelmeyen dosyalar iin retim elemanna yaz ile hatrlatmada bulunulur. Teslim edilmedii taktirde Bahekimliimize yazl olarak bilgi verilir. Dosyann gizli bir yerine gvenlik band konularak hasta veya hasta yaknlar tarafndan dar karlmas nlenebilir.

YK 2Kardiyoloji kliniinde nbet tutan bir hekim gece saat 3 gibi yapt vizit srasnda bir hastann ventrikler taikariye girdiini grr 3 saat boyunca mdahalesini yapar. Hastay geri dndrmeyi baaramaz. lm raporunu doldurur ama yorgunluktan dosyay sabah yazmaya karar verir ve dinlenmek iin oturduu koltukta uyuyakalr. Sabah hasta yaknlar geldiinde Uyudu o yzden hastamza bakmad diye doktora saldrp dverler ve mahkemeye bavururlar. Dosyaya yazmad iin kendini savunamayan doktor grevi ihmal nedeniyle yarglanr. NE YAPMALIYIZ?

Hasta dosyalarnn, hasta dosyalar blmne gnderilmeden nce hastay tedavi eden hekim tarafndan denetlenmesini salamak ynetimin grevidir.Byle bir durumda hasta dosyalar komitesinin teklifiyle ynetim ilgili hekim hakknda gereken yaptrm uygulamaldr.

YK 3Bir kadn hastalar kliniinde nbeti asistan iki kadnn dosyasn birbirine kartrr. Histerektomi yaplacak kadn yerine ilala tedavi olan kadnn gzlem kadna ameliyata hazrlanmas emrini yazar. Tesadfen bu kadnn bir yakn ayn hastanede almaktadr ve sabah ziyarete geldiinde hastann ameliyat iin hazrlandn rendiinde arr ve ilgili doktora durumu bildirir. Ancak bu seferde asl ameliyata girecek kadn hazr olmad iin ameliyat ertelenir. NE YAPMALIYIZ?

Hastane ynetimi sonrasnda bu karklklar engellemek iin bileklik sistemi gelitirir. Sorumlu hemire hakknda bir takm yasal ilemler yaplr. Olayn hukuksal boyutunun yannda tahmin edilecei gibi sosyal boyutu da ihmal edilemeyecek kadar nemlidir.

KAYNAKLAR

Hasta Dosyalar Bilimsel Yaklam Prof.Dr. Kadir SMBLOLU Do.Dr. Beyza AKDA

Tbbi Dokmantasyon Prof.Dr. Kadir SMBLOLU Prof.Dr. Vildan SMBLOLU

OG ESYO Tbbi Dokmantasyon Dersi Ders Notlar Yard.Do.Dr Yaar ODACIOL U

5.Ulusal Salk Kurulular ve Hastane Ynetimi Sempozyum Kitab

Click to edit the title text format

Click to edit the title text formatAsl balk stili iin tklatn

Click to edit the outline text formatSecond Outline LevelThird Outline LevelFourth Outline LevelFifth Outline LevelSixth Outline LevelSeventh Outline LevelEighth Outline Level

Ninth Outline LevelAsl metin stillerini dzenlemek iin tklatn

kinci dzey

nc dzey

Drdnc dzey

Beinci dzey

12/13/12