Thai AF Guideline 2012

87
แนวทางเวชปฏิบัติ สำหรับดูแลผู้ป่วยภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ชนิด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย จัดทำโดย ชมรมช่างไฟฟ้าหัวใจ สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์

Transcript of Thai AF Guideline 2012

แนวทางเวชปฏบต

สำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะ

ชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

จดทำโดย

• ชมรมชางไฟฟาหวใจ

• สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ

ชอหนงสอ แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตน

ผดจงหวะชนดaftrialfibrillation(AF)ในประเทศไทย

ปทพมพ กนยายน2555

จำนวนพมพ 6,000เลม

ขอมลทางบรรณานกรมของสำนกหอสมดแหงชาต

NationalLibraryofThailandCataloginginPublicationData

สรพนธสทธสข.

แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด

Atrial fibrillation ในประเทศไทย.--กรงเทพฯ : สมาคมแพทยโรคหวใจ

แหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ,2555.

87หนา

1.เอเตรยลฟบรลเลชน.2.หวใจ--ความผดปกต.I.ฆนทครธกล,

ผแตงรวม.I.ชอเรอง.

616.128

ISBN978-616-91386-2-4

พมพท บรษทศรเมองการพมพจำกด

โทรศพท022144660โทรสาร026124509

E-mail:[email protected]

3แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

สาสนจากนายกสมาคมแพทยโรคหวใจ

แหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ

สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย ในพระบรมราชปถมภ ซงกอตงขน

มาแลวกวา45ปมนโยบายและกจกรรมเพอเผยแพรการสงเสรมความรทางวชาการ

เกยวกบโรคหวใจและหลอดเลอดแกสมาชกและประชาชนทวไปอยางตอเนอง

โดยเปนศนยรวมองคความร และแหลงอางองทางวชาการดานโรคหวใจในระดบ

สากลและเปนพลงผลกดนใหเกดสงคมหวใจแขงแรง

แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนดAFฉบบน

เปนผลงานทางวชาการอกฉบบหนงซงทางชมรมชางไฟฟาหวใจ เปนผจดทำขน

หลงจากเมอปทแลวททางชมรมไดจดทำแนวทางเวชปฏบตสำหรบการรกษาภาวะ

หวใจเตนผดจงหวะและภาวะหวใจลมเหลวดวยเครองอเลกโทรนกชนดฝงในรางกาย

มาแลว 1 ฉบบ ผมหวงวาแนวทางเวชปฏบตทง 2 ฉบบนจะชวยเพมพนความ

รความเขาใจใหแพทยในสาขาตางๆ และมสวนชวยใหแพทยสามารถดแลผปวย

โรคหวใจเตนผดจงหวะไดอยางมประสทธภาพและประสทธผลยงขน

ในนามของสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย ผมขอขอบคณคณะกรรมการ

จดทำแนวทางเวชปฏบตในชมรมชางไฟฟาหวใจและผทเกยวของทกทานเปน

อยางยงทไดสละเวลาในการจดทำแนวทางเวชปฏบตเลมนและสดทายนผมหวงวา

ในอนาคตชมรมชางไฟฟาหวใจ จะมผลงานทางวชาการออกมาอยางตอเนอง

เพอเปนประโยชนตอแพทยโรคหวใจและแพทยทวไปในการดแลผปวยตอไป

(นายแพทยเกรยงไกรเฮงรศม)

นายกสมาคมโรคหวใจแหงประเทศไทย

ในพระบรมราชปถมภ

5แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

สาสนจากประธานชมรมชางไฟฟาหวใจ

ภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) เปนภาวะหวใจเตนผด

จงหวะทพบบอยทสด โดยโอกาสเกดจะสงเพมขนตามอาย และสมพนธกบโรค

หวใจชนดอนๆผปวยภาวะดงกลาวมอตราการเสยชวตและการเกดภาวะทพพลภาพ

สงกวาคนทวไปทไมมAFปจจบนการดแลรกษาผปวยภาวะAFกาวหนาไปมากม

ทงการรกษาโดยใชยา การจดวยคลนวทยความถสง การผาตด และการรกษาโดย

เทคโนโลยอนๆ ซงแพทยผรกษาตองทำงานเปนทมและตองเขาใจซงกนและกน

เพอใหสามารถชวยผปวยไดอยางมประสทธภาพ

ชมรมชางไฟฟาหวใจ ไดเลงเหนความสำคญของภาวะดงกลาว จงไดจดทำ

แนวทางเวชปฏบตฉบบนขน เพอเผยแพรความรใหแกแพทยทเกยวของในสาขา

ตางๆ และเปนการชวยยกระดบการดแลผปวยใหไดมาตรฐาน สดทายนผมขอ

ขอบคณผจดทำและผทเกยวของทกทานมาณทนดวย

(ผศ.นพ.ครรชตลขตธนสมบต)

ประธานชมรมชางไฟฟาหวใจ

7แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

คำนำ

แนวทางเวชปฏบตสำหรบการดแลผปวยแนวทางเวชปฏบตสำหรบดแล

ผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนดatrial fibrillation (AF) ในประเทศไทยจดทำ

ขนโดย ชมรมชางไฟฟาหวใจ และสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยใน

พระบรมราชปถมภ โดยมวตถประสงคหลกเพอใหการดแลผปวยหวใจเตน

ผดจงหวะชนด AF ใหมประสทธภาพ ชวยลดอตราการเสยชวต อตราการเขา

โรงพยาบาล และภาวะทพพลภาพทเกดขน อกทงยงชวยเสรมสรางความเขาใจ

รวมกนของแพทยผเชยวชาญดานระบบไฟฟาหวใจ แพทยโรคหวใจ และแพทย

ทวไปในการดแลผปวยใหมมาตรฐานเดยวกน

คณะผจดทำหวงเปนอยางยงวา แนวทางเวชปฏบตฉบบนจะชวยใหแพทย

และผทเกยวของสามารถดแลผปวยไดอยางมประสทธภาพและไดมาตรฐาน

(นายแพทยสรพนธสทธสข)

(นายแพทยฆนทครธกล)

บรรณาธการ

20กนยายน2555

8 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

สารบญ

บทนำ 10

การปองกนAF 18

การรกษาดวยการคมจงหวะหรอการคมอตราเตนในผปวยAF 20

การใชยาเพอควบคมจงหวะและอตราการเตนของหวใจในผปวยAF 26

ขอบงชในการจหวใจดวยคลนวทยในผปวยAF 42

การใชยาตานการเกดลมเลอดในผปวยAF 45

การเปลยนจงหวะการเตนของหวใจใหกลบเปนปรกต 53

บทบาทของการตรวจคลนเสยงสะทอนหวใจในผปวยAF 61

แนวทางการทำผาตดรกษาโรคหวใจเตนผดจงหวะแบบAF 64

แนวทางการรกษาAFในกลมประชากรเฉพาะโรค 66

เอกสารอางอง 80

9แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

รายนามคณะกรรมการจดทำแนวทางเวชปฏบต

สำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด AF

ในประเทศไทย

1. นายแพทยสรพนธสทธสข ประธาน

2. นายแพทยจรนทรอศวหาญฤทธ กรรมการ

3. นายแพทยธนรตนชนงาม กรรมการ

4. นายแพทยธชพงศงามอโฆษ กรรมการ

5. นายแพทยปยะเกษมสวรรณ กรรมการ

6. นายแพทยปรชาเออโรจนองกร กรรมการ

7. นายแพทยสชชนะพมพฤกษ กรรมการ

8. นายแพทยรงโรจนกฤตยพงษ กรรมการ

9. แพทยหญงสมนพรบญยะรตนเวชสองเมอง กรรมการ

10.นายแพทยสชาตไชยโรจน กรรมการ

11.นายแพทยเกยรตชยภรปญโญ กรรมการ

12.นายแพทยฆนทครธกล กรรมการและเลขานการ

10 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

บทนำ

วตถประสงค

G เพอเปนแนวทางเวชปฏบตในการดแลรกษาผปวยโรคหวใจเตน

ผดจงหวะชนดAFโดยปรบใหเหมาะสมกบสภาวะเศรษฐกจและสงคมไทย

G เพอเปนแนวทางปฏบตสำหรบแพทยและบคลากรทางการแพทย ในการ

ประเมนดแลรกษาและเฝาระวงผปวยทเปนAF

G เพอลดอตราการเสยชวต อตราการเขาโรงพยาบาลและภาวะทพพลภาพ

ทอาจเกดขน

G เพอลดคาใชจายทงทางตรงและทางออมทเกดจากAFและภาวะแทรกซอน

G เพอพฒนาและสงเสรมการดแลรกษาผปวยใหเปนมาตรฐาน และเปนท

ยอมรบในระดบประเทศ โดยคำนงถงประโยชนทผปวยจะได และขอจำกดทาง

ทรพยากรทมอยในประเทศไทย

G เพอเสรมสรางความเขาใจรวมกนระหวางแพทยผเชยวชาญดานระบบ

ไฟฟาหวใจและแพทยทวไปในการดแลผปวยใหมมาตรฐานเดยวกน

ผลทคาดวาจะไดรบ

G เปนแนวเวชปฏบตสำหรบแพทยในการรกษาผปวยAF

G แพทยและแพทยผเชยวชาญมความรและความเขาใจตรงกน ถงวธการ

รกษาผปวย

G ผปวยAFมอตราการเสยชวตลดลงและมคณภาพชวตทดขน

ขอบเขตและขอจำกดของแนวทางเวชปฏบต

แนวทางเวชปฏบตนจดทำขนโดย ชมรมชางไฟฟาหวใจ และ สมาคมแพทย

โรคหวใจแหงประเทศไทย ในพระบรมราชปถมภ มวตถประสงคเพอใหแพทย

ทวไปอายรแพทยและแพทยผเชยวชาญโรคหวใจใชเปนแนวทางและคมอในการ

11แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

ดแลรกษาผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะ ชนด AF ซงแนวทางเวชปฏบตทจดทำ

ขนจะใชวธการแบงระดบของคำแนะนำและความหนกแนนของหลกฐานอางอง

ตามเกณฑของราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย โดยอาศยหลกฐานการ

วจยทางคลนกจากตางประเทศเปนสวนใหญหากมขอโตแยงไดใชเสยงของกรรมการ

สวนใหญเปนผตดสน พรอมกบบนทกขอโตแยงหรอขอสงเกตของกรรมการใน

ประเดนตางๆ ไวในบนทกรายงานการประชมและแนวทางเวชปฏบตนไดรบการ

ประชาพจารณจากผทจะนำไปใชและหนวยงานดานสาธารณสขของประเทศ

อยางไรกตามผทนำแนวทางเวชปฏบตนไปใชควรคำนงถงสภาพแวดลอม

ความพรอมของบคลากรเครองมอและความสามารถการสงตรวจทางหองปฏบตการ

ของสถานพยาบาลแตละแหงประกอบดวย

คณภาพของหลกฐาน

ระดบ1หมายถง หลกฐานทไดจาก systematic review ของ randomized

controlled clinical trials หรอ well designed randomized

controlledclinicaltrial

ระดบ2หมายถง หลกฐานทไดจากsystematicreviewของcontrolledclinical

trials หรอ well designed controlled clinical trial หรอ

หลกฐานทไดจากการวจยทางคลนกทใชรปแบบการวจยอน

และผลการวจยพบประโยชนหรอโทษจากการปฏบตรกษาท

เดนชดมาก(เชนcohortstudy,case-controlstudy)

ระดบ3หมายถง หลกฐานทไดจากdescriptivestudiesหรอcontrolledclinical

trialทดำเนนการไมเหมาะสม

ระดบ4หมายถง หลกฐานทไดจากความเหนหรอฉนทามต (consensus) ของ

คณะผเชยวชาญและหลกฐานอนๆ

12 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

ระดบของคำแนะนำ

ระดบ++หมายถงความมนใจของคำแนะนำอยในระดบสง และการกระทำ

ดงกลาวมประโยชนคมคาควรทำ

ระดบ+ หมายถงความมนใจของคำแนะนำอยในระดบปานกลางและการกระทำ

ดงกลาวอาจมประโยชนคมคานาทำ

ระดบ+/-หมายถงยงไมมนใจวาการกระทำดงกลาวมประโยชนคมคาหรอไม

การตดสนใจกระทำหรอไมขนอยกบปจจยอนๆอาจทำหรอไมกได

ระดบ- หมายถงการกระทำดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจำเปน

ไมนาทำ

ระดบ--หมายถงการกระทำดงกลาวอาจเกดโทษไมควรทำ

คำจำกดความของ Atrial Fibrillation (AF) และ Atrial Flutter (AFL)

Atrial fibrillation (AF) เปน “supraventricular tachyarrhythmia ทมการ

กระตนของหวใจหองบนแบบกระจดกระจายไมเปนระเบยบ ซงเปนผลใหการ

บบตวของหวใจหองบนเสยไป โดยมลกษณะคลนไฟฟาหวใจทมรปรางของ

Pwaveหลายรปแบบมความถเกนกวา350ครงตอนาทและไมสมำเสมอ

Atrialflutter(AFL)เปน“supraventriculartachyarrhythmiaทมการกระตน

ของหวใจหองบนแบบเปนระเบยบและสมำเสมอ มลกษณะคลนไฟฟาหวใจทม

รปรางของPwaveรปแบบเดยวมความถระหวาง250-350ครงตอนาท

ขอสงเกต: ภาวะหวใจเตนผดจงหวะทงสองชนดนอาจพบรวมกนในผปวย

รายเดยวกนได

อาการวทยา

ผปวย AF อาจไมมอาการ หรอมาพบแพทยดวยอาการดงตอไปน ไดแก

ใจสนเหนอยงายเปนๆหายๆเหนอยขณะออกกำลงความสามารถในการออกกำลง

กายลดลง ผปวยอาจมอาการรนแรงถงขนเปนลมหมดสต เชน ในกรณทมความ

13แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

ผดปกตของsinusnodeรวมดวยหรอมภาวะAFรวมกบpreexcitationsyndrome

หรออาจมาพบแพทยดวยอาการของภาวะแทรกซอนของ AF เชน ภาวะหวใจ

ลมเหลวเสนเลอดสมองอดตน

การตรวจรางกาย

การตรวจรางกายทสำคญคอตรวจพบชพจรเตนไมสมำเสมอ ไมมรปแบบท

ชดเจน และไมมความสมพนธระหวางการเตนแตละครง (irregularly irregular)

อาจตรวจพบอตราการเตนของหวใจทนบไดจากการฟงมากกวาอตราการเตนของ

ชพจรทไดจากการคลำ (pulse deficit) นอกจากนอาจตรวจพบอาการแสดงทเกด

จากโรคทเปนสาเหตหรอภาวะแทรกซอนได เชน อมพาต ภาวะไทรอยดเปนพษ

ลนหวใจผดปกต

วธการวนจฉยAFทำไดโดยการตรวจคลนไฟฟาหวใจทมลกษณะดงตอไปน

1) PwaveมลกษณะไมชดเจนไมสมำเสมอมกจะสงเกตไดงายในleadII

และV1

2) ความถของPwaveเกนกวา350ครงตอนาท

3) RRintervalสวนใหญจะไมสมำเสมอ

วธการวนจฉยAFLทำไดโดยการตรวจคลนไฟฟาหวใจทมลกษณะดงตอไปน

1) PwaveมลกษณะชดเจนและสมำเสมอสงเกตไดงายในleadIIและV1

2) ความถของPwaveอยระหวาง250ถง350ครงตอนาท

3) สวนใหญไมพบ Isoelectric line ระหวาง P wave ดคลายฟนเลอย

ในleadII,III,aVFดงรป……

4) RR interval อาจจะสมำเสมอหรอไมสมำเสมอโดยอตราการเตนของ

หวใจหองบนและหองลางจะเปนสดสวนกนเชน2:1,3:1

14 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

การตรวจเพมเตมทางหองปฏบตการ

1. Complete blood count และ serum creatinine ความผดปกตหลาย

ประการเชนภาวะซดหรอไตวายสามารถกระตนใหเกดAFหรอทำใหการควบคม

AFทำไดยาก

2. ThyroidfunctiontestเปนสาเหตการเกดAFทสามารถแกไขไดผปวย

บางรายอาจไมมอาการแสดงของภาวะ hyperthyroidism ชดเจนโดยเฉพาะผปวย

สงอาย

3. ChestX-rayเพอดขนาดของหวใจและความผดปกตของปอด

4. Echocardiogram เพอตรวจวามโรคหวใจอนรวมดวยหรอไม ซงมความ

สำคญในการใหการรกษา โดยเฉพาะการพจารณาใช antithrombotics Holster

monitor, events recorder, หรอ implantable loop recorder ใชในกรณทสงสย

ภาวะ AF ในรายทผปวยไมไดเปน AF ตลอดเวลา หรอมอาการรนแรง เชน

เปนลมหมดสตหรอใชในการตดตามผลการรกษา

การแบงกลม

Atrialfibrillationสามารถแบงไดเปน5กลมดงตอไปน

1. First diagnosed atrial fibrillation เปน atrial fibrillation ทวนจฉยพบ

เปนครงแรก

2. Paroxysmal atrial fibrillation เปน atrial fibrillation ทเกดขนและกลบ

เปนsinusrhythmไดเองสวนใหญกลบไดเองภายใน24ชวโมงแตอาจเปนนาน

ไดถง7วน

3. Persistentatrialfibrillationเปนatrialfibrillationทเกดขนตอเนองนาน

เกน 7 วน หรอไมสามารถกลบมาเตนเปนปกตไดเอง ตองอาศยการรกษาดวย

การกลบจงหวะ(cardioversion)

4. Long standing persistent atrial fibrillation เปน atrial fibrillation ท

เปนตอเนองมานานกวา 1 ป โดยแพทยและผปวยตดสนใจพยายามรกษาใหกลบ

มาเตนปกต

15แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

5. Permanent atrial fibrillation เปน atrial fibrillationทไมสามารถรกษา

ใหกลบมาเตนเปนปกตไดดวยวธการตางๆ หรอ เปน atrial frbirllation ทแพทย

และผปวยตดสนใจวาจะไมพยายามรกษาใหกลบมาเตนเปนปกต หากแตจะคม

อตราเทานน

หมายเหต การแบงกลมของ atrial flutter มหลายแบบ แตผลตอการดแลรกษา

ผปวยในเวชปฏบตทวไปมไมมากจงไมขอกลาวรายละเอยดในทน

ระบาดวทยา

ความชกของ atrial fibrillation ในแถบประเทศตะวนตก พบไดรอยละ 1-2

ของประชากร และเพมขนตามอาย จากรอยละ 0.5 ตอนอายระหวาง 40-50 ป

เปนรอยละ5-15ตอนอาย80ปพบในชายมากกวาหญงและพบวาสวนใหญมโรค

หวใจและหลอดเลอดรวมดวย มเพยงรอยละ 10-30 ทไมพบโรคหวใจและหลอด

เลอดรวมดวยเรยกวาloneatrialfibrillation

ในทวปเอเชยพบวาความชกตำกวาประเทศตะวนตกประมาณครงหนง

ในประเทศจนพบความชกในประชากรทอายเกน30ปรอยละ0.65และในประเทศ

ไทยในปพ.ศ.2534พบความชกรอยละ0.36ในประชากรทอายมากกวา30ป

สาเหตและกลไกการเกด AF

สามารถแบงสาเหตไดดงน

1. เปนผลจากโรคหวใจและหลอดเลอด(cardiovasculardisease)เชนโรค

ลนหวใจโรคกลามเนอหวใจโรคหวใจขาดเลอดภาวะความดนโลหตสง

2. เปนผลจากโรคของระบบอน (non-cardiovascular disease) เชน โรค

ตอมไทรอยดเปนพษโรคถงลมโปงพองภาวะการตดเชอในกระแสเลอดภาวะหลง

ผาตด

3. ไมทราบสาเหต(Idiopathic)

