The Child with Respiratory Dysfunction Napissara … · Web viewThe Child with Respiratory...

The Child with Respiratory Dysfunction Napissara Dhiranathara

The Child with Respiratory dysfunctionอ. นภสสรา ธระเนตร

วตถประสงค เมอนกศกษาเรยนเรองนจบแลว จะมความสามารถดงน1.อธบายความหมาย สาเหต พยาธสรรภาพ อาการและอาการ

แสดง การวนจฉยโรค การรกษาและการพยาบาลเดกและวยรนทมการตดเชอทางเดนหายใจสวนบน การตดเชอทางเดนหายใจสวนลาง และโรคเรอรงในระบบทางเดนหายใจได

2. บอกความแตกตางทางพยาธสรรภาพ อาการและอาการแสดง การวนจฉยโรค การรกษาและการพยาบาลเดกและวยรนทมการตดเชอทางเดนหายใจสวนบน การตดเชอทางเดนหายใจสวนลาง และโรคเรอรงในระบบทางเดนหายใจได

3. ใชกระบวนการพยาบาลในการวางแผนการพยาบาลไดสอดคลองกบสถานการณทกำาหนดไดบทนำา

ความผดปกตทเกดขนกบทางเดนหายใจในเดก ทงทเกดขนเฉยบพลน ฉกเฉน วกฤต และเรอรง ทเปนปญหาสำาคญและพบบอย ไดแกการตดเชอทางเดนหายใจสวนบน เชน โรคหวด โรคคออกเสบเฉยบพลน กลมอาการครพ การตดเชอทางเดนหายใจสวนลาง เชน ปอดอกเสบ ความผดปกตเรอรงของทางเดนหายใจเชน หอบหด รวมทงภาวะหายใจลมเหลวเฉยบพลน ซงความผดปกตดงกลาวสามารถทำาใหเดกเกดภาวะวกฤตและนำาไปสการเสยชวตหรอพการไดปจจยททำาใหเดกมความผดปกตของทางเดนหายใจไดงาย

ปจจยททำาใหเดกเกดการตดเชอทางเดนหายใจและเกดอาการรนแรงกวาผใหญมดงน

1


1. ปจจยดานเดก1.1 กายวภาคและสรรวทยาทางเดนหายใจของเดกทสงเสรมให

เกดความผดปกตในทางเดนหายใจไดงาย มดงน1) ทอทางเดนหายใจมขนาดเลกและสน เมอมการตดเชอทาง

เดนหายใจทำาใหเมอมการบวมของเยอบหลอดลมและ/หรอมเสมหะคงคาง หรอหลอดลมเกรงตวเพยงเลกนอย กจะทำาใหเกดการตบของระบบทางเดนหายใจและเกดการขาดออกซเจนได

2) ถงลมมจำานวนนอย ทำาใหพนทในการแลกเปลยนกาซมนอย3) ผนงทรวงอกมขนาดเลก และผนงทรวงอกออนนม เมอเดก

มปญหาการหายใจ ตองใชแรงในการหายใจเพมขน ทำาใหทรวงอกเกดการดงรง (Retraction) ไดงาย

4) มความตองการออกซเจนมากกวาผใหญประมาณ 2 เทา เนองจากมอตราการเผาผลาญมากกวา

5) การสรางเสรมภมคมกนโรคและกลไกการปองกนโรคยงไมเจรญเตมท ทำา ใหเกดการตดเชอในทางเดนหายใจไดงาย

1.2 ภาวะทพโภชนาการ ทำา ใหการสรางภมคมกนและการทำางานของระบบภมคมกนลดลง ทำา ใหไมสามารถทจะตอสกบเชอโรคไดทำา ใหตดเชอไดงาย

1.3 ปจจยอนๆ เชน ทารกกลนไมด ทารกอายนอยหายใจทางปากไมเปน

2. สงแวดลอม ไดแก มลภาวะทางอากาศ ทารกและเดกอาจจะสดควนเขาไปในทางเดนหายใจ ทำา ใหเกดการทำา ลายเยอบทางเดนหายใจ และทำา ให Cilia มประสทธภาพการทำา งานลดลง ทำาใหเสยงตอการตดเชอในทางเดนหายใจไดงาย

2


Nursing Care of the Child with Respiratory Tract Infection

1. การตดเชอในทางเดนหายใจสวนบน (Upper respiratory tract infection : URI)1.1 โรคหวดหรอจมกอกเสบ (Common cold, Acute rhinitis, Coryza) เปนโรคตดเชอทพบบอยทสดในเดก และเดกมกเปนหวดไดบอยๆ สาเหตสวนใหญเกดจากเชอไวรส ทพบบอยคอ Rhinovirus, Adenovirus, Parainfluenza virus และ Respiratory syncytial virus (RSV)พยาธสรรภาพ

เยอบจมกจะบวมแดง โดยม cell infiltration และมการหลดลอกของเยอบผวจมก อาจจะมคออกเสบหรอกลองเสยงอกเสบรวมดวย ตอมาเมออาการดขนเยอบผวจมกจะเจรญงอกขนใหมอาการและอาการแสดง

ระยะแรกจะมไข นำามกใส ตอมาจะมนำามกไหลมากขน แนนคดจมก หายใจไมสะดวก ปวดศรษะ ปวดเมอยกลามเนอ เดกเลกมกจะมอาการกระสบกระสาย ไมยอมดดนมและอาจพบอาการในระบบทางเดนอาหารโดยเฉพาะทองเสย สำาหรบเดกโตอาจมเพยงไขตำาๆ ไอ จาม คดจมก นำามกใส และคอแหงระยะเวลาและความรนแรงของโรคจะแตกตางกน สวนใหญอาการไขจะหายใน 3-4 วน และอาการหวดคดจมกจะหายไปใน 1-2 สปดาหภาวะแทรกซอน หชนกลางอกเสบ (พบไดบอย), ไซนสอกเสบ, ปอดอกเสบ ตดเชอแบคทเรยซำา

3


การวนจฉย จากอาการและอาการแสดงและควรแยกจากจมกอกเสบ จากภมแพ ซงจะมอาการคน คดจมก นำามกไหลบอย ๆ มประวตภมแพในครอบครว และตอบสนองไดดตอยา Antihistamine และ Steroidการรกษา1. รกษาตามอาการ : ใหยาลดไข ลดการบวมของเยอบจมก โดยให Antihistamine และ Decongestant การใหยาหยอดจมก ไมควรใชตดตอกนเกน 3 วน เพอปองกนไมใหเกด rebound chemical rhinitis และการใช Antihistamine อาจจะทำาใหนำามกหรอเสมหะเหนยวขน ควรใหดมนำามากๆ2. รกษาเฉพาะ : การใหยาปฏชวนะ ในกรณผปวยทมการตดเชอแบคทเรยซำา เชน Penicillin นาน 7-10 วน1.2 โรคคออกเสบเฉยบพลน (acute pharyngitis)

เปนการตดเชอบรเวณคอหอย อาจรวมถงการอกเสบทตอมทอนซล มกพบในเดกอาย 3 ปขนไป และและพบบอยในเดกอาย 6-12 ป สวนใหญเกดจากเชอไวรส ทพบบอยคอ Rhinovirus, Para influenza virus และ RSV สวนคออกเสบเฉยบพลนจากเชอแบคทเรย มกเกดจาก Group A β-hemolytic streptococciพยาธสรรภาพ

ผปวยเดกจะมการอกเสบของเยอบคอบรเวณ Posterior pharynx ตรวจพบวามสแดง (hyperemia) และมการบวมโตของตอมนำาเหลองบรเวณคอ ถาเยอบจมกและคอแหงมากอาการและอาการแสดง

4


คออกเสบจากเชอแบคทเรย อาการเกดขนอยางเฉยบพลนคอ ไขสง เจบคอ กลนอาหารลำาบาก บางครงเสยงแหบ อาจหนาวสน หรอปวดเมอยตามตว กลามเนอ ปวดทอง คดจมก นำามกไหล พบหนองสขาวบรเวณทอนซลและคอหอยดานหลง ตอมนำาเหลองทคอโตและปวด สวนคออกเสบจากเชอไวรสอาการจะคอยเปนคอยไป มไขตำาๆ ไมเจบคอมาก คอแดงแตไมมหนอง ตอมนำาเหลองไมโตและหายเรวภายใน 1-2 สปดาหการวนจฉยการวนจฉย

อาการและอาการแสดงการตรวจรางกาย การตรวจนบเมดเลอด และการเพาะเชอจากคอการรกษา

1. รกษาตามอาการ ใหยาลดไข ยาบรรเทาอาการปวดศรษะ2. รกษาเฉพาะ ถาคออกเสบเกดจากเชอแบคทเรย ทำา ลายเชอ

โดยใหยาปฏชวนะ เชน Penicillin, Erythromycin และใหตดตอกนนาน 10 วน ทงนเพอปองกนโรคไตอกเสบ โรคไขรมาตคเฉยบพลน1.3 หชนกลางอกเสบ (Otitis Media)

พบไดบอยในเดก โดยเฉพาะในทารกและเดกเลก มกเปนผลจากการเปนหวดอยนาน โดยไมไดรบการรกษาทถกตองหรอนานพอ การอกเสบมกจะลกลามมาทาง Eustachian tube หรออาจจะมาจากสวนอนของระบบหายใจ เชน ไซนส ตอมอะดนอยด ตอมทอนซล สวนใหญเกดจากเชอแบคทเรย ทพบบอยคอ เชอ Pneumococci และเชอ Hemophilus influenzae รองลงมาไดแก เชอ β-

