MINI-CEX

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. AP

Umur : 4 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Jl. Patimura no.902/01 Semarang

Bangsal : Nakula IV

No. CM : 330085

Masuk RS : 7 juli 2015

Nama Ayah : Tn. S

Umur : 35 tahun

Pekerjaan : Buruh

Pendidikan : Tamat SMP

Nama Ibu : Ny. S

Umur : 35 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : Tamat SMP

1

B. DATA DASAR

1. Anamnesis ( Alloanamnesis )

Alloanamnesis dengan ibu dilakukan pada tanggal 7 Juli 2015 pukul

20.00 WIB di ruang Nakula IV dan didukung dengan catatan medis.

Keluhan utama : tampak pucat

Keluhan tambahan : Kepala pusing, mudah letih, badan lemes, keluar

keringat dingin, mual, dan nafsu makan menurun.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk RS :

4 hari sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien menyampaikan

bahwa anaknya tampak pucat. Keluhan pucat paling nampak pada

muka, telapak tangan, kemudian pasien sering mengeluh kepala

pusing dan mudah letih saat bermain bersama adiknya.

Sekitar ± 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien tampak

lemes dan keluar keringat dingin pada telapak kaki dan tangannya.

Nafsu makan pasien juga menurun karena pasien merasa mual dan

perut terasa semakin membesar. Menurut ibu pasien hal ini biasa

terjadi jika pasien terlambat untuk melakukan transfusi darah yang

harus dilakukan pasien secara rutin tiap bulan. Keluhan mimisan

(-), gusi berdarah (-), sesak (-), batuk (-), muntah (-), demam (-),

buang air besar dan buang air kecil masih dalam batas normal.

Setelah masuk RS

Riwayat Penyakit Dahulu :

Sebelumnya pasien sering mengalami batuk, pilek, sesak dan

nampak pucat ketika berusia 4 bulan. Pasien juga sering rawat inap

di rumah sakit sampai didiagnosa mengalami kelainan darah dan

harus melakukan tranfusi darah sejak pasien berusia 1 tahun.

Riwayat tranfusi yang telah pasien terima > 10 kali. Frekuensi

transfusi mengalami peningkatan. Saat pertama kali terdiagnosa,

2

pasien mendapat tranfusi setiap 6 bulan sekali, 3 bulan sekali,

kemudian 1 bulan sekali hingga saat ini.

Riwayat penyakit hati kronis seperti hepatitis (sakit kuning)

disangkal.

Riwayat keganasan disangkal.

Riwayat alergi dan asma disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga pasien baik dari ibu dan ayahnya

yang sakit seperti pasien alami.

Kesan : tidak ada penyakit serupa yang diturunkan dalam keluarga

Riwayat keganasan disangkal.

Riwayat alergi dan asma disangkal.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Persalinan : Lahir spontan di rumah dibantu bidan desa

Usia dalam kandungan : 38 minggu

Berat Badan Lahir : 2700 gr

Panjang Badan : 41 cm

Kesan : neonates aterm, vigorous baby, lahir spontan

3

Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan

terdekat. Mulai saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 7

bulan pemeriksaan dilakukan 1x/bulan. Saat usia kehamilan memasuki

usia kandungan ke-8 bulan, pemeriksaan rutin dilakukan 2x/bulan

hingga lahir. Selama hamil ibu telah mendapat suntikan TT 1x. Tidak

pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat

hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat

ketuban merembes sebelum dimulai persalinan disangkal. Riwayat

minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal.

Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal cukup.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal :

Pemeliharaan postnatal dilakukan di rumah, ibu pasien jarang

membawa pasien ke posyandu karena pasien sering sakit sejak berusia

4 bulan.

