認識三高疾病系列 – 高血脂高血壓高血脂高血糖

05 膽固醇異常

膽固醇異常

什麼是高血脂症？ 膽固醇異常會怎麼樣？

膽固醇從哪裡來？

什麼是動脈粥樣硬化？低密度脂蛋白

LDL 與動脈硬化的關係

什麼是高血脂症？

大多數台灣民眾對膽固醇的認知及態度，的確是不關心或是一知半解。 膽固醇 ?

根據國際血脂資訊局(International Lipid Information Bureau, ILIB)對亞洲各國的調查指出：

台灣民眾對於心血管疾病和血脂異常的相關知識嚴重不足，其中對膽固醇的認知竟居亞洲之末，僅高於印度，2/3 的受訪者不知道自己的血脂肪 ( 膽固醇 ) 多少，只有 16 ％民眾知道如何維持標準膽固醇數值。

「就疾病所導致的嚴重性而言，高血脂症對家庭及社會所造成的傷害更甚於癌症，但它卻是一種可以預防、治療的疾病，」

李源德國際血脂資訊局台灣分會會長，曾任台大醫院院長，現為台大醫學院名譽教授

健檢報告膽固醇異常十分常見。

什麼是血脂，是從哪裡來？

血脂是指血液中的脂肪，俗稱血油，主要包含了膽固醇與三酸甘油酯。

膽固醇及三酸甘油酯和造成心血管疾病有很大關係，因此被許多人視為健康的殺手。

健康檢查中的血脂檢驗報告有以下幾種數值： TC 是指總膽固醇，包含 LDL-C ，及 HDL-C 等。LDL-C 是低密度脂蛋白膽固醇，俗稱壞膽固醇， 與動脈硬化、心血管疾病息息相關。 HDL-C 是高密度脂蛋白膽固醇，俗稱好膽固醇，能將血液中過多的膽固醇送到肝臟清除，預防堆積。

TG 是三酸甘油酯，過多會使壞膽固醇上升，好膽固醇下降。

血脂標準值應該是多少？

單位 (mg/dl) 無心血管疾病患者 心血管疾病及糖尿病患者總膽固醇 (TC) <200 <160

三酸甘油酯 (TG) <200 <150

低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C) <130 ≤ 100

高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C) >40 >40

只要有任何數值不在標準值內，都是高血脂。

若能控制高密度脂蛋白膽固醇在 60mg/dl 以上，低密度酯蛋白膽固醇在 70mg/dl 以下，更有助於降低心血管疾病風險。

三酸甘油脂 (Triglyceride ， TG) ：又稱為中性脂肪

只有三酸甘油脂過高，沒有其他膽固醇數值異常，也沒有像抽菸、糖尿病、停經等其他危險因子時，並不會增加心血管疾病的罹患率。

不過在臨床上，三酸甘油脂過高，常伴隨高密度膽固醇過低問題。

總膽固醇 (Total Cholesterol ， TC) ：

總膽固醇的來源，2/3 是由人體內的肝臟自行合成，其餘是從食物中獲取。

膽固醇數值會因為性別、年齡及飲食和生活型態而有所差異，男性會在 40 ～ 50 歲時達到最高，女性則於停經後因雌激素減少的關係，使得總膽固醇增加，在 60 歲時達到最高，以後漸漸降低。

低密度脂蛋白膽固醇(Low-density lipoprotein cholesterol ， LDL)

LDL 被稱為「壞」的膽固醇，所以愈低愈好。因為體內膽固醇主要靠 LDL 來運送，若過多就會造成血管硬化、阻塞。

高密度脂蛋白膽固醇(High-density lipoprotein cholesterol ， HDL)

HDL 被稱為「好」的膽固醇，所以愈高愈好。因為 HDL 可以將粘在血管壁上多餘的 LDL運送回肝臟代謝後排除，可以保護血管，所以當 HDL 不足時， LDL 就會肆虐。