5


hemolytic streptococci group A. สวนเชอไวรสอาจเกดจาก RSV.พยาธสรรภาพ

เรมจากมการอกเสบ บวมแดงของเยอบในหชนกลาง และมนำาใสๆ (serous exudate) ตอมาเปลยนเปนหนอง ทำา ให Eustachian tube อดตน และความดนในหชนกลางเพมขน เยอแกวหจะโปงออก และแตกทะลทำาใหหนองไหลออกมาตลอดเวลาจนกวาการอกเสบจะหมดไปอาการและอาการแสดง

ผปวยจะมไขสง และปวดหมาก เดกโตจะบอกไดชดเจน แตเดกเลกจะแสดงโดยรองไหกวนกระสบ กระสายพกไมได ชอบเอามอดงหบอยๆ เมอเยอแกวหแตกทะลและมหนองไหลออกมา อาการปวดห และไขจะลดลงภาวะแทรกซอน กระดกมาสตอยดอกเสบ (พบไดบอย) สญเสยการไดยน เยอหมสมองอกเสบ หชนในอกเสบการวนจฉย ประวตการตดเชอทางเดนหายใจสวนบน อาการและอาการแสดงการตรวจรางกาย การเพาะเชอจากนำาหรอหนองในหการรกษา ขนอยกบระยะของการอกเสบ

1. ทำา ลายเชอโดยใหยาปฏชวนะ เชน Ampicillin โดยการฉด หยอดหรอลางห

2. บรรเทาอาการปวดห โดยใหยาแกปวด หรอเจาะเยอแกวห3. เจาะเยอแกวห (Myringotomy) เพอระบายหนองทอยในห

ชนกลาง4. ลดไขโดยใหยาลดไข

6


5. ลดการบวมในหชนกลาง โดยใหยา Decongestant และ Antihistamine1.4 โรคตอมทอนซลอกเสบ (Tonsillitis)

โรคตอมทอนซลอกเสบพบไดบอยในเดกอายตำากวา 9 ป เชอทเปนสาเหตไดบอยทสดคอ β hemolytic streptococi group A.พยาธสรรภาพ คออกเสบ แดง ตอมทอนซลโต และมหนองอาการและอาการแสดง

ไขสง ออนเพลย ซม อาเจยน เดกโตจะบนวาเจบคอและกลนลำาบาก สวนเดกเลก จะไมยอมรบประทานอาหาร ในรายทมอาการของตอมทอนซลอกเสบเรอรงจะมอาการเจบคออยเสมอ กลนลำาบาก หายใจลำาบาก และตอมนำาเหลองบรเวณคอโตการวนจฉย อาการและอาการแสดงการตรวจหาเชอโดยการทำา Throat swab cultureการรกษา1. ใหพกผอนและดมนำาอยางเพยงพอ2. ใหยาลดไข แกปวด3. ใหยาปฏชวนะในกรณทเปนการตดเชอแบคทเรย4. ทำา Tonsillectomyขอวนจฉยทางการพยาบาลผปวยและการพยาบาลผปวยเดกทมการตดเชอทางเดนหายใจสวนบน1. เสยงตอทางเดนหายใจอดกนจากการบวมของเยอบจมก และมการสรางเสมหะมากขน

1.1 ประเมนภาวะอดกนของทางเดนหายใจ

7


1.2 ดแลใหทางเดนหายใจโลงอยเสมอ และไดรบออกซเจนอยางเพยงพอ

1.3 ชวยบรรเทาอาการคดจมก นำามกไหล โดยใหยา Antihistamine และ Decongestant ตามแผนการรกษา2. เสยงตอการไดรบสารนำาและอาหารไมเพยงพอ

2.1 ประเมนความรนแรงของการขาดสารนำาและอาหาร2.2 ดแลใหไดรบสารนำา และอาหารอยางเพยงพอ ใหรบประทาน

อาหารออนหรอเหลว ผปวยทมอาการอาเจยน ทองรวงรวมดวย ควรงดนำาและอาหารไวกอน ถามอาการรนแรงมาก ใหสารนำาทางหลอดเลอดดำาแทน

2.3 ผปวยทมนำามกไหล แนนคดจมก ดดเสมหะใหกอนใหอาหารหรอนม กระตนใหดมนำามากๆ

2.4 ผปวยคออกเสบ บรรเทาอาการเจบคอ3. มความไมสขสบายจาก ไข หรอเจบคอ หรอคดจมก

3.1 ดแลลดไขใหผปวย เพอใหเกดความสขสบาย และปองกนการเกด Febrile convulsion

3.2 ชวยบรรเทาอาการเจบคอ ในผปวยทมคออกเสบเฉยบพลน โดยใหบวนปากดวยนำายาฆาเชอบอยๆ ประคบบรเวณคอดวยความรอน

3.3 ชวยบรรเทาอาการปวดห ในผปวยเดกทมหชนกลางอกเสบ4. เสยงตอการเกดภาวะแทรกซอน

4.1 ประเมนภาวะการตดเชอแบคทเรยซำา4.2 ดแลใหไดรบยาปฏชวนะตามแผนการรกษาของแพทย โดย

เนนใหผปกครองเขาใจความ

8


สำาคญของการดแลใหผปวยเดกไดรบปฏชวนะครบตามแผนการรกษา

4.3 สงเกตอาการทางคลนกของภาวะแทรกซอนทอาจจะเกดขน เชน โรคไต ไขรมาตค1.5 ครพ (croup)

เปนกลมอาการทเกดจากการตดเชอทางเดนหายใจ ทำาใหเกดการอกเสบและบวมของกลองเสยง และหลอดลมคอ โดยเฉพาะตำาแหนงอยใตกลองเสยง (subglottic airway) และเปนสาเหตของการอดกนของทางเดนหายใจสวนบนแบบเฉยบพลน กลมอาการครพประกอบดวยโรคระบบทางเดนหายใจสวนบนหลายโรค ไดแก laryngitis, laryngotracheitis, laryngotracheo-bronchitis, lartyngotracheobronchiolitis ฯลฯ โดยแตละโรคมการอกเสบบรเวณกลองเสยง โดยอาจเปนเฉพาะทกลองเสยงหรอรวมกบสวนอนของทางเดนหายใจ สวนใหญเกดจากเชอไวรส ทพบบอยคอ parainfluenza V. และเชออนๆไดแก mycoplasma pneumoniae มกพบในเดกโตและอาการมความรนแรงนอย ครพ มกเปนในเดกทอายระหวาง 6 เดอน-3 ปพยาธสรรภาพ

ไวรสทเปนสาเหตจะลกลามจากเซลลเยอบผวของจนมกและคอหอยทกลองเสยงและหลอดลมคอ ทำาใหมการอกเสบและบวมทวๆไป เกดภาวะอดกนทางเดนหายใจเฉยบพลนอาการและอาการแสดง

ผปวยเดกมกมอาการนำาของโรคหวด เชน นำามก ไอเลกนอยและไขตำา จากนนจะเรมมอาการไอเสยงกอง (อาการเดนในทารกและเดก

9


เลก) เสยงแหบ (อาการเดนในเดกโต) และหายใจมเสยง stridor ซงมกเกดในชวงหายใจเขา ในรายทอาการรนแรงมากจะมอาการหอบ หายใจลำาบาก หวใจเตนเรว ปกจมกบาน อกบม มเสยง stridor ทงในชวงหายใจเขาและหายใจออก กระสบกระสาย และมอาการเขยวได

การจดระดบความรนแรงของโรคพจารณาจากอาการและอาการแสดง 5 อยาง ไดแก

1. อาการไอ รองเสยงแหบ ไอเสยงกอง2. หายใจมเสยง stridor มขณะหายใจเขา หรอมทงหายใจเขา

และออก3. มการหดรงของกลามเนอและปกจมกบาน (retraction

และ nasal flaring) โดยม nasal และ suprasternal retractions หรอ รวมกบ subcostal และ intercostal retractions

4. มอาการเขยว โดยเขยวในอากาศธรรมดา หรอเขยวในขณะใหออกซเจน 40%

5. เสยงหายใจเขา โดยฟงไดเสยงลดลง หรอ ไดยนเสยงหายใจเขาชาและเขายาก

โดยจะพจารณาใหคะแนนแตละอาการตงแต 0-2 คะแนน จากนนนำามารวมกนเปนคะแนน croup score ซงมเกณฑการแปลผลดงน

อาการและอาการแสดง/คะแนน

0 1 2

ไอ ไมม รองเสยงแหบ ไอเสยงกองเสยง stridor ไมม มขณะหายใจเขา มขณะหายใจเขาและ

10


หายใจออกChest retraction & nasal flaring

ไมม ม nasal flaring & suprasternal retraction

เหมอน 1 รวมกบ subcostal & intercostal retraction

เขยว ไมม เขยวในอากาศธรรมดา

เขยวในออกซเจน 40%

เสยงหายใจเขา ปกต hash with rhonchi

ชาและเขายาก

คะแนน < 4 = ทางเดนหายใจอดกนเลกนอย4-7 = ทางเดนหายใจถกอดกนปานกลางถงมากคะแนน > 7 = มการอดกนทางเดนหายใจรนแรงมาก มก

