thư nam - Hội Tim mạch học Việt Namvnha.org.vn/upload/hoinghi/dh152016/pham manh...
Transcript of thư nam - Hội Tim mạch học Việt Namvnha.org.vn/upload/hoinghi/dh152016/pham manh...
1
PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng
Tổng thư ký – Hội Tim Mạch Học Việt Nam
Phó Viện Trưởng – Viện Tim Mạch Việt nam
Lần đầu tiên điều tra rối loạn lipid máu ở người trưởng thành Việt Nam năm 2010 được Viện dinh dưỡng quốc gia công bố
2
Năm 2010 người trưởng thành ở Việt nam có Rối loạn Lipid máu
người
Tỉ lệ Rối lọan lipid máu cao hơn tại các thành phố lớn
ở TP. Hồ Chí Minh và Hà Nội
ở các Tỉnh
Tỉ lệ gia tăng theo tuổi
người từ 25-34 tuổi
người từ 35-64 tuổi
Viện dinh dưỡng Quốc gia Việt Nam:kết quả đăng trên các báo
26%
13,108,000
44%
27%
16.6% 36.6%
4
1670
Malaysia
Indonesia
Philippines
Thailand
Vietnam
Taiwan
Korea Hong Kong
969
870
1067
589
Pan Asian CEPHEUS
Nghiên cứu quan sát đa quốc gia lớn nhất
928 1101
870
5
Những lý do cần được điều trị rối loạn lipid máu
Hai lý do chính trong điều trị hạ lipid máu – Phòng ngừa tiên phát & Phòng ngừa thứ phát
Phòng ngừa nguyên phát
N=3,385
Phòng ngừa thứ phát
N=3,615
47.6% 50.8%
bệnh nhân cần đạt LDL-C mục tiêu < 70 mg/dL
49.1%
32.1%
18.5%
0.3%0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
<70 mg/dl (n=3,557) <100 mg/dl (n=2,325) <130mg/dl (n=1,343) <160 mg/dl (n=25)
% o
f P
ati
en
ts
6
LDL mục tiêu
Một nửa số bệnh nhân trong nghiên cứu thuộc nhóm nguy cơ rất cao theo NCEP ATP III
(LDL-C mục tiêu < 70 mg/dL)
49,1%
BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG STATIN
85.3%
9.2%5.2%
0.3%0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Statins (n=6,196) Combination therapy (n=671)
Fibrates (n=375) Other (n=23)
% o
f p
ati
en
ts
7
Thuốc điều trị trong nghiên cứu
Khoảng 90% bệnh nhân được chỉ định đơn trị (Statin hoặc thuốc khác)
85.3%
Phối hợp thuốc Khác(n=23)
48.3
32.3
98.4
18.910.5
3.2
96.9
0
20
40
60
80
100
120
Chuyên khoa tim
mạch
Đa khoa Chuyên khoa nội
tiết
Chuyên khoa
khác
LDL-C là mục
tiêu chính
AsiaPac VN
8
BS tham gia vào nghiên cứu là BS chuyên khoa tim mạch
Euro J Cardio Prevention and Rehabilitation 2011;0:1-14
%
67,4
67%
9
CHỈ BỆNH NHÂN VIỆT NAM ĐẠT MỤC TIÊU LDL-C
10
82.9
31.3
51.4
45.1
48.6
49.5
52.7
40.1
49.1
0 20 40 60 80 100
Hong Kong
Indonesia
Korea
Malaysia
Philippines
Taiwan
Thailand
Vietnam
Overall
% of patients achieved LDL-C target level
Euro J Cardio Prevention and Rehabilitation 2011;0:1-
14
VN VN VN VN
40,1
40%
11
Euro J Cardio Prevention and Rehabilitation 2011;0:1-14
VN
VN VN VN
VN
bệnh nhân VN nguy cơ rất cao
chưa đạt LDL-C mục tiêu
Tỉ lệ BN đạt LDL-C mục tiêu giảm khi nguy cơ tim mạch tăng