總膽固醇和高密度膽固醇比值(TC/HDL ratio) 應小於 5

將總膽固醇除以高密度脂蛋白所得到的數值即為二者的比值，可以反應出罹患心血管疾病的風險，如果比值超過 5則屬於高危險群。 美國佛萊明罕心血管研究中心

(Framingham Cardiovascular Institute ， FCI)建議，維持 TC/HDL比值小於 4 最為理想。

在過去，血中總膽固醇若超過 240mg/dl ，即可視為高血脂症。

現今醫界已更進一步地將HDL 與 LDL 數值，做為診斷依據。

一般而言，沒有心血管疾病病史的人，若總膽固醇 (TC)超過 240mg/dl ，低密度脂蛋白 (LDL) 高過 160mg/dl ，高密度脂蛋白 (HDL)小於 35mg/dl ，即為高血脂症 。

血脂異常的分類及定義：中華民國血脂異常分類之建議：

分類 血脂濃度 mg/dl高膽固醇血症 總膽固醇 (TC) 　≥ 200

混和型高血脂症 總膽固醇 (TC)　≥ 200且　三酸甘油酯（ TG）≥ 200

高三酸甘油酯血症 三酸甘油酯（ TG）≥ 200且　合併 TC/HDL-C≥5 或高密度脂蛋白膽固醇 <40

(mg/dl 指每 100 ㏄血液所含的毫克量 )

高膽固醇血症、高血脂症、高脂血症是不是同一個病？

高血脂症、高脂血症，指的是 Hyperlipidemia ，國內沒有統一的譯名，不過，國際血脂資訊局台灣分局的用法是「高血脂症」。 指的是血液中含有過多的脂肪，包括膽固醇及三酸甘油脂，主要是由於體質異常，加上攝取脂肪太多、並且含大量飽和脂肪酸或高膽固醇食物，以及身體產生過量的膽固醇或三酸甘油脂所致。

高膽固醇血症 (Hypercholesterolemia) ，則專指高血脂症中的血中膽固醇過高 。 血脂異常 (dyslipidemia) ( 包含血中三酸甘油脂偏高、高密度脂蛋白膽固醇偏低等脂質代謝異常 ) 。

當血液中之總膽固醇過高、三酸甘油脂過高，高密度脂蛋白膽固醇濃度偏低以及低密度脂蛋白膽固醇濃度偏高等，任一異常或合併多種異常情形均可稱為高血脂症或血脂異常。

高血脂不痛不癢，為什麼要重視？

高血脂是造成心血管疾病、動脈硬化的主因之一，不得不重視。血脂高時，膽固醇容易堆積在血管壁形成斑塊，讓血管變厚變硬缺乏彈性，血管阻塞之後，可能引發心臟病及腦中風。

高血脂也與高血壓、糖尿病等息息相關。

在國人十大死因中：

心臟病、腦血管疾病、高血壓、糖尿病的累計死亡人數遠超於癌症。

所以，積極改善高血脂情形，對降低心臟病、中風風險幫助很大 。

幾歲以後，得開始注意血脂值？

一般來說，血脂值在男性 45 歲以後會開始明顯上升； 女性在步入更年期停經後，就需要特別注意。

為了早期發現， 20 歲以上的成年人每 5 年至少應做一次血脂檢查。 如果自身是高危險群，如有心血管疾病病史、家族史、抽菸、高血壓、糖尿病、肥胖…等， 每隔 1~2 年就應該檢測一次。

