המנגיומות קפילריות של העפעף והארובה בילדים:

סקירה, סיכונים וחידושים בטיפול

. מערך עיניים, מרכז רפואי רבין.ד"ר רייך אהוד

.ילדים בי"ח שניידר-אמיתי. יחידת עור-ד"ר דן בן

מרכז רפואי רבין. היחידה לרפואת עיניים ילדים, בי"ח שניידר. ,. מערך עינייםד"ר שניר משה

י מהוות את גידולהן הגידולים השפירים השכיחים ביותר בגיל הינקות. כמו כן, הינן גיומות קפילריות המנ

יםווחידעל פי , מכלל הילדים עד גיל שנה 1-11%בין כלי הדם השכיחים ביותר בילדים בשעור ש

.בסדרות שונות

שנולדו במשקל גוף באלו בעיקרפגים ב(, בנקבות, וcaucasianשכיחותם מוגברת יותר בבהירי עור )

גרם. 1011נמוך מ

מערבים את אזור 01%כ פיזור ההמנגיומה אינו אקראי וקיימים אזורים נפוצים יותר להמצאות הנגע.

מספר תאוריות קיימות בנושא, אחת מהן גורסת כי הנגע מערב "אזורי התפתחות" הפנים או הצוואר.

(development fieldבעובר. "אזור התפתחות )מתפתחים מבנים אנטומים " מוגדר כאזור בעובר ממנו

מורכבים.

:מהלך המחלה

חודשים( 3-11)לחיים אינו בולט. בחודשים הראשונים ו שטחי ,, עדיןקטן מאוד תותחילבלרוב הנגע

גורמת לעיתים לסיבוכים לא פשוטים הקיימת גדילה דרמטית של הנגע, בעלת משמעות קוסמטית ניכרת

על איברים חיוניים. עקב לחץ מכני

0יעלמו עד גיל 01%כמעט מוחלטת של הנגע ברוב המקרים. כ הדרגתית עי הוא ספיגה בלך הטההמ

, ועובדה זו חשוב לציין פני ההורים המודאגים. מאחר והנגע מוגבל בזמן 0יעלמו עד גיל 01%שנים ו

מתהליך תופס מקום זה בשלב קבוע לא נגרם נזקמבחינה רפואית חשוב להשגיח ש, הרי שולרוב נספג

גדילתו, ובכך מרוכז רוב הטיפול כיום.

מהחוקרים סבורים כי מקור הנגע הוא בתאי ות מספר תאוריות. חלקקור הנגע אינו ברור וגם כאן קייממ

השלייה שנשארו בעובר. תמיכה לכך נמצאה בעובדה כי ביצוע דיקור סיסי שליה )יש להבחין כי אין

או סמנים צשפיר(, בזמן ההריון משלש את הסיכון להתפתחות הנגע בעובר. כמו כן נממדובר בניקור מי

לשליה ולתאי כלי דם ם(, האופייניglucose transporter molecule) GLUT1תאיים בתאי הנגע כגון

רת של במערכת העצבים המרכזית בלבד. תאוריה אחרת גורסת כי הנגע נגרם מפרוליפרציה לא מבוק

נמדדו רמות גבוהות מהרגיל של גורמי גדילת כלי דם כגון שלאחר זאת דם )אנגיוגנזיס(, גדילת כלי

VEGF (vascular endothelial growth factor ו )FGF (fibroblast growth factor) נמצאו כן ו

בנגע עצמו התאים המפרישים אותם.

דלים למערכת וסקולרית לא אנגיובלסטים הג עובריים תאוריה נוספת גורסת כי מקור הנגע בתאים

מפותחת שאינה מצליחה להתחבר למערכת הוסקולרית הסיסטמית ולהתפתח למארג כלי דם בשל.

:היסטולוגיה

מורכב בראשיתו מצברי תאי אנדותל ללא חללים ובזמן זהו נגע ללא קפסולה, המבחינה היסטולוגית

ותרהווצה אפופטוזיס, ליך הספיגה נצפבעת תה. רבים MASTהגדילה נוצרים חללים וניתן לראות תאי

במלואו. רקמת החיבור היא האחראית לשארית הגידול שאינו נספגכאשר ,פיברוטית-רקמה שומנית

:קליניקה

על כן כל ישיר על גלגל העין. ובה גורמות לנזק על ידי יצירת לחץהמנגיומות של אזור עפעף והאר

עיניים -בתפקודים הדופגיעה גרור ת הראשון לחיים בעשור הראייהמערכת הפרעה לתפקוד תקין של

אמבליופית )"עצלה"(.ראיית עומק ופזילה( וירידה בראיה עצמה והווצרות עין ן)כגו

בצד הנזלי של הארובה או ותהממוקמנמצא שאלו ההמנגיומות המסוכנות יותר תר את מקוםיבמחקר שא

רמות לצניחת עפעף, שינוי בתצורת שפת העפעף, העפעף מעלות את הסיכון לאמבליופיה כמו גם אלו הגו

בלט עין ופזילה.