ตองใสทอหลอดลมการวนจฉย

1. จากการซกประวต รวมทงอาการและอาการแสดง2. การตรวจรางกาย อาจตรวจพบวาคอหอยปกตหรอมการ

อกเสบ สวนนอยพบวามอาการของภาวะอดกนทางเดนหายใจสวนบน3. การถายภาพรงสทคอในทา posterior-anterior พบ

ลกษณะทเรยนกวา “classic steeple sign”หรอ “pencil sign” คอมการตบแคบบรเวณกลองเสยง และในการถายในทา lateral พบวาม over-distended hypopharynx หรอ balloon of supraglottic region

11


การรกษาในรายทอาการไมรนแรงไมจำาเปนตองนอนโรงพยาบาล โดยด

จากเสยง stridor ขณะพกและใหการรกษาดงน1. ใหยารกษาตามอาการ เชน ยาขบเสมหะ ยาขยายหลอดลม2. ใหยาปฏชวนะในรายทมการตดเชอแบคทเรยซำา โดยใชยาท

ครอบคลมเชอ Strep. Gr. A และ H. influenza เชน ampicillin หรอ amoxicillin

ในรายทอาการรนแรงมาก ตองรบไวรกษาในโรงพยาบาล และใหการรกษาดงน

1. ใหออกซเจนทมความชนสง และจดใหอยในทอากาศเยน2. ดแลอยางใกลชด3. ใหสารนำาทางหลอดเลอดดำา4. ใหยาขบเสมหะ ยาขยายหลอดลม ยาลดไข5. ใหยาเพอชวยใหเดกพกในรายทกระสบกระสาย

กระวนกระวายมาก เชน chloral hydrate 6. ใหยาปฏชวนะในรายทตดเชอแบคทเรยซำา7. ให adrenaline ทาง nebulizer และ steroid เชน

dexamethasone8. ถาอาการรนแรงมกใสทอทางเดนหายใจ

12


ภาวะแทรกซอนภาวะพรองออกซเจน ภาวะหายใจลมเหลว ปอดบวมนำา

ขอวนจฉยการพยาบาล : ขาดประสทธภาพในการทำาทางเดนหายใจใหโลง เนองจากมภาวะอดกนทางเดนหายใจสวนบนการพยาบาล

1. ประเมนอาการและอาการแสดงของภาวะทางเดนหายใจสวนบน

2. จดกจกรรมรบกวนผปวยนอยทสด ถาผปวยมอาการกระวนกระวายพกไมได หรอรองไห รบปลอบใหหยด เพราะขณะทผปวยรองไหหรอดน ภาวะอดกนทางเดนหายใจ จะรนแรงมากขน

3. กรณผปวยไดรบออกซเจน ดแลใหไดรบออกซเจนตามแผนการรกษา ตดตามคาความอมตวของออกซเจนในเลอด

4. ใหความรผปกครองเกยวกบโรคและการดแลขณะอยโรงพยาบาลและทบาน

5. ดแลดานจตใจเดกและครอบครว เพอลดความวตกกงวล

2.การตดเชอในทางเดนหายใจสวนลาง (Lower respiratory tract infection : LRI)2.1 หลอดลมอกเสบเฉยบพลน (Acute bronchitis)

เปนการอกเสบของหลอดลมใหญอยางเฉยบพลน มกจะมการอกเสบของทางหายใจ สวนอนรวมดวยเชน จมกอกเสบ ไซนสอกเสบ ปอดอกเสบ อาจเกดตามหลงการตดเชอทางเดนหายใจสวนบน พบบอยในเดกโตและวยรนสาเหต เกดจาก

13


1. การแพ (Allergy)2. การตดเชอ (Infection) สวนใหญเกดจากเชอไวรสทพบ

บอยคอ RSV, Parainfluenza, อาจพบเชอแบคทเรย ทพบคอ Hemophilus influenza, Streptococcus pneumoniae.

3. การระคายเคองจากสารเคม (Chemical irritation)พยาธสรรภาพ การอกเสบจะเรมทหลอดลมขนาดใหญ โดยมการบวมของเยอบชน mucosa ตอมาเซลทสราง mucous มจำานวนมากขนและขนาดโตขนทำา ใหมเสมหะมาก และมลกษณะใส เมดเลอดขาวชนด PMN จะเขาไปในผนงหลอดลมและทอหลอดลม รวมกบมการทำาลายและหลดลอกของเยอบชนด ciliated ทำาใหลกษณะเสมหะเปลยนเปนหนอง

อาการและอาการแสดงเรมมอาการหวดนำา มากอน ประมาณ 2-3 วน แลวมอาการไอ

แหง ๆ ไมมเสมหะตอมาไอมเสมหะ ระยะแรกเสมหะจะมลกษณะใส แลวคอย ๆ เปลยนเปนหนอง บางรายอาจเจบบรเวณกระดกหนาอก และเจบหนาอกดวยถาไอมากภาวะแทรกซอน การตดเชอแบคทเรยซำา, Emphysema, ปอดแฟบการวนจฉย จากอาการและอาการแสดงการตรวจรางกาย ฟงเสยงทหลอดลม จะไดยนทง Rhonchi และหรอ crepitation ในรายทม จะไดยนเสยง Wheezing การยอมและเพาะเชอจากเสมหะ การถายภาพรงสทรวงอกการรกษา

14


1. การรกษาตามอาการเชน ใหสารนำาอยางเพยงพอ ชวยใหเสมหะระบายไดดเชน ทำากายภาพบำาบดทรวงอก การใหฝอยละอองไอนำา ใหยาละลายเสมหะ ใหยาขยายหลอดลม

2. การรกษาเฉพาะ ใหยาปฏชวนะทจำา เพาะตอเชอทเปนสาเหต

2.2 หลอดลมฝอยอกเสบเฉยบพลน (Acute bronchiolitis)สวนใหญเกดจากเชอไวรส ทพบบอยคอ RSV พบในเดกอาย 6

เดอนถง 2 ป เนองจากทางหายใจของเดกเลกมขนาดเลก เมอมการอกเสบจะทำา ใหมการอดกนไดงาย มแรงตานในการหายใจเพมขนอาการจงรนแรงและเกดการตดเชอแบคทเรยแทรกซอนไดงายพยาธสรรภาพ การตดเชอบรเวณหลอดลมฝอย ทำา ใหเยอบหลอดลมฝอยอกเสบ บวม มเสมหะและเซลทตายแลวคงคางอยในหลอดลมฝอย อาจมการหดเกรงของหลอดลมรวมดวย ทำา ใหเกดการอดกนของทางเดนหายใจอาการและอาการแสดง มอาการไขหวดนำา มากอน ตอมา 2-3 วนเรมมหายใจหอบ ไอมากขน หายใจเขามหนาอกบม ชวงหายใจออกยาว และไดยนเสยง wheezing เปนระยะ ตรวจรางกายพบทรวงอกโปงเนองจากมลมคางอยในถงลม เคาะปอดไดยนเสยงโปรง เสยงหายใจเขาคอยกวาปกต (diminished vesicular breath sound) และไดยนเสยง Wheezing ทวๆ ไปในชองทางเดนหายใจอาจไดยนเสยง fine crepitation รวมดวยภาวะแทรกซอน ปอดอกเสบ ปอดแฟบ การตดเชอแบคทเรยแทรกซอน

15


การวนจฉย อาการและอาการแสดงการตรวจรางกาย การตรวจนบเมดเลอดขาว การถายภาพรงส พบ overaeration ของปอดทงสองขาง อาจพบปอดบางสวนแฟบหรอม interstitial infiltration ในรายทมปอดอกเสบรวมดวยการรกษา 1. ใหออกซเจนและความชน

2. ใหสารนำาทางหลอดเลอดดำา3. ใหยารกษาตามอาการเชน ยาละลายเสมหะ ยาขยายหลอดลม

ในรายทมการตดเชอแบคทเรยแทรกซอน ใหยาปฏชวนะ4. การใชเครองชวยหายใจ ในรายทมภาวการณหายใจวายเกด

ขน

2.3 ปอดบวมหรอปอดอกเสบ (Acute Pneumonia/Pneumonitis)

ปอดบวมหรอปอดอกเสบเปนโรคทเกดจากการตดเชอ ทำาใหมการอกเสบของเนอปอดสวนทประกอบดวยหลอดลมฝอยสวนปลาย (terminal และ respiratory bronchilole) และถงลม (aveoli) พบบอยในเดกและเปนสาเหตการตายอนดบ 1 ของโรคตดเชอในเดกทมอายตำากวา 5 ปในประเทศทกำาลงพฒนา

การแบงชนดของโรคปอดอกเสบสามารถจำาแนกไดหลายแบบดงน1. แบงตามลกษณะทางกายวภาค

1.1 lobar pneumonia1.2 Bronchopneumonia1.3 Interstitial pneumonia

2. แบงตามแหลงรบเชอโรค

16


2.1 ปอดอกเสบเฉยบพลนทเปนมาจากบาน (Community-acquired pneumonia) หมายถงผปวยทแขงแรงดมากอนและเกดปอดอกเสบจากการตดเชอภายนอกโรงพยาบาล

