TERTIÄRER OSTEOPLASTIK BEI LIPPEN-, KIEFER-, … · PARODONTALER STATUS DER ZÄHNE IM SPALTBEREICH...
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PARODONTALER STATUS DER ZÄHNE IM SPALTBEREICH NACH SEKUNDÄRER UND
TERTIÄRER OSTEOPLASTIK BEI LIPPEN-, KIEFER-, GAUMENSPALTEN
Mund-, Kiefer-, und Gesichtschirurgische Klinik
Der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
zur
Erlangung des Doktorgrades
Dr. med. dent.
vorgelegt von
Anja Rapp
aus Weißenburg in Bayern
Als Dissertation genehmigt
von der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Tag der mündlichen Prüfung: 06. Oktober 2014
Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. med. Dr. h. c. Jürgen Schüttler
Gutachter: PD Dr. Florian Stelzle
Gutachter: Prof. Dr. Friedrich Neukam
Gewidmet meinen Eltern
INHALTSVERZEICHNIS Seite 1. ZUSAMMENFASSUNG 1
2. EINLEITUNG 4
3. LITERATURÜBERSICHT 7
3.1 ALLGEMEINE GRUNDLAGEN 7
3.1.1 Zeitpunkt der Osteoplastik 7
3.1.2 Transplantatmaterial 8
3.2 UNTERSUCHUNGEN DES PARODONTALSTATUS BEI
SPALTPATIENTEN NACH OSTEOPLASTIK 9
3.2.1 Überblick 9
3.2.2 Taschentiefen 16
3.2.3 Attachmentverlust 17
3.2.4 Sensibilität 19
3.2.5 Lockerung 20
3.2.6 Fisteln 21
3.2.7 Knochenhöhe 22
3.2.8 Fazit 22
4. FRAGESTELLUNG DER STUDIE 23
5. MATERIAL UND METHODE 24
5.1 AUSWAHL DER PATIENTEN 24
5.2 UNTERSUCHUNGSMETHODEN 25
5.2.1 Klinische Untersuchung 25
5.2.2 Technische Untersuchung 27
5.3 AUSWERTUNG 28
5.3.1 Analyseschwerpunkte 28
5.3.2 Statistische Auswertung 28
6. ERGEBNISSE 29
6.1 PATIENTENKOLLEKTIV 29
6.2 KLINISCHE ERGEBNISSE 30
6.2.1 Taschentiefen 30
6.2.2 Attachmentverlust 32
6.2.3 Sensibilität 34
6.2.4 Lockerung 35
6.2.4.1 Visuelle Lockerung 35
6.2.4.2 Periotest-Lockerung 36
6.2.5 SFFR (Sulkus-Fluid-Fließrate) 38
6.2.6 Fisteln 39
6.3 RÖNTGENOLOGISCHE ERGEBNISSE – ALVEOLARKNOCHENHÖHE 40
7. DISKUSSION 42
7.1 ZIEL DER STUDIE 42
7.2 AUSWAHL DER PATIENTEN 43
7.3 KRITISCHE ERGEBNISBEWERTUNG 43
7.3.1 Taschentiefen 43
7.3.2 Attachmentverlust 44
7.3.3 Sensibilität 45
7.3.4 Lockerung 46
7.3.5 SFFR (Sulkus-Fluid-Fließrate) 46
7.3.6 Fisteln 47
7.3.7 Alveolarknochenhöhe 47
8. SCHLUSSFOLGERUNGEN 49
9. LITERATURVERZEICHNIS 50
10. ANHANG 56
10.1 BEISPIELE AUSGEWÄHLTER PATIENTENFÄLLE 56
10.2 BEISPIELE ZUR VERMESSUNG DER ALVEOLARKNOCHENHÖHE 60
11. DANKSAGUNG 61
1 1. ZUSAMMENFASSUNG
Ziel der Studie
Diese Arbeit beinhaltet eine parodontale Untersuchung bei Lippen-, Kiefer-,
Gaumenspaltpatienten der Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie des Universitätsklinikums
Erlangens nach erfolgter Kieferspaltosteoplastik. Es sollen parodontale Defizite der
Spaltregion im Vergleich zum Restzahnbestand sowie Abhängigkeiten des
parodontalen Status vom Zeitpunkt der Osteoplastik sowie von der zahnärztlichen
Versorgung der Spaltregion herausgefiltert werden.
Methoden
An den Zähnen der Spaltregionen sowie bei unilateralen Spaltträgern auch der
kontralateralen Zahnregionen wurden Sondierungstiefen, Attachmentverlust,
Sensibilität, subjektive sowie objektive Lockerung und die Sulkus-Fluid-Fließrate
(SFFR) registriert. Weiterhin folgten die Erfassung von Restfisteln sowie eine
Vermessung des alveolären Knochenangebotes anhand von Röntgenbildern.
Ergebnisse
Im Rahmen der Spaltensprechstunde konnten 38 Lippen-, Kiefer-,
Gaumenspaltpatienten mit insgesamt 49 Spaltregionen in die Studie aufgenommen
werden.
Die Auswertung ergab für die Sondierungstiefen signifikant schlechtere Ergebnisse am
Spaltzahn. Erhöhte Lockerungen bei objektiver Messung mit Periotest und häufigere
Negativreaktionen im Sensibilitätstest wurden am mesial benachbarten Zahn
registriert. Außerdem schnitten die Sondierungstiefen und der Attachmentverlust in der
Spaltregion der unilateralen Spaltträger signifikant schlechter ab als auf kontralateraler
Vergleichsseite.
Die sekundären Osteoplastiken brachten signifikant geringere Sondierungstiefen am
Spaltzahn und am mesial benachbarten Zahn als die tertiären Operationen. Für die
Sulkus-Fluid-Fließrate (SFFR) ergaben sich niedrigere Werte der spaltbenachbarten
Zähne als nach tertiärer Operationsmethode. Der alveoläre Knochenvorrat in der
Spaltregion zeigte sich nach sekundärer Osteoplastik deutlich höher.
2 Praktische Schlussfolgerungen
Eine Alveolarkammtransplantation gemäß dem sekundären Verfahren sollte auch
aufgrund des parodontalen Nutzens weiterhin als bevorzugte Behandlungsmaßnahme
angesehen werden. Das parodontale Defizit in der Spaltregion erfordert besonders
gründliche Prophylaxemaßnahmen bei Lippen-, Kiefer-, Gaumenspaltpatienten.
Objectives
This retrospective study includes a periodontal evaluation of patients of the cleft palate
centre of the University of Erlangen-Nuremberg after alveolar bone grafting. The aim is
to determine periodontal differences between the teeth in the cleft and the non-cleft
region and to get addictions to the timing of osteoplasty and the type of dental
restoration.
Material and methods
The clinical evaluation included the tooth in the cleft and the teeth neighboring the cleft.
For the patients with unilateral clefts the corresponding teeth on the other side were
also investigated. The following parameters were recorded: pocket depths, attachment
loss, sensitivity, tooth mobility (visual and Periotest), the sulcus fluid flow rate (SFFR)
and the presence of fistulas. The radiographic examination measured the marginal
bone level.
Results
38 patients with 49 cleft regions volunteered for this study. The pockets were
significantly deeper for the tooth in the cleft compared to the teeth neighboring the cleft.
Relating to the tooth mobility by Periotest and the sensitivity, the tooth mesial to the
cleft showed the poorest results. For the unilateral clefts the measurements of pocket
depths and attachment loss were higher than on the contra-lateral site.
After secondary bone grafting lower pocket depths were determined for the tooth in the
cleft and the mesial tooth than after tertiary bone grafting. The values of the sulcus fluid
flow rate (SFFR) of the neighboring teeth were significantly higher after tertiary
osteoplasty.
3 The bone levels were found to be obviously better in the group of patients who were
treated by secondary osteoplasty.
Conclusions
The method of secondary bone grafting seems to be preferable because of the
periodontal benefits. The general periodontal deficits of cleft patients require efficient
measures of prophylaxis.
4 2. EINLEITUNG
Mit einer Inzidenz von 1:500 bis 1:700 in Europa zählen Lippen-Kiefer-Gaumenspalten
laut der WHO zu den häufigsten menschlichen Fehlbildungen [62].
Als Ursache wird eine sogenannte multifaktorielle Genese beschrieben: Sowohl die
erbliche Komponente als auch exogene Faktoren spielen eine Rolle. Erkrankungen der
Mutter während der Schwangerschaft und Noxen wie Alkohol, Nikotin, Medikamente,
Drogen und ionisierende Strahlung können die Embryonalentwicklung negativ
beeinflussen [51].
Im Laufe der normalen Embryonalentwicklung erfolgt die Kiefer-Gesichtsbildung durch
das phasenspezifische Anlagern bestimmter Gesichtswülste, deren Epithelzellen
zunächst miteinander verschmelzen. Daraufhin ist die Wiederauflösung dieser
Epithelmauern nötig, um ein mesenchymales Durchwachsen zu ermöglichen. Bleibt die
Bildung der Epithelmauer bereits aus, spricht man von einer primären Spaltbildung.
Findet ein Einreißen bereits stattgefundener Verschmelzungen statt, ergibt sich eine
sekundäre Spaltbildung.
In der 5. intrauterinen Woche entsteht dank der Vereinigung der Oberkieferwülste mit
den medialen und lateralen Nasenwülsten der primäre Gaumen. Bei Störung dieser
Fusion kommt es je nach Ausmaß des Defekts zu einer Lippen- oder Lippen-Kiefer-
Spalte.
Die Oberkieferwülste stellen zudem mit ihren untersten Anteilen die sogenannten
Gaumenplatten, die sich in der 8. Embryonalwoche vereinigen und den sekundären
Gaumen bilden. Ein Entwicklungsdefekt in dieser Phase führt somit zur isolierten
Gaumenspalte bzw. in Kombination mit Störungen im Bereich des primären Gaumens
zu einer Lippen-Kiefer-Gaumenspalte [58, 61].
Das Erlanger Spaltkonzept zur Therapie von Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumen-
Spalten umfasst eine multidisziplinäre Behandlung, die bereits bei Geburt beginnt. Eine
Zusammenarbeit der zahnärztlichen, kieferchirurgischen und kieferorthopädischen
Fachbereiche mit der HNO, Logopädie und Pädiatrie ist aufgrund der Beteiligung
multipler anatomischer Strukturen an der Spaltbildung unumgänglich.
Im Rahmen der chirurgischen Behandlung werden Lippe und Nasenboden in den
ersten Lebensmonaten, der Gaumen vor Vollendung des ersten Lebensjahres und der
Kieferspalt üblicherweise im Alter von 8 – 11 Jahren im Sinne einer sekundären
Osteoplastik verschlossen.
5 Die Kieferspaltosteoplastik beschreibt die Transplantation von autologem Knochen in
die Alveolarspalte und anschließend die weichgewebige Defektdeckung des
Alveolarkammes durch einen Mukoperiostlappen [1, 6, 10, 14, 50].
Dieser Verschluss der Kieferspalte verfolgt mehrere Ziele: Der Alveolarbogen kann
erhalten bzw. rekonstruiert werden [18, 44, 70], um einen vollständigen Zahnbogen
herzustellen. Wird ausreichend Knochen durch die Osteoplastik bereitgestellt, wird so
erst der Durchbruch bzw. der Erhalt der spaltständigen und spaltbenachbarten Zähne
gewährleistet. Hier greift die kieferorthopädische Behandlung als ein maßgeblicher
Pfeiler der Spaltenbehandlung mit ein. Dadurch werden sowohl die präoperative
Ausformung des Kiefers vor Verschluss sowie die postoperative Einreihung der
spaltbetroffenen Zähne erreicht [19].
Durch die Osteoplastik werden weiterhin der Oberkiefer und das
Zwischenkiefersegment stabilisiert. Oronasale Restverbindungen, die sich häufig vor
Kieferkammverschluss als chronische Fisteln zeigen, können eliminiert werden [8, 24,
44, 52, 70]. Des Weiteren wird die oft fehlende knöcherne Unterstützung des
Nasenskeletts ausgeglichen und so die Nasenatmung optimiert [18, 52, 70]. Die
operative Augmentation des Alveolarkammes im Oberkieferfrontzahnbereich trägt
durch einen Ausgleich des reduzierten Volumens und die Unterstützung der
Gesichtsweichteile, insbesondere der Nasenbasis und der Oberlippe, zu einer
Verbesserung der Gesichtsästhetik bei [18, 44].
In der Summe soll also bezüglich Ästhetik und Funktion ein dauerhaft gesundes
stomatognathes System hergestellt werden [30].
Um eine anhaltende funktionelle Belastbarkeit der spaltbetroffenen Strukturen zu
erreichen, muss die Osteoplastik durch die Schaffung eines stabilen Knochenlagers
gesunde parodontale Verhältnisse gewährleisten [30, 71]. Für eine gute Prognose
müssen diese stabilen parodontalen Verhältnisse jedoch auch mittel- und langfristig
konstant bleiben. Die Einheilung des Knochentransplantates, der Erhalt erfolgreich
eingereihter Zähne und auch die Haltbarkeit bleibender prothetischer Versorgungen
zum Lückenschluss in der Spaltregion sind auf einen gesunden Zahnhalteapparat
angewiesen [13, 14, 73].
Die parodontale Situation bei Spaltpatienten ist von Vornherein kritischer zu
betrachten. Die Patienten sind einem höheren Risiko für Gingivitis ausgesetzt [54, 73].
Dies erklärt sich durch die veränderte orale Anatomie. Die unphysiologischen
Schleimhautfalten und postoperativen Narbenzüge stellen Nischen für gingivale
Infektionen dar [54]. Die Zahnfehlstellungen sowie prothetische Versorgungen in der
6 Spaltregion können Beläge und kariöse Läsionen begünstigen [67]. Auch die bei
Spaltträgern aufgrund der pathologischen Veränderung der Nasenbelüftung vermehrte
Mundatmung [53] zählt zu den Risikofaktoren parodontaler Erkrankungen [72].
Außerdem behindern die Behandlungsapparaturen der Kieferorthopädie, die in der
Spaltenbehandlung meist über einen sehr langen Zeitraum zum Einsatz kommen, die
reguläre Mundhygiene [73].
Um folglich das Risiko der Gingivitis und Parodontitis zu reduzieren, muss die
bakterielle Belastung der Mundhöhle minimiert werden [13]. Daher werden für
Spaltpatienten regelmäßige zahnärztliche Kontrollen und Prophylaxemaßnahmen
empfohlen, um die Mundhygiene auf optimalem Stand zu halten. Ihnen muss bewusst
gemacht werden, dass der Erfolg der Behandlung auch von ihrer eigenen Mitarbeit
abhängig ist [13].