但是，總膽固醇太高，真的代表有問題嗎？

總膽固醇跟得心臟病、腦中風沒有直接相關。

此外，大部分體內的膽固醇並非吃進來，而是由人體自行合成。所以不一定要避免吃高膽固醇食物。

膽固醇為什麼會太高？

高膽固醇之因素有：口服避孕藥、懷孕、巨球性貧血、腎衰竭、吃 /打類固醇藥物、甲狀腺低下、新生兒症候群、紫斑症等。

飲食會影響膽固醇，但並非由吃太多肉所引起，而是吃了太多油炸物或氧化食物，如此極易升高壞膽固醇。

膽固醇異常的原因？

膽固醇異常的原因：遺傳父母一個人帶有基因發病率是平常人的 2至 3倍，而且幾乎 60 歲以前就發病。

膽固醇異常的原因：飲食習慣偏差常攝取高熱量和長期抽菸的人，膽固醇容易過高。

膽固醇異常的原因：運動量不足現代人因為生活忙碌，運動的機會非常少，導致攝取量高於消耗量，才會增加膽固醇的數值。

膽固醇異常的原因：情緒異常生活非常緊湊、情緒不安定，使內分泌失調，人體內的膽固醇就異常了。

膽固醇異常的原因：疾病與藥物有些藥物不要攝取太多，因為可能影響到代謝，容易引發一些疾病，例如糖尿病、高膽固醇症、腎臟病等等。

膽固醇異常會怎麼樣？

膽固醇異常 ( 過高或過低 ) 會怎樣？

膽固醇過高或過低都會造成健康風險。

總膽固醇最佳值是在 130mg/dL~200mg/dL 之間，此時擁有最低的健康風險。

總膽固醇低於 130mg/dL ：

需要檢查是否有重病或營養不良、也會增加出血性中風、憂鬱等疾病風險。

總膽固醇超過 240mg/dL 也不健康。

高血脂跟高血壓、糖尿病有什麼關係？

高血脂、高血壓、糖尿病是現代人俗稱的三高疾病，三者之間息息相關。三高患者也經常是代謝症候群患者，包含血脂、血壓、血糖…等多種代謝失調的情況，稱為「新陳代謝症候群」，常出現於腰圍「中廣型」的肥胖者。

代謝症候群患者罹患各式疾病的機會都較一般人高，罹患糖尿病機率是一般人的四倍，罹患心臟病等心血管疾病的風險也較一般人增加三成。。

膽固醇過高有徵狀嗎？

膽固醇過高通常無明顯徵狀，許多人的血膽固醇過高數年，但都不自知，因為通常無法感覺到血管正逐漸的堵塞之中。

因此，平時的自我觀測便格外的重要。

提出幾個自我檢測的方式，若下列症狀中有超過三項以上為肯定，那麼便應立即接受醫院的檢測與治療。

1.脖子常感到僵硬。

2. 家中有高脂症、高血壓、動脈硬化或心臟血管疾病的病史。

3.身體過胖，且肌肉鬆鬆垮垮、一點也不結實。

4.精神狀態常處於高壓力、緊張、不穩定的情況下。

5.討厭運動，連走幾步路都覺得折騰。

6. 飲食從不節制，又愛吃大魚、大肉、非常油膩。

定期檢查：若年齡大於 20 歲，建議每 5 年檢查一次膽固醇；若為 45 歲以上的男性或 50 歲以上的女性，建議每年檢查。

總膽固醇高，重點是要看高密度膽固醇 (HDL ，好膽固醇 ) 跟低密度膽固醇 (LDL ，壞膽固醇 ) 的比例，好膽固醇多就不必擔心：

TC/HDL

<3 非常安全

3 - 5 過渡期

>5 心臟病、腦中風之風險增加

確認總膽固醇跟高密度膽固醇比例，只要控制在 3 以下，就不會有心肌梗塞、腦中風的風險。

膽固醇過低會怎樣？

膽固醇若過低，身體容易疲累、抵抗力變差，甚至產生憂鬱情緒！

膽固醇太低，感冒不會好，會身體很冷、整個人沒精神，產生一系列問題。

膽固醇太低通常是因為飲食中脂肪太少。此外，膽固醇由肝臟製造，若肝有疾病、發炎、肝硬化，膽固醇的製造就會不足。

其他會降低膽固醇之疾病還有：甲狀腺亢進、憂鬱症、癌症；巨球性貧血會使膽固醇偏高，其他型貧血則使膽固醇偏低。

不然就是癌症等重病造成的。

英國研究人員的報告表示：中老年女性死亡的一個重要危險因素就是膽固醇過低，尤其是低於每毫升血中五毫摩爾時危險最大。

不過多數健康人不用擔心飲食會造成此風險，只有純素者會因飲食而造成膽固醇過低的風險。

飲食中只要有少量雞蛋、牛奶、魚肉或其他動物性食品，大多不會造成膽固醇過低。

要避免膽固醇過高，注意食物膽固醇含量幾乎無效。這是因為身體合成的膽固醇遠大於食物攝取的膽固醇。

近年來的研究更加支持外源性膽固醇對人體膽固醇影響較小這一結論。

一個 68公斤 (150磅 ) 的男性，每天自己約合成 1克膽固醇，飲食攝取約 0.2~0.3克。 人體中的膽固醇，絕大部份不是來自飲食當中的膽固醇，而是來自飲食中的脂肪。

飲食中的膽固醇不易被身體吸收；就算被吸收，也會使自行合成的膽固醇變少。

從 1977 年以來該指南中的六項核心要點之一就是控制每日膽固醇攝入量少於 300毫克。而此次膳食指南咨詢委員會 (DGAC)則認為食物攝入膽固醇將不再值得顧慮。

