Thoraxverletzung · 2019-10-31 · Unfallmechanismem bei stumpfem Thoraxtrauma Energie Kinetik...
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ThoraxverletzungK.Krafka, G.Gritsch-Olipp
Klinikum Klagenfurt am Wörthersee
Abteilung für Kinder-und Jugendchirurgie
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Die häufigste Ursache einer Thorax-Verletzung ist ein Verkehrsunfall
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ABCDE : Treat first,what kills first!PGCS
Atemwege frei? Spannungs-PNO? Hämothorax ? Herztamponade? Verletzung der großen Gefäße?Flail chest,paradoxe Atmung?:
100% Sauerstoff,Analgesie,Monitoring,Puls-Oxy
Intubation, Needle-Pigtail-Tube-Drainage, Perikardiocentesis
Substitution der Flüssigkeiten, Schocktherapie, Transport
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Thoraxtrauma
18
58
4038
isoliert Kopf Extr. Abdomen0
10
20
30
40
50
60
70
n = 104
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Thoraxverletzungen im Kindes-Jugendalter :
Stumpfes Trauma:
Kontusion: 48% Pneumo-Hämothorax 38% Rippenfrakturen 35% (CAVE !Kindermisshandlung)
Penetrierendes Trauma:
Pneumo-Hämothorax 64%Kontusion 14% Laceration 10% Gefäßverlertzung 10%
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Unfallmechanismem bei stumpfem Thoraxtrauma
Energie Kinetik Verletzung
Von vorn, schräg Kompression Thorax,Rippen,Sternum, Fraktur Sternum, Rippen,intraabdomineller Druck erhöht Cont.Cordis,Gefäße,PNO, Zwerchfell
Seitlich Kompression des Thorax,Rippenfraktur, Rippenfrakturen, LungenkontusionAorta-Verletzung PNO, Zwerchfell,Milz-,Leberläsion
Von unten Stauchung der WS, Dezeleration der WK Frakturen, Zwerchfellrupturintrathorakalen Organe, Intraabd.Druck erhöht Abrisse der Gefäße.
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Minor Trauma: Isoliertes Thoraxtrauma, GCS 15, Blutdruck normal, klinisch keine thorakale Verletzungszeichen
prim. keine bildgebende Diagnostik notwendig
Major Trauma: unstabiler Patient, high force Trauma:
Crush CT ? RöntgenUltraschallCT
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Anders als beim Erwachsenen…………
Kindlicher Thorax ist weiniger geschützt durch Weichteilgewebe, Fett.
Die Gewalt wirkt bei kleinerer Fläche stärker auf die innere Organe
Blutvolumen 7-8% des Körpergewichts: auch kleinerer Blutverlust
kann zum hypovolämischen hämorrhagischen Schock führen
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National pediatric trauma register:
85% stumpfes Trauma
15% penetrierendes Trauma
15% Mortalität
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Lebensbedrohliche Verletzungen:
Obstruktion der Atemwege
Lungenkontusion mit ARDS
Offener PNO
Spannungs- PNO
Hämothorax
Flail chest : Instabiler Thorax mit abnormalen Bewegungen des Brustkorbs infolge einer knöchernen Verletzung
Herztamponade: durch Flüssigkeit oder Luft
Aortaruptur
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Multizentrische prospektive Studie der konservativen vs. operativen Therapie der multiplen Rippenfrakturen (Holland 2019 , PubMed)
Multiple Rippenfrakturen
Konservativ OperativFlail chest +
-Deformität +
-+ Schmerztherapie per os möglich
-Keine PDA möglich +
+ Gute Analgesie unter PDA
+ Nach Entfernen des PDA´s i.v. oder p.os. Th. möglich
nicht möglich +
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Potentiell lebensbedrohliche Verletzungen:
Lungenkontusion ohne ARDS
Kleine Ruptur des Bronchus
Zwerchfellruptur ohne ARDS
Ösophagusperforation
Herzkontusion
(Bild: Medscape)
Cervicales Emphysem
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Pneumothorax
Wird relativ gut toleriert aufgrund des nicht fixierten Mediastinums. Nicht jeder PNO braucht Drainage.
