THUYÊN TẮC PHỔI - vnha.org.vnvnha.org.vn/upload/hoinghi/hn2015/c020-pgs. hoang quoc hoa.pdf ·...

THUYÊN TẮC PHỔI YẾU TỐ NGUY CƠ- CHẨN ĐOÁN- ĐIỀU TRỊ

(Update 2014 ESC Guidelines on the Diagnosis and Management of acute pulmonary embolism)

PGS.TS HOÀNG QUỐC HÒA

GIÁM ĐỐC BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

ĐÀ NẴNG 10/2014

ĐẠI CƯƠNG • Thuyên tắc phổi (PE) dễ nhầm với các bệnh khác, lâm

sàng thường bị bỏ qua, vì vậy nó còn có tên “người cải trang vĩ đại” (great masquerader).

• Thuyên tắc phổi (PE) là 1 trong 3 nguyên nhân tử vong tim mạch hàng đầu, sau NMCT và đột quỵ.

• Hàng năm tại Hoa Kỳ có đến 14 triệu bệnh nhân nhập viện có nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE), 6 triệu bệnh nhân ngoại, 8 triệu bệnh nhân nội khoa.

2 Nguồn: The Washington Manual of Medicine Therapeutics 2014 p 745. Harrison’s Principles of Internal Medicine 2012 p2170

Most VTE cases are not detected

4

20% with symptoms

80% without symptoms

1Cohen AT, et al. Haemostasis. 1996;26:65-71. 2Cohen AT, et al. Presented at: American Society of Hematology 46th

Annual Meeting and Exposition; 2004 Dec 4–7; San Diego, USA.

71%

reduction in fatal PE

Fata

l P

E (

%)

Surgical patients1,2

2.1%

0.6%

0

2

4

1966 2000

18%

reduction in fatal

PE

Medical patients1,2

Fata

l P

E (

%)

4.0% 3.3%

0

2

4

1966 2000

AUTOPSY-DETECTED FATAL PE IN SURGICAL AND MEDICAL PATIENTS: 1966–2000

5

A. YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA THUYÊN TẮC PHỔI (PE)

NGUY CƠ CAO:

• Gẫy xương (đùi, chậu)

• Thay khớp háng hoặc gối

• Phẫu thuật lớn

• Chấn thương nặng

• Tổn thương tủy sống

6 Nguồn: 2014 ESC GUIDELINES ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PE. Eur Heart J August 29-2014 p5


NGUY CƠ TRUNG BÌNH: • Phẫu thuật nội soi khớp gối • Đường truyền tĩnh mạch trung tâm • Hóa trị liệu • Suy hô hấp, suy tim mãn • Điều trị hocmon thay thế • Thuốc ngừa thai • Bệnh ác tính • Liệt ½ người • Có thai, sau sanh • Tiền căn thuyên tắc, huyết khối (VTE) • Tăng tiểu cầu (thrombophilia)



NGUY CƠ THẤP:

• Bất động > 3 ngày

• Ngồi lâu (du lịch xe hoặc máy bay)

• Tuổi cao

• Phẫu thuật nội soi ổ bụng

• Béo phì

• Giãn tĩnh mạch

• Có thai hoặc tiền sản


9

B. CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI

Lâm sàng:

• Khó thở và tim nhanh thường gặp của PE

• Khó thở + ngất + tụt HA + tím PE rộng.

• Ho, đau màng phổi, khái huyết PE nhỏ, sát màng phổi.

Cận lâm sàng:

• D-dimer < 500 ng/ml loại PE (> 90%).

• D-dimer : NMCT, viêm phổi, nhiễm trùng huyết, ung thư, sau phẫu thuật, thai kỳ tháng 4-9

TL: Harrison’s Internal Medicine 2012 p 2172

10

B. CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI Cận lâm sàng:

• Men tim: cTnI, cTnT trong vi nhồi máu thất P, BNP, NT pro BNP

2 thành phần trên dự báo biến chứng và tử vong .

• Điện tâm đồ: S1Q3T3 (20%), đặc hiệu, không nhạy.

Nhanh xoang, T(-) V1 V4.

Nguồn: Harrison’s Internal Medicine 2012 p 2172

Braunwald 2012 p 1683-1684

11


Cận lâm sàng:

• X quang ngực: Không dùng XQ ngực để ∆(+) hoặc loại trừ PE. XQ ngực bình thường + (khó thở+oxy máu ) PE. Các dấu Westermark (tắc trung tâm), Hampton’s hump (tắc

ngoại biên) không thường gặp.