基於此， 2015 年版的《美國居民膳食指南》將去除膽固醇攝入量限制的標準建議 。

而飽和脂肪、反式脂肪及自由基會刺激身體合成膽固醇。最新研究顯示紅肉的瘦肉部分也會增加膽固醇合成。

膽固醇從哪裡來？

膽固醇的來源有二，包括肝臟的製造以及食物攝取。

胰脂酶 (Pancreatic lipase)又名胰脂肪酶，是由胰腺分泌的脂肪酶。

胰腺

胰脂酶能够催化脂肪水解为甘油和脂肪酸。

三酸甘油酯 甘油一酯 脂肪酸

吃下肚的脂質進入小腸後，膽汁中的膽汁酸將三酸甘油酯乳化成為極小的微滴。

然後胰脂酶將三酸甘油酯水解為甘油一酯和脂肪酸，由肝臟合成成為膽固醇。

膽固醇通常能在肝臟與細胞來去，並在必須時經由肝臟轉換成脂蛋白供人體使用。

膽固醇及三酸甘油脂這些脂肪無法溶解於水，它們在血液中須與特殊蛋白結合成脂蛋白，才能融於血漿中，隨著血液循環到身體各組織。

什麼是動脈粥樣硬化？

動脈粥狀硬化 (Atherosclerosis)

是由於脂肪、血栓、結締組織和碳酸鈣在血管( 主要是動脈 )沉積所造成的一種對人體有害的狀態。

動脈硬化的特徵：動脈的慢性退化及動脈壁的逐漸變化。

由於結締組織的增長、細胞內外膽固醇、脂肪酸以及碳酸鈣的沉積、膠原蛋白和蛋白聚糖的聚集動脈壁變硬變厚，動脈變細，整個動脈失去彈性。

動脈粥樣硬化的致病因素是什麼？

通過眾多病史學和臨床研究可以總結出一定的、有利於動脈硬化形成的因素。

正常動脈

動脈粥樣硬化

變化過程

高血脂症公認的危險因素，主要是血漿總膽固醇和甘油三酯的增高，其中尤其膽固醇起關鍵作用；

高血壓高血壓病人易發生，並且早而嚴重，好發於血管分叉、彎曲處；

糖尿病糖尿病、甲狀腺功能減退、腎病綜合症等使低密度脂蛋白 (LDL) 升高有關；

吸煙吸菸可破壞血管壁，誘導血管的平滑肌細胞

(smooth muscle cell, SMC ) 增生；

遺傳因素冠心病具有家族聚集現象，約 200 種基因可能對脂質的攝取、代謝、排泄產生影響。

其他因素動脈硬化的可能因素包括：肥胖症、性別 ( 男性 ) 、高齡、病毒感染、飲食結構

( 如高熱量和高脂肪的食物；如肉類或油炸食物 ) 。

當膽固醇凝結在血管壁上將阻礙血流，嚴重時形成血栓，可能併發心血管疾病，如高血壓、中風。

低密度脂蛋白(low-density lipoprotein, LDL)

人類的 LDL 含有血漿中大部分的膽固醇，約占血漿中總膽固醇的 65 ％。

LDL 也是血液中最主要的膽固醇運送系統，提供周邊組織與器官膽固醇之餘，仍有過半的 LDL-C 會被運送回肝臟代謝。

LDL 脂蛋白是由蛋白質和脂肪兩個部份所組成：

蛋白質的部分只有 1個 ApoB-100 蛋白 (佔 23%) ，它是一種載脂蛋白，脂肪部分主要是膽固醇。

脂肪的部份則包含有：膽固醇 (佔 8%) 、膽固醇脂 (佔 37%) 、磷脂質 (佔 20%) 、三酸甘油脂 (佔 10%) 。

LDL 主要功能是將膽固醇由肝臟帶到周邊組織。膽固醇是細胞所必須的成分，也提供給腺體細胞製造類固醇等各種激素之需。

LDL 的 2 種代謝途徑

2. 清除者受體代謝

1. 低密度脂蛋白受體來代謝

LDL 的 2 種代謝途徑

1. 低密度脂蛋白受體來代謝

2. 清除者受體代謝

 Low-Density Lipoprotein (LDL) Receptor 

LDL 主要以低密度脂蛋白受體來代謝。

低密度脂蛋白受體(Low-Density Lipoprotein Receptor) ，又稱 LDL 受體 (LDLR) ，為一種膜鑲嵌式蛋白質，全長有 839個胺基酸 (扣掉 21胺基酸長的訊息肽 ) 。