16 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

กลไกการเกด

1. มจดกำเนดไฟฟาผดปกต (focal activation) ซงเกดจากปจจยภายใน

หวใจ เชน ความดนในหองหวใจทเพมขน หรอปจจยจากภายนอกเชน thyroid

hormone, catecholamine พบวาตำแหนงของจดกำเนดไฟฟาทผดปกตมกอยท

pulmonaryveins

2. มวงจรไฟฟาหมนวนหลายตำแหนง (multiple reentrant circuits) จาก

พยาธสภาพตางๆ ททำใหพงผดเพมขน และการเปลยนแปลงทางไฟฟาของเซลล

หวใจ (structural and electrical remodeling) ซงนำไปสการนำไฟฟาทผดปกต

เกดเปนวงจรหมนวนขน

3. ผปวยแตละรายอาจมกลไกการเกดทงสองแบบรวมกน

การรกษา AF

มวตถประสงคเพอรกษาอาการและลดภาวะแทรกซอน เพอนำไปสเปาหมาย

ในการลดอตราตายและอตราการเขาโรงพยาบาลโดยมวธการหลายอยางดงน

1. การใชยาเพอควบคมอตราการเตนของหวใจ ใหอยในเกณฑทพอเหมาะ

ทงขณะพกและขณะออกกำลงกาย

2. การใชยาเพอควบคมจงหวะของหวใจเพอปองกนไมใหเกดAFขนมาใหม

3. การใชยาเพอปองกนการเกดลมเลอดในหวใจหองบนเพอปองกนภาวะ

ลมเลอดหลดไปอดตนในอวยวะสำคญสวนอนของรางกาย

4. การทำ Radiofrequency ablation เพอตดวงจรไฟฟาผดปกตในหวใจ

หองบนปองกนการเกดAFขนมาใหม

5. การผาตดรกษาและปองกนการเกดซำของAF

6. การรกษาทคนคดขนใหมทยงอยในการวจย เพอรกษาและปองกนภาวะ

แทรกซอนของAFเชนLeftatrialappendageocclision

17แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

การพยากรณโรค

ผปวยทม atrial fibrillation พบวาอตราตายเพมขนเปนสองเทาของคนปกต

และโอกาสทจะเกดเสนเลอดในสมองอดตน (stroke) เพมขน 2-7 เทา และจะสง

กวานในกลมผปวยทมโรคลนหวใจพการ ความเสยงในการเกดเสนเลอดในสมอง

อดตนไมแตกตางกนไมวาจะเปนAFกลมใดนอกจากนอตราการเกดหวใจลมเหลว

(heartfailure)ในผปวยAFยงเพมขนเนองจากการบบตวของหวใจหองบนลดลง

การบบตวของหวใจหองลางซายเสอมลงหรอจากอตราการเตนของหวใจทสงมาก

ผลเสยทเกดขนจากAFยงทำใหเกดความเสยงทตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล

เพมขนดวย

18 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

การปองกน AF

การปองกนนนอาจมงหวงทการปองกนการเกดใหม (การปองกนปฐมภม)

หรอการปองกนการเกดซำ (การปองกนทตยภม) ยาทมการศกษามากและนาจะม

บทบาทไดแกยาทออกฤทธยบยงตอRAS(Renin-aldosteronesystem)ยากลม

StatinsและOmega-3-polyunsaturatedfattyacid(PUFA)

ยาทออกฤทธยบยงตอRAS เชนยากลมACEIsและARBsพบวานาจะลด

อบตการณเกดAFไดเมอใชในภาวะหวใจลมเหลวโรคความดนโลหตสงทมกลามเนอ

หวใจหองลางซายหนาตว และภาวะทเคยมกลามเนอหวใจตาย สวนในกรณอนๆ

เชนโรคความดนโลหตสงทวไปหรอในผทมปจจยเสยงอนๆทางโรคหวใจ(multiple

cardiovascular risk factors) รวมถงการใชเพอลดการเปนซำของ AF หลงจาก

การทำelectricalcardioversionนนผลประโยชนทไดยงไมชดเจน

ยาอนๆ ทอาจมประโยชน ไดแก ยากลม beta blocker ในผปวยทม LV

systolic dysfunction พบวาลดการเกด AF ไดประมาณรอยละ 27 และ ยากลม

Statins ซงมการศกษาแสดงวาอาจชวยในการปองกนปฐมภม ลดการเกด AF

ภายหลงผาตดทำทางเบยงหลอดเลอด แตสำหรบการปองกนทตยภมของ Statins

นนขอมลมทงทไดผลและไมไดผล

สวนยาในกลม aldosterone antagonist, omega-3-polyunsaturated fatty

acidมการศกษาถงการใชในสตวทดลองแตกยงไมไดมผลการศกษาทชดเจนในคน

จงยงไมแนะนำใหใช

19แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

ACEIหรอARBสำหรบการปองกนปฐมภมของAFในผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวทมการบบตวของหวใจลดลงและในผปวยทมความดนโลหตสงซงมกลามเนอหวใจหองลางซายหนารวมดวยACEIหรอARBสำหรบการปองกนปฐมภมของAFในผปวยทมความดนสงหรอมปจจยเสยงทางโรคหวใจหลายๆขอรวมถงการปองกนAFภายหลงจากการเกดภาวะกลามเนอหวใจตายACEIหรอARBสำหรบการปองกนทตยภมภายหลงจากการทำการชอคหวใจดวยไฟฟาใน ผปวยAFใหหวใจกลบมาเตนปกต(electricalcardioversion)โดยใหรวมกบยาทรกษาหวใจเตนผดจงหวะอนๆ(antiarrhythmicdrug)ACEIหรอARBสำหรบการปองกนทตยภมภายหลงจากการทำelectricalcardioversionโดยผปวยไมมพยาธสภาพทางหวใจหรอไมไดมเหตผลอนๆทจะใหยาดงกลาวอยแลวเชนใชเพอเปนยารกษาโรคความดนโลหตสงเปนตนStatinsสำหรบการปองกนปฐมภมในการผาตดทำทางเบยงหลอดเลอดหวใจอยางเดยวหรอทำรวมกบการผาตดลนหวใจStatinsสำหรบการปองกนปฐมภมในผปวยทมพยาธสภาพทางหวใจหรอภาวะหวใจลมเหลวPolyunsaturatedfattyacidและaldosteroneantagonistในการปองกนการเกดAF

คำแนะนำสำหรบการใชยา (ซงไมไดเปนยากลม antiarrhymic drug)

เพอลดการเกด AF

คำแนะนำ ระดบของคำแนะนำ ความนาเชอถอของขอมล

+ + + - + - -

2 2 3 3 3 3 3

20 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

การรกษาดวยการคมจงหวะหรอการคมอตราเตนในผปวย AF

การคมจงหวะ (Rhythm control) หมายถงการรกษาใหผปวยAF กลบคนส

จงหวะปรกตคอ sinus rhythm ดวยการใชยา การชอกดวยไฟฟา การสวนจดวย

คลนวทย (RF ablation) หรอการผาตด สวนการคมอตราเตน (rate control)

หมายถงการคมอตราเตนหวใจหองลางไมใหเรวเกนไปโดยอาศยยาหรอวธอนใดท

กนไฟฟาผาน AV node การเลอกการรกษาวาจะเปนวธใดนนขนอยกบปจจย

หลายอยาง ทงอาย สภาพความเปนอย การทำงาน ประวตการเจบปวย อาการ

อาการแสดงรวมถงโรคหวใจหลอดเลอดหรอโรคอนๆทผปวยเปนอยและชนดของ

AF ทผปวยเปนอยวาเปน paroxysmal หรอ persistent หรอ permanent AF1

(แผนภมท1)

แผนภมท 1แนวทางการเลอกการรกษาดวยการคมจงหวะหรอคมอตราเตน

ในผปวยAF

ผปวยAFพบครงแรก

ประเมนทางคลนกโดยละเอยด

Paroxysmal Persistent Permanent

คมจงหวะ อาการมากไมดขน คมอตราเตน

คมจงหวะไมสำเรจ

21แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

โดยทวไปแลวผปวยparoxysmalAFจะสามารถกลบคนสจงหวะปรกตเองได

ในเวลาเปนชวโมงหรออยางมากไมเกน 2-3 วน แตหากผปวยมสญญานแสดงชพ

ไมคงตวการคมจงหวะฉกเฉนสามารถทำไดโดยการชอคไฟฟาเมอผปวยพนสภาพ

ฉกเฉนแลวจงพจารณาตอไปวาจะเลอกวธคมจงหวะหรอคมอตราเตนในระยะยาว

สงทคำนงถงทางคลนกในการรกษาผปวยนนประกอบดวย 1. อาการและคณภาพ

ชวตผปวย 2. ผลตอการทำงานของหวใจ 3. ผลตอการเกดภาวะลมเลอดอดตน

และ4.ผลตออตราตายหรอการเขารบการรกษาในโรงพยาบาล2แตจากการศกษา

ใหญๆ ทสำคญไมพบวาการรกษาทงสองวธนตางกนอยางมนยสำคญทางสถต3-8

ดงนนจงควรพจารณาผปวยเปนรายๆไป

ในภาวะฉบพลนการเตนเรวของหวใจหองลางเปนเหตสำคญททำใหผปวย

AF เกดอาการใจสน หรอหากเตนเรวและไมไดรบการรกษาอยเปนเวลานานๆ

จะทำใหเกดหวใจลมเหลวได (tachycardia-mediated cardiomyopathy) ดงนนจง

จำเปนตองคมอตราเตนขณะพกใหไมสงกวา 110 ครงตอนาท จงจะทำใหระบบ

ไหลเวยนโลหตเขาสภาวะคงตวได 9ยาทใชในภาวะฉบพลนจงตองเปนยาทออกฤทธ

เรวและบรหารโดยการฉดทางหลอดเลอดดำได nondihydropyridine calcium

antagonist เชน diltiazemหรอ verapamil เปนยาทเหมาะสม ในกรณทผปวยม

หวใจลมเหลวรวมดวยamiodaroneหรอdigoxinสามารถใหทดแทนไดเพราะไมม

ผลกดการบบตวของหวใจ(negativeinotrope)รายละเอยดดตามตารางท2

22 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

ยาขนาดยาฉดเรมแรกขนาดฉดควบคมขนาดยากน

Diltiazem 0.25มก./กก. 5-15มก./ชม. 30-90มก.วนละ2-3ครง

Verapamil 5-10มก. - 40-80มก.วนละ2-3ครง

Digoxin 0.25มก.ทก2ชม.สงสด1มก. - 0.125-0.25มก.วนละครง

Propanolol - - 10-40มก.วนละ3-4ครง

Metropolol - - 25-100มก.วนละ2ครง

Atenolol - - 25-100มก.วนละครง

Bisoprolol - - 2.5-10มก.วนละครง

Carvedilol - - 3.125-25มก.วนละ2ครง

Amiodarone 5มก./กก.ใน1ชม. 50มก./ชม. 100-200มก.วนละครง

ตารางท1ขนาดของยาทใชในการคมอตราเตนของหวใจในผปวยAF

ตารางท 2 การศกษาเปรยบเทยบการรกษาผปวยAFดวยการคมจงหวะหรอการคมอตราเตน

การศกษาPIAF(2000)AFFIRM(2002) RACE(2002) STAFF(2003) HOTCAFÉ(2004)AF-CHF(2008)

จำนวนผปวย(คน)2524060

522

200

205

1376

ชนดของAFPersistentAFParoxysmalหรอPersistentAFอาย>65ปPersistentAFหรอflutter PersistentAF,LVEF<45%PersistentAF<2ป PersistentAF,LVEF<35%

ภาวะสนสดอาการดขนหลงการรกษาอตราตาย อตราตายลมเลอดอดตนหวใจลมเหลวเลอดออกผลขางเคยงของยาอตราตายลมเลอดอดตนอตราตายลมเลอดอดตนเลอดออกในสมองอตราตายจากโรคหวใจและหลอดเลอด

คาp0.320.08

0.11

0.99

0.71

0.59

23แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

ในการคมจงหวะระยะยาวนน ยากนเบตาเปนยาทพสจนแลววาปลอดภยและ

มประสทธภาพดยาตานแคลเซยมชนดnondihydropyridineกไดผลดเชนเดยวกน

และยงมหลกฐานวาชวยใหมคณภาพชวตดขนดวย10 สวน digoxin นนสามารถ

คมอตราเตนในขณะพกแตคมไมไดดขณะมกจกรรมทางกาย ทงยงไมสามารถ

คมอตราเตนไดในผปวยparoxysmalAFหากไมมยากนAVnodeอนรวมดวย11

ขอควรระวงคอยาทมผลกดAV node อาจทำใหอตราเตนหวใจเรวขนมากจนเปน

อนตรายถงชวตไดในผปวย AF ทม pre-excitation เชนWolf-Parkinson-White

syndrome

สำหรบ amiodarone นน เนองจากมฤทธขางเคยงมากและยงมฤทธคมจงหวะได

ดวย จงไมควรใชเปนลำดบแรกในการคมอตราเตน เวนแตผปวยทมภาวะหวใจ

ลมเหลวรวมดวย12

ในทสด หากไมสามารถคมอตราดวยยาใดๆไดแลวหรอผปวยยงคงมอาการ

จากการเตนทไมคงทอก วธสดทายทจะรกษาคอการสวนจดวยคลนวทย หรอ

ผาตดMAZEprocedureเพอควบคมจงหวะและอตราเตนหรอAVnodalablation

เพอใหมภาวะ complete AV block แลวผาตดใสเครองชวยการเตนหวใจควบคม

อตราเตนแทน13

24 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

1.แนะนำใหใชการคมจงหวะการเตนในผปวย

paroxysmalAF

2.ควรใชการคมอตราเตนในผปวยอายมากทไม

มอาการหรออาการนอย

3.ควรใชการคมจงหวะในผปวยอายนอยทไมม

โรคหวใจอนรวมดวย

4.ควรใชการคมจงหวะในผปวยทมอาการมาก

แมจะคมอตราเตนดแลว

5.ควรใชการคมจงหวะในผปวยทสาเหตของAF

สามารถรกษาใหหายไดเชนไทรอยดเปนพษ

ตดเชอหรอหลงผาตด

6.แนะนำใหใชการคมอตราเตนในผปวยทเปน

AFมานานหรอมโรคหวใจอนรวมดวย

คำแนะนำ ระดบของคำแนะนำ ความนาเชอถอของขอมล

+ +

+

+

+

+

+ +

1

3

3

2

2

2

คำแนะนำในการรกษาดวยการคมจงหวะหรอการคมอตราเตนในผปวย AF

25แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

1. แนะนำใหใชยาฉดตานแคลเซยมในผปวยAF

ทตองการควบคมอตราเตนอยางฉบพลนเมอ

ผปวยไมมภาวะหวใจลมเหลวหรอpre-excitation

2. แนะนำใหใชยาฉดdigoxinหรอamiodarone

ในผปวยทมภาวะหวใจลมเหลว

3. แนะนำใหใชยาตานเบตาหรอยาตานแคลเซยม

ในผปวยไมมภาวะหวใจลมเหลวหรอpre-excitation

4. ควรควบคมอตราเตนนอยกวา110ครง

ตอนาทขณะพก

5.ใชยากนdigoxinไดในผปวยทมภาวะหวใจ

ลมเหลวหรอมกจกรรมทางกายนอย

6. สามารถใชdigoxinรวมกบยาตานเบตาหรอ

ยาตานแคลเซยมเมอไมสามารถควบคมอตราเตน

ดวยยาชนดเดยว

7. เมอคมอตราเตนดวยยาทกชนดไมไดผลแลว

อาจใชการสวนจAVnodeเพอคมอตราเตน

8.ควรหลกเลยงAmiodaroneทงชนดฉดหรอ

รบประทานเพอควบคมอตราเตนระยะยาวยกเวน

เมอมขอบงช

9.ไมควรใชdigoxinเพยงอยางเดยวเพอคม

อตราเตนในผปวยparoxysmalAF

10.ไมใชยาฉดตานแคลเซยมเพอคมอตราเตนใน

ผปวยทมภาวะหวใจลมเหลว

11.ไมใชยาฉดตานแคลเซยมหรอdigoxinเพอ

คมอตราเตนในผปวยทมpre-excitation

คำแนะนำ ระดบของคำแนะนำ ความนาเชอถอของขอมล

+ +

+ +

+ +

+

+

+

+/-

-

-

--

--

2

2

2

2

3

3

3

3

3

3

3

คำแนะนำในการควบคมอตราเตนในผปวย AF

26 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

การใชยาเพอควบคมจงหวะและ

อตราการเตนของหวใจในผปวย AF

การควบคมจงหวะและอตราการเตนของหวใจในระยะเฉยบพลน

หลกการรกษาผปวย AF ในระยะเฉยบพลน คอการปองกนการกระจายของ

ลมเลอดทอาจเกดจาก AF และการทำใหการทำงานของหวใจมประสทธภาพดขน

ความรนแรงของอาการในผปวย AF จะเปนตวชวยตดสนใจวาจะใหการรกษาโดย

การควบคมจงหวะหรออตราการเตนของหวใจในระยะเฉยบพลน ขอบงชทจำเปน

ตองทำการควบคมจงหวะโดยฉกเฉนโดยการทำ DC cardioversion ไดแก ผปวย

ทมสญญาณชพไมคงตวทเกดจาก AF การเกด AF รวมกบภาวะหวใจขาดเลอด

เฉยบพลนหรอผปวยAFทเกดรวมกบWPWsyndrome

ผปวยทเปน AF มาไมนาน อาจจะเปลยนจงหวะกลบเปนปกตไดเองในเวลา

24 ชวโมง ในผปวยทไมมอาการหรออาการไมมาก และไมมขอบงชในการเปลยน

จงหวะฉกเฉน จงสามารถรอดการเปลยนจงหวะเองได ในระยะเวลาดงกลาว

ในกรณทไมเรงดวนและมขอบงชใหเลอกใชการควบคมจงหวะ อาจพจารณาใชยา

ซงสวนใหญเปนการใหยาทางหลอดเลอดดำในการเปลยนจงหวะหวใจประสทธภาพใน

การเปลยนจงหวะดวยยาจะตำกวา การเปลยนจงหวะดวยไฟฟา แตสามารถทำได

โดยไมตองอาศยการใชยาควบคมระดบความรสกตว อยางไรกตามในผปวยทจะ

ทำการเปลยนจงหวะดวยยา แนะนำใหอยภายใตการดแลอยางใกลชดของแพทย

และม ECGmonitor ในระหวางการใหยาอยางตอเนองอยางนอยนานเทากบคา

ครงชวตของยาทให เพอตรวจจบภาวะแทรกซอนจากการใหยา เชน ventricular

arrhythmia, SA arrest, AV block สำหรบการเปลยนจงหวะดวยยารบประทาน

(Pill-in-the pocket therapy) อาจทำไดในผปวยบางรายทไมม structural heart

disease รวมดวย และเคยไดรบการทดสอบในโรงพยาบาลมากอนแลววามการ

ตอบสนองดตอยาเปลยนจงหวะชนดรบประทานโดยไมมภาวะแทรกซอนรนแรง

ขอแนะนำการใชยาเปลยนจงหวะดแผนภมท1ตารางท1และระดบคำแนะนำ

27แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

แผนภมท1การควบคมจงหวะในระยะเฉยบพลน

AFทเปนมาไมนาน(<48ชวโมง)

