Thai tại sẹo mổ cũ lấy thai

Bs. Võ Tá Sơn

Đại cương

• Chửa trong thành tử cung là khi túi thai nằm trong lớpcơ tử cung, tách biệt với buồng tử cung và vòi tử cung.

• Một hình thái chửa ở tử cung hay gặp và ngày càngtăng là chửa tại sẹo mổ lấy thai ở tử cung (CSMLT).

• Chẩn đoán khó vì không điển hình, nếu vỡ khối thai đedọa tính mạng cũng như khả năng sinh sản trongtương lai.

• Nếu có thai lại thì khó kéo dài hơn 35 tuần mà khônggây nguy hiểm cho bệnh nhân.

• Chưa có phác đồ điều trị tối ưu CSMLT, chủ yếu theokinh nghiệm.

Dịch tễ

• 1924, được mô tả lần đầu tiên trong y văn thếgiới.

• Hiếm gặp, 1/1800 theo Jukovic, 1/2226 theoSmith và Maxwell.

• Theo Thurmond, 0.15% CSMLT xảy ra ở người mổlấy thai 01 lần nhưng có tới 6.1% những người bịCNTC có ít nhất một lần mổ lấy thai.

• Tuổi thai gặp từ 5-12 tuần, trung bình 7.5 ± 2.5 tuần.

• Thời gian xuất hiện CSMLT từ 6 tháng đến 12 nămsau MLT.

Phân loại

• Theo Vial Y 2000, chia làm 2 loại.

• 1. Thai VMC có xu hướng phát triển về phíalòng TC. Có khả năng phát triển đến đủ thángnhưng nguy cơ ra máu ồ ạt diện nhau bám, đedọa tính mạng.

• 2. Thai VMC khuynh hướng phát triển vàothanh mạc tử cung, nguy cơ vỡ gây chảy máu3 tháng đầu.

• Một số tác giả cho rằng sự khác biệt 2 loại nàyrất quan trọng và ĐỀU nên chấm dứt thai kỳđể giảm bệnh suất, tử suất, nguy cơ cắt tửcung. (Herman A 1995, Maymon R 2004).

Sinh bệnh học

• CTSTC là �nh trạng phôi tách khỏi khoang nộimạc tư cung va làm tô tại vết sẹo thân tư cung, được tô chức cơ va mô xơ bao bọc xungquang, do tổn thương thực thê tại thân tư cung, bao gồm mô lấy thai, bóc tách u xơ tư cung hoặc là tổn thương do nạo pha thai, đặtdụng cụ tư cung…đê lại một khoảng trốnghoặc đường hầm thông thương lớp cơ vớibuồng tư cung, do sư co bóp của tư cung mà trứng làm tô tại vị trí tổn thương.

Sinh bệnh học

• Trong MLT, nếu chỉ khâu cơ và thanh mạc tử cungthì nội mạc tử cung sẽ hồi phục hoàn toàn, khôngđể lại những khe kẽ hoặc các đường hầm. Nhưngnếu khâu một lớp và khâu toàn thể cả lớp nộimạc thì nguy cơ càng cao để lại những khe kẽ, đường hầm tại sẹo MLT, trứng sẽ chui vào và làmtổ ở cơ tử cung.

• Nếu khâu vắt hoặc khâu mũi rời mà khoảng cáchcác mũi thưa cũng là yếu tố khiến cho trứng chuiqua các đường hầm được tạo nên từ khoảng cáchgiữa các mũi khâu này.

Sinh bệnh học

• Do phản ứng màng rụng ở đoạn eo tử cungkém, nên khi phôi làm tổ ở sẹo MLT do thiểudưỡng nên các gai rau phải phát triển và cắmsâu vào cơ hoặc sẹo tử cung và lan rộng gâynguy cơ nhau cài răng xuyên cơ. Nếu thời gianCSMLT xảy ra sau MLT ngắn thì nguy cơ càngcao do tổn thương sẹo còn mỏng chưa kịp hồiphục.

Lâm sàng- cơ năng

• Không điển hình, phải dựa vào bệnh cảnh chungcủa CNTC.

