Trabajo final de grado:

Algunas puntualizaciones sobre la

escritura del caso clnico en

psicoanlisis

Ximena Rodrguez Anza

Montevideo - Febrero, 2015

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Tutor: Guillermo Miln Ramos

Resumen.

La presente monografa plantea un punto de vista acerca del caso clnico en

psicoanlisis, puntualizndolo como un proceso de construccin. Se explicita una

concepcin acerca de la clnica en psicoanlisis en contraposicin y como subversin

de las dems formas de hacer clnica: medicina y psiquiatra. El caso clnico

psicoanaltico se enmarca en una lgica de la excepcin, donde los casos particulares

no confirman la teora general, como en el paradigma cientificista, sino que se mueven

abductivamente, de lo singular a lo singular, trabajando con el resto, con lo que la

mirada cientfica descarta.

Se toma como referencia la teora lacaniana, en su planteo acerca de la verdad como

no-toda y con estructura de ficcin. El relato de casos clnicos en psicoanlisis implica

un acto creativo, la introduccin de algo nuevo a partir del pasaje por la escritura. Es

entonces que el caso clnico necesitar valerse de la ficcionalidad, esto es, que el caso

clnico ser construido.

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Introduccin.

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Se toma al caso clnico como tema central del presente trabajo por su importancia

como herramienta de transmisin de conocimiento, como tambin elemento de

investigacin. El mismo posee caractersticas especificas que van en concordancia

con la concepcin de sujeto que el psicoanlisis postula. Por lo tanto, resulta

pertinente reflexionar acerca de las diferentes formas de concebir la clnica -medicina,

psiquiatra y psicoanlisis- sealando una diferenciacin entre ellas; diferenciacin que

se basa en planteos de Dunker acerca de la subversin de la clnica psicoanaltica

respecto al resto. Es as que se busca conceptualizar bajo qu parmetros se piensa y

escribe el caso clnico en psicoanlisis.

La diferenciacin del caso clnico en psicoanlisis con respecto a los casos mdicos y

psiquitricos se profundiza al desarrollar un planteo acerca de los casos clnicos

freudianos y del tratamiento que l le da a los mismos, puntualizando una comparacin

con el gnero de la novela policial del siglo XIX. Adems se vincula la formacin del

mtodo investigativo del psicoanlisis con las teorizaciones de Morelli sobre la

importancia de los detalles y las pequeas pistas; asimismo se presenta otra relacin

significativa con respecto a las teorizaciones acerca del paradigma indiciario.

Influencias que se vern reflejadas en la forma de pensar y representar el material

clnico psicoanaltico. Asimismo se destaca la importancia del caso clnico como

singularidad, otro punto de diferenciacin con la medicina y la psiquiatra, ya que el

caso en psicoanlisis no busca corroborar, por medio de la sumatoria de casos, una

teora general sino que, por el contrario se rige por una lgica que va de lo singular a

lo singular (abductiva); adems de admitir el fracaso y la excepcin como conceptos

en su teora. Esto es, el caso clnico es la unidad mnima irreductible que se

fundamenta a s mismo.

Para comenzar a trabajar la nocin de construccin se postula al caso clnico en

psicoanlisis como un gnero discursivo en s mismo, el cual cuenta, en su estructura,

con caractersticas del gnero literario que se vinculan con nociones importantes para

este trabajo: ficcionalidad, construccin y verdad.

Es Freud quien trabaja originalmente el concepto de construccin,

psicoanalticamente hablando, en 1937 en su artculo Construcciones en anlisis, a

partir de este texto es que en el presente trabajo se plantea una articulacin entre el

postulado de la construccin en el proceso de anlisis y la construccin en la escritura

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del caso clnico. Resaltando la imposibilidad de recuperar la totalidad de aquello

reprimido y la cuota ficcional que implica una construccin psicoanaltica.

Finalizando, se plantea la interrogante sobre si es posible transmitir la verdad del

caso, lo cual se relaciona con la postulacin lacaniana acerca de la cualidad ficcional

de la verdad. Nocin importante para desarrollar y profundizar en la construccin del

caso clnico, como tambin en la especificidad de la escritura en psicoanlisis, la cual

en su intento por capturar la experiencia del anlisis siempre genera otra cosa, algo

nuevo: una ficcin.

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La clnica en el psicoanlisis: una

subversin.

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La clnica en psicoanlisis tiene sus caractersticas distintivas que la separan de la

clnica clsica mdica y psiquitrica. Tomando como base de anlisis las teorizaciones

realizadas por Dunker (2011), la clnica, en trminos generales, estara constituida por

cuatro elementos fundamentales: la teraputica, la etiologa, el diagnstico y la

semiologa; los cuales se articulan y conjugan particularmente segn la posicin clnica

de la que estemos tratando, ya sea mdica, psiquitrica o psicoanaltica. Este autor

plantea la subversin del psicoanlisis con respecto a la clnica moderna, donde se

organiza un corte, una ruptura con los parmetros de los cuales se origin, generando

una reorganizacin de sus elementos; Mutchinick, por su parte, afirmando esta idea

seala que la medicina nos presta un modelo que el psicoanlisis tom para dejarlo.

(1993, p.9)

Como primer elemento de la clnica se toma a la semiologa, la cual se puede definir

como una clasificacin y organizacin de signos, ndices, sntomas y rasgos que se

deben presentar como diferencias significativas a la mirada clnica. (Dunker, 2011, p.

403) Es el estudio de los signos en el marco del hacer clnico, el cual dar significado

a este conjunto de seales. Por su parte la tarea mdico-clnica se centra en la mirada

como herramienta de trabajo, dedicndose a observar los signos visibles que denotan

cierta enfermedad o malestar en el paciente, posibles de ser encasillados en un

diagnstico preestablecido tericamente. Como afirma Le Gaufey:

Qu observaba el mdico clnico? Sntomas, los cuales adquiran por la mirada el valor de signos, detrs de quienes habra que localizar la verdad fundamental de la enfermedad, y que no podra escapar a ese nuevo ojo clnico iluminador de las oscuridades del cuerpo. El clnico es, desde entonces, un lector de signos engaosos que debe lograr descifrar para acceder a la verdad que se oculta detrs de ellos. (Le Gaufey, 2006) (Rangel Guzmn, 2010, p.71)

Desde esta perspectiva el signo visible representa algo ms y es el mdico quien tiene

la habilidad para desentraarlo. Estos signos son generalizables y estables ya que en

la mayora de los casos refieren a lo mismo, por ejemplo: fiebre-infeccin. Adems los

signos en medicina son directamente asociables con la realidad que representan, no

se rigen por las leyes de la lingstica, es decir que no funcionan como metforas, ni

hay algo en ellos del orden de la alusin; no dependen, entonces, del lenguaje sino

que le preexisten. (Clavreul, 1978, p. 233) En la situacin clnica se busca unir al

signo, o al conjunto de signos, con su referente. Como lo expresa Le Gaufey: Esta

unin es muy importante porque le da al signo su referente y por lo tanto su valor. (Le

Gaufey, s/f, p.2) El malestar padecido por el paciente pasa a condicin de sntoma

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cuando el mdico lo ubica como tal en una descripcin convenida por el corpus

terico. Es el mdico, quin dota y habilita el padecimiento del sujeto como

enfermedad; Foucault sostiene que la mirada mdica es la que abre el secreto de la

enfermedad, y esta visibilidad es la que hace a la enfermedad penetrable a la

percepcin. (2004[1963], p.130) Existe un movimiento en esa operacin que

transforma al sntoma desde una queja genrica a un sntoma en sentido clnico. Ese

pasaje implica su captura en el discurso y su sancin por el orden mdico. (Dunker,

2011, p. 405) Clavreul sostiene esta idea utilizando la nocin de discurso del amo de

Lacan, discurso mediante el cual el signo se constituye en significante permitiendo que

emerja la significacin: lo importante no es la mirada mdica, sino el hecho de que el

mdico conozca un orden articulado de esos signos, o al menos suponga que tienen

un orden posible. (1978, p. 194) Por otra parte, se observa adems que en esta

dinmica queda excluida la subjetividad del paciente, ya que es el mdico quin se

coloca como sujeto en la relacin mdico-paciente, legitimando el valor del signo como

sntoma o como enfermedad vlida para la medicina; mientras que el paciente queda

alienado en una posicin de objeto, representado por su cuerpo sufriente, siendo

estudiado, observado y, adems sometido, pasivamente, a tratamientos y anlisis.

Segn Clavreul, el producto del discurso del amo es la constitucin de un objeto.

