Theo Dõi Hoat Dong Van Nhan Tao

8/16/2019 Theo Dõi Hoat Dong Van Nhan Tao

1/31

Nh÷ng kiÕn thøc c¬ b¶n gióp Theo

dâi l©u dµi ho¹t ®éng

cña van tim nh©n t¹o

TS. T¹ M¹nh Cêng

ViÖn Tim M¹ch ViÖt Nam


2/31

Mở đ ầu:

1952: Hufnagel lần đầu tiên đặt một van nhân tạo động mạch chủ

Có hai loại van tim nhân tạo: Cơ học (van bi, van đĩa và van cánh), Sinh học (van lợn, van làm từ màng ngoài tim bò, van ghép

cùng loại). Van tim nhân tạo lý tưởng:

Dễ lắp đặt, bền , không bị đông máu trên van,

Có hiệu qủa huyết động, Không gây tan máu,

Không gây tiếng ồn.


3/31

Tuổi thọ của van

Van cơ học có độ bền cao hơn hẳn van sinh học. Chưa có báocáo nào về hư hỏng cấu tạo của các van Starr - Edwards,Medtronic-Hall hay Omniscience ngoại trừ một số ít cáctrường hợp của van St Medical. Tuy nhiên, các van Bjork -Shiley dạng lồi lõm nghiêng 60o có một tỷ lệ gẫy khá cao sau

10 năm:10,5% đối với loại van lớn(29-33 mm), 1,2 % đối vớiloại nhỏ (21-27mm). Trong vòng 10 năm kể từ sau khi phẫuthuật nguy cơ là như nhau đối với cả hai loại và nó đã khôngđược sử dụng từ năm 1986. Tuy nhiên, hơn 85000 van đã đượcthay thế cho người bệnh và liệu có phải thay lại tất cả số van

này không vẫn là vấn đề còn đang được tranh cãi rộng rãi.Van một lá được sử dụng từ năm 1982 nhưng không lưu hànhở châu âu và canada. Giống như vậy, vấn đề gãy van xảy rađối với loại van Doromedic đã làm cho loại van này khôngđược sử dụng từ năm 1988 tại Mỹ.


4/31

Các van sinh học sau 4-5 năm bắt đầu bị thoái hoá và canxihoá và sau khi thay van từ 8-10 năm, số van bị hỏng tăng cao.Khoảng 20-30% van lợn bắt đầu phải thay từ năm thứ 10, từnăm thứ 15, tỷ lệ này là 60-70%. Tỷ lệ van nhân tạo bị hỏngxảy ra nhiều hơn ở những người dưới 35 tuổi và những người

suy thận mãn tính hay tăng canxi máu. thực tế trên nhiều người bệnh nhân người ta thấy rằng van hai lá từ lợn thoái hoá nhanhhơn so với van động mạnh chủ cùng chất liệu, có thể do vanchịu áp lực tâm thu nhiều hơn là áp lực tâm trương. Van nàycó tuổi thọ cao hơn ở những người từ 60 tuổi trở lên. ở những

người này , 92% van động mạch chủ và 80% van hai lá không bị thoái hoá sau 10 năm.


5/31

Vấn đề lớn nhất đặt ra đối với van làm từmàng ngoài tim bò là van bị canxi hoá rấtmạnh và hiện tượng gãy van thường xảy ra từnăm thứ 5. loại van này đã không lưu hành từnăm 1987. một thống kê trên một nhóm nhỏ bệnh nhân được thay thế van động mạch chủCapentier-Edward cho thấy tỷ lệ van timkhông bị hỏng sau 9 năm là 98 %. Đối với vanghép cùng loại bảo quản lạnh (homogreffecryopréservée), tỷ lệ van không bị thoái hoá là70%.


6/31

Thờ i gian sông thêm của ngườ iđ ượ c thay van tim nhân tạo

Thờ i gian sống thêm của ng ườ i bệnh không liên quan v ớ i loại van thay thế. Nguyên nhân tử vong sau này thườ ng do bệnh lýtim tiến triển, đ ặc biệt khi có tổn thươ ng đ ộng mạnh vành phốihợ p.

Những y ếu tố khác ảnh hưở ng đ ối v ớ i thờ i gian sống thêm củabệnh nhân sau khi thay van là biến chứng của van nhân tạo, sự có mặt của bệnh lý ngoài tim phối hợ p, tuổi trên 70, mức đ ộ suytim nặng (NYHA III hoặc IV) hay cầu nối đ ộng mạnh vành bị tắc hẹp. Đối v ớ i van đ ộng mạnh chủ, thờ i gian sống thêm trên10 năm là 57 – 75% theo các thống kê và 56 – 64 % sau thay van

hai lá. Không có sự khác biệt có ý nghĩa v ề thờ i gian sống thêmcủa ng ườ i bệnh mang van cơ học và sinh học sau 5 năm ( 80 % v ớ i van cơ học , 85 % v ớ i van sinh học ) cũng như 10 năm (63 % và 65%).