72.4%
27,6
54,4
12
13
Fibrates
5.2% Khác
0.3%
Statins
85.3%
Simvastatin
% loại Statin được dùng
Atorvastatin
Rosuvastatin
Pravastatin
Fluvastatin
Liều dùng trung bình 1 ngày(mg)
26.2
64.8
31.5
11.1
20.7
31.6
2.3
2.3
26.6
27.7
11,1mg Rosuvastatin
20.7 mg Atorvastatin Liều trung bình/ngày
11.1%
14
Giữ nguyên liều (n=4562)
64%
Tăng liều (n=607) 8%
Đổi sang thuốc khác từ 1 đến 2 lần (n=1702)
24%
Đổi thuốc nhiều lần (n=246)
4%
Khoảng 70% bệnh nhân biết mức cholesterol mục tiêu cần đạt
Điều trị sau liều khởi đầu
bệnh nhân được giữ nguyên liệu pháp điều trị ban đầu 64%
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU DYSYS-II VIỆT NAM
(về tình trạng kiểm soát lipid máu ở bệnh
nhân bệnh động mạch vành)
Dữ liệu chuẩn bị ấn bản, đã hoàn thành 2015
Các quốc gia có trung tâm nghiên cứu DYSIS-II
Europe • Belgium (CHD only) • France (ACS and CHD) • Greece (ACS and CHD) • Germany (ACS only) • Ireland (ACS and CHD) • Italy (ACS and CHD) • Russia (CHD only)
Middle East • Egypt (ACS only) • Jordan (ACS and CHD) • Kuwait (CHD only) • Lebanon (ACS and CHD) • Saudi Arabia (ACS and CHD) • UAE (ACS and CHD)
Asia Pacific • Hong Kong (ACS only) • India (ACS and CHD) • Indonesia (CHD only) • Philippines (ACS and CHD) • South Korea (ACS and CHD) • Singapore (ACS and CHD) • Taiwan (ACS and CHD) • Thailand (ACS only)
• Vietnam (ACS and CHD)
Kết quả đạt mục tiêu Lipid của nhánh ACS
lúc nhập viện và sau 4 tháng theo dõi
4 month follow-up LDL-C and non-HDL-C data was only available for 12.7% of patients
28.8% 26.9% 31.7%
50.0% 33.8%
25.0%
35.1%
50.0%
14.8% 33.3% 22.2% 50.0%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
100.0%
LDL-C <70 mg/dlAt hospital admission
LDL-C <70 mg/dlAt 4 month follow-up
non-HDL-C <100 mg/dlAt hospital admission
non-HDL-C <100 mg/dlAt 4 month follow-up
All patients
n=205 @ admission …
LLT patients
n=151 @ admission …
non-LLT patients
n=54 @ admission …
Kết quả Lipid mục tiêu đạt được của Bn
bệnh ĐMV ổn định- Việt Nam
28.8% 29.3% 29.6% 30.6%
11.8%
0.0% 0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
100.0%
LDL-C < 70 mg/dl Non-HDL-C < 100mg/dl
All patientsn=406
LLT patientsn=389
non-LLT patientsn=17
Kết quả LDL-C mục tiêu đạt được
so sánh theo từng Quốc gia 34
.3%
37.4
%
30.8
%
20.2
%
38.3
%
22.4
%
15.3
% 33
.8%
48
.8%
18.1
% 33
.7%
28.1
% 4
3.0
%
20.7
%
29.6
%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
100.0%
ACS Cohort CHD Cohort
LDL-C <70 mg/dl
CÁC VẤN ĐỀ CÒN TỒN TẠI
Vẫn còn một tỉ lệ cao BN đang sử dụng statin chưa đạt mục tiêu
LDL-C, đặc biệt ở các nước châu Á.
Nguy cơ tim mạch càng cao thì tỉ lệ đạt mục tiêu càng thấp.