LDL 受體調控 LDL 的內吞作用 (Endocytosis) 。

內吞作用 (Endocytosis)又可稱作內噬作用或胞吞作用，endo- 在胞內之意 ,-cytosis-吞食之意，顧名思義大抵可解釋為吞入胞內。

內吞作用區別於小分子物質( 如水、無機鹽、胺基酸等 )進入細胞的方式 ( 自由擴散或主動運輸 ) 。

內吞作用是大分子物質( 如糖類、脂質、蛋白質等 )或其他細胞 ( 如細菌 )進入細胞內部的方式。

胞吞作用是一種物質不需穿越細胞膜而進入細胞內的運輸過程。

因為大部分的重要物質為大分子且具有極性，無法任意穿過親水性的細胞質或是細胞膜運輸進入細胞內。

藉由細胞膜的內凹以及細胞膜的融合使膜內產小囊泡，不同的產生囊泡運輸機制決定其為何種類型內噬作用。

胞噬作用 胞飲作用受器媒介的胞吞作用

先以細胞膜凹陷的方式形成一個「小泡」，把要進入細胞內部的物質包裹起來。

之後小泡脫離細胞膜進入細胞內部，而細胞膜則重新組合以免出現破損，此時小泡會一直包裹物質直到不再被需要為止。

進入後的物質會參與細胞內的一系列生命活動。

LDL 受體專門辨認 LDL顆粒上的 B100 脂蛋白。

LDL 受體也可辨認乳糜微粒殘體及中間密度脂蛋白 (IDL ，極低密度脂蛋白的殘體 )上的 Apo E 。

LDL 脂蛋白受體 (receptor) 會專門辨認LDL 脂蛋白上的 Apo B-100 蛋白並與之結合。

LDL 脂蛋白即被其受體所主導的胞噬作用(endocytosis) 所內部化 (internalized)並形成核內體 (endosome) 的小泡。

接著核內體與溶小體 (lysosome) 相互融合。

溶小體內的水解便將 LDL 脂蛋白加以分解。

LDL 的 2 種代謝途徑

1.LDL 脂蛋白受體來代謝

2. 清除者受體代謝

人體大約有 70%至 80% 的 LDL 脂蛋白是經由 LDL 脂蛋白受體來代謝。

其餘的部份則另由一非專一性的受體，即所謂的清除者受體 (scavenger receptor) 來負責清除。

清除者受體結構模式圖

清除者受體 (Scavenger receptors) 是一組受體，可以識別經由氧化或乙醯化 (Acetylation) 而修飾過的低密度脂蛋白 (LDL) 。

清除者受體 (scavenger receptor) 是吞噬細胞表面的一組異質性分子，至少以 6 中不同的分子形式存在。

可識別乙醯化低密度脂蛋白及格蘭氏陰性菌 LPS ，格蘭氏陽性菌的磷壁酸等陰離子聚合體，也可識別由細胞膜內側翻轉到膜外的磷脂醯絲氨酸。

它們參與對病原體的識別和清除，同時也對喪失唾液酸的成舊紅細胞和某些凋亡細胞的清除。

這種命名是基於清除的功能：它們能體廣泛地識別並結合具有負電荷的大分子，如修飾 LDL 。

這條經由清除者受體的代謝路徑是專門清除一些受到化學作用而改變的脂蛋白或者是與其他分子結合的脂蛋白，如葡萄糖化的脂蛋白、氧化的脂蛋白。

因為這些被改變之後的脂蛋白只能夠與清除者受體結合而不能與正常的 LDL 脂蛋白受體結合。

此外，當人體內 LDL 脂蛋白的濃度過高時，一部份的 LDL 脂蛋白也可以經由清除者受體的代謝路徑被清除掉。

特別是當病人體內缺乏 LDL 脂蛋白受體時，其體內的 LDL 脂蛋白則幾乎由清除者細胞來負責執行。最主要的就是巨噬細胞 (macrophages) 。

巨噬細胞 (macrophages ，縮寫為 mø)是一種位於組織內的白血球。

巨噬細胞源自單核細胞，而單核細胞又來源於骨髓中的前體細胞。

巨噬細胞和單核細胞皆為吞噬細胞，在脊椎動物體內參與非特異性防衛 (先天性免疫 ) 和特異性防衛 (細胞免疫 ) 。