7/31

Các hiện tượ ng huyết khối và huyếttắc

Các tai biến huy ết khối và huy ết tắc v ẫn là một biến chứng thườ ng g ặp trong quá trình hoạt đ ộngcủa các van nhân tạo, cho dù tỷ lệ biến chứng này đã giảm nhiều từ những năm 1990. Khi taibiến này xảy ra thì g ần như chắc chắn phải thay van nhân tạo khác. Tỷ lệ tuy ến tính (biếncố/bệnh nhân- năm) cao hơ n ở những bệnh nhân đ ượ c thay van cơ học , thấp hơ n ở nhữngbệnh nhân đ ượ c thay van sinh học và không g ặp trong trườ ng hợ p ghép gan cùng loài. Tỷ lệ biếncố toàn bộ từ 1- 4%/năm. V ề lâm sàng, 80% số trườ ng hợ p tắc mạch xảy ra ở mạch não, trongđó 33% có triệu chứng thoáng qua, khoảng 40% đ ể lại di chứng và 8% diễn biến nặng. Tỷ lệ taibiến toàn bộ chắc chắn là cao vì nhiều tai biến huy ết tắc không đ ượ c phát hiện trên lâm sàng.Khi huy ết tắc hình thành thì nguy cơ tái lại sẽ g ấp lên 2 hoặc 3 lần. Nguy cơ huy ết tắc đ ối v ớ icùng một loại van thay đ ổi khá nhiều tuỳ theo đ ối tượ ng bệnh nhân. Như v ậy còn có những y ếutố khác tác đ ộng lên sự hình thành huy ết khối, ví dụ, rung nhĩ, kính thướ c nhĩ trái, tuổi đ ờ i, bệnhmạnh vành phối hợ p và hiệu q ủa của thuốc chống đông . Tất cả các van cơ học đ ều dễ hìnhthành huy ết khối. Điều trị bằng thuốc chống đông làm giảm nguy cơ huy ết tắc xuống từ 3 đ ến 8lần. Các thuốc chống ng ưng tập tiểu cầu dườ ng như không có hiệu quả nếu dùng đ ơ n đ ộc. Đối

v ớ i van sinh học không cần phải dùng thuốc chống đông kéo dài trừ khi có những y ếu tố nguy cơ khác như rung nhĩ hoặc huy ết khối từ trướ c. Tuy nhiên, mặc dù hiệu quả chưa đ ượ c chứng minhnhưng ng ườ i ta thấy trong 3 tháng đ ầu sau khi thay van sinh học, ng ườ i bệnh nên đ ượ c dùngthuốc chống đông loại kháng Vitamin K v ớ i INR từ 2-3 đ ể tránh hiện tượ ng gia tăng hình thànhhuy ết tắc trong thờ i gian này.


8/31

Huyết khối ( thrombose)

Huy ết khối tại van cơ học là một hiện tượ ng khá hiếm, tỷ lện từ 0-0,8 % bệnh nhân / năm và số bệnh nhân thay van đ ộng mạnhchủ không bị huy ết khối trong thờ i gian 5 năm là 94 – 100%.Đối v ớ i bệnh nhân thay van hai lá, tỷ lệ bị huy ết khối van từ 0 –

3,1% bệnh nhân / năm và trong 5 năm theo dõi, số bệnh nhânkhông bị huy ết khối là 95 – 100%. Tỷ lệ huy ết khối van sinh họcthấp hơ n nhiều ( 0 – 0,1 % đ ối v ớ i van đ ộng mạnh chủ và 0,1 – 0,3 % bệnh nhân / năm đ ối v ớ i van 2 lá ). Trong một số íttrườ ng hợ p huy ết khối van ng ườ i ta có thể điều trị thành công

bằng các thuốc tiêu sợ i huy ết. Tuy nhiên, tai biến mạch não dotắc mạch cũng có khi xảy ra.


9/31

Huyết đ ộng

Cần phải nói rằng tất cả các van nhân tạo đ ều hẹp ở mức đ ộ v ừa phải. Trừ một số trườ ng hợ p ngoại lệ, van càng bé, chênháp qua van càng lớ n nhất là khi nhịp tim nhanh. Diện tích vanđ ảm bảo hiệu q ủa v ề mặt huy ết đ ộng ít nhất phải đ ượ c 1 cm2 (

van cỡ 21 hoặc lớ n hơ n đ ối v ớ i van cơ học và sinh học). Nếug ốc đ ộng mạnh chủ không đ ặt v ừa van số 21 thì thông thườ ngcác phẫu thuật viên phải thực hiện phẫu thuật làm rộng g ốcđ ộng mạch chủ đ ể lắp v ừa cho cỡ van này. Mức đ ộ chênh ápbình thườ ng của các van nhân tạo hai lá và đ ộng mạch chủ đ ượ c

trình bày trong bảng 1 và 2. Các van cơ học thườ ng bị hở ở mứcđ ộ đáng k ể trừ khi nhịp tim nhanh. V ấn đ ề này không xảy ra ở van sinh học.