• Siêu âm tim: (hầu hết siêu âm bình thường). Phát hiện NMCT, tamponade, bóc tách ĐMC. Đo kích thước thất P: tỷ lệ tử vong tăng gấp 5 lần ở bn thất P

lớn so với thất P bình thường sau 30 ngày. Có thể thấy: lỗ bầu dục, huyết khối trong động mạch phổi

gốc.

Nguồn: Harrison’s Internal Medicine 2012 p 2173-2174

Brauwald 2012 p 1684-1685

12

B. CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI Cận lâm sàng:

• CT ngực: • CT xoắn ốc đa đầu dò có cản quang (Multidetector row spiral

CT) • Độ phân giải ≤ 1mm khi thở nhanh (bn không ngưng thở được

lâu) • Phát hiện thuyên tắc phổi nhỏ, ngoại biên. • Phát hiện thuyên tắc vùng chậu, gối, bắp chân.

• Cộng hưởng từ (MRI): Khi siêu âm không rõ (DVT) Dị ứng thuốc cản quang có iodine của CT Bệnh nhân suy thận MRI không phát hiện được ổ nhồi máu nhỏ (PE).

Nguồn: Harrison’s Internal Medicine 2012 p2172

13


Cận lâm sàng (tt): • Siêu âm tĩnh mạch:

Rất tốt để ∆ chính xác DVT đoạn gần có triệu chứng. Siêu âm tĩnh mạch (-) không loại được PE (50% PE DVT):

có thể cục máu đông đã được bơm lên phổi. Hình ảnh tĩnh mạch bắp chân tùy thuộc vào người làm,

tĩnh mạch vùng chậu khó khảo sát.

• Scanning phổi và chụp động mạch phổi được thay bằng CT ngực “tiêu chuẩn vàng ∆”

Nguồn: Braunwald 2012 p 1685

14


DỰ ĐOÁN LÂM SÀNG THUYÊN TẮC PHỔI

Theo tiêu chuẩn WELLS:

Nguồn: 2014 ESC GUIDELINES ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PE. Eur Heart J August 29-2014 p9

Các dấu hiệu Điểm

Những dấu hiệu lâm sàng của DVT 3

Chẩn đoán phân biệt khác ít nghĩ hơn PE 3

Nhịp tim ≥ 100 l/p 1,5

Tiền căn bị PE hoặc DVT 1,5

Phẫu thuật hoặc bất động 3 tuần trước 1,5

Ho ra máu 1

Ung thư 1

Dựa vào điểm chia 3 độ:

• Thấp : 0-1 đ • Trung bình: 2-6 đ • Cao ≥ 7 đ. Hoặc chia 2 khả

năng: • Ít nghĩ PE: 0-4 đ • Nhiều khả năng

PE: ≥ 5 đ

15

B. CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI DỰ ĐOÁN LÂM SÀNG THUYÊN TẮC PHỔI

Theo tiêu chuẩn GENEVA:


Các tiêu chuẩn Điểm

Tiền căn PE hoặc DVT 3

Nhịp tim 75-94 L/p 3

Nhịp tim ≥ 95l/p 5

Phẫu thuật hoặc gẫy xương trong tháng trước 2

Ho ra máu 2

Ung thư 2

Đau 1 bên chân 3

Đau và phù 1 chân 4

Tuổi > 65 1

Dựa vào điểm chia 3 độ:

• Thấp : 0-3 đ • Trung bình: 4-10

đ • Cao ≥ 11 đ. Hoặc chia 2 khả

năng: • Ít nghĩ PE: 0-5 đ • Nhiều khả năng

PE: ≥ 6 đ

16

B. CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI CÁC YẾU TỐ GÓP PHẦN GÂY SHOCK TRONG PE


17

B. CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI LƯỢNG GIÁ BAN ĐẦU PE:


18



SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN: NGHI NGỜ THUYÊN TẮC PHỔI CÓ TỤT HA HOẶC SHOCK

19



SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN: NGHI NGỜ THUYÊN TẮC PHỔI KHÔNG TỤT HA HOẶC KHÔNG SHOCK

20


CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT:

Với DVT: Vỡ nang Baker (khuỷu chân) Viêm mô tế bào Hội chứng sau viêm TM, suy TM.