Auch die prothetischen Versorgungen der Spaltregion dürfen die gingivale Gesundheit
nicht durch Erschweren der häuslichen Mundhygiene beeinträchtigen. In der
Vergangenheit wurde dies vernachlässigt, die Versorgungen in der Spaltregion wurden
primär nach mechanischen Aspekten gestaltet [13].
Für die Beurteilung des Erfolgs der Kieferspaltbehandlung ist demnach die Wertigkeit
der Zähne und Implantate im ehemaligen Spaltbereich ein wichtiger Aspekt. Sie liefert
Aufschluss darüber, ob ein gesundes gingivales und parodontales Milieu hergestellt
werden konnte.
Daher ist es das Ziel der hier vorgestellten Arbeit, den parodontalen Status der Zähne
nach der chirurgischen Therapie zu beurteilen. Es gilt herauszufinden, inwieweit sich
das Outcome der einzelnen spaltbetroffenen Zähne untereinander sowie vom
Restgebiss unterscheidet. Um zu eruieren, mit welchen Behandlungsmethoden die
parodontale Gesundheit in optimaler Weise hergestellt und dauerhaft erhalten werden
kann, müssen prä- und postoperative Einflussgrößen untersucht werden. Hier sind der
Osteoplastikzeitpunkt und die Art der Lückenversorgung in der Spaltregion als
Einflussgrößen entscheidend.
7 3. LITERATURÜBERSICHT
3.1 ALLGEMEINE GRUNDLAGEN
3.1.1 Zeitpunkt der Osteoplastik
Die primäre Osteoplastik setzt die Knochentransplantation noch vor der
Wechselgebissperiode an [18, 68] und wurde in den 50er Jahren bereits durchgeführt
[55, 68]. Es konnte jedoch gezeigt werden, dass durch den frühen Operationszeitpunkt
ein gehemmtes Kieferwachstum mit konsekutiven Malokklusionen, Retrognathien und
Kreuzbissen entstehen kann [7, 40, 55].
Daher setzte sich im europäischen Raum, basierend auf dem Prinzip nach Boyne und
Sands [10, 11], weitgehend die sekundäre Osteoplastik durch. Der Eingriff erfolgt im
Wechselgebiss, also während des Durchbruchs der bleibenden Zähne [1, 7, 9, 11, 15,
18, 40, 68].
Die späte Variante, als tertiäre Osteoplastik bezeichnet, findet erst nach vollständigem
Zahnwechsel im bleibenden Gebiss Anwendung [18, 28, 68].
Gemäß dem Behandlungskonzept der sekundären Osteoplastik nach Boyne und
Sands [11] erfolgt die Kieferspaltosteoplastik frühestens ab dem achten Lebensjahr.
Das Oberkieferwachstum kann ab diesem Alter weniger durch das Operationstrauma
und den Narbenzug beeinträchtigt werden [1, 7, 8, 24, 26].
Der Zeitpunkt vor Durchbruch des spaltständigen Eckzahnes gilt als optimal. Dadurch
wird ein bestmöglicher Erhalt des transplantierten Knochens und ein nachfolgend
vereinfachter kieferorthopädischer Lückenschluss erreicht [1, 8, 19, 21, 23-25, 68].
Wachstum und Durchbruch des Eckzahnes stimulieren den funktionellen Umbau des
transplantierten Knochens zu normaler alveolärer Knochenstruktur und vermindern die
Knochenresorption [1, 18, 52].
Als Orientierungsmerkmal wird der Entwicklungszeitpunkt der Wurzel genannt, die zu
¼ bis ½ ausgebildet sein sollte [21].
Somit sollte die obere Altersgrenze idealerweise bei 11 Jahren liegen. Zu diesem
Zeitpunkt ist der Eckzahn meist noch nicht durchgebrochen und die Wurzel befindet
sich im optimalen Entwicklungsstadium [11, 18, 36].
Eine Transplantation nach Durchbruch der bleibenden Zähne erfolgt zum einen bei
Patienten, die sich bisher noch keiner Osteoplastik unterzogen haben.
8 Zum anderen findet die tertiäre Osteoplastik im Rahmen von Korrekturoperationen
Anwendung [50]. Sie soll misslungene sekundäre Osteoplastiken oder Osteotomien
korrigieren [28] und ausreichend Knochenvorrat für Implantate und Prothesen schaffen
[50].
Als Folge einer Osteoplastik im vollständig durchgebrochenen bleibenden Gebiss
werden häufiger vorkommende Knochen- und Wurzelresorptionen, schlechtere
Einheilung des Knochentransplantats, häufigere Komplikationen und erschwerte
Möglichkeiten zur Zahnerhaltung genannt [18, 28, 68].
3.1.2 Transplantatmaterial
Die Eigenschaften der Einheilung eines Knochentransplantates lassen sich über die
Wege der Osteogenese, Osteoinduktion und Osteokonduktion beschreiben. Die
Osteogenese beschreibt eine Knochenneubildung durch bereits vorhandene
Osteozyten. Osteoinduktive Proteine veranlassen die Differenzierung von Stammzellen
zu Osteoblasten. Die Fähigkeit des Transplantates, als Leitstruktur zu dienen und zu
funktionsfähigem Knochen um- und eingebaut zu werden, beschreibt die
Osteokonduktion [3].
Als Goldstandard für die Osteoplastik wird heutzutage körpereigener, d.h. autologer
Knochen angesehen [37, 49]. Neben den osteoinduktiven und osteokonduktiven
Mechanismen kann durch eine Knochenneubildung der noch vorhandenen Osteozyten
im Transplantat, sprich die Osteogenese, eine gute Einheilung des Knochens erreicht
werden [7, 37].
Bereits von Boyne und Sands wurde autologes spongiöses Knochenmaterial, das
sogenannte PMCB, „particulate marrow and cancellous bone“, beispielsweise aus dem
Beckenkamm, empfohlen [9, 11]. Die gute Durchblutung von spongiösen
Knochenstrukturen ermöglicht durch die schnelle Ernährung in der kritischen
ischämischen Phase direkt nach der Transplantation eine höhere Überlebensrate des
Transplantats [8].
In weiteren Studien konnte gezeigt werden, dass Spongiosa im Gegensatz zum
härteren kortikalen Knochengewebe eine bessere Einheilung aufweist und eine
adäquate Zahnwanderung ermöglicht [8, 10, 11, 52].
Demgegenüber steht allogener Knochen, also Ersatzmaterial von einem Spender
derselben Spezies. Die Einheilung erfolgt über Osteokonduktion sowie auch
Osteoinduktion. Die Morbidität in der Spenderregion entfällt zwar im Gegensatz zu
9 autogenen Transplantaten, jedoch fehlen dem Knochenmaterial die osteogenetischen
Eigenschaften. Der Einbau erfolgt daher wesentlich langsamer [46, 47].
Außerdem konnte gezeigt werden, dass sowohl der Zahndurchbruch als auch die
kieferorthopädische Zahnbewegung im allogenen Knochen erschwert ist. Ebenso sollte
das potentielle Infektionsrisiko nicht außer Acht gelassen werden [46, 57].
Alloplastische Materialien wie Hydroxylapatit führten bei der Kieferspaltosteoplastik
früher zu wenig Erfolg [71]. Ihnen ist lediglich eine osteokonduktive, jedoch keine
osteogenetische oder osteoinduktive Funktion zuzuschreiben [57]. Mit weiteren
Studien, u.a. zu osteoinduktiven Proteinen, werden jedoch auch die alloplastischen
Materialien neue Wege des Knochenersatzes aufzeigen [37].
3.2 UNTERSUCHUNGEN DES PARODONTALSTATUS BEI SPALTPATIENTEN NACH
OSTEOPLASTIK
3.2.1 Überblick
Der Erfolg der Osteoplastik hängt für den Patienten in erster Linie von Funktion und
Ästhetik ab [42]. Hierfür spielen die parodontalen Verhältnisse, die nach der
Behandlung im Mund und speziell in der ehemaligen Spaltregion herrschen, eine
wichtige Rolle.
Zur Evaluation des parodontalen Status werden diverse Parameter wie Plaque- und
Gingivaindizes, Taschentiefen, Attachmentverlust, Lockerung, Pulpensensibilität und
das Fortbestehen von Fisteln herangezogen.
Zunächst muss erwähnt werden, dass zahlreichen Studien zufolge Spaltpatienten
generell einen schlechteren Parodontalstatus und ein höheres Gingivitisrisiko
aufweisen [2, 16, 67, 73]. Als Gründe hierfür werden insbesondere verändertes
Putzverhalten aufgrund anatomischer Gegebenheiten und fehlende keratinisierte
Gingiva in der Spaltregion angeführt [67].
Der parodontale Status der spaltnahen Zähne wurde in unterschiedlichen Studien
evaluiert. Hier zeigt sich ein differenziertes Bild. Im Folgenden werden die Studien
entsprechend der untersuchten Parameter dargestellt und aufgearbeitet (Tab. 1 & 2).
Zudem werden die Studien, die speziell einen Vergleich des parodontalen Status nach
sekundärer und tertiärer Osteoplastik beinhalten, aufgezeigt (Tab. 3).
In weiteren Unterkapiteln wird dann auf die Erfassung einzelner Beurteilungsparameter
des Parodontalstatus in den genannten Studien eingegangen. In einer
10 Zusammenfassung wird dann jeweils der Stand der Forschung bezüglich der einzelnen
Bewertungsparameter dargestellt (Tab. 4 – 8).
Tab. 1: Studien zum PA-Status speziell nach sekundärer Osteoplastik
Autoren Titel Design
Anzahl LKG-Patienten
Methoden relevante Parameter
Uni-lateral
Bi-lateral
Abyholm FE, Bergland O, Semb G
Secondary bone grafting of alveolar clefts (1981)
retrospektiv 80 71 9 klinisch, Röntgenbilder
Fisteln, Knochenhöhe, Knochenstruktur
Amanat N, Langdon JN
Secondary alveolar bone grafting in clefts of the lip and palate (1991)
retrospektiv 34 21 13 klinisch, Röntgenbilder
Knochenhöhe
Andlin-Sobocki A, Eliasson LA, Paulin G
Periodontal evaluation of teeth in bone grafted regions in patients with unilateral cleft lip and cleft palate (1995)
prospektiv 28 0 28
klinisch (Spaltzähne, Nachbarzähne, kontralaterale Zähne), Röntgenbilder
Plaqueindex, Gingivaindex, Taschentiefen, Attachment, keratinisierte Gingiva, Knochenhöhe
Bergland O, Semb G, Abyholm FE
Elimination of the Residual Alveolar Cleft by Secondary Bone Grafting and Subsequent Orthodontic Treatment (1986)
retrospektiv 340 291 49 Röntgenbilder Fisteln, Knochenhöhe, Komplikationen
Brägger U, Nyman S, Lang NP, von Wytten-bach T, Salvi G, Schürch E Jr
The significance of alveolar bone in periodontal disease. A long-term observation in patients with cleft lip, alveolus and palate (1990)
prospektiv 25 19 6
klinisch (Spaltbereich, Nachbarzähne, kontralaterale Zähne), Röntgenbilder
Plaqueindex, Gingivaindex, Taschentiefen, Attachment, Knochenhöhe
Brägger U, Schürch E Jr, Gusberti FA, Lang NP
Periodontal conditions in adolescents with cleft lip, alveolus and palate following treatment in a co-ordinated team approach (1985)
prospektiv 40 29 11
klinisch (Spaltbereich, Nachbarzähne, kontralaterale Zähne), Vgl. zw. versch. Spaltarten), Röntgenbilder
Plaqueindex, Zahnstein, Blutungsindex, Taschentiefen, Attachment, Knochenhöhe
Brägger U, Schürch E Jr, Salvi G, von Wytten-bach T, Lang NP
Periodontal conditions in adult patients with cleft lip, alveolus, and palate (1992)
prospektiv 27 k.A. k.A.
klinisch (Spaltbereich, Nachbarzähne, kontralaterale Zähne), Röntgenbilder
Nach-untersuchung zu vorheriger Studie (1979); Plaqueindex, Gingivaindex, Taschentiefen, Attachment, Zahnstein, Knochenhöhe
11
Autoren Titel Design
Anzahl LKG-Patienten
Methoden relevante Parameter
Uni-lateral
Bi-lateral
Da Silva Filho OG, Teles SG, Ozawa TO, Filho LC
Secondary bone graft and eruption of the permanent canine in patients with alveolar clefts: literature review and case report (2000)
retrospektiv 50 50 0 Röntgenbilder Knochenhöhe, Einstellung d. Eckzahnes
Dewinter G, Quirynen M, Heidbüchel K, Verdonck A, Willems G, Carels C
Dental abnormalities, bone graft quality, and periodontal conditions in patients with unilateral cleft lip and palate at different phases of orthodontic treatment (2003)
retrospektiv 60 60 0
klinisch (Spaltzähne, Nachbarzähne, kontralaterale Zähne, zu versch. Behandlungs-zeitpunkten: vor/während/ nach KFO), Röntgenbilder
Hypodontien, Malformationen, Attachment, Rezessionen, Knochenhöhe
El Deeb ME, Bevis RR, Gomez-Marin O
Canines erupted through grafted alveolar cleft defects in patients with alveolar clefts: a pulp testing evaluation study (1989)
retrospektiv 16 16 0 klinisch (Eckzähne)
Sensibilität (elektrischer Pulpentester)
El Deeb ME, Hinrichs JE, Waite DE, Bandt CL, Bevis R
Repair of alveolar cleft defects with autogenous bone grafting: periodontal evaluation (1986)
retrospektiv 26 18 8
klinisch (Eckzähne, Vgl. mit Nicht-Spaltpat.)