(1978, p. 196) Ese objeto (de estudio) es la enfermedad y no el sujeto, esto es, en la

medicina detrs del sntoma no hay sujeto. Herrera Guido (2008) tambin realiza un

anlisis de estas caractersticas, referido a la clnica mdica con respecto a las

teorizaciones de Lacan sobre el discurso del amo:

Es muy comn que el mdico se identifique con el lugar del amo, que, como no tolera escuchar, taponea al sujeto del lenguaje de mltiples maneras: le prohbe las palabras, lo apabulla con un discurso especializado que ahonda ms el abismo entre mdico y paciente () El amo, en tanto, se cree dueo de su decir, no espera a que algo de la verdad del sufrimiento se exprese en el decir mismo del quejoso. (2008, p. 27)

Con la medicina clsica, el paciente queda silenciado y, el saber sobre su

padecimiento se ve reducido a lo que el mdico describe y tiene para decir del mismo,

lo cual deriva en un lugar de gran poder para el clnico y su conocimiento. Adems, la

subjetividad - tanto del paciente como del mdico - es considerada un obstculo y un

punto de imprecisin para alcanzar la verdad y el saber de lo que se investiga: El

orden mdico, heredero del discurso del amo, para desembarazarse del sujeto,

expulsa tambin el pathos, las pasiones, con el fin de alcanzar la objetividad. (Herrera

Guido, 2008, p. 27) Es importante subrayar que el discurso mdico no niega la

existencia de la subjetividad, sino que no cree en su importancia para el conocimiento

de la verdad y la considera un obstculo, lo cual es un punto clave para sostener su

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prestigio y condicin de cientificidad. Clavreul afirma que el discurso del amo saca su

fuerza del hecho de que se sostiene independientemente de la subjetividad tanto de

quien lo enuncia como de quien lo escucha. (1978, p.195)

Bajo este paradigma cientificista surge la psiquiatra, la cual ansa poder ajustarse a

los criterios y procedimientos de la medicina y de la ciencia de la poca. Tal intento

lleva a la disciplina naciente a ciertas contradicciones.

Para la psiquiatra clsica fue difcil poder establecer una semiologa de las

enfermedades mentales, de la locura. La dificultad se dio en el hecho de que los

fenmenos estudiados por la psiquiatra no se expresaban en el cuerpo, sino que en

su mayora dependan del uso intersubjetivo del lenguaje, del universo de las

significaciones (Dunker, 2011, p. 425) Porter sostiene, por su parte, que teoras

importantes tambin influenciaban el pensamiento de los mdicos y psiquiatras de la

poca (siglo XIX)

en los escritos mdicos pos-cartesianos la enfermedad mental en un sentido estricto se volvi casi una contradiccin de trminos; la posibilidad de que la mente o el espritu per se pudieran estar enfermos quedaba eliminada por mero procedimiento. En los sistemas de pensamiento cartesiano y newtoniano el alma se torn inviolable por definicin y, consiguientemente, los doctores remitan los orgenes de la locura a lesiones corporales. (2002, p.124)

Para evitar que la semiologa en psiquiatra se redujera al universo de significaciones

del propio clnico y, adems se alejara de las exigencias clnicas de las ciencias

respetadas de la poca; se deba crear una semiologa general, donde los signos

cumplan una funcin de indicador estable y relativamente objetivo. Se busca hacer

una analoga con el cuerpo orgnico, creando objetos clnicos de estudio, como ser la

voluntad, el pensamiento, la memoria, la imaginacin, entre otras; aunque, estas

entidades psicolgicas no posean las mismas caractersticas que los tejidos y rganos,

es decir, no son visibles, ni tienen materialidad. Estas nociones clnicas eran apenas

otras inflexiones de la sustancia lingstica o comportamientos cuya significacin era

igualmente abierta. (Dunker, 2011, pp. 425-426) La semiologa que la psiquiatra

necesitaba construir era un metalenguaje, ya que el problema era pensar cmo se

poda pasar de lo narrativo, por la cual el paciente expresa su enfermedad, a lo

descriptivo, por la cual se define el sntoma. A partir de este hecho, los clnicos

intentaron relacionar alguna fuente orgnica, visible y objetivable, con las posibles

modalidades del discurso. En el siglo XIX la psiquiatra trabaja sobre modelos de la

biologa. As, el modelo locacionista busca ciertas reas responsables de los

trastornos. (Herrera Guido, 2008, p. 45) Esta relacin se mostr rpidamente

inoperante ante la clnica y su estructura. Sin embargo, se pueden considerar trabajos

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de psiquiatras que comienzan a despegarse de esta idea, como Pinel, por ejemplo,

que rechaza las teoras que dan cuenta de la locura por un dao material en el

cerebro.

Segn Bercherie:

Esta toma de posicin tiene una primera consecuencia, la de proporcionar a la idea de curabilidad de la locura una base terica: el cerebro no est daado, la mente slo est alterada en su funcionamiento, de donde surge la accin posible del tratamiento moral y la curabilidad potencial. (1980, p.23)

El psicoanlisis, en cambio, produce una subversin de la clnica clsica, que puede

situarse en la inversin que produce en la relacin mdico-paciente. Puede decirse

que el analista pasa a ocupar el lugar de objeto y el paciente a posicionarse como

sujeto, colocado all por el propio analista; ya que esta clnica plantea la bsqueda del

sujeto en el sntoma. ste no ser un signo que remite a una afeccin particular, sino

que se lo considera como significante que remite al sujeto mismo. Recurdese la

conocida definicin de Lacan: el significante es lo que representa a un sujeto para

otro significante. En este sentido el sntoma no se reduce a algo concreto, especfico

y aislado, sino que adquiere significacin introducindose en la cadena significante a

travs de la cual el sujeto se representa. El psicoanlisis acoge el discurso del

paciente de una forma particular, y el analista, en vez de colocarse como intrprete

del discurso del paciente, le devuelve al analizante sus propias palabras para que l

pueda apropirselas y en ellas reconocer su deseo. (Dunker, 2011, p.472) El saber

sobre el sufrimiento del paciente se ubica ahora en otro lugar. El psicoanlisis

transforma el qu le pasa a Ud.? En por qu cree que le pasa? Dando lugar a la

significacin subjetiva. (Bianco, 2005, p.93) En la prctica analtica hay una bsqueda

de la verdad del sujeto, ms que de un saber con respecto a sus sntomas; esta

bsqueda debe ser realizada por el propio sujeto: gracias al anlisis el sujeto

encuentra su lugar y hace de una verdad mtica (ms que objetiva) algo que puede re-

asumir en nombre propio, convirtindose as en sujeto de un discurso del que hasta

entonces era objeto (Mannoni, 1998, pp. 37-38) Segn Herrera Guido, en este

cambio que introduce el psicoanlisis hay un viraje de discursos. Desde una

perspectiva lacaniana, puede decirse que, en la clnica, se abandona el lugar de amo,

promovindose el discurso del analista:

Que el discurso del analista sea propuesto como el reverso del discurso del amo, discurso del poder, para Lacan significa que el psicoanlisis es una prctica subversiva, pues socava los intentos de dominacin del otro y del dominio del saber. (2008, p. 42)

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Adems de este cambio en la relacin clsica que haba entre el mdico y el paciente,

hay una transformacin en la forma de pensar los signos y los sntomas. En la clnica

psicoanaltica se abandona la idea de que los signos son estables y remiten siempre a

lo mismo. En sus trabajos, Freud manifiesta la idea de que la relacin entre signo

(significante) y significado es algo variable, singular y temporal en cada caso y en cada

paciente, debiendo hacer un trabajo de anlisis e interpretacin profundo, en conjunto

con el analizante, para poder aproximarse a un sentido posible de aquellos sntomas.

Avanzando un poco ms, Le Gaufey plantea, desde un perspectiva lacaniana, que la

relacin entre signo y significado en psicoanlisis es mucho ms compleja que en la

clnica clsica debido a la falta de referente: no slo el referente est perdido, sino

que ste est necesariamente perdido () Nosotros no podemos establecer una unin

entre el signo y el algo ms. Podemos intentarlo, pero en un punto fracasaremos

(Le Gaufey, s/f, p.4) Este autor sostiene que no hay nada de natural en el signo, sino

que, por el contrario, ste debe ser construido en anlisis; siempre teniendo en cuenta

que habr algo que quedar perdido, inaprensible, debindose lidiar con ello. Por

tanto, se puede afirmar que en psicoanlisis la historia del sujeto, por intermedio de

una construccin, viene a dar un sentido narrativo al referente del signo. Dunker

afirma:

Cuando la historia de una enfermedad se confunde con la historia del enfermo, esta historia no es ms una sucesin de signos, sino que es una narrativa. Una narrativa supone ciertas reglas para ser construida o interpretada, reglas que son esencialmente diferentes de las reglas de composicin de una descripcin. (2011, p.426)

El psicoanlisis supone entonces una nueva perspectiva de entendimiento y

relacionamiento con los signos, una nueva semiologa, donde se genera una

gramtica discursiva, con la introduccin de nociones que la sustentan como la de

condensacin, desplazamiento, regresin, elaboracin secundaria, entre otras,

tomadas de las propiedades del funcionamiento psquico. La semiologa en

psicoanlisis depende de un objeto invisible: el discurso del sujeto y, el sntoma

necesita de la escena enunciativa para ser considerado como tal.

Desde el punto de vista de la teora lacaniana, la semiologa se relaciona con la

verdad del sujeto y no con la realidad. En palabras de Mannoni: el psicoanlisis

tiene que ver con la verdad, es decir con una dimensin, la de la palabra, que

trasciende el campo de la realidad y la exactitud. Verdad que tiene estructura de

ficcin, que se afirma incluso contra la veracidad de los hechos, que se diferencia del

saber y no lo abarca (1998, p. 128) Por lo tanto se puede sostener que La

experiencia analtica constituye su campo en la ficcin de la palabra. (A. de

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Sebastin, 1989, p.564) La semiologa en psicoanlisis se va desarrollando en el

mismo proceso del anlisis, como tambin lo hace el sntoma, que se construye en la

situacin del discurso con el otro (analista). Segn Dunker, no es una semiologa

referida a una ontologa en tercera persona, segn la cual una buena descripcin

permanece vlida en todos los mundos posibles para cualquier sujeto, sino que es una

ontologa en primera persona. (2011, p.443)

Continuando con el anlisis de los elementos de la clnica planteado por Dunker

(2011), en la estructura tambin se encuentra la etiologa. En la rbita de la medicina

se la considera quiz como el fin ltimo del trabajo clnico, es decir encontrar las

causas de la enfermedad. Se hace referencia a la etiologa en lazo estrecho con la

teraputica, en la medida en que sta se concibe, en trminos generales, como una

accin que se ejerce sobre la causa de la enfermedad.