Kesan: riwayat pemeliharaan postnatal kurang.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak :

Pertumbuhan :

Berat badan lahir 2700 gram, panjang badan lahir 41 cm, lingkar

kepala dan lingkar dada ibu tidak ingat. Berat badan sekarang 13 kg,

tinggi badan sekarang 95 cm

Perkembangan :

Senyum : ibu lupa

Miring : ibu lupa

Tengkurap : 6 bulan

Duduk : ibu lupa

Gigi keluar : ibu lupa

4

Merangkak : 10 bulan

Berdiri : 14 bulan

Berjalan : 18 bulan

Lari : 20 bulan

Bicara : 15 bulan

Saat ini anak berusia 4 tahun. Tidak ada gangguan perkembangan

mental dan emosi.

Kesan : pertumbuhan dan perkembangan anak tidak sesuai dengan

umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak :

ASI diberikan sejak lahir sampai umur 2 bulan kemudian

diganti dengan susu formula karena ibu pasien mengaku

bahwa air susunya tiba-tiba tidak keluar.

Mulai usia 6 bulan diberikan makanan tambahan berupa

bubur.

Mulai usia 10 bulan, anak diberi nasi tim dan diberi sayur-

sayuran hijau seperti bayam tanpa lauk.

Mulai usia 1 tahun sampai sekarang, anak makan nasi, lauk

pauk, dan sayur

Jenis Makanan Frekuensi dan JumlahNasi 3x/hari @ 1 piringSayur 1-2x/hari, porsi tidak teraturTempe/tahu 2x/hari @ 1 potongTelur 1/hari, porsi tidak teraturDaging Hanya saat hari besar islam

Kesan : kualitas dan kuantitas makanan cukup.

5

Riwayat Imunisasi :

BCG : 1x (1 bulan ), scar (+) di lengan kanan atas

DPT : 1x (2 bulan)

Polio : 2x (0, dan 2 bulan)

Hepatitis B : 2x (0, dan 2 bulan)

Campak : tidak mendapat

Beberapa imunisasi tidak pasien dapatkan karena sejak umur 4 bulan

pasien sering rawat inap di rumah sakit sehingga ibu pasien mengaku

tidak bisa membawa anaknya untuk imunisasi secara tepat waktu

sesuai anjuran kesehatan.

Kesan : Imunisasi dasar tidak lengkap.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Ayah pasien bekerja sebagai buruh bangunan, menanggung 1 istri dan

3 anak. Ibu penderita adalah seorang ibu rumah tangga. Rerata

penghasilan bulanan keluarga pasien ± Rp.1.300.000,- . Biaya

pengobatan ditanggung menggunakan BPJS Non PBI kelas III.

Kesan : Sosial ekonomi kurang

Riwayat Keluarga Berencana :

Ibu penderita tidak menggunakan KB

Data Keluarga

AYAH IBU

Pernikahan ke I I

Umur saat menikah 23 tahun 23 tahun

Pendidikan terakhir SMP SMP

Keadaan kesehatan/ penyakit Sehat Sehat

6

Data Perumahan

Kepemilikan rumah : rumah sendiri

Keadaan rumah : Luas rumah yang dihuni pasien dan

keluargannya 6 x 9 m2. Rumah dengan 3

kamar tidur, 1 ruang tamu dan 1 kamar

mandi. Dinding rumah dari kayu,

berlantaikan tanah beratapkan genteng.

Sumber air minum berasal dari air sumur.

Sumber air mandi dan cuci menggunakan air

sumur.

Keadaan lingkungan : rumah saling berdampingan dengan tetangga

lainnya

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 8 juli 2015, pukul 20.00 WIB di

ruang Nakula IV.

Kesan umum : Composmentis, tampak sakit sedang.

Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : 90/50 mmHg

Nadi : 112 x / menit, isi dan tegangan cukup

Pernapasan : 20x / menit

Suhu : 36,80C (axilla)

Status Internus

Kepala : Normocephale.

Wajah : Bentuk wajah simetris dan pucat, mongoloid face

(-),penjolan dahi (-), pipi menonjol (-).

Rambut : Rambut hitam terdistribusi merata dan tidak mudah

dicabut.

Mata : konjungtiva anemis (+/+), oedem palpebra (-/-), sklera

ikterik (-/-)

7

Hidung : Epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-)

Telinga : Discharge (-/-)

Mulut : Bibir pucat (+), mukosa pucat (+), glositis (+), stomatitis

(-), gusi berdarah (-), bibir kering (-).

Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Tenggorok : T2-T2, hiperemis (-), detritus melebar (-)

Thorax

o Jantung

Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi ictus cordis

Palpasi : Pulsasi ictus cordis tidak melebar, teraba di ICS V 2

cmmedial linea midclavicularis sinistra.

Perkusi : Redup

Batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra

Batas pinggang : ICS III linea parasternal sinistra

Batas kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra

Batas kiri bawah : ICS V 2 cm medial linea mid clavicula sinistra

Kesan : Konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Kesan : Tidak ada kelainan jantung

o Paru-paru

Inspeksi : Pergerakan hemithorax dextra = hemithorax sinistra,

Retraksi (-)

Palpasi : Stem fremitus dextra = sinistra.

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : - Suara Dasar : vesikuler di basal paru kanan

- Suara Tambahan : rhonki (-/-), wheezing (-/-), hantaran

(-/)

Kesan : Tidak ada kelainan paru

8

Abdomen

o Inspeksi : datar

o Auskultasi : Bising usus (+) normal

o Perkusi : Timpani (+), pekak alih (-), pekak sisi(-)

o Palpasi : Supel, nyeri tekan abdomen (-), defance muskular (-)

Hepar : teraba 3 jari bawah arcus costa dan 4 jari dibawah prosessus

xifoideus

Lien : teraba membesar schufner 3

Kesan : hepatosplenomegali

Genitalia : tidak diperiksa.

Anorektal : tidak diperiksa

Kulit : kulit berwarna pucat, ekskoriasi (+) seluruh ekstremitas

superior dan inferior, ikterik (-).

Ekstremitas :

Ekstremitas Superior Inferior

Akral dingin -/- +/+

Akral sianosis -/- -/-

Oedem -/- -/-

CRT <2’’ <2’’

Spoon nails Tidak ditemukan Tidak ditemukan

Deformitas Tidak ada Tidak ada

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 7 juli 2015

Darah Rutin

Hb : 5,8 gr/ dl (L)

Ht : 19,30 %

Leukosit : 9.400/ mm3

Trombosit : 173.000/mm3

9

Kesan : anemia

Tanggal 8 juli 2014

Darah Rutin

Hb : 6,4 gr/ dl (L)

Leukosit : 14.100/ mm3

Trombosit : 157.000/mm3

Hematokrit : 21,20 %

Kesan: anemia.

V. PEMERIKSAAN KHUSUS

Data Antropometri :

Status Gizi

• Anak laki-laki usia 3th 9bln = 45 bulan

• Berat badan : 13 kg

• Tinggi badan : 90 cm

Pemeriksaan status gizi( Z score ):

WAZ = BB – median = 13 –16 , 2 = - 1,78 (Berat Badan Normal)

SD 1,80

HAZ = TB – median = 90 – 101,0 = - 2,60 (Pendek)

SD 4,1

WHZ = BB – median = 13 – 13,3 = - 0,25 (Normal)

SD 1,2

Kesan : Keadaan gizi anak baik dengan perawakan pendek.

10

VI. RESUME

Telah diperiksa pasien perempuan dengan usia 3th 9bulan, berat badan 13 kg

dengan keluhan demam. Pasien tampak pucat, keluhan pucat disertai kepala

pusing, mudah letih, badan lemes, keluar keringat dingin, mual, dan nafsu makan

menurun.

4 hari sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien menyampaikan

bahwa anaknya tampak pucat. Keluhan pucat paling nampak pada muka,

telapak tangan, kemudian pasien sering mengeluh kepala pusing dan mudah

letih saat bermain bersama adiknya.

Sekitar ± 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien tampak

lemes dan keluar keringat dingin pada telapak kaki dan tangannya. Nafsu

makan pasien juga menurun karena pasien merasa mual dan perut terasa

semakin membesar. Keluhan pasien menyebabkan pasien tidak mampu

bersekolah dan bermain. Menurut ibu pasien hal ini biasa terjadi jika pasien

terlambat untuk melakukan transfusi darah yang harus dilakukan pasien secara

rutin tiap bulan.