以固定細胞或游離細胞的形式對細胞殘片及病原體進行噬菌作用 (即吞噬以及消化 ) ，並激活淋巴球或其他免疫細胞，令其對病原體作出反應。

巨噬細胞的主要功能：

巨噬細胞攝取病原體之步驟：

部分： 1. 病原體 2. 吞噬體 3. 溶酶體 4. 廢料 5.  細胞質 6.  細胞膜

a.透過吞噬作用攝取病原體，形成一吞噬體。

巨噬細胞攝取病原體之步驟：

部分： 1. 病原體 2. 吞噬體 3. 溶酶體 4. 廢料 5.  細胞質 6.  細胞膜

b. 溶酶體融入吞噬體並形成吞解體； 病原體被酶所分解。

巨噬細胞攝取病原體之步驟：

部分： 1. 病原體 2. 吞噬體 3. 溶酶體 4. 廢料 5.  細胞質 6.  細胞膜

C.廢料被排出或同化 (後者則未被繪成圖象 ) 。

低密度脂蛋白與動脈硬化的關係

高濃度的 LDL 一向被醫學界公認為是動脈血管硬化最重要的危險因子。

而過去十多年來世界各國的研究更指出，被氧化的 LDL 就是導致動脈血管硬化的重要元兇。

人類的動脈血管壁在正常的情況下對於 LDL 的通透性 (permeability) 是很低的。

但是當動脈血管壁因受傷或是其他因素而使得其通透性增加時：LDL便能夠輕易地經由動脈血管壁的內皮細胞層滲入到動脈血管壁的內層組織 (arterial intima) 之中。

當 LDL滲入到動脈血管壁的內層組織之後，LDL便與位在該層內之結締組織中的一些組成蛋白，諸如：膠原 (collagen) 、彈性蛋白 (elastin) 以及葡萄糖胺聚醣 (glycosaminoglycan)發生交互作用，而造成 LDL滯留在血管壁內層的結締組織中。

此時 LDL 會受到一些酵素的作用而造成其化學構造上的改變；其中最重要的變化就是 LDL 的氧化反應。

根據目前體外試驗 (in vitro) 的研究結果指出， LDL 的氧化可以經由下列幾種方式來達成：  1) 由超氧陰離子 O2 (superoxide)‧ 與過渡元素金屬離子如 Fe+2 或 Cu+2 來共同促成 LDL 的氧化；

 2) 由含硫氫基之化合物 (thiols) 與過渡元素金屬離子如 Fe+2 或 Cu+2 來共同促成 LDL 脂蛋白的氧化；   3) 經由脂酸氧化杄 (lipoxygenase) 的作用來促成 LDL 的氧化；

  4) 經由骨髓過氧化物生成 (myeloperoxidase) 的作用來促成 LDL 脂蛋白的氧化。

當 LDL 脂蛋白的脂質發生過氧化反應時，其中最主要的兩種氧化物為：膽固醇酯過氧化物

CEOOH(cholesteryl ester peroxides)

卵磷脂過氧化物PCOOH(phosphatidyl cholin peroxides)

其中卵磷脂過氧化物可以很容易地被谷胱甘肽過氧化物酶 (Glutathione peroxidase ，簡稱為 GSH-Px 或 GPx) 所還原。

谷胱甘肽過氧化物酶是對具有過氧化物酶活性( 主要生物作用是使生物體免受氧化傷害 )的酶家族的通用名。

這些酶都是金屬酶，每分子含有 4個硒原子，輔酶為 NADPH 。

谷胱甘肽過氧化物酶在生物體中起到脫毒作用。 主要生物功能是將脂類過氧化物還原為相應的醇，並將游離的過氧化氫還原為水，同時催化谷胱甘肽轉變為氧化型。

牛谷胱甘肽過氧化物酶 1的晶體結構。

有些膽固醇酯的不飽和脂肪酸則會因過氧化物反應而自行分解成帶有醛基之化合物。 這些醛基化合物又可以和磷脂質以及 Apo B-100 蛋白彼此結合而形成加成衍生物 (adducts) 。