10/31

Viêm nội tâm mạc nhi m khu nmuộn

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn g ặp từ 0,3 – 2,1 % bệnh nhân/năm ( khoảng1% / năm) và không bị viêm nội thất mạc từ 89 - 97% trong 10 năm. Tỷ lệ g ặp giữa van cơ học và van sinh học là g ần như nhau. Van đ ộng mạch chủ bị nhiễm khuẩn nhiều hơ n van hai lá từ 2 đ ến 5 lần. Staphylococcus viridans là vi khuẩn thườ ng g ặp hơ n cả, sau đó là S. epidermis, tụ cầu nhóm D, vi khuẩnGram âm y ếm khí và nấm. Tổn thươ ng nhiễm trùng thườ ng đa dạng, tuỳ

thuộc vào loại van cơ học hay sinh học. V ớ i van sinh học, tổn thươ ng g ặpnhiều là áp xe vòng van, nhiễm trùng lan toả, huy ết khối van, hở quanh van và rối loan dẫn truy ền. Rách van và hẹp cũng làm tổn thươ ng thườ ng g ặp ở van sinh học.

Tỷ lệ tử vong là cao đ ối v ớ i cả hai loại van khi bị nhiễm khuẩn và thay vanthườ ng là cần thiết. Phải thay van ngay trong trườ ng hợ p tổn thươ ng do nấm

hoặc khi bệnh nhân có suy tim. Tử vong khi điều trị nội khoa là từ 40 – 60 %đ ối v ớ i van sinh học và khi điều trị ngoại khoa thì con số này là 40%. Điều trị kháng sinh có thể thành công khoảng 30% nhưng đôi khi sau đó thay van lần2 v ẫn phải thực hiện.


11/31

Tại sao tỉ lệ viêm nội mạc nhiễm khuẩn không giảmcho dù đã có điều trị bằng thuốc kháng sinh

1. Tuổi thọ tăng cao

2. Các kỹ thuật thăm dò chảy máu phát triển

3. Số người mang van nhân tạo tăng

4. Có thêm những người trưởng thành mắc bệnh tim bẩm sinh có tím(đã sửachữa hoặc sửa chữa không hoàn toàn)

5. Cẩu thả của bệnh nhân trong công tác tự thực hành bệnh viện

6. Ý thức phòng bệnh của bệnh nhân thấp

7. Các chủng vi khuẩn có độc tính cao gia tăng phát triển

8. Sai lầm về những kiến thức cơ bản

9. Các phương pháp phát hiện bệnh nhạy hơn, chính xác hơn

10. Viêm nội mạc tái diễn ở các bệnh nhân đã được điều trị ổn định


12/31

Các nguyên nhân có thể của những trường hợp viêmnội tâm mạc nhiễm khuẩn cấy máu âm tính

1. Điều trị kháng sinh lúc đầu không đúng mức

2. Chủng vi khuẩn khó mọc

a) Vi khuẩn yếm khí – peptostreptoccous

b) Vi khuẩn mọc mạnh trong môi trường giầu CO2 như một số liên cầu

c) Vi khuẩn gram (-) thuộc nhóm HACEK, ví dụ Hemophilus aphrophylus

3. Vi khuẩn đề kháng mạnh

a) Nấm: aspegilus, Histoplasma, Candida

b) Legionellae: L. pneumophila

c) Ricketsiae: Coxiella burnetti và sốt Q

d) Chlamydea: C. psitacie) Brucella: B. abortus

f) Trực khuẩn bạch hầu

4. Chẩn đoán sai

5. Tổn thương nội tâm mạc tim phải do vi khuẩn... (viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở những

người dùng ma tuý theo đường tĩnh mạch không nói lê trong phần này.


13/31

Chỉ định điều trị phẫu thuật trong viêmnội tâm mạc nhiễm khuẩn

Tuyệt đối

1. Rối loạn hoạt động van cấp tính

2. Xâm nhiễm cơ tim do tác nhân nhiễm trùng

3. Chủng vi khuẩn kháng kháng sinh

4. Suy tim ứ huyết tồn lưu dai dẳng, không cải thiệndưới tác động của điều trị


14/31

Chỉ định điều trị phẫu thuật trong viêmnội tâm mạc nhiễm khuẩn

Tương đối

5. Mảng sùi lớn (>10mm) trừ những trường hợp sử dụng ma tuý đường tĩnh mạch gâyviêm nội tâm mạc van ba lá do tụ cầu vàng

6. Trên siêu âm thấy những mảnh sùi di động

7. Tái phát viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở người mang van nhân tạo (trong khi đó ởngười không mang van nhân tạo thì vẫn có thể điều trị bằng kháng sinh)

8. Một số loại vi khuẩn đặc biệt:a. Tụ cầu vàng: gây tổn thương toàn thân hay hình thành các ổ áp xe nhỏ

b. Pseudomonas aeruginosa: đi đôi với quá trình hủy van thường hay tạo thành ổ áp xeở vòng van.

c. Tổn thương do nấm: gây tắc mạnh nhiều nơi. d. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn sớm sau thay van (trong năm đầu sau phẫu thuật):

Tổn thương thường do S.epdermidis.