มสญญาณชพไมคงตว

ใช ไมใช

ทำการเปลยนจงหวะดวยไฟฟา ตรวจพบโรคหวใจรวมดวย

ใช ไมใช

IVAmiodarone - IVหรอoralFlecainide

- IVหรอoralPropafenone

- IVIbutilide

- IVAmiodarone

28 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

ตารางท1ยาทใชควบคมจงหวะในระยะเฉยบพลน

ชอยาFlecainide Propafenone Ibutilide Amiodarone

ขนาดทใหครงแรก- 2mg/kgIVในเวลา10นาทหรอ- 200-300mg รบประทานครงเดยว - 2mg/kgIVในเวลา 10นาทหรอ- 450-600mg รบประทานครงเดยว - 1mgIVในเวลา10นาท - 5mg/kgในเวลา1ชวโมง

ขนาดทใหครงตอไป 1mgIVในเวลา10นาทหลงจากรอ10นาทเมอสนสดการใหยาครงแรกสามารถใหซำไดอก1mgIVในเวลา10นาท50mg/ชวโมง

ความเสยง- ไมเหมาะทจะใชในผปวยทม โรคหวใจอนรวมดวย- อาจทำใหQRSกวางขน และมผลตอระยะQT- อาจเพมอตราการเตนหวใจ ถาเปลยนจงหวะเปนAtrial flutter(1:1)- ไมเหมาะทจะใชในผปวยทม โรคหวใจอนรวมดวย- อาจทำใหQRSกวางขน- ทำใหอตราการเตนหวใจชา ลงเลกนอยแตในบางราย อตราเตนอาจเรวขนถามการ เปลยนจงหวะเปนAtrial flutter(1:1)- อาจทำใหQTยาวขนเกด torsadesdepointesได- ตองmonitorEKGและ ระยะQTหรอTUขณะให และหลงใหยา4ชวโมง- อาจทำใหอตราเตนหวใจชาลง- หลอดเลอดดำอกเสบ- ความดนโลหตตำลง- ลดอตราเตนหวใจ- ไดผลเปลยนจงหวะคอนขางชา

29แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

คำแนะนำการใชยาควบคมจงหวะในระยะเฉยบพลน

คำแนะนำ

ถาตองการเปลยนจงหวะในผปวยทไมมโรคหวใจ

อนรวมดวยแนะนำใหใชIVflecainideหรอ

propafenoneในกรณทAFเพงเปนมาไมนาน

ถาตองการเปลยนจงหวะในผปวยทมโรคหวใจอน

รวมดวยแนะนำใหใชIVamiodarone

ในผปวยAFทเปนมาไมนานและไมมโรคหวใจ

อนรวมดวยพจารณาใชflecainideหรอ

propafenoneรบประทานครงเดยว

(pill-in-the-Pocket)ถาเคยไดรบยานนๆแลวใน

โรงพยาบาลและพสจนวาไดผลดและปลอดภย

ในผปวยAFทเปนมาไมนานไมมความดนโลหต

ตำหรอภาวะหวใจลมเหลวพจารณาIV ibutilide

คาelectrolyte&QTจะตองปกตกอนใหยาและ

ตองmonitorคนไขระหวางและหลงใหยา4ชวโมง

เพราะอาจเกดproarrhythmia

diqoxin,verapamil,sotalol,metoprolol,

-blockersตวอน(ไมไดผลในการควบคมจงหวะ

ไมแนะนำใหใช)

ระดบคำแนะนำ

+ +

+ +

+

+/-

-

คณภาพหลกฐาน

1

1

2

1

1,2,3

b

30 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

G Flecainide ใหขนาด2mg/kg IV ในเวลา10นาท ในผปวยทเปนAF

มาไมนาน(<24ช.ม.)ไดผล67-92%ในเวลา6ชวโมงสวนใหญจงหวะจะกลบ

ไดในเวลา1ชวโมงหลงใหยายานไดผลนอยในatrial flutterและpersistentAF

การใชยานรบประทานขนาด 200-400mg (Pill-in-the-pocket approach) อาจ

ไดผลในrecent-onsetAFยานไมควรใชในผปวยทพบความผดปกตในการทำงาน

ของหวใจหองลางซายและภาวะหวใจขาดเลอด

G Propafenoneใหขนาด2mg/kgIVในระยะเวลา10นาทไดผลเปลยน

จงหวะ 41-91% ในเวลา 2-3 ชวโมง มประสทธภาพไมมากในการเปลยนจงหวะ

ของ persistent AF และ atrial flutter ไมควรใชในผปวยทพบความผดปกตของ

การทำงานของหวใจหองลางซาย และภาวะหวใจขาดเลอด เนองจากยานม

-blockingeffectจงควรหลกเลยงในผปวยโรคปอดทมปญหาหลอดลมตบการใช

ยานโดยการรบประทานขนาด450-600mgอาจไดผลในผปวยบางราย

G Amiodaroneใหขนาด5mg/kgIVในระยะเวลา1ชวโมงแลวตามดวย

50mg/ชวโมง ไดผลชากวายา flecainide และ propafenone ถาใชภายใน 24

ชวโมง อาจทำใหอตราการกลบจงหวะเกดได 80-90% เมอเทยบกบยาหลอก

ซงการกลบจงหวะเกดขนได 40-60% แตผลการศกษาเทยบกบยาหลอกไมได

แสดงผลดในทกการศกษา

G Ibutilideใหขนาด1mgIVในเวลา10นาทแลวรอด10นาทถาไมกลบ

จงหวะใหซำไดอก 1mg IV ในเวลาอก 10 นาท ประสทธภาพของยานเกดไดใน

เวลาประมาณ30-90นาทอตราการกลบจงหวะอยท50-71%สำหรบAFแตถา

ใชกลบจงหวะในผปวย atrial flutter จะไดผลดกวาภาวะแทรกซอนทสำคญทอาจ

เกดไดคอpolymorphicventricular tachycardiaซงมกจะเปนnonsustainedแต

อาจตองใชDCcardioversionกไดจงตองตรวจelectrolyte,ดQTintervalกอน

ใหยาและมECGmonitorระหวางและหลงใหยานาน4ชวโมง

b

31แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

สำหรบยา digoxin มหลกฐานวาไมมประสทธภาพในการกลบจงหวะ AF

ยาverapamil,-blockers,sotalolกไดผลในการกลบจงหวะไมดเชนกน

การรกษาดวยวธ“Pill-in-the-pocket”

มรายงานวา propafenone ไดผลในการกลบจงหวะได 45% ใน 3 ชวโมง

เมอเทยบกบการกลบจงหวะของยาหลอก 18% และมรายงานขนาดเลกทแสดงวา

propafenone และ flecainide ไดผลใกลเคยงกน ขนาดยาทแนะนำใหใชคอ

propafenoneรบประทาน450-600mgหรอflecainide200-300mgการเลอกใช

การรกษาวธน ควรใชในผปวย paroxysmal AF ทมอาการมากแตเปนไมบอย

อยระหวางเดอนละครงถงปละครงไมมstructuralheartdiseaseและเคยทดสอบ

ในโรงพยาบาลแลววาไดผลดและปลอดภยตอยาทเลอกใชในการรกษา

การควบคมจงหวะและอตราการเตนของหวใจในระยะยาว

การรกษา AF ในระยะแรกมจดมงหมายเพอควบคมอตราการเตนใหอยใน

เกณฑทดและการพจารณาใชยาปองกนการกระจายของลมเลอดจากหวใจ แตการ

รกษาในระยะยาวตองเลอกวาจะมงเพอควบคมอตราการเตนอยางเดยวหรอตอง

ควบคมจงหวะ หากเลอกเปนการควบคมจงหวะแลวยงไมมนใจวาจะสามารถทำให

เปนจงหวะปกตอยางตอเนองไปตลอดไดกยงจำเปนตองพจารณาการใชยาควบคม

อตราการเตน และยาปองกนการกระจายของลมเลอดรวมดวย โดยมวตถประสงค

เพอควบคมอตราการเตนและปองกนภาวะแทรกซอนจากการกระจายของลมเลอด

หากม AF กลบเปนขนใหม อยางไรกตามการควบคมจงหวะจะทำยากในผปวยท

เปน AF มานานหากจะทำการควบคมจงหวะจงควรพจารณาทำในระยะแรกของ

การเกดAFโดยเฉพาะอยางยงภายใน1ปแรก

b

32 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

การใชยาควบคมจงหวะในระยะยาว

หลกการใชยาควบคมจงหวะมดงน

1. การใชยาควบคมจงหวะมวตถประสงคหลกเพอลดอาการทเกดเนองจาก

AF เปนสำคญ โดยเฉพาะอยางยงในรายทใชยาควบคมอตราการเตนแลวไมไดผล

หรอยงมอาการทเกดจากAFอย

2. ประสทธภาพของยาควบคมจงหวะทมอยในขณะนมประสทธภาพอยใน

เกณฑปานกลางเทานนยงไมมยาทมประสทธภาพด

3. ยาควบคมจงหวะทถอวาไดผลทางคลนก สวนใหญจะลดการกลบเปนซำ

ของAFเทานนไมไดทำใหAFหายไปตลอด

4. หากยาควบคมจงหวะชนดแรกไมไดผล สามารถเลอกใชยาอนทอาจจะ

มการตอบสนองดกวายาชนดแรกได

5. ยาควบคมจงหวะมผลแทรกซอนทำใหเกด proarrhythmia หรอภาวะ

แทรกซอนทเกดกบอวยวะอนๆพบไดไมนอย

6. การเลอกใชยาควบคมจงหวะควรพจารณาในเรองความปลอดภยกบผปวย

มากกวาการคำนงถงประสทธภาพในระยะยาว

33แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

แผนภมท2การเลอกยาควบคมจงหวะตามโรคหวใจทผปวยAFมรวมอยดวย

ไมมโรคหวใจอนหรอมเพยงระยะเรมตนมโรคหวใจอนรวมดวย - ACEI/ARB/Statin - รกษาโรคหวใจทมรวมดวย ปองกนremodeling -พจารณาACEI/ARB/Statin- -blockersอาจมประโยชน เพอปองกนremodeling - -blockersอาจมประโยชนบางราย HTCADHF ไมมLVHมsignificantLVH(LVPW>1.4cm)**Amiodarone - Flecainide -Amiodarone -Amiodarone*/ -Propafenone Dronedarone -Amiodarone*/ -Sotalol Dronedarone

- Sotalol

* ในประเทศไทยแนะนำใหใชamiodaroneกอนdronedaroneเนองจากdronedaroneเปนยาใหมมขอจำกดในการใชและมราคาสงแตในกรณทผปวยมประวตเปนhypothyroidismหรอhyperthyroidismหรอผลขางเคยงจากยาamiodaroneมากอนแนะนำใหเลอกใชdronedarone

** คนไขความดนโลหตสงทมLVHจากคลนไฟฟาหวใจแตไมไดตรวจEcho-cardiogram ไมควรเลอกใชDronedarone

b

b

34 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

ตารางท2ยาควบคมจงหวะทใชกนบอย

ชอยา ขนาดขอหามและ

ขอควรระวง

ลกษณะECG

ทควรลดขนาด

หรอหยดยา

ผลลดการ

ทำงานของ

AVnode

Flecainide

Propafenone

Sotalol

100-200mgb.i.d.

150-300mgt.i.d.

80-160mgb.i.d.

- หามใชในCcr<50

mg/mlคนไขทมCAD

และคนไขทมLVEF

- หามใชในCAD,LVEF

- ควรระวงในผปวย

ไตบกพรอง

- ควรระวงในผปวยทม

การนำไฟฟาผดปกต

ในหวใจ

- หามใชในLVHท

ชดเจนภาวะหวใจ

ลมเหลวQT

prolongation,ระดบ

K+ตำ,Ccr<50mg/ml

- QRSมความกวาง

>25%ของคากอน

ใหยา

- QRSมความกวาง

>25%ของคากอน

ใหยา

- QT>500ms

- ไมมผล

- มผล

เลกนอย

มผลเหมอนใช

-blockers

ขนาดสง

b

35แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

ชอยา ขนาดขอหามและ

ขอควรระวง

ลกษณะECG

ทควรลดขนาด

หรอหยดยา

ผลลดการ

ทำงานของ

AVnode

- ควรระวงเมอใชรวมกบยาทเพมระยะQT,ภาวะหวใจลมเหลวควรลดขนาดของVitKantagonistsและDiqoxinถาใชรวมกน- หามใชในภาวะหวใจลมเหลวNYHAclassIII-IVหรอunstableclassII- หามใชรวมกบยายดระยะQT- หามใชรวมกบยาปดกนCYP3A4- หามใชในรายทCcr<30mg/ml- ทำใหSerumCrเพมขน0.1-0.2mg/dlแตไมไดแสดงวาหนาทของไตเลวลง- หามใชในpermanentAF - ไมควรใชในผปวยความดนโลหตสงทมLVH- ควรตดตามLFTในชวง1ปแรกหลงเรมยา

Amiodarone

Dronedarone

600mgo.d.เปนเวลา4สปดาห, ลดเหลอ400o.d. อก4สปดาหแลวลดเหลอ200mgo.d.400mgb.i.d.

- QT>500ms - QT>500ms- อตราการเตนของหวใจ<50ครง/นาท- PRinterval>280ms

ลดอตราการเตนของหวใจ10-12ครง/นาทในผปวยAF - ลดอตราการเตนของหวใจ10-12ครง/นาทในผปวยAF

36 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

คำแนะนำการเลอกยาควบคมจงหวะในระยะยาว

คำแนะนำยาตอไปนสามารถใชควบคมจงหวะในผปวยAFเลอกใชตามโรคหวใจทผปวยมรวมอยดวย - Amiodarone - Dronedarone - Flecainide - Propafenone - SotalolAmiodaroneเปนยาทมประสทธภาพดกวาตวอนแตมผลขางเคยงมากกวายาตวอนจงควรใชดวยการเฝาระวงภาวะแทรกซอนทอาจมขนในระยะยาวผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวโดยเฉพาะอยางยง NYHAClass III, IVหรอ class IIทอาการไมคงตวควรเลอกใชamiodaroneเปนยาคมจงหวะในคนไขทไมมโรคหวใจอนรวมดวย ยาควบคมจงหวะควรเลอกตามแผนภมท 2ควรเลอก-blockersในรายเปนadrenergicAFเมอยาคมจงหวะตวแรกไมไดผลเปนทพอใจในทางคลนกสามารถเลอกใชยาตวอนเปนลำดบถดไปเลอกใช dronedarone ถาตองการลดอตราเขาโรงพยาบาลในnon-permanentAFทมCVSriskfactorsควรเลอกใช-blockersเปนตวควบคมจงหวะ(และอตราเตนหวใจ)ในผปวยAFทเพงมเปนครงแรกไมแนะนำ dronedarone ในผปวยภาวะหวใจลมเหลวทมNYHAClassIII,IVหรอclassIIทอาการไมคงตวรวมถงผปวยpermanentAFไมใชยาควบคมจงหวะในผปวยทมโรคของ SA หรอ AVnodeขนรนแรงยกเวนจะมpacemakerอยแลว