Alternative zur lateralen Bülau- Thoraxdrainage ist eine Punktion – Pigtail Anlage im 2 Interkostalraummedioklavikullär.
Dorsaler suprascapulärer Zugang beim Spitzenpneu (sehr seltene Methode)
Spannungs-PNO
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Bei kleineren Drains ist keine interkostale Präparation notwendig
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Lungenkontusion: Die häufigste Verletzung beim stumpfen Trauma im Kindesalter (ca 48%)
Therapie: konservativ: Bronchialtoilette(Absaugen), 02,Analgesie,Antibiose
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Lungenkontusionen
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Lungenkontusionen
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Röntgen: gleicherPatient
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Penetrierende Thoraxverletzungen (15%):
Je nach Grad der Verletzung: konservativ mit Drainage oder chirurgische Thorakotomie-VAT
Vorteil VAT: minimalinvasiver Zugang, Revision der Verletzung, Naht-Resection mit EndoGia
Sonst posterolaterale Thorakotomie.
CAVE: Lungenembolie
Mediastinale Verletzung: VCS Syndrom: Perthes-Syndrom
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Perthes-Syndrom
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Klinik bei Verletzung der Atemwege:
Agitation
Cyanose
Stridor, Asymmetrisches Atmen
Emphysem
Bradykardie
Hypoxämie
(von Medscape)
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Tracheo-bronchiale Verletzungen: selten, ca 3-5%
Typ I Trachealläsion ohne KarinabeteiligungTyp II Perikarinale Läsion der Trachea oder BronchusTyp III Distale Rupturen des Lappen- oder Segmentbronchus
Diagnostik: Rö-CT-Bronchoskopie
Vorübergehend ev. auch ECMO
Operative Versorgung über transzervikalen Zugang oder Thorakotomie. CAVE Mediastinitis!
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Herztrauma im Kindesalter, Contusio cordis:
Wenige Berichte in der Literatur : Vorhofflimmern, supraventrikuläre Tachykardie, AV Block
Verdacht auf Myokardkontusion: Troponin, EKG (auch bei Sternumfraktur)
Perikardtamponade: Beck´sche Trias, Kussmaul´sches Zeichen. Th.: Punction
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Aortenruptur:
Erweitertes Mediastinum über den Diameter des Hemithorax
Linksseitige pleurale Effusionen
Kompression des linken Hauptbronchus
Verschiebung des NG Sonde nach rechts
Fraktur der Rippen 1-2-Skapula
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(Von Medscape)
Erweitertes Mediastinum Aortaruptur
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Perforation des Ösophagus
Meistens iatrogen bei Endoskopie
Sonst: stumpfes Trauma
Boerhaave Syndrom
Penetrierendes Trauma (sehr selten)
Verätzung : Grad I-IV, Kolliquationsnekrose, Koagulationsnekrose.
FK Ingestion
Symptome: Blutiges Erbrechen, Schmerzen im Hals, Bolusgefühl,Hautemphysem, Tachykardie, Tachypnoe, erweitertes Mediastinum
Therapie: Konservativ- chirurgisch
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Progrediente respiratorische Insuffizienz
Sauerstoffgabe, Lagerung
Intubation, Beatmung
Monitoring
Drainage
Kontralaterale Drainage
Transportpriorität
+
+
+
+ _
_
_
_
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Traumatische Zwerchfellruptur
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Geschichte:
1541 beschrieb Sennertus die traumatische Zwerchfellhernie.
1579 beschrieb Ambroise Parré zwei Fälle von Zwerchfellverletzungen.