2.2 ปอดอกเสบเฉยบพลนทเปนในโรงพยาบาล (nosocomial pneumonia) หมายถงผปวยทม infiltration ในปอดทมลกษณะเหมอน bacterial pneumonia ซงเกดขนใหมหลง 1 สปดาห3. แบงตามเชอทเปนสาเหต 3.1 จากเชอไวรส พบบอยในเดกอายนอยกวา 5 ป 3.2 จากเชอแบคทเรย

2.1 Streptococcus pneumoniae พบบอยทสด และพบไดทกอาย

2.2 Staphylococcus พบบอยในเดก โดยเฉพาะเดกอายตำากวา 1 ป

2.3 Hemophilus influenzae พบบอยในเดกอาย 3 เดอนถง 3 ป

2.4 Klebsilla และ Pseudomonas พบนอยในเดก มกพบในผปวยทอยในโรงพยาบาลหรอผปวยทไดรบยาปฏชวนะหลายชนด

2.5 Gram negative bacilli เชน E.coli พบบอยในทารกแรกเกด3.3 จากเชอ Mycoplasma พบในเดกอาย 5 ปขนไป พบบอยในเดกโตอาย 10-12 ป3.4 จากการสำา ลก (Aspirated pneumonia)3.5 จากเชอรา

17


พยาธสรรภาพ เยอบบวมมเสมหะจำานวนมากในถงลมและในทางเดนหายใจทำาใหเกดการอดกนทางหายใจเกดการขาดออกซเจนอาการและอาการแสดง ในทารกจะเรมดวยอาการเบออาหาร กระสบกระสายหรอออนเพลย บางรายอาจพบอาการทองรวงและอาเจยนรวมดวย มไข ไอ หายใจหอบเหนอย อาจมอาการเขยวรวมดวย โดยเฉพาะในทารก เสยงปอดจะไดยนเสยง Rhonchi และ Crepitation บางรายมอาการหายใจลำา บาก และมปกจมกบานการวนจฉย 1. อาการทางคลนก

2. การถายภาพรงสทรวงอก 3. การตรวจทางหองปฏบตการ เชน การเพาะเชอโรคจาก

เสมหะ การเจาะและดดนำาจากเนอปอดเพอการวนจฉย เปนตนการประเมนความรนแรงของโรค

การประเมนความรนแรงของโรคปอดบวมใหพจารณาตามเกณฑขององคการอนามยโรค (WHO) ซงแบงความรนแรงออกเปน

1. non-severe pneumonia >>หายใจเรวกวาปกตแตไมมอาการหนาอกบม

2. Severe pneumonia >>หายใจแรงจนหนาอกสวนลางบมเวลาหายใจเขา (Lower chest indrawing)

3. Very severe pneumonia>> มอาการรนแรง+อาการบงช (ไมดดนม,นำา ซมมาก ชก Stridor, mal nutrition)

18


การรกษา 1. การรกษาโดยทวไป1.1 ทำา ใหรางกายไดรบนำาอยางเพยงพอ1.2 การใหออกซเจนและความชนในกรณทมเสมหะเหนยวขนมาก1.3 ใหยาขยายหลอดลมในรายทมหลอดลมบบเกรงรวมดวย1.4 ใหเวลาและขบเสมหะ1.5 การทำา กายภาพบำาบดสวนทรวงอก2. การรกษาจำาเพาะ ไดแก การใหยาปฏชวนะ ปอดอกเสบจากการสำาลก

การสำาลกนำาและอาหารพบไดในเดกทมปญหาในการกลนอนเนองมาจากเปนอมพาต ออน แรง มความพการแตกำา เนด เชน เพดานโหว หรอมรทะลระหวางหลอดลมและหลอดอาหาร ไมมรเฟลกซของการไอ(ภาวะหมดสต) หรอในกรณทถกบงคบใหกน โดยเฉพาะในขณะทเดกกำา ลงรองไหหรอหายใจเรว ทารกแรกเกดอาจเกดปอดอกเสบอยางรนแรง เนองจากการสดสำา ลกนำาครำาระหวางการคลอด

นอกจากการสำาลกนำา อาหาร สงทอาเจยนออกมาและเสมหะแลว เดกอาจมการสำาลกแปงฝน ไขมนและสารไฮโดรคารบอน เชน นำามนกาด เบนซน เปนตนภาวะแทรกซอนของปอดอกเสบ : Empyema, Plural effusion, Lung abcess, Atelectasisการวนจฉย จากอาการและอาการแสดงการตรวจรางกาย การตรวจนบเมดเลอดขาว ปอดอกเสบจากเชอแบคทเรย พบวามจำานวนเมดเลอดขาวสง สำา หรบปอดอกเสบจากเชอไวรส จะพบวามจำา นวน Lymphocyte สง การถายภาพรงสทรวงอก จะชวยการวนจฉยโรคและเชอทเปนสาเหต รวมทงเปนแนวทางการรกษาเชน ลกษณะ

19


Pneumatocele มกเกดจาก Staphylococcus aureus ลกษณะ Consolidation ทงกลบปอดมกเกดจาก streptococcus pneumonia พบลกษณะ Nodular bronchopneumonia หรอ Pathchy infiltration กระจายทวปอดมกเกดจาก pseudomonas ลกษณะ Interstitial infiltration มกเกดจากเชอไวรส การยอมและเพาะเชอจากเสมหะ นำาในชองเยอหมปอด และเลอด

การรกษา1. การรกษาตามอาการ เชน1.1 ใหไดรบนำาและอาหารอยางเพยงพอ ถาหายใจหอบหรอ

อาเจยนมากใหสารนำาทางหลอดเลอดดำา1.2 ใหออกซเจน และความชน1.3 ชวยใหเสมหะระบายไดด เชน ทำา กายภาพบำาบดทรวงอก ให

ยาละลายเสมหะ ยาขบเสมหะ อาจใหการพนฝอยละออง1.4 ใหยาลดไข2. การใหยาปฏชวนะทจำา เพาะตอเชอทเปนสาเหต

การปองกนโรคปอดอกเสบ1. ดแลใหเดกมสขภาพแขงแรง มภาวะโภชนาการทด หลกเลยง

การสมผสกบผปวย2. เดกทเปนโรคตดเชอทางเดนหายใจสวนบน ผปวยหนกทตอง

ใชเครองมอตางๆ ควรระวงการตดเชอปอดอกเสบ

2.4 ปอดแฟบ (Atelectasis)

20


เปนภาวะทปอดขยายตวไมเตมท อาจเปนสวนใดสวนหนงของปอดหรอทงหมดกได พบบอยในเดกเลกสาเหต 1. แรงกดจากภายนอกหลอดลมและเนอปอด

2. หลอดลมอดตน3. แรงตงผว (surface tension) ของถงลมผดปกตหรอม

การทำา ลายของเซลบถงลมในปอดพยาธสรรภาพ เมอมการอดกนของหลอดลม อากาศทขงอยในถงลมจะซมเขาเสนเลอด อากาศจากถงลมบรเวณอนทปกต จะกระจายเขามาในบรเวณน แตไมมากพอทจะทำา ใหถงลมโปงพอง เนอปอดบรเวณนจงแฟบ ขณะเดยวกนเลอดทมาเลยงบรเวณปอดทแฟบมเทาเดม ทำา ใหเกดความไมสมดลระหวางการระบายอากาศและการไหลเวยนของเลอดบรเวณปอด การแฟบของปอดบางสวน ทำา ใหเนอทการแลกเปลยนอากาศลดลง เนอปอดบรเวณอนจะขยายเพอทดแทนสวนทแฟบอาการและอาการแสดง ขนกบวาปอดแฟบมากนอยเพยงใด ถาเปนนอยจะไมแสดงอาการ ถาเปนมากจะหายใจลำาบาก หอบ เขยว ตรวจรางกายเวลาหายใจเขา ทรวงอกบรเวณทเปนขยายตวนอยลง เคาะทบ เสยงหายใจคอยลง หลอดลมใหญและ mediastinum ถกดงเขาหาขางทเปนภาวะแทรกซอน พบในรายทไมไดรบการรกษา เชน ฝในปอด หลอดลมโปงพอง เกดพงผดของเนอปอดการวนจฉย อาการและอาการแสดงการตรวจรางกาย การถายภาพรงสทรวงอก การสองตรวจในหลอดลมการรกษา

21


1. ใหออกซเจน และความชน ถาหายใจไมด อาจให CPAP (Continuous positiue air way pressure) หรอ PEEP (Positive and expiratory pressure)

2. รกษาสาเหต เชน ถามสงแปลกปลอมอดอย ตองพยายามเอาออก รกษาอาการอกเสบในรายทมอาการอกเสบ

3. ชวยระบายเสมหะและชวยใหปอดขยายตวไดด เชน ทำากายภาพบำาบดทรวงอก ใหยาขบเสมหะ ยาละลายเสมหะ การพนฝอยละออง

4. การใหสารบางอยางทชวยแทน Surfactant ทลดนอยลงได5. ผาตดเอาปอดทแฟบออก ในรายทเปนเรอรง และไมสามารถ

ขยายไดขอวนจฉยทางการพยาบาลเดกทมการตดเชอในทางเดนหายใจสวนลาง1. เสยงตอการไดรบออกซเจนไมเพยงพอ หลกการพยาบาล เหมอนการพยาบาลผปวยเดกทมการอดกนของทางเดนหายใจสวนบน ในขอ 12 เสยงตอการชกจากไขสง (Febrile convulsion)