• Với PE: Hen PQ, COPD Suy tim xung huyết Viêm màng ngoài tim. Viêm màng phổi virus. Gẫy xương sườn, tràn khí màng phổi. Hội chứng mạch vành cấp (ACS). Lo âu

Nguồn: Harrison’s Internal Medicine 2012 p 2172

21

C. TIÊN LƯỢNG THUYÊN TẮC PHỔI


PHÂN TẦNG NGUY CƠ- TIÊN LƯỢNG TỬ VONG SAU 30 NGÀY

22

C. TIÊN LƯỢNG THUYÊN TẮC PHỔI


PHÂN TẦNG NGUY CƠ- TIÊN LƯỢNG TỬ VONG SỚM

23

D. ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI


ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI DỰA TRÊN PHÂN TẦNG NGUY CƠ

24

D. ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI CÓ TỤT HUYẾT ÁP HOẶC

SHOCK (YTNC CAO)


I IIa IIb III

C

I IIa IIb III

B

I IIa IIb III

C

I IIa IIb III

C

• Heparin không phân đoạn (UFH) tiêm mạch, càng sớm càng tốt

• Tiêu sợi huyết

• Phẫu thuật lấy huyết khối ở BN chống chỉ định tiêu sợi huyết

• Can thiệp qua da (bơm trực tiếp TSH hoặc hút huyết khối) ở BN chống chỉ định TSH, hoặc TSH đường toàn thân thất bại

25

D. ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI KHÔNG CÓ TỤT HUYẾT

ÁP HOẶC KHÔNG SHOCK (YTNC TRUNG BÌNH-THẤP)


I IIa IIb III

C

I IIa IIb III

A

I IIa IIb III

B

• Phối hợp kháng đông dạng tiêm (UFH hoặc LMWH) với kháng đông đường uống (VKA) (I-C)

• Heparin TLPT thấp (LMWH) hoặc Fondaparinux được khuyến cáo cho tất cả BN bị thuyên tắc phổi cấp (trừ CCĐ) (I-A)

• Mục tiêu dùng kháng đông tiêm và uống sao cho INR=2,5 (2-3) (I-B)

26

D. ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU (REPERFUSION TREATMENT)


I IIa IIb III B

I IIa IIb III

B

I IIa IIb III B

• Tiêu sợi huyết đường toàn thân không khuyến cáo cho những BN không có shock hoặc tụt HA (III-B)

• Theo dõi chặt những BN thuyên tắc phổi có YTNC trung bình-cao để quyết định kịp thời tái tưới máu cứu vãn (rescue) (I-B)

• Điều trị tiêu sợi huyết nên cho ở những BN YTNC trung bình cao, có rối loạn huyết động (IIa – B)

27

D. ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU (REPERFUSION TREATMENT)


I IIa IIb III C

I IIa IIb III B

• Phẫu thuật lấy huyết khối có thể được xem xét ở những BN YTNC trung bình cao, nguy cơ xuất huyết cao khi dùng thuốc TSH (IIb- C)

• Can thiệp qua da lấy huyết khối hoặc bơm thuốc TSH trực tiếp, được xem xét ỡ những BN YTNC trung bình cao, nguy cơ XH cao nếu dùng TSH toàn thân (IV) (II b – B)

28

D. ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI FILTER TMCD (IVC FiLTER)

Nguồn: 2014 ESC GUIDELINES ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PE. Eur Heart J August 29-2014 p29 Washinhton 2014 p 756

I IIa IIb III C

I IIa IIb III C

I IIa IIb III A

• Filter TMCD cho những BN có chống chỉ định tuyệt đối thuốc kháng đông: đang chảy máu, giảm TC nặng, cần mổ khẩn (IIa-C)

• Filter TMCD được chỉ định những BN: PE tái phát, đã θ đầy đủ kháng đông (IIa- C)

• Filter TMCD không chỉ định đồng loạt cho BN PE (III-A)

29

D. ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI CÁCH SỬ DỤNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT VÀ KHÁNG ĐÔNG

Tiêu sợi huyết:

• Cửa sổ dùng rộng: 10-14 ngày sau thuyên tắc phổi.

• Lưu ý chống chỉ định: xuất huyết chung 10%, xuất huyết não 1-3%, bn >70 tuổi XHN .

• Alteplase: 100mg truyền TM 2 giờ.

• Streptokinase: 250 000UI IV truyền TM 100000U/1 giờ trong 24 giờ.

