1

Thermal Burns

การบาดเจบจากไฟไหม น ารอนลวก (Burns) พบไดบอยครง และอาจเกดจากหลายสาเหต

ซงสวนมากเกดจากการขาดความระมดระวงหรออบตเหต การดแลผปวยในกลมนท าไดไมยากนก หากแต

ทกขนตอนตองท าดวยความถกตองและเหมาะสม เพราะหากเกดความผดพลาดไมวาในขนตอนใดกตาม

อาจท าใหผปวยตองพกรกษาตวนานขน สญเสยอวยวะ หรอถงแกชวตได เอกสารฉบบนจงมงเนนให

นกศกษาแพทย หรอแพทยทวไปไดทราบถงการดแลผ ปวยทถกวธ และแนวทางปฏบตอยางงายๆ

เพอน าไปปรบใชในการดแลผปวยไฟไหมน ารอนลวก

History of Burns

บนทกเกยวกบการรกษา Burns นน นบเรมตงแต 3,500 ปกอน โดยพบหลกฐานรปวาดในถ า

ของชนชาว Neanderthal มการใชน าผง เปลอกไม ใบไมและสมนไพรตาง ๆ ในการรกษาแผล ในชวงป ค.ศ.1947

พบมการดแลผปวย Burns แบบสหวทยาการ (Multidisciplinary Team Approach) และใชกนมาตอเนอง

จนถงปจจบน ในป 1968 ไดมการกอตง The American Burn Association ขน ซงประกอบดวยสมาชก คอกลมแพทย

พยาบาล กลมโภชนากร กลมนกกายภาพบ าบด กายอปกรณ กลมนกจตวยา ศลยแพทยตกแตง มบทบาทสงมาก

ในการดแลผปวยกลมน เรมตงแต Acute burn treatment, wound care ไปจนถงงาน reconstruction เพอแกไข

ความพการทเกดตามมาอยางเลยงไมไดดวย

Epidemiology

ในแตละป มผปวยทไดรบบาดเจบจากBurnsจ านวนไมนอย จากการรวบรวมโดยเฉลยตอป

ทอเมรกาพบประมาณ 2.2 ลานคน มผเสยชวตราว ๆ 5,500 คน และเสยคาใชจายมากกวา 10 ลานเหรยญสหรฐ

ในบานเรา ดงนนการปองกนเปนจงเปนวธการทจะลดความสญเสยจากอบตเหตเหลานได

กลมประชากรทมความเสยงสงทจะเกดอบตเหตท าให Burn ไดนนคอ

1. กลมเดก ทพบมากคอน ารอนลวก (Scald Burn) โดยเฉพาะเดกอายนอยกวา 4 ป มกเกด

อบตเหตจากการประกอบอาหาร ชงกาแฟหรอแมกระทงการผสมน าทใชอาบรอนเกนไป electrical injury

กพบไดบอยจากการทเดกอมสายไฟหรอน าลวดไปแหยรปลกไฟเปนตน

2. กลมผสงอาย มกพบเปน flame burn (เปลวไฟ) รวมกบ inhalation injury ซงม morbidity

and mortality ทสงมาก

2

3. กลมผพการและทพลภาพ เชน scald burn จากการประคบถงน ารอนในผปวยทระดบ

ความรสกทผวหนกลดลงจาก spinal cord injury

Etiology

Burns เกดจากหลายสาเหต เชน Scald burn (Hot liquid or Hot water burn) เกดจากน ารอน

ลวก นบเปนอบตเหตทพบไดบอยทสดโดยเฉพาะในเดก , Grease burn or Immersion burn เกดจากของเหลวทม

ความรอนสง เชน การหลอมเทยน หรอโลหะ , Flame burn จากเปลวไฟจากการเผาไหมตาง ๆ เปนเหตใหเกด

การนอนโรงพยาบาลมากทสด ม Morbidity and Mortality มากทสดเพราะมกพบรวมกบ Inhalation injury , Flash

burn เกดจากประกายไฟจากการจดแกส และหากมการระเบดรวมดวยจะเรยก Explosion burn , Contact burn

ทเกดจากการสมผสโดยตรงกบวตถทใหความรอนเชนถานไฟ หรอทอไอเสยรถจกรยายยนต contact burn ใน

ผปวยทระดบความรสกตวลดลง จะกอใหเกด Burn ในระดบลกได ทงนขนอยกบความรอนและเวลาทสมผส

Chemical burn and Electrical burn (จะกลาวถงภายหลง)

สาเหตของ Burn ทพบไดทวโลกและพบมากในเทศกาลลอยกระทงของประเทศไทย คอ

Firework injury อบตเหตจากการประทของวตถไวไฟทน ามาท าประทดอาจกอใหเกดอนตรายตอผวหนง ตา

ห มอ เกดทพลภาพ จนถงเสยชวตไดเพราะมกกนพนทกวาง มแรงระเบดและม inhalation injury รวมดวยเสมอ

สวน Self-inflicted burn หรอการเผาตวเองเพอฆาตวตายกพบได พบรวมกบการม psychiatric problem

Burn อาจเกดขนไดจากอปกรณการแพทยในโรงพยาบาล ควรระมดระวงในการใชอปกรณ

จ าพวก Electrocauterization (ระวงเรองการลดวงจรและ ground substance ทไมมประสทธภาพ) , Heat Lamp,

ผาหมไฟฟา, laser device, localized high energy ultrasound เหลานอาจกอใหเกด coagulation necrosis

ลงทายดวยการเปน Full thickness cutaneous injury เสมอ ๆ

Prognosis

โดยทวไปแลวคนทไดรบบาดเจบเปนบรเวณกวางมโอกาสเสยชวตมากกวา มการศกษา

พบวา มโอกาสเสยชวตกวา 50% ในคนอาย 2 - 40 ป ทมแผล Brun 70 – 30% TBSA แตหากอาย < 2 ท Burn

60% และอาย > 70 ท Burn เพยง 30% กมโอกาสเสยชวตไดถง 50% เชนเดยวกน โดยอาจกลาวไดวาโอกาส

เสยชวตของผปวย burn นน ขนอยกบ 3 risk factor คอ อายมากกวา 60ป , Burn มากกวา 60% และการม

inhalation injury รวมดวยหรอไม หากไมม risk factor ใดเลย โอกาสเสยชวตราว 0.3% , ม 1 risk factor

โอกาสเทากบ 3% , ม 2 risk factor โอกาสเทากบ 33% และหากมครบทงสาม risk factor โอกาสเสยชวต

ราว ๆ 90% ทงนทงนนกขนกบระดบความลก โรคประจ าตวเชนโรคอวน โรคตบ ไต และหวใจ เปนตน

3

Burn Wound Evaluation

Zone of Injury

ความรอนทสงมาก ๆ หากโดนผวหนง บรเวณทรอนทสดจะเกดการ Denature ของ Extracellular

matrix proteins เรยกต าแหนงนนวา Zone of necrosis บรเวณนจะเปนจดทมการลดลงอยางมากของเลอดทมา

เลยงผวหนง สวนบรเวณขางเคยงกจะเกด Metabolic change เรยกวา Zone of stasis เปนบรเวณทเลอดมาเลยง

ลดลงและในทสดเซลลกอาจตายตามไปไดหาก perfusion ไมเพยงพอ ดงนน Zone of stasis น มโอกาสเปลยนเปน

Zone of necrosis ได หากใหสารน าไมเพยงพอ หรอแมกระทงใหสารน ามากเกนไปเพราะจะท าใหเนอเยอบวมมาก

ขดขวางการเดนทางของเลอดไปยงผวหนง

Burn Extent (Burn size, Burn area)

การคะเนพนทผวทไดรบบาดเจบโดยอาศย Rule of Nines ท าไดโดยเทยบกบพนทผว

ทงหมดซงคดเปน 100%

- ใบหนาศรษะทวบรเวณ รวมถงล าคอทงดานหนาและดานหลงคดเปน 9%

- แขนและมอขางละ 9%

- แผนหนาอกและทองดานหนาคดเปน 18%

- แผนหลงทงหมดรวมสวนกนสองขาง คดเปน 18%

- ขาและเทาขางละ 18%

- perineum1%

การใช Rule of nines นไมเหมาะกบผปวยเดก เพราะมพนทผวสวนศรษะทมากกวาของ

ผใหญ หากตองการความถกตองแนะน าใหใช Lund and Browder Chart เพราะละเอยดแมนย ากวาในทกอาย

(จะกลาวเรอง Pediatric Burns ในบทหลง)

4

รปท 1 Lund and Browder Chart for Burn calculation (www.medstudentlc.com/page.php?id=85)

ในเวชปฏบตทวไปนน ผปวยอาจเกดการบาดเจบเปนบางจด กระจายไปตามต าแหนงตาง ๆ

แตไมทวบรเวณ ท าใหการค านวณจาก Rule of nines ท าไดยาก จงแนะน าใหใช Rule of Palm คอพนทหนงฝามอ

ผปวยเทากบ 1% ซงอาจท าใหคะเนพนทผวไดงายและถกตองกวาและไมมการเปลยนแปลงสดสวนแมจะเปนเดก

หรอผใหญกตาม (ฝามอคดเปน 1% , หลงมอ 1% , ซอกนว 0.5% รวมทงมอจงเปน 2.5%) ดงรปท 1

5

รปท 2 แสดง Rule of Nines และ Rule of palm

(https://sites.google.com/site/mrcsmakerevisioncrazilysimple/student-of-the-month/word-of-the-week)

การคดค านวณ TBSA นน จะนบเฉพาะ areas of partial- and full-thickness dermal injury เทานน

ไมนบรวม Superficial epidermal Burn (ซงกคอ First degree burn)

Burn Depth

ระดบความลกของแผล Burn จะตนหรอลกแคไหนนนขนกบปรมาณความรอนและระยะเวลา

ทสมผส การหลอมเหลวโลหะเชนเหลกหรอเทยนจะท าใหมความรอนสงมาก การสมผสแมระยะเวลาสน ๆ

ระดบวนาทกอาจท าใหเกด Full thickness burn ได กาแฟรอนทชงเสรจใหม ๆ อาจมอณหภมสงถง 80 C

(178 F) หากหกรดผวหนงจะท าใหเกด full thickness burn ไดเลย ลกษณะของผวหนงทถกความรอนกมผล

ตอความลก ในบรเวณทผวหนงบาง เชน เปลอกตาหรอหลงมอ มโอกาสเกดแผลลกไดมากกวาสวนหนง

ทหนา เชน ฝามอ ฝาเทา เพราะหนงทหนายอมมความตานทานตอความรอนทมากกวา ผวหนงของเดก

โดยทวไปกจะบางกวาของผใหญ ดงนนในเดกจงมโอกาสเกดแผลลกไดอยางงายดาย

การประเมนความลกของแผลในชวงชวโมงหรอวนแรก อาจท าไดยากและไมแนนอน มผใช

วธและเครองมอหลายอยางในการประเมนบาดแผลไฟไหม เพอใหทราบความลกทแนนอนและแมนย า เชน

การใช ultrasound, laser Doppler, fluorescein dyes, intravenous fluorescein probes รวมถง MRI แตพบวาในทกวธ

ไมมอะไรดไปกวาการใช clinical observationและ serial examination ตงแตแรกรบไปจนถง 48-72 ชวโมง

(โดยเฉพาะแพทยทมประสบการณในการรกษาผปวย burn) จงจะสามารถบอกระดบความลกของแผลและ

น าไปสการรกษาทเหมาะสมได

6

Burn depth แบงเปน 4 ระดบ ตามความลกของ skin ท Injury (ถาแบงตาม American Burn

Association จะแบงเปน 3 ระดบ ระดบ 3 และ 4 รวมกน)

First Degree Burn : burn ในชน epidermis

- ผวหนงจะแดง จาก vasodilation ไมมถงน า (Bleb) มอาการแสบรอน

- พบไดใน sunburn

- รกษาโดยใช Aloe lotion หรอ Moisturizing cream

- มกหายไดภายใน 3-5 วน และไมกอใหเกดแผลเปนหรอแผลหดรง (Scar contracture)

Second Degree Burn แบงเปน Superficial and Deep

Superficial second degree burn : Burn ในชน papillary dermis

- ผวหนงจะเปนสชมพ , moist , แสบรอนและเจบปวดมากเมอสมผส

- สงตรวจพบส าคญคอ Bleb/Bullae ขนาดใหญ

- รกษาโดยการใช Antibiotic ointment/cream , greasy gauze

- Bleb ขนาดใหญอาจตองเจาะ หรอ debridement ออกดวย sterile technique แตถาขนาดเลก

อาจปลอยทงไว แลวคอยๆเชดออกตอนท าแผลกได (รายละเอยดเพมเตมใน Burn

wound management)

-โดยปกตแผลจะหายภายใน 2 - 3 สปดาห และไมกอใหเกดแผลเปนหดรง แตอาจม

การเปลยนแปลงของสผวไดอยางถาวร

รปท 3 Superficial second degree burn ทถงน ายงไมแตก

7

รปท 4 superficial second degree burn ทถงน าบางสวนแตกแลว

Deep second degree burn : Burn ถงชน reticular dermis

- ผวหนงสชมพจาง ๆ ถงขาว (Mottled pink and white) แหง อาจพบถงน าขนาดเลกได

- Variable sensation , มกจะเปน discomfort มากกวา แสบรอน

- หากรกษาไมใหม infection แผลจะหายไดใน 3 - 8 สปดาห ขนกบวาเหลอ adnexal

structure มากนอยแคไหน แผลจะหายดวยการ contraction ซงอาจกอใหเกด

Scarcontracture ได จ าเปนอยางยงทตองตดสนใจรกษาดวยการท า Excision and skin

grafting ในแผลทไมมแนวโนมทจะหายไดเองภายใน 3 สปดาห

รปท 5 Deep second degree burn

Third degree burn : Full thickness burn

- ผวหนงแหง แขง , Leathery eschar , charred appearance

- เหน vascular thrombosis ในชน skin

- ไมมอาการเจบ แสบ แตจะรสกแนน ๆ โดยเฉพาะใน circumferential burn อาจท าให

เกด compartment syndrome ได

8

รปท 6 Third degree burn

รปท 7 third degree burn ทเหน superficial vein thrombosis

Fourth degree burn

- burn ท involved underlying structure เชน muscle , tendon, bone

- ลกษณะผวหนงภายนอกอาจเหมอนกบ Third degree burnแตมการท าลายเนอเยอ

ชนทต ากวาชนผวหนง

- การรกษาของ Third , fourth degree burn คอการท า debridement and skin coverage

รปท 8 Fourth degree burn เทาขวา , superficial second degree burn เทาซาย

9

Pathophysiology of burn shock and burn edema

Thermal Injury บรเวณผวหนงนนไมไดสงผลท าลายเนอเยอเฉพาะทเทานน แตยงกอใหเกด

systemic response ตาง ๆ ทวรางกายจากการหลงของ Mediator หลายชนด แตกอนอน นกศกษาควรท า

ความเขาใจขบวนการการเปลยนแปลง อาการแสดง การประเมนความลกและความกวางของแผลอยางแมนย า

เพราะจะสงผลตอการรกษาทถกตองทนทวงท และไมกอใหเกดผลเสยกบผปวยซงนบเปนหวใจส าคญ

ในการดแล burn

Burn shock , Hypovolemia and rapid edema formation

เปน complex process of cardiovascular dysfunction ซงซบซอนและไมสามารถจะแกไข

ไดทงหมดแมจะใหfluid resuscitation ทเหมาะสมแลวกตาม ใน severe burn injury จะท าใหมภาวะburn

shock ทรนแรง รวมกบการเกด tissue injuryทจะสงผลใหมการหลง local and systemic mediatorมากมาย

ซงกระทบตอ microcirculation ผลสรปของการเปลยนแปลงนกจะมผลตอเนองไปในทกอวยวะไมวาจะเปน

หวใจ ไต ปอด ล าไส จนอาจท าใหเกด Multiorgan dusfunction ได การ resuscitation ทรวดเรวและเหมาะสมนน

แมบางครงไมอาจแกไขภาวะ systemic inflammatory response ทรนแรงไดทงหมดแตมนกอาจจะเพมโอกาส

การอดชวตของผปวยและลดภาวะแทรกซอนทจะตามมาได นกศกษาจงควรท าความเขาใจ ความเปนไปและธรรมชาต

ของกระบวนการน

Burn injury จะท าใหเกด extravasation ของ plasma จากเสนเลอดไปส tissue ขางเคยง

ทไมไดรบบาดเจบ หากม injury บรเวณกวางกจะสงผลใหเกดการ leak ทรนแรงเปนเหตใหเกด Burn shockได

Burn shock กคอ Hypovolemic shock รปแบบหนง มผลมาจากการเปลยนแปลงระดบ Microcirculation

จากการหลง mediator และ stress hormone หลายชนด สงผลคอ (รปท 9 , 10)

1. มการสญเสยของ capillary endothelial integrity เกดการเปลยนแปลงของ cellular

membrane

2. มการเพมขนของ microvascular hydrostatic pressure

การเปลยนแปลงนท าใหมการลดลงอยางรวดเรวของ plasma volume , cardiac output,

urine output รวมกบมการเพมขนของ systemic vascular resistance กอใหเกดการลดลงอยางมากของ

peripheral blood flow ดวยหลกการของการรกษา Burn shock ท าไดโดยสารน าทดแทนทเพยงพอตอ tissue

perfusion เพอลดการเกด tissue ischemia

10

รปท 9 แสดงการแลกเปลยนระดบ microcirculation ตาม Landis – Starling equation

รปท 10 Cardiovascular and mediators of burn shock

11

ภาวะ tissue edema จะเกดขนอยางรวดเรวในชวโมงแรกของ burn มการศกษาพบมการเพมขน

ของน าใน full thickness burned tissue ใน 30 นาทแรกถง 70 - 80% และ 90% ของน าทเพมขนเกดในชวง

5 นาทแรก แตถงอยางไรกตามแมจะมการเปลยนแปลงอยางมากในชวงแรก แตหลงจาก 24 ชวโมงไปแลว

การเปลยนแปลงจะเกดไมมากนก (บางต าราจงกลาววาภาวะ burn hypovolemic shock จะหยดลงภายใน

24 - 36 ชวโมงหลง injury) และเปนเหตผลวาท าไมเราจงตองใหสารน าปรมาณมากในชวงตนของการ resuscitation

มการศกษาพบวา burn ทมากกวา 20% (varyตงแต 10 - 25%) พบมการ evtravasation ของ

fluid และ protein ใน nonburned soft tissue ดวย ภาวะtissue edema ถอเปนภาวะทอนตรายอยางยง เพราะจะ

ขดขวาง oxygen diffusionใน tissue ท าใหเกดการเปลยนแปลงระดบความลกของแผลจากแผลตนกลายเปน

แผลลกไดและเพมความเสยงตอการตดเชอ นอกจากนใน extensive burn (>20%) มการ leak ใน nonburned

tissue ซงสวนทอนตรายมาก ๆ กคอในปอดกระทบระบบ ventilation , cardiovascular system สวนท abdomen

จะท าใหเกด abdominal compartment syndrome และ multiorgan failure ตามมาในทสด ดงนนเมอใดกตามท

burn>20% จะมโอกาสเกด Burn shock (เพราะม leakage in nonburned tissue) จงตองเรมให fluid resuscitation