2.1 วดอณหภมอยางนอยทก 4 ชวโมง2.2 ลดไข โดย เชดตวลดไข ใหยาลดไข ไมสวมเสอผาหนา หรอ

หมผาหนา จดสงแวดลอมใหมการระบายอากาศทด ดแลใหพกผอนมากๆ กระตนใหดมนำาบอยๆ

2.3 สงเกตอาการชกจากไขสง ถาเกดขนดแลไมใหผปวยเดกไดรบอนตรายจากการชก เชน เสมหะอดกนทางเดนหายใจ อบตเหต การกดลน

22


3. เสยงตอการไดรบสารนำาและอาหารไมเพยงพอ3.1 ประเมนความรนแรงของการขาดนำา และอาหาร3.2 ดแลใหไดรบสารนำาและอาหารอยางเพยงพอ3.3 ตดตามผลการตรวจหาอเลคโทรลยตในเลอด

4. มความไมสขสบายจากการเจบหนาอก4.1 จดใหผปวยนอนตะแคงขางทปวดมพยาธสภาพเพราะจะทำา

ใหผนงทรวงอกขยายและหดตวนอยลง จะชวยลดการเสยดสระหวางเยอหมปอดทอกเสบ

4.2 ประคองทรวงอกเวลาไอ4.3 ใหยาบรรเทาอาการเจบหนาอกตามแผนการรกษา

5. มการตดเชอและมโอกาสแพรกระจายเชอ5.1 ดแลใหยาปฏชวนะตามแผนการรกษา5.2 แยกผปวยตามหลก Respiratory isolation5.3 ลางมอกอนและหลงใหการพยาบาล5.4 สำา หรบเดกโต สอนใหรจกการปดปาก-จมก เมอไอหรอจาม

6. เสยงตอการตดเชอแบคทเรยซำา6.1 ประเมนภาวะการตดเชอแบคทเรยซำา6.2 ใหการพยาบาลดวยหลก Aseptic technique6.3 ดแลความสะอาดของชองปากและฟน6.4 เครองมอเครองใชโดยเฉพาะเครองใหความชนตองสะอาด6.5 ดแลใหไดรบยาปฏชวนะตามแผนการรกษาของแพทย6.6 ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ

7. กลวและวตกกงวลตอความเจบปวยและการรกษาพยาบาล

23


7.1 ตอบสนองความตองการพนฐานของผปวยเดกอยางสมำาเสมอ

7.2 แนะนำา ใหมารดาหรอผใกลชดเดกอยดแลผปวยเดกในโรงพยาบาล

7.3 ดแลผปวยอยางใกลชด ทำา การพยาบาลผปวยดวยความนมนวล ปลอบโยนและอมเมอทำาได

7.4 จดสงแวดลอมและกจวตรประจำา วนใหใกลเคยงกบทบาน7.5 จดการเลนทเหมาะสมกบพฒนาการ สภาพและอาการของผ

ปวยเดก7.6 กจกรรมการรกษาพยาบาลทกอใหเกดความเจบปวด ควร

เลอกปฏบตเมอจำา เปน และ ภายหลงจากการทำา กจกรรมนน ๆ ควรอมหรอปลอบโยนผปวยเดก

7.7 ในเดกโต อธบายใหทราบถงการรกษาพยาบาลทไดรบทกครง8. บดามารดาและญาต กลวและวตกกงวลตอความเจบปวยของเดกและการรกษาพยาบาล

8.1 ประคบประคองดานจตใจของบดามารดาและญาตผปวยเดก

8.2 ใหขอมลความรเกยวกบความเจบปวย การรกษาพยาบาล และอาการของผปวยเดก ตามความเหมาะสม

8.3 ใหบดามารดามสวนรวมในการดแลผปวยเดก

Long-Term Respiratory Dysfunction

โรคหด (Asthma)

24


ความหมายโรคหด หมายถง โรคเรอรงระบบหายใจทพบบอยทสดในเดก

โดยมการอกเสบเรอรงของหลอดลม สงผลใหเยอบผนงหลอดลมของผปวยมปฏกรยาตอบสนองตอสงกระตน ไดแก สารกอภมแพ หรอสงแวดลอมไวมากกวาคนปกต ทำาใหหลอดลมหดเกรง มการบวมของเยอบ และมการหลงมกในหลอดลมมากเปนผลใหหลอดลมตบแคบ และกอใหเกดภาวะอดกนทางเดนหายใจ โดยผปวยจะมอาการไอ หายใจมเสยงวด แนนหนาอก หอบเหนอย อาการเหลานจะเกดขนทนทเมอไดรบสารกอโรค และหายไดเอง หรออาจหายภายหลงไดรบยาขยายหลอดลมสาเหต

สาเหตของการเกดโรคหด แบงออกเปนปจจยการเกดโรคและปจจยกระตนใหเกดอาการดงน

1. ปจจยภายในตวของผปวย ไดแก ปจจยทางพนธกรรม เปนปจจยสำาคญของกกกกกกกกการเกดโรคน ผปวยมกมประวตโรคภมแพในครอบครวประมาณรอยละ 50

2. ปจจยดานสงแวดลอม แบงเปน 2 ประเภท2.1 ปจจยกอใหเกดโรค ไดแก สารกอภมแพตางๆ ทงภายใน

และภายนอกบาน เชน ไรฝน ขนหรอรงแคสตว เศษและขแมลงสาบ เชอรา ละอองเกสร หญา วชพช ตนไม มลพษทางอากาศ ควนบหร เปนตน

2.2 ปจจยทเกยวของหรอกระตนใหเกดโรค ไดแก การตดเชอในระบบหายใจโดยเฉพาะเชอไวรส การออกกำาลงกายอยางหกโหม ควนบหร ควนรถ สภาพอากาศทเปลยนแปลง อารมณทเปลยนแปลง หรอ ยาเปนตน

25


พยาธสรรภาพโรคหดเปนผลจากการอกเสบเรอรง ซงเกดจากกลไกดาน

ภมคมกนทมการตอบสนองทมากเกนของ T-helper lymphocyte ทำาใหเกดภาวะหลอดลมไวเกน และเกดอาการตางๆ จนเกดภาวะอดกนทางเดนหายใจตอมา การอกเสบทำาใหเกดการเปลยนแปลงดงน

1. ภาวะหลอดลมหดตว2. การบวมของผนงหลอดลม3. การสรางเสมหะมากขนในหลอดลมปจจบนพยาธสรรภาพของโรคแบงไดเปน 2 ลกษณะดงน1. ภาวะหอบหดเฉยบพลน (acute asthma) จะเกดการหด

เกรงของหลอดลม หลอดเลอดขยายตว มการรวซมของเหลวจากหลอดเลอดเขาทอทางเดนหายใจทำาใหเกดการบวม มการสรงมกคดหลงเพมขน และมความไวเกนของหลอดลม (airway hyperresponsiveness) ผลทตามมา คอ มการเพมขน สามารถกลบสสภาพปกตไดเมอไดรบการรกษา

2. ภาวะหอบหดเรอรง (chronic asthma) เกดในผปวยทไดรบการรกษาไมถกตองจนเกดอาการหอบตอเนองจนเกดอาการเรอรง ทำาใหเกดพยาธสภาพภายในหลอดลมอยางถาวรทเรยกวา airway remodeling ไดแก มการเพมจำานวนของเนอเยอพงผดในหลอดลมทำาใหหลอดลมมความแขงตว เสยความยดหยน เซลลกลามเนอมการเพม permeability ของหลอดเลอด และมการเพมของจำานวนรางแหประสานในหลอดลม ทำาใหหลอดลมหนาตวมากผดปดต มการสรางหลอดเลอดใหม และตอมสรางมกโตผดปกต หลอดลมจะมการเปลยนแปลงอยางชาๆ จากการอดกนทสามารถกลบมาเปนปกตได ไป

26


สภาวะทการอดกนไมสามารถกลบมาดขนอยางเดมได ซงเปนพยาธสภาพทเมอเกดขนแลวยากทจะปรบเปลยนสสภาพปกต ผปวยจะมการสญเสยสมรรถภาพปอดไปอยางถาวรอาการและอาการแสดง

1. หายใจลำาบาก หายใจเรว หายใจออกยาว มเสยงวด หายใจไมสะดวก แนนหนาอก มอาการเขยว เดกมกจะนงยดศรษะไปขางหนา จะชวยใหหายใจดขน

2. ไอแหงๆ ตอมาไอมเสมหะเหนยว3. ปวดทองเนองจากการใชกลามเนอหนาทองและกระบงลม

มากการวนจฉย

1. จากประวต1.1 ผปวยมอาการไอ หอบ เหนอย แนนหนาอก หายใจมเสยง

วด โดยมลกษณะเฉพาะ คอเปนซำาหลายๆครง มกเกดในเวลากลางคน โดยไอจนตองตนนอนหรอมอาการในตอนเชา หรอภายหลงออกกำาลงกาย อาการมกจะเกดภายหลงมปจจยกระตน อาการอาจหายเองหรอภายหลงไดรบยาขยายหลอดลม