En el marco de la medicina y la psiquiatra, la teraputica - ubicada como un elemento

ms de la estructura de la clnica - se define como los procedimientos y estrategias

que buscan interferir y transformar la red causal que constituye la etiologa, confirmar

la diagnstica y verificar el valor semiolgico de los signos y sntomas. (Dunker, 2011,

p. 415).

Igualmente, para comprender el lugar de la etiologa dentro de la clnica psicoanaltica,

debemos considerar que Freud realiza un giro entre los elementos de la clnica

moderna, implementando una nueva perspectiva, centrada en la teraputica. Hay un

pasaje desde la preponderancia de la mirada en la clnica clsica a la dominancia de la

escucha, introducida por el psicoanlisis. Freud se enfoca en la relacin de la etiologa

con la teraputica, buscando que sta altere algo a nivel de las causas del sufrimiento

del sujeto. En psicoanlisis cobra protagonismo la idea de estructura psquica como

abordaje de la etiologa de los sntomas:

La nocin de causalidad es revertida por el concepto de estructura. La estructura no es un mecanismo, no es una red de condiciones, ni tampoco se reduce a una determinacin dialctica reflexiva, de cierta forma, puede ser pensada de modo que integre dentro de s todos estos modelos de causalidad. (Dunker, 2011, p.450)

En la medicina y la psiquiatra, la accin teraputica tiene como meta hacer retornar al

estado de salud al paciente, curarlo, mientras que en psicoanlisis se busca hacer

surgir al sujeto mediante su discurso, su relato, por lo tanto la escucha se vuelve una

forma privilegiada de abordar la teraputica en psicoanlisis, la clnica psicoanaltica

est fundada en la palabra, es una clnica de la escucha. (Herrera Guido, 2008, p. 47)

Algunos autores definen al psicoanlisis a partir de esta caracterstica. Por ejemplo

Mutchinick sostiene que la clnica psicoanaltica es lo que se dice en un psicoanlisis.

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(1993, p.7) destacando el lugar protagnico de la palabra, del discurso. Por otro lado,

Bianco afirma que en la clnica psicoanaltica la palabra tiene plenos poderes; es en

el discurso donde algo de lo singular se puede capturar. El saber en juego nos llega en

el decir del sujeto. (2005, p.93) El psicoanlisis se convierte, entonces en un mtodo

que interviene sobre el discurso del sujeto, es decir que comienza a ocuparse de

aquello que la mirada mdica exclua, aquello que dejaba fuera de su estudio:

La escucha se torna, as, la esencia de ese nuevo proyecto clnico. Una escucha metdica, atenta al detalle, a las pequeas incongruencias, al desliz, a la repeticin o a la ruptura del habla. Fluctuante y abierta a interrupciones, insistencias y silencios del discurso. (Dunker, 2011, p.439)

Por ltimo, siguiendo con el anlisis de los elementos de la clnica se seala el

diagnstico como elemento constitutivo de la clnica. Dunker (2011) lo define como

discernimiento acerca del valor y el significado que un conjunto de signos poseen

cuando aparecen de forma simultnea o sucesiva en la particularidad de un caso. (p.

407) En el marco del psicoanlisis hay que considerar como herramienta fundamental

de trabajo a la transferencia, la cual habilita el anlisis. Mannoni dice que Lo que le

interesa al psicoanalista no es lo que ocurre en la cabeza del paciente, sino lo que

sucede entre l y el paciente. (1980, p.14) A partir de esto, el diagnstico ya no ser

entendido como una clasificacin exhaustiva y fija de signos que remiten a posibles

cuadros patolgicos, sino que el diagnstico ser la articulacin de significantes

particulares para cada paciente en transferencia, otro punto de subversin del

psicoanlisis: Mientras que la clnica mdica se termina all donde empiezan la pasin

y el deseo, la aventura psicoanaltica, y tambin su clnica, comienzan con la

transferencia (Clavreul, 1983, p. 115). Adems, al contrario de la clnica mdica

clsica, donde el diagnstico es considerado un acto, en psicoanlisis el diagnstico

se realiza y se construye en cada encuentro con el analizante. El diagnstico no se

considera un fin en s mismo, sino que se utiliza como orientador y organizador en

cuanto al tratamiento. Para los psicoanalistas tomar el diagnstico como algo acabado

sera una accin poco atinada, debido a su ntima conexin retroactiva con los modos

y condiciones de intervencin teraputica. (Dunker, 2011, p.458)

Se alude a la clnica psicoanaltica en trminos de una construccin, la cual deriva de

una interrogacin al analista y al analizante sobre la experiencia misma del anlisis.

Lacan lo sostiene sealando que la clnica tiene como base lo que se dice en un

psicoanlisis, () la clnica no es el acto sino de lo que de l se deduce, o sea, la

reflexin sobre el mismo. (Lacan, 1981) (Bianco, 2005, p.91) Dunker, por su parte,

consolida la idea del psicoanlisis como una clnica vlida, como cualquier otra, donde

sus elementos, adems de ser cualitativamente iguales tienen coherencia interna y

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estn ntimamente relacionados, donde el cambio en uno afecta al otro

necesariamente. Este autor afirma que su semiologa, constituida a partir del habla y

del lenguaje, su diagnstica basada en la transferencia y su concepcin etiolgica

basada en el inconsciente y la pulsin fundan, de hecho, una clnica. (2011, p.478)

Una clnica nueva, diferente, privilegiando otros elementos: La clnica psicoanaltica

se opone a la clnica mdica y psiquitrica no solo en sus concepciones sino en su

prctica, al poner en un lugar dominante la funcin del deseo, que determina el lugar

central de la falta (Herrera Guido, 2008, p. 53)

Se pueden observar varias maneras de concebir la clnica, las cuales conllevan sus

corpus tericos y paradigmas que las sustentan. La clnica mdica tradicional se rige

por la concepcin cientfica y el paradigma positivista, caracterizndose por la

bsqueda progresiva del saber y la verdad, donde se apela a despejar lo enigmtico y

develarlo, reduciendo lo desconocido a lo conocido. Esta clnica define como vlido de

ser estudiado y aprehendido slo lo que por intermedio de su profesin es posible de

ser comprendido, porque lo que el mdico observa es lo que puede inscribirse en

cierto campo de saber, con exclusin de cualquier otra cosa; es lo que puede constituir

una teora, o al menos un diagnstico, que tenga alguna coherencia. El resto no existe

para l. (Clavreul, 1983, p.90) La concepcin de sujeto, por lo tanto sigue esta lnea y

se define como un sujeto idntico a s mismo, transparente, que es posible de ser

conocido en su totalidad: es el sujeto cartesiano. Una clnica de estas caractersticas

conlleva un borramiento de las singularidades, en pos de establecer generalidades,

enunciados universales. Hay un rechazo por el discurso del paciente. La observacin

del profesional excluye todo lo que no pueda ser inscrito en los trminos de la

medicina, y ni siquiera nombrar lo que no se incluye. (Clavreul, 1983, p.91)

Ciertas escuelas o ciertos momentos histricos dentro del psicoanlisis tambin se

han regido por la lgica del sujeto transparente, el cual es posible de ser develado en

su totalidad, guiados con el conocido eslogan hacer consciente lo inconsciente, con

el objetivo de despejar el enigma que ste encierra. Tambin se apoya en la nocin de

sujeto cartesiano, el que ayuda y no obstaculiza- mediante su conciencia clara y

distinta a una construccin y una progresin del conocimiento. (Singer, 1995, p. 15) Al

decir de Herrera Guido, tanto la medicina como la psiquiatra, as como las

psicoterapias, se han dirigido hacia el sntoma, y han expulsado al sujeto que lo

padece y sostiene. (2008, p. 28) El mismo Freud, inmerso en el positivsimo de su

poca, busc insertar al psicoanlisis dentro de las ciencias, apuntando al ideal de

cientificidad. En el comienzo, el inconsciente ser aquello extrao, desconocido y

enigmtico (como la realidad exterior en las ciencias duras) que mediante el pasaje

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por un mtodo, una racionalizacin y un anlisis sistemtico, el cientfico podr

desentraar en su totalidad, en un pasaje progresivo del no saber al saber.

Sin embargo, avanzando en las teorizaciones freudianas y, ms an en la lnea

francesa liderada por Lacan, se apunta a trabajar con otra nocin de sujeto; se habla

de trabajar con el "resto" del sujeto del cual otras teorizaciones no dan cuenta. Lacan

construye un sujeto del psicoanlisis diferente al del cogito: el sujeto barrado. Un

sujeto que no solo no es garante de su conocimiento, sino que representa el lugar de

la alienacin, del desconocimiento. (Singer, 1995, p. 19) Se despega de la idea de

continuidad y progresin del conocimiento, en cambio jerarquiza la idea de

discontinuidad. Se trabaja con las singularidades, con aquellas particularidades que

exceden las teoras, los paradigmas, lo que la concepcin cientfica excluye y no logra

ni le interesa comprender: el psicoanlisis se aventura a proponer que no podemos

soslayar ese resto, porque es justo en el campo donde se produce el sujeto del

inconsciente y donde adems puede articularse el deseo. (Rangel Guzmn, 2010,

p.70) Esta manera de trabajar en psicoanlisis, lidia con un sujeto enigmtico,

escindido, el cual no es posible de ser conocido en totalidad, ni se aspira a ello; sino

que, de lo contrario, se aprende a convivir con su enigma. El sujeto del psicoanlisis

es un sujeto dividido que exige el inconsciente () dividido entre saber y verdad.