ระดบคำแนะนำ + + + + + + + + + + -- --

คณภาพหลกฐาน1 1 1 1 1

1,3 3 3 2 3 2 3

b

b

37แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

ตอไปจะขอกลาวถงรายละเอยดของยาควบคมจงหวะทใชบอยแตละตว

ดตารางท2ประกอบดวย

G - blockers มประสทธภาพไมมากในการปองกนการเปนซำของ AF

ยกเวนในภาวะตอมไทรอยดเปนพษและAFทเกดรวมกบการออกกำลงมรายงาน

การศกษาผปวย394รายไดรบmetoprololมAFเกดซำ47.7%เมอเทยบกบยา

หลอกทมอตราการเกดซำ59.9%(p=0.005)แตการทb -blockersมคณสมบต

ในการควบคมอตราเตนไดด ทำให AF ทเกดซำไมปรากฏอาการได ทำใหคนไข

ไมรสกถงการเกดซำเนองจาก b -blockersเปนยาทมความปลอดภยจงมกพจารณา

ใชเปนยาคมจงหวะตวแรกๆ

G Flecainideไดผลประมาณ2เทาในการควบคมจงหวะเมอเทยบกบยา

หลอกมกใชในกรณparoxysmalAFหรอหลงทำcardioversionในผปวยAFท

ไมมstructuralheartdiseaseไมควรใชในผปวยหวใจขาดเลอดหรอกำลงการบบ

ตวของหวใจหองลางซายตำ ควรระมดระวงในผปวยทมการตดขดของทางเดน

ไฟฟาในหวใจหองลางโดยเฉพาะอยางยงLeftbundlebranchblock

เมอเรมใช flecainide ครงแรกควรตด ECGmonitor หากพบม QRS

duration เพมมากกวา 25% ของกอนใหยา ควรหยดยาหรอลดขนาดลงเพราะจะ

เปนสงเตอนทอาจเกดproarrhythmiaตามมาแนะนำใหใชยา flecainideรวมกบ

ยาทกดการทำงานของ AV node เชน b -blockers เพราะ flecainide และ

propafenoneเมอใหในผปวยAFจะสามารถทำใหเกดAtrialflutterทมอตราการ

เตนของหวใจเรวมากกไดหากไมมยากดAVnodeรวมอยดวย

G Propafenoneเปนยาควบคมจงหวะทมประสทธภาพขอควรระวงขอหาม

และขอบงชในการใชเชนเดยวกบ flecainide แตเปนตวยาทมฤทธb -blockade

อยางออนๆอยดวยจงควรระมดระวงในผปวยทมขอหามใชของb -blockers

G Quinidineปจจบนไมมผใชแลวเนองจากmetaanalysis แสดงวาเปนยา

ทเพมอตราการตายซงเชอวาเกดจาก proarrhythmia คอทำใหเกด torsade

depointesถงแมวาประสทธภาพจะพอใชได

b

38 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

G Amiodarone มประสทธภาพควบคมจงหวะไดดกวา propafenone และ

sotalol ยานมผลขางเคยงตออวยวะตางๆคอนขางมากเมอใชในระยะยาว จงควร

ตดตามการทำงานของอวยวะอนๆ เปนระยะแตหากยาอนใชไมไดผลกมกเลอกใช

ยาน และยงสามารถใชในผปวย AFทม structural heart disease รวมทงภาวะ

หวใจลมเหลว ความเสยงทจะเกด torsade de pointes ของ amiodarone จะตำ

กวายาทมฤทธควบคมจงหวะในclassIIIอนเนองจากมฤทธของยาควบคมจงหวะทก

classรวมดวยอยางไรกตามproarrhythmiaกยงเกดไดกบamiodaroneจงตอง

ตดตามQTintervalเปนครงคราว

G Sotalol มประสทธภาพตำกวา amiodarone ในการศกษา Sotalol

AmiodaroneAFEfficacyTrial(SAFE-T)ประสทธภาพของsotalolไมดอยกวา

AmiodaroneในกลมทมหวใจขาดเลอดตองทำการตดตามQTintervalอยางใกล

ชดหากใชยาน ถาพบ QT > 500 ms ควรหยดยาทนท คนไขทเสยงจะเกด

proarrhythmia ไดแก ผหญง, คนทม LVH ชดเจน, อตราการเตนหวใจชา มการ

เตนผดจงหวะventriculararrhythmiaอยกอน,มหนาทไตบกพรองหรอมK+ตำ,

Mg2+ตำ

G Dronedarone เปนยาทมโครงสรางของ amiodarone แตไมม Iodine

เปนสวนประกอบ ทำใหยาเปลยนคณสมบตไปมคาครงชวตเพยง 12-24 ชวโมง

รบประทานในขนาด400mgbidไมจำเปนตองมloadingdoseเหมอนamiodarone

ไมมการสะสมของยาในadiposetissueมความปลอดภยมากกวาแตมประสทธภาพ

ในการปองกนการเกดซำของ AF ดอยกวาจากการศกษา DIONYSOS สามารถ

ลดอตราการเตนของหวใจหากเกดAFซำไดเหมอนamiodarone

การศกษา ANDROMEDA ในผปวยทจงหวะหวใจปกต แตมภาวะหวใจ

ลมเหลวรนแรงและมการบบตวหวใจหองลางซายออนพบวากลมทไดdronedaroneม

อตราการตายสงกวากลมยาหลอก ดงนนจงหามใช dronedarone ในผปวยภาวะ

หวใจลมเหลวรนแรงNYHAfunctionalclassIII,IVและunstableclassII

39แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

การศกษาATHENAมผปวย4628รายทเปนparoxysmalหรอpersistent

AF/Atrial flutter และมปจจยเสยงทจะเกด stroke อาย > 70 ป เปรยบเทยบ

dronedarone กบยาหลอกพบวา อตราการเขาโรงพยาบาลจากเหตของหวใจและ

หลอดเลอดรวมกบอตราการตายรวมลดลงในกลมdronedaroneอยางมนยสำคญ

เมอเทยบกบยาหลอก การวเคราะหขอมลหลงจากนนพบวาลดอตราการเกด

stroke ไดในกลม dronedarone โดยไมขนกบฤทธของยาปองกนการแขงตวของ

เลอดซงไดรบในจำนวนเทากนทงสองกลมอยแลว

เมอใชยา dronedarone จะทำให serum creatinine มคาเพมขน 0.1-0.2

mg%เนองจากยาระงบtubularexcretionofcreatinineโดยไมมผลกระทบตอหนาท

ของไตยานหามใชในผปวยทมโรคตบหรอไตขนรนแรงมรายงานจากpostmarketing

survey พบวามผปวย 2 รายจาก 2 แสนคน ทไดรบ dronedarone ม hepatic

necrosis รนแรง เฉยบพลนจนตองทำการเปลยนตบ ซงไมสามารถพสจนไดวา

เปนฤทธของยาdronedaroneหรอไมเพราะผปวยทงสองรายรบประทานยาหลาย

อยางรวมกน US FDA และMEA จากยโรปไดออกคำเตอนโดยตรงถงแพทยให

ระมดระวงการใชdronedaroneโดยแนะนำใหเจาะLFTทกเดอนหลงใหยาไปเปน

เวลา 6 เดอนและเจาะอกในเดอนท 9 และเดอนท 12หลงจากนนแลวแตอาการ

และแพทยพจารณา ใหเตอนผปวยทไดรบยานหากมอาการออนเพลย คลนไส

อาเจยนปวดทองตวเหลองคนปสสาวะเหลองใหรบรายงานแพทยและพจารณา

หยดยา

จากการศกษา PALLAS ใช dronedarone เทยบกบ placebo ในผปวย

permanent AF คณะกรรมการควบคมความปลอดภยของงานวจยนใหหยดการ

ศกษาหลงจากวเคราะหผลจากผปวย3400รายแลวพบวากลมทไดdronedarone

มอตราการเขาโรงพยาบาลและเสยชวตมากกวากลมยาหลอก2เทาdronedarone

จงถกหามใชใน permanent AF ซงหมายถงผปวยทเปน AF ตอเนองกนเกน 6

เดอนและไมมโอกาสจะกลบเปนNSRอกแลว

40 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

การเลอกยาควบคมจงหวะ

ในปจจบนควรเลอกยาควบคมจงหวะทมความปลอดภยกอนและพจารณา

ประสทธภาพเปนอนดบถดไป ในผปวยทไมมโรคหวใจอนรวมดวยหรอมเพยง

เลกนอยอาจพจารณาใหยาคมจงหวะตวใดกไดทไดขนทะเบยนรกษา AF คนไข

สวนใหญจะไดรบ -blockers เปนยาควบคมอตราเตนเปนอนดบแรกโดยหวงผล

ในการคมจงหวะไดเพยงเลกนอย สำหรบ amiodarone ควรเลอกใช เมอยาอน

ไมไดผลหรอในผปวยทมstructuralheartdiseaseชดเจน

G Lone AF คอกลมคนไข AF ทไมพบ structural heart disease มกใช

-blockersเปนตวแรกถาไมไดผลอาจใชflecainide,propafenone,sotalolหรอ

dronedarone ในกรณ เปนvagallymediatedAFการใช disopyramideอาจจะ

ไดผลเนองจากมanticholinergiceffects

G ผปวยAFทม underlying heart disease ไดแก ภาวะหวใจขาดเลอด,

กลามเนอหวใจหนาและภาวะหวใจลมเหลว ควรหลกเลยงการใชยา flecainide

และ propafenone เพราะจะเกด proarrhythmia และลดกำลงการบบตวของหวใจ

หองลางซายเชนเดยวกบsotalolควรหลกเลยงในผปวยกลามเนอหวใจหนาและ

ภาวะหวใจลมเหลวแตมการศกษา sotalol ในผปวยหลงเกดกลามเนอหวใจตายวา

สามารถใชไดอยางปลอดภยพอควร ในผปวยทมโรคหวใจรวมดวยเหลาน ยา

ควบคมจงหวะทใชไดคอamiodaroneซงเปนยาทใชกนมานานและมภาวะแทรกซอน

ทเกดกบหวใจนอยแตมภาวะแทรกซอนตอระบบอนพอสมควรภาวะแทรกซอนจะ

พบนอยลงถาใชขนาดยาระยะยาว<200mgตอวนamiodaroneไมมrandomized

controltrialเทยบกบยาหลอกเชนเดยวกบdronedaroneในการศกษาATHENA

แตจากmetaanalysisไมพบวาamiodaroneจะลดอตราตายและการเขาโรงพยาบาล

จากสาเหตหวใจและหลอดเลอด เมอพจารณาถงความปลอดภยและผลดตอผปวย

แนวทางเวชปฏบตบางแหงเชนในยโรปจะพจารณาเลอก dronedarone กอน

amiodaroneในผปวยทมอาการจากAFสำหรบประเทศไทยเนองจากเปนยาใหม

มราคาแพงและมขอหามใชในผปวยภาวะหวใจลมเหลวขนรนแรงและ permanent

b

b

41แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

AF แนวทางเวชปฏบตฉบบนจงไมสามารถพจารณาให dronedarone เปนยา

ตวเลอกตวแรกสำหรบควบคมจงหวะในผปวยAFได

G ผปวยAFทมกลามเนอหวใจหนารวมดวยยา sotalol, flecainide และ

propafenone อาจจะมปญหาถาใชในผปวยทมกลามเนอหวใจหองลางซายหนา

เกน 1.4 เซนตเมตร คอมโอกาสเกด proarrhythmia ไดงาย จงควรเลอกใช

amiodarone สำหรบ dronedarone ขอมลยงไมชดเจนทจะไดขอสรป จงยงไม

แนะนำใหใช

G ผปวย AFทมภาวะหวใจลมเหลว amiodarone เปนยาควบคมจงหวะท

ควรเลอกใชสำหรบdronedaroneถาจะใชตองเปนภาวะหวใจลมเหลวทมNYHA

class I หรอ II ทรกษาจนควบคมอาการไดดแลวและตองไมเขาโรงพยาบาลดวย

หวใจลมเหลวภายในระยะ 4 สปดาหกอนหนาการพจารณาใชยา สำหรบหวใจ

ลมเหลวรนแรงกวานเปนขอหามใชของdronedaroneดงนนผปวยหวใจลมเหลวท

ไมแนใจวาจะคมอาการไดดจงไมควรเลอกใชdronedarone

42 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

ขอบงชในการจหวใจดวยคลนวทยในผปวย AF

ถงแมวาการรกษา AF ดวยการใชวธควบคมอตราการเตนของหวใจหองลาง

จะไดผลดในการควบคมอาการ แตผปวยจำนวนหนงอาจจำเปนตองไดรบการ

รกษาดวยการควบคมการเตนใหเปนปกต

การรกษาดวยการจหวใจดวยคลนวทยแบงไดเปน2แบบคอ

1. การจ AV node (AV node ablation) และใสเครองกระตนหวใจ เพอ

ควบคมอตราการเตนของหวใจหองลาง(Ratecontrol)โดยปลอยใหผปวยเปนAF

ตอไป

2. การจหวใจ (AF ablation) เพอควบคมใหหวใจเตนเปนปกต (rhythm

control) มการศกษาจำนวนมากทแสดงใหเหนวา ผปวยทไดรบการรกษาดวยการ

จ AV node หรอการจใหการเตนเปนปกตนน มผลในการลดอาการใจสน เหนอย

ภาวะหวใจลมเหลวและทำใหการบบตวของหวใจหองลางซายดขนได

1. การจ AV node เพอควบคมอตราการเตนของหวใจหองลางนน

เปนวธการคมอตราการเตนของหวใจหองลางทไดผลด แตจะทำใหผปวยอยใน

ภาวะทตองใชเครองกระตนหวใจไปตลอดชวต โดยการจทำลาย AV node ให

ผปวยเปนcompleteAVblock

การเลอกใชเครองกระตนหวใจเฉพาะในกรณทมภาวะหวใจหองลางซาย

ออนแรงรวมดวย ควรจะเปนเครองกระตนหวใจชนดทกระตนหวใจหองลางทงสอง

หอง(Bi-ventricularpacemaker)

ขอบงชในการจ AV node ในกรณทไมสามารถควบคมอตราการเตนของ

หวใจหองลางดวยยา หรอมผลขางเคยงจากยา และมอาการจากการทควบคม

อตราการเตนไมได หรอมภาวะหวใจหองลางออนแรงจากการเตนเรวเกนไป

ขอบงชนสามารถใชไดทงparoxysmalAFหรอpersistentหรอpermanentAF

หรอผปวยหลงจากทผาตดฝงเครองกระตนหวใจดวยขอบงชอน และเปน AFทไม

สามารถควบคมอตราการเตนของหวใจหองลางได

43แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

2. การจหวใจเพอคมจงหวะการเตนของหวใจใหเปนปกต

ขอบงชของผปวยAFทควรไดรบการจหวใจเพอควบคมใหหวใจเตนปกตคอ

1. ผปวยทยงมอาการจากAFอยมากแมวาไดรบการควบคมอตราการ

เตนของหวใจหองลางแลว

2. ผปวยทมขอบงชในการควบคมจงหวะใหปกตแตไมสามารถควบคม

ไดดวยยาหรอมผลขางเคยงจากยาหรอไมประสงคจะทานยา

3. ในผปวยทเปนparoxysmalAFอายนอยและไมมความผดปกตของ

หวใจทตรวจพบไดการจหวใจเพอควบคมจงหวะสามารถพจารณาเปนทางเลอกได

ในผปวยทมหวใจลมเหลวหรอมการทำงานของหวใจหองลางซายผด

ปกต ซงคดวาเปนผลจาก AF ทไมดขน หลงจากการควบคมอตราการเตนแลว

ควรสงปรกษาผเชยวชาญเพอพจารณาวาการจควบคมจงหวะมประโยชนตอผปวย

หรอไม

การจหวใจเพอควบคมการเตนใหปกตนนมหลายวธแบงงายๆเปน

1. Pulmonary vein ablation เนองจากมการศกษาพบวาการเกด AF นน

มกมการกระตนจากหวใจทเตนผดจงหวะ (APC) ซงมาจากเสนเลอดดำจากปอด

ไดบอย จงทำใหการจเพอตดการนำไฟฟาจากเสนเลอดดำจากปอดและหวใจหอง

บนซาย หรอการจเพอทำลายแหลงกำเนดไฟฟาผดปกต สามารถทำใหผปวยหาย

จากAFไดซงสามารถทำไดหลายวธเชน

G FocalPVablationคอการจเฉพาะจดทเตนผดปกต G Segmental PV ablation คอ การจเฉพาะบรเวณทมการนำไฟฟา

ระหวางเสนเลอดดำจากปอดและหวใจหองบนซาย

G CircumferentialPVablationคอการจรอบๆเสนเลอดดำจากปอดเพอตดการนำไฟฟาของหวใจหองบนซายและเสนเลอดดำจากปอดออกจากกน

2. Non pulmonary vein ablation การเตนผดจงหวะ AF อาจเกดจาก

บรเวณอนของหวใจหองบนทไมใชเสนเลอดดำจากปอดกไดจงอาจทำการจบรเวณ

เหลานน เปนเปาหมายหลกหรอทำเพมเตมหลงจากการ PV ablation กได

44 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

จากการศกษาพบวาการใช Non PV ablation ชวยในการเพมประสทธภาพของ

การควบคมการเตนของหวใจใหเปนปกตในระยะยาวโดยเฉพาะในกลมทไมใช

paroxysmalAF

NonPVablationสามารถทำไดหลายวธเชน

2.1Linear ablation เปนการจหวใจเปนแนวเสนตรง เพอลดบรเวณท

อาจเปนแหลงกำเนดไฟฟาทผดปกต

2.2Complex fractionated atrial electrograms (CFAE) เปนการจ

เฉพาะบรเวณทมคลนไฟฟาทผดปกตแบบซบซอนขณะทเปนAF

2.3Ganglionic plexi ablation เปนการจบรเวณทมปมประสาท

อตโนมตมาเลยงหวใจหองบน

45แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

การใชยาตานการเกดลมเลอดในผปวย AF

ภาวะ AF เพมความเสยงตอการเกด thromboembolic events (TE) อตรา

การเกดTEแตกตางกนตงแตเพยงนอยกวา1%ตอปในผปวยloneAFหรออาจ

สงถง20%ตอปในผปวยrheumaticmitralstenosisการปองกนTEดวยยาตาน

การเกดลมเลอด ในผปวยทมความเสยงระดบปานกลาง และสง สามารถลดอตรา

การเกด TE ไดอยางมนยสำคญ สำหรบการพจารณาใชยาตานการเกดลมเลอด

ในผปวย atrial flutter ใหใชขอบงชเชนเดยวกบผปวย AF เนองจากผปวย atrial

flutter มกม atrial fibrillation รวมดวย และการศกษาขนาดใหญมกจะรวมผปวย

AFและatrialflutterเขาดวยกน

การพจารณาใชยาตานการเกดลมเลอดในผปวย AF นนตองพจารณาความ

เสยงทจะเกดภาวะเลอดออกจากผลของยาดวย ผปวยทมความเสยงตอภาวะเลอด

ออกคอผปวยทมปจจยเสยงดงตอไปนตงแตสามขอขนไป(HASBLEDscore)

1. ภาวะความดนโลหตสง

2. มการทำงานของไตผดปกต

3. มการทำงานของตบผดปกต

4. ผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

5. ผปวยทมประวตเลอดออกผดปกตหรอมความเสยงทจะเกดภาวะเลอดออก

6. ผปวยทไดยาตานการแขงตวของเลอดแลวมระดบINRไมคงท

7. ผปวยอายตงแต65ปขนไป

8. ผปวยทใชยาททำใหมความเสยงตอการเกดภาวะเลอดออกรวมดวย เชน

ยาตานเกลดเลอด

9. ผปวยทดมแอลกอฮอล

คำจำกดความ

AF หมายถงหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation ไมวาจะเปน

paroxysmal,persistentหรอpermanentAFแตไมรวมถงAFซงเกดขนชวงสนๆ

46 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

และมสาเหตทรกษาไดชดเจนเชนกรณผปวยเปนปอดอกเสบอยางรนแรงแลวเกด

AFขนในระยะเวลาสนๆโดยทไมเคยมประวตมากอน

LoneAF โดยทวไปแลวหมายถงAF ในผปวยอายนอยกวา 60ป และไมม

โรคหวใจและปอดทงจากการตรวจรางกายและechocardiogramเมอเวลาผานไป

ผปวยloneAFอายมากขนหรอมโรครวมอนกจะไมถอเปนloneAFอกตอไป

Non-valvularAF หมายถง AF ในผปวยซงไมไดม significant valvular

diseaseและไมมลนหวใจเทยม

ปจจยเสยงในการเกดTEอาศยCHA2DS2-VAScscoreดงน

G Majorriskfactorsคอ1.ประวตstroke,TIAหรอsystemicembolism

และ2.อาย75ปขนไป

G Clinicallyrelevantnon-majorriskfactorsคอ

1. Congestiveheartfailureหรอmoderatetosevereleftventricular

systolicdysfunction

2. ประวตความดนโลหตสง

3. เบาหวาน

4. เพศหญง

5. อาย65-74ป

6. โรคหลอดเลอด คอ myocardial infarction, peripheral artery

disease,หรอaorticplaque

คำแนะนำในการใชยาตานการเกดลมเลอดในผปวย AF

คำแนะนำระดบ++

1. ผปวย AF ทกรายควรไดรบการรกษาดวยยาตานการเกดลมเลอด เพอ

ปองกน TE ยกเวนผปวย AF ทมความเสยงตำ เชน ผปวยอายนอยกวา 65 ป

หรอผปวยทมขอหามในการใชยาน(คณภาพของหลกฐานระดบ1)

2. ผปวย AF ทมลนหวใจเทยม หรอเปน rheumatic valvular disease

มความเสยงทจะเกด TE สง ควรไดรบการรกษาดวยยาตานการแขงตวของเลอด

47แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

(anticoagulant)โดยมเปาหมายใหระดบINR2-3หรอINR2.5-3.5ในผปวยทม

ลนหวใจเทยม(คณภาพของหลกฐานระดบ1)

3. การพจารณาเลอกใชยาตานการเกดลมเลอด ในผปวยnon-valvularAF

ใหพจารณาตามความเสยงตอการเกด TE และความเสยงทจะเกดภาวะเลอดออก

ผดปกตผปวยทมความเสยงทจะเกดTEสงคอมmajorriskfactorsตงแตหนง

ขอขนไป หรอม clinically relevant non-major risk factors ตงแตสองขอขนไป

ควรไดรบการรกษาดวยยาตานการแขงตวของเลอด โดยมเปาหมายใหระดบ INR

2-3(คณภาพของหลกฐานระดบ1)

4. ผปวยทมความเสยงตอการเกด TE ในระดบปานกลาง คอม clinically

relevant non-major risk factors เพยงขอเดยว อาจใหการรกษาดวยยาตานการ

แขงตวของเลอดโดยมเปาหมายใหระดบINR2-3(คณภาพของหลกฐานระดบ1)

หรอใชยาaspirinขนาด75-325มก.ตอวนกได (คณภาพของหลกฐานระดบ2)

โดยตองยอมรบความจรงวาการใหยาตานการแขงตวของเลอดมประสทธภาพสง

กวาaspirinมาก

คำแนะนำระดบ+

1. ผปวยทมความเสยงตอการเกด TE ตำ คอไมมปจจยเสยงการเกด TE

ขอใดเลยไมจำเปนตองใหยาตานการเกดลมเลอดหรออาจใหaspirin75-325มก.