Nguồn: Harrison’s Internal Medicine 2012 p 2176-2177

Hurt’s the Heart 2008 p 1665

30

D. ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI CÁCH SỬ DỤNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT VÀ KHÁNG ĐÔNG

Kháng đông: ít nhất 5 ngày, ngừng khi INR = 2-3 (2 mẫu liên tiếp).

• Heparin không phân đoạn (UFH)

Ức chế Thrombin thông qua Antithrombin III

Bolus 60U/kg (max 4000U, IV) 12U/kg/giờ (max 1000U/giờ) TTM.

Giữ aPTT: 1,5-2, hoặc 50-70 giây.

Gây giảm TC (< 100 000/mm3): HIT (Heparin Induced Thrombocytopenia)

Khi bị HIT bivalirudin (ức chế trực tiếp Thrombin)

Chống chỉ định: bệnh gan, xuất huyết não, hemophilia, Osler, loét tiêu hóa, loét niệu sinh dục.

1mg protamin sulfate trung hòa 100U Heparin.

Nguồn: Opie 2013 p 368-370. Hurst’s the Heart 2008 p2152

31


CÁCH SỬ DỤNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT VÀ KHÁNG ĐÔNG

Kháng đông:

Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) Enoxaparin (Lovenox) (FDA chấp nhận)

1mg/kg / 12 giờ tiêm dưới da.

Dùng đơn giản, không cần xét nghiệm chức năng đông máu.

Bệnh nhân > 75 tuổi: 0,75 mg/kg x 2 lần

Suy thận Clcr < 30ml/ph: 1mg/kg/24 giờ.

Nguồn: Braunwald 2012 p 1688 Washington 2014 p 752-753

32

D.ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI CÁCH SỬ DỤNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT VÀ KHÁNG ĐÔNG

Kháng đông:

Fondaparinux (Pentasaccharide) ức chế chọn lọc yếu tố Xa, cấu trúc giống phân tử Heparin. FDA chấp nhận : DVT và PE.

Liều dùng:

5mg TDD 1 lần/ngày cho bn < 50kg

7,5mg TDD 1 lần/ngày cho bn 50-100kg

10mg TDD 1 lần/ngày cho bn>100kg.

Giảm liều trong suy thận.

Nguồn: Washington 2014 p 753

Brauwald 2012 p 1688

33


CÁCH SỬ DỤNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT VÀ KHÁNG ĐÔNG

Kháng đông uống: Warfarin, Sintrom (Acenocoumarol) • Liều khởi đầu: 4mg (người già và nhẹ cân giảm liều: 2

mg/ngày). • Phối hợp với heparin ít nhất 4-5 ngày. • Chỉnh liều Heparin và Warfarin: INR 2-3 (2 mẫu liên tiếp). • Theo dõi sát INR trong tháng đầu điều trị. • Chống chỉ định: hoại tử da, bệnh ác tính, suy gan, xuất

huyết tiêu hóa, xuất huyết não, mới đột quỵ.

Nguồn: Washington 2014 p750

34

D. ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI CÁC THUỐC KHÁNG ĐÔNG MỚI DẠNG UỐNG DÙNG

TRONG THUYÊN TẮC PHỔI


I IIa IIb III B

I IIa IIb III B

RIVAROXABAN: (I-B) • 15 mg x 2 lần/ngày x 3 tuần • Duy trì: 20 mg x 1 lần/ngày

APIXABAN: (I-B) • 10 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày • Duy trì: 20 mg x 1 lần/ngày

35

D. ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI CÁC THUỐC KHÁNG ĐÔNG MỚI DẠNG UỐNG DÙNG

TRONG THUYÊN TẮC PHỔI


I IIa IIb III B

I IIa IIb III A

DABIGATRAN: (I-B) • 150 mg x 2 lần/ngày x 3 tuần • Hoặc 110 mg x 2 lần/ngày (cho BN ≥ 80

tuổi, hoặc đang điều trị Verapamil)

Các thuốc kháng đông dạng uống mới không sử dụng cho bệnh nhân suy thận nặng (III-A): • Rivaroxaban, Dabigatran không sử

dụng khi CrCl < 30 ml/phút • Apixaban không sử dụng khi CrCl <

25ml/phút

Chú ý: Edoxaban ủy ban châu Âu đang xem xét lại


Xử trí khi INR tăng

• INR < 5: tạm ngừng Warfarin.

• INR ≥ 5 và < 9, không triệu chứng Ngừng warfarin

Vitamin K1 uống 1-5 mg.

• INR ≥ 9: vitamin K1 uống 2-10mg.