60% BN vẫn được duy trì cùng một loại thuốc và cùng 1 liều
điều trị.
Chúng ta đang có gì trong tay?
Lựa chọn statin theo hiệu quả giảm LDL-C
Liệu pháp satin cường
độ cao
Liệu pháp satin cường
độ trung bình
Liệu pháp satin cường
độ thấp
LDL–C ↓ ≥50%
LDL–C ↓ 30% to <50%
LDL–C ↓ <30%
Atorvastatin (40†)–80 mg
Rosuvastatin 20 (40) mg
Atorvastatin 10 (20) mg
Rosuvastatin (5) 10 mg
Simvastatin 20–40 mg‡
Pravastatin 40 (80) mg
Lovastatin 40 mg
Fluvastatin XL 80 mg
Fluvastatin 40 mg bid
Pitavastatin 2–4 mg
Simvastatin 10 mg
Pravastatin 10–20 mg
Lovastatin 20 mg
Fluvastatin 20–40 mg
Pitavastatin 1 mg
Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2013: doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. Available at:
http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1770217. Accessed November 13, 2013.
Lifestyle modification remains a critical component of ASCVD risk reduction, both prior to and in concert with
the use of cholesterol lowering drug therapies.
Statins/doses that were not tested in randomized controlled trials (RCTs) reviewed are listed in italics
†Evidence from 1 RCT only: down-titration if unable to tolerate atorvastatin 80 mg in IDEAL
‡Initiation of or titration to simvastatin 80 mg not recommended by the FDA due to the increased risk of myopathy, including
rhabdomyolysis.
Dual inhibition: Statin + Ezetimibe
DIETARY
CHOLESTEROL
BILIARY SECRETION
INTESTINE
Excretion
VLDL LDL
Absorption
synthesis
IDL
Statin
Ezetimibe
Endogenous
Pathway
Exogenous
Pathway
PCSK9 inhibitors
PCSK9 inhibitors studied in clinical trials:
- Evolocumab (Amgen)
- Alirocumab (Aventis/Regeneron)
- Bococizumab (Pfizer)
Phân tầng nguy cơ bị bệnhTM để
điều trị (theo ESC 2016) Nguy cơ RẤT CAO:
Đã bị bệnh tim mạch (trên lâm sàng hoặc trên chẩn đoán hình ảnh)
ĐTĐ type 2 hoặc ĐTĐ type 1 có tổn thương cơ quan đích (như albumin niệu vi lượng), nguy cơ tim mạch cao (hút thuốc lá, THA đáng kể, RL lipid máu đáng kể
Bệnh thận mạn nặng (GFR <30 mL/phút/1.73 m2)
SCORE ≥ 10%
Nguy cơ CAO: Có YTNC đơn độc nặng: RL lipid: (LDL-C > 8mmol/L )có tính gia
đình; THA nặng,
Suy thận vừa (GFR từ 30 – 59 mL/phút/1.73 m2)
SCORE ≥5% và <10%
Nguy cơ VỪA: SCORE từ 1 đến < 5%
Nguy cơ THẤP: SCORE < 1
8
Đích điều trị theo LDL-cholesterol (ESC 2016)
Khuyến cáo
Ở BN nguy cơ RẤT CAO, đích LDL-C <1.8 mmol/L
(70 mg/dL) hoặc giảm ít nhất 50% nếu mức LDL-C ban đầu nằm giữa 1.8 và 3.5 mmol/L (70 và 135 mg/dL)
Ở bệnh nhân nguy cơ CAO, đích LDL-C <2.6 mmol/L
(100 mg/dL), hoặc giảm ít nhất 50% nếu LDL- C ban đầu nằm giữa 2.6 và 5.2 mmol/L (100 and 200 mg/dL)
Ở đối tượng nguy cơ THẤP hoặc TRUNG BÌNH đích LDL-C
< 3.0 mmol/l ( <115 mg/dL)
Class
I
I
IIa
Level
B
B
C
Nhận diện một số nguyên nhân làm
cho chưa đạt mục tiêu điều trị
Lựa chọn statin cùng với liều điều trị
không thích hợp và không chú ý điều
chỉnh liều trong quá trình điều trị
LDL-C và statin
Prescribe statin up to the highest
recommended dose, or highest tolerable dose
to reach the target level
Bảng 11: Khuyến cáo điều trị tăng LDL-C bằng thuốc
Khuyến cáo Nhóm Mức chứng
cứ
Kê đơn statin đến liều khuyến cáo được dung nạp cao nhất để đạt được nồng độ mục tiêu.