ตอวนกได(คณภาพของหลกฐานระดบ2)

คำแนะนำระดบ+/-

1. ผปวยทควรไดรบการรกษาดวยยาตานการแขงตวของเลอด แตไม

สามารถใหไดอาจพจารณาใชaspirin75-100มก.ตอวนรวมกบclopidogrel75

มก. ตอวน แตอตราการเกดภาวะแทรกซอนจากภาวะเลอดออกดวยการรกษาน

ไมแตกตางจากการใชยาตานการแขงตวของเลอด ในขณะทมประสทธภาพ

ดอยกวา(คณภาพของหลกฐานระดบ2)

48 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

คำแนะนำในการใชยาตานการเกดลมเลอดในการกลบจงหวะหวใจ

ภายหลงการกลบจงหวะจาก AF เปน sinus rhythm ความผดปกตในการ

บบตวของหวใจหองบนซายยงคงอย (atrial stunning) และทำใหความเสยงตอ

ภาวะTEสงขนอาจตองใชเวลาหลายสปดาหกวาการบบตวของหวใจหองบนซาย

จะกลบมาเปนปกตยงเปนAFมานานระยะเวลาของการเกดภาวะนกจะยงยาวนาน

ไปดวย ทสำคญคอ การสญเสยหนาทของหวใจหองบนนเกดตามหลงการกลบ

จงหวะทกแบบไมวาจะกลบจงหวะเอง ใชยาหรอใชไฟฟาผปวยจงจำเปนตองได

รบยาตานการเกดลมเลอดเพอปองกนการเกดTEทงกอนและหลงการกลบจงหวะ

หวใจ

คำแนะนำระดบ++

1. ผปวยทเปน AF มานานตงแต 48 ชวโมงขนไป หรอไมแนใจระยะเวลา

กอนจะไดรบการรกษาดวยการกลบจงหวะหวใจ ไมวาจะดวยการใชยา หรอไฟฟา

ตองใหยาตานการแขงตวของเลอดจนมระยะเวลาทระดบINR2-3คงทอยางนอย

3 สปดาหตดตอกนกอนการกลบจงหวะ และใหตออยางนอย 4 สปดาหหลงการก

ลบจงหวะ(คณภาพของหลกฐานระดบ2)

2. ในกรณฉกเฉน เชนผปวย AF ซงมความดนโลหตตำ หรอมหลอดเลอด

หวใจตบเฉยบพลนรวมดวยและมอาการเจบหนาอกจากAFสามารถใหการรกษา

ดวยการกลบจงหวะไดเลยโดยใหivunfractionatedheparinกอนการกลบจงหวะ

เมอกลบจงหวะแลวใหยาตอเนองเพอรกษาระดบAPTTratio1.5-2.0หรอใชlow

molecularweightheparinและภายหลงการกลบจงหวะฉกเฉนพจารณาใหยาตาน

การแขงตวของเลอดชนดกน จนมระยะเวลาทระดบ INR 2-3 คงทอยางนอย

4สปดาหในผปวยทมความเสยงตอการเกดTEสงพจารณาใหยาตานการแขงตว

ของเลอดระยะยาว(คณภาพของหลกฐานระดบ2)

3. ผปวยทมความเสยงตอการเกด TE สง แม AF จะมระยะเวลานอยกวา

48ชวโมงควรพจารณาใหivunfractionatedheparinกอนการกลบจงหวะหลงจาก

นนใหยาตอเพอรกษาระดบ APTT ratio 1.5-2.0 หรอใช lowmolecular weight

heparinและพจารณาใหยาตานการแขงตวของเลอดระยะยาว(คณภาพของหลกฐาน

49แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

ระดบ2)

4. กรณทผปวยทจะทำการกลบจงหวะยงไดรบยาตานการแขงตวของเลอด

ทระดบINR2-3ไมถง3สปดาหพจารณาทำtransesophagealechocardiogram

เพอตรวจหาลมเลอดกอนการกลบจงหวะถาไมมลมเลอดใหเรมivunfractionated

heparin และทำการกลบจงหวะไดเลย เมอกลบจงหวะแลวใหยาตอเนองเพอรกษา

ระดบAPTTratio1.5-2.0หรอsubcutaneous lowmolecularweightheparin

และใหยาตานการแขงตวของเลอดตออยางนอย 4 สปดาห (คณภาพของหลกฐาน

ระดบ2)

คำแนะนำระดบ+

1. ผปวยทเปน AF ระยะเวลานอยกวา 48 ชวโมง และไมมปจจยเสยงตอ

การเกด TE อาจพจารณาใชยาตานการแขงตวของเลอด กอนการกลบจงหวะหรอ

ไมกได(คณภาพของหลกฐานระดบ3)

คำแนะนำการใชยาตานการเกดลมเลอดในผปวยโรคหลอดเลอดหวใจ

ผปวยโรคหลอดเลอดหวใจทมภาวะ AF และจำเปนตองไดรบการรกษาดวย

ยาตานการแขงตวของเลอด(ผปวยทมCHADs2>2ขนไป)มmajorriskfactors

ตงแตหนงขอขนไปหรอม clinically relevantnon-major risk factorsตงแตสอง

ขอขนไป มความเสยงตอการเกดภาวะเลอดออกผดปกตสง เนองจากตองไดรบยา

ตานเกลดเลอด (antiplatelet) รวมกบยาตานการแขงตวของเลอด ขอมลจากการ

ศกษาการใชยา aspirin พบวาปองกนโรคหลอดเลอดหวใจตบไดดทงการใชในแง

primary และ secondary prevention ไมวาจะในผปวยทเปน AF หรอไม

แต aspirin ปองกน stroke ในผปวย AF ไดนอยมาก และเมอเปรยบเทยบกบ

warfarin(INR2-3)แลวaspirinดอยกวาอยางชดเจน

สำหรบผปวยทไดรบการขยายหลอดเลอดหวใจรวมกบการใสขดลวดคำยน

(stent) ซงจำเปนตองไดยาตานเกลดเลอดถง 2 ชนดความเสยงยงสงตามไปดวย

การพจารณาเลอกชนดของขดลวดคำยนจงมความสำคญมาก

50 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

คำแนะนำระดบ+

1. ผปวยโรคหลอดเลอดหวใจทมภาวะ AF และจำเปนตองไดรบการรกษา

ดวยยาตานการแขงตวของเลอด ถาจำเปนตองรกษาดวยการใสขดลวดคำยน

ควรหลกเลยงการใชขดลวดชนดเคลอบยาซงทำใหตองใชยาตานเกลดเลอดสอง

ชนดรวมกนเปนระยะเวลายาวนานกวาการใชขดลวดปกต (คณภาพของหลกฐาน

ระดบ4)

2. ผปวย acute coronary syndrome ทมภาวะ AF และจำเปนตองไดรบ

การรกษาดวยยาตานการแขงตวของเลอด ไมวาจะไดรบการใสขดลวดคำยนหรอ

ไม ควรไดรบการรกษาดวย aspirin, clopidogrel และ anticoagulant เปนระยะ

เวลา 3-6 เดอน หลงจากนนใหยาตานการแขงตวของเลอด รวมกบ clopidogrel

หรอaspirin(รวมกบยาปองกนpepticulcer)ใหไดถง1ปหรอนานกวา(คณภาพ

ของหลกฐานระดบ4)

3. ผปวยโรคหลอดเลอดหวใจทมภาวะ AF และจำเปนตองไดรบการรกษา

ดวยยาตานการแขงตวของเลอด ภายหลงการรกษาดวยการใสขดลวดคำยนชนด

ปกตควรไดรบการรกษาดวยaspirin,clopidogrelและanticoagulant เปนระยะ

เวลา 4 สปดาห หลงจากนนพจารณาใหยาตานการแขงตวของเลอด รวมกบ

clopidogrelหรอaspirin(รวมกบยาปองกนpepticulcer)(คณภาพของหลกฐาน

ระดบ4)

4. ผปวยโรคหลอดเลอดหวใจทมภาวะ AF และจำเปนตองไดรบการรกษา

ดวยยาตานการแขงตวของเลอด ภายหลงการรกษาดวยการใสขดลวดคำยนชนด

เคลอบยาควรไดรบการรกษาดวย aspirin, clopidogrel และ anticoagulant เปน

ระยะเวลา3-6เดอนหลงจากนนใหยาตานการแขงตวของเลอดรวมกบclopidogrel

หรอaspirinอยางใดอยางหนง ใหไดถง1ปหรอนานกวา (คณภาพของหลกฐาน

ระดบ4)

51แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

คำแนะนำในการใชยาตานการเกดลมเลอดในผปวย perioperative AF

คำแนะนำระดบ++

1. พจารณาใชยาตานการเกดลมเลอดในผปวยperioperativeAFเหมอนกบ

ผปวยAFทวไป(คณภาพของหลกฐานระดบ2)

คำแนะนำในการปรบยาตานการแขงตวของเลอด ชวง perioperative period

ใหศกษาจากคมอการใชยาwarfarinของสมาคมแพทยโรคหวใจ

คำแนะนำการใชยาตานการเกดลมเลอดในผปวย hypertrophic

cardiomyopathy

คำแนะนำระดบ+

1. ควรพจารณาใชยาตานการแขงตวของเลอด ในผปวย HCM ทม AF

(คณภาพของหลกฐานระดบ3)

ยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทานกลมใหม

ปจจบนมยาในกลมยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทานทมการศกษา

วจยขนใหมสองกลมใหญๆคอ กลม direct thrombin inhibitor ไดแก dabigatran

ซงมการศกษาขนาดใหญวามประสทธภาพเทยบเทาหรอสงกวา warfarin โดยม

ภาวะเลอดออกผดปกตนอยกวาหรอเทากบ warfarin และไดรบการรบรองใหใช

ปองกน TE ในผปวย AF ในประเทศสหรฐอเมรกา แคนาดาญปน และประเทศ

แถบยโรปแลว โดยใชขนาด 150mg วนละสองครง อกกลมหนงคอ Factor Xa

inhibitorsเชนrivaroxaban,apixabanซงมการศกษาวามประสทธภาพไมดอยไป

กวาwarfarinในการปองกนTEสำหรบผปวยAFเชนกนยาใหมทงสองกลมนม

ขอดกวา warfarin คอ ลดผลขางเคยงททำใหเลอดออกในสมอง ออกฤทธเรวเมอ

เรมทานยาและหมดฤทธเรวเมอหยดยา มฤทธคงตวไมตองปรบขนาดยา ไมตอง

เจาะเลอดเพอตรวจประสทธภาพของยา มการรบกวนผลของยาจากอาหารท

52 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

รบประทาน และมปฏกรยากบยาอนนอยกวา warfarin ขอเสยคอเปนยาใหม

แพทยยงมประสบการณนอยในการใชยา ยามราคาแพง ใชยากในผปวยหนาทไต

บกพรอง และยงไมมยาแกฤทธหากเกดภาวะเลอดออกมากกระทนหน สำหรบ

ในประเทศไทยยาทงสองกลมนมใชแลวในขอบงชปองกน pulmonary emboli

หลงผาตดเปลยนขอสะโพกหรอขอเขาในระยะสนและไดรบการขนทะเบยนขอบงช

ปองกน TE ในผปวย AF เฉพาะยา Dabigatran ในอนาคตเมอขอจำกดของยา

กลมใหมนหมดไป อาจจะเขามาแทนท warfarin ในขณะน warfarin ยงคงเปนยา

ตานการแขงตวของเลอดตวแรกทควรเลอกใช เนองจากเปนยาทแพทยทกคนม

ประสบการณการใช มตวชวดฤทธของยา ทงยงสามารถปรบขนาดใหใชในผปวย

ไตบกพรองไดและมตวแกฤทธของยาเมอเกดเลอดออกในภาวะฉกเฉน

53แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

การเปลยนจงหวะการเตนของหวใจใหกลบเปนปรกต

การเปลยนจงหวะการเตนของหวใจใหกลบเปนปรกต (cardioversion) ทำได

2วธดวยกนคอการใชยาและการใชไฟฟากระแสตรงในการกระตกหวใจทงสองวธ

ตางมความเสยงในการกระจายของลมเลอด (thrombo-embolism) ผปวยทกรายท

หวใจเตนผดจงหวะนานกวา 48 ชวโมงหรอไมทราบระยะเวลาเรมตนทแนนอน

จงตองใหยากนเลอดแขงตวกอนนดทำ cardioversion (โปรดอานรายละเอยดจาก

บทการใหยากนเลอดแขงตว)

การใหยาเพอเปลยนจงหวะการเตนของหวใจใหกลบปรกต มขอบงชดงน

1. ทำในรายทมอาการมากหรอคมอาการไมไดหลงควบคมอตราการเตน

ของหวใจไดแลว

2. ตองการรกษาดวยการเปลยนจงหวะการเตนของหวใจใหปรกต (rhythm

control)

แมวาโอกาสสำเรจจากการใชยาจะดอยกวาการใชไฟฟากระแสตรงกระตก

หวใจแตขอดคอไมตองวางยาสลบผปวยกอนรกษาและสามารถเลอกใหยาเพอ

ปองกนการเกดหวใจเตนผดจงหวะซำอก ผปวยจำเปนตองไดรบการตดตามอยาง

ใกลชดเพอเฝาระวงภาวะแทรกซอนในขณะบรหารยาทางเสนเลอดดำ โดยเฉพาะ

การเกดหวใจเตนผดจงหวะชนดอน ไดแก ventricular proarrhythmia, sinus

node arrest หรอ atrioventricular block รายทไมเกดปญหาจากยา สามารถ

บรหารยาตอดวยการรบประทานเปนครงคราวไดเมอเกดอาการ

ยาตานหวใจเตนผดจงหวะทมใชในประเทศไทยสวนใหญจะอยในรปรบประทาน

อยางไรกตามคำแนะนำในทนจะกลาวถงยาทงหมดโดยรวม เพอความสะดวกใน

การเลอกใชยาแตละชนดไดหากยาในรปฉดไดรบการนำเขาประเทศไทยแลว

1. Flecainide

G ขนาด2มก/กกบรหารทางเสนเลอดดำนานกวา10นาทในผปวยทเกดAFใหมๆภายใน24ชวโมง

54 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

G สวนใหญหวใจจะกลบมาเตนปรกตไดภายใน1ชวโมง G โอกาสสำเรจท6ชวโมงประมาณรอยละ67-92

G สามารถบรหารยาในรปกนกบผปวยทเกด AF มาไมนานในขนาด200-400มก

G ยานมกไมไดผลในรายทเปนatrialflutterหรอpersistentAF G ควรหลกเลยงการใชยาในผปวยทมการทำงานของหวใจหองลางซายบกพรองและโรคหวใจขาดเลอด

2. Propafenone

G ขนาด 2 มก./กก. บรหารทางเสนเลอดดำนานกวา 10-20 นาทในผปวยทเกดAFมาไมนาน

G หวใจจะกลบมาเตนปรกตภายใน2-6ชวโมง G รอยละ41-91หวใจจะกลบมาเตนปรกตไดภายใน30นาทถง2ชวโมง G สามารถบรหารยาในรปกนกบผปวยทเกด AF มาไมนานในขนาด450-600มก.

G ยานมกไมไดผลในรายทเปนatrialflutterหรอpersistentAF G ควรหลกเลยงการใชยาในผปวยทมการทำงานของหวใจหองลางซายบกพรองและโรคหวใจขาดเลอด เนองจากยามฤทธยบยงตวรบเบตาดวย จงควร

เลยงการใชกบผปวยทมหลอดลมตบรนแรง

การบรหารยาflecainideหรอpropafenoneเองในรปรบประทาน

(pill-in-the-pocket)เหมาะกบ

G รายทใชยาflecainideหรอpropafenoneในโรงพยาบาลไดผลดและไมเกดผลขางเคยง

G ไมมโรคของsinusหรอAVnodeไมมbundlebranchblock G ไมมBrugadasyndromeหรอคาQTcintervalยาวเกนปรกต G มอตราการเกดAFซำไมบอยอยในพสยระหวางเดอนละครงถงปละครง ผปวยควรไดรบยาตานตวรบเบตาหรอยายบยงแคลเซยมชนด non-

55แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

dihydropyridine เปนประจำหรอรบประทานยากลมนกอนใชยาตานหวใจเตน

ผดจงหวะ 30 นาท เพอปองกนการนำไฟฟาผาน AV node อยางรวดเรวหลง

รบประทานยาในกรณทเกดเปนatrialflutter

3. Amiodarone

G ขนาด5มก./กก.บรหารทางเสนเลอดดำนานกวา1ชวโมงจากนนใหตอเนองทางหลอดเลอดดำในขนาด 1200-1800 มก./วน จนครบ 10 กรม

จงเปลยนเปนรปรบประทานตอในขนาดวนละ200-400มก.

G ใชเวลาหลายชวโมงกวาจะเหนผลในการเปลยนจงหวะการเตนของหวใจใหกลบเปนปรกต

G ประสทธภาพในการเปลยนจงหวะท 24 ชวโมงไมตางจากยาหลอกมากนก(จากรอยละ40-60เปนรอยละ80-90)

G สามารถใชยานไดกบผปวยทมโรคหวใจอนอยเดม (structural heartdisease)

G ยานอาจทำใหความดนโลหตตำ หวใจเตนชา ลำไสปนปวนหรอหลอดเลอดดำอกเสบได

4. Ibutilide

G ขนาด1มก.บรหารทางเสนเลอดดำนานกวา10นาทอาจใหยาซำในขนาดเดมหลงจากครงแรก10นาทในผปวยทเกดAFมาไมนาน

G เหนผลในการเปลยนจงหวะการเตนของหวใจใหกลบเปนปรกตใน30นาท

G ประสทธภาพในการเปลยนจงหวะท90นาทอยทรอยละ50 G ผลขางเคยงสำคญคอรอยละ 10 อาจเกด polymorphic ventriculartachycardiaซงมกจะคงอยเปนชวงสนๆแตบางรายตองใชไฟฟากระแสตรงในการ

กระตกจงหวะหวใจใหกลบปรกต

G ควรตดตามเฝาระวงผปวยอยางใกลชดในระหวางทใหยาและในชวง4 ชวโมงหลงใหยา เนองจากคา QTc interval จะยาวขนราว 60 มลลวนาทหลง

ใหยา

56 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

G หลกเลยงการใชยาในผปวยทมความดนโลหตตำ มภาวะหวใจลมเหลวมสมดลเกลอแรผดปรกตหรอมคาQTcintervalผดปรกต

G ยานมประสทธภาพในการรกษาatrialflutterมากกวาAF 5. ยาอนๆ ไดแก digoxin, verapamil และ metoprolol ไมไดผลในการ

เปลยนจงหวะการเตนของหวใจจากAFกลบเปนปรกต

คำแนะนำในการใหยาเพอเปลยนจงหวะการเตนของหวใจใหกลบปรกต

ผปวย AF ทเปนมาไมนาน ไมมโรคหวใจอน

แนะนำใหใชยาflecainideหรอpropafenone

ผปวย AF ทเปนมาไมนานและมโรคหวใจอน

แนะนำใหใชยาamiodarone

ผปวยAFทเปนมาไมนานไมมโรคหวใจอนไมม

ผลขางเคยงจากการทดลองใชยาในโรงพยาบาล

แนะนำใหใชยาflecainideหรอpropafenoneใน

รปรบประทานแบบpill-in-the-pocket

ผปวยAFทเปนมาไมนานไมมภาวะหวใจลมเหลว

ความดนโลหตไมตำสมดลเกลอแรปรกตคาQTc

intervalปรกตอาจพจารณาใหยาibutilideได

ไมแนะนำใหใชยา digoxin, verapamil หรอ

metoprololในการเปลยนจงหวะหวใจ

คำแนะนำ ระดบของคำแนะนำ ความนาเชอถอของขอมล

+ +

+ +

+

+

-

1

1

2

1

1

57แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

การใชไฟฟากระแสตรงเพอเปลยนจงหวะการเตนของหวใจใหกลบปรกต

มขอบงชดงน

1. มสญญาณชพไมคงทเชนความดนโลหตตำ

2. มอาการรนแรงจากการมหวใจหองลางเตนเรวมากเชนภาวะหวใจลมเหลว

เจบหนาอกจากกลามเนอหวใจขาดเลอดหรอมpreexcitation

3. ผปวยและแพทยประสงคโดยเฉพาะรายทAFเกดไมบอยปละ1-2ครง

แตมอาการจาก AF มากอาจใหยาตานหวใจเตนผดจงหวะ เชน amiodarone,

flecainideหรอpropafenoneกอนทำการกระตกหวใจเพอหวงผลในการคงจงหวะ

การเตนของหวใจใหอยเปนปรกต โดยเฉพาะในรายทมโอกาสกลบเปน AF ซำ

ไดงายไดแก

G ผปวยสงอาย G เปนAFมานานแลว G เคยกลบเปนAFซำบอยๆ G มหวใจหองบนซายโต G มโรคหลอดเลอดหวใจโรคปอดหรอลนหวใจไมตรลพการ G หวใจหองบนเตนกอนจงหวะทมlong-shortsequence G หวใจเตนเรวมาก หรอการนำไฟฟาในหวใจหองบนแปรผนมาก (varia-tionsinatrialconduction)