Plaqueindex, Gingivaindex, Taschentiefen, Attachment, keratinisierte Gingiva
Gaggl A, Schultes G, Kärcher H, Mossböck R
Periodontal disease in patients with cleft palate and patients with unilateral and bilateral clefts of lip, palate, and alveolus (1999)
retrospektiv 50 30 20
klinisch (gesamtes Gebiss, Vgl. mit Gaumenspalt-patienten)
Blutungsindex, Plaqueindex, Attachment, Zahnverlust, Lockerung (visuell)
Hardt N, Stein-häuser EW
Transplant resorption in early and late bone repair with and without orthodontic closure of the space (1993)
retrospektiv 47 47 k.A. Röntgenbilder Knochenhöhe
Hinrichs JE, El Deeb ME, Waite DE, Bevis RR, Bandt CL
Periodontal evaluation of canines erupted through grafted alveolar cleft defects (1984)
retrospektiv 18 18 0
klinisch (Oberkiefer-Eckzähne, Ramfjord-Zähne, Vgl. mit kontralateralen Zähnen & Nicht-Spaltpatienten)
Plaqueindex, Gingivaindex, Taschentiefen, Attachment, Attached Gingiva
12
Autoren Titel Design
Anzahl LKG-Patienten
Methoden relevante Parameter
Uni-lateral
Bi-lateral
Hoppenreijs TJ, Nijdam ES, Freihofer HP
The chin as a donor site in early secondary osteoplasty: a retrospective clinical and radiological evaluation (1992)
retrospektiv 26 26 0 klinisch (Front- und Eckzähne), Röntgenbilder
Taschentiefen, Attachment, Schmelz-anomalien, Sensibilität (elektrischer Pulpentester & thermisch), Pulpenstatus
Horch HH, Herzog M, Wegner T, Rudzki-Janson I
Klinische Ergebnisse nach sekundärer Kieferspalt-osteoplastik im Wechselgebiß bei Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten (1993)
retrospektiv 99 75 24
klinisch (Spaltzähne, Nachbar-zähne), Röntgenbilder
Gingivaindex, Knochenhöhe, Fisteln, Taschentiefen
Huynh-Ba G, Brägger U, Zwahlen M, Lang NP, Salvi GE
Periodontal disease progression in subjects with orofacial clefts over a 25-year follow-up period (2009)
retrospektiv 10 k.A. k.A.
klinisch (gesamtes Gebiss, Vgl. mit Gaumenspalt-patienten)
Plaqueindex, BOP, Taschentiefen, Attachment
Landau H, Freitag V
Ergebnisse der sekundären Kieferspaltosteo-plastik bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalt-patienten mit besonderer Berücksichtigung von spaltseitigen Anlagen kleiner Schneidezähne (1993)
retrospektiv 25 18 7 klinisch, Röntgenbilder
Fisteln, Knochenhöhe
Long RE Jr, Spangler BE, Yow M
Cleft width and secondary alveolar bone graft success (1995)
retrospektiv 43 29 14 Röntgenbilder Knochenhöhe, Knochenkontur
Maxson BB, Baxter SD, Vig KW, Fonseca RJ
Allogeneic bone for secondary alveolar cleft osteoplasty (1990)
retrospektiv 24 24 0
klinisch (Spaltzähne, kontralaterale Zähne), Röntgenbilder
Plaqueindex, Gingivaindex, Lockerung (visuell), Taschentiefen, Knochenhöhe, Attached Gingiva
Müssig D
Die Einstellung spaltnaher Eckzähne in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der spätprimären Osteoplastik (1991)
retrospektiv 123 /
29 123 /
29 0
klinisch (29 Eckzähne), Röntgenbilder
Sensibilität (CO2), Lockerung (visuell), Taschentiefen (Eckzahn), Knochenhöhe
13
Autoren Titel Design
Anzahl LKG-Patienten
Methoden relevante Parameter
Uni-lateral
Bi-lateral
Nwoku AL, Al Atel A, Al Shlash S, Oluyadi BA, Ismail S
Retrospective Analysis of Secondary Alveolar Cleft Grafts using Iliac of Chin Bone (2005)
retrospektiv 35 k.A. k.A. klinisch (Spaltregion), Röntgenbilder
Taschentiefen, Attached Gingiva, Sensibilität, Knochenhöhe
Opitz C, Meier B, Stoll C, Subklew D
Radiographic evaluation of the transplant bone height in patients with clefts of the lip/alveolus/palate after secondary bone grafting (1999)
retrospektiv 101 73 28 Röntgenbilder Knochenhöhe
Quirynen M, Dewinter G, Avontroodt P, Heidbüchel K, Verdonck A, Carels C
A split-mouth study on periodontal and microbial parameters in children with complete unilateral cleft lip and palate (2003)
retrospektiv 75 75 0
klinisch (Spaltzähne, Nachbarzähne, kontralaterale Zähne), Röntgenbilder
Blutungsindex, Plaqueindex, Taschentiefen, Attachment, Lockerung (visuell, Periotest), Knochenhöhe, mikrobiolog. Parameter
Salvi GE, Brägger U, Lang NP
Periodontal attachment loss over 14 years in cleft lip, alveolus and palate subjects not enrolled in a supportive periodontal therapy program (2003)
prospektiv 13 9 4
klinisch (Spaltzähne, Nachbarzähne, Vgl. mit Lippen- und Gaumenspalt-patienten)
Plaqueindex, Blutungsindex, Taschentiefen, Attachment
Schultes G, Gaggl A, Kärcher H
Comparison of periodontal disease in patients with clefts of palate and patients with unilateral clefts of lip, palate, and alveolus (1999)
retrospektiv 30 30 0
klinisch (gesamtes Gebiss), Vgl. mit 30 Gaumenspalt-patienten
Blutungsindex, Plaqueindex, Lockerung (visuell) Zahnverlust
Stec M, Szcze-pańska J, Pypeć J, Hirsch-felder U
Periodontal status and oral hygiene in two populations of cleft patients (2007)
retrospektiv 100 79 21
Vgl. polnische (37) & deutsche (63) Spaltpatienten klinisch (Spaltzähne, Nachbarzähne, kontralaterale Zähne, äquivalenter Zahn im UK)
Plaqueindex, CPI (Community Periodontal Index), Taschentiefen, gingivale Rezession / Hyperplasie, Lockerung (visuell)
Tan AE, Brogan WF, McComb HK, Henry PJ
Secondary alveolar bone grafting-5-year periodontal and radiographic evaluation in 100 consecutive cases (1996)
prospektiv 100 80 20
klinisch (Spaltzähne, kontralaterale Zähne), Röntgenbilder
Plaqueindex, Gingivaindex, Taschentiefen, Breite der keratinisierten Gingiva, Knochenhöhe
14
Tab. 2: Studien zum PA-Status ohne vergleichbare Unterscheidung nach sekundärer/tertiärer Osteoplastik
Autoren Titel Design
Anzahl LKG-Patienten
Methoden relevante Parameter
Uni-lateral
Bi-lateral
Johanson B, Ohlsson A, Friede H, Ahlgren J
A follow-up study of cleft lip and palate patients treated with orthodontics, secondary bone grafting, and prosthetic rehabilitation (1974)
prospektiv 93 k.A. k.A. klinisch, Röntgenbilder
Taschentiefen, Fisteln, Knochenhöhe
Troxell JB, Fonseca R J, Osbon DB
A retrospective study of alveolar cleft grafting (1982)
retrospektiv 30 26 4 klinisch, Röntgenbilder
Taschentiefen, Fisteln, Attached Gingiva
Turvey TA, Vig K, Moriarty J, Hoke J
Delayed bone grafting in the cleft maxilla and palate: a retrospective multidisciplinary analysis (1984)
retrospektiv 24 15 9 klinisch, Röntgenbilder
Fisteln, Knochenhöhe, Okklusion
Tab. 3: Studien zum Vergleich des PA-Status nach sekundärer und tertiärer Osteoplastik
Autoren Titel Design Anzahl LKG-Patienten
Methoden relevante Parameter
OP sekundär
OP tertiär
Dempf R, Teltzrow T, Kramer FJ, Hausamen JE
Alveolar bone grafting in patients with complete clefts: a comparative study between secondary and tertiary bone grafting (2002)
retrospektiv 85
60 OP (k.A. der Patient-enzahl)
25 OP (k.A. der Patient-enzahl)
klinisch (Spalt-zähne, Nachbar-zähne), Röntgen-bilder
Taschentiefen, Attachment, Fisteln, vertikale Wachstums-defizite, Knochenhöhe, Sensibilität
Enemark H, Sindet-Pedersen S, Bundgaard M
Long-term results after secondary bone grafting of alveolar clefts (1987)
prospektiv 224
166 (94 vor Durch-
bruch 3er, 72 nach Durch-
bruch 3er)
58 (OP im Durch-
schnitts-alter von
20,4 Jahren)
klinisch (Spalt-zähne, Nachbar-zähne), Röntgen-bilder
Taschentiefen, Rezessionen, Attached Gingiva, Knochenhöhe, OK-Wachstum
Enemark H, Sindet-Pedersen S, Bundgaard M, Kranz-Simonsen EK
Combined orthodontic-surgical treatment of alveolar clefts (1988)
retrospektiv 224
166 (94 vor Durch-bruch 3er, 72 nach Durch-
bruch 3er)
58 (OP im Durch-
schnitts-alter von
20,4 Jahren)
klinisch (Spalt-zähne, Nachbar-zähne), Röntgen-bilder
Taschentiefen, Rezessionen, Attached Gingiva, Fisteln, Knochenhöhe, OK-Wachstum
Freihofer HP, Borstlap WA, Kuijpers-Jagtman AM, Voorsmit RA, van Damme PA, Heidbuchel KL, Borstlap-Engels VM
Timing and transplant materials for closure of alveolar clefts (1993)
retrospektiv 296 OP
135 OP 161 OP klinisch, Röntgen-bilder
Fisteln, Knochenhöhe
15
Herzog M, Horch HH, Wegner T, Rudzki-Janson I
Röntgenbefunde nach sekundärer bzw. tertiärer Osteoplastik bei Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten (1993)
retrospektiv 101 80 21 Röntgen-bilder
Stellung / Wurzel-resorptionen Spaltzähne, Knochenhöhe
Paulin G, Astrand P, Rosenquist JB, Bartholdson L
Intermediate Bone Grafting of Alveolar Clefts
prospektiv 67 37 (vor Durch-
bruch 3er)
30 (nach Durch-
bruch 3er)
klinisch, Röntgen-bilder
Fisteln, Knochenhöhe
Sindet-Pedersen S, Enemark H
Comparative study of secondary and late secondary bone-grafting in patients with residual cleft defects. Short-term evaluation (1985)
retrospektiv 293
201 (96 vor Durch-bruch 3er, 105 nach
Durch-bruch 3er & vor 16. Lebens-
jahr)
92 (nach 16.
Lebens-jahr)
klinisch (Spalt-zähne, Nachbar-zähne), Röntgen-bilder
Taschentiefen, Attachment, Fisteln, Knochenhöhe
Terheyden H, Müller A, Dunsche A, Härle F
Vergleich der sekundären und tertiären Kieferspaltosteoplastik (2002)
retrospektiv 264 136 128 Röntgen-bilder
Fisteln, Knochenhöhe, Infektionen, Komplika-tionen
OP: Osteoplastiken
16 3.2.2 Taschentiefen
Es existieren einige Studien, die speziell nach sekundärer Osteoplastik die
Taschentiefen evaluierten. Der Großteil davon berichtet von Taschentiefen in der
Spaltregion, die 3 mm nie oder nur in Einzelfällen überschritten [5, 25, 26, 34, 35, 39,
49, 65, 69].
In einer Gegenüberstellung zu Nicht-Spaltpatienten fanden sich ebenfalls keine
signifikant erhöhten Werte. Die Patienten wurden vor Durchbruch des spaltständigen
Eckzahnes operiert [23].
Andererseits schwanken die Ergebnisse in anderen Untersuchungen: In einer Studie
zum Status der Eckzähne in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der sog. spätprimären
Osteoplastik variierten die Taschentiefen von 2 bis 8,5 mm [48]. Ähnliche Ergebnisse
gehen aus einer weiteren Publikation hervor. Bei 37,7 % der untersuchten sekundären
Osteoplastiken wurden Taschentiefen von 4 bis 7 mm gemessen [36]. In einem
Vergleich von unilateralen LKG-Spalten nach sekundärer Operation mit reinen
Gaumenspalten ergaben sich für 50 % der LKG-Patienten Taschentiefen von über 5,5
mm, für die Gaumenspalten dagegen nicht [60]. Die polnisch-deutsche Analyse der
sekundären Osteoplastik beschreibt ebenfalls Taschentiefen in der Spaltregion von bis
zu 6 mm sowie bis zu 5,5 mm für die spaltbenachbarten Zähne [64].
Nachuntersuchungen zu verschiedenen Untersuchungszeitpunkten zwischen 1979 und
2004 registrierten sowohl an den spaltbenachbarten Stellen als auch an benachbarten
Kontrollstellen einen signifikanten Anstieg der Taschentiefen über die Zeit. Ebenso war
der Unterschied der Werte der Spaltregion im Vergleich zu den Nachbarzähnen teils
signifikant [56].
Eine komparative Untersuchung von sekundärer und tertiärer Osteoplastik zeigte keine
signifikanten Unterschiede zwischen beiden Behandlungsarten. Die Taschentiefen
lagen jeweils im Bereich von 3 bis 5 mm [18]. Eine weitere vergleichende Studie
wiederum ergab nur für die tertiären Osteoplastiken im bleibenden Gebiss
pathologische Sondierungen von mehr als 4 mm [63]. Demgegenüber stehen jedoch
auch Studien, die weder bei den sekundären noch bei den tertiären Osteoplastiken von
pathologischen Zahnfleischtaschen berichten [25, 26].
Die publizierten Studien liefern eher gegensätzliche Ergebnisse bezüglich der
Sondierungstiefen (Tab. 4).
17 Tab. 4: Studien mit Untersuchungen der Taschentiefen
Autor Pathologische Taschentiefen in der
Spaltregion1
Taschentiefen der Spaltregion im Vergleich zur
Kontrollregion2
Andlin-Sobocki et al., 1995 [5] - →
Brägger et al., 1990 [12] + ↑
Brägger et al., 1985 [13] - →
Brägger et al., 1992 [14] - ↑
El Deeb et al., 1986 [23] - →
Hinrichs et al., 1984 [34] - →
Hoppenreijs et al., 1992 [35] - 0
Horch et al., 1993 [36] + ↑
Huynh-Ba et al., 2009 [38] + ↑
Johanson et al., 1974 [39] - 0
Maxson et al., 1990 [47] - →
Müssig et al., 1991 [48] + 0
Nwoku et al., 2005 [49] - 0
Quirynen et al., 2003 [54] - ↑
Salvi et al., 2003 [56] + ↑
Schultes et al., 1999 [60] + 0
Stec et al., 2007 [64] + 0
Tan et al., 1996 [65] - →
Troxell et al., 1982 [69] - 0
Dempf et al., 2002 [18] + (sekundär) / + (tertiär) 0
Enemark et al., 1987 [25] - (sekundär) / - (tertiär) 0
Enemark et al., 1988 [26] - (sekundär) / - (tertiär) 0
Sindet-Pedersen et al., 1985 [63] - (sekundär) / + (tertiär) 0
Definition von Spaltregion/Kontrollregion variiert in den genannten Studien (unterschiedliche Anzahl von spaltbenachbarten/kontralateralen Zähnen wird zur Bewertung verwendet) █ Studien zum Vergleich sekundäre/tertiäre Osteoplastik 1 +: erhöhte Häufigkeit von Taschentiefen in Spaltregion ≥ 4 mm; -: keine erhöhte Häufigkeit von
Taschentiefen ≥ 4 mm 2
→: Taschentiefen in Spaltregion nicht signifikant höher als in Kontrollregion; ↑: Taschentiefen der Spaltregion signifikant höher als in Kontrollregion 0: wurde in dieser Studie nicht untersucht
3.2.3 Attachmentverlust
Die Messung des Attachmentverlustes erfolgte in unterschiedlichen Studien mit der
Sonde von der Schmelz-Zement-Grenze bis zum Sulkusboden.