1.2 มประวตโรคภมแพในครอบครว หรอพบรวมกบโรคภมแพอนๆ เชน โรคผวหนงอกเสบ เยอบจมกอกเสบ

2. การตรวจรางกาย2.1 ขณะทไมมอาการจะตรวจไมพบสงผดปกต นอกจากในราย

เรอรงและรนแรง อาจพบบรเวณหนาอกโปงนน

27


2.2 ขณะทมอาการจะตรวจพบ ไอ เหนอยหอบ หายใจลำาบาก เสยงหายใจออกยาวขน และหายใจมเสยงวด โดยเฉพาะขณะหายใจเขาหรอออกแรงๆ

2.3 อาจมอาการแสดงของโรคภมแพอนๆ เชน อาการโรคเยอบจมกอกเสบจากภมแพ หรอ ผวหนงอกเสบ เปนตน

3. การทดสอบสมรรถภาพปอดโดยใชเครองมอ peak expiratory flow meter (PEF) หรอ

spirometer โดยดคา FEV1 และ FVC ซงทำาในเดกอายมากกวา 5 ปขนไปการรกษา

Global Initiative for Asthma Guideline (GINA) กำาหนดแนวทางการรกษาโดยมเปาหมายดงน

1. สามารถควบคมอาการของผปวยได2. ปองกนอาการหอบเฉยบพลน3. ชวยใหสมรรถภาพปอดอยในระดบใกลเคยงปกตมากทสด4. ผปวยสามารถดำาเนนชวตตามปกตได สามารถออกกำาลงกาย

และไปโรงเรยนเชนเดยวกบเดกวยเดยวกน5. ไดรบยาทปลอดภยและหลกเลยงยาทมผลขางเคยง6. ปองกนการสญเสยสมรรถภาพของปอดอยางถาวร7. ปองกนการเสยชวตจากโรคหอบหด

หลกการรกษาโรคหด ประกอบดวย1. การใหความรแกผปวย2. หลกเลยงการสมผสสงกระตน และปจจยเสยงตางๆ3. การรกษาโดยการใชยา

28


4. การรกษาโดยการฉดวคซนภมแพ5. การตดตามดแลรกษาเปนระยะๆ เพอประเมนระดบความ

รนแรงของโรคและการประเมนผลการควบคมโรคหด6. การวางแผนการรกษาการจบหดเฉยบพลนสำาหรบผปวย

แตละคนอยางเหมาะสม7. การวางแผนการรกษาโดยใชยาทเหมาะสมในระยะยาวสำาหรบ

ผปวยเดกในแตละวยการรกษาโรคหดโดยการใชยายาทรกษาโรคหด แบงเปน 2 กลมใหญๆดงน1. ยาบรรเทาอาการหอบหด เปนกลมยาทใชเพอขยายหลอดลม ไดแก

1.1 กลม beta 2 agonist ชนดออกฤทธสน เชน epinephrine, salbutamol, terbutaline ออกฤทธไดรวดเรวภายใน 5 นาท มทงยาพน ยาฉด และยากน

1.2 กลม anticholinergic ไดแก ipratropium bromide ออกฤทธไดเรวภายใน 15-20 นาท มเฉพาะรปยาพนหรอยาสด2. ยาควบคมอาการ ใชในการควบคมอาการระยะยาว ไดแก ยาตานการอกเสบ

2.1 คอรตโคสเตยรอยดชนดสด เชน beclomethasone, budesonide, fluticasone เปนตน

2.2 leukotriene antagonists อยในรปยากน ไดแก zafirlukast, montelukast, zilenton

2.3 long-acting beta 2 agonist ไดแก formoterol, salmeteterol

2.4 อนๆไดแก cromolyn sodium, nedocromil sodium, theophylin

29


การใหคำาแนะนำาแกเดกและครอบครวพยาบาลควรใหคำาแนะนำาในเรองดงตอไปน

1. การหลกเลยงสงกระตนตางๆททำาใหเกดอาการ2. การควบคมสงแวดลอมภายในบานเพอลดสงกระตน3. สอนวธการใชยาขยายหลอดลม ยาปองกน4. แนะนำาการดแลชวยเหลอเมอมอาการหอบ5. แนะนำาเกยวกบสงเสรมสขภาพของบตร ในเรอง อาหาร การ

พกผอน การปองกนโรคตดเชอทางเดนหายใจ การออกกำาลงกายอยางเหมาะสม

6. สอนการฝกการบรหารการหายใจขอวนจฉยการพยาบาล 1. แบบแผนการหายใจไมมประสทธภาพ เนองจากมการอกเสบของเยอบทางเดนหายใจทำาใหเกดภาวะอดกนทางเดนหายใจการพยาบาล

1. ประเมนภาวะพรองออกซเจนจากอาการและอาการแสดง เชน หายใจหอบ หายใจลำาบาก หายใจเขามเสยงดง (inspiratory stridor) มหายใจหนาอกบมรนแรงมากขน ระดบความรสกตวลดลง กระสบกระสาย รองกวน ซม รวมกบการประเมนสญญาณชพทก 1- 4 ชวโมง ตามความรนแรงของผปวย เมอพบความผดปกตใหรายงานแพทยเพอใหความชวยเหลอตอไป

2. จดทานอนใหอยในทาศรษะสงประมาณ 30 องศา ใชผาหนนใหคอแหงนเลกนอยในเดกเลก หรอในเดกโตทเปนโรคหอบหดควรจดทานอนกงนง เพอใหปอดขยายตวไดด และมการระบายอากาศทด

30


3. ดแลใหไดรบออกซเจนทมความชนสง ชนดทมละอองนำา ในรายทเสมหะเหนยวขน เชน O2 box with nebulizer หรอ O2 tent ในเดกโตอาจใช cannula หรอ mask ตามแผนการรกษา

4. ดแลใหพกผอนโดยจดสงแวดลอมใหสงบ รบกวนผปวยเมอจำาเปน และพยายามทำาการพยาบาลใหเสรจสนในชวงเวลาเดยวกน

5. ดแลใชเทคนคการผอนคลายในเดกโต เชนการทำา breathing exercise ในขณะทหายใจหอบ

6. ดแลใหไดรบยาปฏชวนะ ยาขยายหลอดลม ยาขบเสมหะ เปนตน

7. ตดตามฟงและบนทกเสยงหายใจทผดปกต8. วดความอมตวของออกซเจนทก 1-4 ชวโมงตามความ

รนแรงของผปวยขอวนจฉยการพยาบาล 2 การแลกเปลยนกาซบกพรอง เนองจากมการหดเกรงของหลอดลม การบวมของหลอดลมหรอมการสรางเสมหะมากขน

การพยาบาล1. ดแลใหไดรบออกซเจนตามแผนการรกษา กรณทมเสมหะ

เหนยวขนควรใชชนดทมความชนสง2. จดทานอนศรษะสง3. ประเมนภาวะพรองออกซเจน4. วดสญญาณชพและคาความอมตวของออกซเจนทก 1-4

ชวโมงตามความรนแรงของผปวย5. ชวยเหลอในการระบายเสมหะโดยทำากายภาพบำาบดทรวงอก

31


6. ดแลใหไดรบสารนำาอยางเพยงพอ ในเดกโตแนะนำาใหดมนำามากๆ

7. ดแลใหไดรบยาขยายหลอดลม ยาละลายเสมหะ และยาขบเสมหะตามแผนการรกษา

8. ประเมนเสยงหายใจ และตดตามผลการถายภาพรงส

Nursing Care of the Child with Chest Physical Therapy and Home Health Education for the Child with Respiratory Problem

การทำากายภาพบำาบดทรวงอกในทารกและเดก

Chest physiotherapy ประกอบดวย การจดทาเพอระบายเสมหะ (postural drainage), การเคาะทรวงอก (percussion), การสนทรวงอก (vibration) และการกำาจดเสมหะ (secretion removal) ซงมวตถประสงคเพอปองกนการคงคางและชวยขบเสมหะออกจากหลอดลม เพอฟ นฟสภาพและประสทธภาพการทำางานของปอดในการแลกเปลยนกาซในการหายใจ - การจดทาเพอระบายเสมหะ (postural drainage) เปนวธการอาศยแรงโนมถวงของโลก ทำาใหหลอดลมของปอดสวนทจะทำาการระบายเสมหะอยในแนวดงเพอใหเสมหะสามารถเคลอน ตวตามแรงโนมถวงของโลกจะทำาใหเสมหะไหลออกจากหลอดลมเลกสหลอดลมใหญ

32


(ในทารกแรกเกดและทารกนยมจดทารวมกบการเคาะและการสนทรวงอก) - การเคาะทรวงอก (percussion) เปนวธการททำาใหเกดการสนสะเทอนบรเวณทรวงอก แรงสนสะเทอนจะผานไปยงหลอดลมทำาใหเสมหะทตดอยผนงหลอดลมหลดออก โดยการทำามอใหเปนลกษณะคม นวแตละนวชดกน (cupped hand) เคาะขนานกบกระดกซโครง ในทารกแรกเกดใชปลายนวซอนกนแลวเคาะโดยใชขอมอเคาะเบาๆเปนจงหวะสมำาเสมอหรอใชแกวยาขนาดเลกหรอสวนหวของสเตทโตสโคปเคาะแทนมอได บรเวณททำาการเคาะควรรองดวยผาบาง - การสนทรวงอก (vibration) เปนการชวยใหเสมหะเคลอนตวออกจากหลอดลมเลกเขาสหลอดลมใหญ ในเดกโตใชมอขางเดยวหรอสองขางวางซอนกน วางราบบนผวหนงบรเวณทรวงอก ในเดกเลกใชนวมอทงสนว และในทารก/ทารกแรกเกดใชปลายนวมอ โดยทำาปลายนวมอสนในขณะหายใจออก หรอทำาการสนสะเทอนดวยเครองมอ เชน เครองนวดตวหรอนวดหนา ใชในเดกโต แปรงสฟนไฟฟา ใชในทารกและเดกเลก - การกำาจดเสมหะ (secretion removal) เชน การดดเสมหะ การไอ