ขนตอนการเตรยมผปวยและการทำหตถการ

1. ผปวยทกรายตองไดรบการปองกนการเกดลมเลอดแพรกระจายไปอด

หลอดเลอดซงมความเสยงหลงทำรอยละ1-2

2. ไดรบยาสลบโดยบรหารยาทางหลอดเลอดดำเชนmidazolam,propofol

หรอfentanylกอนทำ

3. เตรยมอปกรณและทมงานในการชวยชวตใหพรอมมยาflumazenilและ

naloxoneพรอมใชแกฤทธยาสลบ

4. ตดแผนแปะแทนการวางแปนกระตกเพราะผปวยอาจเกดหวใจเตนชา

58 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

หรอหวใจหยดเตนหลงการกระตกหวใจ โดยเฉพาะผปวยสงอายและมโรคหวใจอน

รวมดวย

การวางแผนแปะตองวางใหแนบสนทกบผวหนงเพอปองกนผวหนงไหมจาก

ไฟฟาและลดแรงตานกระแสไฟฟาสามารถวางแผนแปะไดสองแนวคอ

ก. วางแผนแปะในแนวหนาหลง แผนหนาวางใตกระดกไหปลาราขวาหรอ

ซายขางกระดกอกแผนหลงวางระหวางยอดกระดกสะบกซายและกระดกสนหลง

ข. วางในแนวหนาขาง แผนหนาวางใตกระดกไหปลาราขวาขางกระดกอก

แผนขางวางทกงกลางสขางอกซายตำกวารกแรเลกนอย

หากไมไดผลในการเปลยนจงหวะหวใจ ใหเปลยนแนวการปดแผนแปะเปนอก

แนวหนงและลองทำการกระตกหวใจซำ การวางแผนแปะในแนวหนาหลงอาจได

ผลดกวาและแนะนำใหใชแนวนในรายทใสเครองกระตนไฟฟาหวใจชนดถาวรหรอ

ใสเครองกระตกไฟฟาหวใจ โดยวางแผนแปะใหหางจากตวเครองอยางนอย 8-10

ซม. ตรวจสอบการทำงานของเครองอกครงหลงจากใหการรกษา AF แลว เพราะ

วงจรอาจถกรบกวนและpacingthresholdอาจจะสงขน

5. เมอผปวยพรอมใหปลอยไฟฟากระแสตรงในจงหวะเดยวกบการเตนของ

หวใจ (synchronized cardioversion) เพอปองกนการเกดหวใจหองลางเตน

ผดจงหวะตามมา โดยเฉพาะในรายทมเกลอโปแตสเซยมตำหรอเกดพษจากยา

digoxinจงควรหลกเลยงในผปวยเหลาน

พลงงานทใชจะเรมท150-200จลรายทรกษาไดผลAFจะหายไปและมคลน

P คนกลบมาอยางนอย 2 ตวตดกน หากไมไดผลใหทำซำไดในขนาดพลงงาน

สงสด เครองทใชกระตกควรเปนเครองทใหพลงงานไฟฟาในรปคลนสองทศทาง

(biphasictruncatedwaveform)

6. เฝาตดตามสญญาณชพ ระดบออกซเจน อาการ และคลนไฟฟาหวใจตอ

อยางนอย 3ชวโมงจนผปวยฟนสตดแลว จงอนญาตใหกลบบานได เวนแตในราย

ทไดรบยาตานหวใจเตนผดจงหวะททำใหเกดคาQTc interval ยาวขนกอนการใช

ไฟฟากระแสตรงควรพกในโรงพยาบาลเพอเฝาระวงผลขางเคยงตออก1-2วน

59แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

คำแนะนำในการใชไฟฟากระแสตรงเพอเปลยนจงหวะการเตนของหวใจ

ใหกลบปรกต

ทำทนทในรายทมหวใจหองลางเตนเรวมาก

ไมตอบสนองตอการใชยาและเกดรวมกบความ

ดนโลหตตำหวใจลมเหลวเจบหนาอกหรอ

มกลามเนอหวใจขาดเลอด

ทำทนทในรายทมหวใจหองลางเตนเรวมากหรอ

ความดนโลหตตำในผปวยpreexcitation

นดผปวยมาทำในรายทตองการคมจงหวะการ

เตนของหวใจ

ใหยาamiodarone,flecainideหรอpropafenone

กอนทำการรกษาเพอเพมโอกาสเปลยนจงหวะ

การเตนของหวใจใหกลบปรกตและปองกนการ

เปนใหม

ใหยาตานตวรบเบตาdiltiazemหรอverapamil

กอนเพอคมอตราการเตน

ทำการรกษาซำในรายทมอาการมากและรกษา

วธอนไมไดผล

ไมทำในรายทมพษจากยาdigoxin

คำแนะนำ ระดบของคำแนะนำ ความนาเชอถอของขอมล

+ +

+

+

+

+

+

-

3

2

2

2

3

3

3

60 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

แผนภมการเลอกรกษาเพอเปลยนจงหวะการเตนของหวใจใหกลบปรกต

AFทเปนมาไมนาน(<48ชวโมง)

สญญาณชพไมคงท

ใช ไมใช

ใชไฟฟากระแสตรงเปลยนจงหวะ มโรคหวใจอน

การเตนของหวใจ (structuralheartdisease)

ใช ไมใช

Amiodarone Flecainideทางหลอดเลอดดำหรอ

ทางหลอดเลอดดำ Propafenoneทางหลอดเลอดดำหรอ

Ibutilideทางหลอดเลอดดำ

61แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

บทบาทของการตรวจคลนเสยงสะทอนหวใจในผปวย AF

การตรวจคลนเสยงสะทอนหวใจ (Echocardiogram) มบทบาทในผปวย

Atrial Fibrillation (AF) ในดานการวนจฉย การรกษา การตดตามผลการรกษา

และการทำนายโรค ซงสามารถตรวจไดทงการตรวจผานทางผนงทรวงอกและทาง

หลอดอาหารดงรายละเอยดตอไปน

ขอบงชในการตรวจคลนเสยงสะทอนหวใจผานผนงทรวงอก (Transthoracic

echocardiography – TTE)

1. ผปวย AF ทกราย ควรไดรบการตรวจคลนเสยงสะทอนหวใจผานผนง

ทรวงอก 1-2 เพอใหไดขอมลทางคลนกเพมขนดงตารางท 1 (คำแนะนำระดบ +,

คณภาพหลกฐาน4)

2. ผปวย AF ทมอาการรนแรง เชน มภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน หรอ

สญญาณชพไมคงท หลงจากไดรบการรกษาเบองตนแลว ควรไดรบการตรวจคลน

เสยงสะทอนหวใจโดยดวนหากมความพรอมในการตรวจ 1 (คำแนะนำระดบ+,

คณภาพหลกฐาน2)

ตารางท 1ขอมลทสำคญจากการตรวจคลนเสยงสะทอนหวใจผานทางผนง

ทรวงอกในผปวยAF

1. ตรวจหาพยาธสภาพหรอโรคหวใจรวมไดแกโรคลนหวใจโรคกลามเนอ

หวใจ โรคของเยอหมหวใจ ภาวะความดนในปอดสง หรอ กอนเนองอกภายใน

หวใจเปนตน

2. ประเมนขนาดของหวใจหองบนเพอประเมนความรนแรงและระยะเวลา

ของการเกดAF

3. ประเมนการทำงานของหวใจหองลาง(Leftventricularsizeandfunction)

4. ตรวจหารองรอยของลมเลอดในหองหวใจ

62 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

การตรวจคลนเสยงสะทอนหวใจผานทางหลอดอาหาร (Transesophageal

echocardiography – TEE) ในผปวย AF

เนองจากการตรวจ TEE นนสามารถมองเหนหวใจหองบนซาย และ left

atrial appendage ซงเปนตำแหนงทมกจะเกดลมเลอดอนเปนสาเหตใหเกดการ

กระจายไปอดตนอวยวะสำคญอนๆ ไดชดเจนกวาการตรวจคลนเสยงสะทอนหวใจ

ผานทางทรวงอก จงสามารถใชการตรวจ TEE เปนการตรวจใหมนใจวาไมมลม

เลอดในหองหวใจดงกลาวกอนทำการเปลยนจงหวะหวใจใหกลบมาเปนปกต3-5

อยางไรกตามหากพบ การไหลเวยนของโลหตผดปกตในหวใจหองบนเชน

ลกษณะคลายควนบหรไหลวน (Smoky appearance หรอ Spontaneous Echo

Contrast) อาจเพมความเสยงของการกระจายของลมเลอดไปอดตนอวยวะสำคญ

อนๆถงแมไมพบลมเลอดโดยตรงกตาม3-5

63แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

ขนตอนการใชการตรวจ TEE ประกอบการรกษาเปลยนจงหวะหวใจใหเปนปกต

เราสามารถใช TEE ประกอบการรกษาเพอลดขนตอนการใหยาละลายลม

เลอดกอนการเปลยนจงหวะหวใจ (คำแนะนำระดบ +, คณภาพหลกฐาน 1)6

ดงแสดงในแผนภมท1

AFทนานกวา48ชวโมง

TEE

ไมพบลมเลอดในหวใจหองบน พบลมเลอดในหวใจหองบน

ใหHeparin รบประทานยาละลายลมเลอด

3สปดาห

TEEครงท2

เปลยนจงหวะหวใจใหเปนปกต ไมพบลมเลอด ลมเลอดในหวใจ

(Cardioversion) ในหวใจหองบน หองบนยงคงอย

รบประทานยาละลายลมเลอด

4สปดาห พจารณาการให

ยาละลายลมเลอด

พจารณาการให ในระยะยาว

ยาละลายลมเลอด

ในระยะยาว

64 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

แนวทางการทำผาตดรกษาโรคหวใจเตนผดจงหวะแบบ AF

การรกษาโรคหวใจเตนผดจงหวะแบบAFดวยการผาตดมประโยชนตอผปวย

ในการเปลยนการเตนหวใจผดจงหวะเปน Sinus rhythm และปองกนการ

แพรกระจายลมเลอด1,2การผาตดรกษาAFทำไดในผปวย2กลมใหญๆดงน

1. กลมผปวย AF ทมโรคหวใจอนๆ รวมดวย ไดแก โรคลนหวใจ

โรคเสนเลอดหวใจตบตนและโรคหวใจพการแตกำเนด

2. กลมผปวยทเปนAFโดยไมมโรคหวใจอนๆรวมดวย(LoneAF)

การผาตดรกษาโรคหวใจเตนผดจงหวะแบบAFเรยกอกอยางหนงวาการทำ

ผาตดMaze เปนการสรางเสนแบงผนงหวใจหองบนซายและขวาดวยการตดและ

เยบอยางมระเบยบแบบแผน3ไดแกการทำPulmonaryveinsisolation,Isthmus

lines และการตด Left atrial appendage ปจจบนสามารถใชเครองมอสำหรบทำ

AblationทดแทนการตดเยบแบบดงเดมทำใหการผาตดMazeรวดเรวปลอดภย

และมประสทธภาพสงมากขน3,4 Ablation energy ทนยมใช ไดแก คลนวทย

(Radiofrequency)และความเยน(Cryoablation)การผาตดMazeมผลการกลบ

เปนSinusRhythmสงถง90-95%1,2,3,4การผาตดMazeสามารถทำไดโดยผาน

รอยแผลเปดเลก หลกเลยงการผาตดผานกระดกหนาอกทำใหการผาตดมความ

รนแรงนอยลง3,4,7

การผาตดชวยใหผปวยAFดขน1,2,4 เนองจากเพมอตราการกลบเปนSinus

rhythmทำใหการบบตวของหวใจดขน (EF) ทำใหสมรรถนะในการออกกำลงดขน

(Exercise tolerance) และอาจทำใหอตราการรอดชวตในระยะยาวดขน (Long

termsurvival)ดวยขอบงชของการผาตดดตามตารางท11,2

ในประเทศไทยมการผาตดรกษา AF ดวยวธ Maze รวมกบการผาตด

ลนหวใจ Mitral พบวามอตราการกลบเปน Sinus rhythm สงถง 92% ท 1 ป5

การผาตดผปวยในกลมLoneAFดวยวธสองกลองไดผลดในกลมทเปนParoxysmal

และ Persistent AF4,6,7 เนองจาก AF ยงเปนโรคทมกลไกซบซอน ตองใชเทคนค

65แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

การผาตดและเครองมอเฉพาะ ดงนนการรกษาโรค AF ดวยการผาตดแนะนำให

สงตอและปรกษาผเชยวชาญเฉพาะทาง

ตาราง1ขอบงชในการทำผาตดรกษาAtrialFibrillation

คำแนะนำระดบ+

1. ผปวยAFทไดรบการผาตดหวใจดวยขอบงชอนอยแลว

2. ผปวยทลมเหลวจากการรกษา AF โดยการใชสายสวนหวใจจดวย

คลนวทยหลายครง

คำแนะนำระดบ+/-

1. ผปวย AFทมภาวะแทรกซอนจากการมลมเลอดในหวใจหองบนซายและ

ควบคมยากตอการรกษาดวยยาละลายลมเลอดหรอมประวตภาวะลมเลอดอดตน

ทงทมการใหยาตานการแขงตวของเลอดอยางถกตอง

2. ผปวย Lone AF ทมอาการและควบคมยากดวยยาและมผลกระทบตอ

คณภาพชวต

3. ผปวยParoxysmalAFทมอาการควบคมยากดวยยาและจำเปนตอง

เขารบการรกษาทโรงพยาบาลหลายครง

คำแนะนำระดบ-

ในกลมผปวยทมลกษณะขอใดขอหนงตอไปน ไดแก ขนาดของหวใจหองบน

ซายใหญมากกวา 60 มลลเมตร มการเพมขนของ Cardiothoracic ratio อยาง

มากหรอมCalcificationทAtrialwall

66 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

แนวทางการรกษา AF ในกลมประชากรเฉพาะโรค

1. ผปวยโรคหวใจลมเหลว

ภาวะหวใจลมเหลวทำใหเกดAFไดบอยเนองจากทำใหมการเปลยนแปลง

ทางsubstrate, triggerในทางตรงกนขามการเกดAFกทำใหภาวะหวใจลมเหลว

กำเรบเพมขน มโอกาสเปนอมพฤกษ อมพาตสงขนและเพมอตราปวยดวย

นอกเหนอจากการรกษาปจจยทกระตนใหหวใจลมเหลวและม AF เชนการขาด

ออกซเจนและภาวะผดปกตทางระดบเกลอแร ผปวยเหลานควรไดรบการรกษา

ภาวะหวใจลมเหลวทดทสด

การรกษาแบบRhythmcontrol

Directcardioversion(DCC)สามารถทำไดในผปวยทการเปลยนแปลง

ทางhemodynamic ในกรณทยงไมมการเปลยนแปลงทางhemodynamicอาจใช

amiodarone เขาทางหลอดเลอดดำเพอควบคมอตราการเตนของหวใจและเพอ

ใหการเตนของหวใจกลบเปนsinusrhythmทจะทำใหการทำงานของหวใจดขน

การรกษาแบบควบคมอตราการเตนของหวใจ (rate control) ยาท

เหมาะสม คอ beta-blocker (ยกเวนในภาวะทม acute decompensated heart

failure) เพราะเปนการรกษาภาวะหวใจลมเหลวไปดวยและทำใหการทำงานของ

หวใจดขน beta-blocker จะใหผลดกวา digoxin เนองจากสามารถควบคมอตรา

การเตนของหวใจขณะพกไดดกวาการใชยาbeta-blockerรวมกบdigoxinไดผลด

กวาใชยาตวหนงตามลำพงยาในกลมcalciumblocker(CCB)กสามารถควบคม

อตราชพจรไดด และมผลการศกษาวา functional capacityดกวาอยางไรกตาม

ยาในกลมนกดการทำงานของหวใจจงไมควรใชในรายทภาวะหวใจลมเหลว

การรกษาrhythmcontrolโดยการใชradiofrequencyablationเปนการ

รกษาทไดผลดแตควรเลอกใชในรายทใหการรกษาดวยวธอนแลวยงไดผลไมด

67แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

2. นกกฬา

จากการศกษาทางระบาดวทยาพบวาการเกด AF ไมเปนอตราสวน

โดยตรงกบการออกกำลงกายพบวาในกลมประชากรทเปนนกกฬาทมการแขงขน

หรอมการออกกำลงกายทมากเกนไป มโอกาสเปน AF เพมสงเปน 2-10 เทาเมอ

เทยบกบนกกฬาทออกกำลงกายในระดบปกต การควบคมอตราชพจรในนกกฬา

จะทำไดยาก เพราะยาในกลม beta-blocker ทำใหความสามารถในการออกกำลง

กายลดลง ในขณะท digoxin, nondihydropyridine CCB กไมสามารถควบคม

อตราชพจรไดดพอเชนกน

ในกรณทนกกฬานนเปน AF ชนด paroxysmal อาจใชการรกษาดวย

flecainideหรอ propafenone ในลกษณะพกตดตว โดยใหรบประทานในขนาดสง

เมอมอาการ (pill in the pocket) และควรแนะนำใหหยดการออกกำลงกายไป

จนกวาการเตนหวใจกลบมาเปนปกต ตามดวยการพกผอนใหเลย 1-2 half life

ของยาดงกลาว ในผปวยทมอาการวงเวยน หนามดหรอเหนอยขนโดยรวดเรวท

เกดจากAFไมควรใหออกกำลงกายจนกวาอาการดงกลาวจะดขนแลว

การรกษาทางเลอกทเหมาะคอการทำ radiofrequency ablation ซงม

ประสทธภาพสงถง80%ในกลมparoxysmalAFผปวยทเปนนกกฬาและเปนAF

กควรจะพจารณาใหยาปองกนเลอดแขงตว ถามปจจยเสยงอนของการกระจายลม

เลอดจากหวใจรวมดวยอยางไรกตามผปวยเหลานมอายนอยจงมโอกาสทจะไดยา

ปองกนเลอดแขงตวไมมากนกแตถามการใหยาปองกนเลอดแขงตวกใหระมดระวง

อนตรายทเกดขนจากเลอดออกเพราะการเลนกฬา

3. ผปวยโรคลนหวใจ

ผปวยโรคลนหวใจmitral ตบหรอรว มกพบAF ไดบอย เนองจากหอง

หวใจleftatriumโตสวนโรคของลนหวใจaorticมกเกดAFในระยะทายของโรค

ซงการทำงานของหวใจลดลงแลวเนองจากผปวยเหลานมกเปนAFมานานจงมก

ใหการรกษาแบบควบคมอตราชพจรรวมกบการใหยาปองกนเลอดแขงตวใหได

ระดบINRสง2-3ของคาปกต

68 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

ในกรณทเปนโรคลนหวใจตบหรอรวทเปนมากและม AF ถงแมอาการ

เหนอยจะยงไมมากแนะนำวาควรพจารณาทำการขยายดวยบอลลนหรอผาตดเรว

ขนและนยมใชการผาตดซอมลนมากกวาเปลยนลน ในบางกรณททำการผาตดลน

หวใจmitral และพบม AF ดวย อาจพจารณาเรองการทำผาตดเกยวกบ AF ใน

การผาตดครงเดยวกน

4. ภาวะหลอดเลอดแดงหวใจอดตนแบบเฉยบพลน (acute coronary

syndrome)

