대한내과학회지: 제 88 권 제 1 호 2015 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2015.88.1.54

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Received: 2014. 4. 24Revised: 2014. 6. 30Accepted: 2014. 8. 13

Correspondence to Jun Heo, M.D. Department of Internal Medicine, Kyungpook National University Hospital, 130 Dongdeok-ro, Jung-gu, Daegu 700-721, KoreaTel: +82-53-200-5505, Fax: +82-53-426-2046, E-mail: hero797@hanmail.net

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위 내시경 점막하 박리술 후 발생한 기흉 1예

경북대학교 의학전문대학원 내과학교실

이유림·허 준·정민규·김성국·강은정·여승재·박혜윤

A Case of Pneumothorax Following Gastric Endoscopic Submucosal Dissection

Yu Rim Lee, Jun Heo, Min Kyu Jung, Sung Kook Kim, Eun Jeong Kang, Seong Jae Yeo, and Hye Yoon Park

Department of Internal Medicine, Kyungpook National University School of Medicine, Daegu, Korea

Endoscopic submucosal dissection (ESD) is widely accepted as an alternative treatment to surgical resection for gastric neo-

plastic lesions. Among the complications of gastric ESD, perforation is usually manifested as a pneumoperitoneum. Here, we report

a patient with a right-sided pneumothorax, pneumoperitoneum, and pneumoretroperitoneum as complications of gastric ESD. The

patient recovered without further complications using conservative treatment, including endoscopic clipping, nasogastric drainage,

and insertion of a chest tube. (Korean J Med 2015;88:54-59)

Keywords: Endoscopy; Dissection; Complication; Pneumothorax

서 론

위장관 종양의 수술적 치료를 대신하여 비침습적인 치료

로서 내시경 절제술이 증가하고 있다. 특히 내시경 점막하

박리술(endoscopic submucosal dissection, ESD)은 수술과 비

교하여 적은 비용과 낮은 이환율을 가지면서, 비교적 큰 위

선종 및 조기위암을 치료할 수 있다는 장점이 있다[1].

하지만 내시경 절제술이 증가함에 따라 이에 따른 합병

증도 증가하고 있는데, 천공은 내시경 절제술의 심각한 합병

증 중의 하나이다. 특히 기존 내시경 점막 절제술(endoscopic

mucosal resection, EMR)의 천공 발생률이 약 0.5%인데 비해,

ESD는 약 4%의 천공 발생률을 나타내는 것으로 보고되었

다[1]. 위 ESD 후 천공은 주로 공기복막증(pneumoperitoneum)

으로 발견되나, 저자들은 ESD 후 기흉(pneumothorax)이 발생

하여 치료한 증례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다.

증 례

76세 여자가 위 ESD 시행을 위하여 입원하였다. 환자는

내원 5년 전 직장구불결장암(rectosigmoid colon cancer)을 진

단받고 수술한 병력이 있었다. 수일간의 상복부 불편감으로

타 병원에서 내시경을 시행하였고, 위체부소만(lesser curva-

ture of distal body of stomach) 부위의 편평 미란이 발견되었

다. 조직 검사는 저도 이형성 관샘종(tubular adenoma with low

－Yu Rim Lee, et al. Pneumothorax following gastric ESD－

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A B

C D

Figure 1. Endoscopic findings of the patient. (A) The lesion (tubular adenoma, type IIb, 12 × 13 mm in diameter) was located at the less-er curvature of the mid-body. (B) No definite perforating hole was seen immediately following endoscopy after the pneumothorax, but a deep muscular site was exposed and created suspicion of the perforated site (arrow). (C) Endoscopic clipping was performed at the suspicious perforated site. (D) The perforated site had completely healed with a scar 5 months later.

grade dysplasia) 소견을 보였다.

입원 후 ESD가 시행되었다. 지름 20 × 20 mm의 type IIb

병변이 위체부소만에 위치해 있었다(Fig. 1A). ESD는 표지

(marking), 생리식염수의 주입, 선절개(precutting), 점막하 박

리(dissection)의 과정으로 진행되었다. Hook-knife (Finemedix.