Dabei wurden in Patientengruppen nach Osteoplastik vor Durchbruch des Eckzahns
signifikante Unterschiede im Attachmentverlust der Spaltregion und der kontralateralen
Region gemessen. Hier wurden auch Nicht-Spaltpatienten mit den kontralateralen
Zähnen der Spaltpatienten verglichen. Die Werte waren jedoch nicht signifikant
verschieden [23, 34].
In vergleichender Betrachtung von unilateralen und bilateralen Spalten nach
sekundärer Osteoplastik wurden jeweils durchschnittlich 4,3 mm bzw. 3,9 mm
18 Attachmentverlust registriert. Dabei fanden sich im Bereich der Inzisivi und der
spaltbenachbarten Zähne Werte von mehr als 6 mm [30].
Hingegen konnte während der Beobachtung der kieferorthopädischen Behandlung von
bereits chirurgisch therapierten Spaltpatienten kein signifikanter Anstieg des
Attachmentverlusts festgestellt werden. Die Werte blieben relativ konstant und
betrugen maximal 2,3 mm. In dieser Studie wurde der Attachmentverlust über die
Summe der Taschentiefen und der gingivalen Rezession errechnet [19].
In einer anderen Analyse über einen Beobachtungszeitraum von 1979 bis 2004 konnte
ein signifikanter Verlust an Attachment von durchschnittlich 1,85 mm gemessen
werden. Außerdem unterschied sich der Verlust in der Spaltregion deutlich von den
benachbarten Kontrollstellen [38, 56]. Weiterhin lag hier in der Spaltregion genauso viel
Attachmentverlust vor wie in entsprechendem kontralateralem Bereich. Jedoch zeigte
sich in der Spaltregion gleichzeitig ein niedrigeres Knochenniveau. Dies wurde als
längeres bindegewebiges Attachment mit fehlender Knochenunterlage gedeutet [13]. In
der Nachuntersuchung fand sich jedoch kein signifikanter Rückgang des Attachments
[12, 14].
In der deutsch-polnischen Vergleichsstudie nach sekundärer Osteoplastik wurden die
Rezessionen betrachtet. Man fand Rezessionen hauptsächlich im spaltbenachbarten
Bereich, insgesamt bei 42 % der polnischen Patienten und 14 % der deutschen
Patienten [64].
Beim Vergleich von Osteoplastiken vor und nach Durchbruch des Eckzahnes fand man
keinerlei signifikante Rezessionen oder erhöhte Taschentiefen, sodass sich hier nicht
auf erhöhten Attachmentverlust schließen lässt [25]. In einer weiteren Studie zeigte
sich dagegen bei Osteoplastiken im bleibenden Gebiss gehäufter Attachmentverlust
[63].
Die erfassten Daten zeigen sehr unterschiedliche Ergebnisse (Tab. 5). Viele Studien
evaluieren jedoch nicht nur den Attachmentverlust, sondern befassen sich auch mit der
Breite der keratinisierten Gingiva.
So resultierte beispielsweise in einer Untersuchung nach sekundären Osteoplastiken
eine Gingivabreite von 4,1 mm auf der Spaltseite im Gegensatz zu 4,37 mm auf der
entsprechenden Nicht-Spaltseite des Zahnbogens [65].
Eine Vergleichsstudie der sekundären und tertiären Osteoplastik nennt lediglich für alle
untersuchten Fälle eine vollständige Bedeckung des Alveolarknochens durch
keratinisierte Gingiva [18].
19 Tab. 5: Studien mit Untersuchungen zum Attachmentverlust
Autor Erhöhter Attachmentverlust in
der Spaltregion1
Attachmentverlust der Spaltregion im Vergleich zur Kontrollregion
2
Andlin-Sobocki et al., 1995 [5] - 0
Brägger et al., 1990 [12] + →
Brägger et al., 1985 [13] + →
Brägger et al., 1992 [14] + →
Dewinter et al., 2003 [19] - →
Eldeeb et al., 1986 [23] - ↑
Gaggl et al., 1999 [30] + →
Hinrichs et al., 1984 [34] - ↑
Hoppenreijs et al., 1992 [35] - 0
Huynh-Ba et al., 2009 [38] + ↑
Quirynen et al., 2003 [54] + ↑
Salvi et al., 2003 [56] + ↑
Stec et al., 2007 [64] + ↑
Tan et al., 1996 [65] - →
Enemark et al., 1987 [25] - (sekundär) / - (tertiär) 0
Sindet-Pedersen et al., 1985 [63] - (sekundär) / + (tertiär) 0
Definition von Spaltregion/Kontrollregion variiert in den genannten Studien (unterschiedliche Anzahl von spaltbenachbarten/kontralateralen Zähnen wird zur Bewertung verwendet) █ Studien zum Vergleich sekundäre/tertiäre Osteoplastik 1 +: erhöhter Attachmentverlust in Spaltregion; -: kein erhöhter Attachmentverlust in Spaltregion
2 →: Attachmentverlust in Spaltregion nicht signifikant höher als in Kontrollregion; ↑: Attachmentverlust in
Spaltregion signifikant höher als in Kontrollregion 0: wurde in dieser Studie nicht untersucht
3.2.4 Sensibilität
Die Sensibilitätsprobe mit CO2-Schnee ergab in einer Studie der spätprimären
Osteoplastik 17 positiv getestete spaltständige Eckzähne von insgesamt 29. Hiervon
konnten 8 Patienten aufgrund prothetischer Versorgung nicht getestet werden [48].
Eine spezielle Untersuchung nach sekundärer Osteoplastik beschreibt alle
spaltbenachbarten Zähne als vital. Hier fehlen jedoch Angaben zur Testmethode [49].
Gleiche Ergebnisse lieferte eine andere Untersuchung, jedoch sowohl für sekundäre
als auch für tertiäre Osteoplastik [18].
Weiterhin wurde ein Sensibilitätstest der spaltständig durchgebrochenen Eckzähne bei
unilateralen LKG-Spalten nach sekundärer Osteoplastik durchgeführt. Hierzu wurde
der sogenannte EPT, der elektrische Pulpentester, verwendet. 31 Prozent der Zähne
ohne radiologische Anzeichen von pathologischen Prozessen der Pulpa reagierten
negativ. Dafür wurden jedoch nicht die chirurgische Behandlung, sondern andere
Maßnahmen, wie beispielsweise kieferorthopädische Regulierungen, verantwortlich
gemacht [22].
20 In einer weiteren Untersuchung wurde ein elektrischer Pulpentest durch eine
thermische Sensibilitätsprobe ergänzt, was die Zahl der negativ befundeten Spaltzähne
auf 4 % reduzierte [35].
Anhand der wenigen Studien lassen sich keine signifikanten Aussagen über die
Sensibilität von spaltständigen und spaltbenachbarten Zähnen machen.
Tab. 6: Studien mit Untersuchungen zur Sensibilität
Autor % der Spaltzähne mit negativer
Sensibilität
El Deeb et al., 1989 [22] 31
Hoppenreijs et al., 1992 [35] 4
Müssig, 1991 [48] 14
Nwoku et al., 2005 [49] 0
Dempf et al., 2002 [18] 0 (sekundär) / 0 (tertiär)
Definition von Spaltregion variiert in den genannten Studien (unterschiedliche Anzahl von spaltbenachbarten Zähnen wird zur Bewertung verwendet) █ Studien zum Vergleich sekundäre/tertiäre Osteoplastik
3.2.5 Lockerung
Nur wenige Arbeiten evaluieren die Lockerung der spaltständigen Zähne.
Bei unilateralen LKG-Spalten wurden zu 74 % Lockerungsgrad I und zu 10 %
Lockerungsgrad II visuell bestimmt. Bei bilateralen Spalten wurden 59 % für Grad I und
30 % für Grad II festgehalten. Die Einteilung dieser Studie definiert Grad 0 als
physiologische, Grad I als sichtbare Bewegung bis zu 0,5 mm. Für Grad II liegt die
Bewegung zwischen 0,5 und 1 mm, Grad III gilt als horizontale und vertikale
Beweglichkeit von mehr als 1 mm. Verantwortlich für die hohen Werte dieser Studie
waren größtenteils die spaltbenachbarten Zähne [30, 60]. In einer Studie über die
Eckzahneinstellung abhängig vom Zeitpunkt der Osteoplastik war bei 12 von 20
Zähnen keine pathologische Lockerung feststellbar, 6 Zähne wurden in Grad I
eingestuft, 2 weitere in Grad II [48].
In einem Vergleich zu kontralateral konnte eine signifikant erhöhte Mobilität der
spaltassoziierten Zähne beobachtet werden [47].
Demgegenüber stehen Studien, die keine pathologische Zahnbeweglichkeit nach
sekundärer Osteoplastik feststellten [64]. Um die Lockerung objektiv beurteilen zu
können, wurde auch der Periotest herangezogen. Hier zeigten die spaltnahen Zähne
jedoch keine signifikant erhöhte Beweglichkeit. Diese Studie legte den Fokus jedoch
auf verschiedene Zeitpunkte der kieferorthopädischen Behandlung im Alter von 8 bis
20 Jahren [54].
21 Die publizierten Studien über den parodontalen Status geben wenig Aufschluss über
die Beweglichkeit der Zähne nach Osteoplastik.
Tab. 7: Studien mit Untersuchungen zur Zahnlockerung
Autor Erhöhte Lockerung in Spaltregion¹
Gaggl et al., 1999 [30] +
Maxson et al., 1990 [47] +
Müssig, 1991 [48] -
Quirynen et al., 2003 [54] -
Schultes et al., 1999 [60] +
Stec et al., 2007 [64] -
Definition von Spaltregion variiert in den genannten Studien (unterschiedliche Anzahl von spaltbenachbarten Zähnen wird zur Bewertung verwendet) ¹ + : erhöhte pathologische Lockerung in Spaltregion (je nach subjektiver oder objektiver Bewertungsmethode); - : keine erhöhte pathologische Lockerung im Spaltbereich
3.2.6 Fisteln Durch Sondieren wurden in diversen Studien postoperativ fortbestehende oronasale
Verbindungen im Bereich des Alveolarkammes erkannt.
Nach sekundärer Osteoplastik konnte die Anzahl dieser Fisteln bei Spaltpatienten
signifikant auf nur wenige Restfisteln reduziert werden [1, 8, 24, 39, 69].
Laut anderen Publikationen wurden sogar alle Fisteln eliminiert [41, 49, 51, 70].
Auch im Rahmen der tertiären Osteoplastik wurden keine funktionell relevanten
Restlöcher gefunden [18, 51]. In einer weiteren Untersuchung dagegen traten nach
tertiärer Plastik häufiger fortbestehende Fisteln auf als bei sekundärem Verfahren [68].
Tab. 8: Studien mit Untersuchungen zu Fisteln
Autor Zahl der Patienten mit postoperativ
fortbestehenden Fisteln¹
Abyholm et al., 1981 [1] 1
Bergland et al., 1986 [8] 1
Enemark et al., 1985 [24] 1
Johanson et al., 1974 [39] 1
Landau et al., 1993 [41] 0
Nwoku et al., 2005 [49] 0
Troxell et al., 1982 [69] 2
Turvey et al., 1984 [70] 0
Dempf et al., 2002 [18] 0 (sekundär) / 0 (tertiär)
Paulin et al., 1988 [51] 0 (sekundär / 0 (tertiär)
Terheyden et al., 2002 [68] 1 (sekundär) / 7 (tertiär)
█ Studien zum Vergleich sekundäre/tertiäre Osteoplastik ¹ Fisteln im Bereich des Alveolarkammes
22 3.2.7 Knochenhöhe
Die Septumhöhe des interalveolären Knochens wurde in zahlreichen Studien
betrachtet. Die sekundäre Osteoplastik brachte hier für den Spaltbereich akzeptable
Knochenhöhen im Vergleich zu gesunden Kieferabschnitten und zur präoperativen
Situation [5, 41, 44, 65].
Dabei wurde gezielt auch das Durchbruchsstadium des spaltständigen Eckzahnes in
Korrelation zum Knochenangebot gesetzt. Wiederum bestätigten Knochenstruktur und
Alveolarkammhöhe den Zeitpunkt vor Durchbruch des Eckzahnes als die
erfolgversprechendere Variante [17, 31, 50, 70]. War der Zahn bei Operation bereits
durchgebrochen, zeigten sich mehr Spaltbereiche mit einer Alveolarkammhöhe von
weniger als 50 % der optimalen Knochenhöhe [4, 8, 51, 63].
Ebenso verhielt sich das Knochenangebot beim Vergleich von sekundärer und tertiärer
Osteoplastik. Eine häufigere Misserfolgsrate durch zu niedrige oder komplett fehlende
Knochenbrücken bei tertiären Osteoplastiken spricht wiederum für einen früheren
Operationszeitpunkt im Sinne des sekundären Verfahrens [18, 28, 33, 68].
3.2.8 Fazit
In den genannten Studien wurde mit unterschiedlichen Schwerpunkten auf den
parodontalen Status nach Osteoplastik eingegangen. Im Bezug auf den
Attachmentverlust, die Lockerung und die Sensibilität der Spaltzähne sind die
Erkenntnisse jedoch unzureichend. Auch die von Studie zu Studie variierenden
Ergebnisse der Taschentiefen verlangen nach weiteren Untersuchungen. Speziell der
Vergleich sämtlicher parodontaler Parameter bei sekundärer und tertiärer Osteoplastik
und zueinander ist nicht hinreichend aufgearbeitet und geklärt.
23 4. FRAGESTELLUNG DER STUDIE
Inhalt dieser Studie ist eine retrospektive Evaluation des parodontalen Status nach
Kieferspaltosteoplastik bei Patienten mit ein- und beidseitiger Beteiligung des
Kieferkamms im Rahmen einer Lippen-, Kiefer-, Gaumenspaltbildung.
Die Bewertung stützt sich auf Untersuchungen des Spaltzahnes und dessen mesial
sowie distal benachbarten Zahn, die als die drei spaltständigen Zähne definiert wurden.
Zusätzlich wird die kontralaterale Region bei unilateralen Spaltträgern als
Vergleichsgrundlage betrachtet.
Die Ergebnisse werden nach sekundärer und tertiärer Osteoplastik unterschieden, um
Vor- und Nachteile der unterschiedlichen Operationszeitpunkte herauszuarbeiten.
Zudem werden die Spaltregionen nach der jeweiligen Versorgung getrennt betrachtet,
um auch deren Auswirkungen zu untersuchen.