• 1. Chậm kinh: có hoặc không.

• 2. Đau bụng, khoảng 25%. Đau nhẹ, âm ỉ và luônở hạ vị trên xương mu # vị trị tử cung. Khác vớichửa ở vòi tử cung là đau mơ hồ rồi khu trú ở một bên hố chậu.

• 3. Ra máu âm đạo: khoảng 67.6 %, ra ít một do giảm nội tiết nên bong ngoại sản mạc tử cung

Lâm sàng – thực thể

• Trong trường hợp được chẩn đoán sớm, ấn tay trênthành bụng bệnh nhân đau. Trường hợp thành bụngmỏng, khối thai phát triển nhiều về phía bàng quang cóthể chạm vào khối thai.

• Khám âm đạo có hoặc không có ra máu.• Tử cung to hơn bình thường: 92.8 %.• Lay tử cung, cổ tử cung đau.• Hai phần phụ không thấy khối, nếu không rỉ máu thì

cùng đồ không đầy, không đau.• 19.7% không có triệu chứng lâm sàng, chỉ tình cơ phát

hiện trên siêu âm. 80% trường hợp có ra máu nhưngkhông có triệu chứng sảy thai.

Siêu âm

• 1. Buồng tử cung và kênh tử cung rỗng• 2. Phát hiện bánh nhau và/hoặc túi thai tại vết mổ cũ.• 3. Vào giai đoạn sớm của thai kỳ, túi thai có hình tam giác ở

vị trí sẹo mổ cũ; từ 8 tuần trở lên túi thai có dạng hình trònhoặc hình bầu dục.

• 4. Túi thai có yolk sac, phôi có hoặc không có tim thai.• 5. Lớp cơ tử cung ở vùng VMC mỏng (1-3mm), thường <5

mm hoặc hoàn toàn biến mất giữa túi thai và bàng quang.• 6. Tăng tưới máu ở vị trí VMC, có dòng chảy trên Doppler

màu của lớp nguyên bào nuôi.• 7. Không có dấu hiệu trượt túi thai (# sảy thai).• 8. Lỗ trong CTC đóng, CTC bình thường (#chửa ống CTC)

Doppler màu

• Doppler cho thấy tự tăng tưới máu vùng lánuôi xung quanh túi thai giúp khoanh định vịtrí của nhau với sẹo mổ cũ và bàng quang.

• Doppler xung cho thấy vận tốc đỉnh cao (Vmax>20cm/s), trở kháng thấp (PI <1), RI < 0.5, S/D < 3, phù hợp với thai sớm bình thường.

Chẩn đoán phân biệt

• Sẩy thai:

• Lâm sàng: đau hạ vị, từng cơn và lan xuống dưới do tửcung co bóp để đẩy nhau thai ra ngoài.

• Âm đạo có nhiều máu, CTC hé mở hoặc mở, thấy nhauthập thò CTC.

• Siêu âm: khối thai bị bong ra khỏi tử cung và đang bịđẩy ra khỏi BTC, không có mạch máu tăng sinh nhưCSMLT.

• Hình ảnh trượt khối thai trong sảy thai: ấn đầu dò vàotử cung thì khối thai sẽ bị đẩy lên phía BTC hoặc CTC. Còn trong CSMLT khối thai sẽ không thay đổi.

Điều trị

• Tùy thuộc:

• + Nhu cầu sinh sản

• + Điều kiện trang thiết bị của cơ sở

• + Trình độ kỹ năng của nhân viên y tế

Tiêm MTX trực tiếp vào khối thai

• Chỉ định: (Jukovic 2003)

• Tuổi thai <8 tuần

• Ít hoặc không đau bụng

• Ra máu âm đạo ít

• Beta HCG < 5000 IU/l

• Chiều dày lớp cơ TC > 2mm

Liều lượng

• Giống như CNTC khác. 50mg/m2 da.

• Sau 48h nếu beta HCG giảm > 30% thì tiêmtiếp liều thứ 2.

• Tiêm liều thứ 3 nếu giảm tương tự.

