TEŞHİSTEN TEDAVİYE > ATRİAL FİBRİ · PDF fileasİstan ep kİtai teŞhİsten tedavİye >...

TEŞHİSTEN TEDAVİYE > ATRİAL FİBRİLASYON

Genç Kardiyologlar Grup Sorumlusu

- Prof.Dr.Oktay Ergene

Bilimsel İçeriğin Değerlendirilmesi, Son Düzenleme

- Prof. Dr. Zeki Öngen

Düzenleme, Gözden Geçirme

- Uz.Dr.Rida Berilğen

- Uz.Dr.Barış Düzel

Hazırlayan ekip : Celal Bayar üniversitesi Çalışma Grubu

Asistan Sorumlusu

- Uz.Dr.Zeynep Yapan Emren

Üyeler

- Dr.Onur Dalgıç

- Dr.Uğur Taşkın

- Dr.Özge Çapkıran

Asistan Cep Kitabı - 2013

ASİSTAN CEP KİTABI TEŞHİSTEN TEDAVİYE > ATRİAL FİBRİLASYON

Basamak 1 Çarpıntı şikayeti ve/veya düzensiz nabız varlığında EKG çekilmelidir. EKG’de ilk kez AF saptanan hastalar için

basamak 2 ’ye geçiniz.

NOT: EKG’de SR saptanan ancak AF şüphesi devam eden hastalar (kriptojenik inme, tekrarlayan senkop, AF

yatkınlaştıran faktörler* + ciddi semptom varlığı) holter EKG, olay kaydedici gibi ileri tetkiklerle

değerlendirilmelidir. Bu tetkikler sonucunda AF saptanan hastalar için basamak 2 ’ye geçiniz.

*AF yatkınlaştıran faktörler basamak 3’te “*” ile işaretlenmiştir.

Kapak hastalığı, kronik obstrüktif AC hastalığı, doğumsal kalp hastalığı AF yatkınlaştıran diğer faktörlerdir.

Basamak 2 (Semptomların sorgulanması) Semptomların sınıflandırılması için EHRA skoru kullanılmalıdır.

SKOR

AÇIKLAMA

EHRA-I

Semptom yok

EHRA-II

Hafif semptomlar; normal günlük aktivite etkilenmemektir.

EHRA-III

Ciddi semptomlar; normal günlük aktivite etkilenmemektedir.

EHRA-IV

Özürlülüğe yol açan semptomlar; normal günlük aktivite gerçekleştirilememektedir.

Basamak 3

ANAMNEZ

LABORATUVAR TETKİKLER

Yaş * Geçici iskemik atak* Böbrek fonksiyon testleri Ekokardiyografi

Cinsiyet

İnme* Karaciğer fonksiyon testleri

Hipertansiyon* Kronik böbrek yetersizliği*

Tiroid fonksiyon testleri

Diyabet* Hipo/hipertiroidi* Hemogram

Kalp yetmezliği* İlaç / Alkol kullanımı Koagülasyon testleri

Koroner arter hastalığı* Kanama öyküsü

Periferik arter hastalığı* Tromboemboli


NOT: <65 yaş, lone AF hastalarda inme riski hem kadınlarda hem de erkeklerde çok düşük olup bu hastalara

Basamak 5 (Antitrombotik tedavi)

AF saptanan hastalarda inme riski hesaplanmalıdır, CHA2DS2-VASc skoru kullanılmalıdır, skor ≥1 ise OAK tedavi

endikedir (şekil-1). Paroksismal AF’si olan hastalar, ısrarcı veya kalıcı AF ile benzer bir inme riskine sahip olarak

kabul edilmelidirler.

Atriyal fibrilasyonlu hastada inmeye yol açabilecek major risk faktörleri.

MAJÖR RİSK FAKTÖRLERİ

SKOR

Konjestif kalp yetmezliği / LV işlev bozukluğu(LVEF≤40) 1

Hipertansiyon 1

Yaş ≥ 75 2

Diabetes mellitus 1

İnme / GİA / tromboembolizm 2

Damar hastalığı (AKS, PAH, kompleks aort plağı) 1

Yaş 65–74 1

Cinsiyet kategorisi (yani, kadın cinsiyeti) 1

LVEF: Sol ventrikül ejekdiyon fraksiyonu, GİA: Geçici iskemik atak, AKS: Akut koroner sendrom, PAH: Periferik arter hastalığı

Basamak 4 (Tedavi kararları)

AF tanısından sonraki ilk tedavi yeterli antitrombotik tedavi ve ventrikül hız kontrolünü içerir. Daha sonra ritm

kontrolünün gerekliliğine karar verilir (Hemodinamik kararsızlık durumunda acil kardiyoversiyon gereklidir)

-Antitrombotik tedavi için basamak 5 ve 6’ya bakınız.