1886 Riolfi: erster erfolgreicher Verschluss einer Zwerchfellruptur.
Erste erfolgreiche chirurgische Behandlungen: Ende des 19.Jahrhunderts.
1925 Hedbloe: analysierte 378 Fälle von Zwerchfellverletzungen.
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Zwerchfelltrauma
Rechts 5-28% Links 68-95%
Druck intrathorakal -5 - 10 cm H20
Druck intraabdominell +2- 10cm H20
Druck beim Husten 100-150cm H20
Druck beim stumpfen Trauma 1000 cm H20
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Abdominelles Trauma: meist Einriss des Zentrum tendineum
Thoraxtrauma: meist Abriss der Pars costalis oder lumbalis
Hernia diaphragmatica vera: mit unbeschädigtem Peritoneum
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Zwerchfellverletzungen im Kindesalter
Literaturübersicht:
Adeyemi,Stephens: 11 in 27 Jahren. Alle links. Stumpfes Bauchtrauma:6
Diagnosestellung: 6x gleich nach dem Trauma, 5x nach 6 Monaten
-3 Jahren
Al Salem: Alter 7,4 Jahre. 7 in 15 Jahren. 3x links,3x rechts, 1x bilat.
6x stumpfes Trauma, 1x offene Verletzung. 3x Laparotomie,
3x Thorakotomie, 1x Laparo-Thorakotomie
Diagnosestellung: 3 – 240 Stunden nach dem Trauma
Ramos: Alter 7,5 Jahre. 15 in 12 Jahren. 7x links,7x rechts,1x bilateral.
13x stumpfes Trauma, 2x offenes.
Diagnosestellung: 8x unmittelbar nach dem Trauma.
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Injury scaling
Zwerchfell
I. Contusion
II. Laceration kleiner als 2cm
III. Laceration 2-10 cm
IV. Laceration über 10 cm mit Gewebeverlust unter 25 Quadratcm.
V. Laceration mit Gewebeverlust über 25 Quadratcm.
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Indikation zur Operation ist:
Jede nachgewiesene Ruptur, auch eine ältere, da die Gefahr der
kardiopulmonalen Beeinträchtigung, Behinderung der Intestinalpassage oder
einer Inkarzeration besteht.
Bei Verdacht auf zusätzliche abdominelle Verletzungen: Laparoskopie, Laparotomie
Bei einem isolierten Zwerchfelltrauma: VAT
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Diagnostik:
Röntgen Thorax, Abdomen Übersicht, Ultraschall, CT,
ev. Kontrastmittel-Passage
Präoperativ: Magensonde
Erykonzentrate bereitstellen, Antibiotikum.
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Kasuistik:
Männlicher Patient, Alter 4 Jahre.
Vom Hoftraktor erfasst.
Zugang über auswärtiges Krankenhaus (nur US).
Zustand des Kindes: bei Bewusstsein, Perthes Syndrom: (Kopf-Hals Zyanose,
Subkonjunktivale Einblutungen),
Excoriationen am Abdomen. Der Bauch ist hart, die Atmung stockend.
Präoperativ: Röntgen, Ultraschall, CT,
Ruptur des Zwerchfells Grad III. festgestellt.
Labor: Leukozytose 20,500, ALT 199,CK443
Operation:
Rechtsseitige Lage des Patienten
Ventilation der rechten Lunge
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Druck 10mm
Hg,nach der
Reposition zurück
auf 5mm
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Ethibond 2-0,
Fibrikleber
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Postoperativer Verlauf:
Op. Dauer 132 min.
Postoperativ: Kreislaufinstabilität. Katecholamine über 3 Tage
Am 5. postoperativen Tag: Extubation
Entfernung der Bülau Drainage am 5. postoperativen Tag
Physikalische Therapie
Entlassung am 14. postoperativen Tag
Kontrolle 6 Monate nach dem Unfall: beschwerdefrei
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Danke für Ihre Aufmerksamkeit