TEXTBOOK READING

SCHEIN’S COMMON SENSE EMERGENCY ABDOMINAL SURGERY

“The Intestinal Anastomosis ”

Oleh:

Diana Mardilasari

H1A 010 039

Pembimbing:

dr. H. Arif Zuhan, Sp.B

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN/SMF BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB

2015

1

SCHEIN’S COMMON SENSE EMERGENCY ABDOMINAL SURGERY

The Intestinal Anastomosis

Moshe Schein

Anastomosis yang Ideal

Anastomosis intestinal yang ideal adalah yang tidak mengalami kebocoran, meskipun

relatif jarang terjadi merupakan kerusakan yang berpotensi menyebabkan kematian. Selain itu,

anastomosis yang tidak mengalami obstruksi, akan menyebabkan kembalinya fungsi normal dari

saluran pencernaan dalam beberapa hari setelah konstruksi.

Setiap dokter bedah yang berpengalaman memiliki teknik anastomosisnya sendiri.

Banyak metode yang digunakan, seperti: end-to-end, end-to-side atau side-to-side; single versus

double layered, terputus versus jelujur, absorbable versus non absorbable dan braided versus

monofilament suture materials.

Pro dan Kontra

Sejumlah penelitian eksperimental dan klinis menunjukkaan hal berikut:

Kebocoran: insidensi terbukanya lapisan luka akibat anastomosis berhubungan dengan

teknik anastomosi. Konstruksi dengan perfusi usus yang baik ditandai dengan tidak

meregang, berair, dan kedap udara.

Striktur: single-layer anastomosis memiliki insidensi lebih rendah dari pembentukan

striktur dengan metode multi layer. Striktur juga bisa terjadi pada anastomosis end to end.

Misadventure: kegagalan teknis intra-operatif dengan menggunakan klem usus lebih

sering terjadi.

Kecepatan: anastomosis rata-rata lebih cepat dijahit dengan tangan. Semakin sedikit

lapisan, semakin cepat anastomosis. Metode jelujur lebih cepat daripada metode terputus.

Bahan Jahitan: bahan jahitan dari sutra atau vicryl memiliki resiko yang lebih besar untuk

menjadi inflamasi dan mengaktikan kolagen dibandingkan dengan bahan monofilament

seperti PDS atau prolene. Benang kromik juga dapat di absorbsi dengan cepat pada

anastomosis.

2

Biaya: klem usus jauh lebih mahal daripada jahitan dan secara umum tidak efektif.

Teknik single-layer jelujur membutuhkan sedikit bahan jahitan oleh karena itu lebih

ekonomis daripada metode terputus.

Pilihan Teknik Anastomosis

Semua metode, jika dilakukan dengan benar, aman, tidak ada yang dapat menyalahkan

operator. Sehingga penggunaan teknik yang dianggap mudah dan nyaman oleh operator sangat

dianjurkan. Metode one layer, jelujur dengan menggunakan bahan jahitan yang monofilament

lebih sering digunakan oleh ahli bedah karena cepat, murah, dan aman. Anastomosis akan lebih

baik dilakukan pada usus yang bertekanan rendah

Anastomosis dengan klem usus lebih banyak diminati oleh tenaga medis di ruang operasi,

dan memilik keuntungan yang besar bagi perusahaan alat kesehatan. Anastomosis dengan klem

usus memiliki keuntungan pada anastomosis rektal atau esophagus. Tetapi tipe anastomosis ini

lebih banyak digunakan pada keadaan yang emergensi. Selain itu sebagai ahli bedah penggunaan

klem usus dilakukan bila telah memiliki kemampuan maksimal dalam teknik manual dan dalam

keadaan sulit.