และถาหาก burn area นอยกวาน ไมจ าเปนตองให fluid resuscitation สามารถให maintenance IV หรอให

ผปวยทานน าเองได

Metabolic alterations following burn injury

ในบรรดาการบาดเจบทงหมดนน Burn นบเปนการบาดเจบทกอใหเกดการเปลยนแปลง

ของ metabolism มากทสด ซงเรยกวาภาวะ Hypermetabolism ผปวยท admit ดวย traumatic wound และ

on ventilator พบม metabolic rate เพมขน 30 - 75% ในขณะทผปวยburn >40% metabolic rate จะเพมขนถง

80 - 200% เทยบกบภาวะปกต ผปวยทนอนโรงพยาบาล ในสามวนแรกพบวา metabolic rate จะลดลง

ในชวง 3 วนแรก (เรยก Ebb phase) จากนนจะเพมขนและด าเนนตอเนองไปถงมากกวา 9 เดอนหลงไดรบ

(เรยก Hypermetabolic or flow phase) โดยจะมการเพมขนของ core temperature, oxygen and glucose

consumption ,carbon dioxide production, glycogenolysis, lipolysis, proteolysis การตอบสนองนจะมากนอย

แคไหนขนกบ TBSA, น าหนกแรกรบ, เวลาตงแตเกดอบตเหตจนถงเวลาทก าจดเนอตายทงทงหมด, มภาวะ

sepsis หรอภาวะแทรกซอนอนดวยหรอไม อาการแสดงทจะพบไดในผปวยททมภาวะ hypermetabolism

กคอ น าหนกลดลงอยางมาก ออนเพลย ไมสามารถทนตอการกายภาพได และ delay wound healing ทงหมด

เปนผลจากการทมการลดลงของ total body protein ดงนนผปวย burn จงควรจะไดรบอาหารทมโปรตนสงเพอทดแทน

การสญเสยดงกลาว

12

Mediators of hypermetabolism ยงเปนทถกเถยงกนมากถง cause of the hypermetabolic

response แตพบวาม factor หลายอยางทเกยวของในภาวะนเชน endotoxin, platelet-activating factor ,

tum or necrosis factor, interleukins 1 and 6, arachadonic acid metabolites using the cyclooxygenase and

lipooxygenase pathways, neutrophiladherence complexes, reactive oxygen species, nitric oxide และ

coagulation and complement รวมถง cortisol releasing factor (CRF) type-2 receptor ligand ซงโดยรวม กกอใหเกด

protein breakdown นนเอง

Immunological response in Burn

Immune ในผปวย burn จะลดลงอยางมากผานขบวนการทซบซอนหลายอยาง ชดเจนวา

ผวหนงทไหมนนจะท าให Physical barriers สญเสยไป จงมความเสยงทจะตดเชอไดมาก นอกจากนแลว

phagocyte รวมถง macrophages, dendritic cells และneutrophil ซงมหนาทส าคญในการก าจด microbes

และ debris และเปน key regulator ของ innate immune response จะลดลงอยางมาก ทงหมดจงเปนสาเหต

ใหเกด serious infection ไดโดยงายในผปวย burn

Cytokine มบทบาทในการ regulation of antimicrobial activity และมผลตอ inflammatory

cell response กอใหเกดสาร TNF alpha , IL 6 ซงเปนสารทตรวจพบไดจากภาวะตดเชอ การตรวจพบสารเหลาน

ในผปวย post burn injury จะมความสมพนธกบ mortality rate ทสงขนดวย

13

Total Burn care

Grading System for Burn Patients according to American Burn Association ไดมการ grading ผปวย Burn ตาม American Burn Association เพอเปนแนวทางวาควรจะ

สงตอผปวยไปรกษาทไหน Minor : Outpatient management

- <10% superficial burn in adult

- <5% superficial burn in young(<10 yr) or old(>40)

- <2% full thickness burn

Moderate : Hospital admission

- 10 - 20% superficial burn in adult

- 5 - 10% superficial burn in young or old

- 2 - 5% full thickness burn

- High voltage injury

- Suspected inhalation injury

- Circumferential burn

- Concomitant medical problem predisposing to infection (DM)

Major : Referral to burn center

- >20% superficial burn in adult

- >10% superficial burn in young or old

- > 5% full thickness burn

- High voltage injury

- Known inhalation injury

- Any significant burn to face ,eyes,ears ,genitalia or joints

- Significant associated injury (eg: Fractures , other major trauma)

ดงทกลาวไปแลววา แนวทางนเปนแนวทางเพอความงายในการบรหารจดการกบการรกษา

แตไมเปนตองท าตามนทงหมด ยกตวอยางเชน full thickness burn 1% ตามหลกการของการรกษาแผลควรท า

14

debridement และ skin coverage ซงสวนมากกตองท าใน burn center หรอโรงพยาบาล ทมศกยภาพพอ

แตถาดตามแนวทางขางตนกคอจะสามารถรกษาแบบ outpatient กอนได เพราะแผลไมเยอะมาก ไมมผลตอ

ระบบ hemodynamic โอกาสตดเชอกไมมากเชนกน และแนะน าใหผปวยไปรกษาตอกบโรงพยาบาลทสามารถ

ผาตดปดบาดแผลได ไมจ าเปนตอง refer ผปวย burn center แบบเรงดวน ขอบงชในการสงตอผปวยมายง

Burn Center มดงน

Burn Center Referal Criteria ตาม American Burn Association

1. Partial thickness burns > 10% total body surface area (TBSA)

2. Third degree burns in any age group

3. Burns that involve the face,hands,feet,genitaloa,perineum or major jounts

4. Electrical burns,including lightning injury

5. Chemical burn

6. Inhalation injury

7. Burn injury in patients with preexisting medical disorders that could complicate management,

prolong recovery, or affect mortality

8. Any patients with burns and concomitant trauma (such as fractures) in which the burn injury

poses the greatest risk of morbidity or mortality. In such cases, if the trauma poses the greater

immediate risk, the patient’s condition may be stabilized initially in a trauma center before

transfer to a burn center. Physician judgment will be necessary in such situations and should

be in concert with the regional medical control plan and triage protocols.

9. Burned children in hospitals without qualified personnel or equipment for the care of children

10. Burn injury in patients who will require special social, emotional, or rehabilitative

intervention

Excerpted from Guidelines for the Operation of Burn Centers (pp.79-86), Resources for

Optimal Care of the Injured Patient 2006, Committee on Trauma , American College of Surgeons

หากเราพบผปวย Burn ในทเกดเหต ควรน าผปวยออกจากทเกดเหตใหเรวทสด ดแลเรอง

ทางเดนหายใจกอนเปนอนดบแรก จากนนถอดเสอผา สรอย แหวน ก าไลออกใหหมด รกษาความอบอนแลวน า

15

ผปวยสงโรงพยาบาลทใกลทสดทนท ในระหวางการ transfer ผปวยมานน ตองระวงเรอง airway อยางมาก ในผปวย

ทสงสยวาจะม inhalation injury เกดขน ควรจดการกบ airway ตามสมควร ไมตองลงเล หากตองใสทอชวยหายใจ

ในกรณมประวต carbon monoxide หรอ cynanide inhalation ควรให 100% oxygen ผานทาง face mask ในกรณ

major burn ควรจะใส Foley catheter และให initial fluid resuscitation มาเลยในเบองตน (ดใน inhalation

injury)

Cooling the burn

การทเราน าผปวยออกจากทเกดเหตหรอถอดเสอผาออกกเพอลดความรอนทจะเกดขน

ตอเนอง และหลกการกคอลดใหอณหภมต ากวา 44 c เพราะsoft tissue จะทนความรอนไดทอณหภมไมสง

ไปกวาน ความรอนทมากกวา 44 c จะเรมเกด tissue injury และวธลดความรอนทไดผลและเปนทยอมรบคอ

การใชน าเยน (cool tap water or saline) ท 8 c หรอ 47.4 F โดยการประคบ เทผานแผล หรอแช โดยใช

ระยะเวลาสน ๆ เทานน ไมแนะน าให cooling ดวยการใชน าแขงเพราะจะเกดความเสยหายตอเนอเยอ

มากกวา

การ cooling นอกจากจะลดความรอนโดยตรงแลวมนยงท าใหลดอาการบวมของแผลจากการ

ลดการหลง histamineโดย skin mast cell นอกจากนยงลดความเจบปวดจากบาดแผลไดเปนอยางด อยางไรกตาม

ตองระวงวา น าท าใหรางกายเราเยนไดเรวกวาลมถง 23 เทา ดงนนการใชวธการ cooling น จงไมควรใชกบ

ผปวยทมแผลกวางเกน 10% และควร monitor core body temperature (ถาท าได) เพราะภาวะ hypothermia

จะท าใหทกอยางทกขบวนการแยลงไปกวาเดม

Intravenous Access

พจารณาเปด IV line ในผปวยทตองไดรบการ resuscitation หรอตองใหยาแกปวด ถา burn

< 30% การเปด peripheral line สองเสนกเพยงพอแลว แตถามากกวานนหรอม inhalation injury รวมดวย

ควรใหสารน า ผานทาง central line แตไมจ าเปนตองใช triple lumen เพราะไมไดตองการวดความดนในเสน

เลอด pulmonary สวน arterial line ใหพจารณาในผปวยทตองใสทอชวยหายใจตออกหลายวน ต าแหนงทจะ

เปดเสนนน กควรพจารณา nonburned area กอน แตถาหลกเลยงไมได สามารถเปดเสนทกเสนได แมในสวน

ผวหนงทไหม โดยท าความสะอาดและทา antibiotic ointment เคลอบแผลกอน

16

Initial assessment of burn injury

ท ER ใหประเมนและรกษาผปวยในกลมนเหมอนผปวย trauma ทวไปตามหลก ATLS แตควร

จะทราบรายละเอยดเพมเตมเชน ลกษณะสถานทเกดเหตเปนเปดโลง หรอปด ชนดของของเหลว เชน น าตม

สะอาด น าแกง หรอโลหะหลอม Duration ทถกความรอน รวมไปถงประวตโรคประจ าตวตาง ๆ ดวย ล าดบ

ของการประเมนดไดจาก Clinical practice guideline 0f initial assessment of burn injury ตามรปท 11

ดดแปลงจาก Saffle J , Practice Guideline for burn care 2001

รปท 11 Initial assessment of burn injury

Primary survey

Secondary survey

Burn specific – stop injury

Estimate size of burn

Estimate depth of burn

Begin fluid resuscitation

Determine presence of inhalation injury

Determine presence of circumferential burn

Evaluation of specific anatomic areas

Evaluation for special injuries Electrical, abrasive, drugs, cold, and chemical

Determine whether injury is abusive

Treat

A B C D F Intubation, ventilation, vascular access,resuscitation

Head to toe examination history

Lund-Browder chart, palm 1% body surface

Serial examination of wound

See Resuscitation

See Inhalation injury

See Escharotomy

Treat

Treat

Notify proper authority

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

No

No

No

No

No

17

Tetanus Immunization

พจารณาใหตาม protocol ทวไป นนคอถาหากผปวยไมเคยไดรบวคซนมาภายใน 3 ป

กอนการบาดเจบ กควรให tetanus toxoid (0.5 ml) หากมากกวา 10 ป ควรเพม tetanus antitoxin 250 units

Pain control

Pain management เปนเรองส าคญมากในการดแล Burns ยากลม Narcotics เปนยาทนยมใช

ในเรองของการควบคมอาการปวด ควรหลกเลยงยากลม Nonsteroidal โดยเฉพาะผปวยทตองผาตดเพราะท าให

เกด bleeding ยา Oxycodone หรอ morphine นบเปนยาทดทสดในการควบคมความเจบปวด มทงแบบฉด

และแบบรบประทาน ในระหวางการท าแผลอาจจะเลอกใชยาทเปน short acting เชนกลม fentanyl รวมกบ

ยากลม benzodiazepines เพอลดความกงวลและความเครยด Methadone ใชไดดในกรณทผปวยตองนอนโรงพยาบาล

เปนเวลานาน Methadone ม half - life of 6 ชวโมงและท าใหสามารถลดความจ าเปนในการใชยาอน ๆ ลงได

แตเมอถงเวลาทจะหยด ตองคอย taper dose ลง

Gastric decompression

พจารณาเปนราย ๆ ไป ควรใส NG tube ในผปวยท burn กวางมาก ๆ ไมสามารถรบประทาน

อาหารทางปากไดเพยงพอ และลดอาการ bowel ileus หลง injury ดวย

Foley catheterization

ผปวยทมแผล Burn area> 20% ตองการ fluid resuscitation ตองใส foley cath เพราะตอง

ประเมน urine output ทกชวโมง

18

Fluid Resuscitation

เปนความจ าเปนอยางยงทจะตองเขาใจภาวะ Burn shock เพราะมความส าคญตอการ resuscitation

ดงทไดอธบายแลววา Burn injury จะกระตน mediators และhormones ตางๆ ท าใหเกด increased cellular

permeability , increased intravascular hydrostatic pressure ในบรเวณท burn แตหากม burn > 20% TBSA

จะเกด systemic inflammatory response ท าใหเกด capillary leakage ทวรางกาย (รวมถงบรเวณ nonburned area ดวย)

นนจงเปนเหตผลทเราตองใหสารน า (fluid) ปรมาณมากกวาการบาดเจบทว ๆ ไปการใหสารน าไมเพยงพอจะท า

ใหเกดภาวะ Metabolic acidosis , oliguria, relative polycythemia จนถง organ failure ไดในทสด ภาวะ Burn shock น

จะเกดตงแตเกดเหตจนถง 8 - 12 ชวโมง ดงนนหากมความเขาใจ ในขบวนการนจะท าใหสามารถใหสารน าได

อยางถกตอง การใหน าไมวาจะมากหรอนอยเกนไปกกอใหเกดความยากล าบากในการรกษา และเปนอนตรายถง

ชวตไดทงนน

Types of fluid

Crystalloid : Lactate Ringer Solution (LRS) เปน Relatively hypotonic solution

ประกอบดวย Na , K , Calcium chloride และ lactate เปนสารน าทนยมใหในผปวย Burn

: sodium concentration = 130 mEq/L

: ในเดกทน าหนกนอยกวา 15 กโลกรม ควรให IV Maintenance ดวย Dextrose-

containing solution ดวยเพราะในเดกม Glycogen storage ทไมเพยงพอ

Hypertonic saline : เคยเปนทนยมมากในยคหนง หลกการของการให hypertonic saline

(salt solution of 240–300 mEq/L) กเพอใหเกด fluid shift จาก extravascular space มาส intravascular space

และยงชวยลดการบวมน าของเนอเยอ ลดภาวะแทรกซอนทจะตามาจากการบวมน า ลดความจ าเปนในการท า

escharotomies หรอ intubation แตอยางไรกตาม หลายการศกษาในปจจบนพบปญหาจากการใช hypertonic saline

for resuscitation มาก ทส าคญคอภาวะ hyperosmolarity hypernatremia ซงเปนอนตราย จงไมเปน ทนยมใช

ในปจจบน

Colloid : Plasma proteins เปนสารทส าคญอยางมาก ในการทจะ เปนตวดงน าไวใน

intravascular space การใชสาร colloid จง มจดประสงคเพอ Increased intravascular oncotic pressure ซงจะลด

capillary leakage และดด fluid จาก interstitial space กลบเขาส intravascular space. Timing ในการให colloid

กยงเปนหวขอทยงตองพจารณาถงผลดผลเสย สามแนวความคดทถกเถยงกนอยเสมอคอ

19

1. ไมให protein colloidเลยใน 24 ชวโมงแรก เพราะคดวา salt water (LRS)กสามารถ

ทจะ maintain intravascular volume ไดเพยงพอ

2. เรมstart protein colloid รวมกนไปกบการให LRS เลย

3. ควรให protein colloid ในชวงหลงบาดเจบไปแลว 8-12 ชวโมง เพราะหากใหตงแต

เรมแรกเชอวาจะม massive fluid shift ออกไปส extravascular space ท าใหมอาการบวม

ของเนอเยออยางมหาศาล ทใชตวเลข 8-12 ชวโมงนนกเพราะวามการศกษาพบวา ณ เวลาน

nonburned tissue จะม normal permeability แลว (ไมม lekage แลว) สามารถให

protein colloid เพอเพม oncotic effect สามารถท าไดเลย ไมมความจ าเปนตองรอไปถง

หลง 24 ชวโมงแบบความเหนแรกกลาวไว

ชนดของ colloid กมใหใชหลายชนด เชน

- Albumin มฤทธ oncotic ทดมาก volumeทใชกนอยเทยบกบประสทธภาพ และ

ไมมปญหา disease transmission ปรมาณทใหคอ 5% albumin 0.3 - 0.5 cc/kg/TBSA

(Modified Brooke formula)

- FFP สามารถใชได แตเปน blood product จงมความเสยงของการเกด disease

transmissionได และฤทธ oncotic ต ากวา Albumin ปรมาณทใชคอ 0.5 - 1 cc/kg/%

เรมทชวโมงท 8 หลงบาดเจบ ใหใชในผปวย major burn เพอหลกเลยงการให volume

ในปรมาณมากในการ maintaine urine output โดย indication ทแนะน าคอ ผปวย

สงอาย, ผปวยทม inhalation injury รวมดวย, Burn>50% TBSA - Dextran เปน nonprotien colloid มการน ามาใชใน Burn resuscitation เชนกน

Dextran มทงแบบ low และ high molecular weight แตแบบ low molecular weight

Dextran (Dextran 40) จะนยมใชมากกวา ปญหาทพบในการใช Dextran คอ ท าให

increased urine output เนองจาก osmotic effect การใช urine output ในการ monitor

volume status จงไมนาเชอถอหากมการใช dextran ปรมาณทใชตาม Dextran formula

(Demling) : Dextran 40 in saline 2 cc/kg/h for 8 hours รวมกบ Lactated Ringer’s - volume

to maintain urine output at 30 cc/h และ FFP - 0.5 cc/kg/h for 18 hours beginning 8

hours postburn

-

20

Burn resuscitation formulas

หลกการในการให Fluid ใน Burn กคอใหเทากบจ านวน fluid ทสญเสย ไมมากหรอนอยเกนไป

และควรใหนอยทสดเพอพอเพยงในการจะท าให urine ออกตามสมควร การค านวณปรมาณ fluid จงขนกบ

extent of burn และ น าหนกตวของผปวย การใหสารน าควรใหใน rate ทคงท หลกเลยงการให ในแบบ Bolus

มสตรทคดค านวณอยมากมาย (รปท 12) สตรแรกทคดคนโดย Evans ไดนยมใชในชวง 1950 s -1960s เมอ

ความเขาใจใน shock physiology มากขนกมการพฒนาทงชนดและปรมาณสารน าตางๆ โดยสงทส าคญอยางยง

คอหากม burn>20% แลวนนจะมผลตอ systemic response ท าใหเกด capillary leakage ทวรางกาย การใหสารน า

ทดแทนหรอการ resuscitation จงควรเรมตนเมอผปวยม area burn > 20 % หากนอยกวานนโอกาส shock

จะไมมาก สามารถใชวธดมน าทดแทนได แตกควรเฝาระวงและใหความรกบผปวยดวย

รปท 12 Resuscitation formula

From Salisbury RE:Thermal burns,In McCarthy JM, ed: Plastic Surgery. Philadelphia,WB Saunders, 1990:792.