• Chảy máu do warfarin: Vitamin K 10mg truyền tĩnh mạch chậm

Plasma tươi đông lạnh (FFP)

36 Nguồn: Washington 2014 p 757-758

37


Thời gian dùng kháng đông: • Thuyên tắc phổi (PE) sau phẫu thuật hoặc chấn thương: 3-6

tháng.

• PE do DVT bắp chân: 6 tháng

• DVT đơn độc chi trên hoặc bắp chân sau chấn thương hoặc phẫu thuật: 3 tháng.

• Bn ung thư + DVT LMWH 3-6 tháng hoặc hơn nếu ung thư phát triển.

• Thuyên tắc huyết khối TM (VTE) vô căn tái phát kháng đông không giới hạn.

• VTE lần 3 dùng kháng đông kéo dài.

Nguồn: Braunwald 2012 p 1689

Washington 2014 p 755

38


Ở phụ nữ có thai: • dùng Heparin an toàn bởi:

Thuốc không qua rau thai và cũng

Không qua sữa mẹ

• Heparin TLPT thấp (LMWH) dùng an toàn ở phụ nữ có thai

• Phải theo dõi aPTT, Heparin dùng kéo dài gây loãng xương.

• Fondaparinux không khuyến cáo bởi thiếu dữ liệu.

• Kháng đông mới dạng uống (Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban) chống chỉ định.

• Kháng vitamin K (warfarin) không dùng trong 3 tháng đầu của thai kỳ

Nguồn: 2014 ESC Guidelines on the Diagnosis and treatment of PE p34

39


Thuyên tắc phổi do khí (air embolism): • Cả động mạch và tĩnh mạch (TM > ĐM)

• Nguyên nhân thường do thầy thuốc (TM dưới đòn, catheters dùng trong thẩm phân).

• Lượng khí thường :100-500 ml, mới gây thuyên tắc.

• Khí gây tắc đường ra thất phải hoặc các tiểu động mạch phổi

• Chẩn đoán chủ yếu bằng MSCT (tư thế bệnh nhân ngữa)

• Điều trị:

Để bệnh nhân nằm nghiêng trái

Hút khí qua catheter tĩnh mạch trung tâm

Oxy 100%



40

Bệnh nhân nữ 72 tuổi, thuyên tắc phổi rộng: dọa ngất, SpO2 giảm, tụt huyết áp

Nguồn: Brauwald 2012 p 1692

41

E. TĂNG ÁP PHỔI DO HUYẾT KHỐI-THUYÊN TẮC MÃN (CHRONIC THROMBO EMBOLIC PULMONARY HYPERTENSION= CTEPH)

Nguyên nhân: • Chủ yếu là do huyết khối- thuyên tắc phổi

• Tiền căn huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch (VTE) (80%).

• Bệnh hệ thống, tăng đông (yếu tố VIII tăng)

• Tái cấu trúc mạch máu phổi do viêm, nhiễm.

• Điều trị thay thế hormone giáp, bệnh ác tính.

• Hồng cầu dễ dính “sticky” (red blood cells).

• Tăng tiểu cầu


42

E. TĂNG ÁP PHỔI DO HUYẾT KHỐI-THUYÊN TẮC MÃN (CHRONIC THROMBO EMBOLIC PULMONARY HYPERTENSION= CTEPH)

Chẩn đoán tăng áp phổi do HK-TT mãn


Lâm sàng nghi ngờ (CTEPH)

SA: 3 lá >2,8 m/s, đã điều trị kháng đông > 3 tháng

Xạ hình phổi (V/Q scan)

Âm tính Nghi ngờ Khiếm khuyết tưới máu phổi: 1-2 vùng hoặc rộng

Loại TA- HK- TT mãn(CTEPH)

Không chắc TA- HK -TT mãn(CTEPH)

Nhiều khả năng TA-HK- TT mãn(CTEPH)

DSA, MSCT, MRA

43

E. TĂNG ÁP PHỔI DO HUYẾT KHỐI-THUYÊN TẮC MÃN (CHRONIC THROMBO EMBOLIC PULMONARY HYPERTENSION: CTEPH)

Điều trị:


Chẩn đoán xác định TAP HK-TT mãn Dùng kháng đông suốt đời

Lượng giá phẫu thuật

Có chỉ định phẫu thuật Không có chỉ định phẫu thuật

Bóc nội mạc ĐM phổi Nên xem xét lần 2 bởi 1 trung tâm có kinh nghiệm

Còn triệu chứng của tăng áp phổi

Điều trị nội

Xem xét thay phổi

Điều trị mới: Tạo hình mạch phổi qua bóng (BPA)