• การทำากายภาพบำาบดทรวงอก ควรทำารวมกนทง 4 วธ เวนแตจะมขอหามเฉพาะในแตละวธ

• ควรทำาขณะทองวาง คอกอนหรอหลงใหนมหรอรบประทานอาหารแลว 1-2 ชม. เพอหลกเลยงอาเจยนและสำาลกเอาเศษอาหารลงไปในหลอดลม

33


• รายทไดรบ aerosol therapy เชน nebulized bronchodilators, warm NSS ควรพนกอนการทำากายภาพบำาบดทรวงอก เพอเพมประสทธภาพในการกำาจดเสมหะ

• ถาจดทาเพยงวธเดยว ใหอยทาตางๆ นาน 15 นาท ถาจดทารวมกบการเคาะหรอสนทรวงอกจะใชเวลาทาละ 3-5 นาท ในเดกโต ทารกแรกเกดใชเวลาทาละ 2-3 นาท ใชเวลารวมทงหมดไมเกน 30 นาทขอบงชในการทำากายภาพบำาบดทรวงอก

• มเสมหะเหนยวขนหรอมปรมาณมาก เชน pneumonia, lung abscess , bronchiectasis ใชเครองชวยหายใจเปนเวลานาน นอนบนเตยงนานๆ เชน เดกทเปนสมองพการ อมพาต

• มภาวะปอดแฟบ (atelectasis) เนองจากเสมหะอดกนทางเดนหายใจ

• พการแตกำาเนด เชน ไสเลอนกะบงลม• หลงถอดทอชวยหายใจใหมๆ เพอปองกนปอดแฟบ• ทารกแรกเกดหรอเดกเลกทมเสมหะ ไมสามารถไอเอาเสมหะ

ออกเองได• ทารกทเปนโรคปอดเรอรง (bronchopulmonary

dysplasia), สดสำาลกนำาครำา (meconium aspiration)

ขอหามในการจดทาระบายเสมหะ • มอากาศคงในชองเยอหมปอด (tension

pneumothorax) ยงไมไดรกษา • เลอดออกในปอดหรอไอเปนเลอด (hemoptysis)

34


• โรคทางหวใจและหลอดเลอดทยงไมรกษา เชน ความดนโลหตสง หวใจเตนเรวผดปกต

• ผาตดเชอมตอหลอดอาหาร หลงผาตดหวใจ หวใจ สมอง และผมความดนในกะโหลกศรษะสง

• Pulmonary edema, congestive heart failure, large pleural effusion (นำาคงในชองเยอหมปอดทเปนบรเวณกวาง)

• Acute asthma หรอหายใจลำาบากรนแรง• มภาวะไหลยอนของของเหลวจากกระเพาะอาหารไปส

หลอดอาหาร (gastroesophageal reflux disease: GERD)• ทารกแรกเกดทมภาวะความดนในปอดสง (persistent

pulmonary hypertension of newborn: PPHN) ทเกดอาการหายใจลำาบากรนแรง

ไมจดทาศรษะตำา ในทารกแรกเกดทอยในภาวะวกฤต สมองบวม ทองอดมาก รวมทงทารกคลอดกอนกำาหนด โดยเฉพาะทารกทนำาหนกนอยกวา 800 กรม เพราะทาศรษะตำาทำาใหความดนในสมองสง เสยงตอเลอดออกในโพรงสมอง หรอเดกทเปน BPD ซงมกมภาวะหายใจลำาบากและมปญหา GERD รวมดวย ถาจำาเปนตองระบายเสมหะควรจดเปนทานอนราบหรอยกศรษะสงเลกนอย เนนเคาะทรวงอกหรอสนทรวงอกตำาแหนงปอดสวนลาง เดกทมทอหลอดลมคออาจไมสะดวกจดทาบางทา ใหระวงทอเลอนหลด ขอควรระวงในการเคาะหรอสนทรวงอก

• ไมเคาะหรอสนทรวงอกในทารกหรอเดกทกระดกซโครงหก เลอดออกในปอด/ไอเปนเลอด มแผลเปดทผนงทรวงอกหรอใสทอ

35


ระบายจากทรวงอก เลอดออกงายจากเกลดเลอดตำากวา 30000/ลบ.มม. วณโรคปอดชนดเฉยบพลน ทารกแรกเกดทไมสามารถทนตอการทำาได เชน หวใจเตนชาลง , SaO2 ลดลง, หายใจลำาบากมากขน, ทารกนำาหนกนอยกวา 1,500 กรม เพราะเสยงเลอดออกในโพรงสมอง และผทมขอหามในการจดทาระบายเสมหะ • ขณะไอไมควรทำาการเคาะปอด นอกจากไมไดผลแลวยงรบกวนการไอ ทำาใหไอไมไดผล

• หลกเลยงการเคาะบรเวณทอง หลงดานลาง กระดกสนหลง หวไหล ตนคอ และทรวงอกเดกหญงทเรมเปนสาว

• ระหวางทำาควรประเมนการหายใจรวมกบ SaO2 หากมภาวะหายใจลำาบากมากขน หรอ SaO2 ลดลงอยางรวดเรว ควรหยดทำาเปนระยะๆรอจนกวาอาการแสดงหรอ SaO2 กลบสสภาพเดมกอนการทำา

ขณะทำากายภาพบำาบดทรวงอกควรสงเกตอาการทวไป V/S สผว อาการหายใจลำาบาก SaO2 (ถาทำาได) อยางใกลชด ถาหายใจลำาบากรนแรงขน สผวซดหรอเขยว SaO2 และ PR ลดลง ควรหยดทำา ทำาการดดเสมหะและใหออกซเจน ใหจนกระทงอาการดขนแลวคอยทำาตอไป ใชเวลาทำาทงหมดไมนานเกน 30 นาท การหยดทำากายภาพบำาบดทรวงอก

1. ไมมเสมหะตลอดชวง 24-48 ชม. หลงจากทไมไดทำากายภาพบำาบดทรวงอก

2. เสยงปอดปกต ไมมเสยงเสมหะ3. ภาพถายรงสทรวงอกปกต

การดดเสมหะ ตงความดนลบในการดดเสมหะ ดงน

36


ทารกคลอดกอนกำาหนด ใชความดนลบ 40-80 mmHg (4-8 cmHg)

ทารก ใชความดนลบ 60-100 mmHg (6-10 cmHg)เดก ใชความดนลบ 100-120 mmHg (10-12 cmHg)

ขอบงชในการดดเสมหะ • เดกมอาการของการอดกนทางเดนหายใจ เชน RR เพม, HR

เพม, ปกจมกบาน, SaO2 ลดลง, กระสบกระสาย, เสยงเสมหะครดคราดในลำาคอ

• ไมรสกตว ใสทอชวยหายใจ กลามเนอออนแรง ไมสามารถขบเสมหะออกมาเองไดขอหามในการดดเสมหะ

• ตอบสนองไวกวาปกตตอการดดเสมหะ, มภาวะ thrombocytopenia หรอกำาลงไดรบการรกษาดวย systemic anticoagulant, ผาตดบรเวณ pharynx, กลองเสยงอกเสบ (epiglotitis) หรอเพงไดรบอาหารภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนจากการดดเสมหะ

• ขาดออกซเจน, ชพจรเตนผดจงหวะ, ตดเชอ, ความดนตำา, ปอดแฟบ, เยอบหลอดลมถกทำาลาย, การอาเจยนและสำาลกอาหาร

การปองกนภาวะทางเดนหายใจถกอดกนและภาวะแทรกซอนจากการดดเสมหะ ขนตอนการดดเสมหะควรปฏบต ดงน 1. ใหออกซเจนสำารองในทางเดนหายใจกอนและหลงการดดเสมหะ โดยเพมออกซเจนใหสงขนจากเดม 10% ระหวางดดเสมหะให