21

สตรทนยมแพรหลาย ใชงายและมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนไดนอยกวาสตรอน คอ

Parkland Formula คดคนโดย Charles Baxter (1964) (สตรอนๆกใชไดแตตอง monitor หลายปจจย จงยงยากกวา)

ตวอยางเชน ผปวยน าหนก 70 กโลกรม , Burn 40% TBSA ควรได LRS = 4 * 40 *70 = 11,200 ml

ใน 24 ชวโมงแรก ดงนนใน 8 ชวโมงแรก กจะได LRS = (11,200/2)/8 = 700 ml/hr และ (11,200/2)/16 = 350 ml/hr

ใน 16 ชวโมง ตอมา

Assessment of resuscitation

Urine output

: เปน Best indicator ส าหรบการประเมน intravascular volume status

: หากใช Parkland formula ในผใหญ urine output = 0.5-1 ml/kg/hr ( 50-70 ml/hr

หรอ 1500-2000 ml/24 hr) ในเดกใช 1-2 ml/kg/hr (บางต าราใหเอา 3-4 ml/hr ) ถาเดก

น าหนกเกน 30-50 kg ให maintain urine output เทากบของผใหญ (แตสตรเรมตน

ใชแบบของเดก เพราะตองใหน าตาลดวยเสมอในเดกทน าหนกนอยกวา 15 กโลกรม

ดวยเสมอ)

: ถา urine ออกนอย ควรเพม rate IV ไมควร Bolus IV จะใชการ Bolus IV ตอเมอ

ตองการแกไข Hypotension

: ผปวยทม deep or full thickness burn หรอม inhalation injury มกตองใช volume

resuscitation มากกวาปกต จงอาจตองให urine output มากขนกวาปกต

Heart rate

: Tachycardia อาจเกดจาก systemic inflammatory response , pain, agitation ดงนน

จงไมควรใช HR เพยงอยางเปนตวประเมน volume status ของผปวย

Pulmonary artery catheter parameter

: Swan-Ganz อาจพจารณาใชในผปวยทมภาวะ cardiac or renal dysfuction

BP, CVP, Serum base deficit ,Hematocrit

: อาจใชประกอบในการประเมนได

Fluid resuscitation จะเรมเมอ Burn > 20% TBSA และ TBSA นน ตองเปน second degree burn ขน

การค านวณ TBSA จะไมรวมพนทของ first degree burn

22

Fluid resuscitation following burn shock resuscitation

การพจารณาใหสารน าในวนท 2 (24 ชวโมง หลงบาดเจบ) ใหพจารณาจากชนดของสารน า

วนแรก เชน ถาวนแรกใช กลม hypertonic salt จะมภาวะ hyperosmolar เกดขน วนทสองกควรใหเปนกลม

water เพอใหเกด isomolar state ถาวนแรกใช crystalloid จะพบวา intravascular oncotic pressure จะต าจงตอง

ทดแทนดวยสารกลม plasma protein หรอ Albumin ยกตวอยางเชนการให 5% albumin 0.3 - 0.5 cc/kg/TBSA

(Modified Brooke formula) หรอ colloid 20 to 60% of the circulating plasma volume (Parkland formula)

ดงตารางในรปท 12 Resuscitation formula

นอกเหนอจากการให colloidในวนท 2 แลว ตองให maintenance fluid รวมทงสวนทตอง

ทดแทน evaporative water loss ดวย (คอปรมาณของ 5% DW หรอ DN/2 ในสตรของ Parkland นนเอง) ในผใหญ

ใชสตรดงน

total maintenance fluid = basal (1500 cc/m 2) + evaporative water loss [ (25 + % burn) * m2 * 24 ]

(m2 = total body surface area in square meters) ในชวงหลง 24 - 48 ชวโมงหลงบาดเจบนนพบวา urine output เปน unreliable guideในการ

ประเมนภาวะ hydration เพราะผลจาก respiratory water losses, osmotic diuresis secondary to accentuated

glucose intolerance, osmotic diuresis secondary to high protein, high caloric feedings, and derangements

in the ADH mechanisms การใช serum sodium concentration จง เปน best guide เพอดวาม dehydration

หรอไม และวางแผนพจารณาสารน าในวนตอ ๆ ไปรวมกบการดการเปลยนแปลงของน าหนก, serum and

urine nitrogen concentrations, serum and urine glucose concentrations, intake and output record รวมถง

clinical examination ดวย

Colloid (albumin,plasma) ใหเพอ maintain oncotic pressure โดยเฉพาะในผปวยทม large

burn area และใน pediatric burn ควรใหไปจนกวา serum albumin > 2 g/dL

นอกจากนแลวกควร monitor electrolyte รวมถง calcium, magnesium, phosphate

เปนระยะอยางสม าเสมอ

23

Inhalation Injury

Smoke inhalation เปนสาเหตของการเสยชวต 5,000-100,000 คนตอปและบาดเจบมากกวา

23,000 คนตอปในอเมรกา และเชนเดยวกนใน Burn unitของ โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหมทสาเหต

ของการเสยชวตทมากทสดคอ inhalation injury และยงเปนสาเหตใหตองนอนโรงพยาบาลนานขน เสยทรพยากร

และงบประมาณในการรกษามากขนดวย มรายงานจาก WHO ประมาณการวาประชากรมากกวาพนลานคน

ทวโลกตองเผชญกบภาวะ airway and pulmonary inflammation อนเปนผลมาจากการสดควนจาก indoor

cooking fires, ไฟปา และการเผาเพอการเพาะปลก นอกจากนสถานทปดเชน pub หรอตกอาคาร กมความเสยง

ของการเกดไฟไหม ตามมาดวย smoke inhalation ดงเชนอบตเหตทเกดทผบทชอซานตกา ของประเทศไทย

ในป 2009

Inhalation injury อาจจะเกดจากไอความรอน (stream) หรอ toxic inhalants เชน ควน แกซพษ

หรอ ละออง มสารพษหลายชนดทมาจากการเผาไหมเชน Carbon monoxide , Hydrogen cyanide หากม

หลายชนดรวมกนกจะอนตรายมากขน เพราะเพมโอกาส tissue hypoxia and acidosis และลด cerebral

oxygen consumption and metabolism ได

Inhalation Injury สามารถ classified ไดดงน

- Upper airway injury

- Lower airways injury

- Pulmonary parenchyma injury

- Systemic toxicity

Carbon Monoxide (CO)

เปนสารทไมมกลน ไมมส เกดจากการเผาไหมทไมสมบรณของวสดจ าพวก กระดาษ เศษไม

ฝาย CO intoxication เปนสาเหตทท าใหเกดการเสยชวตทพบบอยทสดในผปวย Smoke inhalation injury

CO จบตวกบ Hemoglobin กอใหเกด Carboxyhemoglobin (COHb) และ CO เอง ซง CO

มความสามารถในการจบกบ Hb ไดดกวา O2 ถง 200-250เทา การม COHb จะท าใหขดขวางการล าเลยง O2

ไปยงเซลลตาง ๆ ท าใหเกด severe hypoxia โดยเฉพาะใน brain , heart ทการขาด O2 เพยงเลกนอยจะสงผลเสย

อยางรนแรง อาการแสดงของ CO intoxication แสดงดงตารางในรปท 13

24

รปท 13 Symptoms and signs at various concentrations of Carboxyhemoglobin

(Herndon et al.Total Burn Care,2007,chap18)

การวนจฉยท าไดโดยใชเครอง Co-oximetry วดหาระดบของ COHb โดยตรงกบ artery

หรอ vein fluid ไมใช arterial blood gas ทท าทวไป

Hydrogen Cyanide

เปนแกซไมมส แตมกลนเหมอนอลมอนด มาจากการเผาไหม wool , silk , cotton , plastic ,

polymer พบการใช cyanideในการท าสงครามหรอกอการราย Cyanideท าใหเกด inhibition of cellular

oxygenation และ tissue anoxia การวนจฉยท าไดยากเพราะผปวยมกมาดวยอาการหมดสต หยดหายใจ

หรอ cardiovascular dysfunction อาจตรวจพบ EKG ม ST elevate ซงกคลายกบ Acute myocardial

infarction อาการแสดงดงตารางในรปท 14

25

รปท 14 Symptoms of cyanide toxicity (Herndon et al.Total Burn Care,2007,chap18)

การรกษา CO and cyanide intoxication

การรกษาผปวยทสงสยภาวะนคอการให 100% normobaric oxygen (100% O2) เปนเวลา

6 ชวโมง พบวาความเขมขนของ COHb จะลดลงไป 50% เมอให 100% O2 ไป 40 นาท

การรกษาดวย hyperbaric oxygen ไมมขอบงชในทกราย แตอาจใชไดในผปวยทมประวต

แนชดมากวาม CO intoxication , มระดบของ COHb > 25% และม depressed mental status จากการสดควนพษ

(ไมใชจากhead injury) ผปวยเหลานตองม hemodynamic stable ไมม wheezing หรอ air trapping และไมตองการ

burn resuscitation ในสวนของ cyanide toxicityนนไมม specific treatment กใหรกษาไปตามอาการโดยใช

Oxygen support

26

Pathophysiology of Inhalation Injury

Injury to the oropharynx

ทางเดนหายใจทไดรบความรอนจะมอาการบวมอยางมาก เหมอนใน Physiological change

ของผวหนง) ไมวาจะเปน oropharynx ,bronchial areas หรอ lung parenchyma อาการบวมเกดมาจากขบวนการ

ดงรปท 15

รปท 15 Mechanism for edema formation in the oropharynx (Herndon et al.Total Burn Care,2007,chap8)

การบวมของเนอเยอนนจะท าใหเกดภาวะอดตน airway เปนเหตผลวาท าไมแพทยจงตอง

รบใสทอชวยหายใจแตเนน ๆ (prophylactic intubation) แตทงนทงนนกควรระวงอยางมาก เพราะขณะทใส

อาจไป injury ตอ mucosa ทบวมได

27

Tracheobronchial area

โดยปกตความรอนเมอผานมาตาม trachea ลงไปจะมอณหภมลดลงเรอย ๆ อากาศทผาน

glottis จงมอณหภมเกอบเทา body temperature แตหากมเปลวไฟเขาไป contact โดยตรง หรอม chemical

substance ผานเลย glottis ลงไป กจะท าใหเกด injuryไดอยางมาก

มการศกษาในแกะทดลองพบวา เมอมความรอนผานเขาไปใน airway สงทมองเหนไดจาก

ทางกายภาพคอจะมเกด fluid secretion และรวมตวกลายเปน foam และเมอเวลาผานไปกจะเกด solidified

กอใหเกด clot อดตนทงใน upper airway, lower airways และ alveoli ในรายทการบาดเจบรนแรงกจะเกด

total airway obstruction occlusion ของ bronchi หรอ bronchioles จะท าใหเกด shunt fraction และอาจเกด

barotrauma ได Pathophysiology ของ burn และ smoke inhalation - induced acute lung injury แสดงในรปท 16

รปท 16 แสดง Pathophysiology ของ burnและ smoke inhalation - induced acute lung injury

(iNOS, inducible nitric oxide synthase; PARP, poly(ADPribose) polymerase)

(Herndon et al.Total Burn Care,2007,chap8)

28

Lung parenchyma

Lung parenchymaกมการเปลยนแปลง โดยพบวาจะมอาการบวม มความสามรถในการ

แลกเปลยนออกซเจนลดลง โดยท lung injuryจะมากนอยแคไหนขนกบระยะเวลาของการสมผส smoke นน

กลาวโดยสรป inhalation injury ท าใหเกด

1. loss of airway patency secondary to mucosal edema

2. bronchospasm secondary to inhaled irritants

3. intrapulmonary shunting from small airway occlusion caused by mucosal

edema and sloughed endobronchial debris

4. diminishing compliance secondary to alveolar flooding and collapse with

mismatching of ventilation and perfusion

5. Pneumonia and tracheobronchitis secondary to loss of ciliary clearance and

tracheobronchoal epithelium

6. Respiratory falure secondary to a combination of the above factors

อางองจาก Saffle J . Practice guildline for burn care 2001.chap8

Diagnosis and treatment of Inhalation injury

การวนจฉยอาศยประวต ตรวจรางกาย, CXR, bronchoscopy, PaO2/FiO2 ratio, Xenon and

tecnichium scaning, tracheobronchial biopsy and cytologyc แตไมม specific investigation ความล าบาก

ในการวนจฉยโดยใชเครองมอใดเครองมอหนงกคอ inhalation injury อาจเกดไดตงแต upper airway ไปจนถง

alveolus ใน degree ทตางกน การจะทราบวาควนทสดดมนนประกอบไปดวยสารชนดใดบาง กแทบเปนไปไดยาก

ดงนนดวยองคความรในปจจบนจงจ ากดเพยงวาผปวยรายนม inhalation injury หรอไม บอกไมไดวาเปนมากนอย

เพยงใด หรอจากสารใดบาง การไดประวตทสนบสนน เชน เกดเหตในสถานทปด มประวตส าลกควน ไอรอน และ

ตรวจรางกายพบม เศษเขมาควนทปาก จมก ขนจมกไหม ใบหนามแผลไฟไหม หรอเสมหะมเขมาปนออกมา

(Carboneceous sputum) เหลานลวนสนบสนนการวนจฉยภาวะ inhalation injury

CXR ขณะแรกรบแทบไมชวยในการวนจฉยเลยเพราะ ไมเหนการเปลยนแปลงใน

ทางเดนหายใจ แต serial CXR อาจพบการเปลยนแปลงซงชวยในการวนจฉยไดเชนอาจพบ bronchial wall

thickening เปนตน

29

PaO2/FiO2 ratio after resuscitation ทนอยกวา 300 ใชในการพยากรณไดวาอาจมภาวะ

respiratory failureตามมา ซงกควรวนจฉยรวมกบ CXR หรอ bronchoscopy

Bronchoscopy with or without biopsy อาจกลาวไดวาเปน gold standard for diagnosis

โดยสงทจะพบคอ carbonaceous endobronchial debris, mucosal pallor, mucosal ulceration แตกเปนการตรวจ

ท invasive และไมควรจะไปเสยเวลาใชการตรวจชนดนเพอยนยนกอนใหการรกษา ประวตและตรวจรางกาย

กเพยงพอตอการใหการรกษาในภาวะเรงดวน

Radionuclide imaging มใชสองรปแบบคอ Xenon - 133 (intravenously) และ technicium - 99

(inhalation) โดยทงสองตวจะถกดดซมอยางรวดเรวมากในปอดทปกต แตถาปอดม small airway obstruction

จาก debris, bronchospasm, alveolar flooding, small airway mucosal edema กจะท าใหการดดซมชาลง

มองเหนสารตกคาง บางต าราจดการตรวจนเปน diagnostic of inhalation injury (อางองจาก Saffle J. Practice

guildline for burn care 2001.chap8)

กลาวโดยสรปการวนจฉย inhalation injury ใหใชประวต (closed space exposure to hot gases, steam

or product of combustion) ตรวจรางกาย (singed vibrissae ,carbonaceous sputum), bronchoscopy (debris,

mucosal ulceration) หรอ ผล lab (abnormal xenon or technicium scan, elevated carboxyhemoglobin or

cyanide level )

หากใหการวนจฉยไดวามภาวะ inhalation injury เกดขน และมแนวโนมวาจะมปญหา

เรอง airway obstruction เชน ม hoarseness, stridor, retraction หรอผปวยม mental status ทไมดพอทจะ

protect airway กใหพจารณาใสทอชวยหายใจไปเลย ในสวนของ prophylactic aerosolized steroids หรอ

antibiotic ยงไมมขอบงชทควรใหในชวงแรกของการรกษา มการศกษาในเดกทมภาวะinhalation injury

เทยบระหวางการใช nebulized heparin และ acetylcysteine เทยบกบกลมทไมใช พบวากลมทใชยาดงกลาว

สามารถลดอตราการเกด pneumonia , extubation failure และ mortality ได แตอตราการใชยงไมมาก จงยง

ไมไดเปน standard of treatment

Mode ของventilator กมการศกษามาโดยตลอด พบวาการ keep ให transpulmonary inflation

pressure < 40 cmH2O และม moderate respiratory acidosis (Permissive hypercapnia:หามใชในผปวยทม

head injury รวมดวย ) โดยให pH >7.2 จะเพมอตราการรอดชวตได นอกจากนยงมการศกษาพบวา pressure

control ventilator สามารถปองกน secondary lung injuryได การปลอยใหม circumferential eschar หรอ

30

abdominal compartment syndrome จากการบวมของล าไสเพราะน ามากเกนไป หรอม intraperitoneal fluid

จะขดขวางventilation ได ควรตองแกไขดวยการท า escharotomy, peritoneal dialysis หรอ abdominal decompression

รปท 17 ผปวยทมภาวะ inhalation injury

31

Escharotomy, fasciotomy and Compartment syndrome

Deep burn ท าใหเกด coagulated collagen ผวหนงจงมความแขงหรอมการยดหยนนอยมาก

ประกอบกบภาวะ tissue edema ซงเกดขนอยางตอเนองหลงการบาดเจบ ท าใหเกด tourniquet effect ตาม

extremities ตาง ๆ ซงอาจน าไปสการเกดภาวะ compartment syndrome (necrosis of underlying muscle and

nerve) circumferntial burn ท chest wall กจะขดขวางventilation ท าใหเกด respiratory failure ไดในทสด

การรกษาภาวะนกคอการท า Escharotomy

Escharotomy เปนหตถการทถอวามอนตรายนอยมาก เพยงแตกตองมประสบการณในการท า

อยบาง Escharotomy สามารถท า bedside ไดโดยใชใบมด (scalpel) หรอ Electrocautery โดยกรดตามแนว

mid - lateral หรอ mid - medial ของ extremities หรอ chest wall skin ดงรปท 18 โดยจะพบไดทนทวาม

eschar separation หรออาจไดยนเสยงแตกของผวหนง (poping sound) โดยความเปนจรงแลวแทบจะไมตอง

กงวลวา จะลงแผลบรเวณไหน หรอกลววาจะเกดผลเสยกบการ reconstruction หรอไม เพราะถาม indication

วาเปน full thickness burn กตองจบดวยการท า skin grafting หรอ flap อยด แตอยางไรกตาม กควรเลอก

บรเวณทไมเสยงตอการบาดเจบตอ superficial nerveทอยใตชนผวหนง และ ลง incision ถงชน eschar เทานน

หามเลยเขาไปในชน fascia การท า escharoyomy ไมใช fasciotomy .การลงเลยไปในชน fascia อาจท าใหเกด

infury ตอ tendon, nerve รวมถง heathy tissue อน ๆ ดวย

รปท 18 แนวการลง incision ในการท า Esharotomy in full thickness circumferential burn

(Mathes.Plastic surgery,2006,chap29)

32

รปท 19 พบม eschar separation ทนทหลงท า escharotomy

รปท 20 chest wall escharotomy

ในกรณ nearly circumferential full thickness burn หรอไมแนใจในความลกในตอนแรก

รวมทงผปวยทไดท า escharotomy ไปแลว (เพราะอาจไม inadequate escharotomy) ควรจะเฝาระวงอยางใกลชด

เพราะภาวะ compartment syndrome อาจจะเรมเกดขนในชวโมงท 24 - 48 (inadequate escharotomy) ความดนจะ

