Testez vos connaissances B.Tourniaire Unité douleur Hôpital denfants Armand Trousseau Paris...
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Testez vos connaissances
B.TourniaireUnité douleurHôpital d’enfants Armand TrousseauParis
18èmes journées douleur de l’enfant – UNESCO 2011
Questions dans le champs de la douleur Connaissances
de base nouvelles actualisation
Mais pourquoi, parfois, souvent… Soin « vite fait » sans antalgiques adéquats Analgésie post-opératoire insuffisante Antalgiques sous-dosés, horaires non adaptés Évaluations douleur non faites
Alors qu’on connaît la « bonne » réponse
application des connaissances
+/- Acquis
Quels étranges mécanismes sont en jeu pour nous faire « oublier » ce que nous avons appris ?
Et dans ce cas, est-il vraiment utile d’apprendre?
Dans quelles situations nous servons nous vraiment de ce que nous avons appris?
Où sont nos connaissances et qu’est-ce qui les mobilise ? et quand ?
Connaissances
Nouvelles ou non
Champs de la médecine infini
Nouvelles connaissances à acquérir
Difficile
QuotidienPoids des habitudes de service
Humain, maladie, temps, Émotions…
Réflexion devant chaquesituation
Chaque patient, chaqueenfant
Chaque soin
Difficile +++
Fatigant
Protocoles, guides de Prescription base
Dans les mallettes
1) Le paracétamol en suppositoires agit plus vite que per os
a une meilleure absorption que per os
l’AFSSAPS recommande de ne plus l’utiliser
compte-tenu de sa biodisponibilté faible
l’AFSSAPS recommande de ne plus l’utiliser compte-tenu de sa biodisponibilté imprévisible
Le paracétamol en suppositoires
l’AFSSAPS recommande de ne plus l’utiliser compte-tenu de sa biodisponibilté faible
l’AFSSAPS recommande de ne plus l’utiliser compte-tenu de sa biodisponibilté imprévisible
Le détail de toutes les études dans l’argumentaire du texte long de l’AFSSAPS
Les AINS en suppositoires (AFSSAPS 2009)
le Nifluril® en suppositoire n’est pas recommandé du fait d’une très faible biodisponibilité
le Nifluril® en suppositoire, contrairement au paracétamol, est bien absorbé et peut être recommandé
le Voltarène® en suppositoire n’est pas
recommandé du fait d’une très faible biodisponibilité
le Voltarène® en suppositoire, doit être préféré au Nifluril®, en cas d’impossibilité de la voie orale, car son absorption est meilleure
Les AINS en suppositoires
le Nifluril en suppositoire n’est pas recommandé du fait d’une très faible biodisponibilité
le Nifluril en suppositoire, contrairement au paracétamol, est bien absorbé et peut être recommandé
le Voltarène en suppositoire n’est pas
recommandé du fait d’une très faible biodisponibilité (AFSSAPS 2009)
le Voltarène en suppositoire, doit être préféré, en cas d’impossibilité de la voie orale, car son absorption est meilleure
Le détail de toutes les études dans l’argumentaire du texte long de l’AFSSAPS
Prise orale de paracétamol, ibuprofène, codéine; taux sérique maximal
10 à 20 minutes
30 à 60 minutes
60 à 120 minutes
Prise orale de paracétamol, ibuprofène, codéine; taux sérique maximal
10 à 20 minutes
30 à 60 minutes
60 à 120 minutes
L’évaluation de la douleur doit se faire
avant antalgique
tout de suite après antalgique
au pic d’action de l’antalgique
L’évaluation de la douleur doit se faire
avant antalgique
tout de suite après antalgique
au pic d’action de l’antalgique
Douleur ; paracétamol
EVAavant
EVAaprès
EVA < 4/10
Poursuite antalgie systématique
EVA > 4/101heure
4 heures
EVA>4/10
attendre 4h pour redonner du paracétamol
ajouter de l’ibuprofène
ajouter de la codéine
réévaluation de la situation
EVA>4/10
attendre 4h pour redonner du paracétamol
ajouter de l’ibuprofène
ajouter de la codéine
réévaluation de la situation
Pourquoi ne pas « attendre 4 heures »?
EVAavant
EVAaprès
EVA < 4/10
Poursuite antalgie systématique
EVA > 4/10
4 heuresPire!!!!
Un antalgique ne marche pas que fait-on ?
On change évidemment, on réévalue
et pourtant bien souvent la réponse sera
« tu dois attendre, je viens de te faire un médicament, il faut attendre 4 heures »
Peut-on administrer plusieurs antalgiques en même temps ?
Paracétamol + codéine
Paracétamol + ibuprofène
Ibuprofène + codéine
Paracétamol + ibuprofène + codéine
Peut-on administrer plusieurs antalgiques en même temps ?
Paracétamol + codéine
Paracétamol + ibuprofène
Ibuprofène + codéine
Paracétamol + ibuprofène + codéine
OUI
Peut-on administrer plusieurs antalgiques en même temps ? Pourquoi pas ? risques ?