Edema Usus

Terdapat beberapa bukti pada pasien trauma, bahwa anastomosis intestinal dengan klem

usus lebih lemah dibandingkan yang dijahit dengan tangan. Biasanya terjadi pada post resusitasi

edema usus setelah luka berat. Selain itu, juga terdapat bukti bahwa monolayer anastomosis

dengan teknik jelujur dapat mengalami kegagalan ketika terdapat edema usus (misalnya, setelah

resusitasi cairan massif atau peritonitis berat). Dari penemuan pada operasi ulang, edema usus

dapat menyebabkan lemahnya jahitan dan menyebabkan terbukanya jahitan anastomosis. Oleh

sebab itu, ketika hasil anastomosis mulai membengkak, sebaiknya kita menghindari klem usus

atau melanjutkan metode jahitan dengan tangan. Kita dapat menggunakan metode single layer

dengan metode jahitan terputus, dengan mengikat tidak terlalu erat ataupun terlalu lemah, serta

tidak memotong pada tepi dari usus.

3

Teknik

Monolayer anastomosis menggunakan jahitan monofilament 3-0 atau 4-0 (PDS atau

maxon). Tidak ada klem usus yang digunakan untuk menilai kecukupan suplai darah ke tepi

usus. Tidak diperlukan devaskularisasi tepi usus untuk membersihkan lemak pada mesenterika

atau melepaskan apendiks epiploika. Garis jahitan dimulai pada dinding posterior / mesenterika,

berjalan di atas dan lebih ke arah pertemuan kedua sisi, lalu diikat anterior (di perbatasan

mesenterika). Rahasianya adalah mengambil jahitan secara meluas melalui submukosa,

muskularis, dan serosa serta menghindari mukosa (mengambil jahitan besar di dalam, jahitan

kecil di luar). Teknik penjahitan ini dikenal sebagai ekstra mukosa atau sero-submukosa. Jarum

keluar atau masuk melalui sisi serosa dengan ukuran 5-7 mm dari sisi usus. Sedangkan jarak

antara masing-masing jahitan 3-4 mm. Setiap jahitan harus memiliki tekanan yang cukup sesuai

dengan perkiraan untuk menghindari strangulasi jaringan. Teknik ini sesuai dengan versi end-to-

side dan side-to-side dan rutin digunakan pada anastomosis vaskular. Teknik di atas digunakan

pada traktus gastrointestinal dari esophagus sampai ke rektum.

Pengujian Anastomosis

Anastomosis yang dilakukan dengan benar seharusnya tidak bocor. Secara rutin kita

harus mengecek simple anastomosis intraabdominal intestinal. Secara umum untuk anastomosis

dilakukan pencubitan menggunakan klem untuk mengkonfirmasi apakah lumen adekuat pada

saat menggunakan teknik single layer. Anastomosis pada rektum bagian bawah harus diuji,

dengan simple klem pada bagian atas usus yang di anastomosis, isi pelvis dengan salin atau

masukkan udara ke dalam rektum. Jika terdapat gelembung udara harus diobservasi apakah

terdapat kebocoran atau tidak.

Kapan tidak dilakukan anastomosis?

Untuk mengetahui kapan tidak dilakukan anastomosis adalah dengan mengetahui praktis

standar bahwa kita harus menghindari garis jahitan kolon selama operasi emergensi untuk

trauma, obstruksi, atau perforasi. Tapi waktu berubah; selama Perang Dunia II kolostomi adalah

wajib bagi setiap cedera kolon. Selanjutnya, tiga atau dua tahap prosedur untuk obstruksi kolon

digantikan oleh satu langkah reseksi anastomosis.

4

Hal-hal yang harus diperhatikan ketika akan melakukan anastomosis yaitu: kondisi

pasien, usus, dan rongga peritoneum. Umumnya, kita akan menghindari anastomosis kolon jika

didapatkan adanya penyebaran infeksi intra-abdomen (menunjukkan adanya kontaminasi).

Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi kita untuk tidak melakukan anastomosis:

-  peritonitis difus

-   Peritonitis pasca operasi

-  kebocoran anastomosis

 - Iskemia mesenterika

-  Edema usus ekstrim/ distensi

-  Malnutrisi ekstrim

-  Asupan steroid kronis

- Pasien yang tidak stabil

Kesimpulan

Anastomosis intestinal adalah bagian dari operasi darurat yang bertujuan untuk

menyelamatkan nyawa dan mengurangi morbiditas. Peluang untuk keberhasilan anastomosis

sesuai dengan metode yang dipilih secara selektif dan penguasaan terhadap teknik anastomosis

yang digunakan.

5