Co. Daegu, Korea)를 이용한 선절개 후 점막하층의 박리를

시행하였다. 점막하층의 박리 시 출혈이 발생하였고 점막하

층의 출혈 부위를 전기응고술(electrocoagulation)을 사용하여

지혈하였다. 시술은 90분간 시행되었다. 시술 후 환자는 호

흡곤란, 흉부 불편감, 복통 및 복부 팽만감을 호소하였으나

활력징후는 혈압 148/80 mmHg, 맥박 78회/분, 호흡 20회/분,

체온 36.5℃, 산소 포화도 98%로 안정적이었다. 신체검진상

청진 시 폐 우측의 호흡음 감소가 있었다. 증상 발생 후 시

행한 단순 흉부방사선촬영 및 복부방사선촬영에서 우측 기

흉(Right sided pneumothorax), 피하기종(subcutaneous emphy-

sema), 우측 가로막하 자유 공기(free air at the right subdia-

phragm) 그리고 신장과 후복막강 내 장 윤곽을 나타내는 후

복막강 내 공기가 발견되었다(Fig. 2A and 2B). 즉시 비강을

통한 산소 투여 및 추적 내시경이 시행되었으며, ESD에 의

한 궤양이 위체부소만에서 관찰되었으나 저명한 천공결함은

없었고(Fig. 1B), 십이지장의 특이소견은 보이지 않았다. 내

시경 클리핑(Endoscopic clipping)을 천공이 의심되는 근육 노

출 부위에 시행하였다(Fig. 1C). 이후 시술 당일 코위흡인

(Nasogastric drainage)과 금식이 시행되었고, 정맥 내 항생제

A B

C D

Figure 2. Plain chest and abdominal radiographs. (A) Plain chest radiography performed immediately after the endoscopic submucosal dissection (ESD). This panel shows the right-sided pneumothorax, subcutaneous emphysema, and free air at the right sub-diaphragm. (B) Plain abdominal radiography performed immediately after the ESD. This panel shows gas within the retroperitoneal space, which outlines the kidneys and retroperitoneal portions of the bowel. (C, D) Plain chest and abdominal radiography taken the day after ESD. These photographs show an improved pneumothorax with a chest tube, clips in the perorated stomach, and an inserted L-tube. L-tube, levine tube.

－대한내과학회지: 제 88 권 제 1 호 통권 제 653 호 2015－

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－이유림 외 6인. 위 내시경 점막하 박리술 후 기흉 1예－

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A B

Figure 3. Chest computed tomography was performed 7 days after the procedure. (A) It revealed resorption of the right pneumothorax, scant pneumomediastinum and subcutaneous emphysema. The lung parenchyme was normal. (B) No defects were detected in the diaphragm.

및 양성자 펌프 억제제(proton pump inhibitor)가 투여되었다.

또한 흉부외과에 협진하여 흉관 삽관을 시행하였다. 이후 환

자는 열, 복통 등의 추가 증상은 발생하지 않았고 경과가 양

호하였다. 시술 3일 후 식이를 진행하였고 시술 4일 후 흉관

제거를 시행하였다. 절제된 조직 검사 결과는 고도 이형성

관샘종(tubular adenoma with high grade dysplasia)으로 크기는

24 × 22 × 0.5 mm였으며, 절제면의 선종 침범은 없었다. 시

술 7일 후 흉부컴퓨터단층촬영(chest computed tomography)을

시행하였으며 우측 기흉의 호전 및 소량의 피하기종, 공기복

막증(pneumoperitoneum) 및 공기후복막증(pneumoretroperiton-

eum)이 관찰되었다. 양측 폐 실질(lung parenchyma)은 정상

소견으로 기관지 확장증, 폐기종은 관찰되지 않았고 횡격막

의 저명한 결함은 없었다(Fig. 3A and 3B). 환자는 점차 호전

되어 시술 8일 후 퇴원하였다. 시술 5개월 후 시행된 추적

내시경상 위체부소만의 충혈 및 궤양 흉터(ulcer scar with

hyperemic mucosa) 소견이 관찰되었고(Fig. 1D), 궤양 흉터에

서 시행된 추적 조직 검사상 재발은 없었다.

고 찰

ESD는 EMR과 비교하여 높은 일괄절제율과 낮은 국소 재

발률을 보여주지만 높은 시술숙련도 및 긴 시술 시간을 필

요로 한다[1,2]. ESD의 다양한 합병증이 보고되고 있으며,

그 중 천공은 복막염, 패혈증, 쇼크 그리고 사망에 이를 수

있는 심각한 합병증이다. ESD 시 발생한 천공은 내시경이나

시술 시 사용되는 도구로부터의 직접적, 물리적 손상, 전기

응고술 같은 추가 치료적 시술 혹은 과도한 공기주입으로

인한 압력손상에 의해 발생할 수 있다[3]. 위 ESD 시 발생

하는 천공은 주로 공기복막증(pneumoperitoneum)과 이어지

는 복막염의 증상을 보인다. 한편 내시경역행담췌관조영술

(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 시 발

생하는 천공은 십이지장의 해부학적 위치로 인하여 주로 공

기후복막증(pneumoretroperitoneum)으로 나타나며, ERCP 후

기흉(pneumothorax) 합병증까지 동반된 몇몇 증례들이 보고

되었다[4]. 하지만 위 ESD의 합병증으로서의 기흉은 거의

보고된 바가 없다.