-AF’li hastalarda kanama riskinin belirlenmesi için basamak 7’ye bakınız.

-Ventrikül hız kontrolü için basamak 8’e bakınız.

-Ritm kontrolü gerekliliğine karar vermek için basamak 9’a bakınız.

-Kalp yetmezliği, hipertiroidi, akut koroner sendrom gibi durumlarda AF önerileri için özel hasta gruplarında AF

yönetimine (konunun sonuna) bakınız.

-AF hastalarının takibi için basamak 14’e bakınız.


ŞEKİL 1: Antikoagülan tedavi seçimi

EVET HAYIR EVET HAYIR AF: Atriyal fibrilasyon; OAK: Oral antikoagülan; VKA: Vitamin K antagonsiti

ATRİYAL FİBRİLASYON

VALVÜLER AF

<65 yaş ve yalnız AF(bayanları içeren)

İnme riskini değerlendir

0 1 ≥2

Oral antikoagülan tedavi

Kanama riskini değerlendir

(HAS-BLED skoru)

Hasta değerlerini ve

tercihlerini dikkate al

VKA Yeni OAK Antitrombotik tedavi

verilmez

NOT

Yeni oral antikoagülanlar 2

gruba ayrılır

1.Oral direkt trombin

inhibitörleri(dabigatran)

2.Oral direkt faktör Xa

inhibitörleri

(rivaroksaban, apiksaban)

Yeni OAK’lar VKA’lerine

kıyasla daha fazla yarar

(dabigatran 150 mg ve

apiksaban), güvenlik ve

kolaylık sunar.

AF’si olan, bir OAK kullanımı

önerilen fakat terapötik

aralık içerisinde tutma

zorluğuna, VKA’lerinin yan

etkilerine veya INR

monitörizasyonunun

olanaksızlığına bağlı

ayarlanmış dozda VKA (INR

2-3) kullanamayan

hastalara yeni OAK önerilir.


Basamak 7 (Kanama riskinin hesaplanması)

AF’si olan hastalarda antikoagülan veya antitrombositik tedavi başlanırken (VKA, yeni OAK, ASA+Klopidogrel,

yalnız ASA) kanama riski değerlendirilmesi önerilir. Kanama riskini değerlendirmede HAS-BLED skorunu

hesaplanmalıdır, skorun ≥3 olması yüksek riski gösterir.

NOT: HASBLED skoru antikoagülan tedavi başlanma kararını etkilemez ancak yeni oral antikoagülan

tedavilerin bazıları için doz ayarlaması (Örneğin, kanama riskine göre dabigatran 110 veya 150 mg) ve geri

dönüşümlü kanama risk faktörlerinin düzeltilmesi amacıyla kullanılmalıdır.

HASBLED Skoru

HARF

KLİNİK ÖZELLİKLER AÇIKLAMA PUAN

H

Hipertansiyon * Sistolik kan basıncı >160 mmHg 1

A Anormal böbrek işlevi Anormal karaciğer işlevi

Dializ, böbrek nakli veya kreatinin ≥ 2.5mg/dl AST-ALT-ALP x3, biluribin x2 , siroz vb.

1 1

S

İnme 1

B

Kanama Anemi, kanama öyküsü veya diyatezi 1

L

Labil INR’ler * Yüksek, anstabil değerler,terapötik aralıkta geçen zaman <%60 1

E

Yaşlılar (ör; yaş>65) 1

D İlaçlar * Alkol *

Nonsteroid anti-inflamatuarlar, antiplatelet ajanlar 1 1

INR: Internasyonel normalized ratio . AST : Aspartat aminotransferaz, ALT : alanin aminotranferaz , ALP : alkalen fosfatazz

*Değiştirilebilir risk faktörleridir.