• Tối đa 4 liều.

• Nếu không kết quả nên can thiệp ngoại khoa.

Diệt phôi

• Chỉ định trong các trường hợp có tim thai vìlúc này tế bào nuôi phát triển tốt nên MTX đơn thuần ít có kết quả.

• Tiêm trực tiếp vào túi phôi 8 mEq KCl kết hợpvới 60mg MTX.

• Trước khi tiêm chú ý hút bớt dịch ối tránh vỡtúi thai do căng khi bơm thuốc.

• Sau 7 ngày, beta HCG <70% có thể diều trịMTX toàn thân.

Hút thai dưới siêu âm kết hợp dùng

thuốc

• Chỉ định: thai 9 tuần trở lên, CRL >10mm, beta HCG > 10 000 IU/l

• 1. Dưới hướng dẫn của SA, tiêm KCl vào túi ối đểdiệt phôi, sau đó hút thai, rồi tiêm trực tiếp MTX vào túi thai vừa hút xong.

• 2. Tiêm MTX trước vài ngày để diệt hợp bào nuôi, sau đó hút thai.

• 3. Hút thai dưới siêu âm, sau đó tiêm MTX tạichỗ.

• Khi hút chỉ đưa ống hút sát khối thai mà khôngđưa hẳn vào trong lòng khối thai.

• Tỷ lệ thành công: 71-80%.

• Dù thành công nhưng điểm yếu của TC do tổchức bị xơ hóa dẫn đến nguy cơ nứt sẹo, vỡ tửcung ở lần có thai sau.

• Phẫu thuật mở bụng sẽ cắt bỏ khối thai + lớpxơ này, làm cho vết sẹo tốt hơn.

Nạo thai đơn thuần dưới siêu âm

• Chỉ định: thai dưới 7 tuần, đang chảy máu, chiều dày lớp cơ tử cung >= 3.5 mm.

• Tỷ lệ thành công khoảng 30%.

• Nếu chảy máu sau hút có thể chèn vào vị trítúi thai sonde Foley 30-90 ml huyết thanhnóng, lưu 12-24h.

• Nếu không cầm được phải cắt tử cung bánphần.

Diệt phôi

• Dưới hướng dẫn đầu dò âm đạo, chọc vàokhối thai hút nhiều lần cho đến khi toàn bộhoặc phần lớn mô phôi thai được hút hết.

• Hút hết ối hoặc hút để lại một phần để tiệntheo dõi tùy tác giả.

• Dùng KCl.

Thuyên tắc động mạch

• Không nên là lựa chọn đầu tiên vì thời gianchuẩn bị lâu, trong khi đó có thể dùng các biệnpháp tích cực khác để làm giảm nguy cơ cắt tửcung.

Ngoại khoa

• Nội soi buồng tử cung: chẩn đoán và lấy khốithai nhỏ, nhưng nguy cơ chảy máu cao và khócầm máu.

• Mổ hở: chảy máu nhiều, không có nhu cầusinh sản, điều trị các phương pháp khác thấtbại, tuổi thai >11 tuần.

Theo dõi

• Điều trị nội: thời gian lành bệnh diễn tiếnchậm, trung bình mất khoảng 9 tuần để beta HCG âm tính, khoảng 3-6 tháng khối thai mớily giải hoàn toàn và cơ tử cung phục hồi lạinhư cũ.

Kết luận

• CSMLT ngày càng tăng.

• Chẩn đoán sớm giúp điều trị nhanh chóng.

• Điều trị tùy thuộc tình trạng thai, nhu cầu sinhsản và kinh nghiệm.

• Giảm tỷ lệ mổ lấy thai, áp dụng VBAC.

• Kỹ thuật MLT.

Tham khảo

• 1. Thai ngoài tử cung, Vương Tiến Hòa, 2012.

• 2. Những sai lầm trong chẩn đoán và điều trị thai bám sẹo vết mổ cũ , Nguyễn NgọcThoa, 2015

• 3. Caesarean scar pregnancy, A Ash, A Smith, D Maxwell, 2006.

• …