I A
Nếu không đạt được nồng độ mục tiêu thì phối hợp statin với thuốc ức chế hấp thu cholesterol (Ezetimibe), nhất là trong bệnh cảnh bệnh thận mạn hoặc sau hội chứng vành cấp.
I B
Thuốc ức chế hấp thu cholesterol cũng có thể được xem xét trong trường hợp không dung nạp statin.
IIb C
HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA ViỆT NAM:
KHUYẾN CÁO 2015
Để giảm từ 50% LDL-C, chỉ có Rosuvastatin 20 mg hoặc
Atorvastatin 80mg
Weng TC. et al. J Clin Pharm Ther. 2010; 35: 139-151
Mukhtar RY. et al. Int J Clin Pract. 2005; 59(2):239-252
N= 12.705 Bệnh nhân nguy cơ TB, chưa có bệnh TM Rosuvastatin 10 mg so sánh với giả dược
Cập nhật từ ACC: 2/4/2016
The HOPE-3 Trial
Argentina, Australia, Brazil, Canada, China, Colombia, Czech
Republic, Ecuador, Hungary, India, Israel, Korea, Malaysia,
Netherlands, Philippines, Russia, Slovakia, South Africa, Sweden,
United Kingdom, Ukraine 31
228 centers in 21 countries
Coordination by PHRI , Hamilton, Canada
Intermediate-Risk Population
Inclusion Criteria (Target Risk 1.0%/yr)
Women ≥ 60 yrs, men ≥ 55 yrs with at least one additional Risk Factor
• Increased WHR • Dysglycemia
• Smoking • Mild renal dysfunction
• Low HDL-C • Family history of CHD
Exclusion Criteria:
CVD or indication(s) or contraindication(s) to study drugs
No strict BP or LDL-C criteria for entry
Uncertainty principle
2 by 2 Factorial Design
14,682 Entered Single-blind 4 week Active Run-in
12,705 (87%) Randomized
Rosuvastatin
10 mg
n=6,361
Placebo
n = 6,344
33
Simple follow-up and few blood tests
Tử vong TM NMCT
Đột quỵ
Đột quỵ
NMCT Tái thông MV
Giảm 25% Tử vong TM,
NMCT, Đột quỵ
Giảm 30% Đột quỵ
Giảm 35% MNCT Giảm 37% tái thông MV
Meta-analysis CTT (Cholesterol Treatment Trialists) đã chứng minh được mối liên hệ
giữa việc giảm LDL-C một cách hiệu quả và an toàn bằng statin với giảm kết cục lâm
sàng
LDL-C: mục tiêu điều trị nền tảng
Giảm biến cố tim mạch khi giảm LDL-C tích cực
Tỉ
lệ g
iảm
biế
n c
ố T
M
tươ
ng
ứn
g (
%)
Reduction in LDL-C (mmol/L)
LDL-C 1mmol/l
(39mg/dl)
Biến cố mạch vành 23%
Biến cố tim mạch chính 21%
Giảm LDL-C, giảm biến cố tim mạch
Major coronary events
Major vascular events
Baigent C et al. Lancet 2005;366:1267–78 Lancet 2010;376:1670-81
Curr Med Res Opin.2009 Nov;25(11):2621-9.