เพมขนตาม physiology ของ burn ประกอบกบการใหสารน ากจะท าใหมการบวมของเนอเยอได การเฝาระวง

นนกคอการเฝาระวงหาภาวะ vascular compromised (extremities) โดยใชการตรวจรางกาย “5 Ps” ซงประกอบไปดวย

Pain , Paresthesia , Pulselessness ,Pallor ,Paralysis Pain อาจจะประเมนยากในผปวยทมแผลไฟไหมรวมดวย

แยกยากวา ปวดแผลหรอปวดจากความดนทเพมขน แตsensory deficit : paresthesias (early loss of vibratory

sensation), Sense of stony numbness during palpation เปน sign ทตรวจงายกวา และตามประสบการณของ

ผเขยนจะใชการตรวจและตดสนใจผาตดโดยใช sign นเสมอ

33

การตรวจพบวา absent of pulse นนมความตางกนใน thermal injuryกบ electrical injury

ใน thermal injury ทมการเผาไหมภายนอกท าใหเกด circumferential eschar ทหนาแขง ซงจะกดการไหลเวยน

ของเลอด จะพบม absent pulse ไดแตแรก early loss of pulse นนถอเปนขอบงชในการท า escharotomy แตใน

electrical injury แมผวหนงจะไมมแผลแตการบาดเจบเกดภายในcompartment ความดนทสงขนจะไปกด

การไหลเวยนของเลอดได ซง absent pulse ถอเปน late sign และตองรกษาดวยการท า fasciotomy โดยเรวทสด

(ไมใช escharotomy) หลายครงท electrical injury แลวรอจนคล าชพจรไมได จะจบลงดวยการท า amputation

นอกจากการตรวจรางกายแลวยงอาจตองใชการวดความดนใน compartment โดยใชเทคนคตาง ๆ ตามรป

ท 21

รปท 21 Whiteside infusion technique

ขนตอนดงน

- ตอ drip set (สาย extensionเปลา ๆ ) กบ manometer ทเซตให mercury column เทากบศนย

- ตอสายextensionอกอนกบเขมเบอร 20 โดยสายเสนนม NSSใสไวครงหนงของสาย

- เตรยมsyringe 20 ซซแลวดงลกสบ (plunger) ขนมา 15 ซซ

- ตอทงหมดเขากบ stopcock ดงรป และควรใหทงระบบและสวนทจะวดอยในระนาบเดยวกน

- ท าความสะอาดบรเวณทจะวดแลว insert เขมเขาไปจนถง muscle compartment

- จะเหนวาลกสบของ syringe จะเลอนลงมา และ saline กจะถกดดเขาไปใน compartment

สวน mercury column กจะสงขนไป

- อานผลเมอ mercury column นงเปนเสนตรง หาก pressure > 30 mmHg เปน indication

ของการท า fasciotomy

34

รปท 22 Wick catheter

รปท 23 Slit catheter

รปท 21 - 23 จาก www.podiatryinstitute.com/pdfs/Update_1994/1994_03.pdf ;

Compartment Syndrome Of The Foot And L.g A. LouisJimenez, DPM. Mickey D Stapp, D,PM.

35

รปท 24 Striker intracompartment pressure-monitoring device

ยงมรายงานถงการใชวธการอนๆในการตรวจหาความดนใน compartment เชน การใช

ultrasonic flow meter (Doppler), Xe-washout technique เพอตรวจหา muscle blood flow (MBF) , infrered

photopethysmography (PPG) รวมถง pulse oximetry ซงแตละวธกมขอดขอเสยและขอจ ากดตางกนไป

วธทงายและไดผลดนอกเหนอจากการใช clinical examination แลวกนาจะคอการใช catheter ตาง ๆ ดงท

ไดกลาวไปขางตน และถาหากตรวจพบวา ความดนใน compartment สงเกน 30-40 mmHg กควรรกษาดวย

การท า fasciotomy เพอลดความดนและเพอใหมperfusion ไปยง distal part (ในกรณนผเขยนไมแนะน าให

ท า escharotomy เพราะอาจแกปญหาไดไมหมด แนะน าใหท า fasciotomy ไปเลย) หตถการ fasciotomy (รปท 25)

ตองท าในหองผาตดโดยศลยแพทยผเชยวชาญ เพราะมความเสยงทจะไปท าอนตรายตอ tendon , nerve หรอ

vessel มาก หากผทดแลเหนวาผปวยนาจะมอาการแสดงของ compartment syndrome กควร refer ผปวย

ตอไปยงททมศกยภาพในการท าผาตดน

รปท 25 Fasciotomy on right hand in Electrical injury

36

Abdominal compartment syndrome

Abdominal compartment syndrome จะพบในผปวยทได massive fluid resuscitation

ซงกเปนไปไดวาผปวยอาจจะไมไดมแผลบรเวณหนาทอง การบวมของเนอเยออยางมากและการ leak ของ

fluid นนกจะท าใหเพม intra-abdominal pressure เกด ischemia ของล าไสและม venous congestion ทไต

สงผลให urine output นอยลง นอกจากน intra-abdominal pressure ทสงมากจะท าให thoracic expansionได

นอยลงและม respiratoru failure ในทสด intra-abdominal pressure สามารถวดได โดยผานทาง Foley

catheter แลว connect กบตว monitor ทใชในการวด arterial line ความดนในชองทองทมากกวา 30 mmHg

ถอวาม compartment syndrome ในชองทองแลว และรกษาโดยการท า decompressive laparotomy อยางไรก

ตามพบวา mortality rate ของการท า decompressive laparotomy นนสงมาก (ผปวยทมความดนชองทองท

สงกมกจะเปนผปวยทม extensive burn injury โดยสวนใหญ) มรายงานวาการใช ultrasound-guide

percutaneous drainage of intra-abdominal collection กสามารถใชเพอลดความดนในชองทองในภาวะ abdominal

compartment syndrome ไดผลด เชนกน

37

Wound Management

Cutaneous wound healing

Superficial or partial thickness burns

Second degree or partial-thickness burns จะเกดวามเสยหายตอชน epidermis และบางสวน

ของ dermis ซงม skin appendageอย หาก follicular bulge region ไมถกท าลาย epidermal basal cell layer

จะสามารถผลต sebaceous glands และ hair folliclesในชน epidermis ได ในขณะเดยวกนหาก burnไปถงชน

deep dermis สวนของ hair follicle จะถกท าลายไปหมด การหายของแผล Superficial or partial thickness

burns เกดจากขบวนการ re - epithealization

Deep or full thickness burns

แผล Full - thickness burns มการท าลายชน dermis ทงหมด สามารถหายไดจากการ contraction

ของชน fibroblast ใน dermis และ re - epithelialization จาก epidermis ของผวหนงรอบ ๆ แผล (re - epithelialization

มผลตอการหาย 10%) การปลอยใหแผลหายเองอาจจะตามมาดวยการหดรง ผดรป ซงยากในการแกไข

ดงนนบาดแผลชนดนจงควรท าการปดดวย permanent skin coverage (STSG หรอ flap)

Eschar จะเปนตวขดขวางการ healing ของแผล เพราะการม eschar อยบนผวหนงจะท าให

bacteria ขางใตปลอย protease ออกจนเกด eschar separation ซงเปน sign of infection แบบหนง การท าแผลท

ถกวธ จะลดการตดเชอและลด eschar separation ได สวน pseudo-eschar คอชนของ necrotic debris และ

exudate ทคลมแผล สามารถเกด re - epitheliazation จากผวหนงขางใตได แตถาหนาเกนไปกควรไปตดออก

เพราะอาจกอใหเกดการตดเชอและยดระยะเวลาการหายของแผลได

Wound care

จดประสงคของการดแลบาดแผล burn กคอการใหมสภาพแวดลอมทเหมาะสมในการสราง

ผวหนงใหม และปองกนไมใหมการตดเชอของแผล เพอใหบรรลวตถประสงคน ผรกษาจงจ าเปนตองตระหนก

ในสองอยางคอ ดแลแผลของผปวย และดแลผปวยทมแผลไปพรอม ๆ กน

38

Care of the patient with a wound

การใหการ resuscitation ทเพยงพอและเหมาะสมนนจะชวยอยางมากในการทจะหลกเลยง

ภาวะ vasoconstriction นอกจากนการรกษาความอบอนใหกบผปวย การใหยาแกปวด ยาลดความเครยด

อยางเพยงพอจะท าให perfusion ดขนไดดวย แผลตองการ oxygen , amino acid และพลงงานในกระบวนการสมานแผล

ภาวะ hypoxia จงไมเปนผลดกบผปวยเพราะจะกระตน inflammatory process การ keep pO2 ใหอยในระดบ

ปกตหรอสงกวาปกตเลกนอยจะสงผลด และ การใหสารอาหารโดยเฉพาะกลมโปรตนใหเพยงพอจงจ าเปน

อยางมากในขบวนการสมานแผล

Assessing the wound

ตามทเคยกลาวไวในเรองของ Zone of injury ในขางตนแลววาแผล burn แตละแผล โดยปกต

จะแบงเปน 3 โซน ( Jackson Zone) Zone of necrosis คอบรเวณทเจอความรอนมากทสด ถกท าลายมากทสด

ดานนอกสดคอ Zone of hyperemia จะถกความรอนนอยทสด ตรงกลางคอ Zone of stasis ซงอาจจะกลายเปน

zone of necrosisไดถาไดรบการดแลทไมเหมาะสม การ resuscitationทมากไปจะท าใหเกด tissue edema

เลอดไปยงผวหนงไมพอ ถาใหน านอยไปกจะเกด ischemia ของผวหนง ซงไมเปนผลดเลย

การประเมนความลกของแผลนอกจากจะท าตอนแรกรบแลว ยงตองท าตอเนองไปจนถง

24 - 48 ชวโมง และราว ๆ 1 สปดาหหลงบาดเจบเพราะอาจมการเปลยนแปลงไดตลอดจากปจจยตาง ๆ แผล

ทตนชดเจนกรกษาไดตามแนวทาง หากลกถง third degree กตองรกษาดวยการผาตดและควรท าเรวทสดหลง

ผปวยอาการคงทแลว แผล third degree burn แมวาจะตองรกษาดวยการผาตดกจ าเปนตองท าแผล ใหถกวธ เพอ

เปนการปองกนไมใหม bacterial invasion เขาไปในเนอเยอสวนลก ซงจะสงผลตอการหายของแผลและการ take

ของ skin graft ได แผลบางแผลตอนแรกรบอาจจะดเหมอนลก แตพอท าแผลไประยะหนงพบมการ re-

epithelialization ไดเอง แผลลกษณะนพบไดบอยบรเวณฝามอ ฝาเทา ดงนนการประเมนแผลทกวน จงเปนความ

จ าเปนอยางยง เพราะสงผลตอการวางแผนการรกษาอยางมาก

Local burn wound care

Cleansing the wound

- NSS : ควรใช NSS อน (100 F) หรออณหภมหองในการลางแผล หรออาจจะผสม

antiseptic solutionออนๆเขาไป เชน hibitain หรอ povidine แลวลางออกใหสะอาด

จดประสงคของการลางแผลคอการก าจดหรอลดปรมาณสงสกปรกไมวาจะเปนเชอโรค

39

หรอเนอตายออก ควรท าแผลดวยความนมนวลและระมดระวงเพอไมใหเกดการ

บาดเจบตอเนอเยอทก าลงขนมาใหม ความถของการท าความสะอาดแผลกขนอยกบ

คณสมบตของยาทใชท าแผล (topical agent) รวมถงวสดปดแผลดวย (dressing

material)

- Dakin solution ( 0.25% Sodium Hypochlorite) : ใชเปน wet-to-dry dressing เพอเปน

minor debridement ได มคณสมบตเปน Bactericidal และไมท าใหเกด tissue toxic

สามารถลดปรมาณของ Pseudomonas ได และ อาจใชเมอ skin graft มกลนเหมนหรอ

ดเหมอนจะเรมมการตดเชอ ( Melting graft syndrome)

- Acetic acid (0.5 -5 %) : ใชเปน wet-to-dry dressing สามารถใชในการลดปรมาณของ

Pseudomonas ไดเชนกน

Blisters

มขอโตแยงในการจดการกบถงน าอยสองกลมคอ กลมทแนะน าใหลอกเอาถงน าออกใหหมด

โดยใหเหตผลวาการทงถงน าไวจะท าใหการท างานของ PMN leukocyte และ lymohocyte ลดลง Blister fluid

ขดขวางการเกด neutrophil chemotaxis, opsonization และ intracellular killing และท าใหภาวะ Inflammation

ยาวนานขนจาก metabolites of arachidonic acid นอกจากน blister fluid ยงเปนแหลงอาหารใหกบแบคทเรย

และเชอโรคตาง ๆ จงแนะน าใหลอกเอาถงน าออกใหหมดในทนท

กลมทไมเหนดวยกบการลอกถงน าออกทนท ใหเหตผลวา ถงน าอยในชนของ stratum

spinosum layer of epidermis เปนตวแสดงวาแผลนเปนแผลตนซงควรจะหายภายใน 3สปดาห การลอกเอา

ถงน าออกจะท าใหแผลมโอกาสสมผสกบเชอโรคไดงายขน การหายของแผลอาจชาลง นอกจากนการลอก

เอาถงน าออกท าใหเกดความเจบปวดมากขน เพราะ nerve ending มโอกาสสมผสกบสงเรามากขนนนเอง

จากประสบการณผเขยนพบวา หากถงน ามขนาดใหญ จะท าใหเกดความล าบากในการพนแผล

จงแนะน าใหดดเอาน าออกดวย sterile technique แตไมลอกผวหนงบรเวณนนออกทนท คอย ๆ เชดเอาถงน า

ทหลดลอกจากผวออกอยางนมนวลในระหวางการท าแผลในแตละวน แตถาหากตองการใช occlusive dressing

หรอ dressing อนใดกตามทตองปดแผลไวหลายวน จะลอกถงน าสวนทลอกออกงาย ๆ ทงกอนทกครง

จากนนจงปดแผลใหสนท

โดยปกตแลวน าในถงจะถกรางกายดดซมไปทงหมดภายในเวลาประมาณ 10 วน หนงจะ

เรมเหยวและตดกบแผลดานลาง แผลใดกตามทถงน าไมดดซมภายใน 7 - 10 วน ใหสนนษฐานวาแผลนน

อาจเปนแผลลก (deep partial thickness) ซงอาจตองรกษาโดยการท าผาตด หากมถงน าบรเวณนว ฝามอ ขอพบตาง ๆ

40

ควรจะลอกออกไปเลยตงแตเรมท าแผล เพราะการทงถงน าไวจะท าใหตองพนแผลหนาขน ซงจะไปจ ากด

การเคลอนไหวกบอวยวะเหลาน กอใหเกดปญหา contraction ตามมา

.

Topical antimicrobial agents

Burn injury นอกจากจะท าใหท าลาย skin barrier แลวยงรบกวน host immunological

defenses ดวย การให systemic intravenous antibiotic อาจจะไปไมถง eschar ทหนาๆได หรอไปไดแตไมถง

therapeutic level จงเปนเหตผลหนงทจะไมให IV antibiotic ในผปวย burn แรกรบ และควรใช topical antimicrobial

dressing จะเหมาะสมกวา การใชยาทาทแผลโดยตรงจะท าใหม high concertration ของยาท wound surface

มากกวา สวนความสามารถในการ penetrate eschar ของยาแตละชนดกแตกตางกนไป

ปกตแลวผวหนงคนเราจะม normal bacterial flora เปน diphtheroids และ Staphylococcus

epidermidis บางครงอาจพบ S.aureus สวน Gram-negative bacteria มกไมพบทผวหนง เมอมแผล Burn และ

เวลาผานไปหลายวน แมแผลจะดเหมอนยงไมตดเชอ แตจะเกดการเปลยนแปลงของ normal flora โดยจะพบเปน

S.aureus ไมนานหลงจากนนกจะม Gram-negative species ตามมา ในอดต Gram negative organism ทพบบอยคอ

Proteus, Klebsiella, Escherichia coli และ enteric flora ตางๆ แตในปจจบนจะพบกลม Pseudomonas, Enterobacter,

Serratia และ Acinetobacter มากขนเรอย ๆ Anaerobes พบไดไมบอย ยกเวนใน high voltage electrical injury

และ แผลทม necrotic tissue ปรมาณมาก

จดประสงคของการใช prophylactic topical therapy กเพอชะลอและลด wound colonization

โดยทวไป Prophylactic agents ไมจ าเปนตองมความสามารถในการ penetrate eschar ลกมากนก เพยงแค

สามารถปองกน common pathogen ทกลาวมาขางตนไดกเพยงพอ นอกจากนยาเหลานตองไมรบกวน

ขบวนการหายของแผล , low toxicity , ม systemic absorbtion ทต า , ไมท าใหผปวยเจบ , ใชงายและราคาสมเหตสมผล

Specific agents

Silver sulfadiazine : เปนยาทนยมใชมากทสด เพราะเปน antibacterial cream ท

คลอบคลมเชอโรคไดหลายชนด สามารถคลม Gram + ไดด

รวมถง yeast ดวย แต Gram – อาจไมดนก พบการดอยาชนดน

นอยมาก

41

: ใน in vivo test พบวาสามารถฆาเชอ S. aureus , E. coli ,

Klebsiella species , Pseudomonas aeruginosa , Proteus

species and Candida albicans

: สามารถออกฤทธไดนาน 8 - 10 ชวโมง ดงนนจงควรเปลยน

แผลวนละ 2 ครงเปนอยางนอย

: eschar penetration ไมคอยดนก

: อาจท าใหเกด transient leukopenia ไดในผปวยบางราย

โดยเฉพาะ ในรายท Burn areaกวางๆและใชยาไประยะหนง

ควรหยดยานแลวเปลยนไปใชยาอนสกระยะ WBC กจะกลบมา

เปนปกตได (บางต าราไมใหหยด สามารถทายาตอไปไดเรอยๆ

เพราะไมพบวามการตดเชอจากภาวะ transient leucopenia จาก

SDZ น และจะมการเพมขนของเมดเลอดขาวไดเอง )

: ใชงาย ยาไมท าใหเจบหรอแสบ แตยานคอนขางเหลว อาจใชได

ไมดนกกบแผล Burn บรเวณใบหนาเพราะตองปด Gauze ทบ

แนะน าใชกลม ointment ส าหรบแผลบรเวณใบหนา

: ยานเมอผสมกบ exudate ของผปวย จะกอใหเกด pseudo-eschar

ซงไมกอใหเกดอนตรายถาไมหนาเกนไป

Mafenide acetate (Sulfamylon) : คลม Gram - positive species รวมถง Clostridium แตมขอจ ากด

ใน staphylococci โดยเฉพาะกลม methicillin resistant strains

สามารถฆาเชอกลม Gram negative ทพบบอยในแผล burn ได

แตไมสามารถควบคมเชอราได

: Eschar penetration ดมาก จงนยมใชทาบรเวณห ปลายจมกหรอ

กระดกออนตางๆ

: ทาวนละสองครง

: ขอเสยคอ ผปวยจะรสกเจบมาก และ Mafenide ยงเปน potent

carbonic anhydrase inhibitor ซงหากใชใน extensive burn wound

จะพบ hyperchloremic metabolic acidosis ดงนนจงแนะน าใหใช

ยานเฉพาะจด ไมใชกบแผลกวางกวา 0.5%

42

Silver nitrate solution : นบเปนยาทนยมในอดต แตพอม SDZ เขามายาตวนกใชนอยลงไป

ปจจบนยาชนดนมาในรปแบบของ foil หรอ mesh dressing

(Acticoat and Silverlon)