9. Xuất hiện những rối loạn dẫn truyền (thường biểu hiện của viêm mủ sâu tại cơ tim)


15/31

Chênh áp qua van đ ộng mạch chủ

Loại van Chênh áp tối đa (mmHg)

Chênh áp trung bình

(mmHg)

Starr-Edward 11 - 57 20 - 28

Medtronic-Hall 27 - 49 8,2 - 15,4

St.Jude Medical 7,3 - 39 3,5 - 26

Bjork-Shiley 16 - 58 7,8 - 20

Hancock 16 - 49 8,7 - 20,1

Carpentier-Edwards 21 - 73 9 - 27

Hommogreffe 12 - 27 5 - 12


16/31

Chênh áp qua van hai lá

Loại van Chênh áp tối đa (mmHg)

Chênh áp trung bình

(mmHg)

Starr-Edward

8 - 18

3 - 7

Medtronic-Hall

12 - 13

3,1 - 3,5

St.Jude Medical 4 - 20 1,2 - 7

Bjork-Shiley

3,1 - 2,8

0,4 - 8,2

Hancock 6,9 - 22,8 2,1 - 7,7

Carpentier-Edwards 3,4 - 14 1,2 - 8,6


17/31

Các tai biến chả y máu

Nói chung trị liệu chống đông bằng warfarin đ ượ c bắt đ ầu từ ngày thứ 2hoặc thứ 3 sau phẫu thuật thay van. INR duy trì từ 2,5 – 3,5. Tỷ lệ này chophép phòng ng ừa một cách tốt nhất các tai biến huy ết khối – tắc mạch đ ối v ớ i van cơ học, đ ồng thờ i tai biến chảy máu chỉ ở mức đ ộ nhỏ. Tỷ lệ chảymáu từ 0 - 1,2 % (không biến chảy máu trong thờ i gian 10 năm từ 87 - 98%)đ ối v ớ i van sinh học và từ 0,6 – 7,9% (không có tai biến chảy máu trong 10

năm là 95%) đ ối v ớ i van cơ học. Chảy máu tiêu hoá là thườ ng g ặp nhất: 0,1-0,8%/ năm bệnh nhân chảy máu nặng và từ 0,5-2 %/ năm bệnh nhân chảymáu nghiêm trọng. Kiểm tra thườ ng quy ng ườ i ta thấy 30-50% bệnh nhânđiều trị bằng warfarin có INR nằm ngoài phạm vi điều trị. Khi thờ i gianprothrombine tăng 2,5 lần so v ớ i chứng thì nguy cơ chảy máu cao g ấp 4 - 8lần, nhất là những ng ườ i trên 70 tuổi. Bệnh lý bào thai do warfarin gây ra, vídụ, thiểu sản mũi, teo não, teo thị giác chậm phát triển tinh thần buộc chúngta phải ng ừng thuốc cho đ ến tuần thứ 36 của thai kì.

Ng ườ i ta có thể thay thế bằng trị liệu heparin nhưng có thể xảy ra nguy cơ thai chết lưu và chảy máu sản phụ. Chỉ 2/3 thai phụ sinh đ ẻ bình thườ ng.


18/31

Tan máu

Tan máu ở những bệnh nhân có van sinh họcđang hoạt đ ộng bình thườ ng đã đ ượ c báo cáonhưng đây là một trong những số trườ ng hợ phiếm g ặp. ở những bệnh nhân mang van cơ học,biểu hiện lâm sàng của tan máu thườ ng kín đáo nhưng hiện tượ ng này có thể trở nên dõ nét nếu

có những bất thườ ng v ề k ỹ thuật hoặc cấu trúcở v ị trí quanh van.


19/31

So sánh van cơ học và van sinh học

Van nhân tạo đ ượ c sử dụng hiện nay g ồm van bi Starr-Edwards (từ năm 1965), vancánh St. Jude Medical ( 1977), van đĩa Metronic-Hall (1977), Omniscience ( 1978),Bjork-Shiley (1982).