BỆNH ÁN

NGUYỄN THỊ THU H., 41 tuổi

482/4 Lê Quang Định P11 BT (01264357535)

NV: 23/12/2008 XV:19/01/2009

LDNV:đau bụng

∆: Viêm dạ dày

Tổng cộng qua 9 Bs, thời gian ∆ > 48 giờ

44

BỆNH ÁN

Bệnh sử:

Trước nhập viện: mệt, đau thượng vị khám ECG, lipid máu, ĐH, SA tim bình thường.

Uống thuốc ngừa thai (+).

Khám LS:

CC: 165cm CN:80 BMI: 29.4 kg/m2

M 102, HA 10/7 8/5 cmHg

Khám thực thể bình thường

Đi toillet ngất, tím, HA tụt 80/50 mmHg, M 120 l/p

45

BỆNH ÁN Cận lâm sàng:

• Chức năng gan, thận, ĐH, HbA1C, lipid máu, ion đồ: bình thường

• TC: 210 000(24/12) 452 000(1/1) 457000(13/1)

• CRP 82,9 mg/l

• BNP 700 1251 pg/ml ()

• D-dimer > 9000 ng/ml (<500)

• cTnI, chức năng giáp: bình thường.

• SA bụng: bình thường

• Soi dạ dày: viêm sung huyết phù nề hang vị- tiền môn vị, clotest (-).

46

BỆNH ÁN

Cận lâm sàng:

- Điện tâm đồ (20%)

• Nhanh xoang (+)

• S1Q3T3 (+)

• T(-) V1 V4 (+)

47

BỆNH ÁN - X quang ngực:

• 31/12: chỉ số T/LN 54%, phổi bình thường

• 12/1: bình thường

- SA tim: thất P lớn (không đo) TP/TT≥1 ?

- -SA mạch máu (26/12/08) Huyết khối gây tắc hoàn toàn tĩnh mạch đùi nông và khoeo chân P

- MSCT 64 cản quang (12g 25/12/08): Thuyên tắc ĐM phổi

Đoạn cuối ĐM phổi P & T

ĐM phổi thùy trên và dưới T

ĐM phổi thùy giữa và dưới P

48

BỆNH ÁN

TÓM TẮT

Bn nữ 41 tuổi

• YTNC: Béo phì, TC > 400 000, dùng thuốc ngừa thai.

• Lâm sàng: Khó thở , tim nhanh, tím, HA PE.

• CLS: ECG (+), SA tim (+), X Q ngực (-), SA mạch máu chi dưới (+)

• D-dimer(+), MSCT (+).

• Điều trị: tiêu sợi huyết+ kháng đông + YTNC

49

KẾT LUẬN 1. Trong thực hành lâm sàng phải nghĩ đến TTP không bỏ sót.

2. Trước BN thuộc nhóm nguy cơ: đột ngột khó thở, SpO2 giảm, mạch nhanh, tụt HA, không giải thích được nguyên nhân TTP. XN:D-Dimer, ECG, Siêu âm, MSCT là những XN cần thiết (hầu hết đã được trang bị tại các bv).

3. Điều trị thuyên tăc phôi(TTP):

• TTP câp có shock:Tái thông (thuôc hoăc can thiêp),kháng đông.

• TTP ko shock:kháng đông.

• Filter TMC dưới:cho bn CCĐ thuôc kháng đông,PE tái phát

• Dự phòng và điều chỉnh các YTNC

• Lưu ý:tăng áp phổi do huyết khối-thuyên tắc mãn cần tầm soát và có chiến lược điều trị thích hợp.

4. Bệnh HKTM sâu và TTP có thể gặp nhiêu khoa: nội – ngoại- sản- lão khoa.

50

CHÚC CÁC ĐỒNG NGHIỆP QUAN TÂM VÀ CHẨN ĐOÁN ĐC NHIỀU BN TTP.

THUYÊN TẮC PHỔI - vnha.org.vnvnha.org.vn/upload/hoinghi/hn2015/c020-pgs. hoang quoc hoa.pdf ·...

Documents

Transcript of THUYÊN TẮC PHỔI - vnha.org.vnvnha.org.vn/upload/hoinghi/hn2015/c020-pgs. hoang quoc hoa.pdf ·...