(Mannoni, 1998, p. 129) Lacan seala que el sujeto sobre el que operamos en

psicoanlisis no puede ser sino el sujeto de la ciencia (Lacan, 2003) (Rangel Guzmn,

2010, p.70) subrayando entonces, que la clnica psicoanaltica se ocupa del resto del

mismo sujeto que las disciplinas cientficas descartan. Tanto la medicina como la

psiquiatra son ciegas al sujeto del inconsciente, adems de que nunca ha querido

saber nada del sujeto del lenguaje: los hombres y las mujeres del orden mdico estn

hechos de pura carne, tendones y huesos. (Herrera Guido, p.27) Clavreul (1983)

seala que es propio del carcter totalitario de los discursos no poder ni querer saber

nada de aquello que no les pertenece ni se articula en su sistema conceptual (p.93)

Siguiendo a este autor, cada discurso rechaza aquello de lo cual su cuerpo terico no

puede dar cuenta, aquello que lo excede. El psicoanlisis no ser la excepcin:

El psicoanlisis no pretende colmar con su saber las ignorancias de la medicina, como si fueran fortuitas. No son ignorancias, son desconocimientos, olvidos al propsito, es decir, son sistemticos y estructurantes en la construccin del discurso mdico. Son pues obstculos epistemolgicos que sealan los lmites del saber y del poder mdico; como sealan tambin por otra parte los lmites del discurso psicoanaltico. (Clavreul, 1983, p. 31)

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Como punto de partida en esta cita y, pensando que el psicoanlisis sostiene un

cuerpo terico y una prctica basados en la incapacidad inherente del ser humano de

conocerlo y saberlo todo, se observa entonces que esta disciplina reconoce y busca

lidiar con aquello que le escapa, lo que no logra integrarse a la teora, generando vas

de discusin y teorizando acerca de ello. Adems de que provoca modalidades para

trabajar y aproximarse a eso que le escapa, que desborda y no logra inscribirse.

El caso clnico como mtodo investigativo y de trasmisin del psicoanlisis se

encuentra atravesado por esta forma de abordar la clnica y por este motivo tendr un

modo particular de ser pensado.

17

El caso clnico en psicoanlisis.

18

Caso clnico novela clnica.

En cuanto a la escritura y presentacin de material clnico, el psicoanlisis, de la mano

de su creador Freud, protagonizan otra dimensin de la subversin anudada a lo

desarrollado en el capitulo anterior del presente trabajo.

Los casos clnicos escritos bajo la influencia de la medicina y la psiquiatra modernas

(siglo XIX y comienzos del XX) se caracterizan por la descripcin fenomenolgica de la

enfermedad, con un perfil clasificatorio. Puede decirse que son casos redactados

"aspticamente", con un enfoque unidireccional de la mirada del mdico sobre los

sntomas del paciente y con un afn de objetividad. (Gitaroff, 2010, p. 108) En

psicoanlisis, en cambio, es amplio el nmero de trabajos dnde se hace mencin al

estilo particular de escritura de casos clnicos realizados por Freud, ubicndose a ste

como un verdadero novelista, un destacado escritor que rompe con la tradicional forma

de redactar historiales clnicos.

Pero antes de adentrarse en los casos freudianos, es interesante destacar el

sealamiento que realiza Dunker. En un rastreo histrico, es en el siglo XIX, con

trabajos de Pinel en psicopatologa que se produce un viraje en la forma de escribir y

enfocar los casos clnicos. En uno de ellos se hace una referencia significativa donde

el psiquiatra sostiene con respecto al paciente: l me confes sus agitaciones

crueles. En esta mencin y, en adelante con otras ms, se genera una transformacin

en el gnero discursivo representado por el caso clnico:

El comienzo est marcado por la funcin referencial del lenguaje, centrada en la tercera persona y en la descripcin. La segunda parte comienza por la indicacin de un personaje y por el pasaje a la narracin de los acontecimientos. Sigue con una ruptura temporal (fue durante la convalecencia que l me cont) en un nuevo reposicionamiento del narrador, ahora incluido en la escena como personaje. Es este tercer movimiento que especifica esta dominante del discurso: la enunciacin en primera persona, caracterstica del genero discursivo. (2011, p.550)

Este movimiento en tres tiempos marcar una transformacin en la posicin del

narrador, el cual pasa de observador externo a participante como testigo,

"incluyndose" en el caso. Este viraje genera un replanteo en la idea de la neutralidad

19

en la construccin de casos clnicos. Hasta entonces el caso clnico era una mera

ilustracin, cuya funcin era servir de ejemplo y corroborar la teora a la cual

perteneca. Pero, en psicoanlisis se torna en todo lo contrario, donde la ilustracin es

la muerte del caso clnico. (Dunker, 2011, p.559)

Volviendo a Freud, se puede pensar que quiz sea el inconsciente, su nuevo objeto

de investigacin cientfica, aquello que determina el cambio en la escritura, y no las

predilecciones personales del terapeuta. (Gmez Mango y Pontalis, 2014, p. 208) El

padre del psicoanlisis se dedic a escribir en cada caso clnico una historia singular

para cada paciente, definiendo el predominio de la biografa sobre la biologa. Segn

Campalans (2002), la produccin escrita psicoanaltica, basada en casos clnicos, es

singular, subjetiva y parcial. Este autor sostiene que es singular porque no es

universalizable; es subjetiva ya que no se interpreta solo de una manera ni se asocia a

una verdad o certeza; y parcial porque no puede atravesar no slo la opacidad del

pensamiento, sino la ambigedad propia de las palabras. (p. 938) Es el propio Freud

quien da cuenta del viraje que producen sus relatos de casos clnicos: Yo mismo me

sorprendo al comprobar que mis observaciones de enfermos se leen como novelas y

que no llevan, por as decirlo, el sello de la seriedad, propio de los escritos de los

hombres de ciencia. (Freud, 1895 [1996], p.174) En esta cita se expresa la inquietud

que tuvo Freud durante mucho tiempo sobre el hacer del psicoanlisis una disciplina

con rigor cientfico, empujado por los ideales positivistas de la poca que consideraban

a la ciencia dura como nica va de produccin y acceso al conocimiento. Los relatos

de casos clnicos escritos por l fueron una ruptura con respecto al estilo tradicional de

los casos mdicos: Freud cre un gnero literario para su clnica otorgndole los

ingredientes de la novela, esto es, personajes, una estructura y un universo temporal.

(Gitaroff, 2010, p. 109) Los casos freudianos son historias que se apropian de

recursos de la literatura y de su soporte lingstico-discursivo: la relatividad, la

temporalidad y la arbitrariedad de la significacin, el carcter trgico, cmico o

dramtico de su experiencia, su imprevisibilidad y sobre-determinacin." (Dunker,

2011, p.441) El estilo freudiano de escritura, claro y atrapante - el buen uso de

recursos literarios, analogas, metforas; su talento para describir imgenes,

emociones, lo paradojal y lo absurdo; sus citas a reconocidos escritores de la poca, y

la apropiacin de sus personajes - demostraron la cualidad de buen lector y escritor

que Freud fue. Esto inevitablemente imprimi caractersticas particulares a su

disciplina, una forma especial de ver y entender la clnica, como tambin,

evidentemente, de contarla. Cabe sealar que Freud aspiraba a poder transmitir la

experiencia de un anlisis y no a hacer literatura. Entonces por qu la necesidad de

20

recurrir a sta para desarrollar lo acontecido en el anlisis? Quiz se puede pensar a

la inversa y sostener que lo novelesco es una cualidad del psiquismo y no hay forma

ms idnea de representarlo que a travs de un relato:

Freud, presenta sus casos relatados con aire novelesco, como una ficcin: Freud logra dar una forma narrativa a la estructura, liberada de los constreimientos del ideal. Logr integrar la sesin analtica, esencialmente anudada en la disimetra del analista y del analizante, en un mismo relato continuo del dilogo del sujeto con su inconsciente. (Laurent, 2002, s/p)

Tambin lo plantean Gmez Mango y Pontalis (2014) cuando sostienen que tanto la

vida psquica del analizante como la del analista no pueden ser capturadas sino por

un acto de lenguaje. (p. 208) Por tanto Freud hace preponderar su faceta de novelista

ante la de cientfico para poder dar cuenta de los procesos inconscientes de sus

pacientes como de los suyos propios, dando cuenta de la clnica por intermedio de

personajes annimos que nos ofrecen el mundo ntimo de sus sueos y su dolor

(Hounie, 2013, p. 413), personajes que Freud utiliza para sentar las bases del

psicoanlisis: Hans, Dora, Schreber, entre tantos otros. Adems de los recursos

literarios para escribir sus casos clnicos, Freud se vale tambin de obras importantes

de la literatura y de sus protagonistas para desarrollar sus ms grandes teorizaciones,

como ser la tragedia de Edipo. Freud tena un enorme respeto por los filsofos y

escritores, considerndolos un apoyo para el psicoanlisis ya que ellos saban todo lo

que se necesita saber sobre el inconsciente. (Gitaroff, 2000, p.485) De hecho, en la

obra freudiana los planteos cientficos se fusionan con lo narrativo, Freud construye un

texto, un relato donde va presentando sus teorizaciones e ideas en un orden

progresivo de complejidad, lo que destaca su sensibilidad para escribir y ensear

teniendo en cuenta al lector.