Van bi không phù hợ p đ ối v ớ i van hai lá do van thườ ng bị cộm van. Đối v ớ i trườ nghợ p vòng van đ ộng mạch chủ bé và thất trái nhỏ thì cũng không nên dùng loại vannày. Hơ n nữa, mức đ ộ chênh áp qua van thườ ng cao hơ n v ớ i van cỡ nhỏ, tai biếnhuy ết khối – tắc mạch và hiện tượ ng tan máu có thể xảy ra nhiều hơ n so v ớ i các loại van khác. So v ớ i van bi, dòng chảy của van đĩa ít bị xoáy hơ n và huy ết đ ộng qua vankhi nghỉ ng ơ i cũng khi khi g ắng sức đ ảm bảo hơ n ngay cả đ ối v ớ i loại van cỡ nhỏ. Tuynhiên khi đ ặt van cần hết sức thận trọng bở i vì cơ chế hoạt đ ộng của nó khá nhậycảm đ ối v ớ i những thay đ ổi của tổ chức k ề cận. Tỷ lệ hình thành huy ết khối của các van Omniscience và Bjork-Shiley có thể cao hơ n các loại van khác. Van Starr-Edwardcó tỷ lệ hình thành huy ết khối thấp hơ n và rất thấp đ ối v ớ i van Medtronic-Hall. Tiếngkim loại do van cơ học tạo ra trong chu chuy ển tim thườ ng gây trạng thái khó chịucho ng ườ i bệnh. Tuy nhiên đ ối v ớ i hầu hết bệnh nhân dướ i 35 tuổi và dướ i 65 – 70tuổi, cũng như v ớ i những trườ ng hợ p phải dùng thuốc chống đông do rung nhĩ hoặcdo một nguyên nhân nào đó thì van cơ học là sự lựa chọn tốt nhất cho họ.


20/31

Các van sinh học sử dụng hiện nay là Hancock ( 1970) , Hancock với lỗ van biếnđổi( 1976), Hancock II ( 1982), Van bò Carpentier -Edward (1976), van làm từmàng ngoài tim Carpentier-Edward ( 1980) và van ghép đồng loại ( 1962).

Các van này hoạt động rất tốt cho đến năm thứ 6 hay năm thứ 10 – thời kỳ mà cácvan tự thoái hoá và thường phải thay một van khác. Van chỉ được sử dụng đối vớimột số ít bệnh nhân dưới 35 tuổi vì lứa tuổi này van tự canxi hoá rất nhanh. Vanmang đầy đủ những biến chứng có thể có của van cơ học như viêm nội tâm mạcnhiễm khuẩn, tan máu, đông máu tạo thành huyết khối : Van đảm bảo rất tốt về mặthuyết động và đây cũng là sự lựa chọn tốt nhất cho những đối tượng từ 65- 70 tuổitrở lên, phụ nữ có nguyện vọng sinh đẻ, những người khó tính, nhậy cảm đối vớinhững thay đổi của ngoại cảnh (khó chịu với tiếng ồn) hoặc cho những bệnh nhâncần được thực hiện một phẫu thuật ngoài tim. Tử vong khi thực hiện phẫu thuậtngoài tim do rối loạn hoạt động của van ở bệnh nhân mang van sinh học thấp hơn (5,6% - 16%) so với những bệnh nhân mang van cơ học ( 37,5% - 54,5%). Tuy

nhiên, van bị thoái hoá dần dần và có thể phải thay một van khác. Loại van đượclàm từ mang ngoài tim cũng đảm bảo huyết động rất tốt và có thể dùng cho nhữngtrường hợp lỗ van động mạch chủ nhỏ. Tai biến huyết khối rất ít khi xảy ra vàkhông cần thiết phải dùng thuốc chống đông. Van động mạch chủ làm bằng mangngoài tim có huyết động giống thập trí tốt hơn van lợn.


21/31

Van ghép tự thân đ ộng mạch chủ và một van lý tưở ng vì vankhông có sự chênh áp, không tan máu, không có tai biến huy ếtkhối tắc mạch van đ ượ c sử dụng cho trẻ nhỏ, đ ồng thờ i cũng đ ượ c đánh giá rất cao đ ối v ớ i v ị trí van đ ộng mạch phổi hoặc

khi cần phải cầu trúc lại buồng tống máu thất phải. Phẫu thuật viên phải thành thạo khi đ ặt van này. Hở van đ ộng mạch chủ từ v ừa đ ến nặng xuất hiện ở 32% bệnh nhân sau năm thứ 8. Tỷ lệ không phải phẫu thuật thay lại van sau mườ i năm khá cao (6 -9%) k ỹ thuật bảo quản van trong môi trườ ng lạnh đem lại sự cải

thiện v ề tuổi thọ cũng như sức cạnh tranh của van nhưng k ếtquả v ề lâu dài chưa biết rõ.

Đá h iá h t độ ủ hâ


22/31

Đánh giá hoạt đ ộng của van nhântạo bằng các thăm dò không chả y

máu Nghe tim v ẫn là một biện pháp hữu ích đ ể phát hiệnnhững rối loạn chức năng của van nhân tạo. Xuất hiệnmột tiếng thổi mớ i, nhất là tiếng thổi tâm thu của hở

van hai lá ở bệnh nhân mang van hai lá sinh học hoặctiếng thổi tâm trươ ng của hở van đ ộng mạch chủ ở bệnh nhân mang van đ ộng mạch chủ sinh học, hoặckhông nghe thấy tiếng kim loại ở bệnh nhân mang van

cơ học mà trướ c đó tiếng kim loại này phát ra khá rõthì ta phải nghi ng ờ ngay có sự rối loạn hoạt đ ộng của

van nhân tạo.