Basamak 6 (Antikoagülan tedavi alternatifleri)

Antikoagülan tedaviyi kabul etmeyen ya da kontrendikasyonu bulunan hastalarda alternatif tedaviler

Aspirin + klopidogrel

Aspirin tedavisine göre koruyuculuğu fazla ancak kanama oranı yüksek

Aspirin

Özellikle yaşlı hastalarda warfarin ile benzer intrakranial kanama ve majör kanama oranları, inmeden koruyuculuğu tartışmalı.

LAA (Sol atrium appendiks) kapatma

İşlem sonrası sürekli aspirin kullanma gerekliliği nedeniyle artan kanama oranları ve LA’da başka trombüs odakları da olabileceği göz önüne alınırsa yararı tartışmalı.


Basamak 8 (Hız kontrolü)

Altta yatan hastalığa göre aşağıdaki ilaçlardan biri seçilebilir.

(Minör semptomları olan (EHRA skoru 1) yaşlı hastalarda ilk yaklaşım olmalıdır.)

(Özel durumlar konunun sonuna bakınız)

İNAKTİF YAŞAM TARZI

Digital

AKTİF YAŞAM TARZI KOAH

Diltiazem,Verapamil,Digital,B1-bloker

Kalp Yetersizliği

B-bloker, Digital

Hipertansiyon veya ek hastalık yok

B-bloker, Diltiazem, Verapamil ,Digital

Basamak 9 (Ritm kontrolü)

KİMLERE ÖNERİLİR ? Yeterli hız kontrolüne rağmen semptomatik olan (EHRA skoru≥2) hastalarda ritm kontrolü önerilmektedir.

Genç semptomatik hastalarda ilk yaklaşım olarak ritim kontrolü düşünülmelidir.

AF ile ilgili kalp yetersizliği olan hastalarda ritim kontrolü semptom iyileşmesi için düşünülmelidir.

Düzeltilmiş bir tetikleyiciye bağlı ikincil AF’si olan hastalarda ritim kontrolü düşünülmelidir Konu sonu tablo

NASIL YAPALIM ? Elektriksel kardiyoversiyon ile ilgili öneriler

Basamak 10

Farmakolojik kardiyoversiyon ile ilgili öneriler

Basamak 11

Uzun dönem ritim kontrolü için uygun vakalarda ablasyon düşünülmelidir

Basamak 13


Basamak 10 (Elektriksel kardiyoversiyon)

AF SÜRESİNE GÖRE KARDİYOVERSİYON ÖNERİLERİ

Semptom başlangıcı (Geçen süre)

Ne yapalım?

<48 saat Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) ile kardiyoversiyon sağlanabilir.

>48 saat veya

süreye dair şüphe

TÖE İntrakardiyak trombüs var* 3 ay antikoagülasyon sonrası kontrol TÖE

İntrakardiyak trombüs yok

DMAH ile kardiyoversiyon

TÖE yoksa ya da alternatif olarak

3 haftalık efektif antikoagülasyon sonrası kardiyoversiyon

* TÖE’de aşağıdaki belitilenlerden bir tanesi varsa inme ve tromboembolizm öngördürücüsüdür

TÖE ‘DE İNME VE TROMBOEMBOLİZM ÖNGÖRDÜRÜCÜLERİ

LA trombüs varlığı

Kompleks aortik plaklar

Spontan ekokontrast

Düşük LAA hızları (≤20 cm/s)

Basamak 11 (Farmakalojik kardiyoversiyon)

Şekil 2 ve 3 farmakolojik kardiyoversiyona ait genel yaklaşımları tanımlamaktadır.

Farmakolojik kardiyoversiyon için kullanılabilecek ilaçlar aşağıda özetlenmiştir

Yapısal kalp hastalığı varsa: i.v. Amiodaron

Yapısal kalp hastalığı yoksa: i.v. Flekainid, i.v. propafenon, i.v. ibutilid (Türkiye’de mevcut olmayan ilaçlar)

Basamak 12 (Sinüs ritminin korunması)

Antiaritmik ilaçlar sinüs ritminin korunmasında orta düzeyde etkilidir. İlaç ile indüklenen proaritmi veya

ekstrakardiyak yan etkiler sıktır. Antiaritmik ilaç seçiminde güvenlik esas alınmalıdır(Bkz. antiaritmik ilaçlar)

Propafenon Amiodaron

Flekainid Dronedaron

B-bloker Sotalol


Basamak 13 (Ablasyon)

KATETER ABLASYON

Kimler için uygun?