Pravastatin
Simvastatin
Atorvastatin
Rosuvastatin
Dữ liệu từ nghiên cứu đoàn hệ, quan sát tại Hà Lan trên 76.147 BN
Adjusted for age, gender, nitrates, classic antihypertensives and diabetes.
Nghiên cứu về tính an toàn tại Canada Nhập viện do biến cố ngoại ý
Rosuvastatin n=10 384
Các Statin khác n=14 854
Hazard ratios (95% CI)
Events (n)
Tỷ lệ mắc trên 10.000 người-năm (95% CI)
Events (n)
Tỷ lệ mắc trên 10.000 người-năm
(95% CI)
Bệnh cơ 1 1.5 (0.3–8.3)
1 1.1 (0.2–6.4)
1.31 (0.13–13.41) NS
Tiêu cơ vân
2 2.9 (0.8–10.7
0 0 na
Suy thận cấp 3 4.4 (1.5–13.0)
8 9.0 (4.6–17.8)
0.49 (0.16–1.50) NS
Tổn thương gan cấp tính
0 0 2 2.3 (0.6–8.2)
na
Events shown are during current statin use only. A small number of events were identified in recent and past users of statins
*Statistically significant; CI=confidence interval; na=not applicable; NS=not statistically significant
García-Rodríguez LA et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2008; 17: 953–961
Nghiên cứu về tính an toàn tại Canada Nhập viện do biến cố ngoại ý
Rosuvastatin n=10 384
Các Statin khác n=14 854
Hazard ratios (95% CI)
Events (n)
Tỷ lệ mắc trên 10.000 người-năm (95% CI)
Events (n)
Tỷ lệ mắc trên 10.000 người-năm
(95% CI)
Bệnh cơ 1 1.5 (0.3–8.3)
1 1.1 (0.2–6.4)
1.31 (0.13–13.41) NS
Tiêu cơ vân 2 2.9 (0.8–10.7
0 0 na
Suy thận cấp 3 4.4 (1.5–13.0)
8 9.0 (4.6–17.8)
0.49 (0.16–1.50) NS
Tổn thương gan cấp tính
0 0 2 2.3 (0.6–8.2)
na
Tử vong do mọi nguyên nhân
42 6.2 (4.6–8.4)
129 14.5 (12.2–17.2)
0.42 (0.32–0.57)*
Tử vong TM 20 2.9 (1.9–4.5)
73 8.2 (6.5–10.3)
0.36 (0.24–0.54)*
Events shown are during current statin use only. A small number of events were identified in recent and past users of statins
*Statistically significant; CI=confidence interval; na=not applicable; NS=not statistically significant
García-Rodríguez LA et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2008; 17: 953–961
Rosuvastatin so với Atorvastatin
Tử vong chung giảm 58% Tử vong do TM giảm 64%
Nghiên cứu về tính an toàn tại Anh Nhập viện do biến cố ngoại ý
Rosuvastatin n=10 289
Các Statin khác n=117 102
Hazard ratios (95% CI)
Events (n)
Tỷ lệ mắc trên 10.000 người-năm
(95% CI)
Events (n)
Tỷ lệ mắc trên 10.000 người-năm
(95% CI)
Bệnh cơ 0 0 4 0.4 (0.1–0.9)
na
Tiêu cơ vân 0 0 4 0.4 (0.1–0.9)
na
Suy thận cấp 0 0 10 0.9 (0.5–1.6)
na
Tổn thương gan cấp tính
1 1.0 (0.2–5.9)
5 0.4 (0.1–0.9)
1.16 (0.15–9.03) NS
Events shown are during current statin use only. A small number of events were identified in recent and past users of statins *Statistically significant; CI=confidence interval; na=not applicable; NS=not statistically significant
García-Rodríguez LA et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2008; 17: 943–952
Nghiên cứu về tính an toàn tại Anh Nhập viện do biến cố ngoại ý