การเตนหวใจผดจงหวะแบบAFเกดขนได2-21%การเกดAFลดลง

ตามการววฒนาการทางการแพทยอนไดแกการทำPCI การใชยา ACEI, ARB,

beta-blocker ในระยะแรกของโรค ตรงกนขามปจจยททำใหมการเกด AF สงขน

ไดแก อายของผปวย ชพจรทสงขนในระยะแรกของการมหลอดเลอดหวใจอดตน

ภาวะหวใจลมเหลวและการตรวจพบการทำงานของหวใจลดลง และไมขนกบวธ

การรกษา การรกษาการเตนหวใจผดจงหวะชนดนใหพจารณาการทำ DCC ใน

กรณมการเปลยนแปลงทางhemodynamic,ongoingischemiaในกรณทตองการ

ใหอตราการเตนของชพจรชาลงใหพจารณาให amiodarone, beta-blocker เขาท

ทางหลอดเลอดดำ ไมควรให digoxin, nondihydropyridine calcium blocker

เนองจากผลเสยโดยเพมความตองการออกซเจนของกลามเนอหวใจหรอทำใหการ

ทำงานของหวใจลดลง

5. ผปวยโรคเบาหวาน

ภาวะเบาหวานพบรวมกบการเตนหวใจผดจงหวะชนด AF และรวมกบ

โรคหรอภาวะอนๆทผลตอการเกดโรคหลอดเลอดหวใจ เชน โรคหลอดเลอดหวใจ

ตบความดนโลหตสงและการทำงานของหวใจลดลงการพบAF เปนปจจยสำคญ

ททำใหเกดอมพฤกษในผปวยโรคเบาหวาน ดงนนจงควรใหการรกษาความดน

โลหตสงไขมนในเลอดสงพรอมทงการตดตามผลการรกษาอยสมำเสมอ

6. ผปวยสงอาย(elderly)

AFเปนโรคทพบมากขนตามอายทเพมขน เชนพบ10%ในอาย80ป

และพบไดสงถง18%เมออาย85ปหรอมากกวา

69แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

ขอควรระมดระวงในการรกษาAFมดงตอไปนคอ

1. คนสงอายอาจมโรคประจำตวหลายอยางการใหยารกษาAFจงควร

ใชดวยความระมดระวง

2. มโอกาสเกดภาวะแทรกซอนของ AF สงขน โดยเฉพาะการเกด

หลอดเลอดสมองอดตน

3. อาจพจารณาการรกษาดวยการจดวยคลนวทยผานสายสวนหวใจ

ในบางรายถามขอบงชและควบคมอาการไมไดดวยยา

4. ผปวยสงอายอาจไมมอาการใจสนหรออาการอนๆ ของ AF ทำให

วนจฉยไดยากขน

5. มการตอบสนองของยาทางหวใจผดไปจากผปวยอายนอย จงควร

ระวงเกยวกบขนาดของยาทให

6. การรกษาผปวยสงอายทมาดวย AF ยงไมควรทำ DCC เนองจาก

AF อาจเปนอาการเรมตนของ sick sinus syndrome ได ซงเปนขอหามของการ

ทำcardioversionและยงพบวาอตราการเกดซำของAFสงขนในผปวยสงอาย

การคดกรองพบผปวยAFสามารถทำไดโดยการตรวจชพจร โดยแพทย

หรอพยาบาลถาพบการผดปกตใหสงตรวจEKG

อบตการณการเกดอมพฤกษสงขนตามอายทเพมขน การใหยาปองกน

เลอดแขงตวจงมความจำเปนตองใช โดยตองประเมนวาไมมขอแทรกซอนเกยวกบ

เลอดออกสำหรบaspirinไมคอยไดผลในคนสงอาย

7. ภาวะตงครรภ

ยาบางชนดทใชในการควบคมอตราการเตนหรอควบคมจงหวะหวใจ

อาจมผลตอเดกรวมทงยาปองกนเลอดแขงตวดวยยาบางตวสามารถผานรกไปยง

เดกได จงตองมความระมดระวงเพมขน ยาทออกมาใหมอาจจะมประสบการณไม

เพยงพอทจะบอกวาไมมอนตรายตอเดกจงควรใหเฉพาะในกรณทจำเปนเทานน

ยาปองกนเลอดแขงตวชนดรบประทาน คอ warfarin อาจทำใหเดกเกด

ความพการถาใหในชวงไตรมาสแรกไดสงถง 6.4% จงไมควรใหยาตวนในไตรมาส

แรกของการตงครรภและหนงเดอนกอนกำหนดคลอด เนองจากตองการหลกเลยง

70 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

ขอแทรกซอนจากการมเลอดออกขณะคลอดในรายทจำเปนตองใหยาปองกนเลอด

แขงตว เชน มความผดปกตของลนหวใจหรอหวใจพการแตกำเนด ควรไดรบ

การรกษาดวยlowmolecularweightheparinหรอUFHในไตรมาสแรกของการ

ตงครรภและ1เดอนกอนคลอด

ในกรณทเกดAFทมhemodynamiccompromiseการทำDCCอยาง

ถกวธ สามารถทำใหการเตนของหวใจกลบเปนปกตได โดยไมมอนตรายทงตอ

มารดาและบตร และใชกระแสไฟฟาไมแตกตางกนจากผปวยปกต แตในกรณทไม

ตองการทำDCCอาจใหamiodaroneเขาทางหลอดเลอดในระยะสน

ยาทกตวถาไมจำเปน ไมควรใช โดยเฉพาะในไตรมาสแรกของการ

ตงครรภ เชน ยา atenolol กไมควรใหในไตรมาสแรก เพราะพบวาทำใหเกดการ

เจรญเตบโตของทารกในครรภตำกวาปกต นอกจากนนยา digoxin สามารถผาน

ทางรกไดดมากและเคยมรายงานการเกดoverdoseในแมจนทำใหลกเสยชวตได

8. ภาวะatrialfibrillaionเกดหลงผาตด

AF พบไดบอยทงในการผาตดหวใจและในการผาตดชนดอนๆ พบสง

30% หลงผาตดหลอดเลอดหวใจ 40% หลงการผาตดลนหวใจ และสงถง 50%

หลงการผาตดหลอดเลอดหวใจรวมกบลนหวใจ โดยสวนมากจะเกดขนหลงผาตด

วนทสองถงวนทส ไดมการศกษาหลายการศกษาซงแสดงถงประสทธภาพของยา

ในกลมbeta-blocker,amiodarone,sotalolกอนและหลงการผาตดในการปองกน

การเกด AF และมการใช atrial pacing ซงผลยงไมชดเจน โดยเฉลยการใชยา

สามารถลดการเกดAFหรอStrokeหรอระยะเวลาการอยโรงพยาบาลได57%

AF ทเกดขน มกจะกลบเปนปกตไดเองภายหลงการแกไขเรองความ

ผดปกตของเกลอแร การใหออกซเจน และการปรบภาวะสมดลของนำภายใน

รางกายอยางไรกตามถาAFทำใหเกดการเปลยนแปลงทางhemodynamicควร

ใหการรกษาดวยการทำDCCในกรณทไมเหมาะกบการทำDCCหรอยงไมมการ

เปลยนแปลงทางhemodynamicอาจพจารณาใหยาamiodaroneทางหลอดเลอด

ดำหรอใชยาibutilide

71แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

ในบางกรณกอาจพจารณาเพยงการควบคมอตราการเตนดวยการใหยา

beta-blocker, nondihydropyridine CCB เขาทางหลอดเลอดดำ แตยา digoxin

ใหผลไมดในภาวะหลงผาตดยาปองกนการเตนผดจงหวะกลม1Cagentนอกจาก

ใชไมไดผลแลวยงอาจเกดอนตรายได ถา AF เปนตดตอกนนาน 48 ชวโมงหรอ

มากกวาควรพจารณาใหยาปองกนเลอดแขงตวดวย

9. ภาวะธยรอยดเปนพษ

AFและภาวะธยรอยดเปนพษพบรวมกนได10-25%การรกษาทสำคญ

คอการรกษาภาวะธยรอยดเปนพษ และมอตราการเตนหวใจเรวมาก ใหควบคม

การเตนเรวดวย beta-blocker, nondihydropyridine calcium blocker การทำ

DCC หรอการใชยาควบคมจงหวะการเตนหวใจมกไมคอยไดผล ดงนนจงควรทำ

DCCกตอเมอการทำงานของธยรอยดกลบมาเปนปกตแลว มการแนะนำโดยกลม

ผเชยวชาญใหใชยาปองกนเลอดแขงตวเพอลดอบตการณของการเกดอมพฤกษใน

ขณะทมAFอยเทานน

10.Wolff-Parkinson-WhiteSyndrome

AF (รวมถง atrial flutter, atrial tachycardia ทมอตราเรว) ถาพบ

รวมกบ accessory bypass tract ซงนำกระแสไฟฟาไปไดเรวมาก ผปวยอาจม

อตราการเตนของหวใจหองลางสงถง300-400ครง/นาทและอาจเกดventricular

fibrillation จนเสยชวต พบได 0.15-0.39% เนองจากในปจจบนเราสามารถรกษา

accessory pathwayดวยการจดวยคลนวทยผานสายสวนหวใจไดผลสงเกน 90%

โดยมขอแทรกซอนนอยกวา 1% ดงนนผปวยทมประวตของ sudden cardiac

arrestหรอมอาชพเสยงบางอาชพหรอมปจจยเสยงสงของการเกดAFควรไดรบ

การรกษาดวยการจดวยคลนวทยผานสายสวนหวใจทกราย อยางไรกตามสำหรบ

accessory pathwayทไมมอาการและไมม AF ยงไมมขอสรปวาควรใหการรกษา

ดวยการจดวยคลนวทยหรอไม

72 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

11.HypertrophicCardiomyopathy

ผปวยทเปน hypertrophic cardiomyopathy มโอกาสเปน AF 20-25%

โดยมโอกาสเกด2%ตอปการเกดAFขนใหมจะทำใหการทำงานของหวใจลดลง

เนองจากสญเสยกำลงการบบตวของหวใจหองบน ดงนนผปวย hypertrophic

cardiomyopathyควรพจารณาใหการรกษาดวยDCCหรอmedicalcardioversion

ในกรณทเปนAFซำควรใหยาamiodaroneปองกนยงไมมขอมลเกยวกบประสทธผล

ของการใชยา dronedarone เชนเดยวกบการผาตดmyectomy รวมกบการทำ

Maze operation ยงไมมขอสรป การจหวใจดวยคลนวทยผานสายสวนไดผลการ

รกษาดในผปวยกลมน อยางไรกตามควรเลอกใชในรายทใชยาแลวไมไดผลและ

ยงมอาการอย

12.ผปวยโรคปอดเรอรง

พบรวมกบAFบอยมากการรกษาAFควรแกไขสภาพทางปอดแกไข

ระดบออกซเจนตำ และความผดปกตทางเกลอแร รวมทงงดการใชยาบางชนด

เชน theophylline,betaagonist AFในผปวยโรคปอดตองแยกออกจากการเตน

ผดจงหวะแบบmultifocalatrialtachycardiaโดยทวไปการทำDCCหรอmedical

cardioversion ไดผลไมดเนองจากกลบเปนซำไดบอย จนกวาอาการทางปอดจะด

ขนอยางมากจงไมแนะนำใหทำDCCยกเวนมการเปลยนแปลงทางhemodynamic

หรออาจใชmedicalcardioversionดวยamiodarone

ดงนนโดยทวไปการรกษาจงตองใชการควบคมอตราการเตนของหวใจ

ซงยาทเหมาะสมคอnondihydropyridinecalciumantagonist ในบางรายอาจใช

ยาในกลมselectivebeta1antagonist เชนbisoprolol ในขนาดตำๆไดยาทไม

ควรใชไดแกnonselectivebeta-blocker,sotalol,propafeone,adenosine

73แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

3

3

2

3

2

2

คำแนะนำการรกษา AF ในผปวยเฉพาะกลม

คำแนะนำ ระดบคำแนะนำคณภาพหลกฐาน

1.ผปวยหวใจลมเหลว(heartfailure)

1.1 แนะนำใหทำการเปลยนจงหวะหวใจดวยไฟฟา

ในผปวยAFทมอตราชพจรเรวซงไมสามารถควบคมได

ดวยการใชยาประกอบกบมหลกฐานของการขาดเลอด

เลยงหวใจมความดนโลหตตำหรอนำทวมปอด

1.2 แนะนำใหใชยาamiodaroneเทานนในการเปลยน

จงหวะการเตนของหวใจใหกลบเปนปกตในผปวยหวใจ

ลมเหลวทรนแรงFunctionalclassIII,IVหรอผปวย

หวใจลมเหลวทเพงเปนมานอยกวา4สปดาหและอาการ

ไมคงท

1.3 Amiodaroneเปนยาทใชเสรมประสทธภาพ

การเปลยนจงหวะหวใจดวยไฟฟาใหไดผลดขน

1.4ผปวยหวใจลมเหลวทเปนไมรนแรงFunctional

ClassI,IIและอาการคงทการใชยาDronedarone

ในผปวยnon-permanentAFอาจสามารถลดการเขารบ

การรกษาตวในโรงพยาบาลดวยสาเหตจากหวใจและ

หลอดเลอด

1.5อาจทำการเปลยนจงหวะหวใจดวยไฟฟารวมกบการ

ใหยาเพอควบคมจงหวะหวใจในผปวยpersistentAFทม

ภาวะหวใจลมเหลวซงควบคมอตราการเตนไดแตยงม

อาการของหวใจลมเหลวอย

1.6อาจทำการจหวใจดวยคลนวทยในผปวยหวใจ

ลมเหลวรวมกบAFทยงมอาการอย

+ +

+ +

+

+

+/-

+/-

74 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

คำแนะนำ ระดบคำแนะนำคณภาพหลกฐาน

2.นกกฬา(Athlete)

2.1แนะนำใหใชยาในกลมSodiumchannelblockers

เพอเปลยนจงหวะหวใจใหกลบเปนปกตโดยใชยาแบบ

pillinthepocketและควรหยดการเลนกฬาเปนเวลา

อยางนอยเทากบ1-2เทาของhalflifeของยา

(propafenone5-17ชวโมงflecainide12-27ชวโมง)

2.2ในผปวยทมatrialflutterรวมดวยควรใหการรกษา

atrialflutterดวยการจดวยคลนวทยผานสายสวนหวใจ

กอนการรกษาดวยSodiumchannelblockersเพอปองกน

ผลแทรกซอนจากยาทอาจทำใหเกดหวใจเตนเรว

2.3แนะนำใหทำการจดวยคลนวทยผานสายสวนหวใจ

เพอปองกนการเปนซำของAF

2.4ในกรณทตรวจพบสาเหตของAFเชนภาวะธยรอยด

เปนพษควรหยดการเลนกฬาไปกอนจนกวาจะรกษาสาเหต

ดงกลาวนนได

2.5ใหหยดเลนกฬาไปกอนถามอาการของการ

เปลยนแปลงทางระบบการไหลเวยนโลหตขณะเกดAF

เมอเลนกฬาเชนอาการวงเวยน

3.ผปวยโรคลนหวใจ(ValvularHeartDisease)

3.1แนะนำใหOAC(oralanticoagulant)ในผปวย

ลนหวใจไมตรลตบหรอรว

3.2ในผปวยลนหวใจไมตรลตบทเพงมอาการของAF

เกดขนใหมแนะนำใหรกษาดวยการขยายลนหวใจโดย

ใชบอลลน

+

+

+/-

--

--

+ +

+

3

3

3

3

3

4

3

75แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

คำแนะนำ ระดบคำแนะนำคณภาพหลกฐาน

3.3ผปวยลนหวใจไมตรลรวรนแรงทมAFเกดขนใหม

แนะนำใหรกษาดวยการผาตดถาการทำงานของหวใจยง

ดถงแมจะไมมอาการ

4.ผปวยโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

(acutecoronarysyndrome)

4.1แนะนำใหทำการเปลยนจงหวะหวใจดวยไฟฟา

ในผปวยAFทมภาวะฉกเฉนเนองจากการเปลยนแปลง

ทางระบบไหลเวยนโลหตหรอมการขาดเลอดเลยงหวใจ

ทรนแรง

4.2แนะนำใหใชamiodaroneเขาทางหลอดเลอดดำ

เพอควบคมอตราการเตนของหวใจ

4.3แนะนำใหใชbetablockerเขาทางหลอดเลอดดำ

เพอควบคมอตราการเตนของหวใจถาไมมขอหาม

4.4แนะนำใหใชverapamil,diltiazemเขาทางหลอด

เลอดดำเพอควบคมอตราการเตนของหวใจในผปวยโรค

หวใจขาดเลอดเฉยบพลนทไมมภาวะหวใจลมเหลว

4.5ไมควรใชdigoxinเขาทางหลอดเลอดดำเพอควบคม

อตราการเตนของหวใจในผปวยโรคหวใจขาดเลอด

เฉยบพลน

4.6หามใชflecainide,propafenoneเพอควบคมอตรา

การเตนของหวใจหรอเปลยนจงหวะการเตนใหกลบปรกต

5.โรคเบาหวาน(diabetesmellitus)

5.1แนะนำใหประเมนและรกษาเกยวกบปจจยเสยงของ

โรคหลอดเลอดหวใจอยางอนเชนความดนโลหตสงไขมน

ในเลอดสงในผปวยเบาหวานทกราย

+

+ +

+ +

+

+

-

--

+ +

3

3

3

3

3

3

2

3

76 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

คำแนะนำ ระดบคำแนะนำคณภาพหลกฐาน

6.คนสงอาย(elderly)

6.1คนสงอาย65ปหรอมากกวาควรไดรบการตรวจ

คดกรองดวยการตรวจชพจรกอนหากพบวาผดปกตให

ทำการตรวจคลนไฟฟาหวใจเพอคนหาAF

7.คนตงครรภ(pregnancy)

7.1ในผปวยAFทตงครรภและมการเปลยนแปลงทาง

ระบบไหลเวยนโลหตแนะนำใหทำการเปลยนจงหวะหวใจ

ใหกลบปรกตดวยไฟฟา

7.2แนะนำใหยาเพอปองกนภาวะthromboembolism

ในผปวยทมขอเสยงสง

7.3แนะนำใหใชOACในผปวยไตรมาสทสองจนถง

กำหนดกอนคลอดหนงเดอน

7.4 แนะนำใหใชLowmolecularweightheparin

ในขนาดทปรบตามนำหนกตวในผปวยตงครรภไตรมาส

แรกและในเดอนสดทายของการตงครรภอาจใชUFH

แทนไดโดยควบคมใหaPTT≥1.5

7.5แนะนำใหใชbetablocker,non-dihydropyridine

calciumchannelblockerในการควบคมอตราการเตน

ของหวใจแตในไตรมาสแรกควรหลกเลยงbetablocker

ซงอาจมผลเสยตอเดก

7.6ไมควรใชflecainide,ibutilideเขาทางหลอดเลอดดำ

เพอปรบจงหวะหวใจใหเปนปรกต

7.7ไมควรใชdigoxinเพอควบคมอตราชพจรแทนbeta

blocker,non-dihydropyridinecalciumchannelblocker

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+

-

-

2

3

3

2

2

3

3

3

77แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

คำแนะนำ ระดบคำแนะนำคณภาพหลกฐาน

8.สภาวะหลงผาตด(postoperativeatrial

fibrillation)

8.1แนะนำใหใชbetablockerเพอปองกนการเกดAF

หลงผาตดหวใจโดยเรมให1สปดาหกอนผาตดจนถง

ระยะหลงผาตด

8.2แนะนำใหรกษาดวยยาเพอควบคมอตราการเตน

ของหวใจในกรณทเกดAFและไมมการเปลยนแปลง

ทางระบบไหลเวยนโลหต

8.3ในรายทผปวยมปจจยเสยงสงในการเกดAF

หลงผาตดอาจพจารณาใหamiodaroneกอนผาตด

8.4ควรพจารณาใหantithrombotic/anticoagulant

ในผปวยทเกดAFนานเกนกวา48ชวโมง

8.5ควรใหยาantithrombotic/anticoagulantตดตอไป

อก4สปดาหภายหลงทAFกลบมาเตนเปนปกตหรอ

นานกวานนถายงมปจจยเสยงอนของการแพรกระจาย

ของลมเลอด

8.6ไมควรใชSotalolหลงผาตดเพอปองกนการเกดAF

โดยมขอควรระวงเกยวกบผลทอาจทำใหหวใจเตนผดจงหวะ

มากขนของยา(proarrhythmia)