: คลมเชอกลม Staphylococcus ไดเกอบทงหมดรวมทง Pseudomonas

และ Gram-negative aerobes ทพบบอยในแผล burn

: side effect พบม hyponatremia , hypokalemia และ

methemoglobinemia ไดแตไมบอย ขอเสยอกประการคอยานจะ

มสด า จะเปอนเสอผาและเนอตวผปวยได

Silver sheets/mesh : ปจจบนม silver ทอยในรปแบบ mesh หรอแผนหลายชนดมาก

ท าใหสะดวกใชมากขนและออกฤทธฆาเชอยาวนานขนท าใหไม

ตองเปลยนแผลบอย ๆ สงผลใหไมเกด tissue injury ขณะท าแผล

แผลจงหายเรวขน แตขอเสยคอราคาคอนขางแพง ตวอยางของ

ผลตภณฑเชน Acticoat เปน polyethylene mesh ทเคลอบดวย

nanocrystalline film of pure silver เมอสมผสกบ body fluids

หรอ wound exudates แลวจะปลอย silver ions ลงไปทแผลได

ยาวนานถง 48 ชวโมง อกตวอยางคอ Askina calgitrol Ag ซงในแผน

ประกอบดวย Silver, Alginate, Foam สวนทเปน ionic silver จะสามารถ

ท าลายเชอโรคอยางมประสทธภาพไดนาน 7 วน โดยไมตองหยอด

sterile water ออกฤทธคลอบคลมทง MRSA , Pseudomonas

aeruginosa , E.Coli ตว Calcium Alginate ท าหนาทใหความชมชน

แกแผลและ Foamยงชวยดดซบ exudateไดเปนอยางด ตามรป

ท 26, 27

43

รปท 26 แสดงการใช Acticaot ปดแผล deep second degree burn กอนท า STSG

รปท 27 แสดงการใช Askina calgitrol Ag ท าแผล Superficial burn ใน scald burn

Bacitacin , Bactobanและกลม ointments : ครอบคลมเชอ gram + บางชนดใชกบแผลทตดเชอ

MRSAได ยากลมointment เหมาะส าหรบทาแผล

บรเวณใบหนาและรมฝปากเพราะมความหนดของยา

ไมจ าเปนตองปด gauze เชน terramycin eye ointment

,Fucidine ointment

Beta- sitosterol ointment (MEBO) : MEBO (Moist Exposed Burn Ointment ใชเพอให

ความชมชนแกแผลท าใหแผลหายเรว ไมมสวนผสม

ของยาฆาเชอ แตขอเสยคอกลนคอนขางแรง

44

Dressing Material

Burn dressing ประกอบไปดวย 3 principal functions

- Comfort. Superficial burns เปนแผลท sensitive ตอสงกระตนมาก แมกระทงลมท พดผานแผลกกอใหเกดความเจบปวดได แผลทยงลกความเจบปวดจะนอยลงไป เพราะ nerve ending ไดถกท าลายลงไปตามล าดบ นอกจากนแผล burnยงเปนแผลทมปรมาณของ drainage มาก วสดท าแผลทดจงควรใหความสะดวกสบายแกผปวย นนคอสามารถปองกนสงกระตนและดดซม secretion ไดเปนอยางด และถาหากสามารถ maintain position หรอ limit movement ของแผลได กจะชวยลดความเจบปวดไดเชนกน

- Metabolic.แผลburn เปนแผล open woundชนดหนง ซงนอกจากจะม water loss แลว ยงท าใหเกด heat loss คอนขางมาก การม water loss ท าใหเกด heat loss 0.58 kcal/kg water lost ดงนน occlusive dressing ทดและมความหนาทเหมาะสม จะชวยในการลดการสญเสยความรอนและลดการสญเสยพลงงานดวย Biological dressing เชน cadaver allograft , commercial synthetic dressing หรอ bioengineered material ชวยลดการสญเสยน าไดทงหมด แตเรองของความคมคาคงตองพจาณาใหด โดยเฉพาะใน major burn

- Protective.ผวหนงทถกไฟไหม จะท าใหหนาทในการปองกนเชอโรคเสยไป วสดท าแผลทดจงควรชวยปองกนหรอลดโอกาสการตดเชอของแผล

ผเขยนจะขอแบง dressing material เปน 4 กลมดงน

1. Antibiotic / Antiseptic Ointment gauze /Medicated Paraffin Gauze/ Non-adhesive gauze

จดประสงคของการใชกเพอใหงายตอการแกะเปด dressing เนองจากจะไมตดแผล

ควรใชกอซกลมนวางบนแผลทกครงกอนจะปด burn gauze ผาบางชนดมตวยา Antiseptic หรอ

Antibiotic ผสมอยดวยจงมฤทธในการฆาเชอโรค ชวยปองกนการตดเชอ สามารถท าใชไดเอง

ในโรงพยาบาลตาง ๆ เพราะมราคาถก สวน commercial product เชน Bactigras (Chlorhexidine

acetate) , Urgotul

2. Permeable synthetic sheet

เปนแผนฟลมบางใสท าจากโพลยรเทน เคลอบดวยกาวสงเคราะห (Acylic Glue)

ปองกนน าและแบคทเรยได บางชนดจะมแผนดดซบ exudates เหมาะส าหรบแผลทใกลหายชนดทแทบจะ

ไมม exudate แลว หรอแผลทหายแลวแตรอเวลาใหหนงทสรางขนมาใหมแขงแรงและลดการเสยดส

ตวอยางเชน Opsite Flexigrid ,Opsite Post-Op, Tegaderm

45

3. Exudate absorbable materials

คอกลมโฟม, hydrocolloid ตางๆทท ามาในรปแผน มคณสมบตในการดดซบ exudate

ไดเปนอยางดและไมตดแผล สามารถอยไดหลายวนขนกบชนดผลตภณฑ และบางชนดมสวนผสมของ

silver มฤทธฆาเชอไดดวย ตวอยางเชน Allevyn ซงเปน Hydro - cellular Polyurethane มสวนประกอบ 3 ชน

ชนแรกเปน Polyurethane ไมตดแผล ชนกลางมความสามารถในการดดซบสง (Hydrophilic Core) ดดซบของเหลว

ได 10 เทาของน าหนกตว ชนนอกกนน า กนแบคทเรย แตยอมใหไอน าและอากาศผานได การดดซบของเหลว

เปนไปอยางชา ๆ เพอใหมของเหลวเหลออยบรเวณแผลเพยงพอทจะเกดความชมชนซงชวยใหแผลหายเรว

อกผลตภณฑหนงคอ Askina transorbent เปน Multilayered Hydrocellular Dressing ประกอบดวย polyurethane

layer (ชนนอก) , foam layer และ hydrogel and hypoallergenic adhesive layer (ชนใน) มความออนนมและ

ยดหยนไดด สามารถปดแผลไวไดนาน 3 - 5 วน ตามความเหมาะสม แกะออกงาย ไมตดแผล

4. Vacuum assisted wound dressing

ใชหลกการของการท า vacuum เพอกระตนใหม neovascularization และจดการกบ

exudates ในขณะเดยวกน สามารถใชเทคนคนในกรณทแผลไมม infection หรอ necrotic tissue และตองเปน

บรเวณทสามารถตดพลาสเตอรและท าใหเกด close spaceไดงาย จงอาจจะเหมาะกบแผลขนาดไมใหญมาก

หรอใชเปน wound bed preparation ส าหรบการท า STSG ตอไปในอนาคต

Depth of burn Dressing choices

First degree Alovera gel, Moisturizing cream

Superficial second SDZ , MEBO Bacitacin, Antibiotic cream / ointment , Silver mesh

(Acticoat, Askina Calgitrol Ag)

Dressing Material : Gauze ,Foam/hydrogel/hydrocolloid , VAC

Deep second ในระยะแรกอาจใช เหมอน superficial second degree burn ไปกอน

หาก 3 สปดาหแผลสวนทไมหายควรพจารณาท า skin grafting or flap

ไปเลย

รปท 28 Dressing choice

46

(รปท 28 ตอ)

Third- Fouth SDZ, antibiotic ointment ทนททผปวย stable แลวควรพจารณาท า

DEBRIDEMENT and skin coverage

Pseudomonas

infected

Dakin solution , Acetic Acid

MRSA infected Fucidine (Fucidic Acid), Bactoban

รปท 28 Dressing choice

Surgical treatment

จดประสงคของการรกษาโดยการผาตดใน Burn คอการก าจดหรอตดเนอตายออก

(Debridement) และการปดแผลเหลานนดวย biological wound coverage หรอ permanent skin coverage

ดวย skin grafting หรอ skin flap มหลายการศกษาเปนทชดเจนแลววาการท า Early debridement คอ

ภายใน 1 วน - 3 สปดาหหลง injury และปดแผลนนดวยวธตาง ๆ จะสามารถลดภาวะ wound infection

และอตราการตายได การมเนอตายอยบนแผลจะท าใหมภาวะ inflammatory response ไปตลอด

(prolong hyperdynamic and hypermetabolic state) และยงเปน media ใหเชอโรคเจรญเตบโตไดอยางด

การทปลอยใหแผล Burn เปนแผลเปดไวนน จะท าใหมการ leak ของโปรตนและ fluid ตลอดเวลา รวมทง

อาการปวดทจะไมดขนดวย แตกอยาลมวาทกครงกอนน าผปวยไปตดเนอตายควรจะตรวจสญญาณชพจร

และสภาพโดยทวไปใหพรอมเสยกอน

Techniques of excision

การผาตดเนอตายใน Burn มสองวธทนยมใชกนเรอยมานนคอ tangential excision

และ fascial excision.

- Tangential excision เปนการผาตดแบบ sequential removal eschar and necrotic

tissue นนคอคอยๆตดเนอตายออกทละชน โดยใช Watson or Goulian (Weck)

knife จนมองเหน viable tissue ซงกจะมองเหนจดเลอดออกจากเนอเยอทมชวต

เหลานนได ขอเสยของวธนคอ หากเปนlarge burn area จะท าใหเกดการเสยเลอด

47

ปรมาณมาก และ การประเมนวาตรงไหนถง viable tissue แลว ท าไดไมงายนก

บางครงท าใหตดเกนไปมากกวาความจ าเปน

- Fascial excision เปนการผาตดเอาเนอตายรวมถง subcutaneous tissue ออกทงหมด

จนไปหยดทชน muscle fasciaการผาตดชนดนจงตองใช electrocautery เพอชวย

ในการหยดเลอด ขอดของการผาตดชนดนคอเสยเลอดนอยกวา เพราะควบคม

ไดงายกวา ตดเนอตายออกไดทงหมด แตขอเสยคอ ม contour deformity ทชดเจนมาก

และมกม lymphedema ของแขนขาทไดรบการผาตด

ในการท า Debridement นนควรระมดระวงเรองการเสยเลอดใหมาก ควรเตรยมเลอดใหพรอม

ขณะผาตดตองขนTourniquet , ใชจหยดเลอด, adrenaline soaked gauze หรอ pressure dressing เปนระยะ ๆ

ควรท าผาตดจาก distal ไป proximal เสมอ เพอจะไดพน bandage ในสวนทผาตดแลวตามขนไปตามล าดบ

ในผใหญพบวาการท า Debridement ดวย tangential excision ในพนท 1% burn จะเสยเลอดราว ๆ 100 ml

(1 ml of blood loss / 1 cm2 burn area) ดงนนหากจะปองกนการเสยเลอดทมากเกนไปควรจะท า Debridement

ครงละไมเกน 20% (20% TBSA = 2000ml blood loss = 4 unit of whole blood )

ปจจบนมการใชเครองตดเนอตายดวยแรงขบเคลอนของน าแรงดนสง (Versajet Hydrosurgical

debridement : Smith and Nephew) เครองมอนจะท างานโดยใชแรงดนของน าในการตดเนอตายไปทละชน

ซงจะสามารถตดไดละเอยดกวา แมนย ากวา ท าใหเสยเลอดนอยกวา เหมาะส าหรบใชในการตดเนอตาย

บรเวณกวาง

Wound coverage

- Biological dressing

Biological dressing ทนยมใชกนทวไปคอ Fresh or frozen human cadaveric split-

thickness skin ซงกอนทจะใชผวหนงดงกลาวตองเตรยม Wound bed ของผปวยใหดกอน cadaveric skin

จะ take เชนเดยวกบการท า STSG ทว ๆ ไป การใช cadeveric skin ปดแผลนนจะท าใหลดการสญเสยน า

โปรตน ลดความเจบปวดขณะเปลยนแผลและลดการตดเชอได แตอยางไรกตาม ราว ๆ 1-2 สปดาห

cadaveric skin กจะถก reject ออกไปโดยเฉพาะชน epidermis ท าใหตองปดแผลดวย cadaveric skin

อกครงหรอหากผปวยพรอมและมแผลบางสวนทหายแลวกอาจท าการปดแผลดวยเนอเยอของผปวยเอง

48

ปญหาของวธนคอเรองของโรคตดตอ และในประเทศไทยยงมผยนยอมบรจาคผวหนงนอยเพราะจะท าให

รางของผบรจาคไมสวยงามเนองจากมแผลมากมาย ไมเหมอนการบรจาคอวยวะภายใน

การใชผวหนงสงเคราะหเพอทดแทนผวหนงชน epidermis หรอ dermis เชน

Biobrane, TranCyte,Alloderm , Integra กจะลดการสญเสยน า โปรตน ลดความเจบปวดขณะเปลยนแผล

และลดการตดเชอไดเชนกน แตกมปญหาหลายอยางเชนกลมทดแทน epidermis กจะใชไดในกรณแผลตน ๆ

หากไปวางบนแผลทลกแลวนอกจากไมไดประโยชน อาจจะกอใหเกดการตดเชอได ผวหนงสงเคราะห

เหลานไมมคณสมบต antimicrobial ไมสามารถวางบนแผลทปนเปอนเชอโรคได ปญหาทส าคญทสด

คอราคาสงมาก ๆ จงไมเปนทนยมใชในประเทศไทย

รปท 29 แสดง Product available as biological dressings (Mathes .Plastic surgery. 2006, chap29)

- Permanent coverage

การท า split - thickness skin graft ในผปวย burn ยงคงเปน Definite coverage อย

เราสามารถท า Wound debridement และ skin grafting ในการผาตดครงเดยวกนหากม donor site ทเพยงพอ

และไมเสยเลอดมากเกนไป แตถาBurn area กวางควรจะท าdebridement แลวรอ 2-3 วนใหเลอดหยดสนท

และผปวยฟนตวจากการเสยเลอดกอน แลวจงน าผปวยไปท า skin graft ตอไป โดยหลกการแลวกควรจะ

เลอกใชหนง donor site บรเวณขา แขน (ไมรวมเทาและมอ) ล าตว หนงศรษะ ตามล าดบ donor area

เหลานหากแผลหายสามารถใชซ าไดแตตองประเมนดวยวาตองไมลกเกนจนท าใหเกด full thickness wound

49

บรเวณ donor site การท า skin graft ในผปวย burn ตองอาศยความเชยวชาญเพราะมขอจ ากดเรองการเลอก

donor site ดงนนจงควรสงผปวยมารบการรกษาจากผเชยวชาญ จะเปนประโยชนมากกวา

โดยความเปนจรงทวา หากผปวยมแผลไมลกถงแมจะกวางแผลกหายไดเอง หรอแผลลก

แตบรเวณไมมากกจะไมมปญหาเรองการปดแผล โอกาสเสยชวตกไมมาก แตถาผปวยแผลลกและบรเวณกวาง

จ าเปนตองท า skin graft ทวบรเวณในขณะท donor site กมจ ากดนน ความสยงทจะม serious infection

เกดขนไดทกวนาท ผปวยกลมนจงมโอกาสทจะเสยชวตไดสงเชนกน ปจจบนในบาง Burn center

(ในตางประเทศ) มการน าใช Culture keratinocytes มาใช วธการกคอท า skin biopsy ในสวนทไมถก burn

สงใหหองแลป เพอเพาะเซลลขนมาเพอใหได epidermis ตามจ านวนทตองการโดยจะใชเวลา 2-3 สปดาห

แลวน ามาปลกถายใหผปวยเรยกวาการท า Culture Epidermal Autograft (CEA) จากหลกการนอาจจะ

เหนวามประโยชนแตในความเปนจรงแลวมปญหาในการใช CEA มากมาย กลาวคอ แผลทไมสามารถ

หายไดเองกคอแผลทลกและถกท าลายชน dermis ในขณะท CEA คอการทดแทนชน epidermis ผวหนง

ทเพาะมานนไมไดมคณลกษณะครบตามผวหนงจรง การน า CEA ไปวางบนกลามเนอหรอขอตอจะท าให

limit motion และไมมความสวยงามเนองจากไมหนาและแขงแรงพอ นานเขาหนงทวาง CEA นกจะแตกปร

เกดเปนแผลใหมไมรจบสน อกประการหนงคอ การท า Culture keratinocytes มราคาแพงมาก ๆ และ

ตองใชเวลาในการเพาะนานหลายสปดาห ผปวยอาจจะทนตอภาวะการตดเชอไมไดและเสยชวตกอนท

การเพาะเนอเยอจะส าเรจ

Nutrition Nutritional support ใน Burn เปนเรองส าคญมากเรองหนง Burn injury จะเพม basal

metabolic rate 50% - 100% ของ normal resting rate โดยจะมภาวะ increased glucose production ,

insulin resistance , lipolysis และ muscle protein catabolism หากไมม nutritional support ทเหมาะสมแลวนน

แผลจะหายชาลง ภมคมกนเชอโรคลดลง และน าหนกลดลงอยางมาก มการคดคนสตรในการค านวณสารอาหาร

และแคลอรใน burn มากมาย (รปท 30) แตเชนเดยวกบสตรของ fluid resuscitation ทเปนการยากในการจะบอกวา

สตรใดเหมาะสมทสด ดทสด จงยงคงตองศกษากนตอไป clinical resoponse ตอการรกษาเปน best indication

ทจะบอกวา ใหสารอาหารและพลงงานไดเหมาะสมหรอไม โดยดไดจากการหายของแผล การชงน าหนกบางครง

ไมแนนอนเพราะมปญหาเรอง fluid shift คอนขางมากในผปวย burn และแมกระทงการให nutritional support

ทเหมาะสมแลว แตผปวยสวนมากกจะผอมและน าหนกลดลงอยางมาก มการศกษาถงการใช anabolic steroid

หรอ growth hormone เพอลด muscle catabolism และ weight loss ในระหวางการรกษา พบวาไดผลด

50

รปท 30 สตรทใชค านวณการใหพลงงานและโปรตนในผปวย burn

อางองจาก Mathes.Plastic Surgery,2006, chap29

สตรทผเขยนคดวาใชงายและเปนทนยมคอ Curreri formula และ Harris-Benedict formula

Curreri formula

Adult : (25 kcal * weight (kg) ) + ( 40 kcal * %TBSA)

Children : (60 kcal * weight (kg) ) + ( 35 kcal * %TBSA)