El caso clnico psicoanaltico no es una descripcin de la experiencia de un anlisis,

sino que, por el contrario, tiene que ver con una ficcin; un caso clnico no es un

informe o un registro de procedimientos, sino que es una historia con fuertes

infiltraciones literarias... (Dunker, 2011, p. 544) La escritura de caso clnico en

psicoanlisis funciona, entonces, como un lazo entre la literatura y la ciencia, que

diferencia, a su vez, dos tipos de discurso. En la construccin del caso clnico se

utilizarn por lo tanto elementos diagnsticos y conceptuales de la ciencia, como

tambin habilidades literarias. La produccin escrita en psicoanlisis ejerce un efecto

sobre los otros en nada esencialmente diferente de lo que hace un escritor en ficcin,

o un poeta. (Franco, 2001, p. 73) Como lo expresa Gitaroff, refirindose a Freud: sus

historiales fueron distintos porque, por un lado, tenan el sello de un escritor nutrido de

abundantes lecturas y, por otro, respondan al salto epistemolgico que signific pasar

de una disciplina descriptiva al psicoanlisis, una ciencia conjetural (2010, p. 108)

21

Esto es, las escrituras freudianas recibieron gran influencia tanto de la formacin

mdico-cientfica de su autor, como tambin de grandes corrientes literarias y

filosficas de la poca como ser, por ejemplo, el romanticismo en el que existe una

bsqueda ms all del racionalismo, preponderando los sentidos y las emociones,

abriendo paso lentamente a poder gestarse la teora del inconsciente.

Por otro lado tambin se ubica al gnero de la novela policial como contempornea de

los textos de Freud y se marca as una lnea de comparacin entre la escritura de los

casos clnicos freudianos de la poca con las novelas de este estilo; es interesante

pensar qu condiciones socio-histricas pudieron dar lugar a la emergencia de estas

formas narrativas y, a la vez, al psicoanlisis? Quiz, como sostiene Spence (1992),

se produjo un cambio en la forma de relatar las experiencias de vida, por lo tanto

nuestras narrativas de vida no son ms rectilneas y conclusivas, sino ms polifnicas

y abiertas. (Spence, 1992) (Dunker, Carvalho, Bichara, Gordon y Aragao e Ramirez,

2002, p. 114) Algo que caracteriza al gnero de la novela policial es, justamente, ser

representado por la imposibilidad de contar consistentemente una historia de forma

lineal y completa. De ah que la solucin no sea descubrir quin cometi el crimen,

sino la posibilidad de contar la historia nuevamente, pero ahora, con el enigma

develado (Dunker, 2011, p.569) Cunto de similar hay con los relatos de casos

psicoanalticos! La trama del cuento policial se basa, generalmente, en la lnea del

pensamiento y en la intuicin del detective, quien es guiado por aquellas pistas y

pequeos indicios que se van presentando en el desarrollo de la historia. Adems, la

estructura del cuento se centra en la ruptura del orden regular de la realidad a travs

de la aparicin de un hecho extrao. En la novela policial es comn que aparezca una

falsa solucin, una falsa apariencia con la cual el autor intenta confundir al lector, para

que luego aparezca la verdadera solucin, la resolucin de la incgnita inicial. Dunker,

Carvalho, Bichara, Gordon y Aragao e Ramirez (2002) sealan varias similitudes entre

Freud y Sherlock Holmes, ste ltimo un clsico exponente del genero de la novela

policial. En este texto se seala como ambos "investigadores" parten de una misma

premisa sobre la revelacin de un misterio, de un enigma: uno sobre el crimen y el otro

sobre el inconsciente. Tanto en los personajes de la novela policial como en Freud se

otorga una gran importancia a los pequeos detalles para llevar adelante la

investigacin, as como tambin hay una preponderancia del anlisis y del relato de lo

ocurrido y una buena justificacin sobre lo concluido: la revelacin del enigma.

(Dunker, Carvalho, Bichara, Gordon y Aragao e Ramirez, 2002, p. 115) Igualmente, en

ambos se invita al lector a formar una hiptesis acerca de cmo develar el misterio,

22

siempre a partir de indicios que son ambiguos y tienen varias formas de ser

interpretados, mltiples sentidos que a lo largo del texto sern resignificados, para

finalizar con la construccin de una solucin con un argumento slido y creble,

buscando la adhesin de los lectores. Es importante destacar la relevancia otorgada a

los detalles tanto por Freud como por Holmes, detalles que estn presentes desde el

comienzo de la investigacin y son reveladores de la solucin; es decir, la

investigacin no se basa en descripciones completas y exhaustivas, sino que, por el

contrario, se sustenta en el poder del detalle, del fragmento. Esto ltimo es de gran

importancia para la investigacin en psicoanlisis y para la construccin de casos

clnicos:

Freud saba el valor del pequeo detalle como promotor de saber, el rasgo, el andamio, que vale ms por su capacidad de habilitar trnsitos, por su funcin de sostener el paso entre los vacos que dejan los cimientos y escombros que por la solidez de su consistencia. (Hounie, 2013, p. 413)

Es as que varios autores, entre ellos Lacan, pronuncian al psicoanlisis como una

ciencia conjetural, una ciencia en la que resultan preponderantes los rasgos y los

detalles, que se fundamenta "en la reconstruccin narrativa y causal como solucin

para los problemas. (Dunker, Carvalho, Bichara, Gordon y Aragao e Ramirez, 2002, p.

120) Ahondando en esta idea, se encuentra otra importante influencia que tuvo Freud

de una corriente de pensamiento a comienzos del siglo XIX, liderada por Morelli,

basada en la investigacin a travs de los detalles; un nuevo paradigma en el que

predomina el examen de los rasgos menos trascendentes a la hora del trabajo

investigativo. Refirindose a Morelli, en su obra El Moiss de Miguel ngel (1914),

Freud dice:

Yo creo que su mtodo se halla estrechamente emparentado con la tcnica del psicoanlisis mdico. Tambin sta es capaz de penetrar cosas secretas y ocultas a base de elementos poco apreciados o inadvertidos, de detritos o desperdicios de nuestra observacin. (Freud, 1914) (Ginzburg, 2010, p. 141)

En esta cita se observa cmo la gestacin del psicoanlisis se nutri de una nueva

forma de investigar e interpretar los hechos. El "paradigma indiciario" destaca ciertos

datos que para algunos investigadores seran considerados secundarios,

insignificantes o despreciables; los detalles que habitualmente se consideran poco

importantes, o sencillamente triviales, bajos, proporcionaban la clave para tener

acceso a las ms elevadas realizaciones del espritu humano. (Ginzburg, 2010, p.

143) Tanto en el caso de Holmes, como en Morelli o Freud la investigacin era llevada

adelante por tener en cuenta aquellos pequeos datos, vestigios o rasgos que

permitan la develacin de un enigma o interrogante que de otra manera sera

23

inaccesible. En la escritura de casos Freud tambin present esta dinmica, trayendo

al primer plano detalles aparentemente insignificantes, mediante los cuales tanto el

lector como el escritor del caso intentarn aproximarse a un rasgo de verdad. El

conocimiento extrado de los casos clnicos en psicoanlisis siempre ser indirecto,

indicial y conjetural (Ginzburg, 2010, p. 148)

El caso clnico como singularidad.

El caso clnico en psicoanlisis aparece como el punto de articulacin entre el carcter

privado de la experiencia de un anlisis y las pretensiones de legitimacin cientfica o

de justificacin pblica del psicoanlisis. (Dunker, 2011, p.537) Hay un pasaje desde

la oralidad, lo presencial y personal a la escritura y la publicacin (lo pblico). El caso

se piensa como un cruce entre lo privado y lo pblico, entre lo hablado y lo escrito,

como tambin entre lo singular y lo universal. En los casos clnicos expuestos por

Freud, por ejemplo, se ve la lgica de lo general, de las categorizaciones, como

tambin la lgica de lo singular, acogiendo las particularidades del sujeto que exceden

la teora. Es en esta dialctica entre lo singular y lo universal donde se produce la

excepcin, la cual, paradjicamente, revela y constituye la norma al tiempo que la

deniega y contradice. Como caso singular, como ejemplo, Agamben ubica a la nocin

de paradigma en un movimiento de lo singular a lo singular. Alejndose de la lgica de

comprensin universal-particular, este autor sostiene que el caso paradigmtico y su

singularidad se mueven solo en este ltimo plano: el paradigma implica un

movimiento que va de la singularidad a la singularidad y que, sin salir de sta,

transforma cada caso singular en ejemplar de una regla general que nunca puede

formularse a priori. (Agamben, 2010, p. 29) Otro sealamiento interesante para

pensar el caso clnico en psicoanlisis es lo que Agamben llama relacin

paradigmtica. Lo que constituye el ejemplo, el caso, es la singularidad en relacin a

su exposicin o exhibicin, lo que lo vuelve inteligible. Es decir, el caso particular se

asla del contexto del que forma parte slo en la medida en que, exhibiendo su propia

singularidad, vuelve inteligible un nuevo conjunto, cuya homogeneidad l mismo debe

constituir. (p. 23)