המנגיומות:בעקבות השל סיבוכים עיניים רחב קיים מגוון

לאמבליופיה עמוקה בגיל מוקדם.באופן חלקי או מלא, העלולה לגרום –סגירת הציר האופטי .1

ר כליל את ציר הראיה.ממשיך לגדול ומסתי : בן חודש לאחר טיפול בסטרואידים הנגע1תמונה

ע על הקרנית מעוות את צורתה וגורםהנגלחץ של העפעף הכבד על ידי –עיוות הקרנית .1

תמונה שאינה חדה ומעוותת. מתקבלת על הרשתית אסטיגמטיזם ניכר, כך של

נגרם על ידי המצאות תהליך תופס מקום בארובה הדוחק את גלגל העין –בלט עין )פרופטוזיס( .3

לקרנית העין הנחשפת ליובש. קיים סיכון לנזק ,הברורותלכות הקוסמטיות שר לה. מעבהחוצה

ואף הקרנית סיכון לזיהום כמו כן קיים חוסר תאבון. ,לכאבים, אי שקטבילדים יובש זה גורם

במקרים קשים מאוד. ותלהתנקב

וחץ ומונע וט. הנגע בארובה לבמספר מנגנונים. הראשון הינו מכני פש םיכולה להגר –פזילה .0

בליופית מאאמבליופיה תתכן פזילה של העין ה עם התפתחות ,כיוון מסויים. שניתב הזוזמהעין ת

מאחר ואינה מקבלת גירוי ויזואלי השומר על תפקוד דו עיני של הראיה ואינו מגרה את המוח

המעצבבים ייתכן לחץ על אחד מהעצבים הקרניאלים ,לשמור את מיקום העין כראוי. שלישית

ת השרירים האקסטרא אוקולרים.א

זהו מצב חרום. עצב הראיה המצוי בתוך ארובת העין כלוא בחלל סגור. –לחץ על עצב הראיה .0

. לחץ זה גורם להפרעה באספקת הדם גדילת הנגע בארובה מעלה את הלחץ סביב עצב הראיה

לעצב, ובירידה של הזרימה בתוך האקסונים בסיבי העצב. כתוצאה מכך יכול להגרם נזק בלתי

הפיך לעצב הראיה עד לכדי עוורון מלא.

:טיפול

לוודא שגדילת הנגעים אינה מסכנת את לוהטיפול הראשוני הינו מעקב צמוד של הילדים הל ,כאמור

ם. כאשר מתעורר מצב המסכן את ראייתו של הילד עומדים בפני הצוות המטפל מספר ראייתהתפתחות

.בגישה הטיפוליתחודי ייאופציות לטיפול: שמרניות וכירורגיות. חלקן מהוות חידוש

כריתת הנגע. מאחר והנגע אינו מוקף בקפסולה, קיים קושי בהסרה -טיפול כירורגי

בהם גבול הנגע אינו תמיד ברור.באזורים עמוקים המפושטים בעיקר של הנגעים המלאה כירורגית

ניתן להזריק לנגע או לסביבתו סטרואידים באופן מקומי. הזרקות –טיפול בהזרקות מקומיות / אזוריות

שבועות במידה וההשפעה אינה מספקת. לאחרונה תוארו 0-6אלו הוכחו כיעילות וניתן לחזור עליהן כל

לאחר הזרקה ארובת העין, תוך ( בעת מעורבות של הנגע בsub-tenon)ת טנון גם הזרקות לאזור ת

תוצאות מבטיחות.לנגע. הזרקות אלו בשילוב הזרקה מקומית של סטרואידים הראו ראשונית מקומית

:טיפול שמרני

מהמקרים. בהמנגיומות 31-50%הצלחה טיפולית מושגת בכ - סטרואידים במתן סיסטמי

לא ברור מנגנון אמור להוסיף טיפול בהזרקה מקומית של החומר ישירות לנגע.שטחיות ניתן כ

של סטרואידים על תאי הנגע אך מקובל לחשוב כי הם פועלים בשני מישורים: המדוייק הפעולה

הפרעה בהמשך תהליך האנגיוגנזיס ובמקביל השראת כיווץ כלי הדם. נבדק גם אופן המתן

(. ככל הנראה ההשפעה במתן תוך pulse therapyנון גבוה )פומי או תוך ורידי במי :העדיף

גבוה יותר, על כן מומלץ לשקול סיסטמי ורידי מהירה יותר אך טומנת בחובה שיעור סיבוכים

צורת מתן זאת לנגעים הגורמים לסכנה מיידית לחיים או לאיבר.