(Deneyimli operatör olması şartıyla, antiaritmik ilaca alternatif olarak ) Anti aritmik tedavi altında sık tekrarlayan paroksismal AF’li hastalar

(İlk basamak tedavi olarak) Paroksismal AF’si olan seçilmiş hastalar ve yapısal kalp hastalığı olmayan hastalar

CERRAHİ ABLASYON (MAZE PROSEDÜRÜ)

Nedir ? Pulmoner venler izole edilir. Kateter ablasyonuna göre uzun dönemde daha başarılıdır

Kimler için uygun?

Kardiyak cerrahi geçiren semptomatik hastalar (IIa, A) (Minimal risk ile yapılması halinde) kardiyak cerrahi geçiren asemptomatik hastalar (IIb, C) (Minimal invaziv yolla yapılması şartıyla) eş zamanlı kardiyak cerrahi geçirmeksizin kateter

ablasyonu başarısızlığından sonra semptomatik AF’li hastalar (IIb C)

Basamak 14 (Takipte genel ilkeler)

AF ile takip edilen bir hastada iki kontrol arasında semptom gelişmiş ya da risk faktörü eklenmiş ise

Koroner arter hastalığı, hipertansiyon, kalp yetmezliği gibi yatkınlaştırıcı aynı zamanda kötüleştirici rol

oynayan faktörler değerlendirilmeli, şüphe edilen hastalığa göre laboratuar tahlilleri ve gerekli ise ekokardiyografi istenmelidir.

Hız kontrolü yeterliliği gözden geçirilmeli , yeterli ise ritm kontrolü açısından değerlendirme yapılmalıdır.

Hız kontrolü yeterli değil ise kullanılan ilaç tedavisi düzenlenmelidir.

AF ile takip edilen bir hastada iki kontrol arasında semptom gelişmemiş ya da risk faktörü eklenmemiş ise

Hasta kullanmakta olduğu ilaç tedavilerinin özelliklerine göre takip edilir. (Warfarin-INR takibi gibi)

NOT: AF çok geniş yelpazede hasta profilini kapsadığından belirli takip süreleri önermek mümkün değildir.


ÖZEL HASTA GRUPLARINDA AF YÖNETİMİ

Hız kontrolü ve antikoagülasyon için Ritm kontrolü için

Kalp yetmezliği

1-LVEF ↓ ise betabloker 2-Monoterapi yetersiz olduğunda digoksin eklenebilir 3-Akut sistolik KYde amiodaron seçilmeli, alternatif olarak aksesuar yol dışlanırsa digoksin önerilir 4-Korunmuş LVEFde non-dihidropiridin kalsiyum kanal blokeri düşünülebilir,alternatif olarak betabloker düşünülebilir 5- LVEF ↓ ise non-dihidropiridin kalsiyum kanal blokeri önerilmez 6-Başarısız isen kalıcı AF’de ve CRT endikasyonu varsa AV düğüm ablasyonu önerilmektedir

1-Miyokart iskemisi, semptomatik hipotansiyonu veya pulmoner konjesyon semptomları olan hastalarda yüksek ventrikül hızı farmakolojik önlemlere yanıt vermediğinde DCC önerilmektedir. 2-Ciddi yeni stabil olmayan KY’de SR korumaya yönelik antiaritmik kullanımı amiodaron ile sınırlanmalıdır 3-Elektriksel kardiyoversiyonu kolaylaştırmak veya farmakolojik kardiyoversiyon için amiodarone önerilir 4-Yeterli hız kontrolüne rağmen KY ve semptomatik ısrarcı AF’si olan hastalar için,elektriksel kardiyoversiyon ve ritm kontrolü düşünülebilir 5-Dirençli semptomatik AFsi olan KYde ablasyon düşünülebilir