Harris-benedict formula : estimate of basal energy expenditure (BEE)

Men : (66.5 + 13.8 * weight(kg)) + (5* Height(cm)) – (6.76 * age(years))

Women : (65.5 + 9.6 * weight(kg)) + (1.85 * Height(cm)) – (4.68 * age(years))

51

โปรตนเปนสารอาหารส าคญทตองทดแทนใหทนในผปวย burn เพอเสรมสรางมวลกลามเนอ

และสงเสรมการหายของแผล ในผปวยท normal renal function ควรไดโปรตน 2g/kg/day นอกจากนควรเสรม

สารอาหารพวกวตามนและ trace element ตาง ๆ Vitamin A, C, E, Zinc, selenium และเหลก ชวยเรงการหายของ

แผลได

Enteral feeding ไมวาจะเปน nasogastric หรอ nasoduodenal เปนวธการทใชไดและดกวา

การให parenteral เนองจากหลกเลยงภาวะinfectionจาก vascular accessได นอกจากนยงกระตน gut mucosa

และปองกนภาวะ bacterial translocation และ stress hemorrhage อกดวย ใน extensive burn การใหอาหารผานทาง

สายยาง นาจะเหมาะสมกวาการใหผปวยทานเองเพราะสามารถใหอาหารทมพลงงานสงในปรมาณมากได

การทานเองอาจจะไมเพยงพอเนองจากผปวยจะไมคอยมความรสกหวเนองจากความกงวล ความเจบปวด

ของการท าแผล การไดยาแกปวดขนาดสงกท าใหลดความอยากดวยเชนเดยวกน การใหสารอาหารจงควร

เรมไดเลยเมอผปวยมอาการคงทแลว ในเรองของการประเมนกใชการตรวจหาคา weekly Albumin , C-

reactive protein , 24-hour total urea nitrogen หรอ Vit-C level (หากม) สวน blood glucose level และ tight

glucose control นนถอเปนสงทตองปฏบตเปนปกตในการดแล major burnอยแลว

Complication

Infection

ผปวย Burn โดยเฉพาะทมแผลกวางถอเปนผปวยกลม immunosuppressed จะมความเสยง

ในการตดเชอสง ทงจากแผลเอง , venous access sites และ lung การ monitor ดวยไขหรอWBC อาจจะไมแนนอน

เพราะผปวย Burn จะมไขจากภาวะ hypermetabolism และมเมดเลอดขาวสงเปนปกตอยแลว การใชantibiotic

อยางพร าเพรอโดยไมมขอบงชอาจท าลาย normal flora และกอใหเกดเชอดอยาขนได ในผปวย burn จะไมให

prophylactic antibiotic แตกควรตดตามอยางใกลชดเพราะอาจจะการตดเชอเมอไหรกได หากรกษาไมทนการณ

อาจถงแกชวตได หลกการใหยาคอจะตองมหลกฐานของการตดเชอกอน โดยครงแรกตองใหแบบ empirical

treatment จนกวาจะ identify เชอไดจงปรบเปลยนเปนยามาทเจาะจงกบเชอ การให antibiotic ใหพจารณา

ตาม incidence ของเชอโรคบรเวณนน ๆ เชนอาจพบ cellulitis ในชวง 2-3วนแรก เชอทพบบอยกคอกลม streptococci

การใหยากลม penicillin กเพยงพอแลว หากจะน าผปวยไปผาตดการให perioperative antibiotic กใหใชยา

กลม first-generation cephalosporin เพอคลม common skin pathogens และลดการเกด transient bacteremia

ในระหวางการผาตด

52

โดยสวนใหญแลวในสปดาหแรกผปวยมกมไขต า ๆ โดยไมม source of infection จากนนจะม

ภาวะ overgrowth of pathogen และจะชดเจนวาเกดภาวะ burn wound infection ในชวง 2-3 สปดาหหลงจากนน

ดงนนการน าผปวยไปท า debridement and coverage ในชวงแรกๆจงลดโอกาสการตดเชอและเพมอตราการ

รอดชวตไดอยางมาก นอกจากนควรจะใหผปวยนอนในหองแยกเพอลดการ cross contamination บคลากร

ทกคนควรลางมอและใสเสอกาวนใหมทกครง หากมการเปลยนแปลง condition ของผปวยควรตระหนกถง

ภาวะ infection ไวเสมอ แพทยควรดแผลดวยตวเองทกวน และอาจตองท า wound culture หรอ biopsy เพอ

confirm diagnosis และใหยาใหตรงกบเชอโรค การตดเนอตายไดทนเวลา การเลอกใช topical dressing และ

systemic antimicrobial ทเหมาะสม จะสามารถรกษาชวตของผปวยไวได

ผปวยทมแผลไฟไหมทผวหนงจะมโอกาสเกด pulmonary infection ไดงายขนแมจะไมม

lung injury from smoke inhalation กตาม เนองจาก skin injury จะท าใหมการเพมขนของ interstitial fluid

ในปอด ซงปอดเองกมความเสยงทจะสมผสเชอโรคทอยในเสนเลอด และ respiratory tree อยแลว ดงนนจง

ควรท า CXR เปนระยะๆเพอดการเปลยนแปลง หากมการเปลยนแปลงของ CXR รวมกบการมเสมหะขน

ปรมาณมาก อาจตองรบรกษาโดยการให board spectrum antibiotic ไปกอน แลวคอยเปลยนตามผลเพาะเชอ

ในภายหลงและอาจตองท า pulmonary toilet รวมดวย อาจมความจ าเปนทตองใช mechanical ventilation

support ในผปวย burn อยเสมอ ๆ และควรใช low - pressure balloons endotracheal tube เพอลดความเสยง

ในการเกด tracheal erosion and life - threatening trachea - innominate artery fistula บางรายหากดแลววา

ตองใสทอชวยหายใจอยนาน ควรพจารณาท า tracheostomy ไปเลย

การตดเชอผานทาง venous access, central lines หรอ catheter ตาง ๆ กพบมากในผปวย burn

ใหสงสยเมอพบมไขสง, leukocytosis หรอ thrombocytopenia หรอพบเชอจาก blood culture ควรรบใหการรกษา

และเปลยนสาย catheter รวมทงเปลยนทแทงเสนใหมดวย

จะเหนไดวาหากยงไมสามารถปดแผลผปวยไดทงหมด กเสยงตอการตดเชออยตลอดเวลา

ถา burn area กวางและม donor for skin graft เหลออยนอย โอกาสทจะรอดชวตจากการตดเชอกนอยไปดวย

ดงนน early debridement and skin coverage จงเปนทางเดยวทจะท าใหผปวยรอดชวตจากการตดเชอทรนแรงได

Burn wound surveillance

การดแผลทกวนจะท าใหทราบการเปลยนแปลงและท าให detect เรอง wound infection

ไดเรวขน การเปลยนแปลงของแผลจากการตดเชอมกจะเกดในวนท 3 - 5 (รปท 31) และถาหากสงสยกควรท า

wound biosy เพอตรวจหาการตดเชอ รวมกบ gram stain และ culture ไปเลย หากม burn wound sepsis

53

มกจะเกดการเปลยนแปลงของส, กลน รวมทงมการเพมปรมาณของ exudate ดวย ในกรณของ fungal infection

มกจะพบ spreading dark discoloration หากพบม burn wound infection การรกษาคอ Surgical debridement

รปท 31 Local signs of burn wound infection ( Herndon et al.Total Burn Care,2007,chap12)

Sepsis in the burn patient

ม cardinal signs of burn wound sepsis ทง Gram - negative และ Gram - positive ดงรปท 32

รปท 32 Additional Cardinal signs of burn wound sepsis (Herndon et al.Total Burn Care,2007,chap12)

54

หากจะวนจฉยวาม sepsis ควรมอาการและการแสดงอยางนอย 5 ขอตาม criteriaนคอ

- tachypnea (>40 breaths/min in adults) - paralytic ileus

- hyper- or hypothermia (temperature <36.5° > 38.5°C)

- altered mental status

- thrombocytopenia (<50 000 platelets/mm2)

- leukopenia or cytosis (<3.5 > 15.0 cells/mm3)

- acidosis or hyperglycemia

นอกจากเรอง burn wound infectionแลว infection ใน burnsยงมอกหลายสาเหต ดงนนหาก

พบลกษณะของ sepsis จงควรพยายามหาใหไดวาเกดจากสาเหตใด โดยทพบบอยมดงน

- burn wound biopsy with >105 organisms/g of tissue and/or histologic evidence

of viable tissue invasion

- positive blood culture

- urinary tract infection with >105 organisms/ml of urine

- pulmonary infection

การรกษาภาวะ sepsis กคอการใหยาและก าจดตนเหตของปญหา การใหยาในตอนแรก

กใชตามเชอทพบบอยในบรเวณนน ๆ และหลงจากทราบชนดเชอทกอเหตแลว กใหยาทเฉพาะเจาะจงตามเชอ

เพอลดปญหาการดอยาได นอกจากเชอ bacteriaแลว Burn infectionsยงอาจเกดจากเชออน ๆไดเชนเชอรา

Candida เชอไวรสกลม CMV, Chickenpox (varicella-zoster) infection แมกระทง parasites กพบไดเชนกน

นอกจากนยงมการตดเชอในอวยวะตางๆทพบบอยไดเชน chondritis ของใบหและ

กระดกออนตาง ๆ , ophthalmic infection, suppurative thrombophebitis, suppuratve sinusitis, subacute

bacterial endocarditis, necrotizing enterocolitis, musculoskeletal infection เปนตน

Gastrointestinal ulcers

Stress ulcer เรยกอกชอวา Curling’s ulcer เกดจาก mucosal ischemia จาก burn injury จะ

พบมากโดยเฉพาะในผปวยท burn > 40% แผลสามารถเกดขนไดเรวภายใน 12 ชวโมงหลงการบาดเจบ การทแพทย

ตระหนกและพรอมใหการรกษาไมวาจะดวยการใหยาลดการหลงของกรดชนดตาง ๆ (histamine receptor

blockers, sucralfate, protein pump inhibitors) รวมไปถงการใหทานอาหารแตเนน ๆ (early enteral feedind)

55

กจะสามารถลดปญหาเหลานไดและลดภาวะ acalculous cholecystitis ไดดวย การใหยาลดกรดจะใหเฉพาะ

ในผปวยทไมสามารถให oral diet หรอ enteral feeding หรอมประวตโรคกระเพาะ หากทานไดตามปกต

ไมจ าเปนตองใหยา

Late effects of burn injury

Heterotopic Ossification

เกดจากการสะสมของ calcium ตาม soft tissue รอบ ๆ joint ท าใหการเคลอนไหวของขอจ ากด

บางครงอาจมการแตกของผวหนงรวมดวย พบบอยบรเวณขอศอกและขอไหลและมกพบชวง 1-3 เดอน

หลงการบาดเจบ อาการแสดงมาดวยอาการเจบ และขยบขอไดนอยลง X-ray จะพบม calciumใน soft tissue

รกษาโดยการผาตดออก อาจเลอกการฉายแสงในกรณทม ectopic bone formation

Hypertrophic scar

Hypertrophic scar (HTS) นบเปนปญหาทท าใหเกดความทกขทรมานกบผปวยปญหาหนง

(รปท 33) นอกจากเรองความสวยงามแลวแผลเปนนนนจะมอาการคนและเจบ HTS เกดจากการปลอยให

แผลลกหายเองโดยไมท า skin replacement ภายใน 3 สปดาห มการรกษา HTS หลายอยางเชนการใส pressure

garment ทบลงไปทแผลเปนนนเพอชวยลดอาการคนและเจบได การใช silicone เพอปองกนการเกดแผลเปนกใชได

แตกรณแผลขนาดใหญอาจจะไมคอยไดผล สวน steroid injection สามารถใชฉดได แตใชไดในปรมาณ ทจ ากด

ซงสวนมาก burn HTS กมกมขนาดใหญ ยาทให จงไมเพยงพอ ดงนนการลดโอกาสการเกด HTS ดวยการ

early skin grafting จงนาจะเปนวธการทดทสด

รปท 33 Burn HTS และ scar contracture ของมอขวา

56

Marjolin’s Ulcer

Marjolin’s ulcer คอ lesion ทเกดจากการม malignant degeneration ของ chronic wound

หรอแผลทใชเวลาหลายเดอนหรอหลายปในการหาย มกเกดบรเวณแผลทไมไดท า skin grafting tumor

ชนดนจะ aggressive และอาจม node metastasis ได ดงนนหากพบวามแผลหรอ lesionใด ๆ เกดบนแผล Burn

ทเคยหายแลว ควรท า biopsy เพอตรวจหามะเรงชนดน (มกจะพบเปน squamous cell carcinoma เปนสวนใหญ)

รป 34 Marjolin’s Ulcer บรเวณ Rt popliteal fossa

Post surgical healing issues and Rehabilitation

Rehabilitation มบทบาทควรตงแตแรกรบ เรมจากการท า splinting เพอลดอาการบวม

และลดปวด จากนนกจะตองมเรองของ functional range of motion exercise รวมไปถง scar modulation

มอเปนอวยวะทตองใหความส าคญอยางมาก ตองsplint ใหดและ exercise ในเวลาทเหมาะสม นอกจากน

บรเวณ axilla , neck , antecubital areas กควรระวง scar contracture ทอาจท าใหเกด functional deformity

ซงตองมาท า reconstruction ในภายหลงดวย

ในระหวางขบวนการการหายของแผลจะมปญหาเหลานเกดขนไดเสมอนนคอ Shearing

blisters , Itching , Chondritis , Contractures / Adhesions , Hypertrophic scarring ,Webbing (scar tissue ทยดตดระหวาง

นวหรอขอพบ) เพอการลดปญหาเหลาน การปองกนจงดทสด โดยอาศยหลกการของ Therapist's Role

ในการดแลผปวย burn โดยเฉพาะ extensive burn ทผปวยไมสามารถดแลตวเองได มหลกการดงน

57

- Splinting – หลงการท า skin grafting ตองใส splint ใหถกทาและเหมาะสมของแตละต าแหนง

เพอปองกน deformity และเพอ stretching soft tissue

- Pressure Garments – เพอกดให hypertrophic areas แบนลง ไมวาจะเปนบรเวณแผลทหายแลวหรอ

donor site ของ skin graft ดงรปท 36

- Exercise Regimens

- Positioning – การจดทาทเหมาะสมเปนหวใจส าคญอนหนงในการปองกนการยดตดผดทาและปญหาอน

ทจะตามมา มขอควรปฏบตดงน (โดยเฉพาะชวงทผปวยยงไมสามารถดแลตวเองหรอ excercise เองได)

1. Head / Scalp – ตองระวง occipital decubitus ulcer ควรหมนพลกศรษะผปวยเสมอ

เพอเปนการกระจายแรงกดตามหลกการของการดแลแผลกดทบทวไป

2. Ears - chondritis เกดจาก pressure necrosis ดงนนตรงบรเวณหไมควรมหมอนหรอผา

มากดทบ แนะน าวาไมควรใชหมอนรองศรษะในผปวย extensive burn

3. Neck - ทพบเปนปญหาอยางมากคอ flexion deformity การใชหมอนหนนศรษะจะท าให

คออยในทา flexion ดงนนจงไมควรใชหมอนหนนศรษะเชนกน

4. Shoulders / Axilla - adduction contracture และ banding เปนปญหาทแกไขไดยากมาก

การจดทาโดยใหแขนกางออก 90 องศา (ชวงรกแร) และใหแขนอยบนขางเตยงจะชวยลด

ปญหานได

5. Elbows – จะพบ elbow flexion contracture, loss of supination, ulnar nerve compression

และ heterotopic ossification ไดบอย ควรจดทาใหอยใน extension and supination ไว

6. Wrists – พบม flexion contracture ดงนนควร support wrists in neutral โดยใช splints หรอ

หมอนกได

7. Hands – พบ edema, claw hand deformity, decreased first web space ควรจะ elevation,

resting hand splints, dynamic flexion or extension splints, thumb splints ตามความ

เหมาะสมกบชวงเวลาและconditionของผปวย

8. Hips – พบปญหา flexion contracture ปองกนโดยจดทานอนราบ flat ใช trochanter rolls

เพอปองกน external rotation

9. Knees - พบปญหา flexion contracture, peroneal nerve palsy ดงนนควร elevation,

หลกเลยงการพนแผลทแนนจนเกนไป

10. Ankles -กอาจพบ plantar flexion contracture ได ควรใส foot splints เพอปองกนปญหาน

58

รปท 35 webbing บรเวณขอศอก ในผปวยทรกษาแผลเองทบานและไมจดทาใหเหมาะสม

รปท 36 pressure garment แบบตาง ๆ ทตดเองใน Burn Unit โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม

59

Electrical injury

Electrical injury เปนการบาดเจบทกอใหเกดอนตรายและความเสยหายและตอผปวย

อยางมากชนดหนง โดยสวนใหญการบาดเจบชนดนจะท าใหเกดอนตรายตอทงผวหนงและเนอเยอในสวน

ลกเชน กลามเนอและกระดกรวมดวย และบอยครงทการรกษาจะจบลงดวยการ Amputation อบตการณใน

การเกด กมกเกดกบชางไฟฟา คนงานกอสราง ซงเปนกลมผชายวยท างาน ใน Electrical burn มกจะพบ

late manifestation ไดมากกวา Thermal burnโดยทวไปดวย

Pathophysiology

ความรนแรงของ electrical injury ขนกบปรมาณของ voltage , current (amperage) ,

ชนดของกระแสไฟฟา (alternating or direct), path of current flow, duration of contact และ resistance

ของจดทสมผสกบกระแสไฟฟา ตามหลกของ Ohm’s Law : Current (I) = Voltage (E) / Resistance (R)

Electrical burns แบงเปน low - voltage injury (<1000 volts) และ high-voltage injury

(>1000 volts) โดยทวไปถาเปน Low voltage burns กจะเกดความเสยหายบรเวณจดทสมผสไมลกนก แตหากเปน

high voltage การบาดเจบจะลกลงไปถงชนกลามเนอขางใตได เทยบเทากบ crush injury เลยทเดยว

ไฟฟากระแสสลบจะท าใหเกด tetanic muscle contraction ซงอาจท าใหผปวยกระเดนออกจาก

ทเกดเหตหรออาจตดอยกบ electrical source นนนานขนไปอก ซงจะเกดความเสยหายอยางรนแรงมาก จนหมดสต

หรอเสยชวตไดทนท สวนแรงตานทานหรอ Resistance at the point of contact กแตกตางกนไป หากอวยวะ

ทสมผสกระแสไฟฟาเชนมอหรอเทาทเปยก จะมแรงตานทานนอยมาก นนแปลวา current กจะสงมากขน

ตาม Ohm’s Law (ตรงขามกบผวทแหงหนา)

Burn จากกระแสไฟฟาจะกอใหเกดความเสยหายตอผปวยไดจากสามทางคอ

1. True current flow คอจากกระแสฟาเขารางกายโดยตรงดงทกลาวขางตน

2. Arc injury คอกระแสไฟฟามาจาก source ผานวตถใดกตามแลวผานเขารางกายอกท

เชน ชางไฟฟาถอโลหะไปใกลกบไฟแรงสงจงเกด electricity arc ทอณหภมสงถง

4000°C เขาสรางกาย (เรยกวา flash injuryกได) คอไมใชการ injury จากกระแสไฟฟา

โดยตรง

3. Flame injury คอเปลวไฟทเกดจากการลกไหมของเสอผาหรอวตถบรเวณทเกดเหต

60

กระแสไฟฟาเมอผานเขารางกายจะเกดความรอน ซงความรอนจะมากนอยแคไหนใหแปล

ไปตามกฎของ Joule โดย Power หรอ Heat (J-Joule) = I2 (Current) x R (Resistance)

Tissue resistance เรยงจากต าสดไปหาสงสดดงน nerve, blood vessels, muscle, skin,

tendon, fat และมากสดคอ bone ดงนนเมอมกระแสไฟฟา (Current) เขารางกาย bone ซงม resistance มากทสด

จงเปนจดทรอนทสด สงผลใหกลามเนอทอยรอบกระดกทรอนไดรบบาดเจบอยางมาก และม macro - micro

vascular injury ทเปนแบบ irreversibleดวย

Acute care

การรกษา electrical injury ใชหลกการของการรกษา Thermal injury ทวไป แตจะมจะม

ประเดนทเพมเตมดงน

Electrocardiographic monitoring

ventricular fibrillation เปนสาเหตการเสยชวตในทเกดเหตทพบบอยทสด สวน new -onset

atrial fibrillation เปนชนดของ arrhythmia ทพบบอยทสดหากผปวยรอดชวตมาจนถง รพ. ซงการรกษา

กเหมอน arrhythmia ทวไป มการศกษาพบวาหากไมพบความผดปกตของ ECG คา creatine kinase (CK)

และ MB creatine kinase (MB-CK) levels เปน poor indicators of myocardial injury เพราะใน musculoskeletal

injury คาพวกนกขนไดเชนกน ควร monitor ECG ในขณะน าสงโรงพยาบาลและท ER หากไมพบความ

ผดปกตอาจจะไมตอง monitor ตอกได โดย indication ส าหรบ cardiac monitoringมดงน

- Documented cardiac arrest

- Cardiac arrhythmia on transport or in ER

- Abnormal EKG in ER (other than sinus brady - or tachycardia)

- Burn size or patient age would require monitoring.