37


สงเกตอาการแสดงของภาวะหายใจลำาบาก สผว SaO2 และ HR เชน หากพบวาผปวยเดกเขยว SaO2 ตำากวา 85% รวมกบหวใจเตนชา ใหหยดดดเสมหะแลวชวยหายใจตอจนกวาอาการของผปวยกลบมาคงเดมเหมอนกอนดดเสมหะ 2. ดดเสมหะโดยวธไรเชอ ซงประกอบดวยสายดดเสมหะไรเชอ การสวมถงมอสะอาดกรณใช forceps หรอ clamp ทปราศจากเชอ ถงมอปราศจากเชอจบสายดดเสมหะ กรณใชถงมอปราศจากเชอใหสวมถงมอทงสองขาง โดยรกษามอขางหนงทจะใชจบสายดดเสมหะใหปราศจากเชออยเสมอ ไมควรหยอดนำาเกลอไรเชอใน ทอทางเดนหายใจ เชน ETT เปนกจวตร เพราะจะเพมอบตการณของการตดเชอ ควรใชเฉพาะกรณทมเสมหะเหนยวมาก 3. การสอดสายดดเสมหะ กรณดดเสมหะทางจมกใหสอดสายดดเสมหะผานจมกลงไปส nasopharynx (วดจากปลายจมกถงตงห) การดดเสหะทางปากใหสอดสายดดเสมหะเขาทางปากถง oropharynx ดงสายดดเสมหะขนชาๆโดยไมตองหมน กรณดดเสมหะทางทอชวยหายใจ ความลกในการสอดม 2 แบบ คอ แบบลกและแบบตน (1) แบบลก จะสอดสายดดเสมหะลงจนปลายสายกระทบ carina จงถอยสายดดออก 1 cm แลวเรมดดเสมหะ (2) แบบตน สอดใหปลายสายดดอยระดบเดยวกบปลายทอชวยหายใจ ซงตองวดความยาวของสายดดเสมหะโดยเทยบกบขนาดทอทใสกอนทำาการดดทกครง เมอไดตำาแหนงทตองการ คอยๆหมนสายดดพรอมกบดงสายดดออกจากทอ ควรสอดสายอยางรวดเรวแตนมนวล เวลาทใชในการดดแตละครงนบตงแตเสมหะเรมถกดดออกมา ไมควรเกน 10 วนาท

38


4. ถายงมเสมหะอยใหดดซำา กรณผปวยไมใสทอชวยหายใจ ใหดดเสมหะทางจมกกอนแลวจงตอดวยทางปากโดยไมตองลางสาย กรณเมอดดเสมหะทางทอชวยหายใจแลวใหตามดวยการดดในชองปากได หากไมจำาเปนไมควรดดในชองจมกเพอหลกเลยงการระคายเคองตอเยอบจมก 5. หลงจากดดเสมหะ อยาลมปรบออกซเจนใหเทากบคาเดมทผปวยไดรบอยกอนการดดเสมหะ บนทกปรมาณ ลกษณะ และสของเสมหะ หากปรมาณเพมมากขนรวมกบมการเปลยนแปลงของส ควรรายงานแพทยเพอนำาไปยอมสแกรมและสงเพาะเชอ

การเคาะปอดเพอระบายเสมหะในเดกเลกการเคาะ ใชองมอ (ดงรป) ไมควรใชฝามอ ควรทำามอใหเปนลกษณะคม นวชดกน ทเรยกวา cupped hand เคาะบรเวณทรวงอกสวนทตองการระบายเสมหะ

การจดทาเคาะปอด

39


ทาท 1 ปอดกลบซายบนสวนยอด

จดใหเดกอยในทานงเอนตวมาขางหลงประมาณ 30°เคาะบรเวณดานบน เหนอทรวงอกดานซาย ระหวางกระดกไหปลาราและกระดกสะบก

ทาท 2 ปอดกลบซายบนดานหลงจดทาใหเดกนงครอมตวมาทางดานหนาเลกนอย (30°) บนแขนของผใหการบำาบด เคาะบรเวณดานหลงตอนบนเหนอกระดกสะบก ระหวางกระดกตนคอและหวไหล

ทาท 3 ปอดกลบซายบนดานหนาจดทานอนหงายราบ เคาะบรเวณเหนอราวนมตำาจากกระดกไหปลาราเลกนอย

ทาท 4 ปอดกลบซายสวนกลางจดทาใหศรษะตำาลงประมาณ 15° และตะแคงดานซายขนมาประมาณ ? จากแนวราบ และเคาะบรเวณราวนมดานซาย

40


ทาท 5 ปอดกลบซายลางสวนชายปอดดานหนาจดใหเดกนอนตะแคงกงควำาหนา ศรษะตำา 30°ประคองทรวงอกบรเวณชายโครงดานซายหงายขนมา เลกนอยเคาะบรเวณเหนอชายโครงดานขางตอนหนาตำาจากราวนมลงมาเลกนอย

ทาท 6 ปอดกลบซายลางสวนชายปอดดานขาง จดทาศรษะตำา 30o นอนตะแคงเกอบควำาเคาะบรเวณดานขางเหนอชายโครงระดบเดยวกบทาท 5 ใตตอรกแรของเดก

ทาท 7 ปอดกลบซายลางสวนหลงจดทาศรษะตำา 30° นอนควำา เคาะบรเวณดานหลงตำาจากกระดกสะบกลงมาในระดบเดยวกบชายโครงดานหนา

หมายเหต :ในภาพเปนการแสดงทาระบายเสมหะจากปอดดานซาย สำาหรบการระบายเสมหะจากปอดดานขวาใหจดทาแบบเดยวกนแตสลบขางจากซายเปนขวาถาทราบวา พยาธสภาพอยทปอดสวนไหนใหเนนเคาะทตำาแหนงนนเปนพเศษ

41


การใหคำาแนะนำาเกยวกบการดแลเดกทมปญหาระบบทางเดนหายใจทบานการพยาบาลระยะเฉยบพลน

1. จดใหนอนศรษะสง2. ใหออกซเจน3. ใหยาตามแผนการรกษา4. ประเมนอาการ ผลขางเคยงทอาจเกดขนจากการใชยา5. ประเมนอาการและอาการแสดงทวไป6. ดแลใหไดรบสารนำา สารอาหารใหเพยงพอทงทางปากและ

หลอดเลอดดำา7. ควรอยใกลชดกบเดก ไมควรปลอยทงเดกไวตามลำาพง

การพยาบาลในระยะยาว1. อธบายใหเดกและญาตเขาใจเกยวกบโรคในระบบทางเดน

หายใจ2. สงเกตและกำาจดสงทเปนตวกระตนและชดนำาใหเดกมอาการ

หอบ หรอตดเชอ3. สอนวธการใชยาขยายหลอดลม ยาลดการเกรงของหลอดลม

และสเตยรอยด รวมทงผลขางเคยงของยา ขอหาม ขอระวงในการใช4. สอนวธการหายใจเพอใหอากาศเขาปากมากทสด ชวยใหปอด

มการขยายตวเตมททกกลบ5. แนะนำาเกยวกบการเลอกวธการออกกำาลงกายใหเหมาะสม

ควรเปนกฬาทไมหกโหม เหนอย หรอนานเกนไป

42


6. การดแลสภาพทางจตใจทงตวเดกและครอบครวดวยการใหขอมลตางๆทจำาเปน ตองทราบ ชแนะถงสงทตองปฏบต และเนนใหทราบวาหดเปนโรคทเดกสามารถมชวตไดตามปกตการวางแผนกอนจำาหนายในเดกทตองไดรบออกซเจนทบาน

1. ผดแลผปวยควรไดรบการฝกฝนทกษะการใชและดแลเครองผลตออกซเจนและถงออกซเจน

2. การทำาความสะอาดอปกรณตางๆ สายตอและ nasal cannula

3. ผดแลตองฝกทกษะการสงเกตเมออปกรณเกดขดของในกรณตางๆทสำาคญกอนกลบบาน เชน สาย nasal cannula หลดหรออดตน ถงออกซเจนหมด หรอวาลวปด

4. ผดแลจำาเปนจะตองมความสามารถในการประเมนอาการของผปวย โดยเฉพาะการสงเกตลกษณะสผวทแสดงถงภาวะการขาดออกซเจน และสามารถปรบออกซเจนตามความเหมาะสมกบสภาวะทเดกตองการได

เอกสารอางองฐตมา สขเลศตระกล และ จฑามาศ โชตบาง. (2554). หลกการ

พยาบาลผปวยเดกทมความผดปกตของทางเดนหายใจ ใน วลาวณย พเชยรเสถยร และ อษณย จนตะเวช (บรรณาธการ), การพยาบาลเดก เลม 2, เชยงใหม: ครองชาง พรนตง จำากด.

สมหญง โควศวนนท. (2555). การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบหายใจ ใน ศรสมบรณ มสกสคนธ, ฟองคำา ตลกสกลชย, วไล เลศธรรมเทว, อจฉรา เปรองเวทย, พรรณรตน แสงเพม,

43


และ สดาภรณ พยคฆเรอง (บรรณาธการ), ตำาราการพยาบาลเดก เลม 2 (ฉบบปรบปรงครงท 2), กรงเทพฯ: โรงพมพ หางหนสวนจำากด พร-วน.

สจตรา นมมานตย และ ประมวญ สนากร. (2537). ปญหาโรคเดกทพบบอย, กรงเทพฯ บรษทดไซรจำากด

ชตมณฑน พนศร และ สปรยา ราชสห. (2560). การทำากายภาพบำาบดทรวงอกในทารกและเดก เขาถงไดจาก https://www.google.co.th/url rehab.md.kku.ac.th

โครงการสงเสรมฟ นฟสมรรถภาพปอดเดก คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด . (2560). การเคาะปอดเพอระบายเสมหะในเดก เขาถงไดจาก http://www.thaipedlung.org/mustknow_mar21032007.php

Winkelstein, M. (2005). The child with respiratory dysfunction. In M. J. Hockenberry, D. Wilson, & M.L. Winkelstein. (Eds.) Wong’s essential of pediatric nursing (pp. 787-811). St. Louis: Mosby

44

The Child with Respiratory Dysfunction Napissara … · Web viewThe Child with Respiratory...

Documents

Transcript of The Child with Respiratory Dysfunction Napissara … · Web viewThe Child with Respiratory...