Sebelumnya pasien sering mengalami batuk, pilek, sesak dan

nampak pucat ketika berusia 4 bulan. Pasien juga sering rawat inap di rumah

sakit sampai akhirnya didiagnosa mengalami kelainan darah dan harus

melakukan tranfusi darah sejak pasien berusia 1 tahun.

Riwayat tranfusi yang telah pasien terima > 20 kali. Frekuensi

transfusi mengalami peningkatan. Saat pertama kali terdiagnosa, pasien

mendapat tranfusi setiap 6 bulan sekali, 3 bulan sekali, kemudian 1 bulan

sekali hingga saat ini.

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak tidak sesuai

dengan umur.

Riwayat imunisasi dasar lengkap.

11

Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 8 juli 2015 didapatkan :

Kesan umum :

Compos mentis, tampak sakit sedang.

Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : 90/60 mmHg

Nadi : 112 x / menit, isi dan tegangan cukup

Pernapasan : 20x / menit

Suhu : 36,80C (axilla)

Status Internus

Mata : konjungtiva anemis (+/+), oedem palpebra (-/-), sklera

ikterik (-/-)

Wajah : Bentuk wajah simetris dan pucat, mongoloid face (-),

penjolan dahi (-), pipi menonjol (-).

Mulut : Bibir pucat (+), mukosa pucat (+), glositis (+), stomatitis

(-), gusi berdarah (-), bibir kering (-).

Abdomen

o Inspeksi : datar

o Auskultasi : Bising usus (+) normal

o Perkusi : Timpani (+), pekak alih (-), pekak sisi(-)

o Palpasi : Supel, nyeri tekan abdomen (-), defance muskular (-)

Hepar : teraba 3 jari bawah arcus costa dan 4 jari dibawah prosessus

xifoideus

Lien : teraba membesar schufner 3

Kesan : hepatosplenomegali

Kulit : kulit berwarna pucat, ekskoriasi (+) seluruh ekstremitas

superior dan inferior, ikterik (-).

Akral dingin pada ekstremitas inferior.12

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin 7 dan 8 juli 2015

Kesan : anemia

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Anemia gravis e.c : 1. Thalasemia β Mayor

DD : 2. Anemia defisiensi besi

3. Anemia akibat penyakit kronik

4. Anemia sideroblastik

2. Status Gizi Baik dengan perawakan pendek

VIII. DIAGNOSIS SEMENTARA

1. Thalasemia β Mayor

2. Status Gizi Baik dengan Perawakan Pendek

IX. THERAPI

Inf. Nacl 0,9% 10 tpm

Transfusi WE I. 100cc selang 6jam II. 130cc

Po/ paracetamol 3x1 cth

Diet :

BBI : 16 Kg

kalori : 1042 kkal/hari

Protein : 32 g/hari

Monitoring : Evaluasi KU, TTV, reaksi tranfusi, dan darah rutin khususnya

kadar Hb

X. PROGNOSA

13

- Quo ad vitam : Dubia ad malam

- Quo ad fungsionam : Dubia ad malam

- Quo ad sanationam : Ad malam

XI. USULAN

- MCV, MCH

- Morfologi darah merah

- Elektroforesis hemoglobin (HbA, HbA2, HbF)

- Besi serum, TIBC, feritin serum

- Indirect coomb’s test dan Direct coomb’s test

- Hitung jumlah retikulosit

IX. NASEHAT

1. Penjelasan kepada keluarga tentang penyakit dan kondisi pasien saat ini

yang membutuhkan tranfusi

2. Penjelasan kepada keluarga mengenai kemungkinan resiko terjadinya

reaksi tranfusi

3. Penjelasan kepada keluarga mengenai komplikasi dari pemberian transfusi

jangka panjang yang mungkin terjadi pada pasien

4. Menganjurkan ibunya untuk tetap menjaga keseimbangan nutrisi anaknya

dengan cara memberi makanan yang sehat dan bergizi untuk memperbaiki

gizi anaknya.

14