Interferon α – ות ובלתי הפיכות כגון הוכח כיעיל אך כיום אינו מומלץ לאור תופעות לוואי קש

cerebral palsy.

Vincristine – שימש עד לאחרונה כקו שני בטיפול בהמנגיומות מסכנות חיים או את מערכת

.שגרתיכיום אינו בשימוש הראיה אשר אינן משתפרות בטיפול בסטרואידים.

( חוסמי בטא אדרנרגיםbeta blockers )- ר התרופה במקו .חידוש האמיתי בטיפולמהווה את ה

שקיבלו באופן מקרי בילדים ותהאחרונים זה התגלה בשנ מצאמניתנה באינדיקציה קרדיאלית.

רה בעקבות המנגיומות שלחצו קרדיומיופתיה קשה שנוצ עקב יתר לחץ דם או עקב את התרופה

שבוע התרככות של הנגע וספיגה חולים אלה הראו תוך הדם הגדולים היוצאים מהלב. על כלי

11פורסמה עבודה על (.1בתוך מספר שבועות )ראה תמונה מס של הנגעים חסיתמהירה י

רסמה והמראה נתונים ראשוניים מבטיחים מאוד. טרם פעם מעורבות עינית מקרים ראשונים

גדולה של חולים. השימוש נחשב בטוח מאחר והתרופה על קבוצהעבודה המראה את התוצאה

הדבר דורש אשפוז ליומיים במחלקת ילדים ם זאת, ע ידועה ומוכרת בשימוש שנים רבות.

לא ברור מנגנון ההשפעה של וכו'. למניעת תופעות לוואי כמו ברדיקרדיה, ירידת לחץ דם

הקיימים על דופן תאי האנדותל ואחראים ליצירת Bתאוריה אחת גורסת כי רצפטורי .התרופה

nitric oxide יפוי, תאוריה אחרת מעלה השערה חיונית להמשך חיות הנגע וחסימתם מביאה לר

, גורמות בעקיפין להפעלת מערכות דומות Gכי רצפטורי הבטא שהם תעלות הקשורות לחלבוני

.bFGFו VEGFכגון אלה המייצרות Gהקשורות גם כן לחלבוני

לקבלת תוצאה מיטבית בהעלמת במשחת דרלין מקומיסיסטמי עם השניתן לשלב את הטיפול ה ןכמוב

יבוכיהם.הנגעים וס

גדילת הנגע למרות טיפול בסטרואידים. שימו לב לסגירת הציר A. 1: אותו ילד מתמונה מס' 1תמונה

. קיימת גם הציר האופטי נפתח ספונטנית –שבוע לאחר תחילת טיפול בדרלין Bהאופטי של עין ימין.

ין קיימת ספיגה מרשימה של חודשים עם טיפול בדרל C 0. ירידה ניכרת במסה התת עורית בכל צד ימין

Propanolol for sever hemangiomas of infancy. Leaute-labreze חודשים. לקוח מתוך 0לאחר Dהנגע.

C. et al. New england journal of medicine. 358: 24 2649-2651

:לסיכום

ילרית הודות לשימוש החדשני מנגע ההמנגיומה הקפאנטומית ותפקודית ד מבטיח להחלמה מלאה יקיים עת

קים ויעילים יהאפשרות לשלב טיפולים וות ניתן לשקול בעתיד אתבחסמי בטא בצורה סיסטמית ומקומית,

אסטטי והתפקודי.הכגון הזרקות מקומיות לנגע עצמו, תוך מניעת הנזק האנטומי,

Pharmacologic therapy for periocular infantile hemangiomas: a review of the

literature. Nguyen J, Fay A. seminars in ophthalmology, 24, 1-7, 2009–08–23

The pathogenesis of hemangiomas: a review. Bouland CG, et al. plastic and

reconstructive surgery, 117: 29e-35e, 2006.

Intralesional and sub-tenon's infusion of corticosteroids for treatment of refractory

periorbital and orbital capillary hemangioma. Friling R. et al. Eye, 2008 1-6 (Epub

ahead of print).

Propanolol for sever hemangiomas of infancy. Leaute-labreze C. et al. New england

journal of medicine. 358: 24 2649-2651