Rosuvastatin n=10 289
Các Statin khác n=117 102
Hazard ratios (95% CI)
Events (n)
Tỷ lệ mắc trên 10.000 người-năm
(95% CI)
Events (n)
Tỷ lệ mắc trên 10.000 người-năm
(95% CI)
Bệnh cơ 0 0 4 0.4 (0.1–0.9)
na
Tiêu cơ vân 0 0 4 0.4 (0.1–0.9)
na
Suy thận cấp 0 0 10 0.9 (0.5–1.6)
na
Tổn thương gan cấp tính
1 1.0 (0.2–5.9)
5 0.4 (0.1–0.9)
1.16 (0.15–9.03) NS
Tử vong do mọi nguyên nhân
86 8.9 (7.2–11.0)
1806 16.1 (15.4–16.9)
0.55 (0.44–0.68)*
Tử vong TM 35 3.6 (2.6–5.0)
712 6.4 (5.9–6.8)
0.57 (0.40–0.80)*
Events shown are during current statin use only. A small number of events were identified in recent and past users of statins *Statistically significant; CI=confidence interval; na=not applicable; NS=not statistically significant
García-Rodríguez LA et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2008; 17: 943–952
Rosuvastatin sv Atorva & Simva
Tử vong chung giảm 45% Tử vong do TM giảm 43%
Nghiên cứu về tính an toàn tại Anh Nhập viện do biến cố ngoại ý
Rosuvastatin n=10 289
Các Statin khác n=117 102
Hazard ratios (95% CI)
Events (n)
Tỷ lệ mắc trên 10.000 người-năm
(95% CI)
Events (n)
Tỷ lệ mắc trên 10.000 người-năm
(95% CI)
Bệnh cơ 0 0 4 0.4 (0.1–0.9)
na
Tiêu cơ vân 0 0 4 0.4 (0.1–0.9)
na
Suy thận cấp 0 0 10 0.9 (0.5–1.6)
na
Tổn thương gan cấp tính
1 1.0 (0.2–5.9)
5 0.4 (0.1–0.9)
1.16 (0.15–9.03) NS
Tử vong do mọi nguyên nhân
86 8.9 (7.2–11.0)
1806 16.1 (15.4–16.9)
0.55 (0.44–0.68)*
Tử vong TM 35 3.6 (2.6–5.0)
712 6.4 (5.9–6.8)
0.57 (0.40–0.80)*
Events shown are during current statin use only. A small number of events were identified in recent and past users of statins *Statistically significant; CI=confidence interval; na=not applicable; NS=not statistically significant
García-Rodríguez LA et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2008; 17: 943–952
Tử vong chung /1000 Bệnh nhân Năm
Prava 28.7 Fluva 28.1 Simva 23.1 Atorva 20.1 Rosuva 12.6
Tử vong TM /1000 Bệnh nhân Năm
Fluva 10.3 Prava 8.8 Simva 8.1 Atorva 6.5 Rosuva 4.1
Người châu Á có đáng lo sợ khi phải dùng liều statin đủ yêu cầu điều trị?
Tỷ lệ sử dụng statin đã tăng (Proportion of Patients Receiving Statin therapy
Stratified by Region)
Statin Intensity Therapy among Patients with Statin Therapy in China
Cần tối ưu vai trò của Statin mạnh
KẾT LUẬN
Statins vẫn là nền tảng trong điều trị RLLP máu
phòng ngừa bệnh TM do xơ vữa.
Cần phải sử dụng Statin đến liều cao nhất mà bệnh
nhân có thể dung nạp được để đạt được LDL-C mục
tiêu
Việc điều trị thực tế đạt đích điều trị ở người châu á
còn rất khiêm tốn
Sử dụng statin ở người châu Á cũng cần tuân thủ
những khuyến cáo để đạt được mục tiêu điều trị
Có nhiều dữ liệu chứng minh Rosuvastatin là statin
giúp phòng ngừa được nhanh và nhiều biến cố TM
hơn các statin khác