8.7ไมควรใชbiatrialpacingเพอปองกนการเกดAF

หลงผาตดหวใจ

8.8ไมควรใชCorticosteriodเพอปองกนการเกดAF

หลงผาตดหวใจ

+ +

+ +

+

+

+

-

-

-

1

2

1

1

2

1

1

2

78 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

คำแนะนำ ระดบคำแนะนำคณภาพหลกฐาน

9.ภาวะธยรอยดเปนพษ(hyperthyroidism)

9.1แนะนำใหantithromboticเชนเดยวกบผทไมม

ธยรอยดเปนพษ

9.2แนะนำใหใชbetablockerในการควบคมอตราการ

เตนของหวใจในผปวยธยรอยดเปนพษ

9.3แนะนำใหใชnon-dihydropyridinecalcium

channelblockerในกรณทมขอหามของbetablocker

ในการควบคมอตราการเตนของหวใจในผปวยธยรอยด

เปนพษ

9.4ควรทำการเปลยนจงหวะหวใจเมอควบคมภาวะ

ธยรอยดเปนพษไดแลว

10. Wolff-Parkinson-WhiteSyndrome(WPW)

10.1แนะนำใหทำการจรกษาWPWดวยคลนวทยผาน

สายสวนหวใจในผปวยทมAFรวมดวยเพอปองกนการ

เกดsuddencardiacarrest

10.2แนะนำใหทำการจรกษาWPWดวยคลนวทยผาน

สายสวนหวใจionในผปวยทมovertaccessorypathway

และมปจจยเสยงสงในการเกดAFถงแมวายงไมมอาการ

11. HypertrophicCardiomyopathy

11.1 แนะนำใหทำการเปลยนจงหวะหวใจในผปวยทม

AFเกดขนใหมหรอpersistentAF

11.2แนะนำใหOAC(Oralanticoagulant)

11.3ควรพจารณาใหamiodarone(หรอให

disopyramide+betablocker)เพอปองกนการเปนซำ

+ +

+

+

+

+ +

+

+ +

+

+

3

3

3

3

1

2

2

3

3

79แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

คำแนะนำ ระดบคำแนะนำคณภาพหลกฐาน

11.4ไมแนะนำใหทำการจรกษาดวยคลนวทยผานสาย

สวนหวใจเพอรกษาAFในรายทใชยาแลวไมไดผล

11.5ไมแนะนำใหทำการจAFดวยคลนวทยหรอดวย

ความเยนขณะผาตดseptalmyectomyในรายทใชยา

ไมไดผล

12.ผปวยโรคปอด(PulmonaryDisease)

12.1 แนะนำใหแกไขภาวะออกซเจนในเลอดตำและภาวะ

เปนกรดในผปวยโรคปอดแบบเฉยบพลนหรอผปวยโรค

ปอดเรอรงทมacuteexacerbationและเกดAFขน

12.2แนะนำใหทำการเปลยนจงหวะหวใจดวยไฟฟาให

ผปวยโรคปอดทมการเปลยนแปลงทางระบบไหลเวยน

โลหตทเกดจากAF

12.3ควรใชnon-dihydropyridinecalciumchannel

blockerเพอควบคมอตราการเตนของหวใจในผปวย

ทเปนObstructivepulmonarydiseaseทมAF

12.4อาจพจารณาใชselectivebeta1betablocker

(เชนbisoprolol)ขนาดตำๆเพอเปนทางเลอกในการ

ควบคมอตราชพจร

12.5ไมแนะนำใหใชtheophylline,betaagonistในผปวย

ทเปนbronchospasticlungdiseaseทเกดAFขน

12.6ไมแนะนำใหใชnonselectivebetablocker,

sotalol,propafenoneและadenosineในผปวย

obstructivelungdiseaseทเกดAFขน

-

-

+ +

+ +

+

+/-

--

--

3

3

3

3

3

3

3

3

80 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

เอกสารอางอง

Almroth,H.,Hoglund,N.,Boman,K.,Englund,A.,Jensen,S.,Kjellman,B.,

et al. (2009). Atorvastatin and persistent atrial fibrillation following

cardioversion: a randomized placebo-controlled multicentre study.

EurHeartJ,30(7),827-833.

Asinger, R.W. (2000). Role of transthoracic echocardiography in atrial

fibrillation.Echocardiography,17(4),357-364.

Belluzzi,F.,Sernesi,L.,Preti,P.,Salinaro,F.,Fonte,M.L.,&Perlini,S.

(2009).Preventionofrecurrentloneatrialfibrillationbytheangiotensin-II

convertingenzymeinhibitorramiprilinnormotensivepatients.JAmColl

Cardiol,53(1),24-29.

Calkins,H.,Brugada,J.,Packer,D.L.,Cappato,R.,Chen,S.A.,Crijns,H.

J., et al. (2007). HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on

catheterandsurgicalablationofatrial fibrillation: recommendations for

personnel,policy,proceduresandfollow-up.AreportoftheHeartRhythm

Society (HRS)TaskForceonCatheter andSurgicalAblationofAtrial

Fibrillation developed in partnership with the EuropeanHeart Rhythm

Association (EHRA) and the European Cardiac Arrhythmia Society

(ECAS);incollaborationwiththeAmericanCollegeofCardiology(ACC),

AmericanHeartAssociation(AHA),andtheSocietyofThoracicSurgeons

(STS).EndorsedandapprovedbythegoverningbodiesoftheAmerican

College of Cardiology, the AmericanHeart Association, the European

Cardiac Arrhythmia Society, the European Heart RhythmAssociation,

theSocietyofThoracicSurgeons,andtheHeartRhythmSociety.Europace,

9(6),335-379.

81แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

Camm,A.J.,Kirchhof,P.,Lip,G.Y.,Schotten,U.,Savelieva,I.,Ernst,S.,

et al. (2010). Guidelines for themanagement of atrial fibrillation: the

Task Force for theManagement of Atrial Fibrillation of the European

SocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ,31(19),2369-2429.

Carlsson,J.,Miketic,S.,Windeler,J.,Cuneo,A.,Haun,S.,Micus,S.,etal.

(2003).Randomizedtrialofrate-controlversusrhythm-controlinpersistent

atrialfibrillation:theStrategiesofTreatmentofAtrialFibrillation(STAF)

study.JAmCollCardiol,41(10),1690-1696.

Chaiyaroj,S.,Ngarmukos,T.,&Lertsithichai,P.(2008).Predictorsofsinus

rhythm after radiofrequency maze and mitral valve surgery. Asian

CardiovascThoracAnn,16(4),292-297.

Chen,S.A.,Tai,C.T.,Yu,W.C.,Chen,Y.J.,Tsai,C.F.,Hsieh,M.H.,et

al. (1999). Right atrial focal atrial fibrillation: electrophysiologic

characteristics and radiofrequency catheter ablation. J Cardiovasc

Electrophysiol,10(3),328-335.

Cheng,D.C.,Ad,N.,Martin,J.,Berglin,E.E.,Chang,B.C.,Doukas,G.,

etal.(2010).SurgicalAblationforAtrialFibrillationinCardiacSurgery:

A Meta-Analysis and Systematic Review. Innovations (Phila), 5(2),

84-96.

Clemo, H. F.,Wood,M. A.,Gilligan, D.M., & Ellenbogen, K. A. (1998).

Intravenous amiodarone for acute heart rate control in the critically ill

patientwithatrialtachyarrhythmias.AmJCardiol,81(5),594-598.

Deisenhofer,I.,Estner,H.,Reents,T.,Fichtner,S.,Bauer,A.,Wu,J.,etal.

(2009).Doeselectrogramguidedsubstrateablationaddtothesuccess

ofpulmonaryveinisolationinpatientswithparoxysmalatrialfibrillation?

A prospective, randomized study. J Cardiovasc Electrophysiol, 20(5),

514-521.

82 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

Disertori,M.,Latini,R.,Barlera,S.,Franzosi,M.G.,Staszewsky,L.,Maggioni,

A.P.,etal.(2009).Valsartanforpreventionofrecurrentatrialfibrillation.

NEnglJMed,360(16),1606-1617.

Ducharme,A.,Swedberg,K.,Pfeffer,M.A.,Cohen-Solal,A.,Granger,C.B.,

Maggioni,A.P.,etal.(2006).Preventionofatrialfibrillationinpatients

withsymptomaticchronicheartfailurebycandesartanintheCandesartan

in Heart failure: assessment of Reduction inMortality andmorbidity

(CHARM)program.AmHeartJ,151(5),985-991.

Fauchier,L.,Pierre,B.,deLabriolle,A.,Grimard,C.,Zannad,N.,&Babuty,

D. (2008). Antiarrhythmic effect of statin therapy and atrial fibrillation

ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.JAmCollCardiol,51(8),

828-835.

Fuster,V.,Ryden,L.E.,Cannom,D.S.,Crijns,H.J.,Curtis,A.B.,Ellenbogen,

K.A.,etal.(2006).ACC/AHA/ESC2006GuidelinesfortheManagementof

Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of

Cardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines

andtheEuropeanSocietyofCardiologyCommitteeforPracticeGuidelines

(WritingCommitteetoRevisethe2001GuidelinesfortheManagement

ofPatientsWithAtrial Fibrillation): developed in collaborationwith the

European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society.

Circulation,114(7),e257-354.

Gallagher,J.J.,Svenson,R.H.,Kasell,J.H.,German,L.D.,Bardy,G.H.,

Broughton,A.,etal.(1982).Cathetertechniqueforclosed-chestablationof

theatrioventricularconductionsystem.NEnglJMed,306(4),194-200.

Gasparini,M.,Auricchio,A.,Metra,M.,Regoli,F.,Fantoni,C.,Lamp,B.,et

al. (2008). Long-term survival in patients undergoing cardiac

resynchronizationtherapy:theimportanceofperformingatrio-ventricular

83แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

junctionablationinpatientswithpermanentatrialfibrillation.EurHeartJ,

29(13),1644-1652.

Haissaguerre,M.,Jais,P.,Shah,D.C.,Takahashi,A.,Hocini,M.,Quiniou,

G., et al. (1998). Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic

beatsoriginatinginthepulmonaryveins.NEnglJMed,339(10),659-666.

Hohnloser,S.H.,Kuck,K.H.,&Lilienthal,J.(2000).Rhythmorratecontrol

in atrial fibrillation--Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation

(PIAF):arandomisedtrial.Lancet,356(9244),1789-1794.

Hughes, M., & Lip, G. Y. (2008). Stroke and thromboembolism in atrial

fibrillation: a systematic review of stroke risk factors, risk stratification

schemaandcosteffectivenessdata.ThrombHaemost,99(2),295-304.

Independentpredictorsofstrokeinpatientswithatrialfibrillation:asystematic

review.(2007).Neurology,69(6),546-554.

Klein,A.L.,Grimm,R.A.,Murray,R.D.,Apperson-Hansen,C.,Asinger,R.W.,

Black,I.W.,etal.(2001).Useoftransesophagealechocardiographyto

guidecardioversioninpatientswithatrialfibrillation.NEnglJMed,344

(19),1411-1420.

Liakopoulos, O. J., Choi, Y. H., Kuhn, E. W., Wittwer, T., Borys, M.,

Madershahian,N.,etal.(2009).Statinsforpreventionofatrialfibrillation

aftercardiacsurgery:asystematicliteraturereview.JThoracCardiovasc

Surg,138(3),678-686e671.

Lundstrom, T., & Ryden, L. (1990). Ventricular rate control and exercise

performanceinchronicatrialfibrillation:effectsofdiltiazemandverapamil.

JAmCollCardiol,16(1),86-90.

Madrid,A.H.,Bueno,M.G.,Rebollo,J.M.,Marin,I.,Pena,G.,Bernal,E.,

etal.(2002).Useofirbesartantomaintainsinusrhythminpatientswith

84 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

long-lasting persistent atrial fibrillation: a prospective and randomized

study.Circulation,106(3),331-336.

Nademanee,K.,Schwab,M.C.,Kosar,E.M.,Karwecki,M.,Moran,M.D.,

Visessook, N., et al. (2008). Clinical outcomes of catheter substrate

ablation for high-risk patientswith atrial fibrillation. JAmColl Cardiol,

51(8),843-849.

Nasr,I.A.,Bouzamondo,A.,Hulot,J.S.,Dubourg,O.,LeHeuzey,J.Y.,&

Lechat,P. (2007).Preventionofatrial fibrillationonsetbybeta-blocker

treatmentinheartfailure:ameta-analysis.EurHeartJ,28(4),457-462.

Nitta,T.(2005).Surgeryforatrialfibrillation.AnnThoracCardiovascSurg,

11(3),154-158.

Olshansky,B.,Rosenfeld,L.E.,Warner,A.L.,Solomon,A.J.,O’Neill,G.,

Sharma,A.,etal. (2004).TheAtrialFibrillationFollow-upInvestigation

ofRhythmManagement(AFFIRM)study:approachestocontrolratein

atrialfibrillation.JAmCollCardiol,43(7),1201-1208.

Opolski,G.,Torbicki,A.,Kosior,D.A.,Szulc,M.,Wozakowska-Kaplon,B.,

Kolodziej, P., et al. (2004).Rate control vs rhythm control in patients

with nonvalvular persistent atrial fibrillation: the results of the Polish

HowtoTreatChronicAtrialFibrillation(HOTCAFE)Study.Chest,126

(2),476-486.

Patti,G.,Chello,M.,Candura,D.,Pasceri,V.,D’Ambrosio,A.,Covino,E.,

etal.(2006).Randomizedtrialofatorvastatinforreductionofpostoperative

atrial fibrillation in patients undergoing cardiac surgery: results of the

ARMYDA-3(AtorvastatinforReductionofMYocardialDysrhythmiaAfter

cardiacsurgery)study.Circulation,114(14),1455-1461.

Rawles, J.M. (1990).What ismeant by a “controlled” ventricular rate in

atrialfibrillation?BrHeartJ,63(3),157-161.

85แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

Roy,D.,Talajic,M.,Nattel,S.,Wyse,D.G.,Dorian,P.,Lee,K.L.,etal.

(2008).Rhythmcontrolversusratecontrolforatrialfibrillationandheart

failure.NEnglJMed,358(25),2667-2677.

Savelieva, I.,Kourliouros,A.,&Camm,J. (2010).Primaryandsecondary

prevention of atrial fibrillation with statins and polyunsaturated fatty

acids:reviewofevidenceandclinicalrelevance.NaunynSchmiedebergs

ArchPharmacol,381(3),1-13.

Scheinman, M. M., Morady, F., Hess, D. S., & Gonzalez, R. (1982).

Catheter-induced ablation of the atrioventricular junction to control

refractorysupraventriculararrhythmias.JAMA,248(7),851-855.

Schneider,M.P.,Hua,T.A.,Bohm,M.,Wachtell,K.,Kjeldsen,S.E.,&

Schmieder, R. E. (2010). Prevention of atrial f ibri l lat ion by

Renin-Angiotensinsysteminhibitionameta-analysis.JAmCollCardiol,

55(21),2299-2307.

Shen,J.,Bailey,M.,&Damiano,R.J.,Jr.(2009).SurgeryforLoneAtrial

Fibrillation:PresentState-of-the-Art.Innovations(Phila),4(5),248-255.

Ueng,K.C.,Tsai,T.P.,Yu,W.C.,Tsai,C.F.,Lin,M.C.,Chan,K.C.,et

al.(2003).Useofenalapril tofacilitatesinusrhythmmaintenanceafter

externalcardioversionoflong-standingpersistentatrialfibrillation.Results

ofaprospectiveandcontrolledstudy.EurHeartJ,24(23),2090-2098.

VanGelder,I.C.,Groenveld,H.F.,Crijns,H.J.,Tuininga,Y.S.,Tijssen,J.G.,

Alings,A.M.,etal.(2010).Lenientversusstrictratecontrolinpatients

withatrialfibrillation.NEnglJMed,362(15),1363-1373.

VanGelder,I.C.,Hagens,V.E.,Bosker,H.A.,Kingma,J.H.,Kamp,O.,

Kingma,T.,etal.(2002).Acomparisonofratecontrolandrhythmcontrol

inpatientswithrecurrentpersistentatrialfibrillation.NEnglJMed,347

(23),1834-1840.

86 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

Wachtell,K.,Lehto,M.,Gerdts,E.,Olsen,M.H.,Hornestam,B.,Dahlof,B.,

etal.(2005).AngiotensinIIreceptorblockadereducesnew-onsetatrial

fibrillation and subsequent stroke compared to atenolol: the Losartan

Intervention For End Point Reduction in Hypertension (LIFE) study.

JAmCollCardiol,45(5),712-719.

Watchell,M.,Heritage,D.W.,Pastore,L.,&Rhee,J.(2000).Cytogenetic

study of cardiac papillary fibroelastoma. Cancer Genet Cytogenet,

120(2),174-175.

Watson,T.,Shantsila,E.,&Lip,G.Y.(2009).Mechanismsofthrombogenesis

inatrialfibrillation:Virchow’striadrevisited.Lancet,373(9658),155-166.

Wazni,O.M.,Tsao,H.M.,Chen,S.A.,Chuang,H.H.,Saliba,W.,Natale,

A., et al. (2006). Cardiovascular imaging in themanagement of atrial

fibrillation.JAmCollCardiol,48(10),2077-2084.

Wood,M.A.,Brown-Mahoney,C.,Kay,G.N.,&Ellenbogen,K.A.(2000).

Clinicaloutcomesafterablationandpacingtherapyforatrialfibrillation:

ameta-analysis.Circulation,101(10),1138-1144.

Wyse,D.G.,Waldo,A.L.,DiMarco,J.P.,Domanski,M.J.,Rosenberg,Y.,

Schron,E.B., et al. (2002).A comparisonof rate control and rhythm

controlinpatientswithatrialfibrillation.NEnglJMed,347(23),1825-1833.

Yin,Y.,Dalal,D.,Liu,Z.,Wu,J.,Liu,D.,Lan,X.,etal.(2006).Prospective

randomizedstudycomparingamiodaronevs.amiodaronepluslosartan

vs. amiodarone plus perindopril for the prevention of atrial fibrillation

recurrenceinpatientswithloneparoxysmalatrialfibrillation.EurHeartJ,

27(15),1841-1846.

Young-Xu,Y.,Jabbour,S.,Goldberg,R.,Blatt,C.M.,Graboys,T.,Bilchik,

B.,etal. (2003).Usefulnessofstatindrugs inprotectingagainstatrial

87แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย

fibrillationinpatientswithcoronaryarterydisease.AmJCardiol,92(12),

1379-1383.

สชาต ไชยโรจน. (2550). การผาตดโรคหวใจเตนผดจงหวะแบบatrial fibrillation

(AF).ในจกรพนธเออนร-เศรษฐ,ภาณวฒนเลศสทธช,ปรดาสมฤทธประดษฐ,

และวระพฒน สวรรณธรรมา (บรรณาธการ). ตำราศลยศาสตรประยกต 3

(หนา393-400).กรงเทพฯ:สำนกพมพกรงเทพเวชสาร.

สชาตไชยโรจน.(2553).การผาตดหวใจแบมความรนแรงนอย(MICS).ในสมพล

เพมพงศโกศล, รณรฐ ส-วกะปกรณกล, มณเฑยร งดงามทวสข, และอตถพร

บญเกด(บรรณาธการ).ตำราศลยศาสตรประยกต6(หนา378-385).กรงเทพฯ:

สำนกพมพกรงเทพเวชสาร.