Myoglobinuria

การทพบวาปสสาวะมสเขมหรอชมพในผปวย electrical injuryนนเปนสงทแสดงถงวาม

muscle damageเกดขน ซงจะน าไปสการเกด acute renal failure ดงนนจงควรก าจดสงนออกไปใหเรวทสด

โดยมแนวทางในการวนจฉยและรกษาตามรปท 37

61

รปท 37 แนวทางการวนจฉยและรกษาภาวะ Pigmented urine (Herndon et al.Total Burn Care,2007,chap39)

การรกษาท าไดโดยให Mannitol (25g) 2 ampules IV push ตามดวย sodium bicarbonate

2 ampules IV push และปรบ rate ของ LRS ขนและใหจนกวาปสสาวะจะใสหรอไมมสเขม ควรก าหนดใหม

urine output 1-2 ml / kg/hr หรอมากกวานน (มากกวาใน thermal burnทวไป) หลกการของการรกษากเพอกอใหเกด

rapid osmotic diuresis และ alkalanization เพอไมใหเกดการตกตะกอนท renal tubules จนเกด ARF ได

Resuscitation

Electrical injury กอใหเกด hidden injury คอมการบาดเจบในสวนทมองไมเหนจากภายนอก

ท าใหสงผลตอการค านวณสารน าโดยใช resuscitation formula ตาง ๆ มาก ดงททราบแลววาการประเมน

ความเพยงพอของการใหสารน าใชปรมาณของ urine output ดงนนในการ resuscitation ในelectrical injury

จงตองก าหนดให urine output ไมต ากวา 30-50 ml/hr หรอจะใช 1-2 ml/kg/hr กได

Traumatic injuries

ประมาณ 15% ของ ผปวย electrical burn จะม associated traumatic Injuries รวมดวย โดยสวนใหญ

เกดจากตกจากทสง หรอเกดจาก tetanic muscle contraction จนเกดการหกของกระดก หรอเกด compression

fracture การซกประวตและตรวจรางกายอยางละเอยดจงเปนสงทจ าเปนมากในการหา hidden injuries เหลาน

62

Compartment syndrome

ผปวย high-voltage electrical injuries ของ extremities มความเสยงในการเกด compartment

syndrome ใน 48ชวโมงแรกมากเนองจากมการท าลายกลามเนอท าใหเกดการบวมและเพมความดนใน fascia

ซงจะกดการไหลเวยนของเลอดได ดงทเคยไดกลาวไปเรองของ compartment syndrome and fasciotomy

แลววา Absent pulse ถอเปน late signในการวนจฉยภาวะ compartment syndrome in electrical injury

ผรกษาควร detect ภาวะนไดตงแตอาการ paresthesia แลว การตระหนกและการเฝาระวง ไมละเลยและตรวจ

รางกายอยางตอเนอง จะท าใหไมเกดการลาชาของการรกษา การรกษาทไมทนทวงทน ามาสการ amputation ซง

สงผลเสยตอคณภาพชวตของผปวยอยางมาก

Wound care

การรกษาแผลแทบไมมความตางกบ thermal injuryโดยทวไปเลย สามารถ ใช SDZ ท าแผล

วนละสองครงเพอ local control of infection แตจดทตางคอเรองของ second look operation ใน electrical injury

มการท าลายกระดกและกลามเนอมาก การผาตดเอาเนอตายออกในชวง 2 - 3 วนแรกอาจจะไมพยงพอและ

บอกไมไดวากลามเนอสวนไหนเปน non - viable tissue บอยครงจงจ าเปนตองน าเขามาผาตดเพอ re - evaluation

ในอก 2 - 3 วนถดไปเรอย ๆ จนกวาจะก าจดกลามเนอทตายไปจนหมด

Problem areas

Contact point บางจดเปนจดทตองไดรบการรกษาแบบเฉพาะและมกถกหลงลมจากการ

ตรวจรางกาย เชนบรเวณหนงศรษะ แผลทเปน full thickness burn จะไมเจบประกอบกบมเสนผมปกคลมท าให

ถกละเลยในการตรวจรางกายได การรกษาแผลบรเวณหนงศรษะนมกตองไดรบการผาตดและใช flap coverage

contact point บรเวณ chest wall กอาจจะท าใหม exposed bone and cartilage ซงจ าเปนตองใช flap coverage

ดวยเชนกน costal chondritis เปนภาวะแทรกซอนทพบบอยทสดใน deep chest wall burns ซงเปนสาเหตให

เกด long term morbidity กบผปวยอยางมาก

หากพบมแผล electrical injury บรเวณ abdominal wall ใหตระหนกไวเสมอวาอาจม internal

organ injury ซงท าใหเกด late ischemic necrosis ได ควรท าการประเมนและตรวจรางกายทางหนาทอง

เปนระยะ ๆ รวมทงสงเกต feeding tolerance อยตลอดดวย ซงถาพบม bowel ischemia หรอ perforation

กตองท าการรกษาโดยการผาตด Explore laparotomy

63

Low-voltage Burn

Low - voltage direct current จะท าใหเกดทง direct injury จากกระแสไฟเอง และ thermal injuries

จากความรอนทเกดจากการ contact ของผวหนงกบแหวน ก าไลหรอ นาฬกาทผปวยสวมใส ซงกอใหเกด

deep circumferential thermal burn ได การรกษามแนวทางเหมอนการรกษา thermal injury ทวไป สวน Low - voltage

alternating current injury นนมกกอใหเกดการท าลายเฉพาะบรเวณทสมผส แตการสมผส ทนานกอาจท าใหม

deep tissue injury ไดเชนกน ซงการรกษากท าไดโดย excision and skin coverage

Burn ใน oral cavity พบมากในเดกเลกทน าสายไฟมาเคยวเลน มกท าใหเกดแผลทบรเวณมมปาก

การใหการรกษาสามารถรกษาแบบผปวยนอกได แตใหระวง serious complication คอ bleeding from labial artery

ซงมกจะเกดในวนท 10 - 14 หลงอบตเหต

Lightning injury

ฟาผาจะกอใหเกดกระแสไฟฟานบลาน volts และพบวาม spectrum of burn injury แตกตางกนไป

ตงแตมแผลทผวหนงเลกนอยจนถงเสยชวตในทเกดเหต พบ Major cutaneous burn จากกระแสไฟโดยตรงไมมาก

แตอาจเกด burn ไดจากมการลกไหมของสงของตางๆทอยในทเกดเหตและเกดเปน flash/flame - type injury

ม 2 pathognomonic cutaneous sign of a lightning strike คอ Lichtenberg figure ซงมลกษณะเปน dendritic,

arborescent or fern-like branching erythematous pattern บนผวหนง (รปท 38) ซงจะเกดภายในชวโมงแรก

หลง injury และหายไปอยางรวดเรว คลาย wheal and flare reaction สวนอก sign คอ Full-thickness isolated

burns on the tips of the toes

รปท 38 Lichtenberg figure ใน Lightning injury (รปจาก http:www.iflscience.com)

64

ฟาผาท าใหเกด respiratory and cardiac standstill ไดซงหาก CPRไดทนกมโอกาสรอดชวต

ทหอาจพบ ruptured tympanic membranes (most common) ไปจนถง middle and inner ear destruction นอกจากน

อาจพบ Neurological complications เชน unconsciousness, seizures, paresthesias และ paralysis ซงเกดขน

ไดบอยและสามารถเกดไดในชวง 1 สปดาหหลงไดรบบาดเจบ

Complication

Early complications of electrical injury ประกอบไปดวย renal , septic, cardiac, neurological,

and ocular manifestations. Renal failure and sepsis ปองกนไดโดยการใหการ resuscitation อยางพยงพอ

และรบก าจด necrotic tissue ทงไปใหเรวทสด cardiac damage มกจะพบและไดรบการรกษาตงแตแรกรบอยแลว

สวน Neurological deficits อาจพบตงแตแรกรบหรอหลงเกดเหตเปนสปดาหกได จงควรตดตามอาการ

ผปวยเปนระยะๆ Cataract formation กเกดไดประมาณ 5-20% ในผปวย electrical injury ซงถอวาพบบอย

พบวา lag time กอนทจะเกดอาการของ cataract มตงแต 3 weeks - 11 years หลง injury

Neurological complications กสามารถพบไดทงแบบ early or late (occurring up to 2 years

after injury) Neuromuscular defects พบไดตงแต paresis, paralysis, Guillain - Barré syndrome, transverse

myelitis or amyotrophic lateral sclerosis นอกจากนยงพบกลม Sympathetic overactivity ทท าใหเกดการ

เปลยนแปลงของ bowel habits, urinaryและ sexual function ไดดวย การตรวจรางกายแบบ full neurological

examination ตงแตแรกรบและตอเนองไปเรอยๆจงส าคญมาก เพอการวนจฉยทไมลาชาและรกษาไดทนทวงท

ในกลมของ musculoskeletal พบม Heterotopic ossification เกดขนไดโดยเฉพาะบรเวณ amputation sites

การรกษาท าไดโดยการผาตด จะเหนไดวาแม Electrical injury จะพบไดเพยง 3% ของ Burns ทงหมด แตม

สวนเกยวของกบอวยวะตาง ๆ มากมายและตองการการดแลจากหลายแผนก การดแลผปวย electrical injury

จงตองอาศย team approach เพอผลการรกษาทดทสด

65

Chemical Injury ปจจบนมการใชสารเคมอยางมากทงในบานเรอนและในอตสาหกรรม อบตเหตจากการใชสารเคม

จงมไดเสมอ แมวาอบตการณของการเกด chemical injury จะมเพยงแค 3% ของ burns ทงหมด แตพบวา 30%

ของ burn death เกดจาก chemical burn ดงนนจงเปนเรองทควรรเพอจะไดดแลผปวยอยางถกตองเหมาะสม

Pathophysiology

แผลจาก burn ไมวาจะเปนจาก thermal หรอ chemical burn จะท าใหเกด denaturation of proteins

เหมอนกน แตใน chemical injury มโอกาสทจะเกด systemic absorption และเกด metabolic toxicity ได

Severity of a chemical burn injury ขนกบหลาย factor ดงน

- strength (concentration)

- quantity of burning agent

- manner and duration of skin contact (progression)

- penetration

- mechanism of action

สารเคมเมอถกผวหนงหรอรางกายแลวจะเกดปฏกรยาไดตางๆกนอยางใดอยางหนง โดยม

ทงหมด 6 actions ดงน

- Reduction : ไดแกสารจ าพวก hydrochloric acid, nitric acid and alkyl mercuric agents

- Oxidation:ไดแก sodium hypochlorite (Clorox, Dakin’s solution), potassium

permanganate ,chromic acid.

- Corrosive agents:ไดแก phenols and cresols, white phosphorus, dichromate salts,

sodium metals ซงจะท าใหเกด eschar formation หรออาจแคแผลตนๆได

- Protoplasmic poisons: ไดแกสารจ าพวก alkaloidal acids, acetic acid, formic acid,

oxalic และ hydrofluoric acid.

- Vesicants: ท าใหเกด anoxic necrosis บรเวณจดสมผส เชนสารกลม cantharides

(Spanish Fly), dimethyl sulfoxide (DMSO), mustard gas

- Desiccants: ท าใหเกด dehydrating tissues ไดแกสารพวก sulfuric and muriatic

(concentrated hydrochloric) acid

66

แมจะมความตางใน action ในแตละชนดของสารเคม แตแผลกมกไมตางกนจนบางครง

แทบไมมความจ าเปนตองแยกหรอทราบวาเกดจากสารชนดใด แตอยางไรกตามมรายละเอยดของสารบางตว

ทผรกษาควรทราบเนองจากมความเฉพาะตว และเพอการดแลทเหมาะสม

General principles of management

หลกการส าคญทสดในการชวยเหลอผปวยเบองตนคอตองถอดเสอผาออกใหหมด

โดยเฉพาะชนทสมผสกบสารเคม แลวลางดวยน าจ านวนมาก (copious irrigation) ไมมปรมาณทแนนอน

ทบอกไดวาปรมาณน าแคไหนถงจะเพยงพอ มค าแนะน าวาใหลางเปนเวลา 30 นาทถง 2 ชวโมง และหามน า

ผปวยลงไปแชในถงหรออางทไมระบายน า ตองลางใหน าผานและระบายทงทนท และขอหามทส าคญคอ

หามใช neutralizing agents นนคอหามใชกรดมาลางแผลทโดนดาง หรอใชดางลางกรดออก เพราะพบวา

การทใชสารสองตวนมา neutralize กนจะเกดความรอนขนสงมาก ซงจะยงท าลาย issue มากขนไปอก และ

บอยครงทแพทยไมสามารถบอกไดชดจนวาแผลนเกดจากสารชนดไหน การ neutralize จงเปนขอหามอยางยง

และไมมอะไรดเทา plain water irrigation อกแลว

นอกจากการรกษาตามหลกของ ABCs เหมอนผปวย trauma ทวไปแลว กไมม resuscitation

formula ทเฉพาะเจาะจงกบ chemical injury ใหรกษาตามหลกการของ thermal burn ทวไป คอให IV fluid

จนม urine ออกในปรมาณทเหมาะสม เพอใหแนใจวาม end - organ perfusion ทเพยงพอ และเนองจากม

systemic absorbtion จงควร monitor เรองของ pH และ electrolyte จนกวาจะอยในเกณฑปกต ควรระวงเรอง

hypothermia ดวยเพราะการ irrigation ดวยน าทไมอนหรออณหภมปกตนนจะท าใหเกด evaporative cooling

losses คอนขางมาก หลงจากลางเสรจแลวกควร keep warm ใหผปวยดวย

Principles of wound care ใน chemical burns นนเหมอนกบใน thermal burnโดยทวไป

การท า Early excision and grafting กยงเปนสงทเหมาะสมและ Topical antimicrobial agent ตาง ๆ กใชได

โดยเฉพาะใน partial thickness injury

Specific agents

Hydrofluoric acid

Hydrofluoric acid (HF) เปนสารจ าพวก cleaning agents ทใชในอตสาหกรรม และมในผลตภณฑ

ท าความสะอาดในบานเรอน เชน น ายาลางทอตน เปนตน Hydrofluoric acid injury อาจท าใหถงแกชวตเพราะ

มฤทธทง coagulation necrosis และ metabolic poison Fluoride ion จะมผลตอ Na-KATPase เกด electrolyte shifts

ท nerve ending ซงจะท าใหรสกเจบปวดอยางมาก และทส าคญ fluoride ion มผลตอ calcium และ magnesium

67

ท าใหเกดภาวะ hypocalcemia และ hypomagnesemia อยางมาก ดงนนหากทราบประวตวาผปวยไดรบ

บาดเจบจากสารเคมน จงควรตรวจหาระดบ Ca,Mg และ monotor ECG ซงอาจจะพบม QT-prolong ได

หากม electrolyte imbalanceมาก ๆ การก าจด metabolic toxicityของ floride ion ท าไดโดย hemodialysis

แนวทางการรกษากเพอ neutralized fluoride ion และปองกน systemic toxicity ท าไดโดย

ใชวธดงตอไปน

1. Topical calcium gluconate gel ซงท ามาจาก 2.5% calcium gluconate 3.5 g ผสมกบ

water-soluble lubricant5 oz ทาแผล 4-6 ครงตอวนเปนเวลา 3-4วน

2. Calcium gluconate injections (10% calcium gluconate0.5 cc/cm2 of burn area) ฉดไป

บรเวณใตแผล หากมแผลทมอหลงจากท injection แลว บางครงอาจตองท า Palmar

fasciotomy ดวย (หามใช calcium chloride เพราะจะเกดtissue injuryอยางมาก)

3. Intra-arterial injections of dilute calcium salts (10 cc of 10% calcium gluconate or

calcium chloride in 40 cc of 5% dextrose) โดยฉดเขาไปใน radial artery ทเลยง

บรเวณแผลและฉดไปจนกวาผปวยจะรสกหายเจบ การรกษาโดยวธนไมเปนทยอมรบ

มากนกเพราะมความเสยงในเรองของ peripheral arterial cannulation และอาจ

กอใหเกด distal ischemiaทรนแรงได

4. หากเกด injury ทดวงตา ใหใชวธลางใหมากทสด หามใช calcium chloride ลางเดดขาด

เพราะจะมโอกาสเกด corneal ulceration มากขน แตสามารถ irrigate ดวย 1% calcium

gluconate ทก 2–3 hours ซงจะหายไดภายใน 4 - 5 วน

5. หากม Pulmonary reaction จากการสดดมสารน ซงสารจะอยไดถง 3 สปดาห ใหใช

calcium gluconate neubulization โดยอาจใชรวมกบintermittent positive pressure

breathing device

Chromic acid

พบในสารท าความสะอาดโลหะตางๆ นอกจากการใช Water lavage แลวสารนม antidote

โดยใหลางดวย dilute solution of sodium hyposulfite ตามดวย phosphate solution หรออาจใช Dimercaprol

4 mg/kg IM ทก 4 hours เปนเวลา 2 วนและตามดวย ขนาด 2–4 mg/kg/day เปนเวลา 7 วนเพอรกษา

systemic effects.

68

Dichromate salts

เปนสารกลม corrosive substance ทท าใหเกด systemic toxicity คลายกบของ chromic acid.