Mithilfe dieser Kategorien sollen folgende Fragestellungen behandelt werden:
Gibt es parodontale Unterschiede zwischen den spaltständigen Zähnen?
Welchen Einfluss nimmt der Zeitpunkt der Kieferspaltosteoplastik auf das
Parodont?
Welchen Einfluss nehmen die unterschiedlichen Versorgungsarten der
Spaltregion auf den parodontalen Status?
Gibt es parodontale Unterschiede zwischen Spaltregion und nicht
spaltbetroffener Region?
24 5. MATERIAL / METHODE
5.1 AUSWAHL DER PATIENTEN
Insgesamt waren 98 Spaltpatienten der Mund-, Kiefer-, Gesichts-Chirurgie des
Universitätsklinikums Erlangen im Rahmen der Spaltensprechstunde zu den
Nachuntersuchungen eingeladen. 60 davon wollten aus persönlichen Gründen nicht an
der Studie teilnehmen.
Die Patienten sowie, bei minderjährigen Teilnehmern, beide Erziehungsberechtigten
wurden schriftlich über die Intention und Untersuchungsmethoden der Studie
aufgeklärt. Die Einwilligung zur wissenschaftlichen Verwendung der
Untersuchungsergebnisse und personenbezogenen Daten wurde vor Beginn der
Untersuchung jeweils schriftlich eingeholt.
Bei der Auswahl der Probanden galten folgende Kriterien:
Es wurde eine Osteoplastik des Alveolarkamms durchgeführt. Die untersuchten
Patienten waren ausschließlich Lippen-, Kiefer-, Gaumenspaltpatienten.
Die Patientendaten stammen ausschließlich aus der Kartei der MKG-Chirurgie
des Universitätsklinikums Erlangen.
Die Osteoplastik wurde in der MKG-Chirurgie des Universitätsklinikums
Erlangen durchgeführt. Lediglich eine Patientin unterzog sich nach sekundärer
Osteoplastik im Haus einer weiteren korrektiven Osteoplastik in einem anderen
Spaltenzentrum.
Die Osteoplastik wurde im Sinne des sekundären Verfahrens durchgeführt. Die
tertiären Osteoplastiken waren als Korrekturoperationen nach bereits erfolgter
Osteoplastik oder bei Patienten, die bei Erstvorstellung bereits älter waren,
erforderlich.
Die Nachuntersuchungen erfolgten frühestens 6 Monate nach der Osteoplastik.
Die Patienten durften zum Untersuchungszeitpunkt nicht jünger als 12 sowie
nicht älter als 40 Jahre sein, um die Ergebnisse durch den
Wechselgebisszustand bzw. altersbedingte parodontale Veränderungen nicht
zu verfälschen.
Es wurden Patienten während laufender kieferorthopädischer Behandlung,
während der Retentionsphase und auch nach abgeschlossener
kieferorthopädischer Behandlung in die Studie aufgenommen.
25 5.2 UNTERSUCHUNGSMETHODEN
5.2.1 Klinische Untersuchung
Spaltregion
Die klinische Untersuchung erfasste den parodontalen Zustand insbesondere der
Spaltregion. Der Spaltzahn sowie der mesiale und der distale Nachbarzahn wurden im
Rahmen dieser Studie als Spaltregion definiert. Bei bilateralen Spaltträgern wurden die
Spalten einzeln betrachtet und ausgewertet.
Kontrollregion
Als Kontrollregion für die unilateralen Spalten dienten die entsprechenden
kontralateralen Zähne.
Folgende Parameter wurden dabei stets vom identischen Behandler untersucht:
Taschentiefen
Die Messung erfolgte an sechs Messpunkten pro Zahn (jeweils vestibulär und oral:
mesial, zentral, distal) mit einer Parodontalsonde PCP 12 bzw. an Implantaten mit
einer etwas dickeren Kunststoffsonde. Daraus wurde für jeden Zahn ein Mittelwert
gebildet [66].
Attachmentverlust
Über die Distanz von der Schmelz-Zement-Grenze bis zum Zahnfleischrand wurden
vestibulär gingivale Rezessionen bzw. Hyperplasien bestimmt. Die Hyperplasie
bezeichnet eine negative Rezession. Durch Addition der Rezessionen bzw.
Hyperplasien mit den Sondierungstiefen der vestibulären Messpunkte wurde der
Attachmentverlust errechnet [20].
Sensibilitätstest
Für die Testung der Sensibilität wurde die auch im klinischen Alltag gängige Methode
der CO2-Testung gewählt [35, 48]. Implantate wurden hierbei als nicht messbar
gewertet.
Subjektive, visuelle Lockerung
Nach manueller Bewegung in horizontaler und vertikaler Richtung konnte die
Zahnauslenkung visuell beurteilt und nach Lindhe und Nyman in vier Grade eingeteilt
werden: Die verwendete Klassifikation definiert Grad 0 als physiologische, Grad I als
26 spürbare oder sichtbare Zahnbeweglichkeit bis 1 mm horizontal. Für Grad II liegt die
Bewegung sichtbar über 1 mm horizontal, Grad III gilt als erhöhte horizontale
Beweglichkeit über 2 mm und / oder axiale Beweglichkeit [43]. Die Lockerung wurde
bei Implantat-, Kronen- und Brückenversorgungen gleichermaßen wie bei eigenen
Zähnen bestimmt.
Objektive Lockerung mit Periotest
Die objektive Lockerung wurde mit dem Periotest der Firma Medizintechnik Gulden
bestimmt. Ein elektromechanisch betriebener Stößel verursacht definierte
Perkussionen auf das zu untersuchende Objekt und erfährt je nach Stabilität
unterschiedlich hohe Abbremsungen. So können unterschiedliche Kontaktzeiten im
Gerät registriert werden, die mit Werten von -8 bis +50 wiedergegeben werden. Dabei
gilt: Kleinere Periotestwerte präsentieren festere Objekte.
Die Periotest-Lockerung korreliert eng mit der visuell bestimmten Lockerung:
Klinischer Zahnlockerungsgrad Periotest-Wertebereich
0 -08 bis +09
I +10 bis +19
II +20 bis +29
III +30 bis +50 (www.periotest.de, [59])
Die objektive Lockerung wurde ebenfalls bei allen Versorgungsarten gleichermaßen
bestimmt.
Sulkus-Fluid-Fließrate (SFFR)
Die Flüssigkeitsmenge im Sulkus korreliert mit dem Entzündungsgrad der Gingiva [32].
Zur Entnahme von Sulkus-Flüssigkeit wurden Papierstreifen (PerioPaper Strips,
OraFlow) verwendet, die jeweils vestibulär bis zum Anschlag in den Sulkus eingeführt
und für fünf Sekunden belassen wurden. Die Messung der Flüssigkeitsmenge des
Streifens erfolgte nach Herstellerangaben mit dem Periotron 8000.
Zur Beurteilung wurden folgende Angaben herangezogen (lt. Herstellerangaben von
Periotron, OraFlow Inc.):
Periotron-Wert Ausmaß der Gingivitis Ausmaß der Parodontitis
0-20 Keine Gingivitis Keine Parodontitis
20-60 Leichte Gingivitis Keine Parodontitis
60-100 Mäßige Gingivitis Leichte Parodontitis
100-150 Starke Gingivitis Mäßige Parodontitis
> 150 Sehr starke Gingivitis Starke Parodontitis
27 Fisteln
Durch Sondierung mit einer Mund-Antrum-Sonde wurde nach Fisteln an Gaumen oder
Kieferkamm gesucht. Die Patienten, denen die vorhandenen Restlöcher meist bekannt
waren, ergänzten die Befunde durch Angaben über verändertes Trink- oder
Atemverhalten.
5.2.2 Technische Untersuchung
Die technische Dokumentation beinhaltete die Anfertigung von Röntgenbildern:
Panoramaschichtaufnahme
Die Panoramaschichtaufnahme lieferte einen Überblick über das Gesamtgebiss.
Aufbissaufnahme
Zur detaillierteren Erkennbarkeit der Spaltregion wurde eine Aufbissaufnahme vom
Oberkiefer angefertigt.
Zahnfilme
Die Beurteilung des Erfolgs der Kieferkammosteoplastik basierte auf der Bestimmung
der Knochenhöhe des Transplantates (Beispiele siehe Anhang).
Als Bewertungsgrundlage für die eruierte Knochenhöhe wurde ein Verfahren in
Anlehnung an Abyholm et al., Bergland et al. und Enemark et al. [1, 8, 25] angewandt:
Die Referenz für die optimale Knochenhöhe war die Wurzellänge benachbarter Zähne,
also die Distanz vom Apex bis zur Schmelz-Zement-Grenze. Die niedrigste Höhe des
interalveolären Knochenseptums in der Spaltregion wurde ins Verhältnis zur optimalen
Knochenhöhe gesetzt und in vier Grade eingeteilt:
I: 100 bis 75 % der optimalen Knochenhöhe erhalten
II: 75 bis 50 %
III: 50 bis 25 %
IV: weniger als 25 % bzw. keine kontinuierliche
Alveolarbrücke vorhanden
Die Typen III und IV wurden als inakzeptabel, I und II als erfolgreiche Behandlung
gewertet.
28 5.3 AUSWERTUNG
5.3.1 Analyseschwerpunkte
Die parodontalen Messwerte der drei Zähne der Spaltregion wurden nach folgender
Einteilung analysiert:
Vergleich der Zähne untereinander
Vergleich nach sekundärer und tertiärer Kieferkammosteoplastik
Vergleich bei unterschiedlicher Versorgung der Spaltregion
Vergleich der Ergebnisse bei unilateralen Spaltträgern mit den entsprechenden
kontralateralen Zähnen
5.3.2 Statistische Auswertung
Zur statistischen Auswertung wurde mit SPSS Statistics 19 (IBM) gearbeitet.
Da sich bei der Überprüfung der Werte auf Normalverteilung mithilfe des Kolmogorov-
Smirnov-Tests signifikante Abweichungen ergaben, kamen nichtparametrische
Testverfahren zur Anwendung.
Bei unabhängigen Stichproben wurde für den Vergleich zweier Gruppen der Mann-
Whitney-U-Test sowie für den Vergleich mehrerer Gruppen der Kruskal-Wallis-Test mit
entsprechenden Post-Hoc-Tests angewandt.
Bei verbundenen Stichproben kamen demgemäß der Wilcoxon-Test bzw. der
Friedman-Test für mehrere Gruppen zum Einsatz.
Zur Überprüfung der Unabhängigkeit von Häufigkeiten wurde der Chi-Quadrat-Test
herangezogen.
Das Signifikanzniveau wurde folgendermaßen definiert:
p ≥ 0,05: nicht signifikant
p < 0,05: signifikant
29 6. ERGEBNISSE
6.1 PATIENTENKOLLEKTIV
Im Zeitraum von März bis August 2009 nahmen 38 Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalt-
Patienten mit einem Durchschnittsalter von 22,16 Jahren an den freiwilligen
Nachuntersuchungen teil. Darunter waren 16 weibliche und 22 männliche Patienten
(Tab. 9).
Insgesamt konnten 49 Spaltregionen mit durchgeführter Kieferspaltosteoplastik
untersucht werden, die sich auf 27 unilaterale, darunter 10 rechtsseitige und 17
linksseitige Spalten, und 11 bilaterale Spaltträger aufteilten.
Der Kieferspaltverschluss wurde bei 26 Patienten als sekundäre Osteoplastik
durchgeführt. Die restlichen 12 Spaltträger wurden in dieser Studie sowohl bei
einmaliger später Osteoplastik als auch bei wiederholter Korrekturoperation zur
tertiären Osteoplastik gerechnet.
Bezüglich der Versorgung fanden sich 28 Spaltregionen mit eigenem Zahn, 8 mit
Implantatversorgung und 13 Spalten mit festsitzendem oder herausnehmbarem
prothetischen Zahnersatz zur dentoalvolären Rehabilitation der Spaltregion.
Zum Zeitpunkt der Untersuchung war die kieferorthopädische Behandlung bei 29
Patienten abgeschlossen, 2 Patienten besaßen noch festsitzende Zahnspangen, 7
befanden sich in der Retentionsphase.
Tab. 9: Deskriptive Statistik des Patientenkollektivs
Spaltart Osteoplastik Versorgung
unilateral bilateral sekundär tertiär Eigener Zahn Implantat Prothetik
Gesamt rechts links
N 27 10 17 11 26 12 23 7 8
% 71,1 37,0 63,0 28,9 68,4 31,6 60,5 18,4 21,1
N = Anzahl der Patienten
30 6.2 KLINISCHE ERGEBNISSE
6.2.1 Taschentiefen
Für die Auswertung wurde aus den sechs Sondierungen jeweils ein Mittelwert pro Zahn
berechnet. Der Spaltzahn zeigte hier mit einer mittleren Sondierungstiefe von 3,669
mm signifikant schlechtere Werte als der mesiale und der distale Zahn. Zwischen den
beiden Nachbarzähnen fand sich dagegen kein signifikanter Unterschied (Tab. 10).
Tab. 10: Vergleich der Sondierungstiefen der Zähne untereinander
p (Friedman)
N MW SD Min/Max vs. Spaltzahn vs. Zahn mesial vs. Zahn distal
Spaltzahn 35 3,669 1,140 2,2/6,8
0,027 0,023
Zahn mesial 41 3,271 0,924 2,0/6,5 0,027
1,000
Zahn distal 47 3,172 0,839 2,2/6,3 0,023 1,000
N = Anzahl, MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung, Min/Max = minimaler/maximaler Wert, p =
Signifikanz (█p < 0,05)
Bei Aufteilung der Ergebnisse nach Operationszeitpunkt präsentierten sich deutlich
erhöhte Werte nach tertiärer Osteoplastik im Vergleich zum sekundären Verfahren. Die
statistische Auswertung bestätigte dies für den Spaltzahn und den mesialen Zahn, der
distale Zahn scheint jedoch unbeeinflusst vom Zeitpunkt der Osteoplastik (Tab. 11).
Tab. 11: Vergleich der Sondierungstiefen nach Osteoplastikzeitpunkt
N MW SD Min/Max p (Mann-Whitney-U)
Spaltzahn sekundär 27 3,300 0,770 2,2/5,5 0,001
tertiär 8 4,913 1,346 3,3/6,8
Zahn mesial sekundär 30 2,980 0,580 2,0/5,0 0,001
tertiär 11 4,064 1,224 2,7/6,5
Zahn distal sekundär 33 3,030 0,575 2,2/5,0 0,227
tertiär 14 3,507 1,226 2,2/6,3
N = Anzahl, MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung, Min/Max = minimaler/maximaler Wert, p =
Signifikanz (█p < 0,05)
Die schlechtesten Sondierungstiefen ergaben sich für alle drei Zähne bei Ersatz des
Spaltzahnes per Implantat. Für den distalen Zahn wurde dies jedoch statistisch
wiederum nicht bestätigt (Tab. 12).