본 증례에서 위 ESD 후 발생한 기흉에 대해 몇 가지 기전

들이 제시될 수 있다. 첫 번째로는 긴 시술 동안 지속적으로

－The Korean Journal of Medicine: Vol. 88, No. 1, 2015－

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주입된 공기로 인해 장관내압이 상승하여 실제 천공 결함

없이, 혹은 미세 천공을 통한 후복막강으로의 직접적인 공기

누출 가능성을 생각할 수 있다[5]. 이전 구불직장암 수술 접

합부 혹은 십이지장을 통해 후복막강 내로 공기가 누출되어

근막면을 통해 종격동, 피하조직으로 통과되고, 최종적으로

흉막강으로 퍼져 기흉이 발생할 수 있다[6]. 또한 진단적, 치

료적 내시경 후 발생한 천공에서 공기복막증과 공기후복막

증이 함께 발생한 증례는 극히 드물어, 본 증례에서의 공기

복막증은 내시경 점막하 절제술 부위의 미세 천공을 통한

공기 누출로 인해 함께 발생하였을 가능성이 높다. 두 번째

로, 복막강과 흉막강의 연결로 인한 기흉 발생으로 구멍 횡

격막 증후군(porous diaphragm syndromes)의 가능성을 생각해

볼 수 있다. 이는 선천적 혹은 후천적으로 형성된 횡격막의

구멍 혹은 결함을 통하여 복막투석, 복수를 동반한 간경화

혹은 복강경 수술과 같은 복강 내 압력이 증가되는 상황에

서 공기, 액체를 포함한 물질이 복강에서 동측 흉막강으로

이동하는 것을 의미한다. 이 가설에 따르면, 공기복막증 발

생 후 공기가 횡격막의 작은 틈을 통하여 흉막강 내로 이동

하여 기흉이 생길 수 있으며, 대부분 증례의 경우 본 증례와

같이 횡격막의 저명한 결함은 관찰되지 않았다[7]. 하지만

본 증례에서 발생한 공기후복막증과 종격동기종(pneumome-

diastinum)의 발생을 설명할 수 없어, 두 번째 기전의 가능성

은 높지 않을 것으로 생각된다.

위 천공은 전통적으로 수술적 복원이 주된 치료 방법이었

으나, 최근 내시경 클리핑을 사용한 내시경 치료가 가능해졌

다. 특히 치료적 내시경 시술에서 발생한 작은 천공에서 내

시경 클리핑 시술의 성공적인 결과가 보고되었다[8]. 대부분

의 치료 내시경 시술과 관련된 천공 합병증은 내시경 클리

핑, 코위흡인과 금식, 산소 공급, 정맥 내 항생제 및 양성자

펌프 억제제(proton pump inhibitor) 투여를 포함한 보존적 치

료로 성공적으로 치료된다. 하지만 수술 혹은 내시경 치료의

선택은 천공 손상의 종류와 크기, 장관의 전처치 정도, 병변

의 종류, 천공 후 진단까지 걸린 시간 그리고 환자의 임상적

상태 등을 고려하여 신중히 결정되어야 한다[9]. 만약 환자

가 내시경 클리핑 시행 후에도 임상적 악화를 보일 경우 외

과 협진을 통해 응급 수술을 고려해야 한다[8]. 본 증례처럼

내시경 절제술 후 발생한 천공에서 기흉이 동반되는 경우,

산소 투여 및 즉각적인 흉부외과와의 상의가 필요하다. 증상

이 없는 작은 크기의 기흉은 경과관찰이 가능하지만 혈역학

적으로 불안정하거나 호흡곤란 등의 증상이 있을 때, 그리고

기흉의 크기가 큰 경우(폐문 위치에서 폐 가장자리와 흉벽

과의 거리가 2 cm 이상)에는 흉관 삽관이 필요하다[10].

기흉은 ESD의 합병증으로 드물게 발생하며 예측이 어렵

다. 본 증례처럼 내시경 절제술 후 호흡곤란, 활력징후의 변

화, 산소 포화도의 감소를 보이는 환자에서 기흉의 가능성을

생각해야 하겠다. 또한 신체 검진 및 영상기법을 통한 신속

한 진단과 함께 임상 상황에 맞는 적절한 치료가 필요할 것

이다.

요 약

위장관 종양의 ESD는 상대적으로 안전한 시술이지만 다

양한 합병증이 보고되고 있다. 그 중에서 위 ESD 후 발생한

기흉은 아주 드문 합병증으로 저자들은 위 ESD 후 기흉, 공

기복막증 및 공기후복막증이 발생한 환자에서 내시경 클리

핑과 흉관삽관을 포함한 보존적 치료로 호전이 있었던 증례

를 문헌고찰과 함께 보고한다.

중심 단어: 내시경 검사; 절제; 합병증; 기흉

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