La funcin del caso clnico en psicoanlisis va en contra de intentar producir

generalizaciones, basadas en la descripcin de muchos casos que se asemejen, como

sucede en la medicina, por ejemplo, donde el estatuto de los casos se juzga a travs

24

de una actividad emprico-verificacionista de la verdad. (Dunker, 2011, p. 544) El

modelo cientfico basado en las teorizaciones de Popper, promueve la idea de que

cualquier caso que sea una excepcin, que no confirme la hiptesis que la teora

seala, condena a la misma a la falsedad. (Hounie, 2012, p.21)

El caso clnico en psicoanlisis, en contraposicin al caso mdico y psiquitrico, es

tomado como la unidad mnima que da cuenta de aquello que queda por fuera de la

norma, recoge lo que el discurso cientfico en tanto homogenizador y universalizante

recorta y suprime. Sin embargo, al mismo tiempo que funciona como excepcin a la

regla da cuenta de la existencia de sta; en este sentido, expresado en palabras de

Todorov la transgresin, para existir como tal, necesita una ley, que ser

precisamente trasgredida la norma no se vuelve visible, es decir no vive, sino

gracias a sus transgresiones. (1978, p.59) A partir de lo mencionado se puede

considerar que el caso clnico en psicoanlisis adopta a la excepcin como norma, es

decir genera una relacin de tensin entre dos partes, la teora general y el propio

caso. Por esto, el resultado de que haya una excepcin a la norma es que el caso

pueda quedar por fuera de la categorizacin general y sta misma permanecer intacta,

siendo el primero un excedente de esta relacin. Es as que, siguiendo esta lnea de

pensamiento, el caso clnico psicoanaltico puede ser considerado un fracaso, ya que

es un caso que no nace para confirmar la regla general. Dunker, lo seala diciendo:

La construccin de un caso debe ser siempre tambin una crtica al dispositivo

psicoanaltico, una dialectizacin del rgimen de verdad que en l se presupone.

Eso justifica la mayor parte de los casos construidos por Freud, los cuales son

compuestos por casos que fracasaron. (Dunker, 2011, pp. 543-544)

Dentro de la teora psicoanaltica la lgica de Popper en cuanto al caso como

confirmacin o refutacin de la teora general no es vlida, ya que el psicoanlisis

como disciplina incluye la "excepcin" y trabaja con ella. Toma a la excepcin dentro

de sus desarrollos tericos y propone una forma de relacin y un modo de inscribirla,

adems de tener en cuenta su propio fracaso como conceptos.

En un planteo ms radical Dunker sostiene que el caso clnico psicoanaltico es un

caso que es tan fuerte en su irreductibilidad que puede ser considerado como un

contra-caso, es decir que tiene en s mismo la capacidad de destruir la clase en la

cual se incluye por no necesitar de ella para sustentarse como tal (2011, p.575)

Agamben (2010) subraya, en la misma lnea que Dunker, que un caso se basta para

justificarse a s mismo sin necesidad de una teora general que lo sostenga:

La regla () no es una generalidad que preexiste a los casos singulares y se aplica a ellos, ni algo que resulta de la enumeracin exhaustiva de los casos particulares.

25

Ms bien es la mera exhibicin del caso paradigmtico la que constituye una regla, que, como tal, no puede ser ni aplicada ni enunciada. (pp. 27-28)

Resulta interesante poder considerar la influencia de la nocin misma de inconsciente

sobre cmo pensar el caso clnico en psicoanlisis; donde el caso hace caso siempre

a nivel de una brecha en la regularidad, una ruptura en las simetras, una afectacin

de la homogeneidad, que viene al lugar de lo no sabido pero deseado. (Hounie, 2012,

p. 25) El caso y su construccin se entienden a travs de la dimensin de lo

inconsciente como evanescente, fallido y escurridizo, difcil de aprehender, como un

tropiezo en la quietud de lo cotidiano. Siempre un caso deber ser fallido, en el

sentido de la definicin misma de lo inconsciente. De lo contrario, nos encontraramos

con la mera elaboracin de vietas clnicas, en su relacin de simple servidumbre

haca la teora que ilustran. (Rangel Guzmn, 2010, p. 75)

La escritura del caso clnico psicoanaltico se apoya, como se menciona ms arriba, en

el paradigma investigativo indiciario que centra su inters y estudio en lo original, lo

irrepetible y singular de cada caso, ya que su objeto de estudio, lo inconsciente, no

admitira otra forma de investigacin. El caso clnico en psicoanlisis remite a un real

que se cie a una legalidad singular e inconsciente. (Pulice, Zelis y Manson, 2007, p.

84) Por lo tanto, en cada caso se descubrir una lgica singular que solo dar cuenta

de ese caso y que no podra haber sido colegida a priori. Con respecto a este punto la

nocin de abduccin trabajada por Pierce se vuelve relevante. A partir de esta forma

de razonamiento, la inferencia parte de un caso singular, regulado por lo creativo y lo

sorpresivo, para construir una regla igualmente novedosa, de la cual el hecho

sorprendente, ahora s, pasara a resultar una consecuencia evidente. (Pulice, Zelis y

Manson, 2007, p. 87) La construccin del caso clnico por lo tanto, como el trabajo

mismo de la clnica psicoanaltica, desde esta perspectiva, se enreda con una

investigacin basada en la observacin atenta a indicios, rasgos y detalles

aparentemente insignificantes, despreciables; como tambin con una lgica abductiva

que va de lo singular a lo singular y que coloca el caso clnico como algo novedoso e

irreductible en s mismo.

26

Construccin de caso clnico en

psicoanlisis.

27

El caso clnico como gnero discursivo.

La transmisin de la experiencia y del saber clnico en psicoanlisis, como tambin su

mtodo de investigacin, son llevados adelante por medio de una modalidad

discursiva, desarrollada a travs de la construccin del caso clnico. Puede el caso

clnico ser pensado como un gnero discursivo? En Los gneros del discurso,

Todorov plantea que los gneros literarios son la eleccin que cada sociedad realiza

entre las posibilidades de discursos. (Todorov, 1978, p. 27) Esto es, los gneros del

discurso, dependen tanto de la materia lingstica como tambin de la ideologa

histricamente circunscripta de la sociedad. Un gnero del discurso se conformar y

adoptar las caractersticas de la sociedad en cada poca histrica, por tanto cada

sociedad tendr su sistema de gneros discursivos.

Es evidente que el caso clnico y su forma de escribirse variaron a lo largo de la

historia de la medicina y de la psiquiatra y el surgimiento del psicoanlisis promovi

un tipo de desarrollo particular, con rasgos especficos. La forma de redactar el caso

clnico se vio determinada ntegramente por la forma de pensamiento que despert la

nocin de inconsciente en los psicoanalistas. Esto es, el caso clnico en psicoanlisis

presenta una estructura y propiedades que reflejan la experiencia subjetiva y de

lenguaje propia a su objeto de estudio, y tambin a su poca. Todorov (1978) sostiene

que el sistema de gneros no est cerrado, en consecuencia, no es necesariamente

preexistente a la obra; el gnero puede nacer al mismo tiempo que el propsito de

sta. Asimismo, como se menciona en el captulo anterior, el autor plantea una lgica

de la excepcin como forma de hacer notoria la regla al mismo tiempo de suprimirla.

En esta idea referida a los gneros discursivos hay un planteo acerca de la

trasgresin, en el cual jams pudiramos reconocer la regla sino por la excepcin que

la deroga (Todorov, 1978, p. 60) Tomando al caso clnico en psicoanlisis como un

gnero discursivo es interesante relacionar su trasgresin con respecto al caso clnico

en psiquiatra moderna, por ejemplo; donde el caso psicoanaltico sera la excepcin

28

que trasgrede la norma rompiendo con el esquema clsico de escribir casos clnicos.

Este quiebre revela una regla general a la vez que la contradice y enfrenta. Es decir, lo

que hace excepcin construye ley y construye trasgresin. Por lo tanto, el caso clnico

psicoanaltico, en el acto de trasgresin con respecto a la psiquiatra moderna crea

una nueva modelo (forma de construir casos clnicos), el cual incluye la excepcin y la

trasgresin dentro de sus leyes.