Contrindications: Même classe de médicaments Antagonistes
Sinon, seuls risques : Insuffisance d’efficacité Avoir administré tout ce qu’on a…et devoir ensuite
attendre !!! encore plus
de toutes façons insuffisant avoir des prescriptions anticipées
Désaccord dans le service ? le médecin ne veut pas. Ne veut pas ou ne sait pas ?
S’il ne sait pas lui souffler ; documents de service, protocoles…
S’il ne veut pas, chercher à savoir pourquoi, trouver quelqu’un d’autre
Le lendemain ou même plus tôt, trouver l’info (pediadol, livrets de poches, protocoles…)
Tirer parti de ces « échecs »
Morphine à libération immédiateActiskénan®, oramorph®, taux sérique maximal
10 à 20 minutes
30 à 60 minutes
60 à 120 minutes
Rappel:ParacétamolIbuprofèneCodéine
30 à 60 min
Morphine à libération immédiate (LI)Actiskénan®, oramorph®, taux sérique maximal
10 à 20 minutes
30 à 60 minutes
60 à 120 minutes
Rappel:ParacétamolIbuprofène
Codéine
30 à 60 min
morphine à libération prolongée (LP); taux sérique maxi (Skénan®)
10 à 20 minutes
30 à 60 minutes
60 à 120 minutes (1 à 2 heures)
120 à 240 minutes (2 à 4 heures)
morphine à libération prolongée; taux sérique maxi
10 à 20 minutes
30 à 60 minutes
60 à 120 minutes (1 à 2 heures)
120 à 240 minutes (2 à 4 heures)
Morphine orale
Libération « immédiate » Actiskénan® gélules ouvrables Sevredol® cp sécables Oramorph® gouttes
T0 H4
H1
Libération prolongée
Skénan® gélules ouvrables
Moscontin® cp non sécables
H12
Cas clinique : un enfant a une prescription de Skénan® (LP) à 7h et 19h et des interdoses d’Actiskénan® (LI) en cas de pic douloureux.
L’infirmière du matin n’a pas réveillé l’enfant à 7h car il dormait bien alors qu’il avait passé une nuit agitée. Il se réveille à 9h douloureux.
Que faire ? donner le Skénan
donner de l’Actiskénan et le Skénan sera donné le soir
donner du Skénan et de l’Actiskénan en
même temps
Cas clinique : un enfant a une prescription de Skénan® à 7h et 19h et des interdoses d’Actiskénan® en cas de pic douloureux.
L’infirmière du matin n’a pas réveillé l’enfant à 7h car il dormait bien alors qu’il avait passé une nuit agitée. Il se réveille à 9h douloureux.
Que faire ? donner le Skénan
donner de l’Actiskénan et le Skénan sera donné le soir
donner du Skénan et de l’Actiskénan en
même temps
Morphine orale
Libération « immédiate » Actiskénan® gélules ouvrables
T0: 7hH + 2 - 4
Libération prolongée
Skénan® gélules ouvrables
H12: 19h9h
30-60 min
Vous êtes infirmier dans un service et un médecin prescripteur vous affirme une donnée que vous pensez fausse
vous ne faites rien
vous vous dites que puisqu’il est médecin, il sait certainement mieux
vous vérifiez dans le vidal
vous regardez sur le site pediadol et dans les recommandations AFSSAPS 2009
Vous êtes infirmier dans un service et un médecin prescripteur vous affirme une donnée que vous pensez fausse
vous ne faites rien
vous vous dites que puisqu’il est médecin, il sait certainement mieux
vous vérifiez dans le vidal
vous regardez sur le site pediadol et dans les recommandations AFSSAPS 2009
Facile !!! Difficultés au quotidien
Habitudes de service
Temps +++; réflexion passe au second plan
Isolement parfois par rapport à des collègues récalcitrants Chercher des « amis », des convaincus Groupe de travail Audit… Cadre du service
Pas de changements - changer de service!!!!
Est-il vrai que les AINS entraînent assez fréquemment des insuffisances rénales?
oui
non
Est-il vrai que les AINS entraînent assez fréquemment des insuffisances rénales?
oui
non
Rare AFSSAPS 2009:
-incidence de l’atteinte rénale probablement très faible
-Étude prospective multicentrique randomisée en double insu : 83 915 enfants
- ibuprofène (5 et 10 mg/kg/prise) - ou paracétamol (12 mg/kg/prise)
aucun enfant du groupe ibuprofène n’a été hospitalisé pour une insuffisance rénale symptomatique(donc sévère).
Est-il vrai que les AINS majorent le risque d’infection?
oui
non
Est-il vrai que les AINS majorent le risque d’infection?
oui
non
Lisez l’argumentaire des recommandations afssaps 2009
Revenez l’année prochaine
Recommandations AFSSAPS www.afssaps.org
Site pediadol www.pediadol.org
CNRD www.cnrd.fr
Sparadrap www.sparadrap.org