例如有些被過氧化的不飽和脂肪酸能夠分解並釋放出丙二醛 (malondialdehyde) 和四 -氫氧基 -二 -壬烯醛(4-hydroxy-2-nonenal ， 4-HNE) 。

這兩種醛基化合物又專門會與 LDL 之 Apo B-100 蛋白上的離胺酸 (lysine) 相互共價結合形成加成衍生物。

或許可能是這些加成衍生物改變了 Apo B-100 蛋白原有的形狀，而使得巨噬細胞表面上的清除者受體能夠辨識出這些 Apo B-100 蛋白，並且令巨噬細胞將這些氧化的 LDL 脂蛋白加以吞噬。

脂蛋白進入血管內層，經氧化而變性，引起發炎反應。

血管的內膜細胞會誘導單核細胞自血管管腔穿透內皮細胞層進入血管內層，增生並分化成為巨噬細胞。

氧化 LDL 被視為外來抗原，會與巨噬細胞之scavenger receptor-A( 清除者受體 A)結合。

巨噬細胞會吞噬血管壁之間的脂肪並使它們堆積於細胞內，脂肪使細胞成為泡沫細胞。

受傷血管壁上附著之巨噬細胞吞噬氧化 LDL ，成為泡沫細胞 (foam cell) 。

泡沫細胞刺激平滑肌細胞增生並生成膠原蛋白，形成纖維化病變。

斑塊發炎反應持續增強，巨噬細胞會分泌蛋白分解酶，軟化纖維帽 (fibrous cap) 。

抓力不夠的斑塊被血液一衝就脫落，流到管徑較小的血管就卡住，這就是血栓塞。

血栓 (Thrombus) 是在血管中形成的血塊，於循環系統中會妨礙或阻斷血流。

當血管受損，血液中的血小板和纖維蛋白會聚集而形成血塊修補之，以避免失血或因血流衝擊造成血管進一步傷害。但若血塊脫落，就很可能成為血栓。

血管腔縮小，血管壁彈性少，稱動脈粥狀硬化 (atherosclerosis) 。

除主動脈外，經常累積於心臟的冠狀動脈和腦、腎動脈。會引起動脈粥樣斑塊破裂、血栓形成，管腔狹窄至閉塞，使有關器官的血液供應發生障礙。

由於動脈硬化過程非常複雜：參加的細胞和組織 ( 上皮細胞、平滑肌、單核細胞、巨噬細胞、血小板 ) 、分子 ( 脂蛋白、生長激素、膽固醇、脂肪、膠原蛋白和細胞因子等 ) 多樣，其中關係錯綜，因此至今為止在醫學上沒有良好的可以預言動脈硬化的模型和技術。

但高脂血症是動脈硬化形成公認的危險因素，主要是血漿總膽固醇和甘油三酯的增高，其中尤其膽固醇起關鍵作用。

進一步說明高濃度 LDL 與動脈硬化之間的關係。

高濃度 LDL 被認為是動脈硬化最重要的危險因子。在醫學上，低密度膽固醇 (LDL-C) 主要應用於和其他的脂蛋白共同推斷冠心病的危險機率，

LDL-C 是評估冠心病的「關鍵指標」。

LDL 是人體重要的脂蛋白，可運送膽固醇到全身供細胞利用。但血中 LDL 的濃度過高，容易在血管壁造成堆積，與纖維蛋白原、血小板、巨噬細胞等作用，形成血管粥狀硬化，阻塞血管。