การรกษานอกจาก lavage ดวยน าหรอ NSS ปรมาณมากแลว ยงม specifi c treatment คอ การ lavage ดวย

2% hyposulfite solution หรอ buffer of 7% potassium dihydrogen phosphate และ 18% disodium hydrogen

phosphate.

นอกเหนอจากนแลวแทบไมมการรกษาทเฉพาะเจาะจงอยางอน Copious irrigation ดวยน า

หรอ NSS ปรมาณมาก หรอ brushing หากเปนสารเคมทเปนผงหรอละออง กยงเปน primary treatment ทส าคญทสด

ตามมาดวยการดแลแผลซงสวนมากกจะเปน third degree burn ซงการรกษาทเหมาะสมกคอการท า Early

excision and skin coverage

69

Emergency in Pediatric Burns

Burn injury ในเดกสงผลตอทงภาวะรางกายและจตใจ การดแลผปวยเดก Burn มความแตกตาง

กบผใหญคอนขางมาก ทเหนไดชดกคอพนทผวของรางกายและลกษณะทางกายภาพทแตกตางจากผใหญ

ซงท าใหผดแลจะตองมเทคนคในการดแลและขอควรระวงตางๆเปนพเศษ ทงนในเอกสารฉบบนจะกลาว

เนนจดทมความแตกตางกบการรกษาในผใหญ หากมจดทไมไดกลาวถงกใหใชเกณฑทใชดแลในผใหญไปเลย

Initial evaluation

หากพบผปวยถกไฟไหมน ารอนลวก ควรน าผปวยออกจากจดเกดเหตทนท ท าการถอดเสอผา

และเครองประดบออกใหหมดเพอปองกนความรอนจากอปกรณเหลานน ไมแนะน าใหใชน าแขงประคบแผล

เพอลดความรอน เพราะจะท าใหเกดภาวะ hypothermia ได หลงจากถอดเสอผาแลวควรใชผาหมสะอาดปกคลม

และน าสงโรงพยาบาลทใกลทสด ในกรณของการบาดเจบจากกรดดาง – สารเคม ควรใชน าสะอาดลางอยางนอย

30 นาทในระหวางน าสง

ทหองฉกเฉน ผปวย Bum ควรไดรบการรกษาแบบผปวยอบตเหตทวไปกอน กลาวคอ

ตองรกษา life-threatening injuryเปนอนดบแรก Airway managementควรให 100% Oxygen และ Monitor

pulse oximetry สวน Arterial blood gas หรอ Carboxyhemoglobin นนใหพจารณาเปนราย ๆ ไป หากตรวจพบ

Wheezing, tachypnea, stridor, hoarseness เปนลกษณะบงชวานาจะม inhalation injury ควรพจารณาใส

ET tube อยางเรงดวน

ในกรณทม Full thickness circumferential chest bum อาจท าใหไมสามารถ ventilate

ไดเตมท สงผลตอ saturation ควรท า chest escharotomy การวด Cuff BP อาจท าไดยากหากมแผลไฟไหม

บรเวณแขนขา อาจจ าเปนตองใช Arterial line ในการ monitor BP โดยเฉพาะในกรณทตอง transfer ไกล ๆ

NG tube ควรพจารณาใสในภาวะ Major Burn ทกรายเพอลด gastric distension หรอ ileus

Foley catheterization ตองใสเพอด urine output ซงถอเปนตวบงชวดความเพยงพอของ Fluid ทให

Burn CenterReferal Criteria ( American Burn Association): as adult burn

Pathophysiology of Burn Shock : as adult burn

70

Extent of burn and Resuscitation

การ Resuscitation ในเดกแตกตางกบผใหญมาก เนองจากมความตางกนทาง Physiology

และ Anatomy อยางชดเจน ในการ Resuscitation ของเดกนนตองรวดเรวและระมดระวงเปนอยางมาก เปนททราบทวไป

วาหากม Serious Burn เกดขนจะเกด systemic capillary leak ซงเพมขนตาม burn size และภายใน 18 – 24 ชวโมง

capillary ถงจะกลบสสภาวะปกต Intravenous access จงเปนเรองทควรท าอยางรวดเรว การเรม resuscitation

ทชาเกนไปจะยงท าใหผลของการรกษาแยลง เพราะการให IV ทชาไปเพยง 30 นาท อาจท าใหเกด Profound shock ได

ควรหาเสนเลอดเพอให IV fluid แมวาจะตองเจาะผาน bum area กตาม หากหาเสน peripheral ไมไดกควรท า

central venous catheterization ไปเลย

ในกรณทเดกอายนอยกวา 6 ขวบ vascular access อาจท าไดยากมาก การให IV ทาง intraosseous

route อาจเปนทางเลอกทงายและไดผล เดกสามารถไดรบ IV มากกวา 100 ml/hr. โดยผานทาง Bone marrow

ท anterior tibial plateau, medial malleolus, anterior iliac crest , distal femur ในการให IV ผานทาง intraosseous

ใหระวงการบาดเจบตอ epiphysis โดยการปกเขมใหตงฉากกบ bone หรอเฉยง 60 องศา ให bevel ของเขม

ขนานไปกบความยาวของกระดก ควรแนใจวาสามารถสอดเขมเขา bone narrow จรง (freely aspirated)

จงจะเรมให IV fluid โดย gravity drip ได รปท 39

รปท 39 Intraosseous line placement in the proximal tibia (a) and distal femur (b).

(Redrawn with permission from Fleisher and Ludwig.60) (Herndon et al.Total Burn Care,2007,chap36)

71

Extent of Burn (Burn Size)

เปนททราบโดยทวไปวา Burn size ในผใหญ ใชหลกการของ Rule of nines แตไมเหมาะสม

ทจะน ามาใชในเดกทอายต ากวา 15 ป ใน infant สดสวนพนทผวบรเวณศรษะจะมากกวา ในขณะทผวหนง

บรเวณแขนขาจะมสดสวนทนอยกวา เมอเทยบกบของผใหญ (รปท40) ในทางปฏบตสามารถใช Rule of Palm

โดยทหนงฝามอผปวยเทากบพนท Burn 1% หรอใช Lund and Browder chart ตามทเคยกลาวถงในบท

กอนหนากได

รปท 40 The ‘rule of nines’ altered for the anthropomorphic differences of infancy and childhood.

Herndon et al.Total Burn Care,2007,chap360

Fluid Resuscitation

โดยมากแลวสตรทใชค านวณสารน าในผใหญจะอาศยน าหนกตวของผปวยในการค านวณ

แตพบวาหากใชน าหนกตวในการค านวณสารน าในเดก จะเกด over หรอ under- resuscitation ได ดงนน

ในเดกจงค านวณสารน าทจะใหโดยการใชพนทผว (body surface area) ซงคดจากสวนสงและน าหนก

โดยอาศย standard nomogram (รปท 41) หรอสตรค านวณกได

Formula for calculating Body Surface Area (BSA)

Dubois Formula: BSA(m2) = ht(cm)0.725 x wt(kg)0.425 x 0.007184

72

รปท 41 Standard nomogram for the determination of body surface area based on height and weight.

Herndon et al.Total Burn Care,2007,chap36)

Resuscitation formulas

มสตรทนยมน ามาใชในการค านวณ IV Fluid ในเดกอย 2 สตรคอ

1. สตรจาก Cincinnati Shriners Burns Hospital ทอางองจาก Parkland formula และเพม

Maintenance Fluid เขาไป

4ml/kg /%TBSA burn + 1500 ml/BSA

ใน 24 ชวโมงแรก โดยครงหนงใหใน 8 ชวโมงแรก และอกครงหนงใหใน 16 ชวโมงถดไป

2. สตรจาก Galveston Shinners Bums Hospital

5,000 ml/m2BSA bum + 2,000 ml/m2BSA

ใน 24 ชวโมงแรกโดยครงหนงใหใน 8 ชวโมงแรก และอกครงหนงใหใน 16 ชวโมงถดไป

73

[2.5 g/dl – current serum albumin (g/dl)] x [wt(kg) x 3]

รปท 42 Pediatric burn resuscitation formulas (Herndon et al.Total Burn Care,2007,chap9)

หลงชวโมงท 24 และจนกวาแผลจะปดใหคดดงน

3,750 ml/m2BSA bum (evaporated fluid) + 1,500 ml/m2BSA (maintenance fluid)

พงระลกไวเสมอวา การค านวณตามสตรนนเพอการเรมใหสารน าเพอทดแทนตามปรมาณทขาดไป

สวนในชวโมงถด ๆ ไปควร tritrate ตามความเหมาะสมโดยดจากปรมาณ urine และการตรวจรางกายอนๆ

Types of fluid

LRS เปนสารน าทควรใชใน 24 ชวโมงแรก เพราะมคา Electrolyte ทใกลเคยงกบทสญเสย

จากแผล bum ในเดกทอายนอยกวา 1 ขวบ ควรให fluid ทม dextrose solution เพอปองกนภาวะ Hypoglycemia

เพราะเดกยงม glycogen storage ทไมเพยงพอ โดยสวนใหญแลวถาให IV fluid ดงขางตน จะให dextrose

ในสวนของ maintenance fluid

Salt poor albumin จะท าใหคง intravascular oncotic pressure ไวเพอลดการเกด tissue

edema Albumin สามารถใหไดชวโมงท 8 หลง bum เพอ keep serum albumin 2.5 g/dl โดยค านวณดงน

โดยให 25% Albumin แบงเปน 3 dose แตพงระวงวาไมควรให FFP หรอ Albumin ใน

early resuscitation เพราะจะไปอยใน interstitial space ท าใหเกด tissue edema ทรนแรงขน

การตรวจตดตาม electrolyte มความจ าเปนมากในผปวยเดก เนองจาก renal medullary

concentrating capacity จะสญเสยไปในระหวางการ resuscitation รวมกบในเดกกลไกนยงพฒนาไมเตมท

ซงมกจะพบ hyponatrania ไดบอยใน 48 ชวโมงแรก นอกจากนยงพบภาวะ hypokalemia,hypocalcemia

และ hypomagnesemia ดวย

74

Assessment of resuscitation

การประเมนวาการ resuscitation เพยงพอหรอไมนนตองอาศยหลายตวชวด ความดนท

ต าลงหรอปรมาณปสสาวะทลดลงถอเปน late manifestation of shock ในเดกจะไมพบclinical sign of

hypovolemiaจนกวาจะเสยน าไป 25% ของcirculating volume และมcardiovascular decompensation แลว

volume status สามารถดไดจาก mental status, pulse pressures, artirial blood gases, distal extremity color,

capillary refill หรอ body temperature

Capillary refill ถอเปน good indicator of volume status ในผปวยเดก bum หากพบวาม

delay capillary refill ถอเปนสญญาณอนตราย ถาเดกมความดนเลอดปกตและ Heart rate ปกต แตม cool

extremities และ delay capillary refill กใหพงระวงไววาจะเกดภาวะ shock ได ในเดกกลมน อาจตองวดดวย

arterial blood pH ด base deficit หรอ lactic acid เพอประเมนภาวะ decreased tissue perfusion

ใน early phase of resuscitation ควรประเมน urine output ทก 15 นาท และใหปรบ IV ใหได

Urine ท 1-2 ml/kg/hr ในเดกทน าหนกนอยกวา30 กโลกรม และ 0.5-1ml/kg/hr ในเดกทน าหนกมากกวานน

หาก urine output นอยกวาทควรจะเปนควรเพม rate การให IV ไมควรใหโดยวธการ bolus หลกเลยงการ

over resuscitation จนเกด volume overload เพราะจะท าใหเกด pulmonary edema, Rt heart failure, abdominal

deep muscle compartment syndromes และ cerebral edema ได

Airway management and Inhalation injury

ในเดกมความเสยงสงทจะเกด airway obstruction เพราะขนาดของ trachea ทเลก หากมการบวม

ขนมาอกเลกนอยจาก burn เองหรอจาก fluid resuscitation กจะเกดการอดตนไดโดยงาย การพจารณาearly

intubation ในผปวยเดกท burn จงเหมาะสมมาก โดยเฉพาะในกรณทตอง transfer ระยะทางไกล

Burn depth: as adult burn

Nutritional Support

Nutritional Support ทเหมาะสมในผปวยเดก Burn คอการให early interval nutrition โดย

ใช high-protein, high-caloric diet เพอทดแทนตอภาวะ hypermetabolism ทเกดขนในผปวย Burn สามารถ

ให Enteral feeding ไดตงแตชวโมงท 1 – 2 หลง burn การให enteral feeding จะ preserve gut mucosal

integrity และท าใหเพม intestinal blood flow และ motilityได นมเปนอาหารทเหมาะทจะใหในผปวยเดก burn

75

แตอาจจะตองเพม Sodium เขาไปดวย เพราะ sodium ในนมอาจมปรมาณไมเพยงพอ การค านวณปรมาณ calorie

ใชอางองจาก burn size และ body surface area มสตรทนยมใชคอ สตรจาก Galveston และ Modofied Curreri

Pain Management

ในเดกสามารถใช Morphine sulfate ทางเสนเลอดได ไมควรฉดเขากลามเพราะจะมปญหา

เรอง drug distribution Fentanyl Oralet กใชไดด เหมาะส าหรบการใหเวลาเปลยนแผล ขนาดยาคอ 10 mcg/kg

Wound Management: as adult

การรกษา pediatric burn injury มรายละเอยดปลกยอยทแตกตางกบผใหญหลายจด

ผรกษาควรท าความเขาใจอยางถองแทเพอผลการรกษาทดทสดและหลกเลยงภาวะแทรกซอนทจะตามมาได

76

Reference

1. National Vital Statistics System. Deaths. Final data for 1997.Centers for Disease Control and

Prevention 1999; 47(19):1–105.

2. Lee Jong O, Herndorn David N. The Pediatric burned patient. In: N HD, editor. Total

Burn Care 3rd. Philadelphia: Saunders; 2007. p. 485-94

3. American Burn Association. Advanced burn life support providers.manual. Chicago,

IL: American Burn Association; 2005.

4. Baxter CR. Fluid volume and electrolyte changes of the early postburn period. Clin

Plast Surg 1974; 1(4):693–709.

5. Lund T, Onarheim H, Reed RK. Pathogenesis of edema formation in burn injuries.

World J Surg 1992; 16:2–9.

6. Lund T, Onarheim H, Wiig H, et al. Mechanisms behind increased dermal imbibition

pressure in acute burn edema. Am J Physiol 1989; 256(4 Pt 2):H940–H948.

7. Goodman-Gilman A, Rall TW, Nies AS, et al. The pharmacological basis of

therapeutics. New York: Pergamon Press; 1990.

8. Friedl HS, Till GO, Tentz O, et al. Roles of histamine, complement and xanthine

oxidase in thermal injury of skin. Am J Pathol 1989;135(1):203–217.

9. Carvajal H, Linares H, Brouhard B. Effect of antihistamine, antiserotonin, and

ganglionic blocking agents upon increased capillary permeability following burn

edema. J Trauma 1975; 15:969–975

10. Heggers JP, Loy GL, Robson MC, et al. Histological demonstration of prostaglandins

and thromboxanes in burned tissue. J Surg Res 1980; 28:11–15.

11. Wolf SE, Rose JK, Desai MH, et al. Mortality determinants in massive pediatric

burns: an analysis of 103 children with 80% TBSA burns (70% full thickness). Ann

Surg 1997; 225(5):554–569.

12. Fiser DH. Intraosseous infusion. N Engl J Med 1990; 322:1579–1581.

77

13. Warden Glenn D.Fluid resuscitation and early managememt. In: N HD, editor. Total Burn Care 3rd.

Philadelphia: Saunders; 2007. p.107-18.

14. Carvajal HF. Fluid therapy for the acutely burned child. Compr Ther 1977; 3:17–24.

15. Herndon DN, Thompson PB, Traber DL. Pulmonary injury in burned patients. Crit

Care Clin 1985; 1:79–96.

16. Thompson PB, Herndon DN, Traber DL, et al. Effect on mortality of inhalation injury.

J Trauma 1986; 26:163–165.

17. Traber Daniel L, Herndorn David N, Perenlei Enkbaatar, Maybauer Mrce O,

Maybauer Dirk M. The Pathophysiology of inhalation injury. In: N HD, editor. Total

Burn Care 3rd. Philadelphia: Saunders; 2007. p. 248-61.

18. Ivy ME, Possenti PP, Kepros J, Atweh NA, D'Aiuto M, Palmer J, et al. Abdominal

compartment syndrome in patients with burns. J Burn Care Rehabil. 1999 Sep-Oct;20(5):351-3.

19. Rutan RL, Herndon DN. Growth delay in postburn pediatric patients. Arch Surg

1990; 125:392–395.

20. Young DM. Burn and Electrical Injury. In: Mathes SJ, editor. Plastic surgery. Philadelphia:

Saunders; 2005. p. 811-33.

21. Klein MB. Thermal, Chemical, and Electrical Injuries. In: Charles H. Thorne(Chief), Robert W.

Beasley, Sherrell J. Aston, Scott P. Bartlett, Geoffrey C. Gurtner, Scott L. Spear, editors.

GRABB & SMITH'S Plastic Surgery. 6 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.

22. Traber Daniel L, Herndorn David N, Perenlei Enkbaatar, Maybauer Mrce O, Maybauer Dirk M.

The Pathophysiology of inhalation injury. In: N HD, editor. Total Burn Care 3rd. Philadelphia:

Saunders; 2007. p. 248-61.

23. Ivy ME, Possenti PP, Kepros J, Atweh NA, D'Aiuto M, Palmer J, et al. Abdominal compartment

syndrome in patients with burns. J Burn Care Rehabil. 1999 Sep-Oct;20(5):351-3.

24. Guidelines for the operation of burn centers. American Burn Association and American College of

Surgeons. Bull Am Coll Surd 1995;80:34-41

25. Warden GD. Fluid Resuscitation and Early Management In: Herndon DN, editor. Total Burn Care

3rd. Philadelphia: Saunders; 2007. p. 107-26

78

26. Rue LW, 3rd, Cioffi WG, Jr. Resuscitation of thermally injured patients. Crit Care Nurs Clin North

Am. 1991 Jun;3(2):181-9.

27. Heimbach D. Early burn excision and grafting. Surg Clin North Am.1987;67:93.

28. Carsin H, Ainaud P, Le Bever H,et al: Cultured epithelial autografts in exyensive burn coverage of

severely traumatized patients:a five year single-center experience with 30 patients.Burns

2000;26:379-387

29. Saffle J, Hildreth M. Metabolic support of the burn patient. In: Herndon DN, editor. Total Burn

Care 2nd.New York: WB Saunders; 2002;271

30. Leape LL. Kinetics of burn edema formation in primates. Ann Surg 1972; 176:223–226.

31. Cioffi WG Jr, Vaughan GM, Heironimus JD, et al. Dissociation of blood volume and fl ow in

regulation of salt and water balance in burn patients. Ann Surg 1991; 214(3):213–218; discussion

218–220.

32. Leape LL. Early burn wound changes. J Pediatr Surg 1968;3:292–299.

33. Leape LL. Initial changes in burns: tissue changes in burned and unburned skin of rhesus monkeys.

J Trauma 1970; 10:488–492.

34. Text book Mathes,Plastic Surgery ,2006 Herndon N D. Total burn care ,third edition