Por otro lado, Todorov (1978) sostiene que el denominador comn en los textos

literarios es la ficcionalidad, pero a su vez subraya que la literatura no tiene

caractersticas que le sean propias y exclusivas, sino que las propiedades literarias

tambin se pueden encontrar fuera de sta. Es decir, no toda ficcin es

obligatoriamente literatura. (Todorov, 1978, p. 18) En relacin a la escritura de caso

clnico, se puede considerar que ciertos rasgos literarios como la ficcionalidad pueden

estar involucrados en su estructura. Por su parte Dunker (2011) sostiene que,

El caso clnico, propiamente dicho, nace cuando hay una plena conciencia de la separacin entre lo que se ve y lo que se mira, o sea, cuando se vuelve central no solo lo que debe ser dicho y representado, sino todo el universo de problemas formales relativos al modo como se producir un determinado efecto visual o literario. (p.559)

Como se menciona ms arriba, la ficcionalidad es el rasgo distintivo de la literatura; el

uso literario se define por la ficcin, por lo cual, sus enunciados no son ni verdaderos

ni falsos. Las obras literarias no pretenden describir o afirmar la realidad, por lo tanto

ellas mismas no son ni verdaderas ni falsas. Lo que importa entonces, es la

verosimilitud intrnseca del texto;

Aunque hayamos dejado de considerar el arte y la literatura como una imitacin, nos cuesta trabajo deshacernos de una manera de ver, inscrita hasta en nuestros hbitos lingsticos, que consiste en pensar en la novela en trminos de representacin, de transposicin de una realidad, que le sera preexistente Lo que existe, ante todo, es el texto, y nada ms que l; slo sometindolo a un tipo particular de lectura construimos, a partir de l, un universo imaginario. La novela no imita la realidad, la crea (Todorov, 1978, p.115)

El gnero discursivo caso clnico psicoanaltico implica, en su estructura al igual que

la literatura, la ficcionalidad. Asociado a sta, se ubica tambin, la nocin de

construccin, tan importante para el psicoanlisis, la cual conlleva un acto creativo y

busca generar efectos de sentido. En su calidad de gnero discursivo, el caso

clnico tiene una funcin metafrica, en las peores circunstancias ilustra (alegora) y en

el mejor sentido crea (metfora) una nueva significacin a partir de un proceso

29

transformativo. (Dunker, 2011, p.564) El psicoanlisis consiste en eso, como lo seal

Lacan la demostracin en psicoanlisis es homognea a la forma del chiste. Es a

partir del efecto de sentido, ms que del sentido (Lacan, 1989) (Laurent, 2002)

Freud pensando la nocin de construccin en psicoanlisis.

El termino construccin fue utilizado y trabajado por Freud, especficamente en el texto

Construcciones en el anlisis (1937).

En este artculo Freud plantea que uno de los fines del anlisis es construir aquello

reprimido y olvidado originariamente por el sujeto, utilizando los fragmentos, las pistas,

los indicios que en el transcurso del tratamiento el analizante va presentando. Ser

una tarea conjunta, en la cual el analista deber ir devolviendo al paciente aquellas

piezas fragmentadas que ste presenta para intentar ir constituyendo el propio

anlisis. Aqu se reafirma la idea de que en psicoanlisis se trabaja con indicios, con

restos de lo original reprimido del paciente, aquello perdido que es incapaz de ser

retomado en su totalidad por las vas del discurso y de lo simblico. Hablando del

paciente, Freud sostiene: sabemos que sus sntomas e inhibiciones presentes son las

consecuencias de esas represiones, vale decir, el sustituto de eso olvidado. (Freud,

1937, p.260) Es a partir de pequeos indicios en las formaciones del inconsciente - los

sueos, lapsus y errores en el discurso - que el analista puede rodear e intentar

aproximarse a lo real del sujeto, tenindolo como horizonte en la direccin del anlisis.

La construccin entonces se constituir como una herramienta fundamental para el

trabajo analtico. Freud hace hincapi en la idea de que aquello reprimido no ser

nunca aprehendido en su totalidad en el trabajo analtico, sino que toda

construccin de sta ndole es incompleta, apresa slo un pequeo fragmento del

acaecer olvidado (Freud, 1937, p.264) En esta cita se hace notoria la relacin de lo

ficcional en referencia al trmino de construccin, ya que como se menciona ms

arriba, en el trabajo analtico nunca se podr recuperar ntegramente aquello

olvidado y reprimido por el sujeto, sino que slo se lograr bordearlo. Es decir que una

parte de lo construido en anlisis tendr una gran carga de ficcin, ser consecuencia

30

de un acto creativo protagonizado tanto por el analista como por el analizante, lo que

permitir pescar algo de la verdad de ese sujeto.

La tarea de construccin planteada en este texto freudiano, es un paso preliminar, y no

un fin en s mismo, a partir de la cual el trabajo analtico dar lugar a nuevas hiptesis.

En otras palabras;

El analista da cima a una pieza de construccin y la comunica al analizado para que ejerza efecto sobre l; luego construye otra pieza a partir del nuevo material que afluye, procede con ella de la misma manera, y en esta alternancia sigue hasta el final. (Freud, 1937, p.262)

Se puede afirmar que con lo que realmente se trabaja en el anlisis es con el despus

de la construccin, es decir, qu hace el paciente con eso, qu es lo que l produce a

partir de eso, a qu conduce en el anlisis, qu efectos de sentido conlleva.

Freud (1937) plantea tambin la interrogante de qu sucedera en el caso que la

construccin realizada por el analista fuera equivocada, si es que eso realmente puede

ocurrir. El autor desestima el error en el trabajo de construccin, ya que plantea que la

mayora de las veces sta no lleva al analizado a un discernimiento cabal de aquello

reprimido y olvidado, sino que lo que produce es una conviccin cierta sobre la verdad

de la construccin (Freud, 1937, p.267), generando un efecto de sentido; pensndolo

en trminos de lenguaje, la construccin funciona como una metfora, que habilita la

creacin, la produccin y el movimiento dentro del trabajo del anlisis Este logro

analtico, esta conviccin de verdad, tendra un mismo rendimiento a nivel teraputico

que la recuperacin de una representacin reprimida; es decir que la construccin

genera un trabajo en anlisis fructfero, a travs del cual el paciente despliega nuevas

asociaciones, sueos, emergen nuevos recuerdos, nuevos significantes que rodean

aquello a lo que la construccin refiere, al ncleo de lo reprimido, y, hace avanzar el

tratamiento.

Construyendo el caso clnico.

La idea de construccin es un concepto psicoanaltico importante para su mtodo de

tratamiento, que tiene implicancias cruciales tambin en el mbito de la escritura de

casos clnicos. Al igual que en el tratamiento, en la rbita del caso clnico hay un

ncleo de lo olvidado, perdido para siempre que no podr ser recuperado, por lo cual

se vuelve til el concepto de construccin. Dunker (2011) sostiene que Construir un

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caso clnico, a diferencia de relatar un tratamiento, implica aadir al caso lo que no

puede ser recordado, ni por el analizante, ni por el analista, en la escena del

tratamiento. (pp. 572-573). Bianco (2005) por su parte subraya que El proceso de

delimitacin de un objeto siempre se debe interpretar como un proceso de

construccin o produccin del mismo. El caso ha de ser constituido. (p.97) El caso

clnico es una escritura que involucra un re-cuento, un re-corte y una escisin, ya que

se niegan (olvidan, reprimen) ciertas partes de la experiencia del tratamiento analtico.

En la medida en que el caso clnico diverge de la espontaneidad del hecho en s es

que hay que denominarlo como "ficcin".

Escritura en psicoanlisis.

A la hora de la construccin de casos clnicos, la escritura no hace referencia a la

expresin de algo preexistente, sino que por el contrario se trata de introducir algo

nuevo. Para relatar la experiencia de un anlisis resulta inevitable el pasaje por el

razonamiento y por formas que son propias del proceso secundario en una compleja

red de relaciones y colisiones con el proceso primario. (Glocer Fiorini, 2002, p. 921).

Hay un lmite inherente a la palabra misma, un tope que encuentra lo simblico al

momento de querer tocar lo real de la experiencia del anlisis; siempre quedar un

ncleo desconocido, como el ombligo del sueo freudiano. Sin embargo, ser en

este intento de escribir y determinar aquello desconocido en que se producir algo

nuevo, en donde lo simblico producir real y viceversa. En el desarrollo de

construccin de casos clnicos, el acto de escribir podra sealarse, entonces, como

un trnsito por lo desconocido, por lo extranjero, un atravesamiento del caos. (Glocer

Fiorini, 2002, p. 919) Es entonces que ah donde se pretende encapsular al sujeto en

un relato de su paso por el anlisis algo desborda, irrumpe o reacciona. (Bianco,

2005, p.98) Esto es, se genera la construccin del caso, se produce algo nuevo que

nace a partir de la escritura. Desde su punto de vista, Dunker (2011) seala:

Estrictamente hablando, un paciente en anlisis, un analizante, no tiene nada que ver

con un caso clnico. l se torna un caso clnico slo cuando es escrito, y como tal

desaparecido, tachado por esta operacin. (p.573) A partir de estas citas se puede

sostener la idea de que en la construccin de caso existir siempre una dimensin de

prdida, en este pasaje de lo Real de la experiencia misma del anlisis y la escritura

del caso clnico.