LDL膽固醇在正常情況下是不容易進入血管壁內。

但若因高血糖或高壓血衝擊而造成血管壁內皮細胞的損傷，

那麼路過的 LDL與血小板就可以輕易地穿過受損的內皮細胞，進入內皮細胞下的空間。

本來進入內皮細胞下空間的 LDL膽固醇是無害的，但是如果碰到自由基的攻擊，

LDL膽固醇就很容易形成不穩定的脂酸過氧化自由基，形成 oxidized LDL 。

oxidized LDL 會和其他因子刺激管壁內皮細胞形成黏著分子 (adhesion molecules) ，吸引血液中的單核球 (Monocyte) 。

單核球進入管壁後，變成巨噬細胞 (Macrophage) 。

有清道夫角色的巨噬細胞就會跑來清除這種過氧化脂質。

這些巨噬細胞在吞噬太多過氧化脂質後自己也會吃飽撐脹變成泡沫狀的細胞。

最後泡沫細胞會陣亡破裂，其殘骸也會流出粥狀的氧化 LDL , 導致黏在血管壁變成一片粥狀的垢 (凝固體 ) , 使得血管內變得狹窄 , 引起動脈硬化。

這種垢會刺激血管內壁的平滑肌細胞增生與纖維化，如此一來血管內壁就變得更厚、更缺乏彈性，內徑也會變得更窄。

這種情形若是發生在動脈，就是所謂的動脈粥狀硬化。

血管內徑變窄後，當然血液流通量就會銳減， 最後導致靠該血管提供血液營養的組織產生壞死現象。

粥狀動脈硬化時程

在 initial lesion 時期，還不算病變，只是血管的內皮細胞因為外力 ( 血壓、病菌… ) 而有磨破，巨噬細胞 (macrophage)進入內皮細胞。

第 1期：泡沫細胞 (Foam Cells)

第 2期：脂肪條紋 (Fatty Streak)

Fatty Streak( 脂肪紋 ) 是指說在內皮細胞磨破以後，LDL進入內皮細胞，氧化後被巨噬細胞吃掉，堆積後造成原本光滑的血管壁，變得有紋路，更容易導致流過的脂肪堆積於此。

第 3期：中度病灶 (Intermediate lesion)

在 Intermediate lesion 時期，指的是巨噬細胞吃掉氧化的 LDL後，形成泡沫細胞，並且愈堆愈多，像是鍋垢一樣卡在內皮細胞上。

第 4期：動脈粥狀硬化 (Atheroma)

Atheroma( 動脈粥狀硬化 ):吃太多氧化態 LDL 的巨噬細胞死後，裡面的脂質跑了出來，形成一個個以巨噬細胞為中心脂質堆積。

第 5期：纖維斑塊 (Fibrous Plaque)

Fibroatheroma(纖維化 ):內皮細胞磨破的地方會造成發炎反應，血小板為修補傷口而在表面形成了斑塊 (Fibrous Plaque) ，平滑肌會增生，斑塊會持續擴大。

第 6期：複雜性病灶 (Complicated Lesion)

Complicated Lesion:斑塊的發炎反應持續增強，巨噬細胞會分泌蛋白分解酶，軟化纖維帽(fibrous cap) ，抓力不夠的斑塊被血液一衝就脫落，流到管徑較小的血管就卡住，這就是血栓塞。

膽固醇在體內的轉化是如何？

膽固醇在體內不被徹底氧化分解為 CO2 和 H2O ，而經氧化和還原轉變為其它含環戊烷多氫菲母核的化合物。其中大部分進一步參與體內代謝，或排出體外。

膽固醇

　膽固醇在體內可作為細胞膜的重要成分。

它還可以轉變為多種具有重要生理作用的物質： 在腎上腺皮質可以轉變成腎上腺皮質激素；

在性腺可以轉變為性激素，如雄激素、雌激素和孕激素 (progestogen)； 在皮膚，膽固醇可被氧化為 7-脫氫膽固醇，后者經常紫外線照射轉變為維生素 D3；

在肝臟，膽固醇可氧化成膽汁酸，促進脂類的消化吸收。

膽固醇在肝臟氧化生成的膽汁酸，隨膽汁排出，每日排出量約占膽固醇合成量的 40% 。

在小腸下段，大部分膽汁酸又通過肝循環重吸收入肝構成膽汁的肝腸循環 (Enterohepatic circulation)；小部分膽汁酸經腸道細菌作用后排出體外。

藥物如消膽胺可與膽汁酸結合，阻斷膽汁酸的腸肝循環，增加膽汁酸的排泄，間接促進肝內膽固醇向膽汁酸的轉變。

消膽胺 (Cholestyramine) ，是一種藥物名稱，別名為考來烯胺，消膽胺酯，降脂 1號樹脂，該藥是降膽固醇作用較強的藥物。

肝臟也能將膽固醇直接排入腸內，或者通過腸粘膜脫落而排入腸腔；膽固醇還可被腸道細菌還原為糞固醇后排出體外。

糞固醇 (Coprostanol)

Back-ups