23/31

Soi huỳnh quang đ ộng là một xét nghiệm có giá trị chẩn đoán nhanh những trườ nghợ p bị bong, nhưng trườ ng hợ p đĩa hay cách van bị mất hay hoạt đ ộng đóng mở bị rối loạn. Siêu âm tim qua thực quản cho phép quan sát v ớ i đ ộ chính xác cao v ề hoạtđ ộng của van hai lá nhân tạo. Phươ ng pháp này cũng cho biết van có bị bong haykhông, có bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hở hay hẹp van hay không. Mặt khác,siêu âm qua thực quản quan sát rõ hơ n dòng hở van đ ộng mạch chủ và đánh giá chínhxác hơ n mức đ ộ chênh áp qua van, từ đó lượ ng hoá tốt hơ n mức đ ộ hẹp van nhân tạo.Bình thườ ng, chênh áp qua van thay đ ổi khá nhiều, nó phụ thuộc vào loại van và cỡ van ( bảng 1 và 2). Loại van cỡ nhỏ thườ ng có chênh áp lớ n nhất là khi nhịp timnhanh. Một nguyên nhân khác có thể làm sai lạc mức đ ộ chênh áp qua van là chùm tiasiêu âm và chiều của dòng máu chảy không thẳng hàng. Khi đó tốc đ ộ thật của dòngchảy thấp xuống và v ị trí đo không đúng qua van bằng cách so sánh tỷ lệ giữa tốc đ ộ dòng chảy qua van và tốc đ ộ dòng chảy sau van trên Doppler xung ng ườ i ta có thể biết đ ượ c sự mất tươ ng ứng giữa hai v ị trí này. Chêhn áp qua van đo bằng Doppler có

thể chênh lệch so v ớ i phươ ng pháp thông tim tớ i hơ n 40 mmHg ở van đ ộng mạchchủ St. Jude Medical do có dòng chảy giữa hai cánh van có tốc đ ộ lớ n. Do đó, chênháp trung bình có thể là một thông số phản ánh đúng mức hơ n. Thờ i gian bán giảm áplực và diện tích van là những thông số tốt đ ể nghiên cứu van hai lá nhân tạo.


24/31

Van nhân tạo ở trẻ nhỏ

Thay một van hay nhiều van cơ học hay sinh học đ ối v ớ i những trườ ng hợ p mắcbệnh van tim bẩm sinh, do thấp tim hay do nhiễm khuẩn đã đ ượ c thực hiện ở trẻ từ 3tuần tuổi đ ến 20 tuổi.

Các k ết quả đánh gía từ 5 đ ến 10 năm khá tản mạn nhưng dù sao một số k ết đã đ ượ cghi nhận ng ườ i ta thấy rằng các van tổ chức không đ ượ c bền và không nên sử dụng.Các van cơ học như Starr-Edward hoạt đ ộng rất tốt, ngay cả đ ối v ớ i các loại van cỡ nhỏ. Nhiều trẻ em v ị thành niên v ẫn có thể dùng các van cỡ của ng ườ i lớ n. Nhiềuphẫu thuật viên – nhưng không phải là tất cả - cho rằng thuốc chống đông là bắt buộckhi mang van cơ học, nhất là van hai lá.

Một số nghiên cứu chỉ ra rằng thuốc chống k ết tập tiểu cầu cũng có hiệu quả như thuốc chống đông loại kháng Vitamin K, nhất là đ ối v ớ i trẻ em dướ i 5 tuổi. Tần số bị tai biến huy ết khối - tắc mạch từ 1,4 - 2,7% bệnh nhân/ năm.Tỷ lệ sống sau 5 năm là86 - 100% sau thay van đ ộng mạch chủ và 53 – 87% sau thay van hai lá. Tỷ lệ sốngsau 10 năm từ 70 đ ến 98,8 %.

Sau 5 năm, tỷ lệ bệnh nhân không bị biến chứng là 63 - 92% đ ối v ớ i van đ ộng mạchchủ, từ 45- 63% đ ối v ớ i van hai lá. Tỷ lệ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là 0,6 - 1,6%,huy ết khối là 0,5 - 1%bệnh nhân/ năm.


25/31

Khuy ế n cáo đi ều tr ị b ằng thu ố ckháng vitamin K và INR m ục tiêu

Bệnh nhân mang van đ ộng mạch chủ bằng van cơ học loại hai cánh (bileaflet) hoặc MedtronicHall, nếu không có y ếu tố nguy cơ tăng đông máu (rung nhĩ, tiền sử huy ết khối, tắc mạch, suychức năng tâm thu thất trái) thì đ ượ c chỉ đ ịnh điều trị bằng thuốc chống đông kháng vitamin Kloại acenocoumarol (SINTROM) hoặc fluindione (PREVISCAN) v ớ i INR mục tiêu từ 2-3. Nếubệnh nhân có các y ếu tố nguy cơ tăng đông nói trên, INR mục tiêu 2,5-3,5.