31 Tab. 12: Vergleich der Sondierungstiefen nach Versorgungstyp der Spaltregion
p (Kruskal-Wallis)
N MW SD Min/Max
vs. Eigener Zahn
vs. Implantat
vs. Prothetik
Spaltzahn Eigener Zahn 28 3,329 0,786 2,2/5,5
0,002 1,000
Implantat 6 5,283 1,309 3,7/6,8 0,002
1,000
Prothetik 1 3,500
3,5/3,5 1,000 1,000
Zahn mesial
Eigener Zahn 28 3,054 0,627 2,0/5,0
0,008 1,000
Implantat 7 4,429 1,395 3,0/6,5 0,008
0,038
Prothetik 6 2,933 0,320 2,6/3,5 1,000 0,038
Zahn distal
Eigener Zahn 28 3,079 0,585 2,2/5,0
0,955 Implantat 8 3,625 1,600 2,2/6,3
Prothetik 11 3,082 0,569 2,3/4,0
N = Anzahl, MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung, Min/Max = minimaler/maximaler Wert, p =
Signifikanz (█p < 0,05)
Die unilateralen Spaltregionen wurden zusätzlich mit den entsprechenden
kontralateralen Zähnen verglichen. Hier zeigten sich durchweg signifikant schlechtere
Werte in der Spaltregion (Tab. 13).
Tab. 13: Vergleich der Sondierungstiefen der Spaltregion mit kontralateraler Region (unilaterale Spalten)
N MW SD Min/Max p (Wilcoxon)
Spaltzahn 25 3,708 1,207 2,2/6,8 0,000
kontralateraler Zahn 27 2,730 0,686 1,0/4,0
Zahn mesial 26 3,212 0,904 2,0/6,3
0,000 kontralateraler Zahn 27 2,581 0,596 1,3/3,8
Zahn distal 27 2,978 0,817 2,2/6,3
0,016 kontralateraler Zahn 27 2,648 0,675 1,0/3,5
N = Anzahl, MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung, Min/Max = minimaler/maximaler Wert, p =
Signifikanz (█p < 0,05)
32 6.2.2 Attachmentverlust
Der Attachmentverlust wurde an den vestibulären Messpunkten ermittelt.
Hier lagen die Unterschiede zwischen den einzelnen spaltbetroffenen Zähnen nicht im
signifikanten Bereich (Tab. 14).
Tab. 14: Vergleich des Attachmentverlusts der Zähne untereinander
p (Friedman)
N MW SD Min/Max vs. Spaltzahn vs. Zahn mesial vs. Zahn distal
Spaltzahn 36 3,167 1,715 1,0/9,0
1,000 0,069
Zahn mesial 41 2,927 1,233 1,0/7,0 1,000 0,126
Zahn distal 47 2,904 1,805 1,0/9,0 0,069 0,126
N = Anzahl, MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung, Min/Max = minimaler/maximaler Wert, p =
Signifikanz (█p < 0,05)
Im Vergleich der verschiedenen Osteoplastiken brachte wieder die sekundäre Variante
die signifikant besseren Ergebnisse. Nach tertiärer Osteoplastik konnten Werte von bis
zu 9 mm gemessen werden (Tab. 15).
Tab. 15: Vergleich des Attachmentverlusts nach Osteoplastikzeitpunkt
N MW SD Min/Max p (Mann-Whitney-U)
Spaltzahn sekundär 27 2,593 0,844 1,0/4,0 0,003
tertiär 9 4,889 2,472 2,0/9,0
Zahn mesial sekundär 30 2,567 0,935 1,0/4,0 0,005
tertiär 11 3,909 1,446 2,0/7,0
Zahn distal sekundär 33 2,288 0,944 1,0/4,0 0,004
tertiär 14 4,357 2,468 2,0/9,0
N = Anzahl, MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung, Min/Max = minimaler/maximaler Wert, p =
Signifikanz (█p < 0,05)
Bezüglich der verschiedenen Versorgungen gab es an allen drei Zähnen bei
Implantatersatz statistisch bestätigten größeren Attachmentverlust als bei Einreihung
eigener Zähne (Tab. 16).
33 Tab. 16: Vergleich des Attachmentverlusts nach Versorgungstyp der Spaltregion
p (Kruskal-Wallis)
N MW SD Min/Max
vs. Eigener Zahn
vs. Implantat
vs. Prothetik
Spaltzahn Eigener Zahn 28 2,607 0,875 1,0/4,0
0,003 1,000
Implantat 6 5,833 2,483 3,0/9,0 0,003
1,000
Prothetik 2 3,000 0,000 3,0/3,0 1,000 1,000
Zahn mesial
Eigener Zahn 28 2,643 1,062 1,0/5,0
0,036 1,000
Implantat 7 4,143 1,574 2,0/7,0 0,036 0,379
Prothetik 6 2,833 0,753 2,0/4,0 1,000 0,379
Zahn distal
Eigener Zahn 28 2,232 0,833 1,0/4,0
0,041 0,239
Implantat 8 4,625 2,722 2,0/9,0 0,041 1,000
Prothetik 11 3,364 2,014 1,0/8,0 0,239 1,000
N = Anzahl, MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung, Min/Max = minimaler/maximaler Wert, p =
Signifikanz (█p < 0,05)
Ähnlich der Sondierungstiefen war der Attachmentverlust auf der kontralateralen Seite
signifikant geringer (Tab. 17).
Tab. 17: Vergleich des Attachmentverlusts der Spaltregion mit kontralateraler Region (unilaterale Spalten)
N MW SD Min/Max p (Wilcoxon)
Spaltzahn 25 3,520 1,917 1,0/9,0 0,002
kontralateraler Zahn 27 2,185 0,736 1,0/4,0
Zahn mesial 26 3,115 1,366 1,0/7,0
0,014 kontralateraler Zahn 27 2,222 0,892 1,0/4,0
Zahn distal 27 2,574 1,549 1,0/7,0
0,021 kontralateraler Zahn 27 2,037 1,055 1,0/6,0
N = Anzahl, MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung, Min/Max = minimaler/maximaler Wert, p =
Signifikanz (█p < 0,05)
34 6.2.3 Sensibilität
Alle messbaren Spaltzähne waren sensibel, wohingegen asensible Zähne am
häufigsten in der Gruppe der mesial benachbarten Zähne auftraten (Tab. 18).
Tab. 18: Sensibilität der Zähne der Spaltregion
N %
Spaltzahn positiv 29 100,0
Zahn mesial positiv 33 84,6
negativ 6 15,4
Zahn distal positiv 43 95,6
negativ 2 4,4
N = Anzahl
Eine negative Reaktion auf die CO2-Probe wurde signifikant häufiger nach tertiärer
Osteoplastik beobachtet (Tab. 19).
Tab. 19: Vergleich der Sensibilität nach Osteoplastikzeitpunkt
sekundär tertiär p (Chi-Quadrat)
Spaltzahn positiv N 26 3 -
% 100,0 100,0
Zahn mesial positiv N 28 5
0,006 % 93,3 55,6
negativ N 2 4
% 6,7 44,4
Zahn distal positiv N 33 10
0,016 % 100,0 83,3
negativ N 0 2
% 0,0 16,7
N = Anzahl, p = Signifikanz (█p < 0,05)
Unter den verschiedenen Versorgungen konnte kein Zusammenhang zur Sensibilität
der Zähne festgestellt werden (Tab. 20).
Tab. 20: Vergleich der Sensibilität nach Versorgungstyp der Spaltregion
Eigener Zahn Implantat Prothetik p (Chi-Quadrat)
Spaltzahn positiv N 28 0 1 -
% 100,0 0,0 100,0
Zahn mesial positiv N 25 4 4
0,361 % 89,3 80,0 66,7
negativ N 3 1 2
% 10,7 20,0 33,3
Zahn distal positiv N 28 5 10
0,137 % 100,0 83,3 90,9
negativ N 0 1 1
% 0,0 16,7 9,1
N = Anzahl, p = Signifikanz (█p < 0,05)
35 6.2.4 Lockerung
6.2.4.1 Visuelle Lockerung
Die überwiegende Zahl der Zähne besaß physiologische Beweglichkeit, lediglich unter
den mesialen Zähnen wurde ein Fall mit Lockerungsgrad 2 registriert (Tab. 21).
Tab. 21: Vergleich der visuellen Lockerung der Zähne untereinander
N %
Spaltzahn Lockerungsgrad 0 29 82,9
Lockerungsgrad 1 6 17,1
Zahn mesial Lockerungsgrad 0 26 63,4
Lockerungsgrad 1 14 34,1
Lockerungsgrad 2 1 2,4
Zahn distal Lockerungsgrad 0 45 95,7
Lockerungsgrad 1 2 4,3
N = Anzahl
Die Untersuchung nach Zeitpunkt der Osteoplastik ließ keinen Zusammenhang zur
Lockerung erkennen (Tab. 22).
Tab. 22: Vergleich der visuellen Lockerung nach Osteoplastikzeitpunkt
Lockerung 0 Lockerung 1 Lockerung 2 p (Chi Quadrat)
Spaltzahn sekundär N 24 3 0
0,082 % 68,6 8,6 0,0
tertiär N 5 3 0
% 14,3 8,6 0,0
Zahn mesial sekundär N 20 9 1
0,572 % 48,8 22,0 2,4
tertiär N 6 5 0
% 14,6 12,2 0,0
Zahn distal sekundär N 32 1 0
0,523 % 68,1 2,1 0,0
tertiär N 13 1 0
% 27,7 2,1 0,0
N = Anzahl, p = Signifikanz (█p < 0,05)
Auch die Versorgungsart nahm keinen wesentlichen Einfluss auf die visuelle Festigkeit
der Zähne. Nur zwei distale Zähne wiesen bei prothetischer Versorgung leicht erhöhte
Lockerung auf (Tab. 23).
36 Tab. 23: Vergleich der visuellen Lockerung nach Versorgungstyp der Spaltregion
Lockerung 0 Lockerung 1 Lockerung 2 p (Chi Quadrat)
Spaltzahn Eigener Zahn N 24 4 0
0,478
% 68,6 11,4 0,0
Implantat N 4 2 0
% 11,4 5,7 0,0
Prothetische Versorgung
N 1 0 0
% 2,9 0,0 0,0
Zahn mesial
Eigener Zahn N 18 9 1
0,564
% 43,9 22,0 2,4%
Implantat N 3 4 0
% 7,3 9,8 0,0%
Prothetische Versorgung
N 5 1 0
% 12,2 2,4 0,0%
Zahn distal
Eigener Zahn N 28 0 0
0,033
% 59,6 0,0 0,0
Implantat N 8 0 0
% 17,0 0,0 0,0
Prothetische Versorgung
N 9 2 0
% 19,1 4,3 0,0
N = Anzahl, p = Signifikanz (█p < 0,05)
6.2.4.2 Periotest-Lockerung
Die objektive Untersuchung mit Periotest ergab eine erhöhte Lockerung des mesialen
Zahnes im Vergleich zum Spaltzahn und zum distalen Zahn (Tab. 24).
Tab. 24: Vergleich der Periotestwerte der Zähne untereinander
p (Friedman)
N MW SD Min/Max vs. Spaltzahn vs. Zahn mesial vs. Zahn distal
Spaltzahn 35 4,26 4,415 -2/18
0,001 0,419
Zahn mesial 39 7,44 8,519 -8/24 0,001 0,000
Zahn distal 46 2,78 4,082 -5/15 0,419 0,000
N = Anzahl, MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung, Min/Max = minimaler/maximaler Wert, p =
Signifikanz (█p < 0,05)
Entsprechend der visuellen Lockerung gab es keine bedeutenden Unterschiede infolge
unterschiedlicher Operationszeitpunkte (Tab. 25).
37 Tab. 25: Vergleich der Periotestwerte nach Osteoplastikzeitpunkt
N MW SD Min/Max p (Mann-Whitney-U)
Spaltzahn sekundär 26 4,12 4,590 -2/18 0,506
tertiär 9 4,67 4,093 -1/12
Zahn mesial sekundär 28 7,61 7,350 -8/24 0,876
tertiär 11 7,00 11,384 -8/23
Zahn distal sekundär 32 2,72 3,896 -4/15 0,746
tertiär 14 2,93 4,632 -5/12
N = Anzahl, MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung, Min/Max = minimaler/maximaler Wert, p =
Signifikanz (█p < 0,05)
Weiterhin wurden die unterschiedlichen Versorgungen verglichen, wobei der mesiale
Zahn bei prothetischer Versorgung signifikant höhere Stabilität aufwies als bei
Implantatversorgung des Spaltzahnes oder Einreihung des eigenen Zahnes in die
Spaltregion (Tab. 26).
Tab. 26: Vergleich der Periotestwerte nach Versorgungstyp der Spaltregion
p (Kruskal-Wallis)
N MW SD Min/Max vs.
Eigener Zahn vs.
Implantat vs.
Prothetik
Spaltzahn Eigener Zahn 27 4,48 4,544 -2/18
0,357 Implantat 6 4,33 4,502 -1/12
Prothetik 2 1,00 1,414 0/2
Zahn mesial
Eigener Zahn 26 9,50 6,101 2/24
1,000 0,005
Implantat 7 9,71 10,766 -8/23 1,000 0,015
Prothetik 6 -4,17 5,947 -8/4 0,005 0,015
Zahn distal
Eigener Zahn 27 3,41 3,866 -2/15
0,191 Implantat 8 3,75 4,268 -2/12
Prothetik 11 0,55 4,009 -5/7
N = Anzahl, MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung, Min/Max = minimaler/maximaler Wert, p =
Signifikanz (█p < 0,05)
Im Vergleich zur kontralateralen Region wurde festgestellt, dass der mesiale und
distale Zahn der Spaltregion signifikant schlechtere Lockerungswerte aufwiesen (Tab.
27).
Tab. 27: Vergleich der Periotestwerte der Spaltregion mit kontralateraler Region (unilaterale Spalten)
N MW SD Min/Max p (Wilcoxon)
Spaltzahn 24 4,33 4,093 -2/15 0,680
kontralateraler Zahn 26 4,88 3,702 -3/11
Zahn mesial 24 9,33 6,512 -1/24
0,007 kontralateraler Zahn 26 6,42 4,130 1/18
Zahn distal 26 3,00 2,683 -2/8
0,007 kontralateraler Zahn 26 2,96 8,595 -3/44
N = Anzahl, MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung, Min/Max = minimaler/maximaler Wert, p =
Signifikanz (█p < 0,05)
38 6.2.5 SFFR (Sulkus-Fluid-Fließrate)
Die Sulkus-Fluid-Fließrate sollte Aufschluss über die Stärke der Gingivitis geben.