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Qu es lo que impulsa a escribir y transmitir el relato de un caso? Desde el punto de

vista de las teorizaciones lacanianas, varios autores intentan dar respuesta a esta

interrogante. Glocer Fiorini afirma: Entre lo desconocido como motor y la bsqueda de

formalizacin se gesta el proceso de escritura. (2002, p. 921) Mientras que

Milmaniene (1992) sostiene: Se escribe, pues, para aludir al deseo y al objeto perdido

que lo causa, y no se lo puede hacer sino por fragmentos. (pp. 75-76) Se posicionan

as la dimensin de la prdida y de la falta como causa. La escritura nace como

insistencia para aprehender aquello que la causa pero que, constantemente, de forma

inevitable se le escapa. El trabajo desde lo simblico, al igual que en el anlisis,

representado por la escritura en la construccin de caso, bordear lo Real, lo que es la

causa del decir y del escribir, siempre en su intento persistente de capturar algo ms

de aquello indecible e imposible. Es en esta produccin de algo novedoso, en la

construccin se produce un plus que, como sostiene Hounie (2013), en el decir ms

de lo que dice, dice del vaco que lo produce. (p. 398), y as se seguir escribiendo

lo que nunca se terminar de escribir. (Paulucci, 2002, p. 936) Al igual que en los

planteos freudianos del artculo de 1937, proponiendo al ncleo de lo olvidado

(reprimido) como motor y causa de sntomas neurticos, intrnsecamente relacionada

a la escritura se encuentra la funcin del olvido que por medio de la escritura (lo

simblico) es que se lo recupera desde otra escena: La escritura fija en un trazo lo

que est destinado a ser olvido del recuerdo. (Killner, 1992, p. 121) Refirindose a

Freud, Capurro (2001) sostiene que escribe para resolver el blanco del olvido (p. 43)

Es en esta insistencia de la escritura de aprehender lo perdido para siempre que,

paradjicamente, algo se ofrecer para ser ledo y pugna contra el olvido (Capurro,

2001, p. 44)

En otra similitud con el artculo Construcciones en el anlisis (1937), donde se

sostiene que la construccin es un recurso del analista para poder aproximarse a lo no

dicho, a lo reprimido, lo inaprensible por vas del discurso, Aguiar Mendes afirma:

La construccin de caso clnico es una forma de tocar lo imposible, a partir de una lgica de constitucin del sujeto por el lenguaje. El caso es para nosotros una orientacin hacia lo real, en la medida que, cuando hacemos una construccin, lo que se producen son fragmentos de opacidad (2014, p.84)

Ser en esa construccin, en esa produccin donde se jugar algo de la verdad del

sujeto, ya que esta verdad es tocada solo a travs de un acto creativo, desde una

ficcin.

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Relatar la verdad del caso.

Es posible transmitir la verdad de un caso clnico? Desde el psicoanlisis lacaniano la

verdad siempre ser no-toda, inevitablemente incompleta. En el universo del lenguaje

y el discurso no hay nada que sea todo, lo dicho siempre ser dicho a medias: las

misma condiciones del lenguaje excluyen la posibilidad de decirlo todo, de alcanzar

una verdad de valor universal. (Pulice, Zelis y Manson, 2007, pp. 170-171) Para

Lacan lo verdadero es lo dicho y, lo que se ha dicho se sostiene en el significante, el

cual no remite al objeto sino al sentido. (Pulice y Urbaj, 2007, p. 172) Es entonces que

la verdad estar vinculada con la construccin, con la ficcin. En palabras de Lacan:

la verdad tiene una estructura de ficcin porque pasa por el lenguaje y el lenguaje

tiene una estructura de ficcin. Solo puede decirse a medias. (Lacan, 1971) (Hounie,

2013, p. 369) Segn esta autora, el propio campo de saber admite as, un agujero

radical. (p. 372) Es por este intento de recrear una verdad perdida y de querer hacer

posible el testimonio de lo imposible que el caso clnico es ficcional, es un

fingimiento. (Hounie, 2013, p. 445) La construccin y la transmisin del caso son

movidas, en cierto sentido, por aquello que no logra ser mostrado,

La escritura y el decir son en tanto actos, textos donde su lectura encuentra lo que no busca. La presentacin de casos que generalmente es realizada por esas dos vas, ambiciona la trasmisin de la bsqueda de lo que no encuentra. (Mutchinick, 1993, p.7)

Por tanto el conocimiento ser siempre parcial, incompleto y ficcional, ya que slo a

travs de un acto creativo se generarn efectos de verdad, efectos que, de alguna

manera, alcanzarn el sentido como as lo hacen las formaciones del inconsciente.

Como en la construccin dentro del tratamiento analtico, donde funciona como un

disparador a partir del cual el anlisis se mueve, reacciona y produce nuevas

significaciones, la construccin de caso clnico puede ser considerada como una

metfora ficcional que acta movilizando a quin lo escribe y a quien lo lee, hacindolo

producir algo nuevo a partir de esa creacin. Para Freud la construccin es un trabajo

preliminar, una conjetura en base a la cual el anlisis se constituye a cada paso. Por

tanto, la construccin nace a partir de una falta inicial, algo perdido para siempre. Esa

falta har andar la construccin, que en tanto ficcin no ser ni verdadera ni falsa sino

vlida en s misma ya que habilitar un pasaje, un movimiento. Para Brmond (1992)

la elaboracin (la construccin) es lo que permite pasar a otra cosa. Las ficciones en

psicoanlisis son entonces transitorias, se producen en cierto momento y valen para

un recorrido terminable, no generarn efectos de sentido infinitamente. (Brmond,

1992, p. 138)

34

Siguiendo con el paralelismo entre construcciones en anlisis y construccin de caso

clnico, el objetivo del tratamiento analtico, segn Bianco, sera poder devolverle algo

de aquel acontecimiento singular, algo originario de ste, buscando un saber a partir

de lo nuevo, de lo sorprendente del caso vehiculizado por medio de una construccin,

una ficcin. Mientras tanto, Aguiar Mendes (2014), afirma:

A la luz de la construccin, tal como Freud lo elabor, buscamos hacer una construccin del caso a partir de la lgica de la incidencia del lenguaje en lo humano, donde se establece una marca de un rasgo que engendra una repeticin en que el sujeto aparecer donde se borra, en la medida que no puede ser totalmente capturado en una representacin. (p.84)

Ser en el intento del universo de lo simblico por aprehender lo Real del caso, por

medio de la construccin, en esa insistencia de llegar a la verdad del sujeto, donde

paradjicamente, como lo seala Muchinick (1993): es justamente en esa

desfiguracin donde no cesa de no inscribirse la verdad. (p.12) Verdad que es

imposible de ser tocada en su totalidad por las vas de la escritura o del decir; y que

sus intentos siempre sern encuentros fallidos con la verdad, pero que por medio de

ellos se producir otra cosa. Se trata de desviar la vista e indagar por el fragmento de

verdad que se produce en la presentacin del material clnico, para ver emerger esa

verdad en otra parte, en un lugar diferente de donde suponamos hallarla. (Hounie,

2013, p. 409) En esta perspectiva, Aguiar Mendes y su equipo toman al caso como un

seuelo, una ficcin sustentada en esa lgica de lo imposible, de la verdad como

inaccesible. Todos los intentos posibles para llegar a la verdad se organizan siempre

alrededor de un seuelo. (Brmond, 1992, p. 139), un rasgo que se repite, un

fragmento opaco de la verdad singular del sujeto que puja por ser mostrada; seuelo a

partir del cual, tanto el psicoanalista como el analizante, intentarn pescar algo de

verdad. (Aguiar Mendes, 2014, p. 85)

A partir de lo mencionado, es interesante pensar:

Cul es, entonces, el objeto de nuestra intervencin? No es, pues, el acontecimiento en s. No es el conflicto, ni tampoco el sujeto, sino esa construccin a la que llamamos caso y que en el mismo proceso de su configuracin da cuenta, ya, de nuestra intervencin. (Bianco, 2005, p.97)

En el mismo proceso de deconstruccin del pedido inicial del paciente, all es donde el

analista ya va construyendo el caso, el cual es el nico objeto posible de la

intervencin analtica.

35

Cierre.

36

El psicoanlisis presenta una revolucin en varias reas, una de ellas es en la forma

de concebir y hacer clnica; lo que necesariamente influye en la escritura de casos

clnicos. Un punto central de la subversin psicoanaltica se basa en la concepcin de

los signos. El tratamiento de stos cambia radicalmente, ya no se asociarn a un

referente concreto y estable, sino que ese referente ser singular y cambiante para

ese sujeto; adems de ser, un referente que estar perdido. Ser ponindose en

relacin con el resto de los signos (significantes) de ese sujeto que se producir

sentido. Por tanto, la unin entre signo y referente ser construida en el proceso de

anlisis, como ser construido el mismo proceso y su relato en la escritura de casos

clnicos. All radica la importancia de la nocin de construccin para el psicoanlisis. El

sujeto del psicoanlisis (sujeto del inconsciente) es un sujeto enigmtico, imposible de

ser conocido en su totalidad, por lo que siempre habr un ncleo inaccesible, incluso

para el mismo sujeto. Es en este sentido que el trabajo de construccin, tanto en el

anlisis como en la escritura de caso, se vuelve fundamental y necesario, siendo que

el psicoanlisis trabaja con una nocin de la verdad como parcial, no-toda y con

estructura de ficcin.

Popularmente se entiende al relato de casos clnicos como el intento de representar lo

ms fielmente posible lo vivido en un proceso de anlisis. Sin embargo, desde otro

punto de vista se sostiene que la ilustracin es la muerte del caso clnico. (Dunker,

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2011, p.559) Qu trasmite entonces el caso? Se vuelve poderosa la idea de que es

imposible reproducir la experiencia intacta de un proceso analtico, por el contrario, la

trasmisin y produccin del caso se basa sobre todo en un intento constante de

inscribir lo inaprensible. Este intento, por intermedio del universo de lo simblico (la

escritura), es el que provoca un movimiento, generando algo nuevo, otra cosa con

respecto al anlisis que se propone relatar: algo de Real es tocado. Siempre

bordeando ese ncleo de lo olvidado e irrepetible del anlisis es que se construye el

caso clnico. La construccin y la escritura, herramientas idneas del psicoanlisis, son

un paso intermedio, ya que lo que se busca realmente es generar efectos de sentido

(al igual que el trabajo realizado en el proceso psicoanaltico con los sntomas) con los

que se constituye el trabajo analtico y se logra rozar algo de la verdad del sujeto.