Akut koroner sendrom

1-Ciddi hemodinamik bozukluk veya ısrarcı iskemisi olan hastalar için veya AKS’si ve AF’si olan hastalarda yeterli hız kontrolü farmakolojik ajanlar ile sağlanamadığında DCC önerilmektedir 2-AKS’si olan hastalarda AF’ye verilen hızlı ventriküler yanıtın yavaşlatılması amacıyla intravenöz amiodaron uygulaması önerilmektedir 3-AKS’si olan hastalarda AF’ye verilen hızlı ventriküler yanıtın yavaşlatılması amacıyla intravenöz betabloker önerilmektedir 4-AKS’si olan ve hiçbir klinik kalp yetersizliği belirtisi olmayan hastalarda AF’ye verilen hızlı ventriküler yanıtın yavaşlatılması amacıyla intravenöz non-dihidropiridin kalsiyum kanal antagonisti (verapamil, diltiazem) uygulaması düşünülmelidir 5-Kalp yetersizliği ile ilişkili AF’si ve AKS’si olan hastalarda hızlı ventriküler yanıtın yavaşlatılması amacıyla intravenöz digoksin uygulaması düşünülebilir

1-AKS durumunda AF’si olan hastalarda flekainid veya propafenon uygulaması önerilmemektedir.

DM 1-Kan basıncı kontrolü, statin tedavisi vs. gibi anlaşılır bir risk yönetimi yaklaşımı önerilir 2-Antitrombotik tedavi önerilmektedir

Gebelik 1-Eğer hız kontrolü gerekliyse, bir betabloker veya bir non-dihidropiridin kalsiyum kanal antagonisti düşünülmelidir Gebeliğin ilk üç ayı boyunca, betabloker kullanımı fetus üzerine potansiyel negatif etki riskine karşı tartılmalıdır 2-Betabloker veya non-dihidropiridin kalsiyum kanal antagonistleri kontrendikeyse, digoksin düşünülebilir 3- Tromboembolizme karşı koruma yüksek tromboembolik risk taşıyan AF hastalarında gebelik boyunca önerilmektedir. Ajan seçimi (heparin veya warfarin) gebelik evresine göre yapılmalıdır 4- Gebeliğin ikinci üç ayından beklenen doğumdan 1 ay öncesine kadar bir oral VKA uygulaması önerilmektedir 5- Gebeliğin ilk üç ayında ve son ayı boyunca ağırlığa göre ayarlanmış terapötik dozlarda subkutan DMAH uygulaması önerilmekte; alternatif olarak, aktive kısmi tromboplastin zamanını kontrolün 1.5 katına uzatmak için UFH verilebilir

1-DCC gebeliğin tüm evrelerinde güvenle uygulanabilir ve AF’ye bağlı olarak hemodinamik açıdan stabil olmayan hastalarda ve anne veya fetus için devam eden AF riskinin yüksek kabul edildiği

zamanlarda önerilmektedir. 2-Yapısal açıdan normal kalpleri olan hemodinamik açıdan stabil hastalarda,aritmi konversiyonunun zorunlu olması ve DCC’nin uygun olmaması halinde, yakın zamanda başlayan AF’nin sonlandırılması için intravenöz yolla verilen flekainid veya ibutilid düşünülebilir


Hipertroidi 1-Tirotoksikoz komplikasyonun gözlendiği AF hastalarında ventrikül yanıt hızının kontrolü için bir betabloker uygulanması önerilmektedir 2-Betabloker kontrendike olduğunda non-dihidropiridin grubu kullanılabilir 3-Aktif tiroid hastalığında diğer inme riski faktörlerinin varlığına dayalı olarak antitrombotik tedavi önerilmektedir 4-Ötiroid durum bir kez yeniden sağlandığında, antitrombotik profilaksi için öneriler hipertirodizmi olmayan hastalar için olan önerilerle aynıdır

1-Ritm kontrolü gerektiğinde kardiyoversiyondan önce tiroid işlevinin normalleştirilmesi gereklidir, aksi takdirde nüks riski yüksektir

Hipertrofik KMP

1-Betabloker ve verapamil önerilir 2-Kontrendike değilse OAK tedavisi (INR 2.0-3.0) önerilmektedir

1-Yakın zamanda başlayan AF ise DCC veya farmakolojik kardiyoversiyon önerilmekte 2-Ritm kontrolüne ulaşmak ve sinüs ritmini korumak amacıyla amiodaron (alternatif olarak, disopiramid veya betabloker) düşünülmelidir 3-Farmakolojik kontrole dirençli olan semptomatik AF de kateter ablasyonu düşünülmelidir 4-Dirençli AFde ablasyon işlemleri (endike olması halinde eşzamanlı septal miyektomi ile) düşünülebilir