Mit bereits erwähnter Einteilung der Periotron-Werte lassen sich die Ergebnisse besser
veranschaulichen. Die Mehrheit der Zähne wies eine leichte Gingivitis auf. Sehr starke
Gingivitis ließ sich lediglich beim Spaltzahn sowie an drei distalen Nachbarn feststellen
(Tab. 28).
Tab. 28: Häufigkeiten der Gingivitis in der Spaltregion
Spaltzahn Zahn mesial Zahn distal
N % N % N %
Keine Gingivitis 8 22,2 13 32,5 17 37,0
Leichte Gingivitis 17 47,2 21 52,5 19 41,3
Mäßige Gingivitis 4 11,1 4 10,0 7 15,2
Starke Gingivitis 6 16,7 2 5,0 0 0,0
Sehr starke Gingivitis 1 2,8 0 0,0 3 6,5
Gesamt 36 100,0 40 100,0 46 100,0
N = Anzahl
Für den Spaltzahn und den distal benachbarten Zahn ergaben sich im Mittel die
höchsten Werte, jedoch konnte diese Tendenz statistisch nicht bestätigt werden (Tab.
29).
Tab. 29: Vergleich der SFFR der Zähne untereinander
p (Friedman)
N MW SD Min/Max vs. Spaltzahn vs. Zahn mesial vs. Zahn distal
Spaltzahn 37 50,95 42,110 0/170
0,089 Zahn mesial 40 35,50 24,682 6/112
Zahn distal 46 46,11 44,402 2/198
N = Anzahl, MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung, Min/Max = minimaler/maximaler Wert, p =
Signifikanz (█p < 0,05)
Die gemittelten Entzündungswerte der spaltbenachbarten Zähne erreichten nach
tertiärer Osteoplastik statistisch höhere Werte als nach der sekundären Operation
(Tab. 30).
Tab. 30: Vergleich der SFFR nach Osteoplastikzeitpunkt
N MW SD Min/Max p (Mann-Whitney-U)
Spaltzahn sekundär 27 45,26 40,693 6/170 0,169
tertiär 10 66,30 44,161 0/134
Zahn mesial sekundär 30 28,33 14,868 6/63 0,018
tertiär 10 57,00 35,251 13/112
Zahn distal sekundär 33 36,94 36,289 3/198 0,022
tertiär 13 69,38 55,348 2/198
N = Anzahl, MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung, Min/Max = minimaler/maximaler Wert, p =
Signifikanz (█p < 0,05)
39 Für die verschiedenen Versorgungsmöglichkeiten ergab sich kein statistisch
bedeutender Zusammenhang (Tab. 31).
Tab. 31: Vergleich der SFFR nach Versorgungstyp der Spaltregion
p (Kruskal-Wallis)
N MW SD Min/Max vs.
Eigener Zahn vs.
Implantat vs.
Prothetik
Spaltzahn Eigener Zahn 28 42,00 36,921 6/170
0,068 Implantat 6 91,50 43,976 13/134
Prothetik 3 53,33 51,160 0/102
Zahn mesial
Eigener Zahn 28 33,25 22,931 6/109
0,404 Implantat 6 51,33 35,601 13/112
Prothetik 6 30,17 16,774 14/55
Zahn distal
Eigener Zahn 28 36,04 24,184 3/83
0,434 Implantat 7 50,00 53,323 2/154
Prothetik 11 69,27 68,570 9/198
N = Anzahl, MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung, Min/Max = minimaler/maximaler Wert, p =
Signifikanz (█p < 0,05)
Die Spaltzähne erreichten höhere Periotron-Werte als die entsprechenden
kontralateralen Zähne, jedoch auch hier nicht im signifikanten Bereich (Tab. 32).
Tab. 32: Vergleich der SFFR der Spaltregion mit kontralateraler Region (unilaterale Spalten)
N MW SD Min/Max p (Wilcoxon)
Spaltzahn 25 57,80 45,727 6/170 0,054
kontralateraler Zahn 27 36,56 28,358 5/127
Zahn mesial 26 36,77 29,194 10/112
0,542 kontralateraler Zahn 27 32,81 19,454 4/75
Zahn distal 27 36,56 25,966 2/83
0,801 kontralateraler Zahn 27 37,04 26,264 4/117
N = Anzahl, MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung, Min/Max = minimaler/maximaler Wert, p =
Signifikanz (█p < 0,05)
6.2.6 Fisteln
Insgesamt konnten in dieser Studie bei 12 Patienten Fisteln registriert werden, davon
allerdings 10 im Bereich des Gaumens (Tab. 33). In der alveolären Region fand sich
sowohl nach sekundärer als auch tertiärer Osteoplastik jeweils ein Restloch.
Tab. 33: Vorhandene Restlöcher N %
Keine Fisteln 26 68,4
Gaumen 10 26,3
Kieferkamm 2 5,3
Gesamt 38 100,0
N = Anzahl der Patienten
40 6.3 RÖNTGENOLOGISCHE ERGEBNISSE - ALVEOLARKNOCHENHÖHE
Gemäß der Einteilung nach Abyholm et al. [1] wurden die Alveolarknochenhöhen von
10 Spalten in dieser Studie als unzureichend gewertet (Tab. 34).
Tab. 34: Knochenhöhen der Spalten (N) nach Abyholm et al.
N %
Typ I 26 53,1
Typ II 13 26,5
Typ III 6 12,2
Typ IV 4 8,2
Gesamt 49 100,0
N = Anzahl der Spaltregionen
Nach sekundärer Kieferspaltosteoplastik fanden sich signifikant mehr akzeptable
Knochenhöhen als nach tertiärem Verfahren (Tab. 35).
Tab. 35: Vergleich der Knochenhöhe nach Osteoplastikzeitpunkt
sekundär tertiär p (Chi Quadrat)
Typ I N 23 3
0,009
% 69,7 18,8
Typ II N 6 7
% 18,2 43,8
Typ III N 2 4
% 6,1 25,0
Typ IV N 2 2
% 6,1 12,5
Gesamt N 33 16
% 100,0 100,0
N = Anzahl, p = Signifikanz (█p < 0,05)
Auch der Zusammenhang zwischen Versorgung und Alveolarknochenhöhe wurde
signifikant bestätigt, denn bei optimalem Knochenangebot war häufiger der eigene
Zahn vorzufinden (Tab. 36).
41 Tab. 36: Vergleich der Knochenhöhe nach Versorgungstyp der Spaltregion
Eigener Zahn Implantat Prothetik p (Chi Quadrat)
Typ I N 22 1 3
0,000
% 78,6 12,5 23,0
Typ II N 3 4 6
% 10,7 50,0 46,2
Typ III N 2 3 1
% 7,1 37,5 7,7
Typ IV N 1 0 3
% 3,6 0,0 23,1
Gesamt N 28 8 13
% 100,0 100,0 100,0
N = Anzahl, p = Signifikanz (█p < 0,05)
42 7. DISKUSSION
7.1 ZIEL DER STUDIE
Den Erfolg der langjährigen Therapie misst der Spaltpatient in erster Linie an Ästhetik
und Funktion [42]. Ein ästhetisches Profil, physiologische Zahnstellungen und volle
Kaufunktionalität der Zähne korrelieren signifikant mit der Lebensqualität des Patienten
[45]. Eng damit vergesellschaftet sind die parodontalen Verhältnisse, die in der
Mundhöhle und speziell in der Spaltregion herrschen [29]. Mithilfe der vorliegenden
Untersuchungen sollte der parodontale Zustand der Spaltgebisse umfassend
untersucht werden. Dies wurde bereits in einigen Studien aufgearbeitet, jedoch lag der
Fokus dabei meist auf chirurgischen Kriterien wie dem postoperativ erreichten
Knochenangebot. Nach Herstellung der Ästhetik und Funktion im Spaltbereich soll
dieser Zustand auch dauerhaft haltbar sein. Dafür rückt nun der gesunde
Zahnhalteapparat in den Bewertungsfokus [14].
Der Vergleich der Spaltregion mit der kontralateralen Region wurde bereits in anderen
Studien angewandt [5, 12-14, 54, 64]. Demgegenüber wären auch Untersuchungen
denkbar gewesen, die Messungen an Nichtspaltpatienten als Kontrollparameter
vornehmen [23, 34]. Dann hätten jedoch generelle parodontale Probleme der Patienten
die Ergebnisse verschleiert. So konnte untersucht werden, ob der parodontale Zustand
der Spaltregion sich speziell vom Restgebiss unterscheidet.
Ein Hauptaugenmerk dieser Studie zielte dabei auf den Vergleich der parodontalen
Parameter nach sekundärer und tertiärer Osteoplastik ab. Diese Gegenüberstellung
wurde bislang nur in wenigen Studien berücksichtigt und wird kontrovers diskutiert [18,
25, 63].
Auch die Einteilung der Untersuchungsergebnisse nach unterschiedlicher Versorgung
der Patienten wurde in verwendeten Studien nicht spezifisch beleuchtet. Es wurde
bereits statuiert, dass Zahnbewegungen im Knochen beispielsweise als Stimulation
zum Erhalt von hohen Knochenbrücken beitragen [50]. Daher stellt sich die Frage, ob
sich nach der Einreihung des eigenen Zahnes in die Spaltregion ein anderes
parodontales Bild als bei prothetischen oder implantologischen Lückenschließungen
ergibt.
43 7.2 AUSWAHL DER PATIENTEN
Um Verfälschungen der Ergebnisse durch postoperative Wundheilungsstörungen
auszuschließen, wurde ein Nachuntersuchungszeitpunkt von mindestens 6 Monaten
nach der durchgeführten Osteoplastik vorausgesetzt.
Ebenso hätten ein in der Regel leicht entzündliches Wechselgebiss bei jüngeren
Patienten sowie parodontale Probleme bei Patienten ab dem 40. Lebensjahr zu
verschlechterten Resultaten geführt. Daher wurden Patienten mit einem Alter unter 12
und über 40 aus der Studie ausgeschlossen.
Die Aufteilung der Patienten in Gruppen nach Osteoplastikzeitpunkt gestaltete sich
nach den bereits genannten Kriterien: Operationen im Wechselgebiss zählten zu den
sekundären Osteoplastiken. Die Patienten, bei denen eine Osteoplastik im bleibenden
Gebiss durchgeführt wurde, wurden zum tertiären Zeitpunkt gerechnet. Hierzu wurden
ebenfalls die Patienten mit tertiärer Osteoplastik mit einbezogen, die bereits eine
sekundäre Operation hinter sich hatten. Die Möglichkeit der nochmaligen Unterteilung
dieser Gruppe wäre denkbar gewesen, jedoch wurde hierauf wegen der geringen Zahl
tertiärer Fälle verzichtet. Ebenso wurde eine Unterteilung nach dem Stand der
kieferorthopädischen Therapie unterlassen. Lediglich zwei Patienten befanden sich
noch in der aktiven Therapiephase, sie wurden ohne Berücksichtigung des eventuell
sensibleren Parodonts aufgrund festsitzender kieferorthopädischer Therapiegeräte in
die Auswertung mit einbezogen. Diese Parameter müssen weiter an einem größeren
Kollektiv untersucht werden.
7.3 KRITISCHE ERGEBNISBEWERTUNG
7.3.1 Taschentiefen
Die Messung der Sondierungstiefen erfolgte nach allgemein anerkannten klinischen
Richtlinien mit der PCP 12-Sonde bzw. bei Implantaten mit einer entsprechenden
Sonde aus Kunststoff. Der empfohlene Sondierungsdruck von 0,2 bis 0,25 N ist jedoch
schwer kontrollierbar [72]. Daher wurden die Messungen durchweg vom selben
Untersucher durchgeführt, um eine Vergleichbarkeit zu erreichen.
Die Werte der Sondierungstiefen wurden ähnlich anderer Studien [66] zur besseren
Übersichtlichkeit für jeden Zahn gemittelt.
44 Die Spannweite der gemittelten Taschentiefen pro Zahn reichte in der Spaltregion von
2,0 bis 6,8 mm. In anderen Studien variierten die Werte erheblich. Nicht immer fanden
sich pathologische Sondierungen über 4 mm unter den Spaltzähnen [5].
Der Vergleich der einzelnen spaltbetroffenen Zähne wurde nur selten in anderen
Arbeiten vorgenommen. In einer Beobachtung der Sondierungstiefen über einen
längeren Zeitraum verschlechterten sich die benachbarten Kontrollstellen signifikant
weniger als die Werte der Spaltzähne selbst [56]. Dies untermauert das Ergebnis
vorliegender Untersuchung, da sich auch hier der Spaltzahn mit erhöhten
Sondierungstiefen signifikant von mesialem und distalem Zahn unterschied (Tab. 10).
Im Vergleich der Operationszeitpunkte fanden sich lediglich bei einer Studie nach
tertiärer Osteoplastik pathologische Sondierungstiefen, nicht dagegen nach sekundärer
Operationsmethode [63]. Demgegenüber steht in gegenwärtiger Arbeit eine hoch
signifikante Verschlechterung der Ergebnisse nach tertiärer Osteoplastik am Spaltzahn
sowie am mesial benachbarten Zahn. Nur die Taschentiefen des distalen Zahnes
waren vom Zeitpunkt der Operation offenbar nicht betroffen (Tab. 11).
Die Versorgungsart der Spaltregion beeinflusste den Spaltzahn sowie den mesial
benachbarten Zahn. Bei Implantatversorgung wurden am Implantat-Spaltzahn selbst
und am mesial benachbarten Zahn deutlich tiefere Werte gemessen als bei Einreihung
eigener Zähne in der Spaltregion. Dies galt jedoch wiederum nicht für den distalen
Zahn, er schien unbeeinflusst von der bestehenden Versorgung (Tab. 12). Die höheren
Sondierungstiefen an Implantaten selbst lassen sich jedoch generell mit dem
veränderten Faserapparat um das Implantat herum erklären [27]. Daher wurden auch
spezielle Kunststoffsonden für die Implantatsondierungen verwendet, um zu starken
Druck bei der Sondierung zu verhindern.
Alle drei Zähne der Spaltregion wiesen in vorliegender Studie signifikant tiefere
Sondierungen auf als ihre entsprechenden Antagonisten (Tab. 13). Auch in der
vorhandenen Literatur waren im Falle von erhöhten Sondierungstiefen diese signifikant
schlechter als in kontralateraler Kontrollregion [54, 56]. Somit scheint sich das
parodontale Defizit auf die spaltbetroffene Region, nicht auf das Gesamtgebiss zu
konzentrieren.