Bệnh nhân mang van đ ộng mạch chủ cơ học Starr-Edwards hoặc van cơ học dạng đĩa (khôngphải là Medtronic Hall), INR mục tiêu 2,5-3,5.

Bệnh nhân mang van đ ộng mạch chủ sinh học, nếu có y ếu tố nguy cơ tăng đông, INR mục tiêu2,0-3,0. Bệnh nhân mang van hai lá cơ học, INR mục tiêu 2,5-3,5. Bệnh nhân mang van hai lá sinh học, nếu có y ếu tố nguy cơ , INR mục tiêu 2,5-3,5. Trong 3 tháng đ ầu sau khi thay van đ ộng mạch chủ hoặc hai lá sinh học, bệnh nhân không có

y ếu tố nguy cơ nên đ ượ c chỉ đ ịnh dùng thuốc chống đông kháng vitamin K v ớ i INR mục tiêu2,0-3,0.

Bệnh nhân mang van nhân t

ạo c

ơ h

ọc đang dùng thu

ốc ch

ống đông kháng vitamin K và b

ệnhnhân mang van sinh học nhưng có nguy cơ tăng đông nói trên nên uống thêm 75-100 mg aspirin

mỗi ngày. Nếu không dùng đ ượ c aspirin thì dùng clopidogrel (PLAVIX)75 mg/ngày. Nếu khôngdùng đ ượ c cả aspirin và clopidogrel thì cần điều chỉnh INR mục tiêu 3,5-4,5.

Nếu bệnh nhân bị chống chỉ đ ịnh dùng thuốc chống đông kháng vitamin K sau khi thay van hailá hoặc van đ ộng mạch chủ nhân tạo, bệnh nhân cần đ ượ c dùng 75-325 mg aspirin mỗi ngày.


26/31

Huy ế t kh ố i hình thành khi đi ều tr ị ch ố ng đông đúng quy cách

Đối v ớ i những ng ườ i mang van nhân tạo mặc dù đã đ ượ c điều trị thuốcchống đông đúng quy cách, INR đ ạt mức mục tiêu nhưng huy ết khối v ẫnhình thành thì nếu lâm sàng cho phép, cần nâng liều thuốc chống đông kháng vitamin K nhằm đ ạt mức INR mục tiêu như sau:

Nếu INR đang từ 2,0 – 3,0: nâng liều warfarin đ ể INR từ 2,5-3,5 Nếu INR đang từ 2,5 – 3,5: nâng liều warfarin đ ể INR từ 3,5-4,5 Nếu bệnh nhân đang không dùng aspirin: uống aspirin 75-100 mg/ngày Nếu đang dùng thuốc kháng vitamin K + aspirin 75-100 mg/ngày: tăng liều

aspirin lên 325 mg/ngày. Nếu chỉ đang dùng aspirin < 325 mg/ngày: nâng liều aspirin lên 325

mg/ngày. Nếu đã dùng 325 mg aspirin mỗi ngày: thêm 75 mg

clopidogrel/ngày và/hoặc thêm thuốc kháng vitamin K.


27/31

Quá li ều thu ố c ch ố ng đông máu

Nhiều bệnh nhân có trị số INR nằm trên mức điều trị (quá liều thuốc chốngđông):

Nếu INR 10 hoặc có bất cứ dấu hiệu chảy máu nào: ng ừng toàn bộ thuốcchống đông và truy ền huy ết tươ ng tươ i đông lạnh cho bệnh nhân. Khôngnên dùng vitamin K1 liều cao vì có thể làm tăng đông v ề sau. Nếu cần thì chỉ dùng vitamin K1 tiêm tĩnh mạch v ớ i liều nhỏ.


28/31

Bệnh nhân mang van nhân tạo đang dùng thuốc chống đông kháng vitamin K phải ngừ ng thuốc đ ể thự c hiện các phẫu thuật ngoài tim, các

thăm dò “chả y máu” hoặc chữ a răng (gọi chung là phẫu thuật)

Đối v ớ i bệnh nhân có nguy cơ hình thành huy ết khối thấp (van đ ộng mạch chủ hai cánh, khôngcó y ếu tố nguy cơ tăng đông: rung nhĩ, tiền sử huy ết khối-tắc mạch, suy chức năng tâm thu thấttrái, không có thêm van ba lá cơ học hoặc một van nhân tạo khác) thì có thể ng ừng thuốc chốngđông kháng vitamin K từ 48-72 giờ trướ c khi tiến hành phẫu thuật (INR sẽ giảm xuống dướ i 1,5sau thờ i gian này) và tiếp tục dùng warfarin trong thờ i gian 24 giờ sau khi k ết thúc phẫu thuật.Không phải dùng Heparin thay thế.