WPW 1-İlk tercih sınıf I antiaritmik ilaçlar veya amiodarondur 2-Betablokerler, non-dihidropiridin kalsiyum kanal antagonistleri,digoksin ve adenozin kontrendikedir

1- Ani kardiyak ölümün önlenmesi için AF’si olan hastalarda aşikar bir aksesuar yolun kateter ablasyonu önerilmektedir 2- AKÖ’den sağ kalan ve aşikar aksesuar yol iletimi kanıtı olan hastalarda,kateter ablasyonu için deneyimli bir ablasyon merkezine hemen sevk önerilmektedir 3-Yüksek riskli meslekleri icra eden (örn., pilotlar, toplu taşıma sürücüleri) ve yüzey EKG’sinde aşikar ancak asemptomatik aksesuar yol iletimi olan hastalar için kateter ablasyonu önerilmektedir 4-Yüzey EKG’sinde aşikar ancak asemptomatik aksesuar yol iletimi varlığında AF gelişim riski yüksek hastalarda kateter ablasyonu önerilmektedir 5- Aşikar bir aksesuar yol kanıtı bulunan asemptomatik hastalar yalnızca tam bir açıklama ve dikkatli konsültasyon sonrasında Aksesuar yolun kateter ablasyonu için düşünülmelidirler

Akciğer hastalıkları

1-Akut bir pulmoner hastalık veya kronik pulmoner hastalık alevlenmesi sırasında AF gelişen hastalarda hipoksemi ve asidozun düzeltilmesi başlangıç tedavisidir 2-Non-dihidropiridin kalsiyum kanal antagonisti düşünülmeli; alternatif olarak küçük dozlarda beta-1 seçici blokerleri (örn., bisoprolol) düşünülmelidir 3-Bronkospastik akciğer hastalığı olan hastalarda teofilin ve betaadrenerjik agonist ajanları önerilmemektedir 4-Obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalarda seçici olmayan betabloker, sotalol, propafenon ve adenozin önerilmemektedir

1-DCC AF’nin bir sonucu olarak hemodinamik stabilitesini kaybeden hastalarda denenmelidir


Post-operatif hastada

1-Kısa etkili betablokerler (esmolol gibi) veya alternatif non-dihidropiridin kalsiyum kanal blokerleri kullanılabilir ; digoksin daha az etkilidir 2-Kontrendikasyon yoksa AF süresi 48 saat ve üzerinde olduğunda ameliyat sonrası AF için antitrombotik veya antikoagülasyon ilaç uygulaması düşünülmeli; eğer sinüs ritmi başarıyla yeniden sağlanmışsa, antikoagülasyon süresi en az 4 hafta ancak inme riski faktörleri varsa daha uzun olmalıdır

1-Kardiyak cerrahi girişim geçirenler için ameliyat sonrası AF’nin önlenmesinde oral betabloker önerilmektedir 2-Cerrahi girişim gününe kadar betablokere (veya AF tedavisine yönelik diğer oral antiaritmik ilaçlara) devam edilmesi önerilmektedir 3-Tekrarlayan veya dirençli postoperatif AF’de sinüs ritmini korumak için antiaritmik tedavi düşünülmelidir 3-Ameliyat sonrası AF geliştiren ve hemodinamik açıdan stabil olmayan hastalarda DCC ile sinüs ritminin yeniden sağlanması önerilmektedir 4-Ameliyat sonrası AF için yüksek risk altındaki hastalar için profilaktik tedavi olarak ameliyat öncesinde amiodaron uygulanması düşünülmelidir 5-Sotalol kardiyak cerrahiden sonra AF’nin önlenmesi için düşünülebilir ancak proaritmi riski ile ilişkilendirilmektedir 6-Kardiyak cerrahiden sonra AF’nin önlenmesi için biatrial pacing düşünülebilir 7-Kardiyak cerrahiden sonra AF insidansının düşürülmesi için kortikosteroidler düşünülebilir ancak bu ilaçlar risk ile ilişkilendirilmektedir

TEŞHİSTEN TEDAVİYE > ATRİAL FİBRİ · PDF fileasİstan ep kİtai teŞhİsten tedavİye >...

Documents

Transcript of TEŞHİSTEN TEDAVİYE > ATRİAL FİBRİ · PDF fileasİstan ep kİtai teŞhİsten tedavİye >...