7.3.2 Attachmentverlust
Die Attachmentwerte präsentierten wiederum die schlechtesten Ergebnisse für den
Spaltzahn, der distale Zahn schnitt am besten ab. Jedoch konnten die Unterschiede
hier statistisch nicht signifikant bestätigt werden (Tab. 14). Die Erklärung hierfür liegt in
den stark variierenden Ergebnissen, da sich im Spaltbereich sehr häufig starke
45 Hyperplasien fanden, gelegentlich aber auch starke Rezessionen am Spaltzahn. So
relativierten sich bei der Berechnung des Attachments teilweise die tiefen
Sondierungswerte der vorherigen Messung.
Dagegen verhielt sich laut bereits genannter Studie der Attachmentverlust ähnlich der
Taschentiefen: Die Werte verschlechterten sich über einen längeren
Beobachtungszeitraum im Gegensatz zu den Nachbarzähnen am Spaltzahn signifikant
[56].
Die hohe Signifikanz im Vergleich der Operationszeitpunkte war auch hier wieder
auffällig. Nach tertiärer Osteoplastik fanden sich Attachmentverluste mit Werten bis zu
9 mm. Dagegen erreichten die Messungen bei der sekundären Variante lediglich
Maxima von 4 mm (Tab. 15). Die Literatur beschreibt ähnliches, pathologische
gingivale Rezessionen und somit erhöhte Verluste im Attachment wurden häufiger
nach später Osteoplastik gefunden [63].
Wieder erwiesen sich die Messungen des Attachmentverlusts im Falle der
Implantatversorgung signifikant am schlechtesten, nun auch für den distal
benachbarten Zahn. So schien das Implantat an der Stelle des Spaltzahnes auch den
Zahnhalteapparat der beiden benachbarten Zähne zu beeinflussen (Tab. 16).
Der Vergleich mit der kontralateralen Region brachte auch hier wie in anderen Studien
[54, 56] durchweg signifikant schlechtere Ergebnisse entsprechend der
Sondierungstiefen (Tab. 17).
7.3.3 Sensibilität
Bei Testung der Sensibilität wurden die Implantate als nicht messbar gewertet. Alle
Spaltzähne waren sensibel, unter den mesial benachbarten Zähnen fanden sich die
meisten negativen Reaktionen (Tab. 18).
Zur Gegenüberstellung der sekundären und tertiären Osteoplastik wurde lediglich in
einer Studie die Sensibilität getestet, aber keine negativen Ergebnisse festgestellt [18].
In gegenwärtiger Arbeit ergab der Chi-Quadrat-Test für die tertiäre
Kieferspaltosteoplastik signifikant häufiger asensible Reaktionen. Jedoch muss hier
berücksichtigt werden, dass die Zahl der negativen Reaktionen insgesamt sehr gering
und somit die Aussagekraft des Tests geschwächt war (Tab. 19).
Die verschiedenen Versorgungsarten an der Stelle des Spaltzahnes zeigten keine
Auswirkung auf die Sensibilität der benachbarten Zähne (Tab.20).
46 7.3.4 Lockerung
Die höchsten Lockerungswerte wurden am mesialen Zahn gefunden. Bei visueller
Beurteilung wurde er am häufigsten in Lockerungsgrad I eingestuft (Tab. 21) und auch
die Periotest-Messung ergab am mesialen Zahn die größten Werte (Tab. 24). Der
distale Zahn dagegen schien mit meist physiologischer Lockerung und den niedrigsten
Periotest-Werten der stabilste zu sein (Tab. 21, 24). Insgesamt ergab sich aber für alle
Zähne eine relativ hohe Stabilität, denn es wurde nur in einem Fall der visuelle
Lockerungsgrad II erreicht (Tab. 21). Außerdem erreichten die Messungen mit
Periotest nur beim mesialen Zahn vereinzelt größere Werte als 19, welche wiederum
mit Lockerungsgrad II korrelieren (Tab. 21, 24). Da großenteils Eckzähne die distalen
Nachbarzähne definierten, können diese stabileren Ergebnisse auch aufgrund des
erhöhten Wurzel-/Kronenverhältnisses der Eckzähne, wodurch diese in der Regel eine
hohe Festigkeit besitzen, erklärt werden.
Die Ergebnisse decken sich teilweise mit Studien, die ebenfalls die visuelle Lockerung
der Spalt- und Nachbarzähne beurteilten. Die spaltbenachbarten Zähne wiesen
durchgängig pathologische Lockerungswerte auf, jedoch lag nur in 10 %
Lockerungsgrad II vor [30, 60].
Der Operationszeitpunkt nahm weder auf objektive noch auf subjektive Lockerung
einen relevanten Einfluss (Tab. 22, 25).
Die Untersuchung der visuellen Mobilität bei unterschiedlicher Versorgungsart
erscheint weniger aussagekräftig, da statistisch mit teils sehr wenigen Fällen gerechnet
werden konnte (Tab. 23). Die Werte, die mit Periotest ermittelt wurden, ergaben für den
mesialen Zahn bei prothetischer Versorgung eine sehr hohe Festigkeit (Tab. 26).
Die Lockerung des Spaltzahnes wies keinen Unterschied zum kontralateralen Zahn
auf. Die Periotest-Messungen der beiden spaltbenachbarten Zähne jedoch waren
signifikant schlechter als ihre Antagonisten (Tab. 27). In der Literatur wurde ebenfalls
eine erhöhte Lockerung der spaltassoziierten Zähne im Vergleich zur
gegenüberliegenden Seite statuiert [47].
7.3.5 SFFR (Sulkus-Fluid-Fließrate)
Signifikante Unterschiede ergaben sich in dieser Studie lediglich für den Vergleich der
spaltbenachbarten Zähne nach Operationszeitpunkt (Tab. 30). Die Sulkusfluid-Mengen
am Spaltzahn waren zwar höher als an den Nachbarzähnen, jedoch ohne statistische
Signifikanz (Tab. 29). Dennoch lässt sich dieser Trend nicht abstreiten. Der Spaltzahn
47 wies im Gegensatz zu den beiden anderen Zähnen nach beschriebener Interpretation
der Periotron-Werte zu 19,5 % eine starke bis sehr starke Gingivitis auf (Tab. 28).
Auch der Unterschied seiner Flüssigkeitsmenge zum kontralateralen Zahn ist
deutlicher als bei den Nachbarn. Mit einem p-Wert von 0,054 verfehlt der Vergleich hier
das Signifikanzniveau nur knapp (Tab. 32).
Gerade bei den Implantaten sollte große Sorgfalt auf Prophylaxe und Kontrolle gelegt
werden. Die Sulkusfluidfließrate gilt hier als wichtiger Marker für periimplantäre
Entzündungsvorgänge und somit als Vorbeugung für Implantatverlust [6].
7.3.6 Fisteln
Die Existenz von Fisteln zählt zu den Hauptindikationen der Kieferspaltosteoplastik
[39]. Auch die Patienten dieser Studie berichteten von typischen Symptomen wie
Pfeifen oder Flüssigkeitsdurchtritt während des Trinkens.
In der erwähnten Literatur wurde von funktionell relevanten Fisteln gesprochen, also
Restlöchern, die diese Symptome erzeugen [18]. Auf kleinere Fisteln, die auch schwer
festzustellen sind, wurde nicht näher eingegangen.
Die geringe Zahl von alveolären Restlöchern spricht für den Erfolg der hier
untersuchten Osteoplastiken (Tab. 33). Jedoch lagen in dieser retrospektiven Studie
keine Daten zur Zahl der präoperativ vorhandenen oronasalen Fisteln vor. Dieser
Vergleich würde ein noch aussagekräftigeres Ergebnis liefern.
7.3.7 Alveolarknochenhöhe
Zur Befundung der Alveolarkammhöhe wurde primär der Zahnfilm verwendet. Bei
Unklarheiten wie Überlagerungen konnten die Aufbissaufnahmen sowie die
Panoramaschichtaufnahmen zusätzlich zur Beurteilung herangezogen werden. Die
Einteilung der Knochenhöhe in vier Grade wurde in Anlehnung an Abyholm et al.,
Bergland et al. und Enemark et al. [1, 8, 25] gewählt. Eventuelle Überlagerungen oder
die Aufnahmeperspektive können das scheinbare Knochenangebot hierbei
verfälschen.
Bei der Beurteilung der Knochenhöhe des interalveolären Septums ergaben sich zu
79,6 % die Typen I und II (Tab. 34). Dies wird auch durch zahlreiche Studien bestätigt,
die von akzeptablen Knochenhöhen in mehr als 80 % der Fälle berichten [8, 41, 65].
48 Hier wird nun der Einfluss des Operationszeitpunktes deutlich. Nach tertiärer
Kieferspaltosteoplastik fanden sich signifikant mehr inakzeptable Typen der
Knochenhöhe (Tab. 35). Die Tendenz stimmt mit der bisherigen Literatur überein. Die
sekundären Osteoplastiken ermöglichen eine bessere Einheilung des Transplantates
sowie seltenere Komplikationen [68]. Nach tertiärer Osteoplastik wurde häufiger eine
unzureichende Knochenhöhe festgestellt. Der funktionelle Stress, den der Durchbruch
von Zähnen im Wechselgebiss erzeugt, reduziert die Resorption des transplantierten
Knochens [18].
Den statistisch bestätigten Zusammenhang zwischen Versorgung und
Knochenangebot könnte man ähnlich erklären (Tab. 36). Bei sinkendem Knochenvorrat
fand sich auch seltener der eigene Zahn in der Spaltregion. So konnte entweder kein
Zahn eingereiht werden oder der Knochen wurde aufgrund fehlender Stimulierung
durch die Zahnwanderung in größerem Maße resorbiert. Hierzu wären jedoch mehr
Fälle nötig, um solch eine Theorie gewiss vertreten zu können.
49 8. SCHLUSSFOLGERUNGEN
Bezüglich der Fragestellung dieser Studie lassen sich aus den ermittelten Ergebnissen
wichtige Schlussfolgerungen ableiten. Die parodontale Situation der einzelnen Zähne
der Spaltregion unterscheidet sich wesentlich. Der eingereihte Spaltzahn bzw. seine
implantologischen Ersatzkonstruktionen stellen eine gut funktionelle Spaltversorgung,
müssen aber beispielsweise aufgrund erhöhter Taschentiefen mit Sicherheit sorgsam
überwacht werden. Der distale Nachbarzahn weist bezüglich der Sondierungstiefen
und der Lockerung stets die besten Ergebnisse auf. Der parodontale Status des
mesialen Zahnes dagegen scheint von der Spaltbildung deutlich negativ beeinträchtigt
zu werden. Besonders die reduzierte Sensibilität und die erhöhte Lockerung sind
auffällig. Ursächlich hierfür ist sicherlich auch die Tatsache, dass der distale
Nachbarzahn meist einen Eckzahn darstellt. Dieser besitzt von Natur aus eine höhere
Stabilität als ein Frontzahn.
Der Osteoplastikzeitpunkt spielt ebenfalls eine zentrale Rolle. Es hat sich bestätigt,
dass die sekundäre Kieferspaltosteoplastik vor allem im Hinblick auf die erreichte
interalveoläre Knochenhöhe vorzuziehen ist. Schon in früherer Literatur wurde dies
empfohlen, da die frühere Osteoplastik der Transplantatresorption vorbeugen kann
[18], indem Zahnbewegungen im Wechselgebiss den Knochenstoffwechsel anregen.
Nun bescheinigt auch der akzeptablere parodontale Zustand der spaltständigen Zähne
nach sekundärer Osteoplastik die Vorzüge dieses Verfahrens.
So sollte stets versucht werden, eigene Zähne in die Spaltregion einzureihen, sofern
keine Nichtanlagen oder Kümmerformen vorliegen. Bei gleichzeitig guter Mundhygiene
können so bessere parodontale Verhältnisse erzielt werden. Speziell im Fall einer
Implantatversorgung ist eine konsequente Mundhygiene sowie regelmäßige Nachsorge
zu empfehlen, um Implantatverlusten vorzubeugen.
Im Vergleich mit der kontralateralen Seite müssen immer generelle parodontale
Defizite von Spaltpatienten berücksichtigt werden. Schlechte Werte in der Spaltregion
sollten nicht automatisch auf spaltbedingte Probleme schließen lassen, sondern auch
die insgesamt schlechte Mundhygiene der individuellen Patienten beleuchten.
Das parodontale Defizit in der Spaltregion sollte grundsätzlich dazu veranlassen, auf
eine gute Prophylaxe zu achten. So können Risiken wie Transplantatverluste und
Knochenresorptionen aufgrund chronischer Entzündungszustände vermieden werden.
50 9. LITERATURVERZEICHNIS
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56 10. ANHANG
10.1 BEISPIELE AUSGEWÄHLTER PATIENTENFÄLLE MIT UNTERSCHIEDLICHER
VERSORGUNG DER SPALTREGION
Beispiel 1: Einreihung des eigenen Zahnes 22 in die Spaltregion nach sekundärer
Osteoplastik
Abb. 1: Panoramaschichtaufnahme
Abb. 2: Zahnfilm des Spaltzahnes 22
57 Beispiel 2: Brückenversorgung der Spaltregionen 12/11 und 22 nach sekundärer
Osteoplastik
Abb. 3: Panoramaschichtaufnahme
Abb. 4: Zahnfilm Regio 12/11 Abb. 5: Zahnfilm Regio 22
58 Beispiel 3: Implantatversorgung der Spaltregion 12 nach sekundärer Osteoplastik
Abb. 6: Panoramaschichtaufnahme
Abb. 7: Zahnfilm Regio 12
59 Beispiel 4: Einreihung des Zahnes 23 in die Spaltregion nach tertiärer Osteoplastik bei
fehlendem 22
Abb. 8: Panoramaschichtaufnahme
Abb. 9: Zahnfilm Regio 23
60 10.2 BEISPIELE ZUR VERMESSUNG DER ALVEOLARKNOCHENHÖHE ANHAND VON
ZAHNFILMEN
Abb. 10: Spaltzahn 23, Knochenhöhe Typ III Abb. 11: Spaltzahn 23, Knochenhöhe Typ I
61 11. DANKSAGUNG
Danken möchte ich der Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie des Universitätsklinikums
Erlangen für die Überlassung des Dissertationsthemas und der Bereitstellung der
Untersuchungsgeräte, allen voran Herrn Prof. Dr. Dr. Dr. h.c. F. W. Neukam und Herrn
Prof. Dr. Dr. E. Nkenke. Insbesondere meinem Doktorvater Herrn PD Dr. Dr. F. Stelzle
gilt der Dank für die ausdauernde Betreuung dieser Arbeit.
Großer Dank richtet sich an die Patienten für ihre sehr geduldige Mitarbeit bei den
Nachuntersuchungen.
Besonders will ich mich auch bei meiner Familie bedanken, die mir mit großem
Vertrauen in jeder Hinsicht zur Seite steht.