Đối v ớ i bệnh nhân có nguy cơ hình thành huy ết khối cao (van hai lá cơ học, van đ ộng mạch chủ cơ học có y ếu tố nguy cơ tăng đông kèm theo), khi ng ừng thuốc chống đông kháng vitamin K vàINR giảm xuống dướ i 2 thì phải tiêm heparin tĩnh mạch liều điều trị sao cho TCA g ấp 2 lần so

v ớ i chứng (48 h trướ c khi tiến hành phẫu thuật) và ng ừng Heparin trướ c phẫu thuật 4-6 giờ . Sauphẫu thuật phải sớ m lặp lại điều trị chống đông kháng vitamin K. Khi v ết mổ đã cầm máu thìcần tiếp tục điều chỉnh liều thuốc chống đông sao cho INR nhanh chóng đ ạt ở mức trướ c khiphẫu thuật.

Trong trườ ng hợ p phải phẫu thuật cấp cứu, nên truy ền plasma tươ i đông lạnh cho những bệnhnhân mang van cơ học cần phải ng ừng điều trị thuốc chống đông. Không dùng liều cao vitamin

K1 vì có thể gây tình tr

ạng tăng đông r

ất nguy hi

ểm v

ề sau. Sau ph

ẫu thu

ật, đ

ối v

ớ i nh

ững b

ệnhnhân có nguy cơ hình thành huy ết khối cao, có thể dùng thêm heparin phân tử lượ ng thấp trong

thờ i gian chờ đ ợ i INR đ ạt mục tiêu điều trị.


29/31

Điều trị chống đông đ ối v ớ i nhữ ng bệnh nhân

phải thông tim, chụ p mạch máu Trong những trườ ng hợ p cấp cứu hoặc bán cấp cứu, có thể tiến hành thông

tim cho những bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông kháng vitamin Knhưng tốt hơ n là nên ng ừng thuốc chống đông trướ c thủ thuật 72 giờ đ ể INR trở v ề dướ i 1,50. Thuốc chống đông nên dùng lại sớ m nhất nếu có thể,ngay khi có thể sau khi k ết thúc thủ thuật.

Nếu bệnh nhân có 1 y ếu tố nguy cơ hình thành huy ết khối, nên bắt đ ầu dùngheparin ngay khi INR < 2,0 và duy trì tiếp tục cho đ ến khi thuốc chống đôngkháng vitamin K đ ượ c sử dụng v ớ i INR đ ạt mục tiêu điều trị.

Nếu phải chọc qua vách liên nhĩ hoặc vách liên thất thì bệnh nhân phảing ừng hoàn toàn thuốc chống đông và INR phải dướ i 1,2. Nếu bệnh nhânphải dùng Heparin thì cần ng ừng 4-6h trướ c thủ thuật. Sau thủ thuật, khôngdùng liều cao heparin sau 4h k ể từ khí rút sheath khỏi lòng mạch.


30/31

Huyết khối trên van nhân tạo Siêu âm Doppler qua thành ng ực và siêu âm tim qua thực quản đ ượ c chỉ đ ịnh cho những bệnh

nhân nghi ng ờ huy ết khối van nhân tạo, đ ồng thờ i đ ể đánh giá tình trạng huy ết đ ộng của bệnhnhân, các tổn thươ ng phối hợ p.

Phẫu thuật cấp cứu đ ối v ớ i bệnh nhân huy ết khối van tim bên trái (van hai lá và van đ ộng mạchchủ ), suy tim mức đ ộ NYHA III-IV.

Phẫu thuật cấp cứu đ ối v ớ i bệnh nhân bị huy ết khối van nhân tạo tim trái và cục máu đông lớ n. Chỉ đ ịnh thuốc tiêu sợ i huy ết nên ưu tiên lựa chọn đ ối v ớ i bệnh nhân huy ết khối van nhân tạo

tim phải và suy tim NYHA III-IV. Thuốc tiêu sợ i huy ết là lựa chọn đ ầu tiên đ ối v ớ i bệnh nhân huy ết khối van nhân tạo tim trái và

suy tim NYHA I-II.

Thuốc tiêu sợ i huy ết là lựa chọn đ ầu tiên đ ối v ớ i bệnh nhân huy ết khối van nhân tạo tim trái,NYHA III-IV và cục máu đông nhỏ nhưng nguy cơ phẫu thuật lớ n hoặc không thể thực hiệnphẫu thuật.

Thuốc tiêu sợ i huy ết có thể chỉ đ ịnh cho những bệnh nhân huy ết khối lớ n ở van tim bên trái gâytắc nghẽn van, suy tim NYHA III-IV mà không thể phẫu thuật thay van hoặc nguy cơ phẫuthuật lớ n.

Tiếp tục truy ền heaprin tĩnh mạch sau khi k ết thúc dùng thuốc tiêu sơ i huy ết cho những bệnhnhân huy ết khối van nhân tạo, NYHA I-II và cục máu đông nhỏ.


31/31

Theo Dõi Hoat Dong Van Nhan Tao

Documents

Transcript of Theo Dõi Hoat Dong Van Nhan Tao